МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МЕДИЧНОЇ

РЕАБІЛІТАЦІЇ ТА КУРОРТОЛОГІЇ

ВЕЛИЧКО Валентина Іванівна

УДК:616.007.23-02:613.24-053.3:615.844.6:546.47

ЗАСТОСУВАННЯ ФІЗИЧНИХ ЧИННИКІВ

У РЕАБІЛІТАЦІЇ ДІТЕЙ З ГІПОТРОФІЄЮ

14.01.33 – курортологія та фізіотерапія

А в т о р е ф е р а т

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса – 2001

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Одеському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник - | доктор медичних наук, професор АРЯЄВ Микола Леонідович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної педіатрії з післядипломною підготовкою.

Офіційні опоненти - | доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України ЗУБАРЕНКО Олександр Всеволодович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри факультетської педіатрії.

- | доктор медичних наук, професор КАЛАДЗЕ Микола Миколайович, Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, завідувач кафедри педіатрії з курсом фізіотерапії.

Провідна установа - | Український НДІ дитячої курортології та фізіотерапії МОЗ України, відділ медичної реабілітації, м.Євпаторія.

Захист дисертації відбудеться 02.03. 2001 р. о 14.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Адреса: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології за адресою: 65014, Одеса, Лермонтовський пров., 6.

Автореферат розісланий 30.01.2001 р.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник ________________________ Дмитрієва Г.О.

1

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Гіпотрофія належить до числа найбільш розповсюджених захворювань серед дітей грудного і раннього віку і має недостатньо вивчений етіопатогенез і високу ймовірність її несприятливого кінця (О.М. Лукьянова, 1999; J. Deodhar & R. Jarad, 1999). У різних країнах показник частоти захворювання на гіпотрофію коливається від 7 до 30 % (І.С. Сміян, 2000).

Останнім часом в Україні через несприятливі соціально-економічні умови, в яких перебуває суспільство, все частіше виявляються гіпотрофії аліментарного генезу (П.С. Мощич, 1999; В.Г. Майданник, 1999). За даними ВООЗ, у країнах, що розвиваються, 29 % дітей віком до 5 років мають масу тіла, нижчу за належну величину (Administrative Committee on Coordination/Subcommittee on Nutrition, 1997). Не є винятковими випадками також захворювання на гіпотрофії змішаного генезу (P.H. Rondo & A.M. Tomkins, 1999). Хронічні розлади харчування у дітей раннього віку, як правило, супроводжують і обтяжують перебіг інфекційних і соматичних захворювань (П.Е. Дубенко и соавт., 1998; T. Getaneh et al., 1998; J.K. Kikafunda et al., 1998; R.J.Mora, 1999). Зростання кількості різних форм гіпотрофій украй несприятливо впливає на загальну захворюваність і смертність дітей раннього віку (І.С. Сміян, 2000).

Протягом останнього часу широко обговорюється роль, яку відіграє цинк у процесах нормалізації білкового метаболізму, водно-електролітного обміну (M.E.Wastney et al., 1999), а також доцільність його застосування у разі наявності різних патологічних станів, пов'язаних з порушеннями обміну речовин як у дорослих, так і у дітей (Г.М. Бабенко, 1996; C. Folwaczny, 1997; D. Reinhold et al., 1999). Зниження вмісту цинку в організмі дітей має місце також і при гіпотрофії (И.С. Смиян, 1999; Roy S.K. et al., 1998). У звіті експертів ВООЗ наголошується на необхідності й перспективності детального вивчення цинк-дефіцитних станів у дітей, хворих на гіпотрофію, з метою розроблення ефективних схем для їх лікування (M.M. Dayrit, 1999).

Усі перелічені вище обставини доводять необхідність приділяти першочергову увагу проблемі терапії дітей з хронічними розладами харчування, а також підвищувати ефективність вживання реабілітаційних заходів.

Основними завданнями при вживанні реабілітаційних заходів є відновлення функціональних порушень, підвищення захисних сил організму дитини, запобігання хронізації патологічного процесу (В.Л. Зубарев, 1996; В.Г. Майданник, 1999). Переважне значення мають застосування фізіотерапевтичних факторів, а також усунення наявності дефіциту вітамінів і мікроелементів на довгостроковій основі (Б.Н. Семенов, 1998; B.J. Boucher, 1999; E.Q. Youngkin., D.J. Thomas, 1999). Для корекції дефіциту цинку в організмі дитини застосовують такі препарати, як сульфат

2

цинку, окис цинку, ацетат цинку, цинк-Д-аспартат, пероральне вживання яких становить труднощі для дітей раннього віку і нерідко спричинює побічні дії (C.P. Doherty et al., 1998). У даній ситуації уявляється за доцільне шукати альтернативні методи для корекції дефіциту цинку. Одним із таких найбільш перспективних і патогенетично обгрунтованих методів є використання лікарського електрофорезу (В.С. Улащик, 1997; V.C. Wakwe, K.O. Okon, 1995).

Відомо, що застосування у реабілітації дітей з гіпотрофією і гострими порушеннями водно-електролітного обміну таких заходів, як загальний масаж, аеротерапія, лікувальна фізкультура, ультрафіолетове опромінення, хвойні ванни, сприяє поліпшенню загального тонусу, зміцнює імунний статус, підвищує реактивність, покращує засвоєння їжі, нормалізує апетит і сон (Б.Д. Волошин и соавт., 1995; М.П. Леонова, 1996; В.А. Поберская, 1998; T. Field et al., 2000; A. Vickers et al., 2000).

Недоліком загальновизнаних комплексів відновлювального лікування дітей, хворих на гіпотрофію, є відносно високе фармакотерапевтичне навантаження. У зв'зку з цим подальша оптимізація відновлювального лікування даної категорії хворих за допомогою застосування немедикаментозних методів, особливо фізичних факторів, набуває особливої актуальності (Ю.І. Фещенко, 1995; Л.Д. Тондий, Л.Я. Васильева-Линецкая, 1997; D.L. Braverman & R.A. Schulman, 1999; J. Waterlow, 1999; P. Keenan, 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами

Результати роботи є частиною планової госбюджетної НДР університету “Патогенетичні механізми розвитку захворювань репродуктивної системи людини за умов дії агресивних факторів середовища та шляхи їх корекції”, № госреєстрації 0100U006453.

Робота є фрагментом програми міжнародного співробітництва між клінічними базами Одеського державного медичного університету (Україна) і Нью-Йоркською лікарнею Коні Айленд (США), яка виконувалася в межах проекту Американської міжнародної спілки охорони здоров'я (АIHA), № 88201. Фрагмент роботи з питань медичної реабілітації дітей з гіпотрофією виконано безпосередньо дисертантом.

Мета дослідження

Підвищити ефективність відновлювального лікування дітей з гіпотрофією за допомогою комплексного застосування фізичних факторів – електрофорезу сульфату цинку, лікувальної фізкультури, масажу та медикаментозних засобів.

Завдання дослідження

1. Вивчити клініко-патогенетичні особливості гіпотрофії у дітей в періоді стабілізації з урахуванням обставин перинатального періоду їх розвитку, сомато-

3

метричних величин, показників водно-електролітного обміну, ємкісного опору тканин, вмісту цинку у цільній крові й активності лужної фосфатази у сироватці крові.

2. Вивчити вплив електрофорезу сульфату цинку на перебіг гіпотрофії з урахуванням динаміки клінічних та соматометричних показників, водно-електролітного обміну, ємкісного опору тканин за допомогою методу імпедансо-метрїі, концентрації цинку у цільній крові й активності лужної фосфатази у сироватці крові.

3. Провести порівняльну оцінку ефективності впливу електрофорезу сульфату цинку і перорально введеного цинку на динаміку клінічних симптомів, електрофізіологічні і біохімічні показники у дітей з гіпотрофією.

4. Розробити програму комплексної реабілітації дітей, хворих на гіпотрофію, з застосуванням електрофорезу сульфату цинку, диференційованого масажу у поєднанні з лікувальною фізкультурою залежно від ступеня гіпотрофії та оцінити її ефективність.

5. Провести катамнестичний аналіз стану здоров'я дітей, хворих на гіпотрофію, після проведеного курсу відновлювального лікування.

Наукова новизна одержаних результатів

Вперше показано, що в генезі гіпотрофії визначальна роль належить обставинам перинатального і постнатального періоду розвитку. Уперше встановлений взаємозв'язок клінічних проявів гіпотрофії з дефіцитом цинку, підвищенням активності лужної фосфатази, змінами водно-електролітного обміну, зменшенням обсягу екстрацелюлярної рідини, зменшенням величини ємкісного опору тканин.

Доведено, що електрофорез сульфату цинку є більш ефективним способом корекції дефіциту даного мікроелемента в порівнянні з його пероральним застосуванням.

Встановлено, що застосування електрофорезу сульфату цинку в комплексній програмі реабілітації сприяє поліпшенню показників психофізичного розвитку, зниженню частоти, тривалості і тяжкості інтеркурентних захворювань, нормалізації рівня цинку в цільній крові й активності лужної фосфатази в сироватці крові.

Вперше показано, що дані електробіологічних досліджень ємкісного опору тканин, які отримані за допомогою метода імпедансометрії, є об'єктивним критерієм нормалізації електролітного обміну та ефективності реабілітаційних заходів при гіпотрофії у дітей.

Практичне значення одержаних результатів

Для практики охорони здоров'я розроблена і запропонована програма комплексної реабілітації дітей, хворих на гіпотрофію, з використанням електрофорезу сульфату цинку в поєднанні з загальним диференційованим масажем і лікувальною фізкультурою.

4

Розроблені об'єктивні критерії оцінки тяжкості гіпотрофії та ефективності відновлювального лікування на основі даних імпедансометрії, вимірювання рівня цинку в цільній крові та активності лужної фосфатази в сироватці крові, що дозволяє визначити тактику щодо ведення дітей з гіпотрофією за запропонованими схемами реабілітації.

За результатами проведених досліджень отриманий патент України (№ 21058 А, МКІ А61В5/04).

Результати роботи впроваджені в клініках кафедри госпітальної педіатрії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету (ДМЛ №3, поліклініки №1, №2, Будинок дитини №3).

Особистий внесок здобувача

Дисертація є особистою працею автора. Самостійно здійснено інформаційний і патентний пошуки, виконано аналіз наукової літератури за проблемою, що вивчалася. Автором в повному обсязі проведені клінічні спостереження і виконані лабораторні дослідження. Обгрунтовано розроблені і проведені комплексні лікувально-відновлювальні заходи реабілітації дітей, хворих на гіпотрофію, з використанням електрофорезу сульфату цинку, масажу і лікувальної фізкультури. Проведено статистичну обробку отриманих даних, аналіз і узагальнення результатів дослідження. Оформлення дисертаційної роботи, підготовка автореферату і наукових статей виконані автором самостійно.

Апробація результатів дисертації

Основні положення дисертаційної роботи було викладено на Міжнародній науково-практичній конференції “Дыхательные расстройства нарушения кровообращения и другие актуальные вопросы неонатологии“ (Харків, 1993 р.), Міжнародній конференції “Актуальные аспекты органической патологии нервной системы“ (Одеса, 1995 р.), 64-й науковій конференції студентів і молодих вчених (Одеса, 1995 р.), VI конгресі Світової федерації українських лікарських товариств (СФУЛТ) (Одеса, 1996р.), науково-практичній конференції, присвяченій 25-річчю об'єднаної дорожньої лікарні (Одеса, 1997 р.), обласному Дні педіатра (Одеса, 1999р.), засіданнях обласного наукового товариства дитячих лікарів (Одеса, 1997, 1998, 1999 і 2000 рр.), а також на засіданнях кафедри госпітальної педіатрії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету (Одеса, 1998-2000 рр.).

Апробацію роботи здійснено на засіданні УПК “Здоров’я матері та дитини. Спадкові захворювання”, кафедри госпітальної педіатрії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету і на засіданні клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології.

5

Публікації

За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, із яких 4 статті – у профільних наукових виданнях, 1 патент України.

Структура та обсяг дисертації

Дисертацію викладено на 154 сторінках машинописного тексту. Вона складається зі вступу, огляду літератури, викладу методів дослідження, характеристики досліджуваного контингенту дітей, розділів власних спостережень, аналізу й узагальнення отриманих даних і висновків. Список використаної літератури містить 272 джерел, із яких 119 – кирилицею, 153 – латиницею.

Роботу ілюстровано 16 рисунками і 30 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження

Обстежено 279 дітей, у тому числі 151 дитина з гіпотрофією віком від 1 місяця до 3 років, 53 дитини – з гіпотрофією, ускладненою синдромом дегідратації, і 75 практично здорових дітей. Дослідження проводилися у клініках кафедри госпітальної педіатрії з післядипломною підготовкою Одеського державного медичного університету (ДМЛ №3, поліклініки №1, №2, Будинок дитини №3). Серед обстежених дитей з гіпотрофією 103 перебували у Будинку дитини №3, який спеціалізується на патології центральної нервової системи.

I ступінь гіпотрофії було виявлено у 51 дитини (33,8 %), II ступінь гіпотрофії діагностовано у 44 дітей (29,1 %) і III ступінь гіпотрофії – у 56 (37,1 %) дітей. Розподіл дітей, хворих на гіпотрофію, за статтю і віком наведено у таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл досліджуваних дітей з гіпотрофією за статтю і віком

Ступінь тяжкості гіпотрофії | Вік | Стать | Усього

Хлопчики | Дівчатка | абсолютна кількість | %

І | Від 1 до 6 міс

Від 6 міс до 1 року

Від 1 року до 3 років | 12

11

4 | 10

8

6 | 22

19

10 | 14,6

12,6

6,6

ІІ | Від 1 до 6 міс

Від 6 міс до 1 року

Від 1 року до 3 років | 10

4

5 | 8

8

9 | 18

12

14 | 11,9

7,9

9,3

ІІІ | Від 1 до 6 міс

Від 6 міс до 1 року

Від 1 року до 3 років | 8

10

11 | 6

12

9 | 14

22

20 | 9,2

14,6

13,3

Усього | 75 | 76 | 151 | 100,0

6

Усіх дітей обстежено за єдиною програмою, яка включала дані клінічного, електрофізіологічноого і лабораторно-біохімічного досліджень. Вивчали соматометричні величини, показники водно-електролітного обміну, обміну мікроелементів, електробіологічні показники.

Визначення концентрації цинку в цільній крові (мкг %) проводили методом неполуменевої (електротермічної) атомно-абсорбційної спектрофотометрії на спектрофотометрі “Сатурн-2” з комплексом аналізуючих зразків для електротермічної атомізації “Графит-2”. Визначення активності лужної фосфатази в сироватці крові (Од/л) здійснювали методом гідролізу фенілфосфату до розщеплення його з утворенням фенолу і фосфату (А. Г. Горячковский, 1998).

Вимірювання ємкісного опору тканин здійснювали методом імпедансометрії

за допомогою приладу ОУ-91 (Авторське свідоцтво №505-1501).

Об'єм екстрацелюлярної рідини (у %) визначали методом розведення тіосульфату натрію (Ю. Е. Вельтищев, Н. С. Кисляк, 1985).

Визначення рівнів натрію, калію, сироватки крові (у ммоль/л) проводили на полуменевому фотометрі, використовуючи графік, побудований за допомогою еталонних розчинів (А. Г. Горячковский, 1998).

Перелічені вище методи досліджень здійснювали перед початком і після закінчення курсу відновлювальної терапії. Контингент дітей було поділено на три групи. До програми комплексної реабілітації першої групи було включено метод лікарського електрофорезу сульфату цинку. Діти другої групи вживали сульфат цинку перорально. В контрольній групі застосовували електрофорез з дистильованою водою. Дітям усіх груп призначали виконувати загальний масаж з лікувальною фізкультурою, характер і тривалість яких визначали відповідно до ступеня гіпотрофії. Загальний масаж і лікувальну фізкультуру проводили того ж дня за 90 хв перед виконанням електрофорезу.

Електрофорез проводили з застосуванням апарату "Поток-1" за методом Вермеля (В. С. Улащик, Н. В. Луканевский, 1997). Електрод складався із металевої пластини і гідрофільної прокладки у співвідношенні 1:2. 2 %-й розчин сульфату цинку наносили на прокладку з розрахунку 5 мл на 100 см2, яку розташовували у міжлопатковій ділянці (анод). Дві інші прокладки, площа кожної з яких дорівнювала Ѕ першої (50 см2), накладали на ділянки литкових м'язів роздвоєним електродом (катод). Густина струму – 0,03 мА/см2. Тривалість процедури – 10 хв. Курс – 12 сеансів. Усі результати обробляли за допомогою загальноприйнятих у медико-біологічних дослідженнях параметричних і непараметричних методів статистичного аналізу на персональному комп'ютері з використанням програми “Sigma Stat” (Jendel Scientific, 1994).

7

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Під спостереженням перебували діти з пре- й антенатальною гіпотрофією (затримкою внутрішньоутробного розвитку) і гіпотрофією постнатального походження. Гіпотрофія була обумовлена як органічними (вади розвитку центральної нервової системи, серця, нирок і т.ін.), так і неорганічними (аліментарні, інфекційні, психологічні) причинами, а також їх поєднанням.

Під час спостереження, збирання анамнестичних даних і проведення спеціальних досліджень було виявлено обтяжливий акушерський анамнез у багатьох матерів. Так, гестози у I і II половинах вагітності мали місце у 25,8 % вагітних, різні екстрагенітальні захворювання – у 17,2 % жінок, генітальна патологія – у 15,9 %. 46,4 % жінок страждали на алкоголізм і наркоманію, у 15,2 % жінок попередні вагітності закінчувалися викиднями, а у 8,1 % випадків були виявлені патологічні зміни плаценти і пуповини.

Досить часто (60,3 % випадків) було діагностовано патологію інтранатального періоду, ускладнений перебіг пологів мав місце у 37,8 % вагітних. Операцію кесаревого розтину було виконано у 18,1 % жінок, швидкі пологи спостерігались у 5,3 % випадків. У 10 % дітей у період новонародженості було виявлено травму центральної нервової системи або енцефалопатію гіпоксично-травматичного генезу.

Однією із важливих причин розвитку гіпотрофії була природжена інфекція, в тому числі токсоплазмоз і цитомегаловірусна інфекція – у 37,1 % дітей з гіпотрофією.

Встановлено, що найбільш частою екзогенною причиною гіпотрофії після народження були дефекти вигодовування (74,9 %). Переважна більшість дітей (78,8 %) часто хворіли на гострі респіраторні захворювання. У 46,4 % дітей спостерігалися повторювані гострі захворювання шлунково-кишкового тракту, в тому числі у 8,1 % – вториний синдром мальабсорбції.

З загальної кількості обстежених дітей з гіпотрофією народилися доношеними 78 дітей, що становило 51,7 %. У 21 дитини (41,2 %) з І ступенем гіпотрофії остання мала пренатальний генез. Загальний стан цих дітей у більшості випадків був задовільним. Середній дефіцит маси тіла становив 13,9 %. Психомоторний розвиток був відповідним до віку у 35 (68,6 %) дітей. Розвиток захворювання у більшості дітей з ІІ ступенем гіпотрофії спостерігався у пренатальному періоді, і тільки у 16 (36,3 %) дітей – після народження. Середній дефіцит маси тіла становив 25,1 %. Затримка нервово-психічного розвитку виявилась у 16 дітей (36,4 %). Гіпотрофія ІІІ ступеня найбільш часто (у 98,2 %) формувалася у пренатальному періоді розвитку. У 56 досліджуваних дітей з даним ступенем гіпотрофії (37,1 %) дефіцит маси тіла становив у середньому 38,6 %. Затримка нервово-психічного розвитку спостерігалась у всіх дітей.

8

Клінічні прояви супровідних захворювань, таких як анемія, дисбактеріоз кишечника, найбільш часто мали місце у дітей з ІІІ ступенем гіпотрофії.

Гострі порушення водно-електролітного обміну у більшості досліджуваних дітей (53 дитини) були обумовлені діареєю. У 41 дитини (77,4 %) загальний стан при надходженні до клініки був розцінений як середньотяжкий, у 12 (22,6 %) дітей клінічні прояви були тяжкими. Найчастішими причинами розвитку діарейного синдрому з водно-електролітними порушеннями були такі: кишкова інфекція – у 28 (43,4 %) випадках, інтестинальний синдром – у 10 (18,9 %) і функціональні порушення шлунково-кишкового тракту – у 9 (17,0 %).

Беручи до уваги визначені раніше кореляційні взаємовідношення, які існують між показниками водно-електролітного обміну і величиною ємкісного опору тканин, здійснювали контроль щодо ефективності відновлювального лікування з урахуванням показників імпедансометрії.

Дослідження ємкісного опору тканин (шкіри) на різних ділянках тіла (долоня, передплічя, лоб, груди, живіт, спина) довело, що у здорових дітей показники ємкісного опору зростають з віком і сильно корелюють з показниками об'єму екстрацелюлярної рідини у дітей всіх вікових груп (r = - 0,93). Показники вмісту цинку у цільній крові й активності лужної фосфатази у сироватці крові виявились однаковими у дітей всіх вікових груп.

За наявності І першого ступеня гіпотрофії у дітей віком від 1 до 6 міс ємкісному опору тканин (26,5 2,8 пФ) відповідав об'єм екстрацелюлярної рідини, що дорівнював 32,31,4 % (r = -0,97; Р<0,001). У цій же віковій групі у дітей з ІІ ступенем гіпотрофії ємкісний опір тканин зменшувався, а об'єм екстрацелюлярної рідини зростав (25,6 2,6 пФ і 34,2 1,5 % відповідно, r = - 0,95; Р<0,001). У дітей з ІІІ ступенем гіпотрофії ємкісний опір тканин знижувався до 22,8 2,5 пФ паралельно зі зростанням об'єму екстрацелюлярної рідини до 36,8 1,2 % (r = -0,98; Р<0,001). Високий коефіцієнт кореляції був виявлений також і в інших вікових групах незалежно від ступеня гіпотрофії.

Аналіз вмісту натрію і калію у сироватці крові дітей, хворих на гіпотрофію, не виявив відмінностей між показниками вмісту натрію у сироватці крові у групі дітей з гіпотрофією і в групі здорових дітей. У дітей з гіпотрофією I і II ступенів вміст калію також не відрізнявся від вмісту даного електроліту у здорових дітей. У дітей з гіпотрофією III ступеня вміст калію у сироватці крові був у середньому на 36,6 % нижчим за аналогічний показник у здорових дітей (2,8 0,3 ммоль/л і 4,4 0,6 ммоль/л відповідно у дітей з гіпотрофією III ступеня і здорових дітей віком від 1 до 6 міс). Залежність зберігалася у всіх вікових групах.

Таким чином, отримані результати демонструють наявність серйозних порушень електролітного балансу організму при виразній гіпотрофії.

З метою оцінки ролі й участі цинку у механізмах розвитку гіпотрофії в окре-

9

ремій серії досліджень було вивчено рівень його вмісту в цільній крові, а також активність лужної фосфатази у сироватці крові.

У дітей з I ступенем гіпотрофії віком від 1 до 6 міс рівень цинку в цільній крові становив 675,28,7 мкг%, що не відрізнялося від такого у здорових дітей, у яких даний показник дорівнював 669,76,7 мкг% (Р>0,05). Не спостерігалося також відмінностей у показниках вмісту цинку в цільній крові у дітей інших вікових груп, які мали I ступінь гіпотрофії. У групі дітей віком від 1 до 6 міс з II ступенем гіпотрофії рівень цинку становив 608,29,7 мкг % і з ІІІ ступенем – 416,9 3,2 мкг% що в обох випадках було нижчим за такий показник у здорових дітей (669,79,7 мкг%) (Р<0,001).

Таким чином, у дітей грудного і раннього віку з ІІ і ІІІ ступенями гіпотрофії тяжкі її форми супроводжувалися зниженням вмісту цинку.

Показники активності лужної фосфатази у сироватці крові дітей з I ступенем гіпотрофії незалежно від їх віку не відрізнялися від таких у здорових дітей. У дітей усіх вікових груп, які страждали на II і III ступені гіпотрофії, спостерігалося підвищення активності лужної фосфатази в сироватці крові. Так, даний показник у дітей віком від 1 до 6 міс із ІІ ступенем гіпотрофії становив 185,149,0 Од/л, що було на 38,2 % вищим за відповідний показник у здорових дітей – 115,28,6 Од/л (P<0,01).

Отже, результати досліджень свідчать про те, що стан гіпотрофії у дітей супроводжується змінами мікроелементного складу крові, зокрема зниженням рівня цинку в цільній крові, а також спричинює підвищення активності лужної фосфатази у сироватці крові.

Вивчення показників ємкісного опору тканин у дітей, хворих на гіпотрофію, раніше ускладнену синдромом дегідратації, показало, що зі зростанням вмісту натрію у сироватці крові показники ємкісного опору тканин пропорційно знижуються. Регресійний аналіз даних показників доводить наявність сильної негативної кореляційної залежності (рис.1).

Відновлювальне лікування грудних дітей і дітей раннього віку було комплексним, з урахуванням тяжкості гіпотрофії і виразності неврологічної симптоматики.

Організацію оптимального режиму сну і неспання поєднували з частим провітрюванням і щоденним кварцюванням приміщення, а також вологим прибиранням не менше ніж 2 рази на добу. Температурний режим підтримували на рівні 24-260С. За відсутності протипоказань здійснювалися щоденні прогулянки.

Для профілактики гіпоглікемії проводили часте годування дітей без дотримання нічних інтервалів. Первинно незначний об'єм їжі, відповідно до віку, з розрахунку на фактичну масу тіла доводили до об'єму з розрахунку на належну масу. В міру збільшення об'єму їжі та її енергетичної цінності кількість годувань скорочували відповідно до віку дитини. Про встановлення толерантності до їжі свідчили

10

нормалізація апетиту, випорожнень, припинення зниження маси тіла. Ферментоте-апія застосовувалась як тимчасова замінна. З цією метою використовували абомін, розведений водою шлунковий сік, фестал, креон, мезим-форте тощо. Першими днями застосовували вітаміни С, В1, В6, причому спочатку парентерально, а в подальшому – перорально, потім чергували курси вітамінів А, Е, фолієвої кислоти, В12.

11

За наявності вогнищ інфекції проводили санацію антибіотиками широкого спектру дії. В окремих випадках застосовували антибактеріальні препарати: бактрим, ентеросептол, ентероседив, фуразолідон, трихопол, ністатин, інтетрикс. До комплексу відновлювального лікування долучали курси пробіотиків: бактисубтил, біфідум-бактерин, лінекс, ентерол, хілак-форте.

Стимулюючу терапію проводили з допомогою апілаку, дибазолу, пентоксилу, 20%-го розчину карнітину хлориду, калію оротату у вигляді курсів, що чергувались. У деяких випадках внутрішньом'язово вводили імуноглобулін.

У зв'язку зі значним зниженням вмісту цинку в цільній крові дітей з тяжкими формами гіпотрофії (II і III ступені) уявлялось за доцільне проводити його корекцію, застосовуючи метод електрофорезу сульфату цинку у поєднанні з загальним масажем і лікувальною фізкультурою.

Дітям з першим ступенем гіпотрофії застосовували всі основні види масажу: погладжування, розтирання, розминання, вібрацію. Із гімнастичних вправ головне місце належало активним вправам, що мало відповідати віку дитини. Більшість вправ виконували у вихідному положенні дитини лежачи. В міру відновлення статичних реакцій включали вправи з вихідним положенням сидячи і стоячи. Заняття проводили індивідуально, з тривалістю 10–15 хв.

Дітям з другим ступенем гіпотрофії застосовували прийоми погладжуючого масажу й окремі прийоми розтирання. Гімнастичні вправи включали рефлекторні (при збережених безумовних рефлексах), активні рухи відповідно до рівня розвитку дитини, а при зникненні гіпертонії м'язів – пасивні гімнастичні вправи.

При гіпотрофії третього ступеня здійснювали масаж погладжуючого характеру. Гімнастичні вправи складалися тільки з рефлекторних вправ з малою кількістю повторювань.

У дітей I групи відновлювальне лікування з використанням електрофорезу сульфату цинку у поєднанні з загальним масажем і лікувальною фізкультурою сприяло зростанню середньодобової надбавки маси тіла, яка становила в середньому 30,0 2,8 г порівняно з 10,0 1,0 г у дітей контрольної групи (Р<0,001). Скорочувалися також терміни підвищення толерантності до їжі порівняно з таким показником у дітей контрольної групи (6,8 1,4 дн і 13,8 1,8 дн відповідно) (Р<0,001). Загальний стан поліпшився до терміну лікування 6,7 1,2 дн порівняно з 10,2 1,1 дн у дітей контрольної групи (P<0,05). Зменшення шкірних трофічних порушень під впливом комплексу реабілітаційних заходів у дітей I групи відзначалося на 6,2 1,1 дн раніше, ніж у дітей інших клінічних груп (P<0,01).

Таким чином, відновлювальна терапія сприяла позитивній динаміці всіх вивчених клінічних ознак у дітей I групи порівняно з такою у дітей контрольної і ІІ груп.

У дітей ІІ групи після проведеного відновлювального лікування спостерігалася більш швидка позитивна динаміка, ніж у дітей контрольної групи, лише деяких клінічних симптомів. Так, надбавка маси тіла протягом доби перевищувала контрольні показники на 18,9 1,6 г/добу (P<0,001). Відновлення толерантності до їжі відзначалося на 9,1 1,6 дн, тим часом як у дітей контрольної групи – на 13,8 1,8 дн (Р<0,05).

Отже, відновлювальне лікування сприяло позитивній динаміці досліджуваних

12

клінічних показників. Реабілітація дітей I групи, яким застосовувався електрофорез сульфату цинку у поєднанні з загальним масажем і лікувальною фізкультурою, була більш ефективною порівняно з реабілітацією дітей контрольної групи, а також дітей II групи, яким сульфат цинку вводили перорально. Слід зазначити, що у жодної дитини, яку лікували, застосовуючи метод електрофорезу, не спостерігалося будь-яких ускладнень і побічних дій.

Результати досліджень показників вмісту цинку в цільній крові, активності лужної фосфатази у сироватці крові після проведення відновлювального лікування доводять, що у дітей I групи рівень цинку підвищувався на 57,4 % порівняно з таким перед реабілітацією (Р<0,001), а також на 56,5 % порівняно з відповідним показником у дітей контрольної групи після реабілітації (Р<0,001) (рис.2,А), а активність лужної фосфатази знижувалася від 220,4+42,2 до 121,2 Од/л (Р<0,01) (рис.2,Б) після лікування. У дітей II групи рівень цинку зростав на 46,4 %, що також перевищувало відповідний показник до початку лікування (Р<0,001), однак був меншим, ніж у дітей I клінічної групи (Р<0,01) (рис. 2,А). Активність лужної фосфатази у дітей II групи знижувалася в 1,7 разу після відновлювального лікування (Р<0,01), проте не відрізнялася від такого показника у дітей I клінічної групи (Р>0,05) (рис. 2,Б).

Після проведення програми реабілітації усім дітям здійснювали вимірювання ємкісного опору тканин, яке виявило зростання даного показника в усіх клінічних групах в середньому на 30-40 % порівняно з даними ємкісного опору тканин до початку відновлювального лікування (P<0,001).

У дітей I клінічної групи після вжитих реабілітаційних заходів показники рівня цинку, активності лужної фосфатази і ємкісного опору тканин нормалізувалися і не відрізнялися від таких у здорових дітей (P>0,05). Аналогічний результат було отримано й у другій групі дітей з гіпотрофією, за винятком показника вмісту цинку в цільній крові, який значно перевищував такий у дітей перед початком лікування, однак був трохи нижчим, ніж у здорових дітей (P<0,01).

Про клінічне поліпшення стану дітей з гіпотрофією після проведеного відновлювального лікування свідчить нормалізація біохімічних і електрофізіологічних показників. Метод імпедансометрії може бути застосований для контролю ефективності відновлювального лікування. Слід зазначити, що розроблений комплекс реабілітаційних заходів з диференційованим застосуванням загального масажу, лікувальної фізкультури у поєднанні з електрофорезом сульфату цинку, що використовувався для лікування дітей I клінічної групи мав більшу ефективність порівняно з відновлювальним лікуванням, яке проводилося дітям ІІ клінічної і контрольної груп.

Вивчення катамнезу у досліджуваних дітей грудного і раннього віку через 6-8 міс після завершення відновлювального лікування з диференційованим застосуванням загального масажу, лікувальної фізкультури у поєднанні з електрофорезом

13

сульфату цинку свідчить про збереження темпів середньодобової надбавки маси тіла у дітей I і II груп, де дані показники становили 20,3+2,4 і 18,8+2,1 г відповідно, і збереження толерантності до їжі при задовільному апетиті. Кількість перенесених інтеркурентних захворювань у дітей I і II груп була на 24-40 % меншою, ніж у дітей контрольної групи (P<0,01).

14

Необхідно зауважити, що у дітей I групи через 6-8 міс після закінчення курсу відновлювальної терапії рівень цинку в цільній крові становив 580,4+14,8 мкг% і був меншим за такий у здорових дітей, показник яких дорівнював 669,7+16,7 мкг% (Р<0,001), однак залишався вищим, ніж у дітей II клінічної (515,2+15,8 мкг%) (Р<0,01) і контрольної груп (420,3+12,8 мкг%) (Р<0,001).

Таким чином, дані проведених клінічних, біохімічних і біофізичних досліджень свідчать про стабільність більшості досягнутих під час відновлювального лікування показників у I клінічній групі дітей.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

15

шення тривалості й тяжкості перенесених інтеркурентних захворювань у поєднанні зі стабілізацією рівня цинку в цільній крові та нормалізацією активності лужної фосфатази у сироватці крові.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Статті у наукових виданнях

1. Аряев Н. Л., Величко В. И., Маслакова Э. А. Электрофорез сульфата цинка в программе реабилитации детей с гипотрофией // Медицинская реабилитация, курортол. и физиотер. – 1998. - Т.15, №3. – С.16-18.

2. Величко В. І. Імпедансометрія у дітей з гіпотрофією // Одеський медичний журнал. – 1998. -Т.48, №4. – С.46-47.

3. Оценка эффективности медицинской реабилитации детей с гипотрофией / Аряев Н. Л., Величко В. И., Солтанова Э. Ю., Мерикова Н. Л. // Медицинская реабилитация, курортол. и физиотер. – 1999. -Т.20, №4. – С.30-32.

4. Физические факторы в реабилитации детей с гипотрофией, осложнившейся ранее выраженными нарушениями водно-электролитного обмена / Аряев Н.Л., Величко В. И., Солтанова Э. Ю., Мерикова Н. Л. // Вестн. физиотер. и курортол. – 1999. -Т.5, №3. – С.59-61.

Патент

1. Пат. 21058 А Україна, МКІ А61В5/04. Спосіб діагностики типу порушення водно-електролітного обміну у дітей з синдромом дегідратації / Аряєв М. Л., Маслакова Е. О., Величко В. І. (Україна); Заявл. 23.12.93; Опубл. 04.11.1997р.

Тези доповідей

1. Особенности гипотрофии у детей с поражениями центральной нервной системы / Аряев Н. Л., Маслакова Э. А., Величко В. И., Клочкова Г. С. // Тез. доп. Міжнар. конф. “Актуальные аспекты органической патологии нервной системы”. – Одеса. –1995.- С.219.

2. Порушення водно-електролітного обміну і метаболізму цинку у дітей з гіпотрофією, обумовленою органічними ураженнями / Величко В.І., Солтанова Е.Ю., Лахмотліна Л. Т., Мірза О. Ю., Баяльська М.В. // Тез. доп. 64-ї підсумк. студ. конф. ОДМУ. –Одеса. –1995. –С.10.

3. Емкостное сопротивление тканей, как метод оценки синдрома варианта обезвоживания / Аряев Н. Л., Маслакова Э. А., Величко В. И., Крещенко З. И. // Тез. доп. научн.-практ. конф., присвяч. 25-річчю об’єднаної дорожньої лікарні “Актуальные проблемы дорожной медицины”. –Одеса. –1997. –С.32.

4. Баланс цинку в крові новонароджених з низькою масою тіла при народженні / Маслакова Е. О., Клочкова Г. С., Лахмотліна Л. Т., Солтанова Е. Ю., Величко В. І. // ІV Конгрес світової федерації українських лікарських товариств. –Одеса. –1996. –С.218.

5. Величко В. І. Клінічне значення імпедансометрії у дітей раннього віку //

16

Нові технології у навчальному процесі, теоретичній та клінічній медицині. Додаток до “Одеського медичного журналу”. –1999. –С.146-147.

АНОТАЦІЯ

Величко В.І. Застосування фізичних факторів в реабілітації дітей з гіпотрофією. –Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.33. – курортологія та фізіотерапія. – Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України, Одеса, 2001.

Дисертацію присвячено проблемі підвищення ефективності та оптимізації реабілітаційних заходів у лікуванні дітей з гіпотрофією. Досліджено клінічний стан новонароджених і дітей раннього віку до початку і після відновлювального лікування, виявлено ефективність медичної реабілітації за цих умов.

Визначено взаємозв’язки між вмістом цинку в крові, активністю лужної фосфатази, показниками ємкісного опору тканин і клінічними особливостями та тяжкістю гіпотрофії. Наведено дані про об’єм зовнішньоклітинної рідини та його зв’язок з ємкісним опором тканин.

Розроблено комплексну програму реабілітації дітей з гіпотрофією, яка включає електрофорез сульфату цинку та диференційоване застосування масажу і лікувальної фізкультури залежно від ступеня тяжкості захворювання.

За результатами проведених досліджень доведено ефективність комплексного використання електрофорезу сульфату цинку, загального масажу і лікувальної фізкультури у відновлювальному лікуванні дітей з гіпотрофією, що виявилось у поліпшенні показників психофізичного розвитку, прискоренні надбавки маси тіла, зниженні частоти, тривалості та тяжкості інтеркурентних захворювань, нормалізації рівня цинку в цільній крові, активності лужної фосфатази у сироватці крові та покращанні показників ємкісного опору тканин.

Ключові слова: гіпотрофія, реабілітація, електрофорез, лікувальна фізкультура, масаж, імпедансометрія.

АННОТАЦИЯ

Величко В.И. Применение физических факторов в реабилитации детей с гипотрофией. –Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.33. – курортология и физиотерапия. – Украинский научно-исследовательский институт медицинской реабилитации и курортологии МЗ Украины, Одесса, 2001.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности и оптимизации

17

восстановительного лечения у детей с гипотрофией. Изучено клиническое состояние детей грудного и раннего возраста с гипотрофией. Показано, что исходное состояние детей с гипотрофией в стадии стабилизации зависит от степени и тяжести заболевания, а также определяется предшествующими обстоятельствами перинатального и постнатального периодов. Установлена взаимосвязь между степенью гипотрофии и содержанием цинка в цельной крови, активностью щелочной фосфатазы, объема экстрацеллюлярной жидкости, а также показателями емкостного сопротивления тканей. У детей со II и III степенью гипотрофии отмечено снижение уровня К+ в сыворотке крови, уменьшение объема экстрацеллюлярной жидкости, снижение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови, снижение показателей емкостного сопротивления тканей.

Впервые разработана комплексная программа реабилитации детей с гипотрофией, включающая электрофорез сульфата цинка и дифференциальное применение общего массажа и лечебной физкультуры в зависимости от степени тяжести гипотрофии. Доказано, что дефицит цинка и повышение активности щелочной фосфатазы у детей с гипотрофией является основанием для включения в комплексную программу реабилитации электрофореза сульфата цинка, что обеспечивает более быструю и стойкую нормализацию уровня цинка в цельной крови по сравнению с его пероральным применением, а также способствует улучшению показателей психофизического развития и снижению частоты интекуррентных заболеваний.

Разработанная программа реабилитации детей с