МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

Одеський державний медичний університет

АРХІПОВА Надія Олексіївна

УДК 618.5-089.888.61-002.3]-084

КЛІНІКО-ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

ПРОФІЛАКТИКИ ГНІЙНО-ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

ПІСЛЯ ОПЕРАЦІЇ КЕСАРСЬКОГО РОЗТИНУ

14.01.01 - акушерство і гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Горбачевського МОЗ України

Науковий керівник доктор медичних наук, професор

Маланчук Лариса Михайлівна,

Тернопільська державна медична

академія ім. І.Я.Горбачевського,

професор кафедри акушерства і гінекології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ

України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології

доктор медичних наук, професор Рожковська Наталя Миколаївна,

Одеський державний медичний університет МОЗ України, професор кафедри акушерства та гінекології № 1

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології № 2

Захист відбудеться 24.09.2002 р. о 14 год.

на засіданні спеціалізованої ради Д 41.600.01 при Одеському державному медичному університеті (65026, м. Одеса, провулок Валіхівський, 2)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Одеського державного медичного університету (65026, м. Одеса, провулок Валіхівський, 3).

Автореферат розісланий 22.08.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

к.мед.н. Соболєв Р.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні десятиліття у зв'язку з успіхами перинатальної медицини різко виросла частота оперативного родорозрішення (Венцковский Б.М., 1998). Оскільки операція кесарського розтину є певним резервом зниження перинатальної та материнської смертності (Пирогова В.І.,1998), це зумовило зростання частоти цієї операції з 10 до 25 % (Краснопольский В.И. и соавт., 1997; Рожковська Н.М. та співавт., 1998), хоча в останні роки з'являється тенденція до її розумного зменшення до ”ідеальної”, якою вважають 15-16 % (Запорожан В.М., Цегельский М.Р., 1996). Збільшення частоти кесарських розтинів викликало нові проблеми, такі як зростання кількості гнійно-септичних захворювань (Степанківська Г.К., 1996). Ризик для життя й здоров'я жінки при кесарському розтині в 10-12 разів вищий, ніж при пологах через природні родові шляхи (Іванюта Л.І., Дубенко О.Д., 1998; Нізова Н.М. і співавт., 1998). Незважаючи на удосконалення техніки операції, застосування поперечного розрізу в нижньому матковому сегменті, різні модифікації методів зашивання матки, призначення антибіотиків широкого спектру дії відсоток ускладнень як у ранньому післяопераційному періоді, так і у віддалені терміни після операції залишається досить високим (Кулаков В.И., Прошина И.В., 1994).

Основним методом профілактики гнійно-запальних захворювань (ГЗЗ) після операції кесарського розтину є призначення різних курсів антибіотиків (Нагорна В.Ф. та співавт., 1998; Гельфанд Б.Р. и соавт., 1999), але це у свою чергу призвело до значного поширення внутрішньолікарняних інфекцій і виникнення полірезистентних до антибіотиків штамів бактерій (Мороз В.М. та співавт., 2000). Швидке формування та широке розповсюдження антибіотикорезистентних, а також антибіотикозалежних штамів мікроорганізмів, підвищення питомої ваги мікробних асоціацій диктують необхідність удосконалення принципів антибактеріальної терапії, пошуку нових високоефективних методів профілактики гнійно-запальних захворювань (Палий Г.К., 1997; Хміль С.В., 1994). На етапі перегляду місця антибіотиків у сучасному акушерстві, справедливо відродилась цікавість до нових сучасних вітчизняних антисептиків. В умовах зміненого етіопатогенезу і клінічного перебігу післяопераційних гнійно-запальних захворювань великого значення набуває їх профілактика у жінок із високим ризиком виникнення (Вдовиченко Ю.П. та співавт., 1996). Актуальним залишається пошук нових немедикаментозних шляхів профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину у жінок із факторами ризику. Основним фактором виникнення гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину, окрім обтяженого акушерського та соматичного анамнезу, слід вважати імунологічну недостатність, виявлення дисбалансу імунорегуляторних клітин з урахуванням типу й ступеня імунодефіциту (Чернушенко Е.Ф.,1997). Отож, залишається істотним пошук удосконалених методів профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової наукової роботи кафедри акушерства та гінекології Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Застосування ентеросорбентів, імуномодуляторів та гепатопротекторів в акушерстві, гінекології та ендокринній хірургії” (№ державної реєстрації - 0100U005049). Автор брала особисту участь у виконанні планової наукової роботи кафедри, зокрема, нею проведені дослідження ефективності магніто-лазерної терапії у породіль після операції кесарського розтину.

Мета дослідження. Знизити частоту виникнення гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину в жінок із факторами ризику шляхом удосконалення комплексної системи лікувально-профілактичних заходів.

Задачі дослідження:

1. Дослідити стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної системи, зміни клітинної та гуморальної ланки імунітету, видового й кількісного складу мікрофлори родових шляхів вагітних жінок до та після операції кесарського розтину без факторів ризику виникнення гнійно-запальних захворювань.

2. З'ясувати вплив традиційних профілактичних заходів на перебіг післяопераційного періоду, стан перекисного окислення ліпідів, активність антиоксидантної, імунної систем, зміни мікрофлори пологових шляхів, субмікроскопічну будову нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів у жінок із факторами ризику виникнення гнійно-запальних захворювань.

3. Вивчити в динаміці зміни мікрофлори родових шляхів у жінок із факторами ризику під впливом мірамістину, магніто-лазерної терапії та їх поєднаного застосування.

4. Дослідити в динаміці зміни імунного статусу породіль із факторами ризику під впливом мірамістину, позасудинної магніто-лазерної терапії та їх поєднаного застосування.

5. Дослідити зміни ультраструктури сегментоядерних нейтрофілів і лімфоцитів у периферичній крові жінок без факторів ризику виникнення гнійно-запальних захворювань і при наявності цих факторів.

Об'єкт дослідження. Захворюваність жінок після операції кесарського розтину.

Предмет дослідження. Функціональний стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної та імунної систем, мікробіоценоз родових шляхів і ультраструктура елементів крові жінок після операції кесарського розтину.

Методи дослідження. Клінічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, електронномікроскопічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Основні результати роботи отримано вперше, а саме, встановлено, що у патогенезі виникнення гнiйно-запальних ускладнень після операцiї кесарського розтину суттєве значення має активація перекисного окислення ліпідів (підвищення вмісту ТБК-активних продуктів, ДК, ГП), пригнічення антиоксидантного захисту організму (зниження активності СОД і пероксидазної активності), розвитку деструктивних та дегенеративних змін у лімфоцитах й нейтрофільних лейкоцитах периферичної крові. У жінок з факторами ризику гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину спостерігається пригнічення клітинної та гуморальної ланки імунітету, а саме: зменшення відносної кількості CD3+, CD4+, HLA-DR+, CD22+ та зростання CD8+ клітин, зниження концентрації Ig та Ig у сироватці крові. Вперше розроблено й запатентовано спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після операції кесарського розтину шляхом позасудинного впливу низькоенергетичним магніто-лазером на проекцію венозних судин ліктьового згину. Вперше теоретично обґрунтована і доведена клінічна ефективність застосування мірамістину, позасудинної магніто-лазерної терапії та їх поєднаного використання з метою профілактики гнійно-запальних захворювань. Отримані дані дозволяють розширити уявлення про механізми виникнення гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину.

Практичне значення роботи. Розроблений спосіб позасудинної магніто-лазерної профілактики гнійно-запальних захворювань у породіль із факторами ризику після кесарського розтину простий, не інвазивний, доступний для використання в широкій мережі лікувальних закладів. Поєднання дії мірамістину та позасудинної магніто-лазерної терапії в післяопераційному періоді зменшує кількість патогенної мікрофлори, асоціацій мікроорганізмів, знижує інфікування родових шляхів, що зменшило в 3,3 раза кількість випадків гнійно-запальних захворювань і скоротило термін перебування в стаціонарі на 2,9 доби. Включення мірамістину та позасудинної магніто-лазерної терапії у профілактику гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину усуває дисбаланс між системами перекисного окислення ліпідів і антиоксидантного захисту, нормалізує показники клітинного та гуморального імунітету, що дозволяє рекомендувати цю методику для широкого впровадження в практику.

Методика профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину впроваджена в практику міського клінічного пологового будинку м. Тернополя, обласного перинатального центру клінічної лікарні № 2 м. Тернополя, Почаївської районної лікарні № Тернопільської обл., міського пологового будинку № 1 м. Рівне, кафедри акушерства та гінекології медичного факультету, факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно розроблено програму та методологію дослідження, проведено клiнiко-лабораторне обстеження 128 жінок, зокрема біохімічні, імінологічні та статистичні дослідження, самостійно проведено аналіз усього одержаного первинного матеріалу, сформульовано основні положення та висновки роботи. Мікробіологічні дослідження проведені за допомогою співробітників лабораторії міського пологового будинку м. Тернополя. Електронно-мікроскопічні дослідження здійснені за допомогою співробітників кафедри гістології та ембріології Тернопільської державної медичної академії. Запатентований “Спосіб профілактики гнійно-запальних ускладнень після кесарського розтину”, виконаний у співавторстві з професорами А.Ю. Франчуком, Є.Т. Михайленком, С.В. Хмілем. Автором особисто проведено клінічну апробацію запропонованого методу.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідались та обговорювались на: міжнародних хірургічних днях для молодих вчених (Київ, 1993), підсумкових студентських наукових конференціях (Тернопіль, 1993, 1994), V та VI міжнародних конференціях "Лазеры в медицине и биологии" (Ялта, 1995, Харьков, 1996), конференції молодих вчених “Актуальні питання акушерства та гінекології” (Вінниця, 1995), VI конгресі світової федерації українських лікарських товариств (Одеса, 1996), Х з'їзді акушерів-гінекологів України (Одеса, 1996), міжнародній конференції “Актуальні питання морфології” (Тернопіль, 1996), III Національному конгресі анестезіологів України (Одеса, 2000), спільних засіданнях кафедр акушерства та гінекології медичного факультету та ФПО Тернопільської медичної академії ім. І.Горбачевського (Тернопіль, 2000, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 робіт, з них 7 статей у фахових виданнях і 9 робіт в матеріалах з'їздів і конференцій, отримано патент на винахід "Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения". Патент , Россия, МКВ А 61 N 5/06. – Опубл. 15.10.93, Бюл. № 37-38.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 158 сторiнках машинопису, складається з вступу, огляду лiтератури, описання матерiалiв i методiв дослiдження, семи розділів власних дослiджень, аналізу й узагальнення результатiв досліджень, висновкiв, практичних рекомендацiй та списку лiтератури. Робота iлюстрована 19 рисунками i 30 таблицями. Список лiтератури вмiщує 270 джерела, в тому числi 196 кирилицею та 74 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. Клінічна частина роботи виконана на базах клінічного пологового будинку № 1 м. Тернополя та обласного перинатального центру. Формування контингенту обстежених проводилось методом cуцільного набору у відділенні патології вагітних, в обсерваційних і фізіологічних відділеннях. Усього обстежено 128 породіль після операції кесарського розтину. Усі жінки були поділені на 5 груп.

І група хворих була контрольною. До неї увійшли 20 жінок, які не мали факторів ризику виникнення інфекційних ускладнень.

ІІ групу склали 30 жінок із факторами інфекційного ризику, яким проводили загальноприняте профілактичне лікування.

До ІІІ групи увійшли 20 вагітних із факторами ризику по виникненню гнійно-запальних захворювань, які знаходились у віддіденні патології вагітних і мали показання до планового кесарського розтину, яким проводилось двічі на день зрошення піхви 0,01 % водним розчином мірамістину впродовж 7 днів. Відновлення мікробіоценозу піхви проводили за допомогою введення капсул “Вагілак” впродовж 7 днів до операції.

До ІV групи ввійшло 30 породіль після операції кесарського розтину з факторами ризику, яким як доповнення до загальноприйнятого лікування проводилося позасудинне магніто-лазерне опромінення крові.

До V групи породіль ввійшли 28 жінок із факторами ризику, яким проводилась комплексна профілактика ГЗЗ: до операції проводилася санація піхви 0,01 % водного розчину мірамістином та відновлення мікробіоценозу піхви за допомогою введення капсул “Вагілак” впродовж 7 днів та проводилося позасудинне магніто-лазерне опромінення крові.

На кафедрі акушерства і гінекології Тернопільської медичної академії ім. І.Я.Горбачевського розроблено новий метод профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину у жінок із факторами ризику, який захищено патентом на винахід № 2000826 “Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения" від 15.10.1993 р., суть якого полягає в застосуванні позасудинного магніто-лазерного опромінення крові з допомогою апарату АНП-2, вихідна потужність 35 мВт/см2, довжина хвилі 0,81 мкм, режим роботи - імпульсний, в місці виходу лазерного променя фіксується кільцевий феритовий магніт з напруженістю магнітного поля 30-35 мТ. Сеанси проводились щоденно, експозиція одного сеансу 15 хв. Породіллям після кесарського розтину ПСМЛТ проводилась із першого дня післяопераційного періоду, курс 5 сеансів. Для проведення сеансу породілля знаходилась у ліжку, магніто-лазером впливають на проекцію венозних судин ліктьового згину.

При поступленні жінок вивчали анамнез, проводили об'єктивне дослідження органів і систем, ультразвукове дослідження стану плоду та плаценти, проводили загальний і біохімічний аналізи крові, загальний аналіз сечі, бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження мазків із піхви; в післяопераційному періоді досліджували аспірат з порожнини матки для виявлення флори і її чутливості до антибіотиків. Клінічні аналізи здійснювали при поступленні вагітних у стаціонар, на 1-2-у, 5-6-у, 10-11-у доби післяопераційного періоду. Імунний статус і стан перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) та антиоксидантної системи, морфологію клітин крові вивчали на 39-40 тижні вагітності та на 1-2-у, 5-6-у, 10-11-у добу після операції кесарського розтину. Забір крові проводили натще з ліктьової вени в кількості 4-5 мл.

При виконанні даної роботи були використані такі методи досліджень: дієнові кон'югати ненасичених вищих жирних кислот визначали за методикою І.Д.Стальної (1977); визначення гідроперекисів (ГП) ліпідів проводили за методикою Л.А.Романової, І.Д.Стальної (1977); визначення кількості ТБК-активних продуктів проводили за методикою І.Д.Стальної і М.Г.Гарішвілі (1987); пероксидазну активність (ПА) еритроцитів визначали за методикою Г.Попова, Л.Нейковскої (1971); активність супероксиддисмутази (СОД) визначали за методикою Ч.Чевари, И.Чаба, И.Секей (1985).

Показники імунного статусу організму визначали за реакцією непрямої поверхневої імунофлюоресценції. Для визначення кількості Т- і В-лімфоцитів використовували моноклональні антитіла (МКА) виробництва Інституту клінічної онкології (ІКО), для виявлення антигенів лімфоцитів CD3+, CD4+, CD8+, CD22+ та маркера активації HLA-DR+. Визначення вмісту імуноглобулінів класів А, M, G у сироватці крові за методом Чернушенко Е.Ф., Когосова Л.С. (1978).

При мікробіологічному дослідженні виділяли та ідентифікували культури мікроорганізмів, а також проводили кількісний та видовий облік мікрофлори та її зміни під впливом 0,01 % водного розчину мірамістину, ПСМЛТ та їх комплексного поєднання. Дослідження проводили при поступленні жінок у стаціонар і в динаміці післяопераційного періоду (на 1-2-у, 5-6-у і 10-11-у доби після операції). Для визначення масивності обсіменіння підраховували число однорідних колоній, які виросли на чашці, ідентичних по морфології та пігменту, потім підраховували кількість колонійутворюючих одиниць (КУО).

Характер, послiдовнiсть i ступiнь деструкцiї сегментоядерних нейтрофiлiв та лiмфоцитiв після операції кесарського розтину вивчали з допомогою електронно-мiкроскопiчних методiв дослiджень, проведених на апаратах ЕМВ-100ЕМ та ЕМ-125К. Вивчення лейкоцитарної плiвки проводили шляхом центрифугування. Клiтини кровi фiксували в 2,5 % розчинi глютаральдегіду, постфiксували в 1% розчинi тетраоксиду осмiю по Мiлонгу, дегiдратували в спиртах i ацетонi, контрастували уранiлацетатом i заливали в епоксиднi смоли.

Дані лабораторних досліджень виражали в одиницях СІ. Одержані цифрові дані піддавали статистичному аналізу на ПЕОМ за програмою Statgraphіcs, визначаючи середню арифметичну (M), її помилку (m), вірогідність (P) за Стюдентом. Зміни вважали статистично вірогідними при Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Всього обстежено 128 породіль після операції кесарського розтину. Усі жінки були поділені на 5 груп, за даними анамнезу, ступенем iнфекцiйного ризику, перебiгом вагiтностi, показаннями i методом розродження всi групи обстежуваних жiнок були рандомізовані.

Проаналізувавши частоту виникнення ускладнень вагітності виявили, що 60 % жінок першої контрольної групи без факторів ризику мали анемію легкого ступеня. В інших чотирьох групах спостереження анемія зустрічалась від 80 до 90 %. Досить частим ускладненням вагітності була загроза переривання, котра зустрічалась від 10 до 25 % вагітних жінок. До групи високого ризику розвитку ГЗЗ відносили жінок із поєднанням кількох хронічних запальних захворювань, особливо якщо вони протікали на фоні анемії, дані результати узгоджуються з дослідженнями Романчук Л.І., (1997).

Для клініко-патогенетичного обґрунтування ефективностi позасудинної магнiто-лазерної терапії, зрошення піхви мірамістином та їх поєднаного застосування у профілактиці виникнення гнiйно-запальних ускладнень пiсля операцiї кесарського розтину проведено вивчення iмунного статусу, стану перекисного окислення лiпiдiв i антиоксидантної системи, аналіз кількісних та якісних змін мікрофлори родових шляхів, вивчення змін ультраструктури сегментоядерних нейтрофілів і лімфоцитів у периферичній крові.

Проведені дослідження показали, що у жінок без факторів ризику виникнення гнійно-запальних захворювань в усі терміни спостереження відмічається незначна інтенсифікація ПОЛ. Це викликано збільшенням споживання кисню в кінці вагітності та не призводить до незворотних ушкоджень, тому що забезпечується підвищенням функції антиоксидантної системи (Галалу С.І., 1995). Слід відмітити, що у жінок із факторами ризику розвитку гнійно-запальних захворювань спостерігалась значна активація ПОЛ та пригнічення активності антиоксидантної системи, причому виявлені порушення продовжували зберігатись до 10-11-ї доби спостереження. Отримані дані узгоджуються з дослідженнями Венцковського Б.М., (1998)., Жиляєва М.І. (1992)., котрі відзначають, що в основі патогенетичного ланцюга запалення вагоме місце займають процеси активації вільнорадикального окислення ліпідів, що ведуть до дезінтеграції цитоплазматичних мембран, порушення біоенергетичних процесів у мітохондріях, виникнення вторинного імунодефіциту. Мірамістину властиві дві основних біологічних дії - антимікробна та імуномодулююча, адже застосування водного розчину мірамістину per vaginum, враховуючи його гідрофільність, обов'язково супроводжується його всмоктуванням через слизову піхви та спроможне викликати відчутні фармакологічні ефекти (Мороз В.М. та співавт. 2000).

Ефект від комплексного застосування даних засобів є більш вираженим, ніж при застосуванні кожного з них окремо. Це дало можливість вже на 5-6-у та 10-11-у доби післяопераційного періоду достовірно знизити концентрацію ДК відповідно до (18,9±0,9) та (18,1±1,4) мкмоль/л. Комплексна система профілактики сприяла достовірному зниженню ТБК-активних продуктів у жінок п'ятої групи на 5-6-у та 10-11-у доби післяопераційного періоду.

Проведені дослідження довели ефективний вплив комплексної системи профілактики на активність антиоксидантної системи у жінок п'ятої групи. Це супроводжувалось достовірним підвищенням ПА та СОД на 10-11-у доби післяопераційного періоду.

У жінок контрольної групи спостерігається незначний транзиторний імунодефіцит (табл.1), який проявляється невеликим

Таблиця 1.

Динаміка імунного статусу в жінок після операції кесарського розтину (%)

Показ-ники Групи жінок Терміни обстеження

До операції 1-2 доба 5-6 доба 10-11 доба

CD3+ I група 45,2± 1,6 52,1± 2,1 61,3± 1,9 65,4± 1,4

ІІ група 41,1± 1,3* 43,2± 1,4* 44,5± 1,9* 46,1± 2,1*

ІІІ група 41,2± 1,2* 44,5± 2,5* 48,1± 3,2* 56,2± 2,1#

IV група 41,6± 0,9* 45,1± 2,5* 48,9± 3,2* 57,6± 2,2#

V група 40,9± 0,8* 48,3± 1,6* 54,2± 2,6*# 59,3± 2,4#

CD4+ I група 55,2± 1,1 45,2± 1,9 50,1± 1,8 54,1± 1,4

ІІ група 47,5± 1,2* 43,2± 1,6 46,1± 1,5 48,2± 1,3*

ІІІ група 46,3± 1,6* 44,8± 2,5 48,7± 2,9 49,9± 2,3

IV група 47,1± 1,8* 44,1± 2,1 49,6± 1,3 52,2± 1,1#

V група 46,9± 1,5* 44,1± 1,6 50,3± 1,1# 53,6± 1,8#

CD8+ I група 28,1± 1,2 37,2± 1,3 33,2± 1,1 29,2± 1,1

ІІ група 37,1± 1,5* 46,2± 1,8* 49,1± 2,1* 44,6± 1,9*

ІІІ група 36,2± 1,7* 44,9± 2,2* 43,5± 2,1* 40,2± 1,1#

IV група 35,2± 2,1* 42,1± 1,9* 39,1± 1,6*# 36,2± 1,8#

V група 36,2± 2,5* 41,1± 1,9 34,1± 2,1# 32,8± 2,4#

CD22+ I група 16,5± 0,8 12,1± 0,6 12,9± 0,5 14,9± 0,7

ІІ група 14,1± 0,7* 9,5± 0,4* 10,9± 0,8* 11,3± 0,6*

ІІІ група 14,3± 0,8* 10,2± 0,7* 11,2± 1,1 11,9± 0,6

IV група 14,6± 0,5* 10,9± 0,4# 11,9± 0,4 12,9± 0,5#

V група 14,5± 0,5* 11,5± 0,5# 12,7± 0,4# 14,6± 0,7#

HLA-DR+ I група 21,1± 1,1 20,3± 1,3 25,1± 0,5 22,1± 0,7

ІІ група 20,1± 0,9 17,1± 0,9* 20,6± 0,8* 24,6± 0,6*

ІІІ група 20,6± 1,1 17,5± 0,6* 21,6± 0,7* 21,9± 0,5#

IV група 20,9± 0,8 19,3± 0,7# 26,7± 0,7# 21,9± 0,5#

V група 20,6± 1,1 19,6± 0,5# 26,6± 1,2# 22,2± 1,1#

Примітки:

1. * - вірогідна різниця в порівнянні з I-ю групою в аналогічні терміни обстеження;

2. # - вірогідна різниця в порівнянні з II-ю групою в аналогічні терміни обстеження.

зниженням лімфоцитів CD3+ (45,2±1,6) % до операції, та поступово починає нормалізуватись до 10-11-ї доби . Відмічено зменшення кількості клітин CD22+ до (12,1±0,6) % на 1-2-у добу післяопераційного періоду. Щодо HLA-DR+ лімфоцитів, то найвища їх активність зберігається до 5-6-у доби післяопераційного періоду (25,1±0,5) та поступово знижується на 10-11-у добу. У породіль групи підвищеного ризику негативні зміни з боку клітинного імунітету були виражені в значно більшій мірі й тривали довше. Сеанси позасудинної магніто-лазерної терапії сприяли достовірному підвищенню загальної кількості клітин CD3+ (57,6±2,2) %, CD4+ до (52,2±1,1) % та збільшували загальну кількість CD22+ лімфоцитів у жінок четвертої групи на 10-11-у добу, але дисбаланс СD4/СD8 не був компенсований.

Додаткове застосування мірамістину сприяло нормалізації співвідношення СD4/СD8, достовірно збільшувало загальну кількість CD3+ клітин до (54,2±2,6) % на 5-6-у доби та (59,3±2,4) на 10-11-у добу. Досить важливим у профілактиці гнійно-запальних захворювань є збільшення загальної чисельності CD4+, адже вони індукують проліферацію, трансформацію лімфоцитів CD22+ та їх диференціювання до плазматичних клітин, що є продуцентами імуноглобулінів. В усі терміни післяопераційного періоду у жінок п'ятої групи нормалізувалась кількість CD22+ та HLA-DR+ лімфоцитів.

Зміни гуморальної ланки імунітету у жінок без факторів ризику були незначні. У жінок із факторами ризику відмічено пригнічення гуморальної ланки імунітету, що проявлялось зниженням концентрації IgA і IgG в усі терміни обстеження. Загальноприйнята профілактика гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину недостатньо ефективно впливає на корекцію виявлених змін (табл. 2). У таких випадках спостерігалася затримка перемикання синтезу з IgМ на IgG, що свідчить про високий ризик розвитку ГЗЗ. Застосування мірамістину окремо чи в поєднанні магніто-лазером сприяло швидкому перимиканню синтезу IgM на IgG і усуненню дисбалансу імуноглобулінів. Таким чином, під впливом комплексної системи профілактики відбувалась достовірна нормалізація цих показників гуморальної ланки імунітету до 10-11-ї доби, а це у свою чергу призвело до зменшення кількості післяпологових гнійно-запальних захворювань.

Важливе значення в патогенезі виникнення гнійно-запальних захворювань має виявлена імунологічна недостатність, що проявляється кількісними та якісними змінами складу мікрофлори родових шляхів. Після зрошення піхви мірамістином на 5-6-у та 10-11-у доби не висівали S. aureus, Candida albicans, E. coli. Поєднання мірамістину з “Вагілаком” дозволило збільшити частоту висівання Lactobacillus spp. в 4,7 раза (Р<0,01).

Таблиця 2

Динаміка вмісту імуноглобулінів у крові (г/л) жінок після операції кесарського розтину (M±m)

Показники Групи жінок Терміни обстеження

До операції 1-2 доба 5-6 доба 10-11 доба

Ig A I група 2,12± 0,11 1,82± 0,07 1,86± 0,08 1,98± 0,07

ІІ група 1,94± 0,09 1,65± 0,05* 1,68± 0,04* 1,79± 0,06*

ІІІ група 1,97± 0,11 1,66± 0,04* 1,89± 0,04# 1,94± 0,04#

ІV група 1,89± 0,09 1,89± 0,08# 1,91± 0,05# 2,06± 0,06#

V група 1,91± 0,12 1,92± 0,07# 1,96± 0,09# 2,11± 0,11#

Ig M I група 1,21± 0,05 1,32± 0,06 1,39± 0,05 1,36± 0,07

ІІ група 1,32± 0,09 1,48± 0,04* 1,56± 0,07* 1,52± 0,04*

ІІІ група 1,36± 0,07 1,49± 0,03* 1,48± 0,08 1,31± 0,09#

ІV група 1,34± 0,08 1,42± 0,04 1,4± 0,04# 1,39± 0,05#

V група 1,31± 0,06 1,36± 0,04# 1,34± 0,04# 1,32± 0,09#

Ig G I група 12,35± 0,48 9,98± 0,35 10,21± 0,47 11,48± 0,33

ІІ група 10,43± 0,28* 7,69± 0,25* 7,98± 0,29* 8,24± 0,45*

ІІІ група 10,22± 0,38* 8,11± 0,26* 8,94± 0,31*# 9,87± 0,45#

ІV група 11,01± 0,45* 7,97± 0,33* 9,05± 0,35*# 10,06± 0,39#

V група 10,85± 0,37* 8,33± 0,22* 9,59± 0,44# 10,68± 0,51#

Примітки:

1. * - вірогідна різниця в порівнянні з I-ю групою в аналогічні терміни обстеження;

2. # - вірогідна різниця в порівнянні з II-ю групою в аналогічні терміни обстеження.

Комплексна система профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину в післяопераційному періоді привела до зникнення серед збудників захворювань в п'ятій групі породіль таких мікроорганізмів, як St. aureus, Peptococcus, E. coli. Лише по одному випадку зустрічались Candida albicans, Bacteroides spp. St. saprophyticus та St. epidermidis. Збільшилась кількість лактобактерій до 85,7 %, а це означає, що відновився нормальний мікробіоценоз піхви. До 96,4 % дійшов показник висівання монокультури. Проведено аналіз кількісного складу мікрофлори піхви жінок із факторами ризику виникнення гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину та без них. Загальна кількість КУО/мл у жінок без факторів ризику до операції ризику була (2,5±0,8)x102/мл, на 1-2-у добу - (6,6±0,7), на 5-6-у і 10-11-у доби становила відповідно (5,8±0,8) і (3,7±0,7)x102/мл. При загальноприйнятій терапії у жінок з факторами ризику величина КУО/мл була в 4,6-2,2 раза вищою. Найвищою була інфікованість родових шляхів на 1-2-у добу післяопераційного періоду. Результати наших власних досліджень повністю узгоджуються з дослідженнями Геник И.А. и соавт. (1991), Макаренко М.В. и соавт. (1999). Зрошення піхви 0,01 % водним розчином мірамістину привело до достовірного зниження величини КУО/мл в усі терміни післяопераційного періоду в порівнянні з жінками другої групи. Отже, отримані дані свідчать, що поряд із традиційними засобами профілактики доцільним та ефективним є зрошення піхви мірамістином із наступним відновленням виявлених порушень мікробіоценозу піхви за допомогою вагінальних таблеток “Вагілак”. В п'ятій групі жінок в усі терміни спостереження відбувалось достовірне зменшення КУО/мл в 1,8 раза на 1-2-у добу, в 1,6 раза - на 5-6-у та в 2,9 раза - на 10-11-у доби післяопераційного періоду, що мало велике значення в зменшенні кількості післяопераційних гнійно-запальних захворювань.

Для доведення ефективності запропонованої комплексної системи профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину було вивчено зміни ультраструктури нейтрофільних лейкоцитів і лімфоцитів крові у жінок першої, другої та п'ятої груп. Виявлена активація процесів ліпопероксидації та зниження активності антиоксидантної системи призводила до диструкції клітинних мембран.

Слiд зазначити, що вже через добу пiсля операції кесарського розтину в кровi жiнок виявляються змiни деструктивного характеру як в нейтрофiлах, так i в лiмфоцитах. Значно бiльше вираженi деструктивнi змiни спостерігаються в клiтинах кровi через добу пiсля операції кесарського розтину у жінок з факторами ризику розвитку гнійно-запальних захворювань.

Дещо iншу морфологічну картину спостерiгаємо в кровi хворих, що одержували поряд із загальноприйнятим лiкуванням ще й комплекс, що складався із сеансів позасудинної магніто-лазерної терапії та зрошення піхви 0,01 % водним розчином мірамістину.

Проведення електронномікроскопічних дослiджень показали, що в нейтрофiлах i лiмфоцитах спостерігаються менш вираженi порушення їх структурної організації, що зумовлено кращою збереженiстю мембранних компонентiв цих клiтин.

Позитивний вплив комплексної профілактики на ультраструктуру сегментоядерних нейтрофiлiв та лiмфоцитiв після операції кесарського розтину у жінок із факторами ризику проявляється найбiльш яскраво на 10-11-у добу післяопераційного періоду. В нейтрофiльних лейкоцитах деструктивнi процеси вираженi iстотно менше. Дегрануляцiя цитоплазми майже не спостерiгається. Глiкоген утворює невеликi скупчення. Перинуклеарний простiр розширений помірно. За ультраструктурою ці клiтини наближаються до нейтрофiльних лейкоцитiв жiнок першої групи. Лiмфоцити хворих на 10-11-у добу пiсля операції кесарського розтину з факторами ризику мають добре збереженi мембрани, ядра i органели цитоплазми. Цi клітини подiбнi до лiмфоцитiв здорових жiнок. Таким чином, запропонована комплексна система профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину позитивно впливає на ультраструктуру лейкоцитiв, попереджуючи деструктивнi змiни, сприяє стабiлiзацiї внутрiшньоклiтинних компонентів, пiдвищенню функцiональної активностi нейтрофiлiв i лiмфоцитiв, нормалізує показники перекисного окислення ліпідів, активізує систему антиоксидантного захисту, відновлює нормальний мікробіоценоз піхви, у 2,9 раза зменшує загальне мікробне обсіменіння родових шляхів. Усі ці чинники посідають важливе місце у патогенезі виникнення післяопераційних гнійно-запальних захворювань.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення конкретного наукового завдання, що виявляється в патогенетичному обґрунтуванні профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину за допомогою комбінованого застосування медикаментозної корекції та фізичних факторів.

1. У патогенезі виникнення гнiйно-запальних ускладнень після операцiї кесарського розтину суттєве значення має активація перекисного окислення ліпідів (підвищення вмісту ТБК-активних продуктів, ДК, ГП), пригнічення антиоксидантного захисту організму (зниження активності СОД і пероксидазної активності), розвиток деструктивних та дегенеративних змін в лімфоцитах і нейтрофільних лейкоцитах периферичної крові.

2. У жінок із факторами ризику гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину спостерігається пригнічення клітинної та гуморальної ланок імунітету, а саме: зменшення відносної кількості клітин CD3+, CD4+, HLA-DR+, CD22+, зростання субпопуляції лімфоцитів CD8+, зниження концентрації IgA та IgG у сироватці крові.

3. Профілактичне застосування мірамістину в до- та післяопераційний період у групі жінок із факторами ризику гнійно-запальних захворювань приводить до часткової нормалізації показників перекисного окислення ліпідів, антиоксидантної та імунної систем і позитивно впливає на якісний та кількісний склад мікрофлори родових шляхів.

4. Сеанси позасудинної магніто-лазерної терапії в жінок із факторами ризику гнійно-запальних захворювань приводять до нормалізації показників клітинної та гуморальної ланки імунітету, частково усувають дисбаланс між перекисним окисленням ліпідів та активністю антиоксидантної системи.

5. Включення мірамістину та позасудинної магніто-лазерної терапії в комплексну систему профілактики післяопераційних гнійно-запальних захворювань позитивно впливає на ультраструктуру нейтрофільних лейкоцитiв, попереджує деструктивнi змiни, сприяє стабiлiзацiї внутрiшньоклiтинних структур, пiдвищує функцiональну активність нейтрофiлiв i лiмфоцитiв, усуває дисбаланс між системами перекисного окислення ліпідів та антиоксидантного захисту, нормалізує показники клітинного та гуморального імунітету, що дозволяє рекомендувати дану методику для широкого впровадження в практику.

6. Поєднання мірамістину та позасудинної магніто-лазерної терапії у післяопераційному періоді зменшує кількість патогенної мікрофлори, асоціацій мікроорганізмів, знижує інфікування родових шляхів, що дало можливість зменшити в 3,3 раза кількість випадків гнійно-запальних захворювань і скоротити термін перебування в стаціонарі на 2,9 доби.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Романчук Л.І., Архіпова Н.0., Яковлєв С.В., Поліщук В.М. Вплив магніто-лазерного опромінення крові на гематологічні показники породіль з анемією // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997. - № 2. - С. 73.- 74.

2. Хміль С.В., Романчук Л.І., Архіпова Н.О., Яковлєв С.В. Магніто- лазерна терапія як засіб профілактики субінволюції післяпологової матки // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1997.- № .- С. 99-100.

3. Архіпова Н.О., Олійник Н.М., Маланчук Л.М. Імунологічний статус роділь після кесарева розтину // Фізіологічний журнал.- 1998.- Т. .- № 3.- С. 181- 182.

4. Олійник Н.М., Маланчин І.М., Архіпова Н.О. Екологічні параметри мікробіоценозу піхви у жінок підвищеної групи ризику розвитку гнійно- запальних захворювань та їх корекція // Ліки.- 1999.- № 1.- С. 14-15.

5. Олійник Н.М., Маланчин І.М., Архіпова Н.О., Коптюх В.І. Антибіотикорезистентність госпітальних штамів S. aureus // Ліки.- 1999.- № 3-4. - С. 93-95.

6. Олійник Н.М., Франчук А.Ю., Геряк С.М., Маланчин І.М., Коптюх В.І., Архіпова Н.О. Особливості перебігу післяродового періоду у жінок з гнійно-септичними ускладненнями // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія.- 2000.- № 1.- С. 22-24.

7. Хміль С., Олійник Н., Архіпова Н. Динаміка імунного статусу породіль в профілактиці гнійно-запальних ускладнень після операції кесарського розтину // Українська наука: минуле, сучасне, майбутнє.- Тернопіль.- 1998.- С. 227-229.

8. Хмиль С.В., Франчук А.Е., Михайленко Е.Т., Архипова Н. А. Способ профилактики осложнений после кесарева сечения // Патент России № 2000826 - 1993 г.

9. Хмиль С.В., Франчук А.Е., Михайленко Е.Т., Архипова Н. А. Способ профилактики осложнений после кесарева сечения // Бюллетень Изобретений. - N 37-38. - 1993. - С. 265.

10. Архіпова Н.О. Франчук О.А. Позасудинне опромінення крові лазером у профілактиці гнійно-септичних захворювань після операції кесаревого розтину // ХХХVІ підсумкова студ. наукова конф. з участю молодих вчених - Тернопіль, 1993. - С. 4- 5.

11. Хмиль С.В., Франчук А.А., Архипова Н.А. Облучение крови магнито-лазером в профилактике гнойно-воспалительных осложнений у родильниц // Міжнародні хірургічні дні молодих вчених. - Київ, 1993. - С. 90-91.

12. Архіпова Н.О, Швед С.М., Шило Н.І. Новий метод в профілактиці та лікуванні гнійно-запальних захворювань після операції цісаревого розтину у породіль з факторами ризику // ХХХVІІ підсумкова студ. наукова конф. - Тернопіль, 1994. - С. 2-3.

13. Архіпова Н.О. Профілактика гнійно-запальних ускладнень після операції кесарського розтину шляхом магніто-лазерного позасудинного опромінення крові. // Актуальні питання акушерства та гінекології. Тези доповідей конференції молодих вчених. - Київ, 1995. - С. 10-11.

14. Хміль С.В.. Архіпова Н.О. Профілактика гнійно-запальних ускладнень після операції кесарського розтину шляхом магніто-лазерного позасудинного опромінення крові // Тезисы докладов У Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии". 2-8 октября 1995 г.- Харьков, 1995.- С. 113-114.

15. Хміль С.В., Архіпова Н.0., Олійник Н.М., Маланчук Л.М. Комплексна система профілактики гнійно-септичних захворювань за допомогою магніто-лазерної терапії // Тези доповідей Х з'їзду акушерів-гінекологів України. – Одеса, 1996. - С. 112.

16. Хміль С.В., Архіпова Н.О. Транзиторний імунодефіцит у породіль з факторами ризику після операції кесарського розтину та методи його корекції / Материалы V1 Республиканской научно-практической конференции "Применение лазеров в медицине и биологии " 8-13 апреля 1996 г. - Харьков, 1996. - С. 124.

17. Архіпова Н.О., Франчук А.Ю., .Хміль С.В. Позасудинна магніто-лазерна терапія в корекції імунологічної недостатності у породіль після операції кесарського розтину // V1 Конгрес Світової Федерації Українських лікарських товариств. Тези доповідей, 9-14 вересня 1996 р. - Одеса, 1996. - С. 34.

18. Архіпова Н.О., Олійник Н.М. Вплив магніто-лазерної терапії на перебіг післяопераційного періоду у породіль з факторами ризику виникнення гнійно-запальних захворювань // Матеріали міжнародної конференції "Актуальні питання морфології", 6-7 травня 1996 р. - Тернопіль, 1996. - Т. 1. - С. 51 - 53.

АНОТАЦІЯ

Архіпова Н.О. Клініко-патогенетичне обґрунтування профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. - Одеський державний медичний університет. – Одеса, 2002.

Дисертація присвячена питанням профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину у жінок підвищеної групи інфекційного ризику. У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення конкретного наукового завдання, що виявляється в патогенетичному обґрунтуванні профілактики гнійно-запальних захворювань після операції кесарського розтину за допомогою комбінованого застосування мірамістину та позасудинної магніто-лазерної терапії. Запропонована система профілактики нормалізує показники перекисного окислення ліпідів, активізує систему антиоксидантного захисту, пiдвищує функцiональну активність імунної системи, відновлює нормальний мікробіоценоз піхви, у 2,9 раза зменшує загальне мікробне обсіменіння родових шляхів, попереджує деструктивнi змiни лейкоцитів та лімфоцитів, стабiлiзуючи їх внутрiшньоклiтинні компоненти.

Ключові слова: кесарський розтин, гнійно-запальні захворювання, магніто-лазер, мірамістин, профілактика.

АННОТАЦИЯ

Архипова Н.А. Клинико-патогенетическое обоснование профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения.—Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 01 – акушерство и гинекология. - Одесский государственный университет. – Одесса, 2002.

Диссертация посвящена вопросам профилактики гнойно-воспалительных заболеваний у женщин высокого инфекционного риска после операции кесарева сечения. Использованы клинические, микробиологические, электронно-микроскопические, биохимические и иммунологические методы исследования.

В диссертации приведено теоретическое обобщение и новое решение конкретного научного задания в патогенетическом обоснованнии профилактики гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения с помощью комбинированного применения мирамистина и внесосудистой магнито-лазерной терапии.

Иммунный статус, перекисное окисление липидов и функциональное состояние антиоксидантной системы, количественный и качественный состав микрофлоры родовых путей, морфологию клеток крови изучали при поступлении в стационар, на 1-2-е, 5-6-е, 10-11-е сутки после операции кесарева сечения.

Показано, что в патогенезе возникновения гнойно-воспалительных осложнений после операции кесарева сечения существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов (повышение содержания ТБК-активних продуктов, ДК, ГП), угнетение антиоксидантной защиты организма (снижение активности СОД и пероксидазной активности), развития деструктивных и дегенеративных изменений в лимфоцитах и нейтрофильных лейкоцитах периферической крови.

У женщин с факторами риска гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения наблюдается угнетение клеточного и гуморального звена имунитета, а именно: уменьшение относительного количества CD3+, CD4+, HLA-DR+ лимфоцитов, CD22+, увеличение CD8+, снижение концентрации IgA и IgG в сыроватке крови.

Профилактическое применение мирамистина в до- и послеоперационном периоде в группе женщин с факторами риска гнойно-воспалительных заболеваний приводит к частичной нормализации показателей перекисного окисления липидов, антиоксидантной и иммунной систем и положительно влияет на качественный и количественный состав микрофлоры родовых путей.

Сеансы внесосудистой магнито-лазерной терапии у женщин с факторами риска гнойно-воспалительных заболеваний приводит к частичной нормализации показателей клеточного и гуморального звена иммунитета, частично устраняет дисбаланс между перекисным окислением липидов и активностью антиоксидантной системы.

Включение в комплексную систему профилактики послеоперационных гнойно-воспалительных заболеваний мирамистина и внесосудистой магнито-лазерной терапии положительно влияет на ультраструктуру нейтрофильных лейкоцитов, предупреждает деструктивные изменения, способствует стабилизации внутриклеточных структур, повышает функциональную активность нейтрофилов и лимфоцитов.

Сочетание мирамистина и внесосудистой магнито-лазерной терапии в послеоперационном периоде снижает количество патогенной микрофлоры, ассоциаций микроорганизмов, уменьшает инфицирование родовых путей, что дало возможность уменьшить в 3,3 раза количество случаев гнойно-воспалительных заболеваний и сократить срок пребывания в стационаре на 2,9 суток.

Включение мирамистина и внесосудистой магнито-лазерной терапии в комплексную профилактику гнойно-воспалительных заболеваний после операции кесарева сечения устраняет дисбаланс между системами перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, нормализирует показатели клеточного и гуморального иммунитета, что позволяет рекомендовать данный метод для широкого внедрения в практику.

Ключевые слова: кесарево сечение, гнойно-воспалительные заболевания, магнито-лазер, мирамистин, профилактика.

SUMMARY

Arkhipova N.O. Clinicopathogenetic confirmation of purulent and inflammatory complications prophylaxis after caesarian section - Manuscript.

Dissertation for Kandidat's Degree of Medical Science on the speciality 14.01.01 - obstetrics and gynecology. - Odessa