МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ОДЕСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Воскресенська Олена Олегівна

УДК 618. 172 - 02: 616.43 - 008

Роль ендокринних дизрупторів у патології статевого дозрівання дівчат –

підлітків та шляхи профілактики його порушень

14.01.01 – акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті

МОЗ України

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор

Заслужений діяч науки і техніки України

Зелинський Олександр Олексійович

Одеський державний медичний університет МОЗ України

Завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор

Голота Владислав Якович,

Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України

завідувач кафедри акушерства і гінекології №3

Доктор медичних наук, професор

Нізова Наталія Миколаївна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України

професор кафедри акушерства та гінекології

Провідна установа:

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м. Київ

Захист відбудеться “ 11 ” травня 2001 р. о 11 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради (Д.41.600.01) при Одеському державному медичному університеті за адресою: 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Одеського державного медичного університету за адресою: : 65026, м. Одеса, пров. Валіховський, 3.

Автореферат розісланий “ 9 ” квітня 2001 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

д. мед. н., професор Годлевський Л.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Охороні здоров'я дівчинки придається пріоритетне зна-чення на державному рівні, що відзначено в національних програмах “Плану-вання сім’ї” та “Діти України” (Р.Ф. Богатирьова та ін., 1999). Несприятливі демографічна ситуація й низький рівень репро-дуктивного здоров'я підлітків України скла-дають медико-соціальну проблему, що потребує термінового вирі-шення (В.М. Запорожан та ін., 1998; Н.М. Ні-зова та ін., 1998; Б.М. Венцковсь-кий та ін., 1999; О.О. Зелінський та ін., 2000). За даними МОЗ України близько 90% підліт-ків України мають відхилення в загальному стані здо-ров'я. За 1990 – 2000 р.р. ви-явилася тен-денція зростання порушень статевого дозрі-вання та роз-ладів менстру-аль-ного циклу у дівчат (І.Б. Вовк та ін., 2000).

Дослідження останніх років показали, що дія ряду ксенобіотиків навколиш-нього середовища подібна ефектам гормонів чи їх антагоністів. Ці екотоксиканти виділені в групу ендокринних дизрупторів (ЕД) (R.Kavloc, 1996). Маючи деяку подібність за хімічною структурою з гормонами, ЕД мо-жуть зв'язуватися з біл-ками стероїдних гормонів (рецепторами, транспортними білками чи ферментами їх метаболізму) і порушувати гормональний гомеостаз (R. Cooper, 1997). Значна частка ЕД представлена пестицидами, здатними інгі-бу-вати аро-матазу або зв'язу-ватися з естрогенорецепторами (W. Keise, 1996).

Незважаючи на ряд експериментальних даних і спостережень явищ фемінізації, мас-кулінізації та спаду фертильністі у популяціях диких тварин під впливом екотоксикантів (S. Feist, 1999), фактичні дані та уявлення про механізми дії пестицидів середовища на статевий розвиток і репродуктивне здоров'я дівчат обмежені.

Бі-льшість регіонів Одеської області “денатуровані пестицидами” (Л.И. Звольский і др., 1991). У цьому зв'язку значний інтерес викликають природні ре-човини рослинного походження - фітоестрогени, які здатні витискати синте-тичні ксеноестрогени із тканин.

Ці дані висувають питання про можливий зв'язок патології статевого дозрівання з присутністю ЕД, тобто поширеності її у регіонах із високим рів-нем забруднення екотоксикантами. Актуальність вивчення даної проблеми обумовлена як зростанням рівня патології статевого дозрівання у дівчат та підлітків, недослідженності патогенетичних механізмів їх розвитку, так і необхідністю розробки заходів профілактики порушень репродуктив-ної функції жінок.

Зв'язок роботи з планом наукових праць. Робота проводилась в напря-мку, розробленому кафедрою перинатальної медицини, дитячої та підліткової гі-некології Одеського державного медичного університету згідно з державною нау-ково–дослідницькою програмою ОДМУ на 2000-2003 р.р. “Патогенетичні ме-хані-зми розвитку репродук-тивної сис-теми людини в умовах дії агресивних факто-рів зовнішнього середо-вища і шляхи їх корекції” (№ держреєстрації 0199U004330). Дисертант є співвиконавцем теми.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи – встановлення характеру і ви-явлення окремих механізмів генезу порушень статевого дозрівання дівчат у регі-онах, що відрізняються за рівнем присутності ендокринних дизрупторів та розро-бка способу їх профілактики.

Для досягнення цієї мети сформульовано наступні завдання:

1. Визначити фізичний і статевий розвиток дівчат у регіонах із різними рівнями

забруднення ЕД.

2. Визначити структуру морфотипів дівчат у цих регіонах.

3. Вивчити рівень статевих гормонів у дівчат пубертатного віку, мешканок даних регіонів.

4. Вивчити в хронічному експерименті вплив вибіркового інгібітора ароматази що

моделює дію ЕД, на гормональний гомеостаз і фолікулоге-нез у щурів у періоді

статевого дозрівання і можливі, у цих умовах, захисні ефекти фітоестрогенів.

5. Вивчити можливість корекції порушень статевого дозрівання дівчат за допомо-

гою фітоестрогенів і як заходу профілактики впливу ЕД на організм дівчат.

Об'єкт дослідження: фізичне і статеве дозрівання дівчат у регіонах з різ-ним рівнем ЕД; статеве дозрівання щурів при хронічній інтоксикації інгібіто-ром ароматази та коригуючі ефекти фітоестрогенів у цих умовах; вплив фітоес-троге-нів на статеве дозрівання дівчат.

Предмет дослідження: ендокринна і репродуктивна система дівчат пері-оду статевого дозрівання; естральний цикл і тканини яєчників і матки щурів; фітоест-рогени - ізофлавоноїди сої.

Методи дослідження: клінічні, антропометричні, клініко-інструментальні, біохімічні методи визначення гормонів і активності ароматами, морфогістологі-чні, статистичні.

Наукова новизна. Встановлено зв'язок між поширеністю порушень фізич-ного і статевого розвитку й рівнем забруднення регіону ЕД. На основі цих даних, вивчення рівня статевих гормонів у дівчат, активності ароматази в пла-центі у жі-нок цих регіонів, а також характеру ста-тевого дозрівання щурів при інтоксикації інгі-бітором арома-тази вперше сформу-льоване уявлення про суттєву роль пору-шення балансу анд-ро-гени / естрогени внаслідок інгібування ароматази ЕД у ге-незі патології стате-вого дозрівання.

В експериментах на щурах і спостереженнях на дівчатах уперше установ-лено, що фітоестрогени - ізофлавоноїди сої - здатні заповнювати недостатність ендогенних естрогенів, зменшувати наслідки хронічного інгібування ароматази і коригувати порушення статевого дозрівання у дівчат.

Практичне значення отриманих результатів. Проведені клінічні спо-сте-ре-ження, експерименти та систематизація пестицидів за ендокринно-дизруп-тор-ним потенціалом дозволили патогенетично обґрунтувати діагности-чні заходи щодо порушень репродуктивної системи дівчат у залежності від класів наявних ЕД та рекомендувати комплекс лікувально-профілактичних за-ходів, що включа-ють використання фітоестрогенів харчових рослин при пору-шеннях статевого до-зрівання дівчат.

Теоретичні положення та практичні рекомендації роботи використовані у лекціях для лікарів дитячих гінекологів, лікарів-інтернів та у книзі “Пособие к практическому освоению акушерства и гинекологии”, Одесса: Астропринт, 2000 г.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно проведене антро-по-ме-тричне і клініко-інструментальне обстеження дівчат; клінічне спо-стере-ження за дівчатами всіх обстежених груп. В експериментальній частині само-стійно проводи-лося кольпоцитологічне дослідження вагінальних мазків, ви-вчення ес-траль-ного циклу щурів, забір і підготовка матеріалу для гістологіч-ного до-слі-дження органів репродуктивної системи щурів. Автором самостійно зроб-лена систе-матизація пе-стицидів за ендокринно-дизрупторним потенціалом, виді-лено ре-презентативний регіон обстеження і визначені методи до-слі-дження. Про-ведено статисти-чну обробку й аналіз даних, сформульовано ос-но-вні поло-ження і висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи представ-лені на 3-й науково-практичній конференції лікарів-гінекологів дитячого і під-літ-ко-вого віку (Харків, 1999), на науково-практичній конференції “Сучасні до-сяг-нення вале-ології і спортивної медицини” (Одеса, 1999), на 2 з'їзді дитячих гінеко-ло-гів України (Чернівці, 2000), на III Міжнарод-ному кон-гресі “Актуаль-ные воп-росы инфектологии в акушерстве и гинекологии” (Одеса, 2000), на се-мінарі “Ак-туальні пи-тання гінекологічної ендокринології” Одеського відді-лення Асоціації акушерів-гінекологів України (квітень, 2000), на засіданні Оде-сь-кого від-ділення Українсь-кого товариства біохіміків (жовтень, 2000). Результати дисертації викладено на сумісному засіданні кафедри перината-льної медицини, дитячої та підліткової гінекології та проблемної комісії “Здоров’я матері й дитини. Спадкові хвороби”

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць. З них 3 статті в наукових фахових журналах, 1 доповідь у науковому виданні УБТ та 6 тез на конференціях.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена на 190 сторінках тек-сту і 9 додатків, ілюстрована 25 малюнками та 60 таблицями. Складається з вступу, огляду літератури, шести глав власних досліджень, висновків, покаж-чика літера-тури, що містить 370 джерел, із яких 170 закордонних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкти і методи дослідження. Обстежено 557 дівчат у віці від 8 до 18 ро-ків. Дівчата були розділені на дві головні групи. I група - 451 дів-чини, жите-льки Одеси та II група -106 дівчат, жительок с. Долинське Саратсь-кого району Одесь-кої області. Цей регіон був обраний на підставі санітарно-гігіє-нічного до-слі-дження кафедри загальної гігієни ОДМУ, у якому Са-ратський район виділений як репрезентативний за високим забрудненням пести-цидами, середньо-річний показник навантаження хімікатів на ґрунт складав 51 кг/га (у середньому по області 3,6 - 4,7 кг/га у 1985-1990 р.р.). У цьому дослідженні визначені залиш-кові кількості пріорите-тних пестицидів у жіночому молоці, ха-рчових продуктах, добових раціо-нах харчу-вання, воді й повітрі. На підставі цих да-них, матеріалів Одеської станції захисту рослин про застосовувані пести-циди та лі-тературних да-них про гонадо- і ендокринну токсичність цих хімікатів були виділені пестициди з вираженими вла-стивостями ЕД у Саратському ра-йоні – фозалон, метоксихлор, метатіон, нітрофен та ряд інших.

Обстеження здійснювалося при проведенні профілактичного огляду дів-чат-підлітків згідно наказу Управління Охорони Здоров'я й Управління Освіти Оде-сь-кої Обласної Державної Адміністрації № 348 від 06.08.1998 р. З ураху-ванням віку дівчат у кожній групі були виділені три підгрупи: 1 підгрупа – пре-пубер-татний період - дівчатка від 8 років до віку менархе; 2 підгрупа– пуберта-тний період–від віку менархе до 15 років; 3 підгрупа–постпубертатний період–від 16 до 18 років.

Експериментальна частина роботи проведена у Відділі біотехнології Інсти-туту стоматології АМНУ. Гістологічне до-слідження ор-га-нів піддослідних тварин проведено на кафедрі патологічної ана-томії ОДМУ. Активність ароматази визначалася у пла-центі жінок із 7 сільських районів Одеської області та м. Одеси.

Вивчення морфофізичного розвитку проводилося відповідно до методик В.Бунака (1941) і Л.Заєць, В.Добкіна (1974). Вимірювали ріст, вагу тіла, окруж-ність грудної клітки вище й нижче молочних залоз, розміри таза – C. externa, D. spinarum, D. cristarum, D. trochanterica. Оцінку статевого розвитку дів-чат про-во-дили відповідно до статевої формули МаРАхМе: Ма – сту-пінь розвитку молоч-ної залози; Р – ріст волосся на лобку; Ах – ріст волосся у пах-вовій ямці; Ме - менструальна функція (Л. Туміловіч, 1975). Сту-пінь оволоссіння та гір-сутне число визна-чали за D.Ferriman, J.Golvey (1961). Ста-теві ор-гани оцінювали за даними гінеко-логічного (ректально-абдоміналь-ного) і УЗ-дослі-дження внутрі-шніх статевих органів на апаратах “Dornier-2200” (Німеч-чина) і “Aloka SSD-210” (Японія) із використанням конвексного датчика з час-тотою 3,5 Мгц. Функ-ціо-нальний стан системи гіпофіз-яєчники оцінювали за рі-внем у крові ФСГ та ЛГ методом ІФА, естрадіолу (Е2) та тестосте-рону (Т) методом РІА за допомогою стандар-тних набо-рів реактивів; спектрофотометрично у сироватці крови визначали рі-вень сумарних естроге-нів (СЕ) по Иттриху та 17-оксикортикосте-роїдів (17-ОКС) по КингслиГетчелу.

Експериментальне дослідження, проведене на 24 самках білих щурів лінії Ві-стар вагою. Тварини зна-хо-ди-лися на стандартному харчовому раціоні віварію, ізольовані від самців і роз-ді-лені на 3 групи по 8 щурів. На початку експерименту вік тварин складав 5 - 6 ти-жнів, вага 45-55 г. I група – інтактні щурі; II група одержувала per os по 0,1 мг/кг ваги кло-три-мазол (суспензія) 5 разів на тиждень 2 місяці; III група – поряд із клот-ри-мазо-лом одер-жувала per os по 300 мг/кг ваги харчового додатка ЕКСО (су-спен-зія). Стан ендо-кринної системи оцінювали за динамікою естрального циклу, ко-ль-поци-то-логії ва-гинальних мазків і вмісту сумарних естрогенів (СЕ) у крові. Мазки забарвлювали гематоксиліном і еозином. Вивчали сере-дню тривалість естраль-ного ци-клу і періодів: dioestrus; proestrus; oestrus; metoestrus (Н. Мелік-Алавердян, 1967). Забір крові у щурів робили з хвостової вени. По закінченню дослі-дів тварин умертвляли за методою тотального крово-пус-кання під ефір-ним нарко-зом. Після розтину виділяли матку, яєчники і фі-к-сували у формаліні для гістоло-гічного дослі-дження. Парафінові зрізи забарвлю-вали гематоксилі-ном і еозином, за ван Гизоном, Мал-лорі, за Футом, за Хартом, PAS-ре-акція проводи-лася за А.Шабашем. Морфомет-рію структурних еле-ментів корко-вого шару яєч-ника про-водили за методою Г. Автандилова (1993). Актив-ність ци-то-хрому Р 450 арома-тази у плаценті визначали в присутності суб-страту – тес-тостерону спектрофотометрично (І. Ясін-ська, 1999). Результати об-робля-лися методом варіацій-ної статистики з використанням критерію Стьюде-нта - t. Розхо-дження вважа-лися до-стовірними при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕННЯ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Вивчення фізичного розвитку. Антропометричне обстеження дівчат виявило відставання довжини тіла дівчат з регіону з підвище-ним рівнем ЕД від дов-жини тіла їх ровесниць із I групи у всіх вікових групах. Найбільший приріст довжини тіла дівчат II групи відзначається в 11 років і складає 6,35±2,06 см, в цьому ж віці спостерігається найбільше їх відставання (8,1±2,14 см) від своїх ровесниць I групи. До 18 років дів-чата II групи не досягають росту своїх ровесниць з I групи.

При порівнянні показників ваги тіла дівчат I і II груп у віковому аспекті ви-яв-лене відставання ваги тіла у дівчат II групи до 18 років. Найбільший при-ріст ваги тіла у дівчат II групи відзначений в 12 років і складає 6,1±1,16 кг, в цьому ж віці від-зна-чене найбільше відставання ваги тіла, що досягає у порівняні з I гру-пой 7,8±1,74 кг. Для оці-нки пропо-рційності статури розрахований індекс маси тіла (ІМТ) чи ін-декс Ке-тле (кг/м2). У препубертатному періоді у дівчат II групи ІМТ склав 16,72±0,12; у пу-бертатному 19,4±0,07; у постпубертатному 20,67±0,01 (у I групі 17,2±0,62; 19,64±0,05; 20,7±0,13, р<0,05 для пу-бертатного і постпубе-ртатного пе-ріодів). Масо-ростова невідповідність характеризує тенденцію до диспропорцій-ності статури й астенізації соматотипу дівчат із ре-гіону з підвище-ним рівнем ЕД.

Порівняння показників окружності грудної клі-тки виявило їх від-ставання у дів-чат II групи, найбільш виражене це від-ставання у 12 років (вище молоч-них залоз 4±1,04 см, нижче молочних залоз 3,8±1,11см). Приріст окружно-сті груд-ної клі-тки в I групі склав 10,62±0,49 см та 7,9±0,4 см, у II групі 7,68±0,91 см та 6,44±0,74см.

Порівняння суми чотирьох зовнішніх розмірів таза у дівчат I і II груп пока-зало, що дівчата Одеси випереджають ровесниць із регіону з підвищеним рів-нем ЕД протягом усього періоду статевого дозрівання. Сума зовнішніх розмірів таза в препубертатний, пубертатний і постпубертатний періоди у дівчат I групи склала 79±0,46 см; 93,5±0,22 см; 99,6±0,11 см; у II групі 76,8±0,9см; 87,7±0,33 см, 94±0,44 см (р<0,05), що свідчить про незавер-шеність формування кісткового таза до початку періоду активної репро-дукції у дівчат регіону з підвищеним рівнем ЕД. Таким чином, вивчення антропометри-ч-них па-раметрів показало, що в про-цесі статевого дозрівання дівчата з регіону з підвище-ним рівнем ЕД за темпами і сту-пенем вираження фізичного розвитку від-ставали від своїх ровесниць із I групи.

Структура морфотипів. В II групі кількість дівчат-нормостеників склала 42,4%, у I-й – 66%. Висока, у порівнянні з I групою, частота морфотипів із загальним від-ставанням розвитку 6,4% (проти 1%), відставанням розвитку грудної клітки 5% (проти 1,2%), відставанням розвитку таза 7,5%, (проти 1,4%). Пе-рева-жає морфотип із відставанням поперечних розмірів тіла від поздовжніх (макро-скелія – 16,7%), що лежить в основі інфантильного й астенічного консти-туційних типів. Виявилася тенденція формування інтерсексуального консти-туціональ-ного типу - атлетичний морфотип складає 4% (проти 2,9%), морфотип випередження розвитку грудної клітки 4,7% (проти 1,7%) (рис.1). У цілому, відхилення в пропорціях тіла, що є ознакою гормонального дис-ба-ла-нсу, виявлялися рано, вже в 8-9 - літньому віці.

Статеве дозрівання і становлення менструальної функції. Поява і розви-ток вторинних статевих ознак в обстежуваних дівчат має свої особливості і ко-ре-лює з приростом показників фізичного розвитку. У дівчат з регіону з під-ви-щеним рі-внем ЕД статеве дозрівання настає пізніше, ніж у їх ровесниць із I групи. Най-більш виражено відстає розвиток естрогенозалежної ознаки - молоч-них залоз. Розвиток лобкового й пахвового оволоссіння (андрогенозалежних ознак) почи-на-ється пізніше, однак темпи розвитку вищі, що приводить до майже одночасного досягнення останніх стадій розвитку з дівчатами I групи (табл. 1).

Таблиця 1

Середній вік розвитку вторинних статевих ознак у дівчат I і II груп

Стадії

розвитку

ознаки | Середній вік

ознаки М (рік., міс., д.) | ±m

(міс., д.) | ±у

(рік., міс.,д.) | Середній вік

ознаки М (рік., міс., д.) | ±m

(міс., д.) | ± у

(рік., міс., д.) | P

I група | II група

Молочні

залози

Ма1 | 10.05.18 | 3.04 | 1.04.27 | 12.03.13 | 4.00 | 1.08.22 | <0,05

Ма2 | 12.07.26 | 1.23 | 1.06.20 | 14.02.00 | 3.04 | 1.06.11 | <0,05

МаЗ | 15.08.06 | 1.08 | 1.06.07 | 16.03.05 | 2.13 | 1.02.05 | <0,05

Лобкове

оволоссіння

Р1 | 11.07.17 | 1.11 | 0.10.06 | 12.08.10 | 3.19 | 1.05.04 | <0,05

Р2 | 13.07.22 | 1.08 | 1.01.09 | 13.06.22 | 3.16 | 1.07.19 | >0,05

РЗ |

16.02.20 | 1.05 | 1.03.00 | 16.00.16 | 2.16 | 1.04.19 | >0,05

Пахвове

оволоссіння

Ах1 | 12.00.04 | 1.08 | 00.10.29 | 12.09.18 | 2.29 | 1.01.28 | <0.05

Ах2 | 14.01.12 | 1.15 | 1.03.08 | 14.03.10 | 3.08 | 1.07.09 | >0,05

АхЗ | 16.04.15 | 1.07 | 1.02.16 | 16.00.00 | 3.01 | 1.06.09 | <0,05

Визначаєтся висока частота атипового перебігу пубертату – передчасного чи ізольова-ного пубархе та надлишкового адренархе, яка серед дівчат II групи досягає 28,3%, а серед дівчат I групи 5,4%, що не пе-ревищує загальнопопуляційну (Ю. Гуркин, 2000).

Андрогенний статус і виявлення контингенту дівчат з ознаками стертої вірі-лізації ми оцінювали за значеннями гірсутного числа на різних стадіях стате-вого розвитку, частоти акне, гіпертрихозу і гірсутизму, а при огляді, у цьому зв'язку, фіксували наявність чи відсутність гіпоплазії малих полових губ і гі-перто-рофії клітору. Середні значення гірсутного числа у дівчат із регіону з під-вище-ним рів-нем ЕД склали 8,7±0,9, а у дівчат Одеси 4,2±0,6. Серед дів-чат II групи ча-стота поширення акне склала 16,9%, гіпертрихозу 24,5%, гірсути-зму 20,7% (I групі 8,9%, 11,3% та 8,1% відповідно).У цілому поширеність зовнішніх ознак відносної гіпера-нд-рогенії наведена на рис. 2. та 3.

Рис. 2. Гірсутне число на різних стадіях пубертату у дівчат двох груп

Рис. 3. Середні значення частоти (%) зовнішніх ознак гіперандрогенії у

дівчат двох груп за весь період статевого дозрівання

Вік менархе знаходився в межах 10 - 16 років. Становлення менструальної фу-нкції дівчат виглядає таким чином: у 13 років 66% дівчат I групи ма-ють мен-ст-руації, а серед дівчат II групи тільки 50%. У 15 років, коли серед дівчат I групи не менструюють лише 5%, серед дівчат II групи не мають менструацій 28%. Най-бі-льша частота появи менархе (76%) у дівчат I групи відзначена у віці 12 - 13 ро-ків, а в дівчат II групи (65%) у 14 – 15 років. Середній вік менархе для дівчат II групи - 13 років 10 місяців ± 15 днів, що на 1 рік 1 місяць пізніше ніж у дівчат I групи (12 років 9 місяців ± 19 днів, Р<0,05). Вікова динаміка основних параметрів внут-рішніх стате-вих орга-нів у дівчат з регіону з підвищеним рівнем ЕД має тенден-цію до відста-вання, най-бі-льше наглядно виражену в пубертатному періоді.

У II групи у 13,2% випадків установлено діагноз затримки статевого роз-ви-тку, у I групі у 5,9%. Структура порушень менструального циклу у дівчат двох груп (рис. 4) відбиває значне перевищення частоти поширення гіпоменореї, олі-гоме-нореї й оп-соменореї у дівчат із регіону з підвищеним рі-внем ЕД.

Рис. 4. Структура порушень менструального циклу дівчат двох груп.

Гормональний статус дівчат пубертатного віку з регіону з підвищеним рі-внем ЕД характеризується підвищеним рівнем тестостерону та низькими рівнями сумарних естрогенів сироватки крові (рис 5) у порівнянні з аналогічними показни-ками дівчат I групи.

Рис. 5.Статеві гормони крові у дівчат двох груп у пубертатному періоді (вік менархе до 1 року)

У цілому виявлені різниці у фізичному й статевому дозріванні, гормональ-ному статусі й структурі порушень менструального циклу дозволили припус-тити зага-льну тенденцію дисбалансу гормонального гомеостазу у дівчат II групи – відносна перевага рівня андрогенів, особливо в пубертатному віці. У цьому зв'я-зку значний інтерес становило визначення активності ароматази (ключового фе-рменту реак-ції андрогени  естрогени) у жінок регіонів із різ-ними рівнями при-сутності ЕД. Нами була визначена активність ароматази плаценти 24 жінок з 7 сільських районів, порівнянням служила активність ароматази плаценти жінок Одеси (табл. 2).

Таблиця 2

Активність ароматази плаценти жінок регіонів з різними рівнями ЕД

Регіон обстеження |

n | Активність ароматази

(н/моль/ хвилину/ 1 г білка)

М | ±m

Одеса | 3 | 2,38 | 0,015

Саратський р-н | 3 | 0,62* | 0,025

Ізмаїльський р-н | 3 | 0,95* | 0,015

Іванівський р-н | 3 | 2,56 | 0,016

Комінтернівський р-н | 3 | 2,51 | 0,03

Болградський р-н | 3 | 1,64 | 0,035

Овідіопольский р-н | 3 | 2,28 | 0,016

Роздільнянський р-н | 3 | 2,42 | 0,016

*р 0,05 стосовно активності ароматази плаценти жінок в Одесі

Ці дані вказують на значне інгібування ароматази у обстежених жінок екотоксикантами Саратського та Ізмаїльських районів.

Експериментальне дослідження. Для вичленення ролі порушення бала-нсу андрогени/естрогени внаслідок впливу ЕД вивчені прояви хроніч-ної інток-сикації 28 самок щурів вибірковим інгібітором ароматази клотримазо-лом. У цих же умо-вах оцінювалися захисні ефекти фітоестрогенів. Введення клот-римазолу щурі пе-реносили добре, без зовнішніх проявів інтоксикації. Вага щу-рів перед за-биванням у групі, що одержувала клотримазол, була достовірно нижча, а вага яєчника вища, ніж у інтактній групі. Досягнення статевої зрілості у інтак-тних щурів відбувалося на 6-7 тижні після народження, що виявлялося появою естра-льного циклу. Клот-римазол викликав затримку статевого дозрі-вання, і стано-в-лення естрального ци-клу відбувалося на 8–9 тижні після народження. Спостері-галося збільшення три-валості циклу за рахунок подовження міжтічкового пері-оду, скорочення періоду тічки і зменшення серед-нього числа естральних циклів на одну самку на місяць (табл. 3).

Таблиця 3

Вплив клотримазолу на естральный цикл щурів та захисні ефекти фітоестрогенів (ЕКСО)

Показник | I група

інтактні | II група

клотримазол | III група

клотримазол+ЕКСО

Mm | Mm | Mm

Тривалість цикла (у днях) | 4,480,08 | 8,250,77* | 5,640,64**

Подовження тічки (у днях) | 1,680,08 | 1,210,08* | 1,470,3

Подовження міжтічки (у днях) | 2,80,8 | 7,040,8* | 4,150,22**

Середня кількість циклів на 1 самку на місяць | 6,260,16 | 3,60,4* | 4,1 0,2

Час-тота ста-дій (%) | диеструс | 382,1 | 663,0* | 44,93,3**

проеструс | 211,3 | 11,21,3* | 19,21,7**

еструс | 23,81,5 | 18,61,1* | 22,61,2**

метаеструс | 15,60,3 | 4,1 2,1* | 12,71,3**

*р0,05 між I і II групою **р0,05 між III і II групою

Вміст сумарних естрогенів (нг/л) у крові щурів після 2-х місячного експери-ме-нту склав в I групі – 38,3±1,45; у II групі 13,2±0,77*, що відбиває зни-ження усіх фракцій естрогенів у групі, що одержувала клотримазол.

Гістологічне дослідження яєчника щурів показало, що клотримазол викли-кав порушення дозрівання фолікулів, їхню атрезію на ранніх стадіях, що знижу-вало кількість граафових пухирців, готових до овуляції та стовщення строми яєчника. У матці щурів клотримазол викликав сплющення та потоншення епітелію сли-зової оболонки. Введення ЕКСО нормалізувало темпи статевого дозрівання, показ-ники естрального циклу, рівень сумарних естрогенів (40,5±1,23* р<0,05) і гісто-логічну структуру яєчника і матки щурів.

Таким чином, вибірковий інгібітор ароматази викликав естрогенну недостатність, порушення балансу андрогени / естрогени, затримку статевого до-зрівання, порушення естрального циклу, фолікулогенезу та відповідно репро-дуктивної функції. Виявлені зниження активності ароматази у жінок Саратського району, пара-лелізм між порушеннями статевого дозрівання у обстежених дівчат цього регі-ону й у щурів із хронічним введенням інгібітора ароматази висунув питання про веду-чий ендокринно-дизрупторний фактор серед екотоксикантів регіону.

Серед пестицидів, використовуваних у Саратському районі в останнє деся-ти-ліття, в істотних кількостях застосовувалися фозалон, метоксіхлор і метатіон. Крім них, за даними кафедри загальної гігієни ОДМУ (1991), виявлялися ДДТ і його метаболіт ДДЕ. У жіночому молоці ДДТ містився в середньому 0,5±0,16; ДДЕ - 3,9±0,4 мг/кг, у добових харчових раціонах і харчових продуктах від 0,16 до 0,55 мг/кг. ДДТ і ДДЕ є активними інгібіторами ароматази (І. Ясинська, 2000). Метоксіхлор і нитрофен дуже близькі за хімічною структурою до ДДТ і також, очевидно, мають цей ефект. Слід зазначити, що всі ці пестициди мають перехрес-ний афинітет до естрогенорецепторів (R. Kavlock, 1999).

Ефекти фітоестрогенів сої при порушенні статевого дозрівання: Обстежено 45 дівчат у віці 15–16 років, жительок Одеси, які мали затримку темпів статевого розвитку та порушення становлення менструа-льної функції. 25 дівчат доодержували до раціону їжі харчовой додаток ЕКСО по 2 кап-сули (0,5г) на добу протягом 6 міся-ців, 20 дівчат склали контрольну групу. До критеріїв вилученя відносили: відхилення маси тіла більш ніж на ±2 стан-дартні відхилення; підвищене фізичне навантаження; недавній стрес в анамнезі, гірсутне число більш 7 балів, затримка статевого розвитку у матері чи сестер.

При огляді виявлена перевага інфантильного й астенічного морфотипів, гипотрофічний вигляд зовнішніх статевих органів чи статевий інфантилізм. Гінекологі-чний вік складав 1 рік 0,5 міс; відставання статевого розвитку складало 2,50,5 рік; розвиток вторин-них статевих ознак відповідав 1-2 стадії статевого дозрі-вання. Дані УЗД визначали гіпоплазію внутрішніх статевих органів.

Ми дійшли висновку, що збагачування раціону їжі харчовим додатком ЕКСО при-скорює темпи приросту довжини тіла - 2,4%, ваги тіла - 8%, окружності грудної клітки - 4%, ширини тазу - 2,3% у порівнянні з контрольною групою ( 0,4%, 2%, 0,8% та 1% відповідно, р 0,05) і стимулює ріст внутрішніх статевих орга-нів. Гормональний ста-тус дослі-джували до і після прийому ЕКСО (табл. 4).

Таблиця 4

Вплив ЕКСО на вміст гормонів у крові дівчат із затримкою статевого розвитку

Група / термін

обстеження | n | ФСГ

мМЕ/мл | ЛГ

мМЕ/мл | Естрадіол, нмоль/л | 17-ОКС, мкг/100 мл | Тестостерон,

нмоль/л

норма | 1,8 - 11,3 | 1,1- 8,7 | 0,001- 0,5 | 5 - 20 | 0,2 – 2,5

Початковий

Контроль

Вихідний | 20 | 5,8±0,47 | 6,4±0,55 | 0,091±0,02 | 13,1±1,2 | 1,6±0,06

20 | 6,0±0,35 | 6,7±0,42 | 0,116±0,03 | 13,4±0,9 | 1,5±0,03

Початковий

Курс ЕКСО

Вихідний | 25 | 5,9±0,62 | 6,6±0,73 | 0,093±0,02 | 13,3±0,9 | 1,7±0,09

25 | 5,4±0,77 | 4,5±0,63* | 0,124±0,03 | 15,6±0,5* | 2,0 ±0,08*

*р < 0,05 між групою ЕКСО і контрольною групою

Аналіз результатів свідчить, що ЕКСО викликє істотне зниження рівня ЛГ і тенденцію до зниження ФСГ у порівнянні з контрольною групою. Ці зрушення відбивають зменшення потреби в ендогенних естрогенах, тобто виражений замісний ефект ЕКСО. Помірне підвищення рівня тестостерону відбиває це зменшення продукції стероїднихестрогенів у тканинах. Зниження рівня ЛГ обумовлено, також, здатністью ізофла-вонів витиснути ЕД із естрогенорецепторів та транспортних білків, що змен-шує потребу до ендогенних гормонів. Сумарна забез-печеність естрогенами (ендогенними стероїдами й екзоген-ними фітоестроге-нами) у період прийому зростає, що підтверджується позитивною динамікою антропометричних по-казників і нормалізацією мен-струа-льної функції у дівчат, що приймали ЕКСО (рис. 5).

Рис. 6. Характер менструального циклу у дівчат до і після прийому ЕКСО

Отже, враховуючі здатність пестицидів до накопичення і довгочасного збере-ження, складності рекреації довкілля Південного регіону найбільш перспективним для збереження репродуктивного потен-ціалу підлітків слід вважати медико-органі-заційні заходи, включно з рекомендаціями щодо режиму харчування.

З метою профілактики порушень статевого розвитку дівчат необхідним є ви-користання виключно доочищеної питної води, вилучення лікувальних засобів із властивостями ЕД (антигістамінних, протизачаткових засобів, в-блокаторів) у вра-зливі для ендокринних дизрупторів періоди розвитку. Найважливішим шляхом профілактики є введення в раціон харчування фітоестрогенів харчових рослин (соя, капуста білокачанна, ревінь, хміль, калина, чай зелений, шкірка цитринових та ін.).

ВИСНОВКИ

1. Фізичний розвиток дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендокринних дизруп-торів відстає за основними антропометрич-ними показниками від ровесниць з екологічно менш забрудненого регіону, у яких ці показники істотно не відрізняються від се-ре-дньоєвро-пейських.

2. Частота патологічних морфотипів значно вища в регіоні з підвищеним рів-нем ендо-кринних дизрупторів; із віком ця величина зростає за рахунок переваги астеніч-ного, інфантильного та інтерсексуального конституціональних типів. Отже, визна-чення структури морфотипів має істотне клініко-діагностичне значення для оцінки ризику порушень статевого дозрівання.

3. Статеве дозрівання дівчат в регіоні з підвищеним рівнем ендокринних дизруп-торів відбувається пізніше. За ступенем вираженності естрогеноза-лежних ознак - темпу розвитку молочних залоз та віку менархе (13 років 10 міс., проти 12 років 9 міс.) відстають, а за ступенем вираженності андроге-нозалеж-них ознак (лобкового і пахвового оволоссіння), значень гірсу-тного числа; частоти виявленого гіпертрихозу, гірсутизму та акне випереджають аналогічні показники ровесниць із менш забрудненого регіону. Вікова динаміка основних параметрів внутрішніх полових органів у дівчат з регіону з підвищеним рівнем ендо-кринних дизрупторів відстає за абсолю-тними величинами та темпами приросту в порів-нянні з їх ро-весницями з менш забрудненого регіону.

4. Гінекологічна патологія в дівчат у регіоні з підвищеним рівнем ендо-крин-них дизруп-торів зустрічається частіше і відзначається порушеннями менст-руального циклу за типом гіпоменструального синдрому і пізнього менархе.

5. Ендокринна система дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендокринних дизруп-торів перебуває у стані дисбалансу, що визначається підвищеним рівнем те-стосте-рону, низьким рівнем естрогенів в

порівнянні з дівчатами з менш забрудненого регі-ону. Висока частота предчасного пубархе (28%) серед дівчат із регіону з підвищеним рівнем ендо-крин-них дизрупторів є маркером гіперандрогенемії, яка впливає на їх подальший статевий розвиток.

6. Активність ароматази в плаценті жінок з регіону з підвищеним рівнем ендо-крин-них дизрупторів істотно нижче (0,62 н/моль/хвилину/1 г білку), ніж у жінок менш забрудненного регіону (2,38 н/моль/хвилину/1 г білку), що свідчить про значне інгі-бування ароматази у обстежених екотоксикантами регіону.

7. Тривале введення самкам щурів вибіркового інгібітору ароматази клотримазолу викликає недостатність естрогенів , порушення балансу андро-гени/естрогени, за-тримку статевого дозрівання, зокрема становлення естраль-ного циклу і фолікуло-генезу і, відповідно, репродуктивної функції. Фітоестро-гени сої істотно попере-джують ці порушення.

8. Фітоестрогени сої здатні поповнити недостатність ендогенних естрогенів у дівчат і сприяти нормальному становленню мен-струальної функції.

9. У механізмах розвитку порушень статевого дозрівання дівчат у регіоні з під-вище-ним рівнем ендо-кринних дизрупторів істотним є порушення пере-творення андро-генів у естрогени, обумовлене інгібуванням ароматази.

Одним із шляхів профілактики, крім заходів обмеження впливу пестицидів, є введення в раціон харчування фітоестрогенів харчових рослин.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

АНОТАЦІЇ

Воскресенська О.О. Роль ендокринних дизрупторів у патології статевого

дозрі-вання дівчат-підлітків і шляхи профілактики його порушень. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спе-ціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Одеський державний медичний університет МОЗ України, Одеса, 2001.

Установлено зв'язок між поширеністю порушень фізич-ного і статевого роз-витку і рівнем забруднення регіону ЕД. Статеве дозрівання дівчат з регіону з під-вищеним рівнем ендокринних дизруп-торів відбувається пізніше.

За ступенем ви-раженності естрогенозалежних ознак - темпу розвитку мо-лочних залоз та віку менархе (13 років 10 міс., проти 12 років 9 міс.) відстають, а за ступенем вира-женності андрогенозалежних ознак (лобкового і пахвового ово-лоссіння), значень гірсу-тного числа; частоти виявленого гіпертрихозу, гірсутизму та акне випере-джають аналогічні показники ровесниць з менш забрудненого регіону. На основі цих даних і ви-вчення рівня статевих гормонів, активності ароматази у плаценті жінок цих ре-гіонів і характеру ста-тевого дозрівання щурів при інтоксикації вибірковим ін-гібітором аро-матази клотримазолом, сформу-льоване уявлення про суттєву роль порушення балансу андро-гени/естрогени внаслідку інгібування ароматази ЕД у генезі па-тології статевого дозрівання.

В експериментах на щурах і спостереженнях на дівчатах уперше встанов-лено, що фітоестрогени - ізофлавоноїди сої - здатні заповнювати недостатність ендогенних естрогенів, зменшувати наслідок хронічного інгібування ароматази і коригувати порушення статевого дозрівання у дівчат.

Проведені клінічні спосте-ре-ження, експерименти та систематизація пес-ти-цидів за ендокринно-дизруптор-ним потенціалом дозволили патогенетично обґру-нтувати діагностичні за-ходи щодо репродуктивної системи дівчат у зале-жності від наявних ЕД та рекомендувати комплекс лікувально-профілак-тичних заходів, що включають використання фітоестрогенів харчових рослин при пору-шеннях статевого дозрівання дівчат.

Ключові слова: статеве дозрівання, ендокринні дизрупторі, пестициди, інгібі-тори ароматази, фітоестрогени, ізофлавоно-їди сої.

Воскресенская Е.О. Роль эндокринных дизрупторов в патоло-гии полового со-зрева-ния девочек-подростков и пути профилактики его нарушений.-Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата меди-цинских наук по спе-циальности 14.01.01. – акушерство и гинеколо-гия. – Одесский государстен-ный ме-дицинский университет МЗ Ук-раины, Одесса, 2001.

Проведено изучение физического и полового развития, уровня половых гормонов девочек периода полового созревания в ре-гионах с раз-ным уровнем поступающих пестицидов - эндокринных дизрупторов (ЭД), Одесса – I группа и с. Долинское Саратского района – II группа.

Установлено, что девочки, проживающие в регионе с повышенным уровнем ЭД отстают по антропометрическим показателям, срокам и темпам полового созревания, возраст менархе составил 13 лет 10 месяцев, у девочек Одессы 12 лет 9 месяцев. Темпы развития по степени выраженности эстрогенозависимых признаков (молочных желез и срокам наступления менархе) отстают, а по степени выраженности андрогенозависимых признаков (лобкового и подмышечного оволосения,частоте гипертрихоза и гирсутизма) опережают таковые у сверстниц, проживающих в менее загрязненном регионе. Отмечена высокая частота преждевременного или изолированного пубархе, достигающая 28%, против 5% среди девочек I группы. Возрастная динамика параметров внутренних половых органов девушек II группы отстает по абсолютным показателям и темпам прироста в сравнении с девочками I группы.

Гинекологическая патология у девочек и девушек в регионе с повышенным уровнем ЭД встречается чаще, ведущими в ней являются нарушения менструального цикла по типу гипоменструального синдрома - гипоменорея 23%, олигоменорея 25%, опсоменорея 26%, что значимо выше показателей I группы. Задержка полового развития выявлена у 13% обследуемых. Гормональный статус девушек II группы характеризовался низким уровнем суммарных эстро-генов и повышенным уровнем тестостерона в крови. Эндокринно-дизрупторный эффект экотоксикантов оценивали по активности ароматазы в нмоль/мин/1мг белка в плацентах женщин в регионах с разным уровнем загрязнения ЭД. Выявлено достоверное снижение активности ароматазы у женщин Саратского и Измаильского районов, которая составляла 0,62 и 0,95 (в Одессе 2,38 ).

Среди пестицидов используемых в этих двух районах в последнее десятилетие в существенных количествах применялись метатион, фозалон, метоксихлор и нитрофен. Эти соединения весьма близки по химической структуре к ДДТ и являются, по-видимому, подобно ДДТ ингибиторами ароматазы. Следует отметить, что все эти пестициды имеют перекрестный аффинитет к эстрогенорецепторам.

Для вычленения роли ингибирования ароматазы ЭД в эксперименте изучены последствия хронического введения избирательного ингибитора этого фермента –клотримазола самкам крыс в периоде полового созревания. Клотримазол (0,1 мг/кг веса) в течение 2-х месяцев вызывает эстрогенную недостаточность, нарушение баланса эстрогены/андрогены, задержку полового созревания, в частности становление эстрального цикла и фолликулогенеза, и соответственно репродуктивной функции. Фитоэстрогены сои – введение суспензии пищевой добавки ЕКСО (300 мг/кг веса) в течение 2-х месяцев существенно предупреждает эти нарушения.

Пищевую добавку ЕКСО вводили в рацион девочек с задержкой темпов полового созревания и становления менструального цикла, связанных с гипоэстрогенией по