МІнІстерство охорони здоров’Я УкраЇни

НацІональний медиЧний унІверситет ІмЕНІ О. О. БогомольцЯ

Ярош НаталІЯ ПетрІвна

УДК 614.21:362.11

Наукове обгрунтуваннЯ ролі та мІсцЯ обласноЇ лІкарнІ

в системІ охорони здоров’я на сучасному етапі реформування галузі

14.02.03 - соціальна медицина

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ - 2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Українському інституті громадського здоров’я, МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Пономаренко Віктор Михайлович

Український інститут громадського здоров’я, МОЗ України,

директор

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, МОЗ України, консультант кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров’я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров’я

доктор медичних наук, професор Уваренко Анатолій Родіонович, Український центр наукової медичної інформації та патентно-ліцензійної роботи, МОЗ України, директор

Провідна установа - Дніпропетровська державна медична академія, кафедра соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я, МОЗ України, м. Дніпропетровськ

Захист відбудеться “18 ” жовтня 2001 р. о 16.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.01 при Національному медичному університеті імені О. О. Бого-мольця за адресою: 03057 м.Київ-57, пр. Перемоги, 34, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця за адресою: 03057, Київ-57, вул. Зоологічна, 3

Автореферат розісланий “ 17 ” вересня 2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради __________________ Яворовський О. П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Національна політика охорони здоров’я України базується на визнанні державою права кожного громадянина на охорону здоров’я, забезпечення його захисту, а також гарантуванні всім громадянам реалізації їх прав в охороні здоров’я, що знайшло відображення в Конституції України, ряді постанов Верховної Ради і Кабінету Міністрів України.

В умовах переходу від бюджетної до бюджетно-страхової медицини, які характеризуються відносною невідповідністю між реальними потребами населення в охороні здоров’я та можливостями їх задоволення, важливого значення набуває пошук шляхів гарантування населенню якісної медичної допомоги та забезпечення ефективного функціонування лікувально-профілактичних закладів.

Розвиток на перспективу ринкових стосунків в державі вимагає реформування всієї системи охорони здоров’я загалом і зокрема - третинного рівня медико-профілактичного забезпечення, в регіонах України, головним чином, представленого обласними лікарнями. Згідно вимог ВООЗ і “Основ законодавства України про охорону здоров’я“, на третинному рівні повинна надаватись висококваліфікована медична допомога з використанням світових досягнень, нововведень, передового досвіду та сучасних медичних технологій ( E. Rinde, I.Nordrum, B. Nymo, 1993; D. Schaal, 1993; A. B. Lindberg, B. L. Humphreys, 1995; D.A. Perednia, 1995 ). Не зважаючи на активний пошук шляхів щодо забезпечення реального функціонування системи охорони здоров’я на більш якісному рівні ( А. Р. Уваренко, 1993; А.М. Сердюк, В. М. Пономаренко, О. Ю. Майоров, 1996 ), до цього часу в досить обмеженій кількості проводились дослідження стосовно закладів третинного рівня. В роботах останніх років, присвячених вивченню обласної лікарні в умовах переходу до можливої ринкової економіки аргументовано доведена необхідність подальшого визначення ролі і місця обласної лікарні, у зв’язку з чим активізується пошук шляхів оптимізації діяльності цих лікувальних закладів в умовах, які визначаються суспільно-політичними, соціально-економічними та економічними змінами на сучасному етапі. Тому поглибленого вивчення вимагає обласна лікарня, особливості її функції та структури, стан використання ліжкового фонду, обсягу, якості та ефективності наданої медичної допомоги. У вищенаведених аспектах практично не проводилось досліджень в площині виконання обласною лікарнею саме багатоаспектних функцій третинного рівня медичної допомоги та економічної ефективності її діяльності, зокрема в сучасних умовах обмеженого фінансування.

Отже, розробка наукових основ оптимізації функціонування обласної лікарні на принципах використання реальних медико-економічних важелів організації управління на регіональному рівні з наступним втіленням їх в практику є важливою складовою розбудови системи охорони здоров’я.

Дисертаційне дослідження є фрагментом комплексної наукової теми “Медико-соціальна допомога хворим неспецифічними захворюваннями легень”, що виконувалась на кафедрі соціальної медицини і охорони здоров’я Тернопільського державного медичного інституту по відомчому плану інституту (№ держреєстрації 0195 U 023942).

Мета дослідження - науково обгрунтувати місце, роль та функції обласної лікарні в системі медичного забезпечення на етапі її функціонування в умовах обмеженого фінансування та можливого переходу до медичного страхування, як нової форми медико-соціальних та економічних відносин у галузі охорони здоров’я.

Завдання, зумовлені метою дослідження, передбачали:

·

·

·

·

·

·

·

Об’єкт дослідження – обласна лікарня.

Предмет дослідження – випадки надання медичної допомоги хворим в обласній лікарні.

Методи дослідження – статистичні, економічні, метод експертних оцінок.

Наукова новизна дослідження полягає в тому, що вперше

·

засади медичного страхування.

·

·

·

·

Практичне значення дослідження полягає в тому, що його результати служать підставою для

·

·

·

·

Впровадження результатів дослідження в практику здійснено на державному рівні, зокрема вони використані при підготовці проектів наказів МОЗ України від 17.07.96 № 214 “Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості гематологічної допомоги населенню України”, від 08.10.97 № 303 “Про регламентацію діяльності анестезіологічної служби в Україні”, від 05.06.98 № 153 “Про затвердження табелів оснащення виробами медичного призначення структурних підрозділів закладів охорони здоровя”, від 23.02.00 № 33 “Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров’я ”.

Матеріали дисертації використані в доповіді Міністерства охорони здоров’я на колегії за підсумками 1999 року, в щорічній доповіді галузі за 1998 рік

“Здоров’я населення України та діяльність лікувально-профілактичних закладів системи охорони здоров’я (Щорічна доповідь. 1998 рік)”, в програмі реструктуризації галузі.

Матеріали прийняті до уваги практичною охороною здоров’я Вінницької, Дніпропетровської, Житомирської, Закарпатської, Миколаївської, Тернопільської, Чернігівської областей.

Результати дослідження знайшли використання в учбовому процесі на курсі медичної статистики і на кафедрі загальної гігієни та екології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського, що підтверджено відповідними актами впровадження.

Апробація роботи. Основні положення дисертації використовувались при підготовці колегій Міністерства охорони здоров’я України “Шляхи реформування охорони здоров’я на обласному рівні” від 26.05.98 р., “Обсяг та рівень надання спеціалізованої медичної допомоги населенню України” від 19.05.99 р., “Про стан надання медичної допомоги сільському населенню та заходи щодо її поліпшення” від 2.07.99 р., та доповідались і обговорювались на ХХХІХ підсумковій науковій конференції студентів та молодих вчених медичного інституту (Тернопіль, 1996), ХХХІХ підсумковій науковій конференції медичного інституту “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 1996), Міжнародній конференції “Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), I Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1997), Виїзній сесії Української академії наук національного прогресу (Тернопіль, 1997), ХL підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського (Тернопіль, 1997), 2 Міжнародному медичному конгресі студентів і молодих вчених (Тернопіль, 1998 ), ХLI підсумковій науковій конференції Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я.Горбачевського (Тернопіль, 1998).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць, в тому числі 3 журнальних статті представлені у виданнях, рекомендованих ВАК України.

Особистий внесок в опрацювання наукових результатів, що виносяться на захист. Автором особисто визначені мета і програма досліджень, самостійно проводився збір матеріалу, експертна оцінка рівня організації лікувально-діагностичного процесу, математична обробка отриманих даних з використанням електронно-обчислювальної техніки та їх аналіз, здійснена інтерпретація одержаних результатів, сформульовані висновки.

Структура і обсяг роботи. Основний текст роботи викладений на 143 сторінках друкарського тексту, складається із вступу, 5 розділів, заключення, висновків, 10 додатків. Список використаних літературних джерел містить 143 роботи вітчизняних авторів та держав СНД і 33 іноземних джерел. Дисертація ілюстрована 34 таблицями і 19 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, методи, об’єкт дослідження. Об’єктом дослідження було обрано Тернопільську обласну клінічну лікарню. Результати діяльності її лікувальних відділень співставлялись з показниками, отриманими у підрозділах Тернопільських міських клінічних лікарень №№ 1, 2, 3, аналогічними за профілем та характером патології хворих, яким надавалась медична допомога.

Програма дослідження розроблялась, виходячи з поставленої мети і завдань, необхідних для їх реалізації ( рис. 1 ).

Інформаційна база дослідження сформована за даними медичної документації Тернопільської обласної клінічної лікарні, Тернопільських міських клінічних лікарень №№ 1, 2, 3, даних звітності організаційно-методичного відділу Тернопільської обласної клінічної лікарні, Тернопільського обласного центру медичної статистики, Тернопільського обласного центру екстреної медичної допомоги.

Основу роботи склало монографічне дослідження з використанням комплексу сучасних методів - медичної та математичної статистики, кореляційно - регресивного аналізу, експертних та економічних оцінок. Експертна медико - економічна оцінка лікувально-діагностичного процесу проводилась у відповідності до вимог провідних фахівців та “Стандартів якості обстеження та лікування хворих в стаціонарах” і “Стандартів якості обстеження та лікування хворих в амбулаторно-поліклінічних умовах”, затверджених Управлінням охорони здоров’я Тернопільської обласної державної адміністрації.

Результати дослідження

Виконання обласною лікарнею функції третинного рівня медичної допомоги. Проведене поглиблене вивчення діяльності обласної лікарні дозволило виявити ряд особливостей її функціонування в період переходу від бюджетної до бюджетно-страхової медицини. За даними експертних оцінок стану надання медико-профілактичної допомоги, досліджуваний заклад одночасно з виконанням функції третинного рівня медичної допомоги (показник стаціонару - 55,8 %, поліклініки - 32,7 %), у значній мірі характеризувався виконанням функції вторинного (44,2 % та 65,5 % відповідно ) і первинного (1,8 % в поліклініці) рівнів, що обумовлювало зниження ефективності діяльності обласної лікарні в якості закладу третинного рівня і, на нашу думку, не сприяло раціональному використанню кадрових та матеріальних ресурсів.

Вивчення багатоаспектної діяльності закладу за рядом відповідних показників показало, що одне з пояснень такого стану полягає у відсутності за об’єктивних причин широкого застосування в сучасній обласній лікарні ряду

Науково обгрунтувати місце, роль та функції обласної лікарні в системі охорони здоров’я на сучасному етапі

Мета

Вивчити головні аспекти діяльності обласної лікарні

Провести аналіз

медико-економічної

ефективності

діяльності

обласної лікарні

Завдання

Обгрунтувати організаційні засади подальшого реформування управлінської діяльності обласної лікарні

Визначити

пріоритети

розвитку

видів і служб

медичної

допомоги

Встановити відповідність

третинному

рівню медико-санітарної допомоги

Дослідити доступність отримання медичної допомоги в обласній лікарні

Дати оцінку рівня організації

лікувально- діагностичного

процесу

Методи досліджень

Аналіз

медичної документації

Статистичні

Експертних оцінок

Статистичні

Статистичні

Економічні

Медична документація пролікованих хворих

Звітність

Тернопільської обласної клінічної лікарні,

Тернопільського обласного центру медичної статистики, Тернопільського обласного центру екстреної медичної допомоги

Інформаційна

база даних

Випадки надання медичної допомоги

Перепис

Ретроспективне

дослідження

30 хворих, яким показана медична допомога на третинному рівні

30 хворих, яким показана медична допомога на вторинному рівні

30 хворих, яким показана медична допомога на третинному рівні

642 карти

експертних

оцінок

600 карт експертних оцінок

722 карти експертних оцінок

1005 карт

експертних

оцінок

Обсяг

досліджень

Стаціонар

Стаціонар

Консультативна поліклініка

Міські клінічні лікарні

Обласна клінічна лікарня

Обласна клінічна лікарня

Стаціонар

Міські клінічні лікарні

Рис. 1 Програма і обсяг досліджень

притаманних третинному рівню великокоштовних та високоефективних методів діагностики і лікування, таких як пересадка органів і тканин, операції на коронарних судинах серця, телемедицина і таке інше. Результатами вибіркових досліджень, якими були охоплені 39,0 % хворих обласної лікарні із найбільш значимими з точки зору попередження виникнення інвалідності та смертності захворюваннями, встановлено, що обсяг і якість лікувально-діагностичного процесу в умовах закладів третинного і вторинного рівнів суттєво не відрізняються ( р 0,05 ).

Зниження можливості функціонування обласної лікарні в якості третинного рівня у значній мірі зумовлене відволіканням коштів на перебування в стаціонарі обласної лікарні необгрунтовано направлених хворих внаслідок послаблення вимог до їх професійного відбору для консультування (84,2 % випадків) та госпіталізації (79,8 %). Як результат, з числа госпіталізованих у відділення хірургічного профілю хворих тільки кожен другий (46,1 %) дійсно за медичними показами потребує оперативного лікування.

Посилення в значній мірі виконання обласною лікарнею функції вторинного рівня суттєво виражене під час вивчення стану надання медичної допомоги жителям обласного центру. Рівень звертань зазначеної групи хворих та мешканців прилеглих до обласного центру населених пунктів (189,1 та 148,1 на 100 тис. мешканців) сумарно в 2,7 разу перевищував аналогічний показник в порівнянні з жителями віддалених понад 50 км районів ( 64,9 та 58,7 на 100 тис. нас. ), і в сучасних умовах визначальної дії факторів соціально-економічної нестабільності, зокрема відсутності постійного транспортного сполучення в поєднанні з обмеженими матеріальними можливостями населення пояснювався доведеним негативним зворотнім впливом віддаленості місця проживання на доступність висококваліфікованої допомоги ( r -0,9 ).

Вважаємо, істотний вплив на формування показників роботи стаціонару обласної лікарні здійснює виявлене стовідсоткове порушення наступності в наданні медичної допомоги між закладами охорони здоров’я різних рівнів щодо недотримання виконання визначених регіональними стандартами якості лікувально-діагностичних заходів, недостатній обсяг яких на первинному та вторинному рівнях до 10,7 % збільшує питому вагу випадків розбіжності діагнозу при направленні з діагнозом, встановленим в обласній лікарні, спричиняє подовження обстеження хворих відносно середніх термінів (у відділеннях терапевтичного профілю - до 8 днів), на 18,7 % збільшує середню тривалість перебування в стаціонарі, на 13,3 % - передопераційний період. Слід зазначити про неузгодженість між подовженням зазначених термінів та умовно нормативною величиною діагностичного періоду (1,4 дня), яка вимагає посилення контролю з боку лікуючих лікарів щодо встановлення клінічного діагнозу.

Встановлено, що кількісне збільшення обсягу наданих в обласній лікарні діагностичних та лікувальних заходів внаслідок широкого залучення до надання медичної допомоги висококваліфікованих фахівців (44,7% випадків), співробітників вузу (36,7 %) та відповідне часткове зростання її вартості внаслідок низької виконавчої дисципліни з боку лікуючих лікарів не зумовлюють помітних якісних зрушень у показниках кінцевої результативності перебування в обласній лікарні: досягнення покращання стану здоров’я - 70,2 %, одужання - 22,5 %, при відносно низькій летальності ( 0,4 % ).

В умовах існуючих обмежень фінансових ресурсів одним із шляхів досягнення максимальної відповідності обласної лікарні вимогам третинного рівня виступає концентрування зусиль на тих захворюваннях, пацієнти з якими першочергово потребують висококваліфікованої допомоги. Структурний аналіз сукупності хворих за причиною перебування в обласній лікарні виявив: медична допомога, яка надавалась хворим, охоплювала різноманітні класи захворювань (табл. 1). При цьому провідні місця належали хворобам системи кровообігу, органів травлення, нервової системи та органів чуттів, сечостатевої системи, органів дихання, частка яких становила 76,5 %, в той же час за даними ранжування обгрунтованості надання медичної допомоги на третинному рівні показники наведених класів захворювань ( 21,5 %- 59,0 % ) займали останні місця. Основний зміст діяльності обласної лікарні ( найвищі показники обгрунтованого перебування) складали вроджені аномалії (вади серця та аномалії обличчя), новоутворення (пухлини кровотворної тканини і головного мозку), хвороби ендокринної системи, розлади харчування, порушення обміну речовин та імунітету ( гіпоталамічний синдром), травми і отруєння (перелом лицевих кісток, алергічні реакції, токсичні отруєння), питома вага яких у загальній структурі становила лише 18,9 %. Проведення експертної оцінки дало змогу обгрунтовано встановити найбільший внесок в реалізацію потенційних можливостей обласної лікарні як третинного рівня медичної допомоги стоматологічного, реанімаційного, кардіологічного, гематологічного, ендокринологічного відділень, відділення торакальної хірургії, профпатологічного, проктологічного, алергологічного відділень, клінічної і біохімічної лабораторії, відділення променевої діагностики і лікування, функціональної діагностики, розвиток яких слід розглядати як пріоритетні завдання розвитку обласної лікарні на перспективу.

Організаційна діяльність обласної лікарні. В сучасних умовах децентралізації управління галуззю охорони здоров’я нами відслідкована аргументована поступова переорієнтація управлінської діяльності обласної лікарні в якості центру організаційно-методичного керівництва мережеюзакладів охорони здоров’я області з регіональних проблем на суто внутрішні, такі як відпрацювання відповідної програми стосовно підвищення рівня професійно-посадових вимог до медичних працівників; підготовка, аргументований відбір та розстановка кадрів, спрямовані на посилення якісних зрушень у науковій організації праці введення сучасних економічно обгрунтованих діагностичних та лікувальних технологій забезпечення професійного та морального виховання працеспроможних колективів та їх подальший соціальний розвиток. Серед численних в минулому форм щодо впровадження нововведень та передового досвіду в діяльність медичних закладів області залишились обласні і районні семінари, наради і конференції, фахове удосконалення лікарів і медичних сестер на робочих місцях. Функція інформаційного забезпечення охорони здоров’я області з метою її вдосконалення відійшла до створеного обласного інформаційно-аналітичного центру.

За результатами проведеного дослідження розроблена структурно-функціональна схема управління охороною здоров’я області, в якій при збереженні організаційно-методичним відділом обласної лікарні центрального місця, його зв’язки із структурними елементами набули, переважно, функціонального характеру. В їх основу покладені договірні принципи, що на нашу думку, сприяє впровадженню медико-економічних важелів управління галуззю.

Таблиця 1

Внесок відділень і служб обласної лікарні в реалізацію її потенційних можливостей як третинного рівня медичного забезпечення

% хво-

рих

у

загаль-ній

струк-

турі | % хворих, яким показана медична допомога на третинному рівні | Р

а

н

г |

Причини надання медичної допомоги | % класу захворю-вань | % хворих, яким показана медична допомога на третинному рівні |

Відділення і служби, першочергово відповідальні за надання медичної допомоги

класи захворювань | окремі нозологічні форми /

групи захворювань | клінічні | параклі-нічні

0,5 | 83,3 | 1 | Вроджені аномалії | вада серця

вроджена аномалія обличчя | 41,7

25,0 | 100,0

100,0 | стоматологія, кардіологія | Ф, П

4,9 | 75,2 | 2 | Новоутворення | пухлина кровотворної тканини

новоутворення головного мозку новоутворення органів травлення

аденома простати | 38,1

4,4

16,8

23,0 | 100,0

100,0

78,9

19,2 | гематологія, уро-логія, нейрохірур-гія, проктологія, хірургія | К, Ц, П, Е, ШН

5,5 | 70,0 | 3 | Хвороби едокринної сис-тми, розлади харчування, порушення обміну речовин та імунітету | гіпоталамічний синдром

гіпотиреоз

цукровий діабет

зоб | 4,7

11,0

62,2

7,9 | 100,0

78,6

67,1

50,0 | ендокринологія | Б, П, Ф

8,0 | 64,3 | 4 | Травми і отруєння | перелом лицевих кісток черепа

алергічні реакції

отруєння

перелом кісток кінцівок | 11,2

6,4

2,1

34,2 | 100,0

100,0

100,0

39,1 | реанімація, алергологія, травматологія, стоматологія | П, Е, ГБО

17,7 | 59,0 | 5 | Хвороби системи кровообігу | інфаркт міокарду

ендартеріїт

ІХС (крім інфаркту міокарда)

гіпертонічна хвороба

ревматизм

облітеруючий атеросклероз | 10,4

1,7

35,4

10,7

5,3

5,7 | 100,0

85,7

69,2

68,2

50,0

33,3 | кардіологія, судинна хірургія, ревматологія | К, Ф, Б, П, ГБО, ШН

Продовження таблиці 1

9,0 | 51,7 | 6 | Хвороби сечостатевої системи | генітальна дисфункція

гломерулонефрит

сечокам’яна хвороба

пієлонефрит | 3,8

10,5

21,5

34,0 | 100,0

72,7

51,1

47,9 | нефрологія, урологія, | К, Ф, П, Ц, ШН

15,6 | 51,1 | 7 | Хвороби нервової системи та органів чуттів | отит

глаукома

неврит слухових нервів

катаракта | 4,7

16,5

12,1

12,9 | 64,7

53,3

50,0

40,4 | отоларингологія, офтальмологія | Ф

2,5 | 49,2 | 8 | Хвороби крові та кровотворних органів | гемофілія

тромбоцитопенічна пурпура | 15,3

6,8 | 100,0

100,0 | гематологія | К

16,4 | 40,9 | 9 | Хвороби органів травлення | флегмона та абсцес ротової порожнини

геморой

виразкова хвороба шлунку і 12-палої кишки

панкреатит | 7,9

4,5

18,9

14,4 | 100,0

64,7

29,2

20,0 | гастроентерологія, хірургія, стоматологія, проктологія | Б, П, Е, Ц, Ф

9,0 | 37,1 | 10 | Хвороби органів дихання | пневмоконіоз

інфільтрат легені

пневмонія | 8,1

3,3

10,5 | 100,0

85,7

31,8 | профпатологія, пульмонологія, торакальна хірургія | К, П, Ф

8,8 | 21,5 | 11 | Хвороби кістково-м’язевої системи і сполучної тканини | деформуючий остеоартроз

остеохондроз | 20,5

14,6 | 14,3

6,7 | ревматологія, травматологія | П

Умовні скорочення

П-відділення променевої діагностики і лікування

Ф-відділення функціональної діагностики

ШН-відділення “штучна нирка”

Ц-цитологічна лабораторія

Е-ендоскопічне відділення

К-клінічна лабораторія

Б-біохімічна лабораторія

ГБО-відділення гіпербаричної

оксигенації

Результати наукового обгрунтування місця і ролі обласної лікарні в регіональній системі медичного забезпечення увійшли до програмно-цільового комплексу заходів щодо подальшого розвитку закладів третинного рівня лікувально-профілактичної допомоги, особливістю якого стало ефективніше використання економічно детермінованої моделі організації праці в системі “обласна лікарня - центральна районна лікарня”, направлене фахове удосконалення кадрів, зміцнення матеріальної бази, переорієнтація та профілізація ліжкового фонду, виходячи з аргументованих потреб населення у стаціонарній та поліклінічно-консультативній допомозі, оптимізація ситуаційного, оперативного та стратегічного управління в складних умовах обмеження ресурсів галузі.

Оцінка медико-економічної ефективності функціонування обласної лікарні. Проведена експертна оцінка діяльності стаціонару обласної лікарні за профілем структурних підрозділів свідчить про дещо вищу медико-економічну ефективність допомоги у відділеннях хірургічного профілю в порівняні з міськими лікарнями, переважно за рахунок проведення курсів комплексного медикаментозного та немедикаментозного консервативного лікування. При цьому встановлено недостатній технічний і технологічний рівень допомоги, пов’язаної з власне оперативним лікуванням, яка відволікає в цілому у 8 разів менше коштів, ніж інші методи лікування (5,3 % вартості).

Стосовно хворих терапевтичного профілю, то вони отримали в обласній лікарні обсяг лікувально-діагностичних заходів, який за медико-економічною ефективністю відповідає можливостям вторинного рівня і розглядається нами в якості недоліків організаційного змісту.

Аналіз вартості ресурсів, використаних на утримання обласної лікарні, виявив неефективне використання 37,9 % її річного бюджету. Одним з вагомих чинників формування такого стану ми вважаємо ті обставини, що обумовлювались неаргументованою госпіталізацією хворих, які з такою ж ефективністю могли лікуватись в медичних закладах вторинного рівня. Зазначимо також той факт, що витрати на утримання необгрунтовано госпіталізованих хворих обумовлювали загалом 34,2 % річного бюджету досліджуваної обласної лікарні і їх величина в 9,2 разу перевищувала витрати внаслідок подовження оптимального терміну госпіталізації (3,7% ).

Встановлено, що необгрунтована госпіталізація хворих - однин з вирішальних чинників формування медико-економічної за змістом неефективності, яку умовно за рік можна оцінити в розмірі 874 грн. з розрахунку на 1 ліжко, 43582 грн. - на 1000 пролікованих хворих, внаслідок подовження терміну перебування в стаціонарі - 95 грн. та 4754 грн. відповідно.

Встановлено, що проведення моніторингу за складовими вартості дасть змогу здійснювати постійний контроль раціональності витрат і забезпечить ефективну роботу закладу за умови збереження провідної ролі керівників структурних підрозділів та експертів обласної лікарні щодо відслідкування обсягу та якості медичного забезпечення і сприятиме більш високій об’ктивізації оцінки праці за соціальними, медичними, психологічними та економічними критеріями.

Результати наукового обгрунтування місця і ролі обласної лікарні в регіональній системі медичного забезпечення увійшли до програмно-цільового комплексу заходів щодо подальшого розвитку закладів третинного рівня лікувально-профілактичної допомоги, особливістю якого стало ефективніше використання економічно детермінованої моделі організації праці в системі “обласна лікарня - центральна районна лікарня”, направлене фахове удосконалення кадрів, зміцнення матеріальної бази, переорієнтація та профілізація ліжкового фонду, виходячи з аргументованих потреб населення у стаціонарній та поліклінічно-консультативній допомозі, оптимізація ситуаційного, оперативного та стратегічного управління в складних умовах обмеження ресурсів галузі.

ВИСНОВКИ

1. Актуальність виконаних досліджень обумовлюється необхідністю наукового обгрунтування місця та ролі обласної лікарні в системі закладів охорони здоров’я на основі вибору пріоритетних напрямків її розвитку в сучасних умовах обмеженого фінансування і можливого переходу до бюджетно-страхової медицини, оскільки раніше діюча система виявилась малоефективною і неадаптованою до нових соціально-економічних реалій життєзабезпечення. В цьому аспекті в Україні практично відсутні такого спрямування праці, в світі за зазначеною тематикою виконувались лише поодинокі дослідження.

2. Визначений в якості аргументованого методичний підхід щодо шляхів наукового обгрунтування місця і ролі обласної лікарні в системі медичного забезпечення на основі монографічного дослідження з використанням багатофакторної експертної процедури соціальних, медичних, психологічних та економічних оцінок різних за обсягом і змістом технологій лікувально-діагностичної діяльності та її відповідності завданням закладу третинного рівня, зокрема стану організації праці, інформційно-аналітичній діяльності і медико-економічної ефективності.

3. Встановлено, що в сучасних умовах соціально-економічних негараздів доступність населення до висококваліфікованої медичної допомоги в значній мірі набуває впливу фактору віддаленості місця проживання, обєктивність якого підтверджується дією сильного зворотнього взаємозв’язку (r = -0,9 ) між звертаннями населення до обласної лікарні та віддаленістю місця проживання. Рівень звертань мешканців п’ятдесятикілометрового радіусу ( 337,2 на 100 тис. нас. ) в 2,7 разу вищий, ніж мешканців більш віддалених районів. Спостерігається тенденція до зростання використання сучасної обласної лікарні як лікувально-профілактичного закладу вторинного рівня для надання спеціалізованої медичної допомоги жителям обласного центру. Наведені обставини розглядаються в якості одного з ємкісних резервів переорієнтації медико-економічного потенціалу для упорядкування організаційно-методичного та лікувально-профілактичного забезпечення в різнорівневій системі “дільнична лікарня – центральна районна лікарня – обласна лікарня”.

4. Показано, що основна функція, яка покладається на сучасну обласну лікарню (багатоаспектна функція третинного рівня ) виконується нею в обсязі 49,8 % щодо медичної допомоги, з коливанням середніх значень показника від 32,7 % - стосовно консультативної поліклініки до 55,8 % - стаціонарних відділень. Виявлені впливові фактори зниження відповідності обласної лікарні її функції третинного рівня, серед яких провідне місце належить недостатньому обсягу наукової організації праці та матеріально-технічного забезпечення лікувально-діагностичної діяльності, оскільки за цих обставин істотного значення набуває саме зниження рівня лікувально-профілактичної роботи.

5. Встановлені основні класи хвороб, перебування в обласній лікарні осіб з якими було найбільш обгрунтованим за критеріями соціального, медичного, психологічного та економічного порядку. До них віднесено вроджені аномалії ( 83,3 %), новоутворення (75,2%), хвороби ендокринної системи, розлади харчування, порушення обміну речовин та імунітету ( 70,0 %), травми і отруєння (64,3 %), однак їх частка в загальній структурі хворих складала лише 18,9 %. Розширення і вдосконалення видів надання медичної допомоги за наведених обставин аргументовано розглядаються в якості пріоритетних напрямків подальшого розвитку відділень і служб обласних лікарень та зумовлюють необхідність визначення аспектів діяльності, які забезпечують вагомі внески в реалізацію потенційних можливостей обласного закладу і свідчать про необхідність концентрування першочергової уваги на більш цілеспрямованому задоволенні їх кадрових та матеріально-фінансових потреб.

6. Обгрунтована необхідність відпрацювання технологій організаціїйно-методичної, лікувально-діагностичної діяльності обласної лікарні, оскільки поряд з дотриманням високих показників якості наданої медичної допомоги ( одужання і покращання стану здоров’я досягнуті у 92,5 % осіб ) спостерігається зниження інтенсивності проведення лікувально-діагностичних заходів, яке виявляється у перевищенні нормативних величин: середнього терміну перебування хворих в стаціонарі (17,8 дня) – на 18,7 %, тривалості обстеження (6,6 дня) – в 2,2 разу, передопераційного періоду (3,4 дня) – на 13,3 %. Встановлена також відносно низька ефективність консультативної допомоги, що в значній мірі обумовлювалась невисоким рівнем виконавчої дисципліни щодо реалізації виконання призначень фахівців (14,8 %) та науковців ( 37,3 %).

7. Визначена середня оптимальна вартість перебування хворих в стаціонарних відділеннях обласної лікарні (у випадках терапевтичної патології - 112 грн., хірургічної - 205 грн. ). На основі розрахунків вартості медичного обслуговування встановлена рівнозначність медико-економічної ефективності лікувально-діагностичної допомоги, яка надавалась хворим терапевтичного профілю в обласній і міських лікарнях. Разом з тим, надання медичної допомоги хворим хірургічного профілю в закладах третинного рівня характеризувалось порівняно вищою медико-економічною ефективністю в порівнянні з вторинним. Виявлене менш дійове за медичним змістом використання 37,9 % річного бюджету обласної лікарні, що формувалось, головним чином, внаслідок госпіталізації осіб з хворобами, яким була показана медична допомога в закладах вторинного рівня ( 90,2 % ), а також за рахунок перевищення оптимального терміну перебування хворих в стаціонарі ( 9,8 % ).

8.Відслідковані особливості суттєвого ослаблення за обєктивних та субєктивних причин функції обласної лікарні в якості організаційно- методичного, лікувально-діагностичного центру відносно керівництва мережею медико-профілактичними закладами регіону. Запропоновані шляхи виходу з кризи термінового, середньотермінового та довгострокового періодів виконання, зокрема в напрямку відпрацювання відповідної програми стосовно підвищення рівня професійно-посадових вимог, передбачених обласним управлінням охорони здоровя та керівництвом обласної лікарні. Основними напрямками реалізації програми вважається аргументований відбір та розстановка кадрів заходи, посилюючі якісні зрушення у кваліфікаційній структурі кадрового потенціалу; наукова організація праці введення доцільних економічно обгрунтованих діагностичних, лікувальних і профілактичних технологій забезпечення злагоди у професійному та моральному вихованні з диференційованим урахуванням статусу працюючих формування працеспроможних колективів та їх подальший соціальний розвиток.

9. Обгрунтовані шляхи трансформації від екстенсивно-кількісної до якісно-змістовної діяльності на основі отриманих результатів дослідження наукового обгрунтування місця і ролі обласної лікарні в регіональній системі медичного забезпечення, які увійшли до комплексу програмно-цільових заходів та характеризуються необхідністю упорядкування пріоритетності розвитку організаційно-методичної, лікувально-діагностичної та профілактичної діяльності, притаманних саме закладам третинного рівня. Вагомою особливістю слід визначити введення в практику виваженої економічно детермінованої моделі організації праці в системі “обласна лікарня – центральна районна лікарня”, фахове удосконалення кадрового потенціалу, зміцнення матеріальних можливостей, профілізацію ліжкового фонду у відповідності до аргументованих потреб населення у стаціонарній та поліклінічно-консультативній допомозі, оптимізацію ситуаційного, оперативного та стратегічного управління в умовах обмежених ресурсів галузі.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ярош Н. П. Економічні аспекти функціонування обласної лікарні як третинного рівня медичної допомоги // Вісник наукових досліджень. - 1998. - №№ 3-4. - С. 88-89.

2. Ярош Н. П. Обласна лікарня: минуле, сучасне, майбутнє // Практична медицина. - 1997. - №№ 9 - 10. - С. 158 - 161.

3. Ярош Н. П. Проблеми обласної лікарні в сучасних умовах та шляхи їх вирішення // Практична медицина. - 1997. - №№ 11 - 12. - С. 51 - 52.

4. Голяченко О. М., Ярош Н. П. Структура хворих терапевтичних відділень обласної соматичної лікарні для дорослих в залежності від місця проживання // Матеріали Міжнародної конференції “ Актуальні питання морфології ” 6 - 7 травня 1996 р. - Тернопіль, 1996. - Т. 1. - С. 179 - 181.

5. Ярош Н. П. Діагностична функція обласної соматичної лікарні для дорослих // Другий обласний конкурс науково-дослідних, пошукових і творчих робіт молоді (секція медицини та охорони здоров’я): Зб. статей . - Тернопіль, 1996.- С. 95 -97.

6. Ярош Н. П. Консультативна функція обласної лікарні як третинного рівня медичної допомоги // Здобутки клінічної та експериментальної медицини (Матеріали XXXIX підсумкової наукової конференції Тернопільського медичного інституту ім. акад. І. Я. Горбачевського) : Частина 1. - Тернопіль, 1996. - С. 112-113.

7. Ярош Н. П. Структура госпіталізованих в обласну лікарню хворих з позиції виконання нею функції третинного рівня // Здобутки клінічної та експериментальної медицини ( Матеріали XXXIX підсумкової наукової конференції Тернопільського медичного інституту ім. акад. І. Я. Горбачевського) : Частина 1. - Тернопіль, 1996. - С. 114 -115.

8. Ярош Н. П. Визначення вартості медичної допомоги хворому обласної соматичної лікарні для дорослих // Здобутки клінічної та експериментальної медицини (Матеріали XL підсумкової наукової конференції Тернопільської медичної академії ім. І. Я. Горбачевського): Частина 1. - Тернопіль: Медична академія, 1997. - С. 228 - 231.

9. Ярош Н. П. Методичні підходи до визначення ролі обласних лікарень в сучасних умовах // Наукові записки з питань медицини, біології, хімії, аграрії та сучасних технологій навчання (Матеріали виїзної сесії Української академії наук національного прогресу): Частина 2. - Київ, 1997. - С. 575 -576.

10. Ярош Н. Обласні лікарні: сучасний стан і перспективи розвитку: Тези доповідей 1 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених

18 - 22 травня 1997 р. - Тернопіль, 1997. - С. 61 - 62.

11. Ярош Н. П. Діяльність обласної консультативної поліклініки як третинного рівня медичної допомоги // Здобутки клінічної та експериментальної медицини (Матеріали XLI підсумкової наукової конференції Тернопільської медичної академії ім. І. Я. Горбачевського) - Тернопіль: Укрмедкнига, 1998. - С. 203 - 205.

12. Ярош Н. Управлінська функція обласної лікарні: Тези доповідей 2 Міжнародного медичного конгресу студентів і молодих вчених 6-8 травня 1998 р. - Тернопіль, 1998. - С. 142.

АНОТАЦІЯ

Ярош Н. П. Наукове обгрунтування ролі та місця обласної лікарні в системі охорони здоров’я на сучасному етапі реформування галузі. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 - соціальна медицина. - Національний медичний університет імені О. О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена вивченню обласної лікарні для дорослих в якості третинного рівня медичної допомоги в умовах переходу до реальної бюджетно-страхової медицини та соціальним, медичним, психологічним, економічним особливостям її функціонування. Аргументовано наголошується на невідповідності обласної лікарні вимогам третинного рівня медичного забезпечення в зв’язку з виконанням в значній мірі функції вторинного і, навіть, первинного рівнів. Основні результати дисертації знайшли впровадження в діяльність обласних лікарень та в педагогічний процес.

Ключові слова: обласна лікарня, пріоритети розвитку, організаційні технології, ліжковий фонд, організаційно-методична діяльність, медико-економічна ефективність.

АННОТАЦИЯ

Ярош Н. П. Научное обоснование роли и места областной больницы в системе здравоохранения на современном этапе реформирования отрасли. - Рукопись.

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 - социальная медицина. - Национальный медицинский университет имени А. А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению места, роли и функции областной больницы для взрослых в современной системе здравоохранения. Актуальность выполненных исследований обусловливается необходимостью углублённого научного исследования областной больницы в системе учреждений здравоохранения на основе выбора приоритетных направлений ее развития в современных условиях ограниченного финансирования и возможного перехода к бюджетно-страховой медицине. В этом аспекте в Украине практически отсутствуют такого направления труды, в мире за указанной тематикой выполнялись лишь единичные исследования.

Научно обосновано место и роль областной больницы в системе медицинского обеспечения на основе монографического исследования с использованием многофакторной экспертной процедуры социальных, медицинских, психологических и экономических оценок организационных технологий лечебно-диагностической деятельности и ее соответствия задачам учреждения третичного уровня.

Установлено, что в современных условиях социально-экономического кризиса доступность высококвалифицированной медицинской помощи в значительной мере испытывает влияние фактора отдаленности местожительства больных, наличие которого подтверждается наличием сильной обратной взаимосвязи (r = -0,9 ) между обращаемостью населения в областную больницу и отдаленностью местожительства от областного центра. Уровень обращений жителей пятидесятикилометрового радиуса ( 337,2 на 100 тыс. взрослого нас. ) в 2,7 раза выше, чем жителей отдаленных районов.

Основная функция, которая возлагается на современную областную больницу ( функция третичного уровня ) выполняется ею в 49,8 % случаев оказания медицинской помощи, с колебанием средних значений показателя от 32,7 % - в консультативной поликлинике до 55,8 % - в стационарных отделениях. Выявлены факторы снижения соответствия областной больницы третичному уровню, среди которых значимое место занимает недостаточный объем мероприятий относительно формирования научной организации труда и материально-технического обеспечения лечебно-диагностического процесса, обуславливающих снижение качества лечебно-профилактической работы.

Установлены основные классы заболеваний, оказание медицинской помощи больным с которыми наиболее часто служит причиной их обоснованного пребывания в областной больнице: врожденные аномалии ( 83,3 %), новообразования ( 75,2 %), заболевания эндокринной системы, расстройства питания, нарушения обмена веществ и иммунитета ( 70,0 %), травмы и отравления (64,3 %), что не соответствует их удельному весу в общей структуре больных ( 19, 2 % ). В связи с этим расширение и усовершенствование видов оказания медицинской помощи в таких случаях следует аргументировано рассматривать в качестве приоритетных направлений дальнейшего развития отделений и служб областных больниц.

Обоснована необходимость отработки технологии организации лечебно-диагностического процесса в областной больнице, поскольку