Міністерство охорони здоров’я України

Національний медичний університет
ім. О.О.Богомольця

ЗАМКЕВИЧ Вікторія Богданівна

УДК 614.2: 618.2-055.26

МЕДИКО-СОЦІАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА СТАНУ ЗДОРОВ’Я ВАГІТНИХ ЖІНОК ТА ШЛЯХИ ОПТИМІЗАЦІЇ ОРГАНІЗАЦІЇ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ

14.02.03 – соціальна медицина

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ–2001

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Бого-мольця, Міністерство охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор, Заслужений діяч науки і техніки України, лауреат Державної премії України в галузі науки і техніки Вороненко Юрій Васильович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, завідувач кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Шелюженко Анатолій Олексійович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор- консультант кафедри соціальної гігієни та організації охорони здоров’я по підвищенню кваліфікації керівних кадрів охорони здоров’я;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Чепелевська Людмила Андріївна, Український інститут громадського здоров’я, завідувач відділенням медико-демографічного аналізу стану здоров’я населення.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, кафедра управління охорони здоров’я, Міністерство охорони здоров’я України, м. Київ.

Захист відбудеться “6” грудня 2001 р. о 13.30 годині на засіданні спеціалізованої ради Д.26.003.01 при Національному медичному універси-теті ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м. Київ-57, пр. Перемоги, 34, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, санітарно-гігієнічний корпус, аудиторія №2.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця за адресою: 03057, м.Київ-57, вул. Зоологічна, 3.

Автореферат розісланий “5”_листопада_2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Яворовський О.П.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Інтегральним показником суспільного розвитку країни, відображенням її соціально-економічного та морального стану, потужним фактором формування демографічного, економічного, трудового та культурного потенціалу суспільства є здоров’я населення, особливо жінок і дітей, яке за останні роки в Україні погіршилося (Богатирьова Р.В., 1997; Гойда Н.Г., 2000).

Суттєвий внесок в формування здоров’я жінок і дітей вносить період вагітності та пологів, в якому жінки найбільш чутливі до дії різних чинників (Веселкова И.Н., 1995; Вовк І.Б., 1996; Шкіряк-Нижник З.А., 1996; Шехтман М.М., 1996; Albers L.L., 1995). Критичний аналіз вітчизняної та зарубіжної літератури показав, що дослідники в основному зосереджуються на вивченні клінічних аспектів патології вагітних, і тільки на окремих факторах соціального характеру, таких як забезпеченість житлом, умови харчування або на констатації негативних тенденцій, що мають місце в показниках материнської смертності та смертності немовлят (Лук’янова О.М., 1996; Вдовиченко В.П., 1999; Вao-Ping Zhy, 1999).

Актуальність роботи пов’язана не лише із погіршенням стану репродуктивного здоров’я населення, що в свою чергу є одним з факторів зниження народжуваності, але й з необхідністю дослідити вплив медико-соціальних факторів на здоров’я вагітних, зокрема такого серйозного, як вплив наслідків Чорнобильської катастрофи (Вороненко Ю.В., 2000; Москаленко В.Ф., 2000).

Необхідність розробки і впровадження в практику охорони здоров’я заходів по оптимізації організації медичної допомоги вагітним жінкам окремих медико-соціальних груп, їх наукове обґрунтування обумовлюють актуальність даної дисертації.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планових тем науково-дослідної роботи кафедри соціальної медицини та охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця “Оцінка смертності немовлят, перинатальної смертності і захворюваності новонароджених як інтегральних показників здоров’я населення, що проживає в різних умовах”, № держреєстрації 01920001515; “Динамічне тривале медико-соціальне дослідження та спостереження за вагітними, плодами та немовлятами Дніпровського району м. Києва”, № держреєстрації 0195V003388. Дисертант в вищеназваних темах виконувала окремі фрагменти дослідження, що присвячені вивченню здоров’я вагітних жінок.

Мета дослідження: встановити закономірності динаміки стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп, науково обґрунтувати та розробити заходи по оптимізації організації медичної допомоги.

Задачі дослідження:

1. Вивчити сучасний стан та динаміку основних показників здоров’я вагітних жінок і вплив медико-соціальних чинників на здоров’я вагітних в міській і сільській місцевості.

2. Дослідити особливості перебігу пологів і післяпологового періоду у жінок, які мешкають у різних умовах.

3. Встановити фактори та групи ризику стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп. Розробити спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності та перебігу пологів у жінок.

4. Вивчити сучасний стан організації медичної допомоги вагітним, роділлям та породіллям у міській і сільській місцевості.

5. Обґрунтувати комплекс заходів профілактики патології вагітних і розробити рекомендації по оптимізації перинатальної допомоги жінкам окремих медико-соціальних груп.

Об’єкт дослідження – стан здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп.

Предмет дослідження – перебіг вагітності, пологів, а також стан здоров’я жінки до вагітності.

Методи дослідження – статистичний: методика статистичного спостереження, методи варіаційної статистики (похідні величини – відносні та середні; оцінка вірогідності: параметричні та непараметричні критерії – ?2; метод стандартизації) – для визначення закономірності динаміки стану здоров’я вагітних жінок, особливостей пологів та післяпологового періоду у жінок окремих медико-соціальних груп, а також для вивчення організації допомоги вагітним жінкам у жіночій консультації та в акушерському стаціонарі; за допомогою факторного аналізу, послідовного аналізу Вальда, багатофакторного кореляційно-регресійного та компонентного аналізу розроблено спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності у жінок, визначено інтегральні коефіцієнти та проведено різнобічну оцінку перинатальної допомоги вагітним жінкам окремих медико-соціальних груп.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Вперше встановлено закономірності динаміки стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп, які мешкають в різних умовах за п’ятнадцятирічний період (1985-1999 рр.).

2. Вперше встановлено кількісну характеристику взаємозв’язку між станом здоров’я жінки до настання вагітності та виникненням ускладнень в перебігу самої вагітності. Крім цього, встановлено статистично значимий зв’язок між патологією перебігу вагітності та патологією у пологах, видом хірургічних втручань у жінок окремих медико-соціальних груп.

3. Вперше виявлено кількісну характеристику зв’язку впливу умов проживання вагітних жінок в сучасних умовах на перебіг вагітності та пологів.

4. Вперше розроблено спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності у жінок.

5. Вперше розроблена методика для визначення ступеня ризику виникнення ускладнень в перебігу пологів.

6. Вперше обґрунтовано критерії відбору до перинатального центру вагітних жінок окремих медико-соціальних груп.

Отримано патент 31637А України. Спосіб прогнозування пізніх гестозів у вагітних жінок. – №98105252; Заявлено 6.10.98; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-11.

Практичне значення одержаних результатів. Науково обґрунтовані і розроблені заходи по оптимізації організації медичної допомоги вагітним жінкам окремих медико-соціальних груп, які можуть використовуватися акушером-гінекологом жіночої консультації. На основі розроблених прогностичних таблиць лікар може диференційовано підходити до диспансерного спостереження вагітних із залученням для цього лікарів – фахівців іншого профілю, в першу чергу терапевтів та сімейних лікарів, також це необхідно для: визначення груп ризику вагітних, надання висококваліфікованої медичної допомоги вагітним та породіллям; застосування профілактичних заходів щодо попередження ускладнень в перебігу пологів у жінок; забезпечення наступництва в спостереженні за жінками дітородного віку та підготовки їх до материнства; зниження материнської та перинатальної захворюваності і смертності. В подальшому необхідна розробка комп’ютерних програм, які дозволили б за набором ознак конкретної жінки робити прогноз перебігу вагітності, перебігу пологів та обсягу необхідної медичної допомоги.

Результати дисертаційних досліджень впроваджені в практику охорони здоров’я у вигляді: інформаційного листа №24-99 “Спосіб прогнозування пізніх гестозів у вагітних жінок”. - К.: МОЗ України, 1999.- 2 с. та реєстру галузевих нововведень №1/12/00 “Спосіб прогнозування пізніх гестозів у вагітних жінок”. - Випуск 12-13.- 2000.- С. 1.

Результати досліджень використовуються в практичній роботі жіно-чих консультацій Київської області, м. Донецька, а також у навчальному процесі в Національному медичному університеті ім. О.О. Богомольця на кафедрі соціальної медицини та охорони здоров’я, що підтверджується актами впровадження.

Особистий внесок здобувача полягає у пошуку, критичному аналізі джерел літератури, автором особисто сформульована мета та задачі дослідження, розроблена програма статистичного дослідження, здійснено збір та викопіювання первинної документації, групування, шифрування статистичного матеріалу та створена комп’ютерна база даних досліджуваних груп жінок, проведено аналіз результатів дослідження, їх узагальнення, спільно з науковим керівником сформульовано висновки та рекомендації для впровадження в практику. Одержання клінічних даних, щодо стану здоров’я вагітних жінок здійснювалось за науковим консультуванням завідувача кафедри акушерства та гінекології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, професора, доктора медичних наук В.С. Артамонова, за що йому висловлюємо щиру подяку. Аналіз клінічного матеріалу та його методологічна обробка виконана автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались та обговорені на: навчально-методичній конференції
4-го медичного факультету Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця “Організаційно-методичне забезпечення наступності медичної освіти на різних рівнях: ліцеї, коледжі, університети, післядипломна підготовка” (Київ, 1996); науково-медичній конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету
ім. О.О. Богомольця (Київ, 1999); VII підсумковій науково-практичній конференції медичного факультету Сумського державного університету “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини” (Суми, 1999); науково-практичній конференції “Організація та управління системою охорони здоров’я, її правове і фінансове забезпечення на сучасному етапі реформування галузі” (Житомир, 1999); науковій конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця з міжнародною участю (Київ, 2000).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 11 праць (з них 2 праці написані без співавторів), у т.ч. 5 статей у наукових фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 5 – у матеріалах конференцій, отримано Патент України.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел, додатків. Повний обсяг дисертації становить 186 сторінок. Робота ілюстрована 19 рисунками та 31 таблицею, список використаних літературних джерел містить 267 найменувань в т.ч. 193 українсько-російських та 74 іноземних на 29 сторінках, 11 додатків на 12 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Основні проблеми стану здоров’я вагітних жінок та організації медичної допомоги (огляд літератури). За даними вітчизняних та зарубіжних літературних джерел вивчені та узагальнені основні етапи розвитку проблеми стану здоров’я вагітних жінок та організації надання їм медичної допомоги. Визначено сучасний стан проблеми здоров’я вагітних жінок внаслідок впливу медико-соціальних чинників та організації медичної допомоги вагітним жінкам різних груп ризику. Аналіз літератури переконує, що вищезазначені проблеми залишаються остаточно невирішеними, частина з них дискутабельна, що викликає необхідність проведення нових досліджень в даному напрямку.

Програмно-цільова структура та методичне забезпечення дослідження. Мета і задачі дослідження визначили його програмно-цільову структуру (рис. 1). Методологічною основою даного дослідження є системний підхід, який дозволяє різноаспектно вивчати здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних контингентів.

Вибір баз дослідження обумовлено умовами екологічної ситуації в Україні, а саме впливу на населення комплексу шкідливих факторів навколишнього середовища, таких як радіоактивні речовини, солі важких металів, отрутохімікати та інші забруднювачі. Дослідження проводилось з 1985 по 1999 роки у Дніпровському районі м. Києва, Вишгородському і Баришівському районах Київської області. До критеріїв, за якими визначались бази дослідження, включено 21 показник. Для населення Дніпровського району м. Києва пріоритетним є вплив забруднення атмосферного повітря, зокрема шкідливими викидами промислових підприємств, автотранспорту; високого рівня шуму; інтенсивного електромагнітного випромінення, у подальшому цей район зазначений як “міський”. Вишгородський район Київської області віднесено Кабінетом Міністрів України до зони посиленого радіоекологічного контролю визначений як “сільський забруднений”. Баришівський район Київської області не належить до цієї зони, але відрізняється за набором екологічних параметрів, зокрема досить вираженим навантаженням за хімічними чинниками (отрутохімікати, нітрити, нітрати та ін.) і у подальшому зазначений як “умовно чистий”. Статистичне спостереження за ступенем охоплення в міському районі було вибіркове – використовувалась 50% вибірка (тобто кожний другий документ по даті виписки), в сільських районах – суцільне. Методичною особливістю дослідження було використання поперечного методу та поєднання його з методом основного масиву як одного з видів суцільного дослідження. Статистичне спостереження за часом було поточним, а за способом збирання інформації використовувався метод викопіювання.

На етапі планування і в процесі самого дослідження вивчались матеріали офіційної статистики. Для поглибленого вивчення здоров’я вагітних жінок була розроблена спеціальна статистична карта, яка базується на таких облікових офіційних статистичних документах як історії пологів (ф. №096), обмінні карти із жіночої консультації в пологовий будинок (ф. №113), історії розвитку новонародженого (ф. №097) та протокол патологоанатомічного розтину (ф. №013). Проведено контент-аналіз вищезазначених документів та викопійовано дані, що стосуються здоров’я вагітних жінок та їх дітей.

Статистичний матеріал було зашифровано. Використовуючи спеціалізований пакет прикладних статистичних програм “Multifac 2.2”, розроблений на кафедрі соціальної медицини та охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, була сформована база даних і проведена її комп’ютерна обробка із застосуванням сучасних методів статистики.

Для вирішення поставлених задач обґрунтовано та використано комплекс критеріїв оцінки стану здоров’я вагітних жінок у допологовому періоді та під час пологів. Основними з їх є: частота ускладнень вагітності, частота екстрагенітальної патології, частота гінекологічних захворювань, частота абортів в анамнезі, розподіл за терміном початку пологової діяльності, розподіл за характером пологів, розподіл за тривалістю пологів, частота кровотеч, розподіл за об’ємом крововтрати, частота ускладнень в пологах, частота оперативних втручань, частота післяпологових ускладнень. Вивчались також соціальні чинники: проживання в умовах міського, сільського умовно чистого та забрудненого районів; вік; професійно-соціальна приналежність; сімейний стан, а також організація медичної допомоги в жіночих консультаціях та пологових будинках (відділеннях). Для забезпечення елімінації вікового чинника на захворюваність вагітних – модельною віковою групою було обрано жінок у віці 20-24 роки. Цей віковий контингент не є “групою ризику” по перебігу вагітності та пологів і має найбільшу питому вагу серед вагітних і дорівнює в Україні 39-42%.

Медико-соціальна характеристика стану здоровя вагітних жінок. На підставі визначених медичних та соціальних критеріїв встановлено закономірності динаміки стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп, які мешкають в різних умовах, за п’ятнадцятирічний період (1985-1999 рр.). Ці закономірності обумовлені тим, що переважна частина перших пологів (63%) має місце у жінок 20-24 років; число першовагітних у міському районі скорочується, в той час як у сільських – збільшується.

Про погіршення стану здоров’я вагітних свідчить як зростання екстрагенітальної та генітальної патології, так і патології в перебігу самої вагітності. Визначено, що найбільш поширеними ускладненнями вагітності є загроза переривання вагітності, пізні гестози та анемії (рис. 2).

Рис. 2. Частота ускладнень вагітності жінок, 1985-1999 рр.

(на 100 вагітних).

Частота анемій у міському районі становила 66 на 100 вагітних, у сільському забрудненому у кожної другої, у сільському умовно чистому у 7 із 100 вагітних. Однією з причин збільшення анемій у вагітних є погіршення якості харчування, відсутність в раціоні деяких компонентів, що в свою чергу сприяє послабленню імунної системи серед окремих груп. Анемія частіше зустрічається у робітниць сільського господарства забрудненого району.

Частота патології вагітних, особливо анемій, у жінок, які мали як штучний, так і мимовільний аборти у сільському забрудненому районі вища (44,6 та 38,9 на 100 вагітних відповідно), ніж у сільському умовно чистому (7,4 та 7,1 на 100 вагітних відповідно).

Встановлено також зростання частоти множинної патології, що тісно пов’язано із зменшенням частоти “чистих” (тобто ізольованих від інших хвороб) ускладнень вагітності.

В модельній віковій групі при аналізі ускладнень вагітності зберігаються такі ж тенденції, як і в інших вікових групах вагітних.

Простежуючи рівень екстрагенітальної захворюваності у динаміці, спостерігалось значне його підвищення як загалом, так і в модельній групі. З 1985 по 1999 роки у міському районі зазначений показник зріс у 4 рази
(з 19,8±1,7 до 81,0±2,7 на 100 вагітних), у сільському умовно чистому у
3 рази (з 22,4±1,3 до 69,5±3,2 на 100 вагітних) та в сільському забрудненому районі у 2 рази (з 37,2±1,4 до 67,5±3,3 на 100 вагітних).

Деталізуючи екстрагенітальну захворюваність у вагітних жінок встановлено, що зріс рівень хвороб ендокринної системи, особливо за рахунок гіперплазії щитовидної залози і найвищий у сільському забрудненому районі (7,8±1,8 на 100 вагітних), рівень хвороб сечостатевої системи – у сільському забрудненому (8,0±1,9 на 100 вагітних) та органів дихання – у сільському чистому районі (56,0±3,5 на 100 вагітних). У сільському забрудненому районі спостерігалась найвища частота множинної екстрагенітальної патології у порівнянні з міським та сільським умовно чистим районом.

Крім екстрагенітальної патології, не менш важливим є аналіз у вагітних жінок гінекологічної патології. Темпи зростання вищі у міському районі. В формуванні гінекологічної патології провідні місця займають запальні процеси зовнішніх і внутрішніх статевих органів та доброякісні пухлини матки.

Встановлено кількісну характеристику взаємозв’язку між станом здоров’я жінки до настання вагітності і виникненням ускладнень в перебігу самої вагітності. Так, при більшості екстрагенітальних та генітальних захворювань частіше реєструється анемія під час вагітності. У формуванні загрози переривання вагітності найбільш відчутну роль відіграють хвороби системи кровообігу, ендокринної системи, а також запальні хвороби статевих органів. Статистично вірогідним є зв’язок між частотою патології вагітних і частотою штучних та мимовільних абортів.

Зважаючи на той факт, що екстрагенітальна та гінекологічна захворюваність у вагітних є сприятливим фоном для розвитку акушерської патології, актуальним є своєчасне виявлення зазначеної патології, систематичне обстеження вагітних та обґрунтування необхідності проведення лікувально-профілактичних заходів до настання вагітності, особливо в сільських районах. Тому вагітні з екстрагенітальною патологією потребують під час усієї вагітності динамічного спостереження терапевта чи сімейного лікаря, окрім акушера-гінеколога, а при необхідності – спеціалістів іншого профілю.

Особливості пологів та післяпологового періоду у жінок, які мешкають у різних умовах. При вивченні ролі умов проживання жінок як фактору ризику розвитку патології пологів у породіль м. Києва та Київської області відмічено збільшення своєчасних пологів, особливо в міському районі, що свідчить про покращення акушерсько-гінекологічної допомоги. Передчасні пологи частіше реєструються в сільських районах. В процесі дослідження отримані дані про частоту фізіологічних пологів. Зазначений показник зменшився в усіх досліджуваних районах. Звертає на себе особливу увагу різке (у 3,2 рази) зниження показника частоти фізіологічних пологів у міському районі. Виявлено також скорочення середньої тривалості пологів, яке у породіль в усіх районах зумовлено певною мірою використанням у пологових стаціонарах методів підготовки до пологів. Найкоротша тривалість пологів є у мешканок сільського забрудненого району (4 год. 22±18,3 хв.). У міському районі у породіль визначено, що рівень крововтрати за об’ємом менше, ніж в сільських, це можливо пов’язано з активно проведеною профілактикою в стаціонарних умовах.

В досліджуваних районах серед ускладнень пологів чільне місце займає несвоєчасне відходження навколоплідних вод. У міському районі патологічний перебіг пологів, зумовлений перш за все внутрішньо-матковою гіпоксією плоду (10,5±1,5 на 100 породіль) та розривами шийки матки, піхви, промежини (15,0±2,5 на 100 породіль), у сільському забрудненому – макросомією (11,5±2,2 на 100 породіль) та слабкістю пологової діяльності (15,5±2,5 на 100 породіль), у сільському умовно чистому – розривами шийки матки, піхви, промежини (13,0±2,3 на 100 породіль) та слабкістю пологової діяльності (17,5±2,6 на 100 породіль).

Хірургічна допомога частіше застосовувалася у міському районі. Проаналізовано зв’язок між частотою хірургічних втручань під час пологів у породіль та ускладненнями вагітності (анемією, пізніми гестозами та загрозою переривання вагітності). Частота оперативних втручань у міському районі вища, ніж у сільському забрудненому і умовно чистому районах, що можна пояснити у певній мірі наявністю перинатального центру і взагалі більшою доступністю спеціалізованої акушерської допомоги.

Крім цього, встановлено статистично значимий зв’язок між патологією перебігу вагітності та патологією у пологах, частотою і видом хірургічних втручань. Так, загроза переривання вагітності найчастіше призводить до несвоєчасного відходження навколоплідних вод; пізні гестози мають своїм наслідком слабкість пологової діяльності та внутрішньоматкову гіпоксію плоду, анемія частіше за все призводить до розвитку несвоєчасного відходження навколоплідних вод, а також застосування такого виду хірургічних втручань, як епізіотомія.

Прогнозування та профілактика розвитку ускладнень вагітності, пологів у жінок. Виявлені закономірності формування стану здоров’я вагітних жінок та впливу на нього різних факторів ризику дозволили розробити спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності в залежності від медико-соціальних чинників, таких як вік, соціально-професійна приналежність, та станом здоров’я до настання вагітності. Спосіб розроблено за допомогою послідовного аналізу Вальда. Як критерій інформативності ознак, що обумовлюють рівень ускладнень вагітності, застосована інформаційна міра Кульбака. Для визначення контингентів високого ризику за окремим ускладненням вагітності у жінок окремих медико-соціальних груп застосована методика неоднорідної послідовної процедури, що розроблена А.А. Генкіним і Е.В. Гублером.

Викладений спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності у жінок дає змогу виявити фактори ризику розвитку ускладнень вагітності (пізніх гестозів, анемії та загрози переривання вагітності) у жінок, які мешкають в різних умовах. Складено прогностичні таблиці, за допомогою яких можна визначити групи ризику серед вагітних зазначених районів. Спосіб дає змогу дільничному акушеру-гінекологу чи сімейному лікарю диференційовано підходити до обстеження кожної вагітної жінки, а також виявляти групи, які потребують підвищеної уваги. Він спрямований на ефективну організацію диспансерного спостереження за вагітною жінкою, що є основою охорони здоров’я дитини в анте- та інтранатальному періоді.

Розроблена методика для визначення ступеня ризику виникнення ускладнень в перебігу пологів. Зазначена методика передбачає прогноз перебігу пологів і можливий вид хірургічних втручань в залежності від наявності ускладнень вагітності. Так, у вагітних з анемією висока ймовірність внутрішньоматкової гіпоксії плоду, що в свою чергу призводить до частішого застосування кесаревого розтину. У вагітних із загрозою переривання вагітності висока ймовірність кесаревого розтину та передчасних пологів. У вагітних з пізніми гестозами висока ймовірність того, що пологи можуть бути запізнілими та ускладненими гіпотонічною кровотечею. Врахування факторів ризику перебігу пологів у жінок з ускладненим перебігом вагітності доцільно не тільки під час допологового спостереження в жіночій консультації, а й під час перебування у стаціонарі пологового будинку для покращення перебігу пологів.

Організація і ефективність медичної допомоги вагітним жінкам в лікувально-профілактичних закладах міської і сільської місцевості. Виявлено значне погіршення організації акушерсько-гінекологічної допомоги вагітним, особливо на догоспітальному етапі, про що свідчить зниження показника раннього охоплення жінок диспансерним спостереженням. Проте найгіршим серед досліджуваних районів цей показник виявився у жінок сільського забрудненого району, де тільки 30% вагітних із хворобами ендокринної патології, 10% із хворобами системи кровообігу та 25% із доброякісними пухлинами матки звернулися протягом перших 12 тижнів вагітності. Як в цілому серед вагітних, так і серед вагітних у віці 20-24 роки, має місце недостатня кількість відвідувань жіночої консультації. У зв’язку з цим стає зрозумілим, чому у жінок сільського забрудненого району середня тривалість перебування на ліжку у пологовому стаціонарі була високою у порівнянні з іншими досліджуваними районами.

Та обставина, що жінки сільського забрудненого району зверта-ються у більш пізні терміни, призводить до більш важкого перебігу як самої вагітності так і перебігу пологів. Це в свою чергу потребує більш кваліфі-кованої допомоги, яка за рівнем і обсягом перевищує звичайну (в полого-вому будинку) та може бути забезпечена лише в перинатальних центрах.

Основна мета комплексної оцінки адекватності відбору контингентів вагітних жінок для надання висококваліфікованої медичної допомоги у перинатальному центрі полягає в тому, щоб виділити із загальної популяції вагітних саму тяжку категорію жінок. Розроблена методична схема системного дослідження для створення дескриптивної моделі відбору вагітних жінок до перинатального центру. За допомогою багатофакторного кореляційно-регресійного аналізу охарактеризовано взаємозв’язок впливу комплексу медико-соціальних факторів на перебіг вагітності, тривалість перебування в стаціонарі та частоту хірургічних втручань (табл. 1). В результаті отримані моделі виявились адекватними (р<0,05), що обумовлено невисокою скорельованістю факторальних ознак між собою та невисоким коефіцієнтом мультиколінеарності за критерієм Феррара-Глаубера.

Таблиця 1

Комплексний вплив показників

(b-коефіцієнти стандартизованих багатофакторних рівнянь регресії)

Медико-соціальні показники | Показники роботи стаціонару та видів хірургічних втручань

СТПд1 | СТПп2 | СТП3 | РРПМ4 | ЕТ5 | КР6

Питома вага вагітних до 20 років, % | -0,253 | 0,034 | -0,168 | 0,388 | 0,462 | -0,274

Питома вага вагітних 20-24 років, % | -0,012 | 0,369 | 0,275 | -0,103 | 0,685 | 0,103

Питома вага вагітних старше 35 років, % | 0,762 | 0,953 | 0,911 | -0,115 | -0,502 | 0,267

Питома вага вагітних заміжніх, % | 0,145 | -0,026 | 0,134 | -0,260 | 0,072 | 0,048

Питома вага вагітних робітниць, % | 0,367 | 0,121 | 0,276 | 0,279 | -0,373 | 0,304

Питома вага вагітних

домогосподарок, % | -0,263 | -0,449 | -0,533 | -0,294 | -0,061 | -0,365

Частота пізніх гесто-зів (на 100 вагітних) | 0,446 | 0,309 | 0,317 | 0,012 | -0,249 | 0,394

Частота одноплідних вагітностей (на 100 вагітних) | -0,554 | 0,046 | -0,315 | 0,030 | 0,131 | 0,047

Частота макросомій (на 100 вагітних) | 0,016 | 0,038 | -0,023 | -0,053 | -0,057 | -0,282

Частота слабкості пологової діяльності (на 100 вагітних) | -0,183 | -0,660 | -0,304 | 0,378 | 0,515 | -0,596

Частота фізіологічних пологів (на 100 вагітних) | -0,913 | -0,713 | -0,934 | -0,005 | 0,631 | -0,273

Частота своєчасних пологів (на 100 вагітних) | 0,991 | 0,477 | 0,991 | -0,419 | -0,912 | 0,232

Примітка: | 1.

2.

3.

4.

5.

6.

При відборі контингентів до перинатального центру необхідно особливу увагу звертати на: місце проживання жінки – факторами ризику є несприятливі умови навколишнього середовища, сільська місцевість), вік вагітної – до 20 років та старше 35 років, професійну приналежність – робітниці, ускладнений перебіг вагітності – пізні гестози та характер попередніх пологів.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нові різноаспектні вирішення наукової задачі, що полягають у визначенні закономірності динаміки та стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп, науковому обґрунтуванні та розробці програмно-цільових заходів стосовно забезпечення медичної допомоги, що набули високої актуальності на сучасному етапі розвитку держави.

2. З метою системного аналізу отриманих наукових даних щодо здоров’я вагітних жінок вперше застосовано комплекс взаємодопов-нюючих сучасних багатофакторних методів статистики (факторний аналіз, послідовний аналіз Вальда, багатофакторний кореляційно-регресійний та компонентний аналіз), що дозволили розробити спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності у жінок, визначити інтегральні коефіцієнти та провести різнобічну оцінку якості перинатальної допомоги вагітним жінкам окремих медико-соціальних контингентів.

3. Встановлено, що здоров’я вагітних за п’ятнадцятирічний період (1985-1999 рр.) погіршилось в усіх районах спостереження. Суттєво підвищилась частота ускладнень вагітності, особливо анемії в міському районі – 66,0±3,6 на 100 вагітних (р<0,01). Зросла екстрагені-тальна захворюваність, особливо хвороби ендокринної системи в сільському забрудненому районі – 7,0±1,8 на 100 вагітних (р<0,05). Зріс рівень гінеко-логічної захворюваності, особливо запальні процеси статевих органів в міському районі 72,5±3,1 на 100 вагітних (р<0,01). Зросла частота ускладнень в пологах, особливо несвоєчасне відходження навколоплідних вод у жінок міського району – 32,5±3,3 на 100 породіль (р<0,01). Частота своєчас-них пологів у жінок міського району збільшилась (99,5±0,4 на 100 породіль). Частота фізіологічних пологів зменшилась в усіх районах, особливо в міському (21,6 на 100 породіль). Найкоротша тривалість пологів у мешканок сільського забрудненого району (4 год. 22±18,3 хв.). У породіль міського району рівень крововтрати за об’ємом нижче, ніж у сільських.

4. Встановлено, що на формування ускладнень вагітності впливає стан здоров’я жінок до вагітності. Так, при більшості екстрагенітальних і гінекологічних захворювань частіше зустрічаються анемії. Поряд з цим встановлено, що на формування ускладнень пологів у породіль впливає стан здоров’я під час вагітності. У сільському забрудненому районі анемія (31,2 на 100 вагітних) та хвороби системи кровообігу (15,2 на 100 вагітних) ускладнюють пологи у 12 разів частіше, ніж у сільському умовно чистому. Виявлено зв’язок між ускладненнями вагітності, ускладненнями в перебігу пологів, а також видом хірургічних втручань. Так, у вагітних з анемією частіше реєструється таке ускладнення пологів, як несвоєчасне відходжен-ня навколоплідних вод, а з хірургічних втручань – це епізіотомія.

5. Виявлено вплив умов проживання вагітних жінок на перебіг вагітності та пологів. Рівень екстрагенітальної та генітальної патології у жінок міського та сільського забрудненого району вищий, ніж у сільському умовно чистому районі. У сільському забрудненому районі захворюваність на хвороби ендокринної системи, зокрема рівень гіперплазії щитовидної залози (7 на 100 вагітних) вища, ніж у сільському умовно чистому та міському районах; найвища частота множинної екстрагенітальної захворюваності; більш високі темпи зростання гінекологічної захворюваності. Взагалі аномалія пологової діяльності у 3 рази частіше зустрічалась у жінок цього району, ніж міського. Зазначені фактори ризику призводять до того, що у жінок сільського забрудненого району збільшилась частота передчасних пологів, збільшилась частота кровотеч у послідовому періоді.

6. Розроблено спосіб прогнозування розвитку ускладнень вагітності – загрози переривання вагітності, анемії вагітних, пізніх гестозів на основі виявлених медико-соціальних факторів, таких як вік, соціально-професійна приналежність та стан здоров’я до вагітності. Вказаний спосіб дозволяє дільничному акушеру-гінекологу диференційовано підходити до оцінки стану здоров’я кожної вагітної, виявляти групи, які потребують підвищеної уваги, та цілеспрямовано проводити профілактичні заходи. Крім того, розроблена методика прогнозу перебігу пологів і можливого виду хірургічних втручань в залежності від наявності ускладнень вагітності. Врахування факторів ризику перебігу пологів у жінок з ускладненим перебігом вагітності доцільно не тільки під час допологового спостереження в жіночій консультації, але й під час перебування у стаціонарі пологового будинку для покращення перебігу пологів. Розроблені методики можуть бути основою для розробки комп’ютерних програм діагностики та прогнозування патології пологів.

7. Дослідженням встановлено, що організація та якість медичної допомоги як в жіночій консультації, так і в стаціонарі не відповідають сучасним вимогам, особливо в сільських районах. Частота раннього охоплення вагітних знижується (біля 69 на 100 вагітних), направлення до терапевта цих жінок відбувається несвоєчасно (біля 97 на 100 вагітних), що сприяє збільшенню середньої тривалості перебування пацієнтки в стаціонарі (до 11 днів). В подальшому такі пацієнтки потребують медичної допомоги, яка за рівнем і обсягом перевищує звичайну, що може бути забезпечено в перинатальному центрі. На основі інтегральних коефіцієнтів обґрунтовано критерії до відбору в перинатальний центр вагітних жінок окремих медико-соціальних груп.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Замкевич В.Б. Медико-соціальні фактори ризику формування внутрішньоматкової гіпоксії плоду та асфіксії новонароджених // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997.- №3.- С. 23-25.

2. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Литвинчук В.В., Замкевич В.Б. Деякі особливості захворюваності жінок у період вагітності // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1997.- №6.- С. 77-80.

3. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Деякі особливості екстрагенітальної захворюваності вагітних жінок, які мешкають в сільській місцевості // Педіатрія, акушерство та гінекологія. - 1998.- №2.- С. 100-103.

4. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Прогнозування розвитку пізніх токсикозів у вагітних жінок, які мешкають в різних екологічних умовах // Таврический медико-биологический вестник.- 1999. - №1-2. - С. 10-12.

5. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Фактори ризику анемії у вагітних жінок, які мешкають в різних екологічних умовах // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 1999.- Т.8, №2.- С. 222-225.

6. Пат. 31637А Україна. Спосіб прогнозування пізніх гестозів у вагітних жінок: Пат. 31637А Україна / Ю.В. Вороненко, О.П. Гульчій, В.Б. Замкевич.- №98105252; Заявлено 6.10.98; Опубл. 15.12.2000, Бюл. №7-11.

7. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Чуйко А.П., Прус Л.О., Тонковид О.Б., Замкевич В.Б. Охорона материнства та дитинства: комплексний підхід до підготовки медичних кадрів // Матеріали навчально методичної конференції 4-го медичного факультету Національного медичного університету імені О.О. Богомольця “Організаційно-методичне забезпечення наступності медичної освіти на різних рівнях: ліцеї, коледжі, університети, післядипломна підготовка”. - Київ .- 1996. - С. 6-7.

8. Замкевич В.Б., Вороненко Ю.В. Екстрагенітальна патологія у вагітних //Тези науково-медичної конференції студентів та молодих вчених Національного медичного університету імені О.О. Богомольця. - Київ. - 1999.- С. 26.

9. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Вивчення здоров’я вагітних, як основа розробки профілактичних програм // Тези VII підсумкової науково-практичної конференції медичного факультету Сумського державного університету “Сучасні проблеми клінічної та експериментальної медицини”.- Суми.- 1999.- С. 80-81.

10. Вороненко Ю.В., Гульчій О.П., Замкевич В.Б. Внутрішньо-маткова гіпоксія плоду та формування захворюваності ново-народжених // Матеріали науково-практичної конференції “Організація та управління системою охорони здоров’я, її правове і фінансове забезпечен-ня на сучасному етапі реформування галузі”. - Житомир. - 1999.- С. 15.

11. Замкевич В.Б. Поширеність патології у вагітних // Тези наукової конференції студентів та молодих вчених Національного медичного уні-верситету ім. О.О.Богомольця з міжнародною участю.- Київ.- 2000.- С.185.

АНОТАЦІЯ

Замкевич В.Б. Медико-соціальна характеристика стану здоров’я вагітних жінок та шляхи оптимізації організації медичної допомоги. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.02.03 – соціальна медицина. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, Київ, 2001.

Дисертація присвячена вивченню закономірності формування сучасного стану здоров’я вагітних жінок окремих медико-соціальних груп, які мешкають в різних умовах за п’ятнадцятирічний період дослідження (1985-1999 рр.). Про погіршення стану здоров’я вагітних свідчить зростання як екстрагенітальної та генітальної захворюваності, так і патології в перебігу самої вагітності у жінок. Встановлено кількісну характеристику взаємозв’язку між станом здоров’я жінки до настання вагітності та виникненням ускладнень у перебігу самої вагітності. Крім цього встановлено статистично значимий зв’язок між патологією у пологах і видом хірургічних втручань у жінок окремих медико-соціальних груп. Виявлено кількісну характеристику впливу умов проживання вагітних жінок в сучасних умовах на перебіг вагітності та пологів. Розроблено спосіб прогнозування розвитку загрози переривання вагітності, анемії вагітних, пізніх гестозів на основі виявлених медико-соціальних факторів, таких як вік, соціально-професійна приналежність та стан здоров’я до вагітності. Вказаний спосіб дозволяє дільничному акушеру-гінекологу диференційовано підходити до оцінки стану здоров’я кожної вагітної, виявляти групи, які потребують підвищеної уваги, та цілеспрямовано проводити профілактичні заходи. Розроблена методика прогнозу перебігу пологів і можливого виду хірургічних втручань в залежності від наявності ускладнень вагітності. Обґрунтовано критерії відбору до перинатального центру вагітних жінок окремих медико-соціальних груп.

Ключові слова: вагітність, пологи, фактори ризику, перинатальна допомога.

АННОТАЦИЯ

Замкевич В.Б. Медико-социальная характеристика состояния здоровья беременных женщин и пути оптимизации организации медицинской помощи. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.02.03 – социальная медицина. Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца, Киев, 2001.

Диссертация посвящена изучению закономерностей динамики современного состояния здоровья беременных женщин, проживающих в разных условиях, за пятнадцатилетний период исследования (1985
-1999 гг.). Существенно увеличилась частота осложнений беременности, особенно анемии в городском районе. Увеличилась экстрагенитальная заболеваемость, особенно болезни эндокринной системы у женщин сельского загрязненного района. Увеличился уровень гинекологической заболеваемости, особенно воспалительные процессы половых органов у женщин городского района. Особенностью увеличения заболеваемости беременных городского района, кроме объективных причин, является большая обращаемость за медицинской помощью, а также и лучшие условия выявления патологии по сравнению с сельской местностью.

Частота физиологических родов уменьшилась во всех районах. Обращает на себя особое внимание резкое (в 3,2 раза) снижение этого показателя в городском районе. Среди осложнений в родах, зарегистрированных во всех районах, ведущее место занимает несвоевременное излитие околоплодных вод. В городском районе у женщин патологическое течение родов обусловлено разрывами шейки матки, влагалища, промежности, а в сельских – слабостью родовой деятельности.

Установлена количественная взаимосвязь между состоянием здоровья женщины до беременности и возникновением осложнений в течение самой беременности. У большинства женщин с экстрагенитальными и генитальными заболеваниями регистрируется анемия во время беременности. Определена статистически достоверная связь между частотой патологии беременных и частотой искусственных и самопроизвольных абортов. Кроме этого установлена связь между патологией в родах и видом хирургических вмешательств у женщин определенных медико-социальных групп. Так, анемия чаще приводит к развитию несвоевременного излития околоплодных вод и в дальнейшем к такому виду хирургического вмешательства, как эпизиотомия.

Определено влияние условий проживания беременных женщин на течение беременности и родов. Уровень экстрагенитальной и гинеколо-гической патологии у женщин городского и сельского загрязненного районов выше, чем в сельском условно чистом районе. В сельском загрязненном районе наблюдается в несколько десятков раз выше, чем в сельском условно чистом и городском районах заболеваемость болезнями эндокринной системы, особенно гиперплазией щитовидной железы; более высокие темпы увеличения гинекологической заболеваемости.

Разработан способ прогнозирования развития осложнений беременности – угрозы прерывания беременности, анемии