Національний медичний університет

імені О.О.Богомольця

ЯСНІЙ ОКСАНА РОМАНІВНА

УДК 616.3-036.12-06:616.71-007.234

СТАН КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ, ХВОРИХ НА

ХРОНІЧНИЙ ГАСТРОДУОДЕНІТ

14.01.10 - педіатрія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ -2001

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник | Кандидат медичних наук, доцент

Лобода Валентина Федорівна, Тернопільська державна медична академія імені І.Я. Горбачевського, Завідувач кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти | Доктор медичних наук, професор

Андрущук Аліса Опанасівна, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, професор кафедри педіатрії №1, м Київ |

Доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Омельченко Людмила Іванівна, Інститут педіатрії, акушерства і гінекології АМН України, завідувач відділенням захворювань сполучної тканини у дітей, м.Київ |

Провідна установа | Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України (м.Київ), кафедра педіатрії №1 |

Захист дисертації відбудеться 3 травня 2001 р. о 13.30 годині на засіданні Спеціалізованої вченої ради Д26.003.04 Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, 01004 м. Київ, бульв. Т.Шевченка,13.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця, м. Київ, вул. Зоологічна 3,стоматологічний корпус

Автореферат розісланий 26 березня 2001 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради

Доктор медичних наук, професор Кузьменко А.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. До недавнього часу остеопороз (ОП) вважали захворюванням людей похилого віку, переважно жінок. Але останнім часом збільшилась частота виявлення його ознак у дітей і підлітків, що пов’язують з погіршенням екологічних умов, незадовільним харчуванням, поширеністю хронічних соматичних захворювань, гіподинамією. Як відомо, відсоток хворих з ОП істотно збільшується з віком, тому важливим є досягнення піку кісткової маси в молодому віці та виявлення причин і механізмів розвитку остеопенії у дітей (Поворознюк В.В.,1998). Треба зазначити, що в літературі зустрічаються лише поодинокі роботи, присвячені вивченню ОП у дітей при захворюваннях сполучної тканини, нирок, застосуванні глюкокортикостероїдної терапії та окремих захворюваннях скелету (Омельченко Л.І., Дудка І.В., 1997; Струков В.І.,1998; Шевченко Н.С.,1999). Фундаментальні дослідження щодо ОП в дитячому віці, до цього часу майже відсутні, а лікування його взагалі залишається не вивченою проблемою, хоча було встановлено, що у 52 % випадків причиною переломів шийки стегнової кістки у дітей був ОП (А.П.Крисюк із співавт, 1998). Доведено, що формування нормальної кісткової тканини і гармонійний ріст дітей залежить від збалансованої регуляції обміну кальцію і фосфору в організмі. Більша половина кальцію, потрібного для мінералізації кістки звичайно накопичується в ній в перші 10 років і до 24 річного віку кісткова тканина вважається повністю сформованою. Тому надзвичайно важливим є вивчення стану кісткової системи в дитячому та підлітковому віці, коли проходить інтенсивна мінералізація кісткової тканини та має місце значне напруження гомеостазу кальцію в організмі. Відомо, що обмін кальцію та процеси мінералізації кісткової тканини контролюються трьома гормонами: паратиреоїдним, кальцитріолом та кальцитоніном і залежать в значній мірі від взаємодії складних процесів, які перебігають в кишківнику, нирках та скелеті. В цьому аспекті захворювання органів шлунково-кишкового тракту, які займають одне з провідних місць в структурі захворювань внутрішніх органів у дітей (Баранов А.А., Климанская Е.В.,1995; Вельтищев Ю.Е.,1997), можуть бути однією з причин остеопенії і остеопорозу в дитячому віці. В літературі описано ознаки остеопорозу у хворих при непереносимості лактози після резекції шлунка (Франке Ю., Рунге Г.). І хоча ВООЗ рекомендує проводити денситометричне обстеження всім хворим на “шлунково-кишкові ураження”, стан кісткової системи у дітей хворих на захворюваннях шлунка і дванадцятипалої кишки до теперішнього часу не вивчався. Лише в поодиноких дослідженнях у дітей при цій патології (Лобода В.Ф.,1999) відзначено підвищення частоти клінічних проявів, змін з боку кісткової системи, зокрема, порушення постави, сколіоз, кіфосколіоз. Впровадження в останні роки в практику педіатрії методу подвійної рентгенівської денситометрії дало змогу провести дослідження стану кісткової тканини у дітей та підлітків, хворих на хронічний гастродуоденіт (ХГД) шляхом вивчення ранніх проявів порушення мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ), а також уточнити фактори ризику розвитку остеопорозу у цього контингенту хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми Тернопільської державної медичної академії ім. І. Я. Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” ( № держреєстрації 0100V005055).

Мета роботи. Зменшити частоту та інтенсивність розвитку остеопенії та остеопорозу у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт шляхом ранньої діагностики проявів остеопенічного синдрому та проведення превентивного лікування і реабілітації з застосуванням препаратів вітаміну Д3 та препаратів кальцію.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – діти хворі на хронічний гастродуоденіт.

Предмет дослідження – діти хворі на хронічний гастродуоденіт з остеопенічним синдромом.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено частоту остеопенічного синдрому (50,5 %) у дітей та підлітків, хворих на ХГД. Визначений звязок остеопорозу з тривалістю та клінічним перебігом захворювання, ступенем ураження слизової шлунка та дванадцятипалої кишки, вираженістю дисбіотичних порушень кишківника. Показано, що клінічні зміни з боку кісткової системи у дітей з ХГД корелюють з денситометричними показниками. Доведено ,що в механізмі розвитку остеопорозу при ХГД важливу роль відіграють зміни показників мінерального обміну і метаболізму органічних компонентів кісткової тканини. Виділена група ризику по розвитку остеопорозу у дітей. Обґрунтовано можливість корекції остеопенії та остеопорозу у дітей, хворих на ХГД шляхом застосування препаратів вітаміну Д3 та кальцію в комплексній реабілітації хворих на ХГД.

Практичне значення отриманих результатів. Визначено клінічні та параклінічні покази для проведення денситометричного обстеження у дітей, хворих на ХГД та встановлено ранні критерії остеопенії та остеопорозу при цій патології. Запропоновано ефективний метод лікування остеопенічного синдрому шляхом призначення препаратів кальцію та вітаміну Д3. Засоби діагностики і лікування остеопенічного синдрому впроваджені в клінічну практику Тернопільської та Львівської областей. Впровадження запропонованих схем діагностики і корекції комплексного лікування дітей та підлітків, хворих на ХГД дозволило раніше виявляти порушення мінеральної щільності кісткової тканини і проводити профілактику подальших змін на доклінічних та дорентгенологічних стадіях.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно проводила відбір хворих з ХГД для обстеження, лікування, спостереження в динаміці, оволоділа методикою двофотонної рентгенівської абсорбціометрії поперекового відділу хребта, здійснювала підготовку біологічних рідин для біохімічних досліджень. Автором проведені патентно-інформаційний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної проблеми, статистичний аналіз результатів денситометрії й математична обробка, аналіз та інтерпретація біохімічних показників у обстежених хворих. Дослідження денситометричних показників у хворих на ХГД і здорових дітей та підлітків виконано спільно зі співробітниками Тернопільського академічного консультативно-лікувального центру.

Апробація результатів дисертації. Матеріали, викладені в дисертації, доповідались та були обговорені на ІІ- ій конференції Асоціації дитячих лікарів України “Лікувально-профілактичне харчування та пробіотики в педіатрії” (Київ, 1998 рік), на Республіканській науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю Хмельницької обласної клінічної лікарні (Хмельницький, 1998 рік), науково-практичній конференції “Екологія та здоровя дітей” (Чернівці, 1999 рік), міжнародній науково-практичній конференції “Здоровя підлітків на межі тисячоліть” (Харків, 2000 рік), на підсумкових наукових конференціях Тернопільської державної медичної академії 1998-2000 р.р.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових праць, з них 5 журнальних статей - у наукових фахових виданнях України, 8- тез доповідей конференцій.

Структура роботи. Дисертаційна робота, складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, висновків та практичних рекомендацій, списку використаних джерел.

Роботу викладено на 145 сторінках друкованого тексту, ілюстровано 41 та таблицею і 32 рисунками. Бібліографія займає 22 сторінки і містить 242 джерела.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для виконання поставлених завдань були обстежені 115 хворих на хронічний гастродуоденіт віком від 6 до 15 років на базі дитячої клінічної лікарні м. Тернополя. Серед них дівчаток було 57,4%, хлопчиків - 42,6%. Групу порівняння склали 30 здорових дітей.

За спеціально розробленим протоколом у хворих вивчались анамнез, суб’єктивні і об’єктивні дані. Уточнювалась інформація про перебіг вагітності, масу при народженні, захворювання в ранньому дитячому віці, обтяжену спадковість по захворюваннях травного тракту та наявності змін з боку кісткової системи у родичів, характер харчування.

Для оцінки перебігу захворювання вивчалася провідні клінічні синдроми, результати клінічного та біохімічного дослідження крові, імунологічні показники, мікробіоценоз кишечника, проводилась електрокардіографія, сонографія органів черевної порожнини. Стан слизової оболонки шлунка вивчали за допомогою езофагогастродуоденоскопії та морфологічного дослідження. Для диференціації порушень кислотоутворюючої функції шлунка використовували експрес-методику внутрішньошлункової рН- метрії.

Дослідження стану кісткової тканини проводилося за допомогою двохфотонного рентгенівського денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry-DXA) фірми Lunar corp (Madison, WI )- Lunar DPX- A № 2589 з першого по четвертий хребці поперекового відділу хребта. Результатами дослідження були кісткові денситограми, а також розраховані комп’ютерною програмою приладу величини вмісту мінералів у хребцях (г/см2) і показники МЩКТ, розміри хребців (висота, ширина, площа). Поряд з абсолютними показниками МЩКТ розраховувався параметр стандартоного відхилення (“Т”) від середнього показника отриманого в контрольній групі віко-статевого нормативу. Використовуючи його значення були визначені межі показників МЩКТ для виявлення наявності у хворих остеопенії та остеопорозу. Нормальним вважалося зниження МЩКТ у межах одного стандартного відхилення. Остеопенія діагностувалася при зниженні МЩКТ більше одного стандартного відхилення, але менше двох з половиною. При зниженні МЩКТ більше двох з половиною стандарних відхилень констатували у хворих остеопороз.

Мінеральний обмін вивчався за допомогою визначення концентрації кальцію крові комплексонометричним титруванням з використанням флюорексона як індикатора, а також вмісту неорганічного фосфору в крові. З біохімічних маркерів обміну сполучної тканини визначалися рівень лужної фосфатази в сироватці крові з використанням уніфікованої методики (Колб В. Г., 1982; Фурцева Л. Н.,1986), рівень вільного оксипроліну в крові вивчали методом Bergman A. і Loxley D. в модифікації Крель А. А.,1968. Крім цього у хворих дітей досліджувався стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантного захисту (АОСЗ) за показниками малонових диальдигідів (МДА), дієнових кон’югатів (ДК), супероксиддисмутази (СОД) та каталази.

Результати дослідження та їх обговорення. Вивчення клінічних особливостей хронічного гастродуоденіту у дітей дозволило виділити три провідні синдроми захворювання: больовий- у 100%, диспепсичний - у 98,3%, інтоксикаційний - у 90,4%.

У більшості дітей (87,8%) хронічний гастродуоденіт перебігав із збереженою кислотоутворюючою функцією шлунка, у 12,2% хворих вона була зниженою При проведенні езофагогастродуоденофіброскопії найчастіше було виявлено поєднання антрального гастриту (63,0 %) з дуоденітом (88,4 %). Дуоденогастральний рефлюкс був діагностований у 23,4 %. Морфологічно частіше (61,8%) спостерігався поверхневий гастрит. Всі інші форми (гіпертрофічний, змішаний, гіпотофічний, ерозивний) визначалися значно рідше.

Супутня патологія спостерігалася в усіх дітей. У 100% пацієнтів виявлені захворювання гепатобіліарної системи (дискінезія жовчевивідних шляхів, переважно за гіпотонічним типом та хронічний холецистохолангіт). Збільшення кількості хворих на хронічний гастродуоденіт з поєднаною патологією вказує на тяжкість перебігу патологічного процесу в сучасних умовах (Теблоева Л.Т. и соавт.,1996) У 89,6 % були виявлені клінічні прояви змін з боку кісткової системи, зокрема, порушення постави - у 58 (50,4 %), сколіоз - у 40 (35,0 %), кіфосколіоз - у 5 (4,2 %), деформація грудної клітки - у 9 (7,8 %). Встановлено, що зміни з боку кісткової системи наростають в препубертатному та пубертатному періодах. При несвоєчасно розпочатому лікуванні функціональні зміни переходять в органічні, і корегувати їх тоді значно важче.

Виявлено, що у дітей зі сколіозами частіше порушується діяльність серцево-судинної системи. Зокрема, у них у 4,4 частіше є рази скарги на болі в ділянці серця, а також майже в 2 рази частіше діагностуються зміни на ЕКГ, ніж у дітей хворих на ХГД з порушеннями постави.

Виявлені різнонаправлені зміни мінеральної щільності кісткової тканини у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт. Встановлено, що нормальна МЩКТ відмічалася у 29,5 % дітей, підвищена МЩКТ - у 20,0 % хворих. Важливим результатом проведеного аналізу стану кісткової тканини є виявлення вагомої групи пацієнтів, показники кісткової тканини яких знаходяться в зоні остеопенії та остеопорозу ( 50,5 % пацієнтів). Остеопенія І ст. діагностувалася у 24,8 % хворих, остеопенія ІІ ст. – у 8,6 % і остеопороз - у 17,1 % хворих. Проаналізувавши частоту виявлення остеопенічного синдрому в залежності від віку і статі у хворих з ХГД , встановлено, що у дітей молодшого шкільного віку (6-10 років) частіше зустрічалася остеопенія І ст. та нормальна МЩКТ (відповідно 47,1 % і 29 % хворих). У віковій групі 11-12 років співвідношення між групою з нормальною МЩКТ та остеопенією І ст. були майже такі самі (остеопенія – 41,8 %, нормальна МЩКТ – 35,7 %). Тоді, як у хворих дітей віком 13-15 років нормальна МЩКТ діагностована у 29,2 %, остеопенія та ОП - у 49,9 %. З віком частіше діагностується остеопенічний синдром, виникнення якого пов’язане з дією різних чинників (інтенсивний ріст дітей в пубертатному віці, вплив статевих гормонів, дозованість фізичного навантаження відповідно віку, раціональне харчування, тривалість і тяжкість ХГД).

Комп’ютерний денситометр дає можливість оцінити стан кісткової тканини у пацієнтів різної статі (у відсотках) відносно аналогічних показників молодих здорових людей. Виявлено статеві розбіжності інтенсифікації формування кісткової тканини у дітей(табл.1).

Таблиця 1

Показники мінеральної насиченості хребців дітей різного віку і статі відносно дорослих осіб, ( %)

Вік, роки | Мінеральна насиченість хребців, %

9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15

Хлопці | 60,0 | 61,0 | 62,0 | 64,0 | 73,0 | 79,0 | 84,0

Дівчата | 60,0 | 66,0 | 71,0 | 77,0 | 83,0 | 91,0 | 96,0

Встановлено, що у 9-річному віці мінеральна щільність хребців при нормальній МЩКТ становить 60 % від визначеної у осіб 20-30 років і є однаковою у хлопчиків та у дівчаток. У подальшому збільшення кісткової маси проходить неоднаково. У дівчаток найінтенсивніший приріст МЩКТ починається після 9 років і в середньому становить 5-8 % щорічно. В 15 років у них МЩКТ складає 96 % від “піку кісткової маси”. Тоді, як у хлопців у віці 15 років МЩКТ досягає 84 % і збільшення кісткової маси у них триває в подальшому. Наведені дані можуть свідчити про значення гормональних факторів, в тому числі статевих гормонів на формування кісткової тканини. Швидше статеве дозрівання у дівчаток зумовлює більш прискорене збільшення МЩКТ порівняно з хлопцями.

В дослідженні проведено аналіз показників МЩКТ у дітей різного віку. Встановлено, що з віком відбувається приріст вмісту мінералів. У всіх вікових групах параметри МЩКТ зростали від першого поперекового хребця до третього і дещо зменшувалася в четвертому, що можливо пов’язано з більшим статичним навантаженням, що припадає на третій поперековий хребець. У пацієнтів 13-15 років в залежності від статі виявлено, що показники МЩКТ у дівчаток з підвищеною МЩКТ і ОП були вищими, ніж у хлопців. Тоді, як у дітей з нормальною МЩКТ вони були однакові, незалежно від статі і становила 1,0500,05 г/см.2 У дітей з ОП параметри МЩКТ зростають від L1 до L3, але величина цього показника в L1 значно нижча, ніж в L4, тоді як при нормальній та підвищеній щільності значення МЩКТ в L1 та L4 близькі. Це може вказувати на те, що в першу чергу при зниженій МЩКТ забезпечується достатня міцність третього та четвертого поперекових хребців.

Виявлено, що у дітей з нормальною МЩКТ у всіх вікових групах відмічається зростання показників мінеральної щільності, яке проходить рівномірно у всіх хребцях, особливо активно у віці 13-15 років (Рис.1). У дітей зі зниженою МЩКТ в 13-15 років цей процес значно сповільнюється (Рис.2). Вивчення параметрів хребців (висоти, ширини, площі) показало, що вони збільшуються у дітей з віком. Встановлено, що всі параметри збільшуються від першого до четвертого поперекових хребців. Ця закономірність характерна для дітей різного віку. У дітей віком 6-10 років висота, ширина та площа хребців у групі з нормальною МЩКТ та з остеопенією достовірно не відрізнялася.

У віковій групі 11- 12 років, незалежно від статі, виявлено достовірно нижчі показники всіх параметрів хребців у пацієнтів з діагностованим остеопорозом при порівнянні з дітьми з нормальною МЩКТ (р<0,05), як у дівчат, і у хлопців. У хлопців у цій віковій групі при різній МЩКТ висота хребців є нижчою, ніж у дівчат, хоча недостовірно (р>0,05). Очевидно, це пов’язано з тим, що у дівчаток середній

ріст є вищим, ніж у хлопців і становить 160,51,2 см, тоді як у хлопців цей показник дорівнює 154,63,4 см. У дітей 13-15 років у хлопців з ОП висота, ширина, площа хребців достовірно менша, ніж у групі хворих з нормальною та підвищеною МЩКТ. У дівчат з ОП ріст був 152,44,1 см, тоді як з нормальною та підвищеною МЩКТ – 162,65,2 см та 168,53,1 см.

Відмічено достовірний зв’язок (p<0,05) між ростом дітей, хворих на ХГД та станом кісткової тканини. При адекватній МЩКТ ріст дітей достовірно не відрізняється від вікових показників, а при ОП значно відстає. Зокрема, нами було вивчено залежність росту та показників денситометрії віковій групі 13- 15 років. У дітей з ОП спостерігалися нижчі показники росту у порівнянні з дітьми з нормальною та підвищеною МЩКТ: у хлопців він становив 157,34,1 см, тоді як з нормальною та підвищеною МЩКТ відповідно 167,65,8 см та 171,35,5 см. . У дівчат з ОП ріст був 152,44,1 см, тоді як з нормальною та підвищеною МЩКТ – 162,65,2 см та 168,53,1 см.

У 35,0 % дітей, хворих на ХГД з діагностованим остеопенічним синдромом виявлено відставання у фізичному розвитку, що свідчить про необхідність ранньої діагностики, адекватного та своєчасного лікування ХГД для попередження остеопенічного синдрому, який веде до затримки фізичного розвитку дітей з цим захворюванням.

В ході дослідження проаналізовано можливі чинники, що сприяли розвитку остеопенічного синдрому. За нашими даними найбільш істотний негативний вплив на формування кісткової тканини має неповноцінне харчування ( нестача кальцію, фосфору та інших мікроелементів, вітаміну Д3, незбалансованість їжі за білком). На значення генетичної схильності до виникнення остеопенії вказує той факт, що у 27,8 % дітей з ОП батьки страждали вираженим сколіозом, який важко піддавався лікуванню. У дітей з нормальною і підвищеною МЩКТ такої спадковості не виявлено. Проаналізовано наявність переломів кісток в анамнезі серед обстежуваного контингенту хворих. Так, у 16,7 % дітей з діагностованим ОП у віці 2-3-х років спостерігалися переломи кісток передпліччя при падінні з висоти власного росту і з незначної висоти (до 1 м), у такої ж кількості хворих і у більш старшому віці. Ці анамнестичні дані можуть вказувати на якісну будову кістки ,що легко травмується навіть при незначних травмах. Одночасно у таких дітей виявлено знижену фізичну активність: заняття фізкультурою у них полягали лише у відвідуванні спецгрупи двічі на тиждень. Велика кількість дітей необґрунтовано звільнялася від уроків фізкультури. Більше чотирьох годин на день діти проводили біля екранів телевізорів і комп’ютерів, що майже повністю виключало прогулянки і рухливі ігри.

Вивчено зміни денситометричних показників у взаємозв’язку з клінічними порушеннями з боку кісткової системи. У 76,5 % хворих зі сколіозом спостерігалося зниження МЩКТ хребців, що дозволяє вважати наявність остеопенічного синдрому однією з основних причин його виникнення.

Відмічені особливості перебігу ХГД у дітей з різною МЩКТ. У дітей з остеопенічним синдромом: частіше діагностувалася знижена кислотоутворююча функція шлунка, в т.ч. у хворих з остеопорозом у 69,2 %; дуодено - гастральний рефлюкс виявлений у 30,8%; при гістологічному дослідженні слизової оболонки шлунка у 44,5% пацієнтів з ОП мав місце помірний та виражений атрофічний гастрит; у 90,0% хворих з остеопорозом був виявлений дисбактеріоз ІІ ступеня, тоді як у дітей з нормальною мінеральною щільністю переважали дисбіотичні порушення І ступеня. Проаналізовано тривалість захворювання на ХГД у дітей з різною МЩКТ. Встановлено, що у дітей з ОП тривалість захворювання була най більшою і становила 4,7+0,6 років, тоді, як у дітей з нормальною МЩКТ - 2,0+0,3 років.

У хворих на ХГД, відбувається інтенсифікація процесів ПОЛ, що проявляється достовірним збільшенням в сироватці крові вмісту МДА, ДК і каталази з одночасним зниженням активності СОД. При порівнянні показників ПОЛ у групах з різною МЩКТ встановлено достовірне збільшення МДА і ДК (р<0,05) з одночасним виснаженням антиоксидантної системи захисту у пацієнтів з ОП. Дослідження біохімічних параметрів у дітей, хворих на ХГД з різною МЩКТ, показало, що рівень кальцію в усіх групах був в межах фізіологічної норми, хоча у дітей з ОП рівень кальцію був ближчий до нижньої межі нормальних показників і достовірно (р<0,05) нижчим по відношенню до дітей контрольної групи. Показники фосфору були достовірно (р<0,05) вищими у дітей з ОП, що приводило до порушення співвідношення між кальцієм і фосфором в сироватці крові. Показники оксипроліну у дітей з підвищеною МЩКТ достовірно (р<0,05) вищі, ніж у дітей з нормальною МЩКТ, тоді як у дітей з остеопенічним синдромом виявлено значні коливання в залежності від тривалості ХГД. У дітей з тривалістю менше 3 років оксипролін був достовірно (р<0,05) вищий, ніж у пацієнтів з нормальною МЩКТ. У дітей з ОП, що хворіли на ХГД більше 3 років, його показники були достовірно (р<0,05) нижчі в порівнянні з дітьми всіх інших груп. Таку ж спрямованість мали і показники лужної фосфатази. У хворих з ОП її показники були найнижчими.

Для корекції виявлених порушень у хворих на ХГД з остеопенічним синдромом застосовували комплексні методи лікування. Усі пацієнти були поділені на дві групи. Першу групу склали діти, яким для лікування застосовувався препарат кальцію “Кальцій плюс” в дозуванні 600 мг на добу двома курсами тривалістю по два місяці з інтервалом в два місяці між ними. Другу групу склали хворі, яким у комплексне лікування включали препарат кальцію “Кальцій плюс” у тій же дозі в поєднанні з препаратом вітаміну Д3 “Відеїн - 3”. Було проведено два курси “Кальцій плюс” по 45 днів з інтервалом в 1,5 місяці. Доза “Відеїну - 3” становила 2000 ОД на добу протягом 1 місяця двома курсами з інтервалом у три місяці. Крім цього усім пацієнтам була призначена дієта, що включала продукти з достатнім вмістом білка та кальцію, комплекс лікувальної фізкультури, який було спрямовано на зміцнення м’язів спини. Всі діти отримували комплексне лікування ХГД, яке включало антацидні препарати, антисекреторні, антихелікобактерні та інші. Повторне клініко-лабораторне та денситометричне обстеження проводилося через 6 місяців від початку лікування. При ОП на ранніх стадіях відсутні чітко виражені симптоми, тому для оцінки ефективності лікування ми користувалися показниками денситометрії та біохімічними маркерами. У дітей молодшої вікової групи лікування препаратами кальцію було ефективним, про що свідчило наростання МЩКТ, тоді як у дітей старшого віку позитивної динаміки не відмічено.

У дітей другої групи при застосування комбінованої схеми лікування відмічено нормалізацію рівня фосфору в сироватці крові до 1,30,09 ммоль/л, рівень кальцію підвищився незначно і становив 2,40,11 ммоль/л. Покращення денситометричних показників, підвищення рівня лужної фосфатази і оксипроліну виявлено лише у дівчаток (табл.2).

У дівчат комбінована схема лікування із включенням препаратів кальцію і вітаміну Д3, а також комплексу лікувальної фізкультури привела до значного покращення зі сторони кісткової системи. У хворих зменшилися болі в поперековому відділі хребта. Крім збільшення мінеральної насиченості хребців, у дітей з ОП відмічалося збільшення росту. Зросла толерантність до фізичних навантажень, розширився руховий режим, при статичному навантаженні болі в попереково-крижовій ділянці виникали рідше. При огляді відмічалося зменшення кіфосколіозу, асиметрії трикутників талії.

Динаміка денситометричних показників, оксипроліну та активності лужної фосфатази під впливом лікування

Таблиця 2

Показники | Дівчата | Хлопці

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

ЛФ, ммоль/л | 1,810,14 | 3,300,16 | 1,750,12 | 2,100,14

Оксипролін, мкмоль/л | 20,101,60 | 36,101,70 | 19,701,40 | 22,301,80

МЩКТ, г/см2

(1-й хребець) | 0,680,11 | 0,770,08 | 0,670,07 | 0,700,07

МЩКТ, г/см2

(2-й хребець) | 0,810,14 | 0,890,11 | 0,730,03 | 0,750,07

МЩКТ, г/см2

(3-й хребець) | 0,850,12 | 0,930,13 | 0,74±0,03 | 0,760,07

МЩКТ, г/см2

(4-й хребець) | 0,800,12 | 0,930,14 | 0,700,04 | 0,750,14

У хлопців з ОП наростання кісткової маси при проведеному лікуванні практично не відмічалося, хоча рівень кальцію в крові зріс на 0,18±0,03 моль/л. Встановлено позитивний вплив “Відеїну –3” на показники ПОЛ та АОЗС у хворих на ХГД. Встановлено достовірні (р<0,05) зниження вмісту проміжних і кінцевих продуктів ПОЛ (МДА – 3,530,22 мкмоль/л; ДК – 1,760,14 мкмоль/л) і зростання функціональної активності АОЗС (каталаза – 1,240,15 мкат/л; СОД – 54,021,61 ум.од./л) після комплексного лікування з включенням вітаміну Д3 порівняно з групою дітей, які отримували лише традиційне лікування. Всі досліджуванні параметри були близькі до аналогічних показників контрольної групи.

Отримані результати свідчать, що у хлопчиків для корекції остеопенічного синдрому необхідно додатково включати препарати, які позитивно впливають на стан кісткової тканини –оротат калію,вітаміни А, Е, курси лікувальної фізкультури та масажу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі - зменшення частоти та інтенсивності розвитку остеопенії та остеопорозу у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт шляхом ранньої діагностики проявів остеопенічного синдрому та проведення превентивного лікування і реабілітації з застосуванням препаратів вітаміну Д3 та препаратів кальцію.

1. У значної більшості дітей хворих на ХГД виявляються клінічні зміни з боку кісткової системи: порушення постави - у 50,4 %, сколіоз – у 35,0 %, кіфосколіоз – у 4,2 %, які корелюють з денситометричними показниками стану кісткової тканини. За даними двофотонної рентгенівської денситометрії остеопенічний синдром діагностується у 50,5 % хворих на ХГД, зокрема остеопенія І ст. -у 24,8 % дітей, остеопенія ІІ ст. – у 8,6 %, остеопороз – у 17,1 %, при цьому у хлопчиків остеопенія діагностувалася на 15,3 % частіше, ніж у дівчаток.

2. Виявлено статеві розбіжності у вікових показниках інтенсифікації формування кісткової системи у дітей: у дівчаток інтенсивне збільшення мінеральної щільності кісток починається з 10 років, у хлопчиків – з 12 років. Це вимагає більш раннього денситометричного обстеження та корекції остеопенічного синдрому у дівчат із групи ризику. До факторів ризику виникнення остеопенічного синдрому відносяться гіподинамія, мала маса при народженні, незбалансоване за основними інгредієнтами харчування. Слід враховувати також спадковий чинник і наявність переломів у ранньому віці.

3. У дітей, хворих на ХГД з остеопенічним синдромом тривалість захворювання становила більше 3 років і супроводжувалося зниженою кислотоутворюючою функцією шлунка, дуоденогастральним рефлюксом, субатрофічними та атрофічними змінами слизової шлунка, дисбактеріозом ІІ ст. тяжкості, частими загостреннями хвороби, затримкою фізичного і статевого розвитку.

4. При наявності остеопенічного синдрому у дітей хворих на ХГД, відмічається порушення співвідношення між рівнем кальцію і фосфору в сироватці крові (1,6:1 у пацієнтів з ОП проти 2,3:1 у здорових дітей), що зумовлене підвищенням рівня неорганічного фосфору та зниженням вмісту загального кальцію, крім цього у них знижується вміст в крові оксипроліну та активності ферменту лужної фосфатази.

5. Курсове призначення препаратів кальцію для корекції остеопенії дає позитивний ефект лише у дітей молодшої вікової групи (6-10 років). У старших дітей (12-15 років) позитивний ефект дає лише комплексне застосування препаратів кальцію та вітаміну Д3, що сприяє покращенню мінералізації кісткової тканини, особливо у дівчаток. У хлопчиків призначення цього комплексу є менш ефективним, що потребує додаткових корегуючих заходів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Для впровадження в практику охорони здоров’я рекомендується

1. До групи ризику по розвитку остеопенічного синдрому у дітей з ХГД відносити дітей, у яких виявляється: мала маса при народженні; незбалансоване за основними інгредієнтами харчування з недостатньою кількістю продуктів, що містять солі кальцію та вітаміну Д3; знижена фізична активність; обтяжена спадковість по захворюваннях кісткової системи (наявність переломів в ранньому дитячому віці) ; певні фенотипічні особливості: низький ріст, астенічна тілобудова, світле волосся, голубі очі.

2. Дітям, хворим на ХГД, із групи ризику по остеопенії, проводити двофотонну рентгенівську денситометрію, що дозволить діагностувати зміни кісткової тканини на ранніх стадіях і призначити ефективні схеми превентивного лікування остеопорозу.

3. У дітей молодшої вікової групи (6-10 років), хворих на ХГД, при діагностуванні остеопенічного синдрому застосовувати препарат кальцію “Кальцій плюс” в добовій дозі 600 мг двома курсами тривалістю в 2 місяці з двохмісячною перервою ( два рази на рік).

4. У дівчаток старшої вікової групи (12-15 років), хворих на ХГД при діагностиці остеопенічного синдрому застосовувати комплексне лікування з включенням препарату кальцію “Кальцій плюс” та “Відеїну -3”. “Кальцій плюс” доцільно використовувати в добовій дозі 600 мг двома курсами тривалістю 45 днів з 2,5 місячною перервою; “Відеїн -3” рекомендується призначати в добовій дозі 2000 ОД двома курсами по 30 днів з трьох місячною перервою (три рази на рік).

5.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.Особливості клінічного перебігу поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної системи у дітей/ Н.Я.Ходорчук, В.Ф.Лобода, Л.М.Слободян, І.Р.Сагаль, О.Р.Боярчук, О.М.Шульгай, Н.І.Балацька, О.Р.Ясній// Матеріали Третьої наук.-практ. конф. дитячих гастроентерологів України “Діагностика і лікування хвороб шлунку та дванадцятипалої кишки у дітей ”.- Одеса. - 1999.- С.63-64.

13. Клінічні критерії хронічного гастродуоденіту, поєднаного з хронічною гепатобіліарною патологією у дітей шкільного віку /В.Ф.Лобода, Л.М.Слободян, Н.Я.Ходорчук, Є.Ф.Бузько, О.Р.Боярчук, Т.З.Борисова, І.Р.Сагаль, Н.І.Балацька, О.Р.Ясній, М.С.Стародуб //Матеріали наук.- практ. конф. Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків ”Здоров’я школярів на межі тисячоліть”.-Харків.-2000.-С.117-119.

14. Стан кісткової системи у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт/ В.Ф.Лобода, О.Р.Ясній, Т.З.Борисова, О.Р.Боярчук, Н.І.Балацька, Т.П.Боймиструк, М.І.Кінаш //Матеріали науково-практичної конференції Українського НДІ охорони здоров’я дітей та підлітків ”Здоров’я школярів на межі тисячоліть” .- Ч.2.-Харків.-2000.-С.17-19.

АНОТАЦІЯ

Ясній О.Р. Стан кісткової системи у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.10 – педіатрія. Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, Київ-2001.

Дисертація, присвячена дослідженню стану кісткової системи у дітей хворих на хронічний гастродуоденіт, шляхом вивчення ранніх проявів порушення мінеральної щільності кістки, мінерального обміну. Встановлено клініко - параклінічні особливості перебігу ХГД у дітей з різною мінеральною щільністю кісткової тканини та виділено чинники ризику виникнення остеопенічного синдрому при вказаній патології. Показано, що у хворих на хронічний гастродуоденіт з остеопенічним синдромом тривалістю більше 3 років, захворювання супроводжувалося затримкою фізичного і статевого розвитку, зниженою кислотоутворюючою функцією шлунка, дуоденогастральним рефлюксом, субатрофічними та атрофічними змінами слизової шлунка, дисбактеріозом ІІ ст. тяжкості. Виявлено, що у дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт, остеопенічний синдром спостерігається у 50,5 %. У хлопчиків остеопенія діагностувалася на 15,3 % частіше, ніж у дівчаток. Запропоновано і впроваджено методику клінічної та параклінічної діагностики та методику корекції остеопенії й остеопорозу дітей, хворих на хронічний гастродуоденіт. Виявлено, що корекція остеопенії препаратами кальцію ефективна лише у дітей молодшої вікової групи. У дівчаток 12-15 років позитивний ефект відмічався при комплексному застосуванні препаратів кальцію і “Відеїну 3”, у хлопчиків слід застосовувати препарати, що позитивно впливають на стан кісткової тканини, та активізувати руховий режим.

Ключові слова : хронічний гастродуоденіт, остеопороз, мінеральна щільність кістки, діти, денситометрія.

АННОТАЦИЯ

Ясний О.Р. Состояние костной системы у детей, больных хроническим гастродуоденитом. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 – педиатрия. - Национальный медицинский университет им. О.О.Богомольца, Киев-2001.

Диссертация посвящена исследованию состояния костной системы детей и подростков, больных хроническим гастродуоденитом, путем изучения ранних проявлений нарушения минеральной плотности кости, минерального обмена. Определены клинико-параклинические особенности хронического гастродуоденита у детей с различной минеральной плотностью костной ткани и выделены факторы риска возникновения остеопороза у детей, больных хроническим гастродуоденитом. К группе риска по развитию остеопенического синдрома с хроническим гастродуоденитом относятся дети, у которых выявлена несбалансированность питания с низким содержанием продуктов содержащих соли кальция и витамина Д3; сниженная физическая активность; малая масса при рождении с отягощенной наследственностью по заболеваниям костной системы (наличие переломов в раннем детском возрасте); определенными фенотипическими особенностями: низкий рост, астеническое телосложение, светлые волосы, голубые глаза. У больных хроническим гастродуоденитом с остеопеническим синдромом продолжительность заболевания более 3 лет, сопровождается сниженной кислотообразующей функцией желудка, дуоденогастральным рефлюксом, субатрофическими и атрофическими изменениями слизистой желудка, дисбактериозом ІІ ст. тяжести, задержкой физического и полового развития,. Выявлено, что у детей, больных хроническим гастродуоденитом остеопенический синдром и ОП наблюдаются у 50,5 %, в частности, остеопения І ст. - у 24,8 % детей, остеопения ІІ ст. – у 8,6 %, остеопороз – у 17,1 %. У мальчиков остеопороз диагностировался на 15,3 % чаще, чем у девочек. Установлено, что у 89,6 % детей с хроническим гастродуоденитом имеются клинические изменения со стороны костной системы: нарушения осанки - у 50,4 %, сколиоз – у 35,0 %, кифосколиоз – у 4,2 %, которые коррелируют с денситометрическими показателями. Предложено и внедрено методику клинической и параклинической диагностики остеопении и остеопороза у детей, больных хроническим гастродуоденитом.

Показано, что для диагностики остеопенического синдрома