Академія медичних наук України

Інститут невідкладної і відновної хірургії

На правах рукопису

Ярова Ольга Олександрівна

УДК:616.381-002-346.2-089.87-053.2/.6

Лікування перитонітів апендикулярної етіології

у дітей

14.01.09 - дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк - 2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті

Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Момотов Олександр Григорович, Луганський державний медичний університет,

завідувач кафедри хірургії дитячого віку.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Москаленко Валентин Захарович,

Донецький державний медичний університет ім. М.Горького,

завідувач кафедри дитячої хірургії з реанімацією та неонатологією.

доктор медичних наук, професор Давиденко В'ячеслав Борисович, Харківський державний медичний університет,

завідувач кафедри дитячої хірургії.

Провідна установа:

Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист дисертації відбудеться 28 лютого 2001 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 11.559.01 при Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України ( 83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (83045, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47).

Автореферат розісланий 27 січня 2001р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради О.А.Штутін

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гострого перитоніту до нинішнього часу залишається однією з найбільш складних у дитячій хірургії. Незважаючи на застосування сучасних методів діагностики та лікування, кількість післяопераційних ускладнень при розповсюджених перитонітах апендикулярної етіології у дітей залишається високою – від 12,4% до 48,6% (Ісаков Ю.Ф. та співавт. 1988, Долецький С.Я. та співавт. 1982,1986, Сітковський Н.Б. та співавт.1983, Гостіщев В.К. та співавт. 1992, Давиденко В.Б. 1994,1996). Коли при неускладненому апендициті мають місце стабільні показники летальності – 0,2%-0,4%, то при апендикулярному перитоніті вони варіюють від 0,7% до 23%, а при розповсюджених перитонітах у новонароджених – до 33% - 89% та вище (Баіров Г.А. 1983, Гроховський В.І. 1981, 1996, Давиденко В.Б. 1996, Дженалієв Б.К. 1996, Pleva J. Et all. 1990). Релапаротомії при даному захворюванні проводяться в 1,15% - 46,8% спостережень (Рошаль Л.М. та співавт. 1996, Корнієнко Г.В. 1993, Мельніченко М.Г. 1996).

Останнім часом велике значення в патогенезі перитоніту надається особливостям збудників даного захворювання, факторам розвитку синдрому ендогенної інтоксикації та цілком змінам метаболізму в дітей з розповсюдженим перитонітом, котрі призводять до поліорганної недостатності (Бєляєва О.А. та співавт. 1996,1998, Веселий С.В. 1997, Зайцев В.Т. та співавт. 1999, Коноплицький В.С. 1996, Кузін М.І. 1994, Мільков Б.О. та співавт. 1990, 1991, 1996, Савельєв В.С. та співавт. 1990, Bone R.C. 1991, Border I.R. 1992, Brook J, Hunter V. 1984).

На сучасному етапі істотного прогресу в рішенні проблеми дитячого перитоніту можна досягнути шляхом боротьби з ендогенною інтоксикацією і використанням адекватних методів дренування і санації черевної порожнини з урахуванням особливостей збудників інфекції, плину перитоніту в дитячому віці, а також тактики ведення раннього післяопераційного періоду.

Особисте значення в хірургії пошкоджень черевної порожнини надається засобам її санації та дренування. Увагу дослідників привертають нові напрямки, серед яких -раціональний метод дренування черевної порожнини при важких формах перитоніту – лапаростомія в різних модифікаціях. Багатьма авторами підкреслена ефективність цього методу (Генералов А.І. та співавт.1974, Авер'янов Ю.А. та співавт. 1994, Алексюк К.П. та співавт. 1996, Горвітс Д. 1996, Юдін Я.Б. та співавт. 1996, Бешкетников В.М. та співавт. 1997,1998, , Ломідзе Н.Б., Ахмателі Т.І. 1999, Шуркалін Б.К. та співавт. 1993,2000, Steinberg D.1979, Hallerbock B., Andersson C. et all. 1986).

Але немає чітких показань до накладання даного засобу дренування в дітей, критеріїв оцінки ефективності, терміну та кількості проведення лаважів, показань до закриття лапаростомної рани.

Важливими у післяопераційному периоді являються засоби боротьби з парезом кишечника та больовим синдромом. У цьому аспекті недостатньо використовуються методи регіонарної лімфотропної терапії, в тому числі заочеревинна новокаїнова блокада кореня брижі тонкої кишки в дітей з розповсюдженим перитонітом.

Разом з тим в останнє десятиріччя з'явились повідомлення про позитивний вплив застосування енергії оптичних квантових генераторів низькоінтенсивної дії на процеси метаболізму та регенерації тканин на всіх рівнях – від субклітинного до органного ( Гамалея Н.Ф. 1989, 1992, Ілларіонов В.Е. 1989, 1990, 1992, 1994, Плетньов С.Д. 1996, Ніколаєва Н.Г. та співавт. 1996, Самойлов Н.Г. та співавт. 1996, 1997, 2000) . Розробки свідчать про поліпшення енергетики клітинних мембран, активації біосинтетичних та основних ферментних систем під впливом опромінення червоного спектра дії. Але можливості використання низькоінтенсивного лазерного випромінювання в лікуванні дітей, хворих на апендикулярний перитоніт, не вивчені. Наявні роботи з даної теми не відбивають єдиної теорії і показань до використання низькоінтенсивного лазерного опромінення (НІЛО) при перитонітах у дітей.

Пильну увагу вчених привертають система перекісного окислювання ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантна система (АОС), як процеси, що найбільш об'єктивно відображають розвиток різноманітних запальних захворювань і займають ведучу роль у патогенезі ендогенної інтоксикації.

Однак, мають місце нечисленні дані про зміни в системі ПОЛ-АОС у дітей з розповсюдженим перитонітом апендикулярної етіології в динаміці при застосуванні різних методів дренування черевної порожнини.

Відсутні дані про вплив НІЛО червоного спектра дії на процеси пероксидації та активації ферментів АОС при даній патології в дітей у динаміці, а так само зв'язок даних процесів з кількістю і вагою післяопераційних ускладнень.

Тому важливим є пошук нових засобів оптимізації лікування апендикулярного перитоніту в дітей: застосування активних методів дренування черевної порожнини та засобів боротьби з ендогенною інтоксикацією.

Зв'язок роботи з науковими програмами, темами. Дисертація є фрагментом колективної планової наукової роботи кафедри хірургії дитячого віку Луганського державного медичного університету “Діагностика та лікування гнійно-запальних захворювань органів черевної порожнини та кісток у дітей” за номером державної реєстрації

№ 0100U001513.

Мета дослідження. Поліпшення результатів комплексного лікування перитоніту апендикулярної етіології в дітей шляхом удосконалення діагностики та методів лікування.

Задачі дослідження.

1. Розробити програму комплексного лікування перитонітів апендикулярної етіології у дітей.

2. На основі ретроспективного аналізу вивчити характер мікрофлори перитонеального ексудату та частоту розвитку післяопераційних ускладнень при апендикулярних перитонітах у дітей.

3. Визначити показання до накладання керованої лапаростомії, терміни і кратність проведення лаважів черевної порожнини, критерії закриття лапаростоми.

4. Розробити і впровадити в практику метод комбінованої лазеротерапії в лікуванні апендикулярних перитонітів у дітей.

5.Розробити і впровадити в практику метод заочеревинної продовженої новокаїнової блокади кореня брижі тонкої кишки при розповсюджених перитонітах апендикулярної етіології в дітей.

6.Провести порівняльний аналіз результатів лікування і кількості післяопераційних ускладнень при використанні даної програми. Оцінити ефективність запропонованих методів шляхом вивчення найближчих і віддалених результатів лікування.

Об'єкт дослідження: перитоніт апендикулярної етіології у дітей.

Предмет дослідження: метаболічні та мікробіологічні зміни при апендикулярному перитоніті у дітей, вплив запропанованої комплексної програми на кількість післяопераційних ускладнень, найближчі та віддалені результати лікування.

Методи дослідження: загальноклінічні, мікробіологічні, біохімічні.

Наукова новизна отриманих результатів.

-Вперше розроблена комплаксна програма лікування дітей на розповсюджений перитоніт апендикулярної етіології, яка включає керовану лапаростомію за строгими показниками, продовжену заочеревинну новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки та комбіновану лазеротерапію.

-Вперше розроблені критерії оцінки ефективності складного засобу дренування черевної порожнини – керованої лапаростомії, термін проведення послідуючих санацій, показники можливості закриття лапаростомної рани.

-Вперше впроваджений засіб інтраопераційного випромінювання черевної порожнини світлом гелій-неонового лазеру при апендикулярних перитонітах у дітей.

-Вперше впроваджений засіб черезшкірного лазерного випромінювання крові з використанням імерсійних середовищ у комплексному лікуванні апендикулярного перитоніту в дітей.

Практичне значення отриманих результатів.

Розроблені та обгрунтовані критерії єфективності запропанованої програми, котрі мають діагностичне та прогностичне значення.

Розроблена методика комбінованої лазерної терапії (одночасне застосування інтраопераційного опромінення черевної порожнини світлом He-Ne лазера, понадвенне опромінення крові, чрездренажне та чрезшкірне опромінення осередків запалення) у лікуванні апендикулярного перитоніту в дітей, що значно підвищує результати хірургічного лікування.

Впроваджені методи лікування апендикулярного перитоніту в дітей є високоефективними, простими та економічними.

Використання розробленого комплексу, що позитивно впливає на основні ланки розвитку патологічного процесу, дозволило знизити рівень післяопераційних ускладнень у 1,3 рази та скоротити час перебування хворих у стаціонарі на 4±0,5 доби Результати роботи впроваджені в практику дитячих хірургічних відділень м.Луганська та Луганської області.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом виконано клінічне дослідження хворих на апендикулярний перитоніт, прийнята участь в хірургічних втручаннях як асистент у 15% спостережень; здійснено збір операційного матеріалу з метою морфологічного, цитологічного та бактеріологічного досліджень, динамічне спостереження за станом хворих.

Дисертантом особисто розроблено і впроваджено в практику режим та термін комбінації різних засобів лазерної терапії. У 100% паціентів автором самостійно проведене інтраопераційне лазерне опромінення черевної порожнини та курси лазеротерапії в післяопераційному періоді.

Апробація роботи. Матеріали дисертаційної роботи повідомлені на засіданнях Луганського обласного наукового товариства хірургів ( 1999, 2000р.), Луганського обласного товариства дитячих хірургів (1999, 2000р.), 1 Симпозіумі дитячих хірургів України (м.Дніпропетровськ, 1999р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 5 статей у провідних фахових виданнях, з них 3 – авторських.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 138 сторінках машинописного тексту та складається з вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, висновків. Список літератури включає 306 джерел, з них кирилицею - 225 та латиницею – 81 джерел. Матеріали дисертації ілюстровано 15 таблицями та 5 діаграмами.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Матеріали і методи дослідження. Дійсна робота передбачає клінічний аналіз перебігу перитонітів апендикулярної етіології в дітей, що спостерігалися в Обласній дитячій клінічній лікарні м.Луганська в період з 1995 по 2000 роки. Вік пацієнтів склав від грудного віку до 15 років.

Групу, виділену для ретроспективного аналізу з метою вивчення загальних закономірностей та імовірності розвитку ускладнень у післяопераційному періоді в залежності від часу надходження в стаціонар, віку дитини, поширеності патологічного процесу в черевній порожнині, характеру випоту, збудника інфекції та методу дренування черевної порожнини склало 1725 пацієнтів. Виділено закономірності результату захворювання від перерахованих вище даних.

З них з катаральним апендицитом – 362 паціента (21%), із флегмонозним апендицитом – 840 дітей (48,6%), з гангренозним апендицитом – 297 хворих (17,2%), з гангренозним апендицитом з місцевим необмеженим перитонітом – 174 паціента (10,1%), з розлитим гнійним перитонітом – 52 хворих (3%).

Клінічний матеріал по ефективності застосування керованої лапаростомії і заочеревинної продовженої новокаїнової блокади включає навчальний масив – 28 пацієнтів з розповсюдженим апендикулярним перитонітом. Основну групу склало 15 хворих (54±10%), яким накладалася керована лапаростомія. Контрольну групу склало 13 хворих (46±10%), у яких черевна порожнина ушивалася наглухо.

Клінічний матеріал по ефективності застосування комбінованої лазеротерапії в комплексному лікуванні апендикулярних перитонітів у дітей склав в основній групі 33 пацієнта (44±6%), яким проводилася комбінована лазеротерапія, з них 12 – з місцевим необмеженим перитонітом (16±4%), 8 – з місцевим обмеженим перитонітом (11±4%), у 3 хворих (4±2%) мали місце дифузний перитоніт, у 10 (13±4%) – розповсюджений перитоніт. Контрольну групу склали 41 пациент (55±6%), що одержували традиційне лікування, з них з місцевим необмеженим процесом – 12 дітей (16±4%), з місцевим обмеженим перитонітом – 9 дітей (12±4%), дифузійним – 3 (4±2%), з розлитим перитонітом – 17 дітей (23±5%). Всього 74 пацієнта. В основній групі в комплексі лікувальних заходів використовувалися різні методи лазеротерапії по схемах, у контрольній групі хворі одержували традиційне лікування.

Групи були ідентичні по джерелу патологічного процесу, за статтю і віком, терміном надходження в стаціонар, основним симптомам захворювання, наявності супутньої патології, змін з боку інших органів і систем. Проведено порівняльну оцінку результатів досліджень в основних і контрольних групах хворих. Отримані результати порівнювалися з аналогічними у практично здорових дітей. Дані групи, призначені для поглибленого дослідження клінічно-лабораторних проявів апендикулярного перитоніту і результатів лікування, є основними в рішенні поставлених задач.

Відповідно до заздалегідь обраної програми обстеження у всіх хворих з різними формами перитонітів апендикулярного генезу враховувалися і піддавалися аналізу різноманітні ознаки, що були розбиті на градації. Обґрунтування градацій проводилося відповідно до даних літератури і загальноприйнятих критеріїв. Ступінь ендогенної інтоксикації визначали по клінічній класифікації ендотоксикозу в дітей з гострою патологією живота, запропонованої С.В.Веселим (1997р.).

Лабораторні дослідження передбачали вивчення загальноклінічних даних, білкових фракцій, досліджували показники лейкоцітарного індексу інтоксикації (ЛІІ), рівень молекул середньої молекулярної маси (МСММ), процеси пероксидації: рівень дієнових кон'югатів (ДК) і малонового діальдегіду (МДА) та антиоксидантної системи: рівень ферментів каталази і супероксиддісмутази (СОД).

Загальноклінічні аналізи, кількість лейкоцитів крові, білкові фракції крові визначалися загальноприйнятими методами. Рівень інтоксикації визначали по лейкоцитарному індексові інтоксикації Кальф-Калифа в модифікації В.К.Островського по формулі периферичної крові. Концентрація МСММ у плазмі крові визначалася скрининговим методом в одиницях оптичної щільності при довжині хвилі 254нм. Концентрацію дієнових кон'югатів (ДК) у плазмі крові визначали за методикою И.Д.Стальної в умовних одиницях оптичної щільності. Рівень малонового діальдегіду (МДА) у плазмі крові визначали на підставі реакції з тіобарбітуровою кислотою за методикою R.McKnight і F. Hunter. Рівень ферменту каталази визначали по методу М.А.Королюк і співавт. (1988).

Враховувалися інтраопераційні дані, що дозволило об'єктивно оцінити поширеність процесу, характер випоту і змін париєтальної очеревини, у тому числі під час повторних санацій і в післяопераційному періоді. Визначався ступінь і наявність спайкового процесу. Фіксувалися методика, обсяг і особливості оперативного втручання.

Бактеріологічне дослідження містило в собі посіви перитонеального ексудату в аеробних і анаеробних умовах, виявлення виду і контамінації збудника. Фіксування результатів у динаміці по днях. Аеробну і факультативно анаеробну мікрофлору культивували й ідентифікували стандартними засобами в мікробіологічній лабораторії ЛОДКЛ. Якісне і кількісне дослідження облигатно анаеробної та аеробної мікрофлори проводили з використанням мікроанаеростатів і диференційно-діагностичних середовищ. Так само використовувався експрес-метод визначення мікрофлори: тенкториально-ферментативний метод диференціального фарбування по чутливості до кисню каталазопозитивних і каталазонегативних анаеробних мікроорганізмів. Результати бактеріологічного дослідження зіставлялися з його макроскопічними й органолептичними характеристиками.

Результати досліджень. Нами проаналізовані зміни біохімічних показників на момент надходження в стаціонар у дітей з апендикулярним перитонітом. Результати порівнювалися з аналогічними даними у практично здорових дітей.

При розповсюдженому перитоніті має місце диспротеінемія: зниження рівня альбумінів на 24,56% (р<0,05), зниження рівня ?-глобулінів на 19,2% (р<0,05), незначне зниження ?-глобулінової фракції, і підвищення змісту ?-глобулінів майже в два рази. У дітей з місцевим перитонітом підвищення рівня МСММ відзначалося на 20,7% (р<0,05), при розповсюдженому перитоніті – на 141,3% (р<0,05). При місцевому перитоніті відзначалося підвищення рівня ДК на 57,5% (р<0,05), при розповсюдженому перитоніті – на 62% (р<0,05). Рівень МДА підвищувався в першому випадку на 86,4% (р<0,05), у другому – на 104,7 % (р<0,05). Показники СОД і каталази перевищували відповідні в здорових дітей при місцевому перитоніті на 24,4% (р<0,05) і 17,46% (р<0,05) , при розповсюдженому перитоніті – на 26,6% (р<0,05) і 6,6% (р<0,05).

Таким чином, ми відзначаємо, що в дітей при перитонітах апендикулярної етіології мають місце глибокі порушення метаболізму, про що свідчать нагромадження продуктів ПОЛ, підвищення рівня ферментів АОС, а у важких випадках – різке гноблення даних показників, високий рівень МСММ, розвивається діспротеінемія.

Мікробіологічна оцінка ексудату черевної порожнини показала наступний розподіл мікрофлори в залежності від поширеності процесу. Якщо при місцевому апендикулярному перитоніті найчастіше висівалася кишкова паличка – 28,9%, епідермальний стафілокок – 9,3%, золотистий стафілокок – 8,9%, асоціації мікроорганізмів склали менш 2%, а в 26% випадків росту мікрофлори не було відзначено, то при розповсюджених апендикулярних перитонітах у посівах переважали кишкова паличка – 53,9%, золотистий стафілокок –18%. Энтерококк, молочнокисла паличка і клебсієла зустрічалися тільки в хворих з розповсюдженим гнійним перитонітом. У 22% випадків росту мікрофлори не було виявлено. У результатах посівів при місцевому і розповсюдженому перитонітах щільне місце займали грамнегативні палички і коки, а також їхня співдружність з пептострептококом. При екстрених релапаротоміях висівалися бактероіди. Асоціації мікроорганізмів прі розповсюджених перитонітах висівалися в 27% випадків. Найчастішим сполученням (близько 90% всіх асоціацій) з'явилася кишкова паличка в асоціації з бактероїдами фрагіліс.

Для визначення ефективності проведених заходів має значення і ступінь бактеріальної контамінації перитонеального ексудату. Мікробна обсеміненість ексудату 1· 105 - 1· 107 мікробних тіл/мл свідчила про тривалість гнійно-запального процесу. Даний факт враховувався при повторних санаціях черевної порожнини.

Проведений ретроспективно аналіз кількості післяопераційних ускладнень показав, що при місцевому перитоніті апендикулярного генезу у дітей у 19,54%, а при позповсюдженому - у 59,61% випадків мають місце останні. Ускладнені форми гострого апендициту видзначалися у 45% хворих. Релапаротомії при розповсюджених перитонітах проводилися у 25% випадків.

Рішенню задач ефективної санації сприяє застосування керованої лапаростомії. Ми дотримувалися класичної методики лапаростомії з подвійним дном. Петлі кишечнику вкривалися сальником, потім перфорованою поліетиленовою плівкою (діаметр отворів 0,5–0,6 см), на шкіру накладалися провізорні шви до зближення країв рани. Накладання керованої лапаростомії сполучали з дренуванням черевної порожнини з 3-5 крапок через контраппертури.

У результаті проведеного аналізу і клінічних спостережень нами визначені показання до лапаростомії: множинні межкишечні абсцеси, перитоніт з вираженою ендогенною інтоксикацією і поліорганною недостатністю.

З огляду на той факт, що репродукція мікробних тіл відбувається протягом 24 годин, першу релапаротомію ми проводили через добу з моменту операції. У наступному лаваж черевної порожнини здійснювався через 24-48, рідше – 72 години, у залежності від клінічних даних, результатів біохімічних досліджень і посівів ексудату черевної порожнини, у т.ч. експрес-діагностики. У 13% випадків лаваж черевної порожнини проводився двічі, у 34,8% випадків – тричі, у 30,4% хворих – чотири рази, у 13% проведено п'ять лаважів, у 8,7% випадків – сім лаважів. Остаточна санація та закриття лапаростоми вироблялася на підставі як клінічних даних, так біохімічних і мікробіологічних показників.

Комбінована лазеротерапія включена в програму комплексного лікування перитонітів. Нами почата спроба оптимізації доз згідно віку пацієнтів (маси тіла) і ступеня порушення метаболічних процесів. Розрахунок дози, експозиції та кількості процедур виробляється на підставі основного закону лазеротерапії.

Особливістю даного методу являється застосування кількох засобів опромінення в залежності від головного симптому по переважній ознаці: інтраопераційного посекторального опромінення черевної порожнини світлом He-Ne лазеру, транскутанного та черездренажного опромінення осередків запалення та черезшкірного понадвенного опромінення крові. Посекторальне опромінення очеревини здійснювали тільки після усунення осередка запалення, санації черевної порожнини та ретельного гемостазу.

У лікуванні хворих з росповсюдженим перитонітом ми використовували продовжену новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки для здійснення в післяопераційному періоді продовженої лімфотропної регіонарної терапії методом уведення розчина новокаїну у заочеревинний простір.

Інтраопераційно транскутанно через окремий прокол, робили пункцію товстою голкою. Під контролем пальця і візуально, сковзаючи по парієтальній очеревині, просували голку до області ілеоцікального кута і потім до кореня брижі тонкої кишки на 5-8 см. Установлювали катетер діаметром 1,4мм. З метою зниження больового синдрому і парезу кишечнику в післяопераційному періоді проводилося крапельне введення 0,25% розчіну новокаїну у вікових дозуваннях за схемою. Ми підкреслюємо особливу ефективність даних заходів у дітей молодших вікових груп.

Для оцінки даного комплексу заходів нами проведене вивчення основних клінічних і біохімічних показників в основній і контрольній групах хворих в динаміці. В основній групі ми відзначали достовірне зниження ?-глобулінової фракції в порівнянні з даним показником у контрольній групі на 28,5% (р<0,05) до 3-ї доби, і на 45,3 % (р<0,05) до 5-7 доби. Підвищення ?-глобулінової фракції відзначалося з 3-5 доби лікування.

В основній групі відзначається більш раннє (з 4-5 доби) активне зниження МСММ на 22% (р<0,05), а на 9 добу – на 45% (р<0,05) відносно першої доби. У контрольній групі відповідно на 8% та 25% (р<0,05) У хворих основної групи відзначається більш рання нормалізація кількості лейкоцитів крові та ЛІІ (з 3-ї доби), у порівнянні з контрольною групою.

У контрольній групі після проведеного оперативного втручання рівень ПОЛ знижувався, потім різко зростав на 3-4 добу (на 15% ДК та в два рази МДА). Максимально високі рівні ДК і МДА спостерігалися в обох групах на 3-5 добу. Але в основній групі, де повторна санація черевної порожнини проводилася через 24-48 годин, відзначалися вірогідно низькі показники ДК і МДА до даного часу в порівнянні з групою контролю, різке зниження їх після наступних санацій. Рівень ДК у хворих основної групи на 9 добу відносно першої знижувався на 18%, коли в контрольній групі – лище на 4% (р<0,05). Показники МДА відповідно на 23% та 5%(р<0,05).

В основній групі в динаміці відзначалися досить високі рівні СОД і каталази. На 9 добу зниження СОД спостерігалося на 8% в основній та на 4,5% у контрольній групах. У першій групі нормалізація співвідношення в системі ПОЛ-АОС наставала до 11-13 доби, коли в хворих контрольної групи зберігалися зміни до 15-19 доби при благоприємному перебігу процесу. Ця динаміка збігалася з клінічним перебігом перитоніту і даними інших клінічних досліджень.

Зниження кількості середньомолекулярних пептидів та показники системи ПОЛ-АОС у хворих, що одержували комбіновану лазеротерапію відбувалося нерівномірно, стрибкоподібно.

У хворих з місцевим перитонітом в основній групі до 5–6 доби ПОЛ наближається до норми, тоді як у контрольній групі в даних хворих до 9 доби ще маються підвищені значення.

Таким чином, отримані дані свідчать, що однією з ланок патогенезу комплексних порушень гомеостазу в дітей з апендикулярним перитонітом є ініціація процесів перекісного окислювання, що сполучається з посиленням супероксиддисмутазного і каталазного шляхів утилізації токсичних продуктів ПОЛ, відбувається нагромадження загальнотоксичних продуктів – МСММ. Комплексне лікування хворих з даною патологією з використанням комбінованої лазеротерапіі сприяє відновленню і збалансованості функціонування основних ланок антиокисної системи крові, придушуючи прооксидантні процеси, що є патогенетично обґрунтованим.

Ефективність розробленої програми комплексного лікування апендикулярних перитонітів у дітей підтверджена проведеним аналізом післяопераційних ускладнень. При лікуванні хворих шляхом накладання керованої лапаростомії в сполученні з заочеревинною продовженою новокаїновою блокадою кількість післяопераційних ускладнень вдалося знизити на 27,3%(р<0,05). При застосуванні комбінованої лазеротерапії кількість ускладнень в основній групі хворих з розлитим перитонітом вдалося знизити на 47,1%(р<0,05), у порівнянні з контрольною, при місцевому перитоніті – на 66,6%(р<0,05). Застосування запропонованої програми комплексного лікування перитоніту апендикулярної етіології у дітей знизило кількість ускладнень у середньому на 47% (р<0,05).

Віддалені результати лікування апендикулярних перитонітів у дітей простежені на прикладі 80 хворих (40 – контрольна, 40 – основна групи) у терміни від 6 місяців до 3-х років. У контрольній групі повторно оперовані з приводу спайкової кишкової непрохідності 2 хворих (5±3%), у 4 хворих (10±5%)мали місце явища часткової кишкової непрохідності (консервативне лікування). У 1 хворого (2±2%) відзначався інфільтрат черевної порожнини. Діагноз спайкова хвороба поставлений 8 хворим (20±6%). В основній групі повторно оперована 1 дитина (2±2%), у 2-х (5±3%) мали місце явища часткової кишкової непрохідності (консервативне лікування). Інфільтрат черевної порожнини – у 1 хворого (2±2%). Спайкова хвороба поставлена 4 хворим (10±5%). Кількість пізніх ускладнень в основній групі в 1,7 рази нижче (р<0,05), ніж у контрольній.

Таким чином, з огляду на наш досвід лікування перитонітів, клінічні дані, результати біохімічного і мікробіологічного досліджень показали, що визначення хірургічної тактики з урахуванням характеру інфекційного процесу черевної порожнини і рівня загальнотоксичних агентів себе виправдовує. Багаторазові санації черевної порожнини, незважаючи на свою агресивність, дозволяють домогтися гарних результатів. Застосування запропонованої програми комплексного лікування при розповсюджених перитонітах апендикулярної етіології в дітей дозволяє знизити рівень ендогенної інтоксикації, зменшити кількість післяопераційних ускладнень, домогтися сприятливого перебігу післяопераційного періоду.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі, що виявляється в розробленні комплексної програми лікування перитоніту апендикулярної етіології у дітей, яка містить крім загальноприйнятих принципів лікування застосування керованої лапаростомії за суворими показниками, комбінованої лазеротерапії як інтраопераційно, так і в післяопераційному періоді, продовжену заочеревинну новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки. Кратність і тривалість застосування цих методів визначається відповідно до динаміки розроблених критеріїв.

2. Апендикулярний перитоніт є полімікробним захворюванням. Ведучою флорою при цьому є неклострідіальна анаеробна інфекція. У 90% випадків асоціацій має місце сполучення кишкової палички з бактероїдами фрагіліс. При розповсюджених перитонітах апендикулярної етіології у 59,61% випадків мають місце ускладнення.

3. Показаннями до накладання керованої лапаростомії є множинні межкишкові абсцеси, розповсюджений перитоніт з високим ступенем ендогенної інтоксикації.

4. Перша санація черевної порожнини при керованій лапаростомії проводиться через 24 години з моменту операції, далі при необхідності – через кожних 24-72 години. Критеріями для повторних санацій черевної порожнини і її закриття є поряд із загальноклінічними і інтраопераційними даними результати бактеріологічного аналізу ексудату в динаміці і показники рівня ендогенної інтоксикації.

5. Комбінована лазеротерапія, включаюча інтраопераційне лазерне опромінення черевної порожнини світлом He-Ne лазеру, опромінення через дренажі, локальну транскутанну

лазеротерапію і надвенне лазерне опромінення крові, у комплексному лікуванні дітей на перитоніт апендикулярної етіології є єфективним засобом зниження ендогенної інтоксикації, підвищення резистентності організму до мікробної флори, а також відновленню метаболичного гомеостазу.

6. Продовжена заочеревинна новокаїнова блокада кореня брижі тонкої кишки являється єфективним та доступним засобом зниження больового синдрому і профілактики парезу кишечнику, що нерозривно пов'язано з зниженням рівня інтоксикації.

7. Розроблена програма комплексного лікування апендикулярних перитонітів у дітей дозволила зменшити кількість післяопераційних ускладнень на 47% (р<0,05) та уникнути летальності.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Яровая О.А. Анализ осложнений после операции по поводу аппендикулярного перитонита у детей //Клиническая хирургия.- 2000.- №6.- С.36-38.

2. Яровая О.А. Профилактика и лечение послеоперационных осложнений при перитонитах аппендикулярного генеза у детей // Клиническая хирургия.- 2000.- №8.- С.37-39.

3. Яровая О.А. Лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита у детей //Український медичний альманах.- 2000.- Т 3, №2.- С.195-198.

4. Ярова О.О., Момотов А.О. Наш досвід лікування апендикулярних перитонітів у дітей // Український медичний альманах.- 1999.-Т 2, №1.- С.155-158.

5. Лечение аппендикулярного перитонита у детей/ Момотов А.Г., Придатько С.К., Литвинов Г.А., Яровая О.А., Момотов А.А. // Клиническая хирургия.-1999.-№2.-С.31-34.

6. Момотов А.Г., Яровая О.А. Аппендикулярный перитонит у детей . Обзор // Вестник хирургии им. Грекова И.И.- 1993.-№7-12.- С.127-130.

7. Момотов А.А., Яровая О.А. Лазеротерапия в лечении острого гематогенного остеомиелита у детей //Материалы ХIV Международной научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии".- Харьков,2000.- С.68-69.

8. Яровая О.А., Момотов А.А. Комплексная лазеротерапия в лечении аппендикулярных перитонитов у детей // Материалы ХIV Международной научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии".- Харьков,2000.- С.54-55.

АНОТАЦІЯ

Ярова О.О. Лікування перитонітів апендикулярної етіології у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.09 – дитяча хірургія. – Інститут невідкладної і відновної хірургії Академії медичних наук України, Донецьк, 2001р.

Дисертація присв'ячена питанням оптимізації діагностики і лікування перитонітів апендикулярної етіології у дітей.

У дисертації дана характеристика мікрофлори перитонеального ексудату й основні біохімічні зміни в дітей при апендикулярних перитонітах при надходженні й у динаміці при використанні комплексної програми лікування, що включає в себе керовану лапаростомію, продовжену заочеревинну новокаїнову блокаду кореня брижі тонкої кишки і комбіновану лазеротерапію. Доведено ефективність і патогенетична обґрунтованість запропонованої програми комплексного лікування даної патології в дітей. Основні результати роботи впроваджені в практику дитячих хірургічних стаціонарів м. Луганська і Луганської області.

Ключові слова: апендицит, перитоніт, лапаростомія, лазеротерапія, заочеревинна новокаїнова блокада, діти.

АННОТАЦИЯ

Яровая О.А. Лечение перитонитов аппендикулярной этиологии у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.09 – детская хирургия. – Институт неотложной и восстановительной хирургии Академии медицинских наук Украины, Донецк, 2001г.

Диссертация посвящена вопросам оптимизации диагностики и лечения перитонитов аппендикулярной этиологии у детей.

В диссертации дана характеристика микрофлоры перитонеального эксудата, основных биохимических изменений у детей с данной патологией при поступлении и в динамике, количество послеоперационных осложнений в зависимости от распространенности процесса.

Установлено, что аппендикулярный перитонит - полимикробное заболевание, ведущей флорой при котором является неклостридиальная анаэробная инфекция. В 90% случаев ассоциаций имеет место сочетание кишечной палочки с бактероидами фрагилис.

При распространенных перитонитах у детей в 59,61% случаев имеют место послеоперационные осложнения.

Разработана комплексная программа лечения распространенных перитонитов аппендикулярной этиологии, включающая в себя управляемую лапаростомию, продленную забрюшинную новокаиновую блокаду корня брыжейки тонкой кишки и комбинированную лазеротерапию.

Показаниями для наложения управляемой лапаростомии являются множественные межкишечные абсцессы, распространенный перитонит с высокой степенью эндогенной интоксикации. Выделены критерии эффективности и кратности проведения лаважей брюшной полости: общеклинические и интраоперационные данные, биохимические показатели уровня молекул средней молекулярной массы, соотношений в системе ПОЛ-АОС (диеновые конъюгаты, малоновый диальдегид, супероксиддисмутаза, каталаза).

Ведение больных путем управляемой лапаростомии позволяет активно санировать брюшную полость, вести визуальный контроль, что предупреждает развитие осложнений.

Разработан метод комбинированной лазеротерапии, заключающийся в интраоперационном посекторальном облучении брюшной полости светом He-Ne лазера, локальном чрезкожном и чрездренажном облучении очага воспаления и надвенном лазерном облучении крови. Расчет дозы, экспозиции и количества процедур производился на основании основного закона фотобиологии.

Установлено улучшение репаративных процессов при использовании данного метода, активизация работы антиоксидантной системы, что значительно снижает уровень начальных и промежуточных продуктов перекисного окисления липидов.

С целью купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде и профилактики пареза кишечника применена продленная забрюшинная новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки, путем катетеризации забрюшинного пространства через отдельный прокол.

Доказана эффективность и патогенетическая обоснованность предложенной программы комплексного лечения данной патологии у детей. Применение данной программы позволяет адекватно санировать брюшную полость, способствует ранней нормализации работы кишечника и снижение болевого синдрома, снижает степень эндогенной интоксикации. Выделенные критерии эффективности имеют диагностическое и прогностическое значение.

В результате проведенного комплекса лечебных мероприятий количество послеоперационных осложнений у детей с перитонитом аппендикулярной этиологии удалось снизить на 47% и избежать летальности при данной патологии. Анализ отдаленных результатов лечения показал, что осложнения в основной группе больных встречались в 1,7 раза реже, чем в группе контроля.

Основные результаты работы внедрены в практику детских хирургических стационаров г. Луганска и Луганской области.

Ключевые слова: аппендицит, перитонит, лапаростомия, лазеротерапия, забрюшинная продленная новокаиновая блокада, дети.

SUMMARY.

Yarovaya O.A. Treatment of peritonitis of appendicular etiology in children.-Manuscript.

The dissertation stands for the degree of candidate of medical science (Ph) on speciality 14.01.09 – Children's surgery.- The Institute of urgent and rehabilitation surgery of Academy of medical science of Ukraine, Donetsk, 2001.

The study is dedicated to the subject of optimization of diagnostics and treatment of peritonitis of appendicular etiology in children.

The dissertation contains the characteristic of peritoneal exudate microflora and the main biochemical changes in children in case of appendicular peritonitis on admission and in dynamic while using the complex program of treatment including controlling laparostomy, extended retroperitoneal novocaine blockade of mesentery of small intestine and combined laser therapy.

The efficiency and pathogenetic reasonability of the proposed program of the complex treatment of the present patholody in children.

Main results of this work are introduced into practice of the children's surgical hospitals of Lugansk and its region.

Key words: appendicitis, peritonitis, laparostomy, low-intensive red laser radiation, retroperitoneal novocaine blockade, children.