МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ
Вінницький національний медичний університет
ім. М.І. Пирогова МОЗ України
УДК 616.728.3 – 018.36 – 002.77:616 – 089.23
БАБКО Андрій Миколайович
КОМПЛЕКСНЕ ОРТОПЕДИЧНЕ ЛІКУВАННЯ
СИНОВІТУ КОЛІННОГО СУГЛОБА У ХВОРИХ
НА РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ
14.01.21 - травматологія та ортопедія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
Вінниця – 2002
Дисертація є рукописом.
Робота виконана в Інституті травматології та ортопедії АМН України,
м. Київ
Науковий керівник: доктор медичних наук Герасименко С. І., Інститут травматології та ортопедії АМН України, заступник директора з науково - лікувальної роботи, керівник клініки захворювань суглобів у дорослих
Офіційні опоненти: доктор медичних наук Жук П.М., кафедра травматології, ортопедії та ВПХ Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова, професор
доктор медичних наук Гур’єв С.О., Український науково-практичний центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф МОЗ України, замісник генерального директора
Провідна організація – Дніпропетровська державна медична академія
Захист відбудеться ”_3_” _грудня_ 2002 р. о 12_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01 при Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова (21018, м. Вінниця, вул. Пирогова, 56).
Автореферат розіслано ”2 ” листопада__ 2002 р.
Вчений секретар
спеціалізованої вченої ради,
кандидат медичних наук, доцент Покидько М.І.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність проблеми. Ревматоїдний артрит (РА) на сучасному етапі роз-витку медицини розглядається як хронічне системне запальне захворювання сполучної тканини з прогресуючим ураженням суглобів по типу ерозивно-деструктивного поліартриту (Насонова В.А., 1997; Скляренко Є.Т., 1966; Sculco Т.Р., 1992).
За даними різних авторів поширеність РА серед дорослого населення у краї-нах різних кліматогеографічних зон складає в середньому від 0,6 до 5% (Л.І. Беневоленська, 1997; Шуцяну Ш. та ін., 1983; Коваленко В.М. та ін., 1994). До цього часу лікування хворих, які страждають на РА, представляє собою одну із проблем, що до кінця не вирішена, внаслідок чого, близько 40% втрачають працездатність вже через 3 роки після початку захворювання. Це обумовлено тим, що до теперішнього часу немає загальновизнаної точки зору щодо етіології та па-тогенезу цього захворювання, до кінця не розроблені критерій ранньої діагностики різноманітних форм перебігу захворювання, яке постійно прогресує та дуже рано призводить до інвалідності (Амосова Е.Н., 1992; Беневоленская Л.И., 1988).
Таким чином, до теперішнього часу залишаються актуальними питання ран-ньої ортопедичної діагностики РА, розробки на ряду з терапевтичними ортопеди-чних методів лікування, які дали би можливість попередити прогресування запаль-ного процесу у суглобі, і як наслідок цього, розвиток вадових положень та дефор-мацій, що призводять до інвалідизації хворих.
За літературними даними ураження колінних суглобів на ревматоїдне запа-лення складає від 65 до 74% серед ураження опорно-рухового апарату (Гераси-менко С.І., 1997; Коваленко В.М., 1997).
За останні роки у вирішенні проблеми профілактики і лікування уражень ко-лінного суглоба на ранніх стадіях РА досягнуті певні успіхи. У достатній мірі вивчені стан реактивності організму, імунологічні порушення, запропоновані нові лікарські засоби та методики лікування, доведена ефективність комплексного і по-етапного лікування тощо. Не дивлячись на це, саме діагностика та диференційна діагностика ранніх стадій ревматоїдного артриту залишається не розкритим питанням, відсутні дані про диференційне ортопедичне лікування хворих з урахуванням стадії, активності процесу та ступеня ураження колінного суглоба. Існуючі засоби консервативного, включаючи санаторно-курортне, лікування часто не до-зволяють призупинити запальні процеси у суглобі та попередити фіброзу-вання.
З усіх методів місцевого лікування ранніх стадій РА, а саме, синовіту, на теперішній час найпоширенішим є метод внутрішньо-суглобового введення стероїдних протизапальних препаратів, крім того, набув поширення метод внутрішньосугло-бового введення фурозолідону, як антифіброзуючого препарату (Перфилова Т.Н., 1998; Орландо Э.А., 1990). Однак, часте застосування кортикостероїдів призво-дить до виникнення стероїдних артропатій, вторинного інфікування суглоба внаслідок пригнічення імунітету, крім того, вище згадувані препарати не вплива-ють позитивно на вогнище аутоімунного запалення, яке локалізуються саме в синовіальній оболонці (Насонов Е.Л., 1996; Сигидин Я.А., 1994).
Таким чином, розробка нових методів діагностики ти диференційної діагнос-тики синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу, впровадження нових безпечних для хворого методик консервативного ортопедичного лікування в залежності від стадій та ступеню активності ревматоїдного запалення залиша-ються актуальними питаннями сучасної медицини.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Матеріали дисертації є фрагментом наукової теми “Розробити та обгрунтувати критерії ранньої діагностики та показання до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарату (ревматоїдним артритом, анкілозуючим спондилоартритом, псоріатичним артритом)”, 2000 – 2002 р., що виконується в клініці захворювань суглобів у дорослих Інституту травматології та ортопедії АМН України, держреєстрації № 0100U002237.
Мета дослідження: На основi вивчення патофiзiологiчних особливостей ураження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА розробити та обґрунтувати ефективну тактику комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу , яка б сприяла покращенню результатів лікування та зниженню iнвалiдностi.
Об’єкт дослідження: синовіт колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях ревматоїдного артриту.
Предмет дослідження: хворі на ревматоїдний артрит з синові том колінного суглоба.
Методи дослідження: клінічний, рентгенологічний, лабораторні (біохімічний, імунологічний), інструментальні (термографія, сонографія, артрофоно-графія).
Завдання дослідження:
- вивчити частоту, клінічну симптоматику, характер, дина-міку ура-жень колінного суглоба у хворих на РА;
- розробити новi та удосконалити iснуючi методики ранньої дiагностики уражень колінного суглоба при РА;
- розробити та обґрунтувати показання до комплексного ортопедич-ного лікування цієї групи хворих з урахуванням стадії процесу та сту-пеню ураження синовіальної оболонки колінного суглоба;
- розробити нові методи консервативного ортопедичного лiкування хво-рих на РА;
- проаналізувати результати комплексного ортопедичного лікування хво-рих з РА на ранніх стадіях захворювання в залежності від ступеню ураження синовіальної оболонки, провести аналіз помилок та усклад-нень, відпрацювати заходи щодо їх профілактики і рекомендувати до впровадження в практику охорони здоров’я.
Наукова новизна одержаних результатів:
- обґрунтований та розроблений новий діагностичний симптом, харак-терний для синовіту колінного суглоба при РА;
- вперше проведена інтерпретація результатів біохімічного дослідження ферментів обміну колагену на ранніх стадіях РА;
- вперше застосований метод ультразвукової діагностики з допплерівсь-ким дослідженням судин синовіальної оболонки для ви-значення внутрiшньосуглобових змiн у хворих на РА та контролю за цими змінами у процесі лікування;
- вперше застосований метод артрофонографії з комп’ютерною оброб-кою результатів;
- клінічно та лабораторно підтверджена доцільність використання в ком-плексному ортопедичному лікуванні антигомотоксичного препа-рату “Traumeel S” у вигляді внутрішньосуглобових ін’єкцій та мазевої форми з допомогою фонофорезу.
- вiдпрацьовано та уточнено показання i протипоказання до ортопедич-них - консервативних та оперативних методiв лiкування хворих на РА з раннім ураженням колінного суглоба, визначено оптимальнi строки оперативних втручань;
- розроблена та впроваджена нова схема iмунокорегуючої терапії як еле-мент комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу.
Практичне значення одержаних результатів. Практичне значення роботи полягає в роз-робці рекомендацій щодо ранньої діагностики ревматоїдного запалення у колін-ному суглобі та рекомендацій щодо оптимальної тактики диференційного орто-педичного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу в залеж-ності від стадії, ступеню активності та характеру морфологічних змін у суглобі;
адаптовано методику ультразвукової дiагностики з допплерівським досліджен-ням судин синовії для визначення внутрiшньосуглобових змiн у хворих на РА;
розроблено та застосовано методику iмунокорегуючої терапiї хворих на ранніх стадіях РА;
застосовано антигомотоксичний препарат “Traumeel S” для профiлактики та лiкування запальних змін у синовіальній оболонці у хворих на РА;
розроблено та впроваджено схеми ортопедичного лiкування хворих на РА з синовітом колінного суглобу , якi пiдвищують якiсть комплексного лiкування, знижують інвалiднiсть i дозволяють повернути хворим можливiсть самообслу-говування, активної побутової та професiйної дiяльностi.
Особистий внесок здобувача. Автором вперше обґрунтований та введе-ний клінічний симптом для діагностики синовіту колінного суглоба запального походження, розроблено кри-терії його визначення, за-пропоновано інтерпретацію результатів клінічних, лабораторних та інструмен-тальних методів дослідження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА, розроблено показання до консервативного та оперативного лікування синовіту колінного суглоба в залежності від результатів клінічних та пара-клінічних ме-тодів досліджень, розроблена схема консервативного ор-топедичного лікування антигомотоксичним препаратом “Traumeel S”.
Впровадження результатів дослідження у практику. Розроблена тактика комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба впрова-джена у клiнiчну практику відділення захворювань суглобів Інституту травма-тології та ортопедії АМН України, ортопедо - травматологічного відділення Черкаської обласної лікарні, Київської обласної дитячої лiкарнi, Рівненської центральної клінічної міської лікарні, включено до лекцiйного матерiалу та практичних занять кафедр травматологiї - ортопедiї Нацiонального медичного унiверситету та Київської медичної академiї пiслядипломної освiти.
Апробація результатів дисертації. Матерiали роботи доповiдалися на Пленумі ортопе-дів-травматологів (Одеса,19-21 червня 1998 р.), Міжнародній науково-практич-ній конференції “Актуальні питання ревматоїдного артриту” (Черкаси, 18-19 травня 2001 р.), науково-практичних конференціях “Сучасні методи лікування захворювань опорно-рухового апарату антигомотоксичними препаратами” (Київ, 11 березня 2000 р; Одеса, 7 жовтня 2000 р; Запоріжжя, 11 листопада 2000 р; Дніпропетровськ, 25 листопада 2000 р; Донецьк, 2 грудня 2000 р; Харків, 9 грудня 2000 р; Львів, 3 лютого 2000 р; Миколаїв, 10 лютого 2001 р; Вінниця,17 березня 2001 р; Кіровоград, 24 березня 2001 р; Рівне, 31 березня 2001 р; Івано-Франківськ, 12 травня 2001 р., Маріуполь, 13 квітня 2002 р., Ужгород, 20 квітня 2002 р.).
Публікації. За темою дисертації опубліковано 14 наукових робіт, у тому числі 6 - у фахових журналах, 6 - у матеріалах конференцій; одне нововведення.
Структура та обсяг роботи. Робота викладена на 168 сторінках машинопи-сного тексту і складається зі вступу, семи розді-лів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів досліджень, списку використаної літера-тури, який містить 194 джерел , зокрема 106 вітчизняних та 88 іноземних авто-рів. Ілюстрована 28 таблицями та 37 рисунками. Основний зміст роботи складає 145 сторінок.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріал і методи досліджень: Для досягнення поставленої мети в ро-боті використано комплекс методів дослідження: клініко-рентгенологічний, лабораторні (біохімічний та імунологічний), інструментальні (сонографічний з доплерографією, артрофоногра-фічний, термографічний).
Дослідження базується на аналізі результатів обстеження 159 хворих на І стадію та ІІ стадію І фазу РА (за класифікацією проф. Є.Т. Скляренка та проф. В.І. Стецули) з ураженням колінного суглоба, із яких 50 пацієнтам проведений курс комплексного консервативного ортопедичного лікування та 109 хворим виконані лікувально-профілактичні оперативні втручання по типу синовектомій та синовкапсулектомій.
Із 50 хворих з ураженням колінного суглоба на ранніх стадіях РА, яким проводилось консервативне ортопедичне лікування з І стадією було 38 чоловік (76%), з ІІ стадією І фазою – 12 чоловік (24%). З них чоловіків було 18 (36%), жінок – 32 (64%). За віком та типом ураження суглобу хворі розподілились наступним чином: до 25 років ми мали 19 хворих (38%), з 26 до 45 років було обстежено 22 хворих, що склало 44%, у віці 46 до 65 років та старше – 9 хворих (18%), переважну більшість в усіх вікових групах склали жінки з І стадією за-хворювання; правий колінний суглоб найчастіше (22 випадки (44%)) був ура-жений ревматоїдним процесом, лівий - у 13 випадках (26%), а двобічне ура-ження спостерігалось у 15 хворих (30%). За давністю захворювання пацієнти були розподілені наступним чином: до 4 місяців термін захворювання спостері-гався у 23 хворих (46%) з І стадією; від 5 до 8 місяців захворювання відмічали у 20 хворих (40%), з яких 5 пацієнтів (10% від загальної кількості) мали ІІ стадію І фазу РА; в терміні від 9 до 12 місяців під нашим спостереженням було 5 хво-рих (10%), з них тільки 1 пацієнт (2%) мав І стадію захворювання; в терміні 13-24 місяці спостерігали 2 (4%) хворих з ІІ стадією І фазою РА.
Переважна більшість хворих (46%) звернулась за ортопедичним лікуванням через 4 місяці від початку захворювання, що впливало на результат та відновлення функції колінного суглоба.
Із 109 хворих, яким виконано лікувально-профілактичні операції з І стадією було 46 пацієнтів (42%), та з ІІ стадією І фазою – 63 пацієнти (58%). Із них них чоловіків було 22 (20%), жінок – 87 (80%).
На підставі клінічних, рентгенологічних, біохімічних, імунологічних, соно-графічних, артрофонографічних та термогра-фічних методів дослідження прово-дилась об’єктивна оцінка стану колінного суглоба та загального стану органі-зму, ступеню активності запального процесу та реактивності організму. Крім того, визначалась динаміка змін у суглобі до та після лікування.
При клініко-рентгенологічному обстеженні визначались анамне-стичні дані, а саме, скарги хворого, особливості початку та перебігу захворювання, фактори, що викликали загострення процесу, характер болю тощо. Крім того, вивчались рентгенограми хворих. Усім хворим при поступленні в клініку та на етапі ліку-вання проводили лабораторне обстеження, при якому основна увага зверталась на С-реактивний білок, ШОЕ, вміст глобулінів та альбумінів та їх взаємовідно-шення тощо.
З метою удосконалення клінічного дослідження синовіту колінного суглоба ревматоїдного походження нами вперше запропо-нована методика бімануальної діагностики синовіту колінного суглоба запального походження.
Результати дослідженнь та їх обговорення. Для вивчення порушень з боку імунітету у цієї категорії хворих та динаміки зміни показників гуморальної та клітинної ланки імунологічне дослідження проведене 42 хворим. Із них 32 (76%) пацієнтам встановлена І стадія РА, 10 (24%) – ІІ стадія І фаза РА. Визначали відносний та абсолютний вміст в крові Т-лімфоцитів, субпопуляційний склад Т-лімфоцитів (теофілінчутливі, теофілінрезистентні), рівень імуногло-булінів та ЦІК. У обстежених хворих при нормальному абсолютному вмісту лімфоцитів спостерігалося значне, більше ніж у 3 рази, зниження відносного та абсолютного вмісту Т-лімфоцитів. Більше, ніж у 2 рази знижений вміст Та-лімфоцитів. При майже нормальному відносному вмісту теофілінчутливих клітин їх абсолютний вміст в периферійній крові таких хворих виявився у 7 разів вище загально-прийнятої норми.
Вміст імуноглобулінів усіх класів у хворих знаходився в межах загальноприйнятої норми, а вміст циркулюючих імунних комплексів був у 2 рази вищий норми, що характерно для хворих на ревма-тоїдний артрит.
При біохімічному дослідженні з метою вивчення метаболізму колагену в сироватці крові та синовіальній рідині визначали наступні показники: білковозв’язаний оксипролін, пептиднозв’язаний оксипро-лін, вільний оксипролін, еластазу, антиеластазу, колагеназу, катепсин В, ?1-ІП та ?2-МГ.
Проведені дослідження дають змогу зробити висновок, що еластаза є найбільш деструктивним ферментом в І стадії захворю-вання, а її здатність руйнувати майже всі сполучнотканинні компонен-ти грає суттєву роль у патогенезі РА. Крім того, еластаза має особливо важливе значення на початковому етапі запального процесу та грає основну роль в розповсюдженні запальної реакції. Відзначений взаємозв’язок між інтенсивністю запальної реакції та концентрацією еластази в сироватці крові: чим вище активність ревматоїдного запалення, тим вище концентрація еластази.
У ІІ стадії І фазі РА також спостерігаються підвищені порівняно з фізіологічною нормою процеси деструкції колагену, але менш вира-жені, ніж у І стадії захворювання. Слід підкреслити, що на відміну від І стадії РА, на перше місце серед ферментів, що ми вивчаємо виходить катепсин В, котрий зростав ще більше, порівняно з І стадією, і досягав максимальних значень при ІІ та ІІІ ступенях активності ревматоїдного запалення. Еластаза та колагеназа в ІІ стадії І фазі РА грали значно меншу роль, ніж в І стадії захворювання. Отже, основний запальний процес в І фазі ІІ стадії РА пов’язаний з дією кислих гідролаз, насамперед, з катепсином В.
У сироватці крові у І фазі ІІ стадії РА спостерігався різко підвищений рівень біосинтезу колагену при 0, І, ІІ та ІІІ ступенях активності запалення, як у І стадії, але їх значення були набагато вищими.
Таким чином, ІІ стадія І фаза РА характеризується підвищеними, порівняно з фізіологічною нормою, процесами деградації та біосинтезу колагену, але, на відміну від І стадії, біосинтетичні процеси переважають над катаболічними. Причому, найбільше порушення рівноваги між ними спостерігалось при ІІ та, особливо, ІІІ ступенях активності ревматоїдного запалення, що, можливо, призводило до посилення тяжкості захворювання.
Таким чином, нами виявлено у синовіальній рідині велику кількість нейтральних протеїназ, що виділяються фагоцитуючими си-новіальними та поліморфонуклеарними лейкоцитами, зокрема, еласта-за та колагеназа. Ці ферменти мають великі руйнівні властивості, а то-му можна зробити за-ключення, що ревматоїдний синовіт являє собою пусковий механізм розвитку запальних та деструктивних процесів.
Термографія виконана 42 хворим на РА. Із них 32 (76%) пацієнтам встановлена І стадія РА, 10 (24%) – ІІ стадія І фаза РА. Дане дослідження дозволило нам вперше виділити ряд нових вегетативно-трофічних фаз протікання цього процесу, а саме, вперше виділено дві фази у І стадії РА, із яких першу можна рахувати фазою локальних (місцевих) нейротрофічних змін, а другу - фазою регіонарних нейро-трофічних змін ревматоїдного артриту.
За клінічними ознаками першу фазу (ексудативно-проліфе-ративну) другої стадії ревматоїдного артриту можна також рахувати фазою сегментарних нейротрофічних порушень цього процесу.
Сонографічне дослідження виконано 42 хворим з І стадією та І фазою ІІ стадії РА. Із них при допплерівському обстеженні у 28 (87%) хворих з І стадією та 5 (50%) хворих з І стадією ІІ фази відмічали наявність кровотоку в синовії (лінійна шви-дкість в межах 8-12 мм/сек.), що ми розглядаємо як диференційну ознаку при діагностиці синовіту ревматоїдного походження.
Сонографія або ультразвукове дослідження колінного суглоба у хворих на ранніх стадіях РА має велике діагностичне значення, особливо, коли необ-хідно визначити ступінь проліферації синовіальної оболонки, наявність в ній кровотоку та його лінійну швидкість. Отримані дані дають можливість провести диференційну діагностику синовіту ревматоїдного генезу з синовітами іншої етіології та проводити об'єктивний контроль за ефективністю консервативного лікування хворих на РА . Крім того, ставити питання про показаня до опера-тивного чи консервативного лікування.
На основі проведених досліджень ми вперше пропонуємо визначення сту-пеня синовіту колінного суглоба (табл.1.).
Таблиця 1
Визначення ступеня синовіту колінного суглоба
ПОКАЗНИКИ | ОЦІНКА В БАЛАХ
0 | 1 | 2 | 3
КІЛЬКІСТЬ РІДИНИ | До 5 мл | 5-10 мл | 10-50 мл | Більше 50 мл
ТОВЩИНА СИНОВІАЛЬ-НОЇ ОБОЛОНКИ | 2-3 мм | 4-6 мм | 7-10 мм | Більше 10 мм
ТОВЩИНА КАПСУЛИ СУГЛОБА | 1 мм | 2 мм | 3 мм | Більше 3 мм
Примітка. Ступінь синовіту колінного суглоба визначається сумою балів: І ступінь (мінімальний) – 1 – 3 бали; ІІ (середній) – 4 – 6 балів; ІІІ (високий) – 7 – 9 балів; відсутність синовіту – 0 балів.
Усі хворі, які проходили дане обстеження в залежності від стадії процесу та ступеня синовіту розподілилися наступним чином (табл.2):
Таблиця2
Розподіл хворих за ступенем синові та
Ступінь | І ст. | ІІ ст. | Всього
0 | 0 (0%) | 0 (0%) | 0 (0%)
І | 26 (68%) | 0 (0%) | 26 (52%)
ІІ | 12 (32%) | 10 (83%) | 22 (44%)
ІІІ | 0 (0%) | 2 (17%) | 2 (4%)
ВСЬОГО | 38 (76%) | 12 (24%) | 50 (100%)
Спираючись на отримані дані, уточнено показання до оператив-ного лікування синовіту колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. Показаннями до синовектомії є синовіт ІІ та ІІІ ступеня або синовіт І та ІІ сту-пеня, який не піддається консервативному лікуванню протягом 4 місяців.
Артрофонографічне обстеження виконано 50 хворим на ранніх стадіях РА, із них з І стадією було 38 чоловік (76%), з ІІ стадією І фазою – 12 чоловік (24%). При синовіті фоноартрограма має вигляд прямої з появою рідких низькоамплітудних ромбовидних шумів з максимальною їх концентрацією при розгинанні суглоба від 140 до 155. При эксудативно-проліферативних змінах в суглобах (ІІ ст І фаза РА) фоноартрограма має вигляд прямої з високочас-тотними середньоамплітудними коливаннями на всьому протязі, які часто переміжаються із низькоамплітудними ромбовидними шумами. При деформу-ючому артрозі графік має вигляд прямої з поодинокими високоамплітудними коливаннями.
Різновидність шумів можна пояснити різноманітним їх походженням. На-приклад, ромбовидні шуми є похідними ураженої синовіальної оболо-нки, а високочастотні спалахи на графіку пов’язані зі змінами у хрящі та кістці. Все вищесказане підтверджувалося тою картиною у суглобі, яку ми спостері-гали при оперативному втручанні.
На підставі результатів застосування клінічних, лабораторних та інструментальних методів дослідження нами вперше розроблено алгоритм диференційної діагностики синовіту колінного суглобу ревматоїдного походження.
Після встановлення діагноза І стадії або ІІ стадії І фази РА призначали лі-кування. Показанням до консервативного ортопедичного лікування є синовіт І або ІІ ступеню, діагноз якого встановлювався за допомогою клініко-рентгеноло-гічного та сонографічного методів дослідження. Таке лікування включає в себе застосування НПЗП, інфузійної протизапальної терапії, яка запропонована проф. Є.Т. Скляренком, імунокорекцію, мазеві компреси із застосуванням ДМСО, пункції суглоба з евакуацією ексудату та внутрішньосуглобове введення медикаментозних протизапальних та дефіброзуючих засобів, периартикулярні блокади, використання гіпсових або пластмасових шин з метою тимчасової іммобілізації кінцівки у гострому та підгострому періодах. Ці методи направ-лені на зняття явищ синовіту, болю, профілактику розвитку деформацій, збе-реження та відновлення рухів в уражених суглобах.
Запропонована нoва схема лікування синовіту колінного суглоба із застосуванням комплексного антигомотоксичного препарату “Trau-meel S” (Biologische Heilmittel Heel GmbH, Німеччина) (отримано пози-тивне рішення про видачу деклараційного патенту № 2002032328 від 25.03.2002 р.) . Разроблена методика включалє в себе 5 внутрішньо-суглобових введень по 2,2 мл “Traumeel S” два рази на тиждень при ураженні одного колінного суглоба та по 4 внутрішньосуглобових введень в кожний суглоб при двобічному ураженні. Крім цього, призначався фонофорез з маззю “Traumeel S” протягом 10 днів на ділянку ураженого колінного суглоба щоденно тривалістю 15 – 20 хв.
Проведене біохімічне дослідження після курсу лікування пока-зало, що під впливом антигомотоксичного препарату “Traumeel S” відбувається досить помітне вирівнювання співвідношення між біо-синтезом та катаболізмом колагену при всіх ступенях активності запалення (0, І, ІІ, ІІІ), але воно найбільш виражене при 0 та І ступенях активності запального процесу в І стадії РА.
Визначено, що в І стадії РА при всіх ступенях запалення “Traumeel S” найбільш всього впливає на активність еластази та кола-генолітичну активність катеписну В, зменшуючи їх дуже підвищений рівень в процесі лікування. Активність колагенази та концентрація ?1-ІП знижувались під дією цього препарату в меншій мірі. У І фазі ІІ стадії РА дія “Traumeel S” насамперед виражена у відношенні колагенолітичної активності катепсину В і, в меншій мірі, - для кола-генази та еластази.
Отже, можна зробити висновок, що антигомотоксичний препа-рат “Traumeel S” є ефективним протизапальним засобом лікування РА, знижуючи рівень запального процесу, що виражається у зменшенні концентрації еластази, колагенолітичної активності катепсину В, активності колагенази та концентрації ?1-ІП.
При дослідженні імунологічних показників після застосування антигомотоксичного препарату “Traumeel S” відмічено тенденцію до підвищення у периферійній крові відносного вмісту Т-лімфоцитів, зниження відносного вмісту теофілінрезистентних клітин при збільшенні на 70% їх абсолютного вмісту. Після курсу лікування відносний вміст теофілінчутливих Т-лімфоцитів не змінився, а показник абсолютного їх вмісту знизився до норми.
Курс лікування суттєво не вплинув на вміст ЦІК, так як підвищення їх рівня статистично не достовірне.
Таким чином, курс консервативного лікування, що запропонований нами, має не лише позитивний клінічний ефект, а і нормалізує деякі показники імунограми, а саме, абсолютний вміст теофілінчутливих Т-лімфоцитів.
Результатом проведеної роботи є встановлення чітких абсолютних та відносних показань до оперативного лікування синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
Абсолютними показаннями до операції є:
- виражені проліферативні зміни в ураженому суглобі, коли за да-ними сонографії товщина синовіальної оболонки перевищує 5 мм, а потовщення капсули суглоба – 4 мм;
- стійкий або часто рецедивуючий синовіт, який резистентний до консервативної терапії, включаючи протизапальну препаратом “Traumeel S”, антифіброзуючу та гормональну протягом 4 - 6 міс.;
- резистентний до терапії запальний процес, який характеризується довготривалим больовим синдромом та вторинними дегенеративно-дистрофіч-ними змінами у суглобі.
Таблиця 3
Види хірургічних втручань в залежності від стадій РА
ОПЕРАЦІЯ
СТАДІЯ
ЗАХВОРЮВАНЯ | СУБТОТАЛЬНА СИНОВЕКТОМІЯ | ТОТАЛЬНА СИНОВЕКТОМІЯ | СИНОВКАПСУЛЕКТОМІЯ |
ВСЬОГО
І СТАДІЯ |
20 |
10 |
- |
30
І ФАЗА ІІ СТАДІЇ |
5 |
59 |
15 |
79
ВСЬОГО |
25 |
69 |
15 |
109
Відносними показаннями до операції є:
- хронічний, повільно прогресуючий перебіг захворювання з достат-німи компенсаторними можливостями кінцівки;
- помірно виражені проліферативні зміни в колінному суглобі з пе-ріодичним або постійним болем в суглобі;
Хірургічні втручання виконані в клініці протягом 1989 – 1999 років 109 хворим (І стадія – 30, І фаза ІІ стадії – 79). Із них жінок було 87 (77%), чоловіків – 22 пацієнти (23%). Двобічне ураження спостерігалось у 12 хворих. Вік хворих коливався від 15 до 60 років (табл. 3).
Оцінку результатів комплексного ортопедичного лікування уражень колін-ного суглоба на ранніх стадіях РА проводили за трьохбльною шкалою: добрі, задовільні, незадовільні. Терміни оцінки: найближчий (до 1 року) і віддалений (понад 1 рік) (табл. 4.).
Таблиця 4
Результати комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суг-лоба в залежності від строків спостереження
РЕЗУЛЬТАТИ
ТЕРМІН СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ДОБРІ | ЗАДОВІЛЬНІ | НЕЗАДОВІЛЬНІ | ВСЬОГО
1 | 2 | 1 | 2 | 1 | 2 | 1 |
2
НАЙБЛИЖЧІ | 28(56%) | 88(81%) | 17(34%) | 15(14%) | 5(10%) | 5(5%) | 50 | 109
ВСЬОГО | 73% | 20% | 7% | 100%
ВІДДАЛЕНІ | 22(68%) | 78(72%) | 5(16%) | 22(20%) | 5(16%) | 9(8%) | 32 | 109
ВСЬОГО | 71% | 19% | 10% | 100%
Примітка.1–консервативне лікування; 2–оперативне лікування.
Підсумовуючи результати лікування хворих на ранніх стадіях РА та дані досліджень, які проводились при цьому, необхідно відзначити, що розроблена схема комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба ревма-тоїдного генезу є системою ефективних заходів, які дозволяють запобігти про-гресуванню патологічних змін у суглобі та відновити функцію ураженого суглобу і може бути рекомендована для впровадження в ортопедо-травматологічну практику.
ВИСНОВКИ
Синовіт колінного суглоба є найбільш поширеним і раннім симптомом ревматоїдного артриту. В дисертації наведені засоби оптимізації діагностики та комплексного лікування синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу.
1. При РА первинне ураження колінного суглоба спостерiгається у 74 % хворих, при цьому у 77,5 % iз них при відсутності адекватного лікування має місце постійне прогресування захворювання з розвитком контрактур, деформацiй та анкілозів.
2. У процесі клінічного обстеження хворих вперше встановлено новий симптом синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу, який проявляється локальним болем у ділянці прикріплення чотирьохголового м’яза до надколінка при фіксації останнього з одночасним напруженням чотирьохголового м’яза, що може свідчити про запальний характер процесу в цій ділянці та використовуватися з діагностичною метою.
3. При біохімічному дослідженні крові та синовіальної рідини виявлено, що в І стадії РА деградація колагену відбувається за рахунок підвищеної еластазної активності. При ІІ стадії РА, де на відміну від І стадії вже
значно переважають катаболічні процеси, основним ферментом, який обумовлює деградацію сполучної тканини, є катепсин В.
4. За даними термографії та клінічної неврологічної діагностики в І стадії РА можна виділити дві фази: а) локальних нейротрофічних змін і б) регіонарних нейротрофічних змін.
5. При імунологічному дослідженні крові та синовіальної рідини у хворих на РА з первинним ураженням колінного суглоба вже в І стадії захворювання виявлено значне зниження показників Т-клітинного імунітету з порушенням співвідношення регуляторних субпопуляцій.
6. Встановлено, що артрофонографія з комп’ютерною обробкою даних дає можливість об’єктивно провести диференціальну діагностику уражень колінних суглобів на ранніх стадіях РА.
7. При ультразвуковому дослідженні колінного суглоба виявлено, що по-товщення синовіальної оболонки понад 5 мм та капсули суглоба понад 4 мм, навіть при активному комплексному консервативному лікуванні, не має зворотного розвитку і може розглядатися як абсолютне показання до хірургічного лікування.
8. Встановлено, що антигомотоксичний препарат “Traumeel S” знижує активність запального процесу в суглобі, позитивно впливає на показники імунного статусу та біохімічні зміни в синовіальній рідині і може застосовуватися в комплексному ортопедичному лікуванні хворих на ранніх стадіях РА.
9. Запропонована методика комплексного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба у хворих на РА дозволяє отримати добрі результати у 73% хворих, задовільні - у 20% та незадовільні - у 7% в найближчі терміни спостереження та 71%, 19% і 10% відповідно у віддалені.
ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
1. Герасименко С.И., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадский В.Н. Особенности диагностики остеопороза у боль-ных с синовиитом коленного сустава ревматоидного генеза // Пробле-мы остеологии.- 1998. - Т. 1, № 2-3.- С. 142-143.
Особистий внесок автора полягає у проведенному аналізі рентгенологічних проявів остеопороза в залежності від стадії та фази захворювання.
2. Герасименко С.І., Бабко А.М. Застосування артрофонографії для діагностики уражень колінного суглоба // Ортопедия, травматология и протезирование. – 1998. - №2. – С.98-100.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
3. Герасименко С.І., Бабко А.М. Применение антигомо-токсического препарата “Traumeel S” в лечении синовита коленного сустава ревматоидного генеза // Вісник орт., травм. та протезування. – 2001. - №1. – С. 73 - 75.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методу лікування синовіту колінного суглоба за допомогою антигомо-токсичного препарата “Traumeel S”.
4. Герасименко С.І., Бабко А.М., Гужевський І.В., Черняк В.П. Інстру-ментальні неінвазивні методи діагностики синовіту колінного суглоба ревмато-їдного генезу // Вісник орт., травм. та протезування. – 2001. - №3. – С. 75 - 77.
Особистий внесок здобувача полягає у обгрунтуванні застосування інструментальних методів досліджень колінного суглоба на ранніх стадіях РА та аналізі результатів цих досліджень.
5. Перфілова Т.М., Бочек М.Л., Бабко А.М. Зміни показників метаболізму колагена на ранніх стадіях ревматоїдного артриту // Вісник орт., травм. та про-тезування. – 2002. - №1. – С. 28 - 31.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літера-тури, оформленні статті та підготовці її до друку.
6. Скляренко Є.Т., Герасименко С.І., Гужевський І.В., Пашков Є.П., Полулях М.В., Бабко А.М. Сучасні принципи хірургічного лікування і медичної реабілітації хворих з ранніми стадіями ревма-тоїдних уражень колінного суглоба // Літопис травматології та орто-педії. – Збірник наукових праць. – К.: Ленвіт, 2000. - №2. – С. 9-12.
Особистий внесок дисертанта полягає у аналазі літературних та клінічних даних стосовно результатів лікувально-профілактичних операцій та доповненні показань до оперативних втручань на ранніх стадіях ревматоїдного артриту.
7. Герасименко С.І., Гужевський І.В., Вовченко Г.Я., Бабко А.Н. Ультрасонографія капсульнозв’зкового апарату колінного суглоба на ранніх стадіях ревматоїдного артриту // Лікарська справа. - 1999. - № 5.- С. 81 - 86.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методики сонографічного дослідження синовіальної оболонки та капсули суглоба у хворих з синовітом колінного суглоба.
8. Герасименко С.И., Бабко А.Н. Артрофонография как новый метод диагностики заболеваний суставов // Вісник морської медици-ни. – 1998. - №2. – С. 17-19.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
9. Критерії ранньої ортопедичної діагностики ревматоїдного артриту // “Ін-формаційний бюлетень” додаток до “Журналу Академії медичних наук Укра-їни”. – Випуск 15. – К., 2002. (Співавт.: Скляренко Є.Т., Герасименко С.І., Паш-ков Є.П., Полулях М.В., Гужевський І.В., Громадський В.М.).
10. Астахова В.С., Герасименко С.І., Бабко А.М. Особливості імунокорекції при ревматоїдному артриті // ІІ національний конгрес ревматологів України. – К., 1997. – С.81.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури та власних спостережень.
11. Герасименко С.И., Бабко А.Н. Система диагностики суставов (СДС) – 1 – новый метод диагностики заболеваний коленного сустава // Проблемы, диагностика и перспективы развития медикобиоло-гической науки. – Труды Крымского ГМУ. – Симферополь. – 1999. – С.166 – 169.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літератури, удосконаленні методики артрофонографії, проведенні досліджень та аналізі отриманих даних.
12. Герасименко С.І., Бабко А.М., Громадський В.М. Основні помилки при лікуванні хворих на ревматоїдний артрит на ранніх стадіях захворювання // Матеріали пленуму ортопедів-травматологів України. – К.- Одеса, 1998. – ч.2. – С.235 – 237.
Особистий внесок здобувача полягає у аналізі на підставі літературних даних і клінічного матеріалу помилок у лікуванні синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
13. Герасименко С.І., Гужевський І.В., Вовченко Г.Я., Бабко А.Н. Ультрасонографічне дослідження колінного суглоба при його нестабільності на ран-ніх стадіях ревматоїдного артриту // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика до конфе-ренції, присвячений 10-річчю клінічної лікарні №8 м. Києва. – К., 1998. – С.40.
Особистий внесок здобувача полягає у розробці методики сонографічного дослідження синовіальної оболонки та капсули суглоба у хворих з синовітом колінного суглоба при його нестабільності.
14. Перфілова Т.М., Бочек М.Л., Бабко А.М. Біохімічна діагностика перебігу ранніх стадій ревматоїдного артриту // Матеріали ІІІ національного конгресу ревматологів України / Укр. ревмат. журнал. – 2001. – додаток. – С.50.
Особистий внесок дисертанта полягає у проведенні аналізу даних літе-ратури, оформленні статті та підготовці її до друку.
Анотація
Бабко А.М. Комплексне ортопедичне лікування синовіту колінного суглоба у хворих на ревматоїдний артрит. - Рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21 - травматологія та ортопедія.- Вінниць-кий національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України. – Вінниця, 2002.
Робота присвячена питанням оптимізації діагностики та підвищення ефек-тивності комплексного ортопедичного лікування хворих на ранніх стадіях рев-матоїдного артриту (РА) з ураженням колінного суглоба. Дослідження базується на аналізі результатів обстеження 159 хворих на І стадію та І фазу ІІ стадії РА (за класифікацією проф. Є.Т. Скляренка та проф. В.І. Стецули) з ураженням колінного суглоба, із яких 50 пацієнтам проведений курс комплексного консер-вативного ортопедичного лікування та 109 хворим виконані лікувально-профілактичні оперативні втручання по типу синовектомій та синовкапсулек-томій.
На підставі власних клінічних спостережень за 50 хворими, яким окрім клініко-лабораторного обстеження виконували сонографічне дослідження з доплерографією, термографію, артрофонографію, імунологічне та біохімічне дослідження крові та синовіальної рідини визначені ранні діагностичні критерії РА, удосконалені існуючі, та запропоновані нові методи діагностики синовіту колінного суглоба ревматоїдного генезу. Керуючись уявленням про патогенез захворю-вання, автором запропонований симптом бімануальної діагностики синовіту запального походження. На основі клініко-рентгено-логічного, лабораторного та інструментального досліджень запропо-нований алгоритм ранньої діагностики синовіту колінного суглоба ревматоїдного походження. Вперше у вітчизняній літературі розро-блені диференційовані показання до консервативного та оперативного ортопедичного лікування синовіту колінного суглоба на ранніх стадіях РА.
Комплексне консервативне лікування включало в себе застосу-вання антигомотоксичного препарату “Traumeel S” та імунокоре-гуючої терапії. Оперативне лікування включало синовектомії та синовкапсулектомії.
Запропонована методика комплексного ортопедичного лікуван-ня синовіту колінного суглоба у хворих на РА дає можливість отрима-ти добрі результати у 73%, задовільні у 20% та незадовільні у 7% хворих в найближчі терміни спостереження та 71%, 19% і 10% відповідно у віддалені терміни спостереження.
Ключові слова: ревматоїдний артрит, синовіт колінного суглоба, діагностика, лікування.
Аннотация
Бабко А.Н. Комплексное ортопедическое лечение синовита коленного сустава у больных ревматоидным артритом. - Рукопись.
Диссертация на соискание научной степени кандидата меди-цинских наук по специальности 14.01.21 - травматология и ортопедия. – Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова МЗ Украины. – Винница, 2002.
Работа посвящена вопросам оптимизации диагностики и повышения еф-фективности комплексного ортопедического лечения больных с поражением коленного сустава на ранних стадиях ревмато-идного артрита (РА). Исследова-ние базируется на анализе результатов обследования 159 больных с І ста-дией и І фазой ІІ стадии РА (по классификации проф. Е.Т. Скляренко и проф. В.И. Стецулы) с поражением коленного сустава, из которых 50 пациентам проведен курс комплексного консервативного ортопедического лечения и 109 больным выполнены лечебно-профилактические оперативные вмешательства по типу синовэктомий и синовкапсулэктомий.
На основании собственных клинических наблюдений за 50 больными, которым кроме клинико-лабораторного обследования выполняли сонографическое исследование с допплерографией, тер-мографию, артрофонографию, иммунологическое и биохимическое исследование крови и синовиальной жид-кости, определены ранние диагностические критерии РА, усовершенствованы существующие, и предложены новые методы диагностики синовита коленного сустава ревматоидного генеза.
Исходя из представлений о патогенезе заболевания, автором предложен симптом бимануальной диагностики синовита воспа-лительного происхождения, который проявляется локальной болью в месте прикрепления четырехглавой мышцы к надколеннику при фиксировании последнего с одновременным напряжением четырех-главой мышцы, что свидетельствует о воспалительном характере процесса в этой области и может быть использован с диагно-стической целью.
При биохимическом исследовании крови и синовиальной жидкости опре-делено, что в І стадии РА деградация коллагена происходит за счет повышенной еластазной активности. При ІІ стадии РА, где в отличии от І стадии уже значи-тельно превалируют катаболические
