МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І. Пирогова

ВОРОВСЬКИЙ ОЛЕГ ОЛЕГОВИЧ

УДК [616.33+616.342]-002.44-07.089

ДІАГНОСТИКА І ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГІГАНТСЬКИХ ВИРАЗОК ШЛУНКА ТА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ

14.01.03.-ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Дисертації на здобуття наукового ступення

кандидата медичних наук

Вінниця-2001

Дисертація є рукопис.

Робота виконана на кафедрі хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович

Київська медична академія післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Годлевський Аркадій Іванович

Вінницький державний медичний

університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської хірургії;

доктор медичних наук, професор

Грубнік Володимир Володимирович

Одеський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб з

післядипломною підготовкою;

Провідна установа: Донецький державний медичний

університет ім.М.О. Горького МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться “__30____” _____травня________ 2001 р. о ___12__ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К. 05.600.01 при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України (21018 м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018 м. Вінниця, вул. Пирогова 56).

Автореферат розісланий “__26____” __квітня_ 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Покидько М.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. На даний час відзначається зменшення загальної кількості операційних методів лікування виразкової хвороби, проте збільшилась кількість операцій з приводу ускладнених виразок, розміри яких становлять від 2,0 см і більше в ДПК та від 3,0 см і більше в шлунку, через що і виділили їх в окрему групу - "гігантські виразки" (С.С.Юдин, 1955; И.И.Бачев,1982; А.А.Шалимов, В.Ф.Саенко,1987; Н.О.Николаев с соавт., 1989; Грубник В.В. с соавт.,1992;). За даними цих авторів, вказана патологія склала від загальної кількості виразкової хвороби, що підлягали оперативному лікуванню, від 8.4% до 19.1%.

Найчастіше серед ускладнень зустрічалась пенетрація - до 80%, яка втягувала в патологічний процес ряд суміжних органів, з подальшим розвитком нориць та флегмон, які посилювали важкість перебігу захворювання. Часто відзначали поєднання двох і більше ускладнень, посилений розвиток спайкового процесу, зміна топографічного розташування органів втягнутих у патологічний процес, що значно підвищувало ризик їх пошкодження при оперативному втручанні та розвиток різних небезпечних для життя післяопераційних ускладнень, летальності, а також підвищення рівня незадовільних віддалених результатів хірургічного лікування (И.И.Бачев,1982; В.К.Числовский, Н.Н.Корпан,1984; Н.М.Бондаренко с соавт.,1986; В.Г.Гладких с соавт.,1988; О.П.Доценко, О.И.Зайчук,1989; Л.В.Гоер с соавт.,1989; С.С.Колибаба с соавт.,1989; Н.О.Николаев с соавт.,1989; В.В.Вахидов с соавт.,1990; В.В.Грубник с соавт.,1992; В.Д.Братусь с соавт.,1995; Н.И.Богомолов,1997; Н.Н.Велигоцкий с соавт.,1998; Дж.С.Абдулаев,1999; А.К.Бабалич,1999; Ф.Г.Кулачек із співавт.,1999).

Отже, оперативне лікування гігантських виразок шлунку та дванадцятипалої кишки є одним з найважчих розділів хірургії, проте методи діагностики та лікувальної тактики відносно цих виразок в клінічній та науковій літературі не достатньо вивчені. Таким чином, необхідність подальшого вивчення патогенезу та патоморфології гігантських виразок, впровадження чітких критеріїв діагностики, вибору методу та строків проведення оперативного втручання, розроблення нових методів оперативної техніки - все це визначило актуальність даного дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика "Оптимізація діагностики, лікувальної тактики і розробки системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” (шифр 11.00, № державної реєстрації 0100U001514).

Мета і задачі дослідження. Мета даного дослідження: Підвищити ефективність хірургічного лікування гігантських виразок шлунка та дванадцятипалої кишки на підставі визначення їх клініко-морфологічних особливостей, розробки оптимальних діагностичних методів та удосконалення способів хірургічного втручання.

В ході виконання роботи були поставлені наступні задачі: 1)визначити місце гігантських гастродуоденальних виразок в структурі виразкової хвороби; 2)дослідити взаємозв'язок між поширеністю деструктивних процесів у стінці шлунка і дванадцятипалій кишці та змінами імунітету при гігантських гастродуоденальних виразках; 3)вивчити структуру ускладнень гігантських гастродуоденальних виразок та їх вплив на клінічний перебіг, особливості оперативного втручання і можливість розвитку післяопераційних ускладнень; 4) дослідити патоморфологічні зміни при ускладнених гігантських гастродуоденальних виразках у вимірі клінічного перебігу даної патології та вибору методів хірургічного лікування; 5)вивчити безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування хворих з ускладненими гігантськими гастродуоденальними виразками; 6)на основі отриманих результатів досліджень відпрацювати критерії вибору методів хірургічного лікування, розробити оптимальні способи та техніку оперативного лікування гігантських виразок шлунка та дванадцятипалої кишки.

Об’єкт дослідження: ускладнені гігантські виразки шлунка та дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: хворі з ускладненими гігантськими гастродуоденальних виразками, яким провели оперативне втручання з приводу даної патології.

Методи дослідження: загальноклінічні, імунологічні, патоморфологічні та інструментальні методи дослідженнь гігантських гастродуоденальних виразок.

Наукова новизна одержаних результатів. 1)вивчена структура та частота ускладнень гігантських гастродуоденальних виразок та їх вплив на клінічний перебіг; 2)встановлено пряму залежність між поширеністю деструктивних процесів у стінці шлунка чи в дванадцятипалій кишці та порушенням імунітету; 3)проведено досконале вивчення патоморфологічної структури гігантських гастродуоденальних виразок і встановлено їх розбіжність з патоморфологією виразкової хвороби; 4)розроблені способи хірургічного лікування гігантських виразок при їх локалізаціях у кардіальному відділі шлунка та в антропілородуоденальному відділі травного тракту (патент України на винахід №31015А); 5)удосконалена методика пластики кукси дванадцятипалої кишки при втягненні в пенетраційний процес елементів гепатодуоденальної зв’язки та підшлункової залози; 6)удосконалені критерії вибору тактики та методів і строків проведення оперативного втручання в залежності від структури та локалізації ускладнень гігантських гастродуоденальних виразок.

Практичне значення одержаних результатів. 1)встановлено, що в більшості випадків гігантські виразки зустрічаються як ускладнені, резистентні до консервативної терапії і, в обов’язковому порядку, підлягають оперативному лікуванню; 2)доведено необхідність виконання патоморфологічного дослідження виразкового ураження з досконалим вивченням його структури, оскільки встановлено, що в 11,0% випадках при локалізації гігантських виразок в дванадцятипалій кишці та в 15,2% випадках при локалізації в шлунку дану патологію не можна віднести до виразкової хвороби і в залежності від нозології потребують іншої лікувальної тактики; 3)незалежно від локалізації патологічного процесу оперативне втручання бажано супроводжувати обов’язковим вилученням виразкового дефекту як “вогнища аутоімуноагресії”; 4)при виражених інфільтративно-запальних змінах у стінці дванадцятипалої кишки, внаслідок вираженого пенетраційно-злукового процесу гігантських виразок, при виконанні резекцій шлунку по Більрот-ІІ в модифікаціях Бальфура та Ру менша вірогідність розвитку нездатності швів кукси дванадцятипалої кишки, ніж при виконанні даного оперативного втручання в модифікаціях, що не передбачають міжкишкового анастомозу; 5)при локалізації гігантських уражень у кардіальному відділі шлунка рекомендуємо застосовувати проксимальну резекцію шлунка за методикою, яка розроблена автором дисертації сумісно з д.мед.н., професором кафедри хірургії КМАПО ім.П.Л.Шупика Шуляренком В.А.; 6)при локалізації гігантських уражень в антропілородуоденальному відділі травного тракту рекомендовано виконувати антрумектомію з формуванням гастродуодено(єюно)анастомозу в поєднанні з ваготомією за методикою автора (патент України на винахід №31015А); 7)при формуванні кукси дванадцятипалої кишки при виражених пенетраційно-інфільтративних процесах, для уникнення ятрогенних ушкоджень гепатодуоденальної зв’язки та нездатності швів кукси дванадцятипалої кишки, слід застосовувати методику, удосконалену автором даної наукової праці разом з к.мед.н., доцентом кафедри хірургії Паламарчуком В.І. та к.мед.н., доцентом кафедри хірургії КМАПО ім.П.Л.Шупика Парацієм З.З.; 8)результати досліджень дисертаційної роботи застосовуються в лікувальній роботі хірургічних відділень обласної лікарні м. Києва, Білоцерківської міської лікарні №2, Вінницької міської лікарні №1, Вінницької міської лікарні №2 та Липовецької районої лікарні. Основні положення роботи використовуються у навчальному процесі на кафедрі хірургії КМАПО ім.П.Л.Шупика.

Особистий внесок дисертанта. Провів аналіз літературних та наукових джерел і виявив актуальні проблеми по дисертації. Зібрав і статистично обробив первинний матеріал. Самостійно обстежив 76% хворих. Особисто прооперував 28% хворих, асистував при оперативному втручанні у 54% хворих. Проводив передопераційну підготовку та післяопераційне ведення їх. Виконав забір матеріалу для гістологічного дослідження. Розробив практичні рекомендації для хірургічного лікування хворих з даною паталогією. Отримав патент України на винахід “Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки” (№ 31015А). Спільно з д.мед.н., професором кафедри хірургії КМАПО ім. П.Л. Шупика Шуляренком В.А. винайшли спосіб хірургічного лікування гігантських виразок кардіального відділу шлунка. Разом з к.мед.н., доцентом кафедри хірургії КМАПО Паламарчуком В.І. та к.мед.н., доцентом даної кафедри Парацієм З.З. удосконалили техніку формування кукси дванадцятипалої кишки при пенетруючих гігантських виразках.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорювались на наукових конгресах: “2-я Российская Гастроэнтерологическая Неделя”, Москва, 1996; 8-й Всесвітній Конгрес Міжнародного Гастро-хірургічного клуба (товариства), Страсбург, 1998; 1-й Конгрес гепатологів України, Київ,1999; 2-й Конгрес гепатологів України, Київ, 2000; на науково-практичних конференціях: “Язвенная болезнь желудка”, Краснодар-Анапа, 1996; “Диагностика и хирургическое лечение заболеваний и повреждений внепеченочных желчных протоков”, Київ, 1996; “Международная конференция хирургов-гепатологов стран СНГ”, Київ, 1998.

Публікації. Результати досліджень дисертаційної роботи опубліковані в 14 друкованих роботах, із них 4 публікації - у фахових журналах та 3 - у збірниках наукових праць, які були рекомендовані до друку ВАК України. Патент України на винахід ”Спосіб хірургічного лікування виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки”(№31015А) опублікований у Бюл.№7-II 15.12.2000р.

Структура та обсяг дисертації. Робота викладена на 208 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, шести розділів, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який вміщує 306 бібліографічних описів, в тому числі 89 авторів далекого зарубіжжя. Робота ілюстрована 47 рисунками та 25 таблицями. Обсяг ілюстрацій та списку використаних джерел складає 65 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи досліджень. В основу роботи покладено аналіз дослідженнь та результати хірургічного лікування з 1990 по 1999 р.р. 219 хворих з гігантськими гастродуоденальними виразками (при локалізації в шлунку – 112 (51.1%), при локалізації в дванадцятипалій кишці – 107 (48.9%)), що склали 13.1% від 1668 хворих з виразковою хворобою, які були прооперовані в хірургічних відділеннях Київської обласної лікарні та Липовецької ЦРЛ Вінницької області. Для порівняння була сформована контрольна група з 205 хворих із виразковою хворобою, що також були прооперовані (при локалізації в шлунку – 102 (49.8%) пацієнта, при локалізації в дванадцятипалій кишці -103 (50.2%)). Протягом 5 років після хірургічного лікування вивчались віддалені результати у 133 (60.7%) пацієнтів з гігантськими гастродуоденальними виразками та у 97 (42.4%) хворих з виразковою хворобою. Із них хворі, що перенесли хірургічне втручання з приводу гігантських виразок шлунка, склали 68 (51.1%) випадків, гігантських виразок дванадцятипалої кишки - 65 (44.8%), виразкової хвороби шлунка-52 (51.0%) та виразкової хвороби дванадцятипалої кишки - 45 (43.7%). При досліджені хворих з гігантськими виразками було звернуто увагу на їх професійну орієнтацію. Так, серед них найбільш питому вагу, в порівнянні з іншими групами професій, зайняли механізатори та водії (43.4%) (р<0.0001). Адже саме вони належать до категорії працівників з порушеним режимом харчування та з довготривалим контактом зі шкідливими речовинами. Вагомої різниці захворюваності між сільським (12.3%) та міським (13.7%) населенням не простежувалось (P>0.05).

За статевими ознаками у хворих з гігантськими виразками переважали чоловіки – 182 (83.1%), вони у співвідношенні до жінок склали 5:1, а при виразковій хворобі – 3:1. Встановлено, що найбільше страждають при даній патології хворі працездатного віку – 172 (78.5%), найчастіше хворіють від 41 до 60 років – 106 (48.4%). Середній вік хворих з гігантськими виразками склав за нашими даними 52,5 ± 3.5 років, що само собою піднімає соціальну проблему даної патології. Дослідивши анамнестичні дані, встановлено, що тривалість захворювання найчастіше зустрічалась від 6 до 10 років –137 (62.6%) випадків.

Хворим як з основної, так і з контрольної груп було виконано 2804 лабораторно-біохімічних досліджень, куди увійшли й імунологічні показники, за допомогою яких визначали стан гуморального та клітиного імунітету у 48 (22.0%) хворих з гігантськими виразками. Виходячи з поставленої задачі, були сформовані наступні групи: 1-а група – це хворі з вираженим пенетраційним процесом – 36 (75.0%) осіб. Сюди ввійшли також 17 (35.5%) хворих, де пенетрація поєднувалась з іншими ускладненнями; 2-а група – це 12 (25.0%) хворих, у яких спостерігались такі ускладнення як стеноз, а пенетраційний процес був відсутній; 3-я група – це 20 (100.0%) хворих з контрольної групи для порівняння результатів, де розміри ушкоджень стінки шлунка становили менше 1,5 см, а в ДПК- менше 1,0 см, що ускладнились кровотечею та стенозом. Обстеження проводилось на висоті захворювання чи перед операцією, а також на 7-й та 14-й післяопераційний дні.

.Для вивчення причин переваги деструктивних процесів над регенеративними, на базі патанатомічного бюро Вінницької обласної лікарні (зав. Музика М.М.) був зібраний патоморфологічний матеріал гігантських виразок (25 випадків секційного та 16 випадків операційного). Дане дослідження було проведено к.мед.н. Дехтярьовою Л.В. в Інституті екологічної патології людини, м. Київ (директор д.мед.н., професор Терещенко В.П.)

Також проводилось й інструментальне обстеження, а саме: рентгенологічне - у 102 (46.5%) хворих, ендоскопічне - 196 (89.5%) хворим з гігантськими гастродуоденальними виразками. Гістологічне заключення мали 106 (94.6%) хворих з гігантською виразкою шлунка та 88 (82.2%) - з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки, що склало 194 (88.6%) випадків від загальної кількості. Крім цього, вивчались для порівняння результати ендоскопічного та гістологічного обстежень у 180 (87.8%) хворих із контрольної групи із "звичайною" виразковою хворобою. Було виконано 607 обстежень у 196 (89.4%) хворих. Досліджено 712 патогістологічних мікропрепаратів. Для виявлення гелікобактеріоза застосовували уреазний дихальний тест у 188 (85.6%) хворих з основної групи та у 191 (93.2%) – з контрольної грипи. Для діагностики рефлюкс-гастриту застосовували динамічну гастросцинтиграфію з використанням стандартного сніданку міченого 99 Тс для визначення жовчних кислот у шлунковому соку у 62 (28.3%) хворих з гігантськими виразками шлунка. Для встановлення типу кислотності шлунка в доопераційному, інтраопераційному та в післяопераційному періодах для визначення ефективності оперативного втручання застосовувалась РН-метрія у 182 (83.1%) хворих з гігантськими гастродуоденальними виразками ( 79 (70.5%) випадків з локалізацією в шлунку та у 103 (96.3%) хворих - в дванадцятипалій кишці). У контрольній групі дане обстеження було проведене у 88 (86.3%) хворих з виразковою хворобою шлунка та у 96 (93.2%) хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Основні результати досліджень. Аналізуючи клінічні прояви, можна відзначити, що для 88.6% хворих з гігантськими виразками характерним був інтенсивний біль (синдром гігантських виразок) (І=12,4 біт), який не мав зв'язку ні з харчуванням, ні з сезонністю та циклічністю періодів загострення, не піддавався лікуванню антацидами та спазмолітиками. У хворих з контрольної групи больовий синдром зустрічався у 100.0%, проте був менш інтенсивний, не втратив зв’язок з їжею, сезонністю та циклічністю (p<0.0001). Також в основній групі частіше зустрічалися нудота (І=36.4 біт), блювота (І=3.1 біт), зниження апетиту (І=3.3 біт), втрата ваги (І=5.1 біт), неприємний присмак (І=2.2 біт) (p<0.0001) та відрижка “тухлими яйцями” (І=2.2 біт) (p<0.01), а при виразковій хворобі – печія (І=6.0 біт) (p<0.001) та дискинетичний синдром (І=3.7 біт) (p<0.0001) . Частота проявів закрепів в обох групах не відрізнялась (І=2,5 біт) (p>0.05). Враховуючи інформативність та достовірність різниці частот симптомів можна відзначити, що для хворих з гігантськими виразками характерний симптомокомплекс, який включав інтенсивний біль, що не піддавався терапевтичній корекції; постійну нудоту; втрату ваги. А для хворих з виразковою хворобою характерні: біль, що піддавався медикаментозному лікуванню; дискинетичний синдром; печія. Причиною різних клінічних проявів у хворих основної та контрольної групи є різниця в структурі ускладнень. За результатами наших досліджень найчастіше зустрічався пенетраційний процес: у 85 (75.9%) хворих з гігантськими виразками шлунка, причому лише у 49 (43.8%) – як самостійне ускладнення, та у 93 (86.9%) у хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки, де у 38 (35.5%) – відзначали поєднання з іншими ускладненями. Як при локалізації в шлунку, так і при локалізації в дванадцятипалій кишці найчастішим місцем пенетрацї була підшлункова залоза. Так, дане ушкодження зустрічалось у 59 (52.7%) хворих з гігантськими виразками шлунка, де у 6 (5.4%) - даний процес супроводжувався клінікою гострого панкреатиту та у 84 (78.5%) хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки, де гострий панкреатит мав місце у 24 (22.4%) випадках. Також частим місцем пенетрації була гепато-біліарна система. Так, у хворих з гігантськими виразками шлунку в 11 (9.8%) - у патологічний процес втягувалась ліва доля та ворота печінки. При гігантських виразках дванадцятипалої кишки, у 43 (40.2%) хворих місцем пенетрації була гепатодуоденальна зв’язка та жовчний міхур, що у двох (1.9%) випадках призвело до утворення холедоходуоденальних нориць, які ускладнились холангітом та стріктурою холедоха. У контрольній групі хворих пенетрація посіла третє місце і відповідно зустрічалась у 13 (12.7%) та у 22 (21.0% ) випадках.

При дослідженні гуморального імунітету у 1-й групі було встановлене значне зниження кількісного вмісту імуноглобуліна (Ig) G як до операції (2.82 ± 0.06 г/л), так і на 7-й день після операції (2.52 ± 0.04 г/л) ( Р= 0.0001). І тільки на 14-й післяопераційний день відзначалось збільшення його вмісткості (6.46 ± 0.76 г/л) (Р=0.0001). У хворих 2-ої групи результати обстежень були значно вищі: до операції становили (4.97 ± 0.51г/л) (Р<0.05) і не сильно відрізнялись від показників контрольної групи (5.52 ± 0.54 г/л) (Р>0.05). На 7-й післяопераційний день відзначалось незначне зниження Ig G (4.21 ± 0.41 г/л) (Р>0.05), проте на 14-й день показники були значно вищі (7.24 ± 0.80 г/л) (Р=0.0001). При дослідженні Ig A перед операцією відзначали також зниження даного показника як в 1-й, так і в 2-й групах (1.70 ± 0.035 г/л) у порівнянні з даними показниками у контрольній групі (2.15 ± 0.07г/л) (Р=0.0001). Також відзначали зниження Ig A в обох групах на 7-й післяопераційний день (1.57 ± 0.11г/л) (Р>0.05). І тільки на 14-й післяопераційний день вмісткість даного Ig (1.95 ± 0.075г/л) (Р<0.05) наблизилась до показників контрольної групи (2.15 ± 0.07 г/л) (Р<0.05). При дослідженні Ig M було встановлено, що в 1-й групі даний показник до операції дещо вищий (2.18 ± 0.24 г/л), ніж у 2-й (1.58 ± 0.08 г/л) та контрольній (1.52 ± 0.06 г/л) групах (Р>0.05). На 7-й день після операції також спостерігалось незначне підвищення даних показників: у 1-й – (2.02 ± 0.16 г/л) , у 2-й – (1.68±0.06 г/л) та у контрольній – (1.64 ± 0.08 г/л) (Р>0.05). І тільки на 14-й день післяопераційного періоду відзначалось значне зниження Ig М як в 1-й - (1.32 ± 0.06 г/л), так і в 2-й (1.36 ± 0.08 г/л) групах у порівнянні з попередніми показниками (P<0.05 ). У контрольній групі відчутної різниці в показниках не спостерігалось (Р>0.05).

Крім цього, у 36 (75.0%) хворих з 1-ої групи та у 6 (12.5%) хворих з другої групи кількість циркулюючих імунних комплексів була більша (68 ± 6 од.оп.гус.) у порівнянні з даним показником контрольної групи (53.5 ± 4 од.оп.гус) (Р<0.05). У інших 6 (12.5%) хворих з 2-ої групи даний показник був близький до показника контрольної групи (Р>0.05).

У даних групах досліджувався стан клітинного імунітету, який представлений в організмі Т- та В- лімфоцитами. У першій групі хворих з пенетруючими виразками відзначалося збільшення Т- лімфоцитів (65.5 ± 1.1 %), особливо з хелперною та супресерною активністю (Р=0.05), тоді як у 2-й та контрольній групах даний показник був близький (60.7 2.1 %) (Р>0.05). При дослідженні В-лімфоцитів було встановлено зменшення їх у 44 (91.7%) хворих (13.5 0.7%), куди увійшли всі хворі 1-ої групи та 8 (16.7% ) хворих з кровотечею 2-ї групи. У 4 (8.3%) хворих з 2-ої групи та в 20 хворих з 3-ої групи даний показник становив (18.9 0.3 %) (Р=0.0001). Також під час загострення хвороби відзначалось зниження показників реакції бласттрансформації лімфоцитів в 1-й та в 2-й групах (27.0 ± 0.4%) при порівнянні з контрольною групою (55.5 3.1%) як до операції, так і протягом першого тижня післяопераційного періоду (Р<0.05). Підвищення показників даної реакції спостерігалось на 14-й день після операції (39.4 0.8%) (Р=0.001).

При патогістологічном дослідженні патоморфологічного матеріалу (секційного – 25 (11.4%), операційного – 16 (7.3%)) у більшості випадків (32) було виявлено типові для хронічних виразок морфологічні зміни. Проте було встановлено, що для місць деструкції характерне виражене звуження просвіту судин аж до їх облітерації за рахунок проліферації клітин інтими, як прояв ендоваскуліту чи ж у зв’язку із розростанням сполучної тканини, з наступним розвитком периваскулярного склерозу, що можна вважати причиною розвитку деструкції. Слід відзначити, що в дослідженому матеріалі в 22.6% випадках виявлено захворювання, які неможливо віднести до виразкових хвороб. Так, мали місце зміни слизової оболонки шлунка, які вказували на ймовірний синдром Золінгера-Елісона, неопластичні процеси, хворобу Крона, туберкульоз.

При використані рентгенологічного обстеження у 54 (24.7%) хворих був діагностований стеноз виходу зі шлунку та у 10 (8.9%) хворих - неопластичний процес, що склало 62.4% від всіх випадків малігнізації. За допомогою поліпозиційного контрастного рентгенологічного обстеження, застосованого у 10 (4.6%) пацієнтів, та подвійного контрастного дослідження - у 28 (12.8%) хворих було діагностовано: у двох (0.9%) хворих пенетрація в підшлункову залозу, в двох (0.9%) - в праву долю печінки, в одного (0.5%) - в жовчний міхур, в одного (0.5%) - в печінковий кут товстої кишки, а в 7 (6.5%) – “низькі” виразки в нисхідній та в горизонтальній частинах дванадцятипалої кишки.

Завдяки ендоскопічному обстеженню було діагностовано: у 12 (10.7%) хворих з гігантською виразкою шлунка малігнізацію, що склало 75.0% від усіх випадків; у 5 (4.5%) хворих з гігантською виразкою шлунка - так званні “німі” виразки; у 23 (21.5%) хворих з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки та у 14 (12.5%) хворих з гігантською виразкою шлунка було встановлено джерело кровотечі, що склало 92.5% від загальної кількості даного ускладнення; у 18 (8.2%) пацієнтів з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки та у 2 (1.9%) хворих з гігантською виразкою шлунка – пенетрацію; у 39 (17.8%) випадках з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки та у 24 (11.0%) з гігантською виразкою шлунка - стеноз; у двох (1.9%) з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки - прикриту перфорацію.

Для встановлення стану кислотності шлунка було застосовано інтрагастральну РН-метрію. При виконанні даного дослідження у хворих з локалізацією уражень у стінці шлунка було встановлено наступне: підвищене кислотоутворення у хворих з гігантськими виразками шлунка спостерігалось тільки у 6 (7.6% ) випадках, тоді як у хворих з виразковою хворобою шлунка даний стан кислотності був встановлений у 26 (29.5%) осіб (Р<0.001); середнє кислотоутворення було діагностоване у 38 (48.1%) хворих з гігантськими виразками шлунка та у 48 (54.6%) - з виразковою хворобою шлунка , що суттєвої різниці не мало (Р>0.05); знижене кислотоутворення було встановлено у 35 (44.3%) хворих з гігантськими виразками шлунка і тільки у 14 (15.9%) - з виразковою хворобою шлунка (P<0.001).

. При порівнянні показників РН-метрії у хворих з виразковими ураженнями стінки дванадцятипалої кишки була встановлена така картина: підвищене кислотоутворення мало місце у 32 (31.1%) хворих з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки та у 57 (59.4%) хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (Р<0.001); середнє кислотоутворення спостерігалось у 51 (49.5%) хворих з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки та у 37 (35.4%) пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки (P>0.05); знижене кислотоутворення було встановлено у 20 (19.4%) хворих з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки і тільки у двох (2.1%) пацієнтів з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

За допомогою динамічної гастросцинтиграфії з використанням стандартного сніданку з 99 Тс, для визначення жовчних кислот у шлунковому соку, рефлюкс-гастрит був діагностований у 32 (14.6%) хворих з гігантськими гастродуоденальними виразками.

При застосуванні уреазного дихального тексту позитивний ефект спостерігався у 179 (81.5%) хворих з основної групи та у 179 (87.3%) – з контрольної групи ( Р>0.05).

Всі операційні втручання, в залежності від тактики, розділили на дві групи: ургентні та планові. При хірургічному лікуванні гігантських виразок шлунка кількість хворих (20 (17.9%)), яким були виконані ургентні операції, удвічі переважала кількість хворих у контрольній групі (10 (9.8%)), яким було виконано таке ж оперативне втручання (P<0.001). За кількістю застосування планових операцій у контрольній групі переважали економні резекції (при виразкових хворобах шлунку – 36 (35.3%), при гігантських виразках шлунка – 9 (8.0%)) (P<0.001), та в незначній кількості резекційні способи з гастродуоденоанастомозом по Більрот-І (при виразкових хворобах шлунку – 23 (22.5%), при гігантських виразках шлунка – 13 (11.6%)) (Р>0.05). У основній групі переважали гастректомії та розширені резекції (при гігантських виразках шлунка – 16 (14.3%), при виразкових хворобах шлунка – 9 (8.8%)), а також резекційні способи з гастроентероанастомозом по Більрот-ІІ (при гігантських виразках шлунку – 61 (54.5%), при виразкових хворобах шлунка –30 (29.4%)) (P<0.001).

Локалізація гігантських уражень у кардіальному відділі шлунка часто призводить до технічних труднощів при оперативному лікуванні. Під керівництвом д.мед.н., професора кафедри хірургії КМАПО ім.П.Л.Шупика Шуляренка В.А. розробили спосіб оперативного втручання при даній патології. В основній групі за даною методикою було прооперовано двоє хворих, крім цього, подібною методикою було прооперовано ще 8 хворих. Віддалені та безпосередні результати добрі та відмінні. Суть даного способу полягає в тому, що “манжетку” езофагогастрального анастомозу, накладеного за методом Цацаніді, укріплювали за рахунок її укривання нижнім краєм шва кукси шлунка. Після чого створювали кут Гіса, фіксуючи край великої кривини шлунка до правої ніжки діафрагми.

При хірургічному лікуванні хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки ургентні операції були виконані 34 (31.8%) хворим, де у 21 (19.6%) - кровотеча була розцінена як активна або з нестабільним гемостазом та у 13 (12.1%) – виразка ускладнилась перфорацією. У контрольній групі ургентні оперативні втручання були застосовані лише у 15 (14.6%) випадках (P<0.05). Планові операції були застосовані до 78 (72.9%) хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки, де усі випадки мали те чи інше ускладнення. Органозберігаючі операції були виконані 57 (53.3%) хворим, де в 37 (34.6%) випадках оперативне втручання включало антрумектомію з ваготомією, а у 20 (18.7%) – екстеріоризацію виразки з дуоденопластикою та ваготомією. Резекційні методи склали 21 (19.6%) випадок. У контрольній групі планові оперативні втручання були застосовані до 88 (85.4%) хворих. Органозберігаючі операції були виконані 70 (68.0%) хворим, де в 44 (42.7%) випадках оперативне втручання включало екстеріоризацію виразки з дуоденопластикою та ваготомією та у 10 (9.8%) – антрумектомію з ваготомією. Резекційні методи лікування були застосовані у 18 (17.5%) хворих.

Отже, хворим з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки найчастіше застосовували антрумектомію з ваготомією, а з виразковою хворобою - дуоденопластику з ваготомією (Р<0.001). Поскільки у основній групі частіше застосовують резекційні методи, до яких можна також віднести й антрумектомію, для попередження нездатності швів анастомозу, демпінг-синдрому та рефлюкс-гастриту дисертант розробив метод гастродуодено(єюно)анастомозу (патент України на винахід №31015А). Суть даного способу полягає в тому, що після резекції частини шлунка частку малої кривини до 2,0 см інвагінуємо вузловими швами у просвіт гастродуоденоанастомозу, чим формуємо штучний клапан для затримки пасажу їжі. Даний метод був застосований у 16 (15.0%) хворих з гігантськими гастродуоденальними виразками дванадцятипалої кишки та у 6 (5.4%) - з гігантськими виразками шлунка. Віддалені та безпосередні результати відзначені як добрі та відмінні.

Крім цього, враховуючи, що при даній патології через посилення інфільтративно-пенетраційних процесів існують значні труднощі при формуванні кукси дванадцятипалої кишки, на кафедрі хірургії КМАПО ім. П.Л.Шупика автором даної наукової праці та к.мед.н., доцентом Паламарчуком В.І. і к.мед.н., доцентом Парацієм З.З. була удосконалена техніка формування кукси дванадцятипалої кишки, яка включає наступні етапи: відсічення шлунка від дванадцятипалої кишки через проксимальний краю виразки; обов'язковий контроль великого дуоденального сосочка; мобілізація медіальної стінки дванадцятипалої кишки від дистального краю виразки хоч на 1.0 см; ушивання кукси дванадцятипалої кишки, де перший ряд швів накладаємо по Матещуку; після зашивання кукси дванадцятипалої кишки виконували повторний контроль (пальцеве випорожнення жовчного міхура); дно виразки обробляли за однією з методик; тампонаду кратера виразки та кукси дванадцятипалої кишки виконували часткою чепця; для декомпресії провідної петлі під час оперативного втручання в просвіт кукси дванадцятипалої кишки проводили назогастральний зонд, накладали міжкишковий анастомоз по Брауну. При вираженій інфільтративнозміненій стінці кукси дванадцятипалої кишки накладали привентивну декомпресійну холецистостому, або формували дуоденостому (кінцеву чи бокову). Дана методика була застосована у 28 (26.2%)хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки та у 6 (5.4%) - з гігантськими виразками шлунка. Віддалені та безпосередні результати отримали добрі та відмінні.

Враховуючи високий ризик розвитку післяопераційних ускладнень, крім включення у призначення противиразкових препаратів, призначали також сандостатин (стиламин), контрікал внутрішньовенно крапельно протягом 3-4 діб під контролем амілази крові. Для попередження тромбоемболії легеневої артерії застосовували фраксипарин по 0,3 мл 2 рази на добу протягом 3-5 діб.

У хворих з гігантськими виразками шлунка післяопераційні ускладнення зменшились від 20.2% до 12.5%, у хворих з виразковою хворобою шлунка кількість ускладнень склали 4.9% випадків (Р<0.05). Загальна кількість летальності у основній групі склала 4.5%, що достовірно знизилась з 9.8% (p<0.05). У контрольній групі летальність мала місце у двох (2.0%) випадках, що в 2 рази менша, ніж у основній групі. У хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки післяопераційні ускладнення спостерігались у 16.8% випадках, що достовірно знизились в порівнянні з попередніми роками (25.9%) (p<0.05). У контрольній групі післяопераційні ускладнення зустрічались у 6.7% випадках, що по кількості були в 2,5 рази менше, ніж у основній (P<0.05). Післяопераційна летальність у хворих з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки мала місце у 5.6% хворих, що також значно нижча в порівнянні з попереднім показником (10.6%) (p<0.05). У контрольній групі летальність наступила у двох (1.9%) хворих, що також достовірно нижча, ніж в основній групі (p<0.05). Відзначимо, що кількість післяопераційних ускладнень та летальності достовірно переважала у групах хворих, до яких було застосовано резекційні методи лікування.

Віддалені результати хірургічного лікування. Найгірші результати (Visick IV) у хворих з гігантськими виразками шлунка спостерігались у 24 (35.3 %) випадках, де мали місце дві (2.6%) гастректомії, 3 (3.8%) - субтотальні резекції шлунка (РШ) та 19 (27.9%) - 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. У контрольній групі хворих з виразковою хворобою шлунка незадовільні результати (Visick IV) спостерігались у 3 (5.8%) випадках: у одного (1.9%) - після субтотальної РШ та у двох (3.9%) хворих - після Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера.

Задовільні результати (Visick III) спостерігались у 21 (30.9%) хворих, де у одного (1.3%) після застосування східцевої РШ по Шумахер-Шмідену спостерігався рецидив захворювання. Також задовільні результати (Visick III) мали 18 (34.6%) хворих з контрольної групи, яким було виконано 2/3 РШ в різних модифікаціях. У одного (1.9%) хворого - після економної РШ та у одного (1.9%) - 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера були діагностовані рецидиви захворювання.

Добрі результати (Visick II) відзначались у 16 (23.5%) хворих з основної групи, яким було виконано 2/3 РШ по Більрот-ІІ (8 - по Бальфуру, один - по Вітебському), 7 (1.0% ) - 2/3 РШ по Більрот-І. У 18 (34.6%) хворих з виразковою хворобою шлунку, яким було виконано: 9 (17.3%) - 2/3 РШ по Більрот-ІІ, 6 (11.5%) - 2/3 РШ по Більтот-І, та у 3 (3.9%) - східцеву РШ по Шумахер-Шмідену, - були також відзначені добрі результати ( Visick II).

Відмінні результати спостерігались у 7 (10.3%) хворих з гігантською виразкою шлунку, де 5 (7.4%) хворим було виконано економні РШ, двом (2.5%) - по Більрот-ІІ в модифікації по Ру. Відмінні результати спостерігались і у 13 (25.0%) хворих з контрольної групи, яким було виконано: 6 (11.5%) - економних РШ, 6 (11.5%) - 2/3 РШ по Більрот-І, одному (1.9%) - 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації по Ру.

У групі хворих з гігантською виразкою дванадцятипалої кишки негативні результати спостерігались у 8 (12.3%) хворих, із них у 6 (9.2%) - яким було виконано 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера. У одного (1.5%), якому було виконано прошивання судини при кровотечі, та у одного (1.5%) - висічення виразки з пілоропластикою по Гейніке-Мікулічу, спостерігались рецидиви захворювання, їм були виконані ререзекції шлунку по Більрот-ІІ в модифікації Бальфура. У контрольній групі дані результати спостерігались у 3 (6.7%) хворих, яким було виконано 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера та у одного (2.2%) - де було виконано висічення виразки з пілоропластикою по Джаду, мали місце рецидиви захворювання.

Задовільні результати спостерігались у 12 (18.5%) хворих, з основної групи. В дану групу ввійшли 7 (10.8%) хворих, яким було виконано 2/3 РШ по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера, один (1.5%) - висічення виразки з пілоропластикою та ваготомією та 4 (6.2%) - екстрадуоденізація виразки з мостовидною дуоденопластикою та ваготомією. У контрольній групі дані результати мали місце у 6 (13.3%) хворих, а саме: у 3 (6.7%) – з резекційними методами операцій, у 3 (6.7%) – з мостовидною дуоденопластикою та СтВ.

У 25 (38.5%) хворих, де в 11 ( 16.9%) випадках було виконано резекційні методи оперативного втручання (двом (3.1%) - по Більрот-ІІ в модифікації Гофмейстера-Фінстерера, одному (1.5%) - по Більрот-ІІ в модифікації Ру, 3 (4.6%) - по Більрот -ІІ в модифікації Бальфура, одному (1.5%) - по Більрот-ІІ в модифікації Вітебського, 4 (6.2%) - 2/3 РШ по Більрот-І) та у 14 (21.5%), - з органозберігаючими операціями: 4 (6.2%) - екстрадуоденізація виразки з мостовидною дуоденопластикою та ваготомією, 6 (9.2%) - висічення виразки з антрумектомією по Більрот-ІІ та ваготомією, 4 ( 6.2%) - висічення виразки з антрумектомією по Більрот-І та ваготомією, - спостерігались добрі результати (Visick II). Такі ж результати були отримані у 14 (31.1%) хворих з контрольної групи, де двом (4.4%) було виконано РШ по Більрот-I та 12 (26.7%) - органозберігаючі операції з ваготомією.

20 (30.8%) пацієнтів з гігантськими виразками дванадцятипалої кишки, де 3 (4.6%) було виконано 2/3 РШ по Більрот-І, 8 (12.3%) - висічення виразки з антрумектомією по Більрот-ІІ та ваготомією, 5 (7.7%) - висічення виразки з антрумектомією по Більрот-І та ваготомією, 3 (4.6%) - екстрадуоденізація виразки з мостовидною дуоденопластикою та ваготомією, - мали відмінні результати. 22 (48.9%) хворих з виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, що також перенесли органозберігаючі операції, мали відмінні результати. Внаслідок застосування вищевказаних способів та методик достовірно знизилась кількість таких ускладнень, як: демпінг-синдром (з 68.8% до 27.0%), рефлюкс-гастрит (з 40.4% до 18.2%), рецидив виразки (з 8.0% до 0.9%) (P<0.05).

ВИСНОВКИ

1. Гігантські виразки шлунка та дванадцятипалої кишки складають 13.1% випадків (при локалізації в шлунку-16.0%, в дванадцятипалій кишці -11.0%) від загальної кількості хворих, які прооперовані з приводу виразкової хвороби і за останні 10 років не мають тенденції до зменшення, характеризуються переважним ураженням чоловіків середнього віку 52,53,5 роки.

2. Дана патологія обумовлена тривалою деструкцією у стінках шлунка та в дванадцятипалій кишці, яка призводить до порушення імунного статусу і проявляється у виснаженні імунітету (зниження показників імуноглобулінів А, G, В-лімфоцитів, реакції бласттрансформації лімфоцитів) та у проявах “аутоімунної агресії” (підвищення ЦІК, Т-супресорів та імуноглобуліна М).

3. Поширеність інфільтративно-пенетраційних процесів у хворих з гігантськими виразками шлунка та дванадцятипалої кишки доводить взаємозв’язок даної патології з клінічними проявами гострого панкреатиту – у 27.8 %, холециститу – у 22.2%, холангіту з утворенням холедоходуоденальних нориць – у 1.9% випадках.

4. На патогістологічному рівні досліджено, що для гігантських виразок шлунка та дванадцятипалої кишки характерне звуження просвітів судин аж до їх облітерації у