АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ КАРДІОЛОГІЇ

ІМ. АКАДЕМІКА М. Д. СТРАЖЕСКА

БАБОВА ІРИНА КОСТЯНТИНІВНА

УДК 616.12-009.72-036.82.3.838

СИСТЕМНА ЕНЗИМОТЕРАПІЯ НА САНАТОРНОМУ ЕТАПІ РЕАБІЛІТАЦІЇ ХВОРИХ, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ

НЕСТАБІЛЬНУ СТЕНОКАРДІЮ

14.01.11 – Кардіологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КИЇВ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Одеському державному медичному університеті МОЗ України та в клінічному санаторії “Лермонтовський” (Філія Одеського дочірнього підприємства Закритого акціонерного товариства лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця”)

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Юрлов Владислав Михайлович, завідуючий кафедрою госпітальної терапії Одеського державного медичного університету МОЗ України (м. Одеса).

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук, професор Воронков Леонід Георгійович, завідуючий відділом серцевої недостатності Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України (м. Київ).

Доктор медичних наук, доцент Стаднюк Леонід Антонович, завідувач кафедри терапії і геріатрії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (м. Київ).

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії та професійної патології

Захист відбудеться 11 червня 2002 року о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 26.616.01 при Інституті кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України (03680, м. Київ, вул. Народного ополчення 5).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту кардіології ім.акад. М.Д. Стражеска АМН України за адресою: 03680, м. Київ, вул. Народного ополчення 5.

Автореферат розісланий 30 квітня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Деяк С.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За останні три роки захворюваність від хвороб системи кровообігу зросла на 39%, розповсюдженість – на 21%, а смертність – на 7% (Возіанов О.Ф., 2000). На долю ішемічної хвороби серця (ІХС) у 1996 р. приходилося 61,1% померлих від захворювань системи кровообігу, а в 1999 р. – 63,4%. Розповсюдженість ІХС як нозологічної форми у 1996 р. складала 10594,1, а в 1999 р. – 12932,9 на 100 тис. населення (Москаленко В.Ф., Коваленко В.М., 2001). Це зумовлює необхідність удосконалення як невідкладної допомоги, так і пошуку ефективних методів реабілітації хворих на різні форми ІХС, зокрема тих, які перенесли гострі форми ІХС.

Обов’язковим етапом лікування ІХС є реабілітація в спеціалізованих відділеннях санаторіїв із застосуванням як медикаментозних, так і немедикаментозних чинників. При цьому, у хворих на ІХС підвищується толерантність до фізичного навантаження (ТФН), поліпшується якість життя, скорочується термін непрацездатності (Следзевская И.К., 2000). Особливо важливий санаторний етап відновлювального лікування для хворих, які перенесли нестабільну стенокардію (НС), тому що він є заключним перед поверненням до трудової діяльності. Це обумовлює необхідність ретельного аналізу ефективності відновлювального лікування хворих, які перенесли НС, на санаторному етапі за комплексом клініко-функціональних та лабораторних показників, які відображають ланки патогенезу ІХС, з метою пошуку оптимальних методів відновлювального лікування та запобігання трансформації НС у інфаркт міокарда (ІМ).

До теперішнього часу відсутня комплексна клініко-функціональна та лабораторна характеристика протікання санаторного періоду реабілітації у хворих, які перенесли НС. Є лише поодинокі праці, що стосуються, головним чином, опису клініко-функціонального стану хворих на даному етапі (Лук’янова І.С., 1995).

Сучасна комплексна терапія хворих на ІХС повинна відповідати наступним вимогам: забезпечувати усунення основних патогенетичних ланок та клінічних симптомів захворювання, попереджувати можливість дестабілізації перебігу хвороби, а також поліпшувати якість життя хворих, що здебільшого визначається рівнем працездатності.

Одним з перспективних напрямків у лікуванні ІХС є застосування препаратів системної ензимотерапії (СЕТ), які являють собою комплекс ферментів, що діють на основні фізіологічні та патофізіологічні процеси організму. Дані літературних джерел (Мазуров В.И., Лила А.М., 1996; Следзевская И.К., Шумаков В.А., Братусь В.В. и др., 1997; Следзевская И.К., 1998; Веремеенко К.Н., Коваленко В.Н. и др., 1999, 2000; Коваленко В.Н., Рябоконь Е.Н. и др., 2000) свідчать про ефективність застосування препаратів СЕТ, а саме вобензиму, для лікування хворих на ІХС, зокрема з ІМ, а також вторинної профілактики ІХС. Вони мають імунокорегуючу дію, знижують рівень ліпідів і фібріногену в крові, впливають на запальні процеси та активність перекисного окислення ліпідів, показники внутрішньосерцевої гемодинаміки. Доведена ефективність цих препаратів у вторинній профілактиці ІМ як при короткостроковому, так і при довготривалому застосуванні у хворих на гострий ІМ. Роль порушень ліпідного обміну, активації ПОЛ (Братусь В.В., Талаева Т.В., 1998; Holvoet P. et al., 1998), змін стану згортувальної системи крові у бік гіперкоагуляції, що може здійснюватися за рахунок підвищення рівня фібріногену (Kannel W.B., Wolf P.A. et al., 1997), який також є маркером активності запального процесу, що грає важливу роль у патогенезі ІХС (Ватутин Н.Т., Ельский В.Н. и др., 2000; Титов В.Н., 2000; Mann J.M., Kaski J.C., Arie S., 1995), а також імунопатологічних процесів у прогресуванні ІХС висвітлюється у працях богатьох авторів (Бабов К.Д., 1995, Лутай М.И., Воронков Л.Г., 1995; Грацианський Н.А., 1996, 1997, 1998; Тащук В.К., 1998; Дзяк Г.В., Бобров В.А., 1999; Monaco C. et al., 2001). Проте, препарати СЕТ не призначалися хворим, які перенесли НС, та раніше не застосовувалися у комплексі відновлювального лікування на санаторному етапі.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом наукової теми Одеського державного медичного університету, що виконується на кафедрі госпітальної терапії “Роль внутрішньоклітинної інфекції, порушень імунної відповіді і ліпідного обміну у розвитку патології внутрішніх органів (атеросклероз, ішемічна хвороба серця, виразкова хвороба, бронхіальна астма)”, № ГР 0198U003152, та клінічного відділу Українського НДІ медичної реабілітації та курортології, м.Одеса, “Опрацювати програму реабілітації і вторинної профілактики артеріальної гіпертензії хворих, які перенесли інфаркт міокарду, у фазі реконвалесценції та постконвалесценції із застосуванням фізіотерапевтичних чинників”, № ГР 0101U002096, присвячених патогенезу, клініці, діагностиці і лікуванню захворювань серцево-судинної системи, в яких автор є співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. На основі вивчення динаміки клініко-функціональних, біохімічних, імунологічних показників обгрунтувати доцільність застосування вобензиму для підвищення ефективності санаторно-курортного етапу відновлювального лікування хворих, які перенесли нестабільну стенокардію.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження: хворі, які перенесли НС, та проходять відновлювальне лікування на санаторному етапі.

Предмет дослідження: дія препарату СЕТ вобензиму на показники ліпідного обміну, імунний статус, гемостаз: рівень фібріногену – показника гіперкоагуляції та маркера запального процесу, а також на толерантність до фізичного навантаження у хворих, які перенесли НС, на санаторному етапі реабілітації.

Методи дослідження: з метою оцінки дії вобензиму використовувалися клініко-функціональні методи – велоергометрія для оцінки толерантності до фізичного навантаження та ехокардіографія для оцінки показників внутрішньосерцевої гемодинаміки, біохімічні – для оцінки ліпідного складу крові, процесів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), рівня фібріногену та фібрінолітичної активності, а також імунологічні – для визначення порушень у клітинній та гуморальній ланках імунітету.

Наукова новизна одержаних результатів.

1.

2.

3.

4.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблені практичні рекомендації до призначення вобензиму у комплексному відновлювальному лікуванні хворих, які перенесли НС.

Визначено, що вобензим особливо показаний хворим, які перенесли НС, на санаторному етапі реабілітації, з низькою ТФН, значними порушеннями в ліпідному обміні і ПОЛ, підвищеним рівнем фібріногену, порушеннями у клітинній ланці імунітету, зниженням фагоцитарної активності нейтрофілів периферичної крові, наявністю факторів аутоагресій (аутоантитіла до тканини міокарду).

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати досліджень впроваджені в роботу відділення реабілітації хворих, які перенесли гострий інфаркт міокарда, клінічного санаторія “Лермонтовський” (м.Одеса), клінічного санаторія “Жовтень” (м.Київ), санаторія “Україна” (Київська обл., смт.Ворзель) Закритого акціонерного товариства лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця”, кардіологічного відділення МКЛ № 3 (м.Одеса), Міського кардіоревматологічного центру (м.Одеса), 411 ЦВКГ (м.Одеса), терапевтичного відділення МКЛ № 12 (м.Одеса), відділу інфаркту міокарда та відновлювального лікування Інституту кардіології ім. акад.М.Д.Стражеска АМН України (м.Київ), у навчальний процес на кафедрах госпітальної терапії, факультетської терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб та терапії, фармакології Одеського державного медичного університету МОЗ України, що підтверджено актами про впровадження.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійною працею автора. Тема, мета, задачі та висновки роботи, практичні рекомендації сформульовані дисертантом самостійно. Автором самостійно проведено інформаційно-патентний пошук, аналіз літератури. Самостійно виконано ехокардіографічні та велоергометричні дослідження, ряд лабораторних тестів. Здійснено аналіз результатів обстежень, сформована база даних та зроблена їх статистична обробка. Виконувався контроль за проведенням фізіопроцедур та кінезотерапії. Самостійно проведено підбір дози та тривалість курсу лікування вобензимом. Розподіл хворих на групи, ведення первинної документації, узагальнення результатів досліджень, оформлення роботи, підготовка публікацій виконані самостійно. Запозичень ідей та розробок співавторів публікацій не було.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були оприлюднені на Українській науково-практичній конференції кардіологів та кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики та лікування серцево-судинних захворювань”, Київ, 26-28 травня 1999 р.; науково-практичній конференції “Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации”, Хмільник, травень 1999 р.; IV Українській науково-практичній конференції з актуальних питань алергології та клінічної імунології, 1999 р.; ІІІ Національному Конгресі патофізіологів України з міжнародною участю, Одеса, 2000 р.; VІ Конгресі кардіологів України, Київ, 18-21 вересня 2000 р.; Українській науково-практичній конференції “Сучасні проблеми кардіології та ревматології – від гіпотез до фактів”, Київ, 14-16 березня 2001 р.; IV Російській науковій конференції з міжнародною участю “Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии”, Москва, 16-18 травня 2001р.; Об’єднаному пленумі Правління Українського наукового Товариства кардіологів та Асоціації лікарів-інтерністів “Нові напрямки профілактики і лікування ішемічної хвороби серця та артеріальної гіпертензії”, Київ, 26-28 вересня 2001 р. Апробація дисертації була проведена на спільному засіданні університетської проблемної комісії “Терапевтичні спеціальності”, кафедри госпітальної терапії Одеського державного медичного університету та співробітників відділення реабілітації хворих, які перенесли гострий ІМ, клінічного санаторія “Лермонтовський” (Філія Одеського дочірнього підприємства ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”) протокол № 14 від 4.02.2002.

Публікації. За темою роботи опубліковано 13 друкованих праць: 5 статей у журналах, які визнаються ВАК України, та 8 тез в матеріалах наукових конференцій і з’їздів.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота складається з вступу, огляду літератури, матеріалів та методів дослідження, 3 розділів власних даних, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Текст дисертації викладений на 156 сторінках комп’ютерного тексту і містить 36 таблиць та 12 рисунків. Список використаних джерел містить 225 літературних найменувань, серед яких 113 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Клінічна характеристика хворих, матеріали та методи дослідження.

Робота базується на результатах обстеження 124 чоловіків, з яких 102 хворих, які перенесли НС, що проходять відновлювальне лікування в умовах відділення реабілітації хворих, які перенесли гострий ІМ, клінічний санаторій “Лермонтовський” (Філія Одеського дочірнього підприємства Закритого акціонерного товариства лікувально-оздоровчих закладів профспілок України “Укрпрофоздоровниця”).

На санаторний етап відновлювального лікування хворі надходили згідно з наказом Міністерства Охорони Здоров’я України № 206 від 30.12.92 року, після стабілізації стану у стаціонарі за даними клінічного обстеження та ЕКГ при досягненні належного фізичного навантаження – хода 1000 м, темп 70-75 кроків за хвилину, підйом на 22 сходинки під ЕКГ-контролем.

До групи обстежених не були включені хворі з тяжкою супутньою патологією: бронхіальна астма, цукровий діабет, хронічний гепатит, захворювання крові, тобто захворювання, перебіг яких міг би вплинути на показники ліпідного обміну, гемостазу, імунний статус, та хворі з недостатністю кровообігу більш ніж ІІ А стадії (табл. 1.). ІМ в анамнезі був у 44 хворих, у 58 пацієнтів ІМ в анамнезі не було. Кількість ІМ, що були перенесені, коливалася від одного до трьох. Один ІМ в анамнезі був у 34 хворих (77,5%), два та більше – у 10 пацієнтів (22,5%). До дослідження були включені хворі з початково зміненими показниками ліпідного обміну, що було зумовлено критеріями призначення препарату СЕТ – вобензиму як засобу, що має ліпідзнижуючу дію.

Усі пацієнти отримували базисну медикаментозну терапію – бета-адреноблокуючі препарати, нітро-препарати пролонгованої дії, аспірин, при необхідності – інгібітори ангіотензин перетворюючого ферменту у середньотерапевтичних дозах. Хворим також призначався стандартний фізіотерапевтичний комплекс – ножні скіпідарні ванни на “білій емульсії” та/або ножні радонові ванни з концентрацією 1,5 кБк/л; КВЧ-терапія на прекардіальну зону; електросонтерапія за лобно-потиличною методикою 20-40-60 Гц 10-20-30 хв.; масаж, аерозольні інгаляції валеріаною, ЛФК та ЛДХ під контролем лікаря, в залежності від важкості стану та перенесення процедур. Фізіопроцедури проводилися за стандартними методиками (Лобода М.В., 1998).

Таблиця 1

Характеристика обстежених осіб

Показник | Група у цілому

(n=102) | Базисна терапія

(n=60) | Базисна терапія та

вобензим

(n=42)

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Вік | 53,8 0,9 | 53,6 1,2 | 54,2 1,3

ІМ в анамнезі | 44 | 43,1 | 26 | 43,3 | 19 | 45,2

Гіпертонічна хвороба |

56 | 55 | 32 | 53,3 | 24 | 54,8

Хронічна аневризма | 6 | 6 | 4 | 6,6 | 2 | 4,8

Початкова ТФН 50 Вт | 57 | 55,9 | 30 | 50 | 27 | 64

Початкова ТФН 75 Вт | 45 | 44,1 | 30 | 50 | 15 | 36

Хворі, які приймали лише зазначене вище лікування – 60 чоловік – склали 2-у групу обстежених (контрольна група). Додатково до стандартного комплексу відновлювального лікування 42 хворих (1-а група обстежених – основна) отримували препарат системної ензимотерапії – вобензим, який був наданий фірмою “Мукос-Фарма”, Німеччина у дозі 3 драже 3 рази на добу протягом 20 днів. У якості контролю використовували дані обстеження 22 практично здорових осіб, співставних за статтю та віком з хворими.

Обстеження хворих проводилося при надходженні на санаторний етап та через 20 днів після проведення комплексної реабілітації.

Клініко-функціональне обстеження хворих вміщувало: спостереження у динаміці за клінічним станом хворих на основі скарг, що були пред’явлені під час щоденної курації; ехокардіографічне обстеження в М- та 2D-режимах проводилося на ехотомоскопі “Rimeda” (Латвія) з пакетом розрахункових програм на ЕОМ для визначення основних показників внутрішньосерцевої гемодинаміки (КДО, КСО, ФВ, товщина задньої стінки лівого шлуночка та міжшлуночкової перетинки); велоергометричні (ВЕМ) тести для визначення ТФН на фоні прийому антиішемічної терапії зі ступінчато-зростаючим навантаженням за стандартною методикою (Преварский Б.П., Буткевич Г.А., 1985), починаючи з потужності 25 Вт на навантажувальному комп’ютерному кардіотомоскопі “Ергометр” (м.Київ) з регістрацією ЕКГ у 12 стандартних відведеннях. ВЕМ-проба припинялася при появі загальноприйнятих клінічних та/чи електрокардіографічних критеріїв припинення проби, а при їх відсутності – при досягненні субмаксимальної частоти серцевих скорочень. Аналізували потужність навантаження, при якому воно припинялося (порогове навантаження), та подвійний добуток на висоті навантаження.

Матеріалом для біохімічних досліджень була кров хворих та донорів, забрана з локтьової вени вранці, натще. Рівень загального холестерину (ХС) та ХС у фракціях ліпопротеїдів низької (ХС ЛПНЩ), дуже низької (ХС ЛПДНЩ) та високої (ХС ЛПВЩ) щільності визначали стандартним методом (метод Ілька) за допомогою стандартних наборів “Філіст”, м.Дніпропетровськ, тригліцеридів (ТГ) – за допомогою стандартних наборів “Biotest” фірми “La Chema”, Чехія (Колб В.Г., 1982). Коефіцієнт атерогенності розраховували за формулою А.М.Клімова (1995). Перекисне окислення ліпідів оцінювали за вмістом його кінцевого продукту – малонового діальдегіду (МДА) – за реакцією з тіобарбітуровою кислотою (Стальная И.Д., Горишвили Т.Г., 1977), реактиви фірми ACROS Organics (Бельгія), вимірювання проводилися на спектрофотометрі СФ-26 (“Ломо”, Росія, Ленінград). Оцінку показників гемостазу здійснювали за стандартними методиками по визначенню рівня фібріногену (Рутберг Р.А., 1961) та величини сумарної фібрінолітичної активності за Ковальским. Рівень фібріногену також розцінювали як маркер запальної реакції.

Про стан Т-клітинної ланки імунної системи судили на підставах визначення відносного та абсолютного вмісту лімфоцитів з поверхневими маркерами CD 3+, CD 4+, CD 8+ непрямим імуноцитохімічним методом (пероксидазно-антипероксидазний метод) із застосуванням панелі моноклональних антитіл (Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології ім. Р.Є.Кавецького НАН України) (Пинчук В.Т., Глузман Д.Ф., Надгорная В.А., 1990). В-клітинну ланку імунної відповіді оцінювали за відносною та абсолютною кількістю лімфоцитів з маркерами CD 20+ за методикою, вказаною вище. Розраховували співвідношення CD 4+/CD 8+ (коефіцієнт імунорегуляції). Гуморальну ланку оцінювали за кількістю імуноглобулінів A, M, G методом радіальної імунодифузії в агарі за Manchini (1965). Вміст циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали із застосуванням поліетіленгліколю (м.м. 6000) за методикою Digeon (1977). Для перерахунку отриманих результатів з одиниць оптичної щільності до мг/мл користувалися шкалою для перерахунку (Осипов С.Г., 1982). Співвідношення дрібних (С4) та крупних (С3) імунних комплексів (С4/С3) оцінювали за допомогою скрінінг-тесту для оцінки патогенних властивостей імунних комплексів (Стручков П.В., Константинова Н.А., Лаврентьев В.В., Чучалин А.Г., 1985). Фагоцитарну активність периферичної крові (число активних фагоцитів та їх поглинальна спроможність) оцінювали за загальноприйнятою методикою у відношенні до дріжджових клітин (Чернушенко Е.Ф., Когосова А.С., 1978). Активність комплемента визначали за загальноприйнятою методикою (Яновский Ф.Г., Чернушенко Е.Ф. и др., 1988). Титр антитіл до тканини міокарду досліджували у реакції довготривалого зв’язування комплемента на холоді. У якості антигена застосовували водно-солеві екстракти тканин органів людини 0 (І) групи крові, яка загинула від випадкової травми (Литвиненко А.Г., Павлова Е.С., 1997).

Статистична обробка даних. Статистичну обробку проводили після створення бази даних в редакторі Microsoft Excel (1997 р.), користуючись методом варіаційної статистики для середніх величин. При порівнянні середніх величин застосовували коефіцієнт Ст’юдента для визначення достовірності даних, що порівнюються.

Основні результати дослідження. Величина порогового навантаження у хворих, які перенесли НС, при надходженні на санаторний етап реабілітації за ВЕМ-даними складала 63,01,9 Вт, що відповідає рівню ІІІ ФК. Достовірно більш низька потужність порогового навантаження визначалася у хворих з ІМ в анамнезі (56,63,3 Вт проти 66,43,2 Вт у хворих без ІМ в анамнезі (р<0,05)).

Значних змін показників внутрішньосерцевої гемодинаміки у більшості хворих виявлено не було. Лише у 6% хворих, які мали постінфарктну аневризму лівого шлуночка, відмічено значне збільшення КДО, КСО та ФВ.

У обстежених відмічено підвищення рівня загального ХС в 1,30 рази, ХС ЛПНЩ в 1,28 рази, значна активація ПОЛ (рівень МДА у 1,25 разів вищий за норму) (табл. 2.). Більш виражені зміни були властиві хворим з ІМ в анамнезі, у яких достовірно вищим за нормальні значення, окрім перерахованого вище, був також вміст ХС ЛПДНЩ у 1,47 рази та ТГ у 1,50 рази. Відмічено підвищення рівня фібріногену та зниження фібрінолітичної активності у 1,38 та 1,34 рази відповідно (табл. 2.).

Для усіх пацієнтів були характерні відхилення у Т-ланці імунної відповіді: Т-лімфоцитопенія за рахунок зниження в 1,30 рази відносного вмісту лімфоцитів з маркерами CD 8 (супресорів), підвищення в 1,32 рази коефіцієнту імунорегуляції та вмісту лімфоцитів з маркерами CD 20 у 1,20 рази (табл. 3.). Рівні імуноглобулінів A, M, G та комплемента не відрізнялися від нормальних.

Рівень ЦІК у хворих не відрізнявся від нормального, але, разом з цим, були відмічені відхилення у співвідношенні імунних комплексів різних розмірів у бік підвищення вмісту дрібних, більш патогенних імунних комплексів, які являють собою фактори пошкодження ендотелія судин. Можна припустити, що знаходження високого вмісту у хворих дрібних ЦІК, що висвітлюється у збільшенні співвідношення С4/С3 у 1,22 рази, свідчить про інгібіцію моноцитарно-макрофагальної системи. Показником цього також постає істотне, більш ніж на 20%, зниження числа активних фагоцитів та їх поглинальної спроможності (зниження фагоцитарного індексу в 1,43 рази).

Виявлено антитіла до тканини міокарду, що є показником наявності аутоімунних реакцій. Більш значні аутоімунні реакції були пов’язані з наявністю ІМ в анамнезі. Так, у хворих з ІМ в анамнезі, титр антитіл до тканини міокарду був в 1,20 рази (на 18%) вищий, ніж у пацієнтів без ІМ; у цих самих хворих відмічено підвищення рівня ЦІК.

Під впливом базисного лікування на санаторному етапі у хворих, які перенесли НС, спостерігалося поліпшення клініко-функціонального стану. Відмічено зменьшення дози нітро-препаратів пролонгованої дії, які приймали пацієнти, при цьому більш значне зниження потреби у нітро-препаратах спостерігалося у пацієнтів, які приймали вобензим, однак достовірних відмінностей між групами хворих не було.

При базисній терапії ріст ТФН відмічено у 51,6% хворих. Спостерігалось достовірне зростання порогового навантаження на 25,6%, приріст величини порогового навантаження склав 16,42,2 Вт. В залежності від наявності ІМ в анамнезі, спостерігалася неоднорідна динаміка рівнів ТФН наприкінці лікування. Так, у хворих з ІМ в анамнезі відмічалася лише тенденція до зростання ТФН, тоді як у пацієнтів без ІМ в анамнезі спостерігався достовірний ріст величини цього показника.

Таблиця 2.

Біохімічні показники у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, в процесі відновлювального лікування на санаторному этапі

Показник | Базисна терапія

(n=60) | Базисна терапія та вобензим

(n=42) | Здорові

(n=22)

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

ХС, ммоль/л | 6,110,26* | 5,710,21** | 6,600,30* | 5,200,21 | 4,800,38

ТГ, ммоль/л | 1,840,17 | 1,700,10 | 1,800,13 | 1,440,09 | 1,380,30

ХС ЛПДНЩ, ммоль/л | 0,710,09 | 0,640,06 | 0,830,06* | 0,660,05 | 0,570,11

ХС ЛПНЩ, ммоль/л | 3,680,19* | 3,320,15 | 4,320,18* | 3,210,16 | 3,000,25

ХС ЛПВЩ, ммоль/л | 1,540,08 | 1,560,08 | 1,460,10 | 1,580,11 | 1,360,12

Коефіцієнт атерогенності | 2,960,19 | 2,600,15 | 3,630,17* | 2,570,14 | 3,000,20

МДА, нмоль/л | 2,160,11* | 1,950,08 | 2,140,11* | 1,840,09 | 1,730,10

Фібріноген, г/л | 5,800,28* | 5,700,30** | 5,700,32* | 4,200,28 | 4,050,21

Фібрінолітична активність, хв. | 239,915,4* | 235,016,2** | 241,014,8* | 229,815,5** | 180,010,0

Примітки:

1. * - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками хворих до лікування та здорових

2.**- коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками хворих після лікування та здорових

3. - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками до та після лікування

4. - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано при порівнянні показників груп хворих між собою після лікування

Таблиця 3.

Імунологічні показники у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, в процесі відновлювального лікування на санаторному этапі

Показник | Базисна терапія (n=60) | Базисна терапія та вобензим (n=42) |

Здорові

(n=22)

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

CD 3, 109/л | 0,850,09 | 0,880,10 | 1,000,10 | 1,040,13 | 1,140,10

CD 3, % | 50,81,5 | 53,501,3 | 52,01,5 | 57,01,7** | 54,32,1

CD 4, 109/л | 0,610,09 | 0,630,13 | 0,720,10 | 0,700,09 | 0,760,15

CD 4, % | 36,61,6 | 37,71,4 | 37,91,7 | 39,91,5 | 36,11,9

CD 8, 109/л | 0,220,06 | 0,250,07 | 0,260,07 | 0,290,09 | 0,370,08

CD 8, % | 13,30,5* | 14,70,5** | 14,00,6* | 16,60,9** | 17,60,5

CD 20, 109/л | 0,240,07 | 0,220,06 | 0,290,06 | 0,240,04 | 0,250,05

CD 20, % | 14,70,5* | 14,00,4 | 14,20,4* | 12,80,3** | 12,00,6

CD 4/CD 8 | 2,800,16* | 2,600,14 | 2,800,17* | 2,300,13** | 2,100,20

ЧАФ, % | 52,22,2* | 55,02,4 | 53,22,5* | 63,03,3** | 67,03,5

ФІ | 2,410,14* | 2,580,16 | 2,500,14* | 3,200,18** | 3,500,20

ЦІК, мг/мл | 5,550,11 | 5,700,17 | 5,500,18 | 5,080,13** | 5,200,20

С4/С3 | 1,380,05* | 1,200,04** | 1,300,04* | 1,190,03** | 1,100,06

АТ до МК, у.о. | 28,702,20* | 19,802,70** | 31,002,40* | 15,301,30** | 5,000,97

Примітки:

1. * - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками хворих до лікування та здорових

2. ** - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками хворих до та після лікування

3. - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано між показниками хворих після лікування та здорових

4. - коефіцієнт достовірності (р<0,05) розраховано при порівнянні показників груп хворих між собою після лікування

У хворих, які одержували у складі базисної терапії на санаторному етапі вобензим, спостерігається ріст ТФН у 73,8% пацієнтів, що достовірно перевищує кількість хворих, які не приймали вобензим (р<0,05). Приріст ТФН при застосуванні вобензиму склав 28,62,9 Вт (47%) (рис. 1.).

Рис. 1. Динаміка ТФН (порогове навантаження, Вт) в процесі базисного лікування та комплексного лікування з вобензимом

При включенні вобензиму до комплексу реабілітаційних заходів достовірне підвищення ТФН відмічене як у хворих з ІМ в анамнезі, так і без нього. Приріст ТФН у хворих з ІМ склав 44,4% (25,13,5 Вт), без нього – 48,9% (32,04,6 Вт). (рис. 2.).

Рис. 2. Динаміка ТФН (порогове навантаження, Вт) у хворих з ІМ в анамнезі, які приймали і не приймали вобензим

Як базисна терапія, так і призначення СЕТ у комплексі з базисною терапією, не впливали на показники внутрішньосерцевої гемодинаміки.

Наприкінці лікування у обстежених, які отримували базисну терапію, зберігаються значні зміни з боку показників ліпідного обміну та висока активність процесів ПОЛ (табл. 2.).

Під впливом базисної терапії лише у 51,6% обстежених спостерігається позитивна динаміка з боку показників ліпідного обміну, що поєднувалася з ростом ТФН в процесі лікування. Для них було характерно достовірне зниження рівня загального ХС на 10,9%, ХС ЛПНЩ на 14% та МДА на 12,5%.

Під дією СЕТ у сполученні з базисною терапією спостерігається більш виражена динаміка у бік нормалізації усіх показників ліпідного обміну і ПОЛ, що вивчалися. Рівень загального ХС знизився на 21,2% (у 1,25 рази), ТГ – на 20% (у 1,25 рази), ХС ЛПДНЩ – на 20,5% (в 1,26 рази), ХС ЛПНЩ – на 27,5% (в 1,35 рази) (табл. 2.). За рахунок значного зниження рівня загального ХС та деякого підвищення ХС ЛПВЩ відбувалася нормалізація коефіцієнта атерогенності, який знизився на 29,2% (у 1,40 рази). Істотно обмежувалася активність процесів ПОЛ, що відображувалося в нормалізації вмісту його кінцевого продукту – МДА, рівень якого знизився на 14% (табл. 2.).

Ліпідзнижуючий та антиоксидантний ефект вобензиму був вираженим як у хворих з постінфарктним кардіосклерозом, так і без нього. Здебільшого зниження ХС ЛПНЩ та коєфіцієнта атерогенності було характерне для хворих з ІМ в анамнезі (рівень ХС ЛПНЩ знижувався на 30,2% (в 1,43 рази), коефіцієнт атерогенності – на 39% (в 1,64 рази), проти 21% (1,25 рази) та 20% (1,25 рази) відповідно у пацієнтів без ІМ). Також у хворих з ІМ в анамнезі спостерігався ріст на 17 % ХС ЛПВЩ, які мають антиатерогенні властивості, за рахунок чого й спостерігалося значне зниження коефіцієнта атерогенності.

У пацієнтів із зростанням ТФН на кінець лікування, які отримували вобензим, спостерігалося зниження загального ХС на 21,2%, ХС ЛПДНЩ – на 23,8%, ХС ЛПНЩ – на 24,2%, коефіцієнта атерогенності – на 29,6%, МДА – на 12,8%. Більш значні зсуви в ліпідному складі крові під впливом СЕТ сполучалися з більшим ростом ТФН у цих хворих. У 16,2% пацієнтів без росту ТФН до моменту виписки з санаторію спостерігалися менш виражені зсуви в бік нормалізації показників, що досліджувалися. У цієї категорії обстежених в анамнезі частіше мав місце ІМ та виявлялася початково більш низька ТФН.

В усіх обстежених під впливом СЕТ спостерігалося значне зниження рівня фібріногену в 1,5 рази (на 35%), на відміну від пацієнтів, які отримували лише базисну терапію, у яких вміст фібріногену в процесі лікування не змінювався (табл. 2.). Нормалізація фабрінолітичної активності не спостерігалася, що може бути зумовлено коротким курсом застосування вобензиму.

Під впливом базисної терапії відмічена позитивна динаміка низки імунологічних показників. Спостерігалося підвищення відносної кількості лімфоцитів з маркерами CD 8 на 10,5%. Відмічалася нормалізація співвідношення імунних комплексів різних розмірів. Титр антитіл до тканини міокарду знижувався в 1,45 рази (табл. 3.).

Під впливом СЕТ досягається стимуляція Т-ланки імунної відповіді: значне підвищення відносного вмісту лімфоцитів з маркерами CD 3, CD 8, які мають супресорну функцію, та збільшення, до нормальних значень, кількості CD 4 лімфоцитів – хелперів. Так, відносний вміст CD 8 лімфоцитів зріс на 19% (в 1,19 рази) та не відрізнявся від нормальних значень. Це супроводжується зниженням на 12% коефіцієнту імунорегуляції (співвідношення CD 4/CD 8), величина якого наприкінці курсу лікування не відрізнялася від норми. Спостерігалася також нормалізація рівня лімфоцитів з маркерами CD 20 (табл. 3.).

Значний ефект СЕТ проявлявся у відношенні неспецифічної ланки імунної системи, про що свідчить нормалізація кількості активних фагоцитів та їх поглинальної функції (зростання числа активних фагоцитів на 18% та фагоцитарного індексу на 28%). Останнє можна розглядати як показник активації моноцитарно-макрофагальної системи (табл. 3.).

В умовах комплексної терапії спостерігалася нормалізація співвідношення імунних комплексів різних розмірів за рахунок зниження кількості дрібних, патогенних ЦІК, що може бути наслідком посилення їх елімінації макрофагами.

При застосуванні вобензиму в усіх хворих спостерігається значне обмеження компонентів аутоагресії – зниження титру антитіл до тканини міокарду в 2 рази, тоді як у хворих, які отримували базисну терапію, їх вміст знизився лише на 1/3 (табл. 3.).

Вобензим однаково діяв на показники клітинної ланки імунітету та фагоцитарну активність нейтрофілів у всіх хворих, незалежно від наявності ІМ в анамнезі та росту ТФН наприкінці лікування. Значні відмінності відмічені у вмісті антиміокардіальних антитіл у хворих цих підгруп після лікування, що може розглядатися як показник зниження рівня антигенного навантаження на імунну систему. Найбільш виражений імуномодулюючий ефект у хворих, що отримували вобензим, відмічено у пацієнтів, які мали в анамнезі ІМ, у яких титр антитіл до тканини міокарду знижувався в 2,2 рази. Застосування вобензиму у хворих з ІМ в анамнезі супроводжувалося зниженням до нормального рівня вмісту ЦІК, тоді як при базисній терапії величина цього показника наприкінці курсу лікування залишалася підвищеною.

Таким чином, призначення вобензиму в комплексі з базисною терапією значно підвищує ефективність санаторного етапу реабілітації у хворих, які перенесли НС. Проведені дослідження свідчать про доцільність призначення вобензиму у складі базисної терапії хворим, які перенесли НС, на санаторному етапі реабілітації.

ВИСНОВКИ

1. Застосування вобензиму у хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, на санаторному етапі реабілітації приводить до позитивної динаміки показників ліпідного обміну, перекисного окислення ліпідів, низки імунологічних показників, нормалізації рівня фібріногену – фактора гіперкоагуляції та маркера запальної реакції, і сприяє підвищенню толерантності до фізичного навантаження.

2. Встановлено, що у хворих, які приймали поряд з базисною терапією вобензим, спостерігається виражена позитивна динаміка показників ліпідного обміну: знижується рівень загального ХС, ХС ЛПНЩ, ТГ, ХС ЛПДНЩ, коефіцієнт атерогенності; знижується активність ПОЛ: знижується рівень МДА; нормалізуються вміст фібріногену та ряд показників імунного статусу: підвищується кількість лімфоцитів з маркерами CD 3, нормалізуються рівні лімфоцитів з маркерами CD 8, CD 20, величина коефіцієнту імунорегуляції, число активних фагоцитів та їх поглинальна функція, співвідношення імунних комплексів різних розмірів; відбувається зниження компонента аутоагресії – титру антитіл до тканини міокарду.

3. На фоні застосування вобензиму значно більше зростала (на 47%) ТФН, що поєднувалося у цих же хворих з вираженим зменшенням порушень ліпідного складу крові.

4. При базисній терапії у меншій мірі відмічалися зсуви в бік нормалізації ліпідного складу крові, ПОЛ, ряду імунологічних показників (рівень CD 8 лімфоцитів, співвідношення імунних комплексів різних розмірів, титр антитіл до тканини міокарда), при менш значущому рості ТФН, ніж в умовах використання СЕТ.

5. Системна ензимотерапія може бути застосована для підвищення працездатності хворих, які перенесли нестабільну стенокардію, на санаторному етапі реабілітації, а також як метод імунокорекції та гіполіпідемічної терапії.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Призначення вобензиму показане хворим, які перенесли нестабільну стенокардію, що проходять реабілітацію на санаторному етапі, з низькою толерантністю до фізичного навантаження, значними порушеннями в ліпідному обміні, підвищеним рівнем фібріногену та МДА, порушеннями в клітинній ланці імунітету, зниженням поглинальної функції нейтрофілів периферичної крові та числа активних фагоцитів, наявністю фактору аутоагресії – аутоантитіл до тканини міокарду.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.