ІНСТИТУТ ПЕДІАТРІЇ, АКУШЕРСТВА ТА ГІНЕКОЛОГІЇ

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БУТІНА Людмила Іванівна

УДК 618.5-089.888-61-002.3-084

удосконалення комплексної профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень після

кесарева розтину

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Золотухін Микола Семенович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН та АМН України Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. акад. О.О. Бого-мольця МОЗ України (м.Київ), професор кафедри акушерства та гінекології № 1.

доктор медичних наук, професор Вдовиченко Юрій Петрович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри акушерства, гінекології та перинатології.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет МОЗ України, кафедра акушерства та гінекології

Захист відбудеться “24” вересня 2002 року о 15.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.553.01 по захисту дисертацій на здобуття наукового ступеня доктора наук за спеціальністю "Педіатрія", "Акушерство та гінекологія" при Інституті педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 8).

Автореферат розісланий “ 04 ” липня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Квашніна Л.В.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність проблеми гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) після кесарева розтину (КР) пов’язана зі значною їх розповсюдженістю, що зумовлено, перш за все, підвищенням частоти оперативного розродження, яка в останні 5 років стабілізувалася на рівні 20-30% [Буянова С.І. із співавт., 1997]. В Росії у останні 10 років частота КР зросла у 3 рази, а в Україні за останні 30 років вона зросла в 10 разів. Такий зріст частоти КР пов’язаний з необхідністю знизити перинатальну смертність і травматизм [Шадлун Д.Т., 1999]. На думку деяких авторів, КР повинен прийти на зміну тривалим травматичним пологам, а також сприяти зменшенню частоти таких операцій, як акушерські щипці та екстракція плода за тазовий кінець. Гнійно-септичні ускладнення після КР зустрічаються у 8-10 разів частіше, ніж після самостійних пологів і частота їх становить від 13,3% до 54,3%, а у жінок з високим інфекційним ризиком вона досягає 80,4% [Краснопольский В.И., 1997].

В структурі материнської смертності ГСУ складають 11,4-45,7% [Леуш С.С., 1995] і займають 3-4 місце [Венцківський Б.М., 1996]. Висока частота пов’язана, зокрема, з відсутністю єдиного погляду стосовно напрямку профілактичних заходів. Частина авторів вважає провідною ланкою вплив на інфекційну агресію за допомогою антибіотиків [Артамонов В.С., 1999], інші віддають перевагу методам, які стимулюють імунний стан організму до та після КР [Сергієнко С.М., 1997] чи усувають умови розвитку ГСУ [Іванюта С.О., 2001].

Розвиток та перебіг ГСУ після КР визначається як характером інфекційної агресії, так і реакцією організму на неї, тому великий науковий та практичний інтерес має обгрунтування, розробка та впровадження ефективного комплексного методу профілактики та лікування ГСУ після КР, який би впливав одночасно на обидві ці ланки патогенезу ГСУ.

Використання під час операції КР, після перетискання пуповини, внутрішньовенного крапельного введення антибіотиків із наступним призначенням їх внутрішньом’язово упродовж 3-х днів післяопераційного періоду (ПОП), не завжди ефективно, тому що надзвичайно складно досягти оптимальних концентрацій антибіотиків у вогнищі інфікування – матці через різке зниження перфузії її кров’ю у ПОП, наявності тут фізіологічного набряку і тромбозу, лейкоцитарної інфільтрації. Це призводить до сенсибілізації організму, виникнення повільних форм ГСУ, які клінічно виявляються на 13-14 добу післяопераційного періоду, після виписки із пологового відділення і супроводжуються швидкою генералізацією процесу з розвитком тяжких септичних станів [Буянова С.И., 1997]. Тому набуває значення застосування методів місцевого використання антибіотиків для профілактики та лікування ГСУ після КР [Головатюк И.Л., Зелинский А.А., 2000].

В останні роки для лікування гнійно-септичних процесів різноманітної локалізації, місцево використовують ліпосоми, а саме ліпін [Шраер Т.И. із співавт., 1994; Хромов О.С., Стефанов О.В., 1995]. Ліпін використовували у комбінації з антибіотиком внутрішньокістково крапельно та у вигляді примочок [Русак П.С., 1998]. Ми вирішили застосувати ліпін у комбінації з антибіотиком для комплексної профілактики та лікування ГСУ після КР та оцінити ефективність цього методу.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами та темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри акушерства та гінекології Донецького державного медичного університету “Розробити сучасні науково обгрунтовані методи антенатальної охорони плоду та тактики ведення вагітності та пологів у жінок групи ризику з невиношування та переношування вагітності” (№ держреєстрації 0197U002124).

Мета дослідження. Знизити частоту гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину та підвищити ефективність їх лікування на підставі вивчення провідних ланок їх патогенезу, розробки та впровадження комплексного методу профілактики та лікування.

Задачі дослідження:

1. Вивчити клініко-біохімічні та імунологічні показники у вагітних жінок з факторами інфекційного ризику.

2. Вивчити у породіль сучасні клініко-біохімічні, імунологічні, цито-морфологічні особливості перебігу післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

3. Розробити науково-обгрунтовану схему комплексної профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину з використанням комбінації ліпіну та антибіотику.

4. Вивчити вплив комплексного методу профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину з використанням комбінації ліпіну та антибіотику на перебіг післяопераційного періоду.

5. Оцінити ефективність комплексного методу профілактики та лікування післяпологових гнійно-септичних ускладнень з використанням комбінації ліпіну та антибіотику у порівнянні з традиційним.

Об’єкт дослідження: гнійно-септичні ускладнення після кесарева розтину.

Предмет дослідження: перебіг вагітності, особливості кесарева розтину, гомеостаз, імунна система.

Методи дослідження: Клінічні, інструментальні, цитоморфологічні, біохімічні, імунологічні, мікробіологічні, статистично-математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі визначення показників біохімічного та імунологічного стану вагітних групи інфекційного ризику та особливостей перебігу гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) після кесарева розтину (КР) науково-обгрунтовано, розроблено та впроваджено удосконалений комплексний метод профілактики та лікування післяпологових ГСУ після КР з використанням антиоксиданту ліпіну, який має репаративні, антиексудативні та протизапальні властивості, у комбінації з антибіотиком.

Вперше розроблені та впроваджені модифікації операції кесарева розтину та екстраперитонеального КР та доведена їх позитивна роль у вирішенні проблеми зниження частоти гнійно-септичні ускладнень після кесарева розтину.

Доведено позитивний вплив запропонованого комплексного методу профілактики та лікування ГСУ після КР на клініко-лабораторні, морфологічні, ехографічні, імунологічні, біохімічні та цитологічні показники, які характеризують перебіг післяпологового періоду і доведені його переваги у порівнянні з загальноприйнятою профілактикою та лікуванням у вирішенні задачі зниження частоти гнійно-септичних ускладнень.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено та впроваджено у практику роботи рододопоміжних закладів України патогенетично обгрунтований, комплексний метод профілактики та лікування ГСУ після КР з використанням комбінації ліпіну та антибіотику, який у значній кількості випадків дозволяє попередити виникнення ГСУ у вагітних з високим інфекційним ризиком. Розроблені показання та тактика застосування цієї комбінації препаратів при ГСУ в залежності від характеру і розповсюдження запального процесу. Доведено, що її використання за методом, який пропонується, зменшує загальний вплив операції КР на організм, покращує інволютивні та репаративні процеси в матці після неї, зменшує термін перебування у пологовому відділенні після операції КР, частоту післяопераційних ГСУ, покращує віддаленні наслідки. Результати дисертаційної роботи впроваджені у практику роботи пологових відділень акушерсько-гінекологічної клініки Донецького обласного територіального медичного об’єднання (ДОКТМО), міської лікарні № 2 м.Макіївки, Центральної міської лікарні міста Дружківка, клінічного пологового будинку № 1 м.Чернівці, Хмельницького пологового будинку та в учбовий процес для студентів, лікарів акушерів-гінекологів, лікарів-інтернів, клінічних ординаторів на кафедрі акушерства та гінекології Донецького державного медичного університету ім. М.Горького. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано інформаційний лист “Метод профілактики гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину з використанням комбінації ліпосомального препарату ліпін та антибіотику” (Київ, 2001).

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив розробку основних теоретичних і практичних положень роботи, виконав пошук, огляд літератури за темою дисертації. Разом з науковим керівником обгрунтував і розробив спосіб кесаревого розтину та екстраперитонеального кесарева розтину з наступним клінічним впровадженням. Провів клініко-статистичний аналіз факторів ризику виникнення ГСУ (300 історій пологів, які закінчились кесаревим розтином та 100 історій після самостійних пологів), зібрав і статистично обробив первинний матеріал. Проводив передопераційну підготовку та післяопераційне ведення жінок. В публікаціях виданих у співавторстві основні ідеї і матеріал належать дисертанту. Запропоновані практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику, відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи були представлені на науково-практичних конференціях: Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Івано-Франківськ, 2000 р.), “Особливості становлення репродуктивної функції у дівчат та їх порушення” (м. Чернівці, 2000 р.), “Актуальні проблеми перинатології” (м. Чернівці, 2001 р.), “Репродуктивне здоров’я: проблеми та перспективи” (м. Донецьк, 2001 р.), “Актуальные проблеми гинекологической эндокринологии” (м. Донецьк, 2001р.), Пленумі правління Асоціації анестезіологів України (м. Ялта, 2001р.), ХІ з’їзді Асоціації акушерів-гінекологів України (м. Київ, 2001 р.), ІІІ Міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (м. Одеса, 2000 р.).

Дисертаційна робота апробована на об’єднаному засіданні вченої ради НДІ медичних проблем сім’ї та кафедри акушерства, гінекології та перинатології ФПО Донецького державного медичного університету ім.М.Горького.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 17 робіт: 8 статей у фахових журналах, 6 статей у збірниках наукових праць, 3 – тез доповідей. За темою дисертації одержано 4 Деклараційних патенти на винахід України. "Спосіб кесарева розтину" за № 37726А, Бюл. № 4 від 15.05.01 р., "Спосіб екстраперитонеального кесарева розтину" за № 37727А, Бюл. № 4 від 15.05.01 р., "Спосіб профілактики гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину" № 38181А, Бюл. № 4 від 15.05.01 р., "Спосіб лікування післяпологового ендометриту" № 41752А, Бюл. № 8 від 17.09.01 р.

Об’єм та структура дисертації. Дисертаційна робота надрукована на 173 сторінках. Робота складається з вступу, огляду літератури, викладення загальної методики та основних методів дослідження, розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота ілюстрована 68 таблицями, 11 рисунками, які займають 16 сторінок. В бібліографічному вказівнику наведено 147 найменувань вітчизняних і 65 іноземних літературних джерел, які займають 22 сторінки.

ОСНОВНИЙ Зміст роботи

Матеріали і методи дослідження. Комплексне обстеження було проведено у 93 жінок з наявністю факторів ризику з виникнення післяпологових гнійно-септичних ускладнень (ГСУ) у віці від 17 до 44 років в терміні гестації від 37 до 40 тижнів вагітності і після пологів. Всі вагітні були розроджені операцією кесарева розтину (КР) і одержували загальноприйняту профілактику ГСУ шляхом внутрішньовенного крапельного введення антибіотику цефазоліну після перетиснення пуповини під час операції та призначення його внутрішньом’язово упродовж 3 днів після операції. Крім того, 43 жінки (1 група) отримували комплексну профілактику ГСУ після КР з використанням антибіотику у комбінації з ліпіном, іншим 50 жінкам (2 група) проводили тільки загальноприйняту профілактику, яка наведена вище.

Дослідження ефективності лікування ГСУ з використанням методу, який пропонується проводили у 52 породіль з післяпологовими ГСУ. Їм призначали загальноприйняте лікування в залежності від важкості та розповсюдженості інфекційного процесу згідно з методичними рекомендаціями [Михайленко Е.Г. та співавт., 1991]. У 27 породіль, які склали 1Л групу застосовували антибіотик у комбінації з ліпіном при важких ГСУ внутрішньовенно крапельно упродовж 3-5 днів і всім жінкам вводили у порожнину матки, а при вилученні матки у зв’язку з панметритом вводили цю комбінацію через дренажну трубку у черевну порожнину 5-7 днів. Інші 25 породіль (2Л група) одержували тільки антибіотик внутрішньовенно чи внутрішньом’язово. Контролем були показники у 27 жінок з фізіологічним перебігом вагітності, пологів та післяпологового періоду (3 група). Розподіл жінок по групах проводився за принципом рандомізації.

Ліпін це природний фосфатидилхолін, який добре суспензує у воді чи сольових розчинах з утворенням ліпосом. Цей лікарський засіб покращує дифузію кисню з альвеолярного повітря в кров, і з крові до тканин, зменшує артеріальну гіпоксію, сприяє ліквідації лактатацидоза та знижує вільно-радикальне окислення, підвищує неспецифічну резистентність організму. Речовини, які розчинені у фізіологічному розчині у суміші з ліпіном частково потрапляють у внутрішню фазу ліпосоми [Юхимець В.О., 1995] і у такому стані краще проникають до клітин і довше знаходяться у них [Грегориадис Г., 1983; Lasic D.D., 1993].

Ми застосовували комбінацію ліпіну та антибіотику місцево та вводили внутрішньовенно крапельно.

Лікарську суміш ліпіну та антибіотику для місцевого використання готували безпосередньо перед застосуванням при кімнатній температурі наступним чином: 1 г цефазоліну розчиняли у 40,0 ізотонічного розчину хлориду натрію і додавали цей розчин у флакон з ліпіном, який містить 500 мг ліофізізованого фосфатидилхоліну, та енергійно струшували флакон до одержання однорідної суспензії. Цю суміш використовували для зрошення під час операції КР внутрішньої поверхні матки, у області плацентраної ділянки, місця розрізу на матці після його зашивання, матково-міхурової складки та шар за шаром під час зашивання передньої черевної стінки. Таку суміш ліпіну і антибіотику вводили у дренажну трубку у першу добу післяопераційного періоду після КР та після лапаротомії з приводу панметриту та у порожнину матки під час лікування жінок з післяпологовим ендометритом.

Комбінацію ліпіну та антибіотику також вводили внутрішньовенно крапельно під час операції КР після перетиснення пуповини та у першу добу після операції, а також при лікуванні ГСУ упродовж 3-5 днів. Для цього спочатку ліпін, який був розчинений у 200,0 ізотонічного розчину хлоріду натрію вводили внутрішньовенно крапельно зі швидкістю 60 крапель на хвилину, потім вводили внутрішньовенно крапельно антибіотик цефазолін 1,0 на 200,0 ізотонічного розчину хлориду натрію.

Окрім загальних клініко-лабораторних методів дослідження оцінювали активність процесів ПОЛ: визначали вміст первинного продукту дієнових кон’югат (ДК) за методом Гаврилова В.Б. (1983), рівень вторинного продукту малонового діальдегіду (МДА) за методом Knight F.A. (1988), ступень перекисного гемолізу еритроцитів (ПГЕ) методом спектрофотометрії [Стро-єва Е.А., 1986]. Про стан АОС судили по рівню в сироватці крові ендогенного антиоксиданту ??токоферолу (ТФ), який визначали методом Киселевича Р.Ш. (1972) активності каталази за методикою М.А. Королюк (1988) і супероксиддісмутази за методикою Макаревича О.П. (1983). Концентрацію білка у крові визначали за методом Lowry O.H. (1951). Показники експресії мононуклеарів СD3, СD4, СD8, СD22 досліджували за допомогою відповідних моноклональних антитіл фірм “Ortho” (США) у реакції прямої імунофлюоресценції. Фагоцитарну активність лейкоцитів встановлювали у тесті з латексними частками [Зурочкин А.В., 1989]. Вміст IgG, A, M у сироватці крові визначався методом радіальної імунодифузії [M.G. Mancini et al., 1965]. Активність комплементу визначали уніфікованим методом по 50% гемолізу еритроцитів [Меньшиков В.В., Делекторська Л.Н., 1987]. Проводили мікробіологічне дослідження вмісту цервікального каналу жінок [Биргер М.О., 1982]. Для гістологічного дослідження посліду та операційного матеріалу готували зрізи за загальною методикою. Матеріал для цитологічного дослідження метроаспірату готували за методом Папенгейма [Хмельниць-кий О.И., 1994]. Ультразвукове дослідження матки виконували на 4-5 добу після пологів за допомогою апарату Sonoline SL-1 фірми Siemens і оцініювали її стан на підставі загальноприйнятих ознак [Стріжаков А.Н., Ніконов А.П., 1999]. Для оцінки стану внутрішньоутробного плоду та вивчення адаптаційних можливостей фето-плацентарного комплексу ми використовували кардіомонітор фірми “Corometrics medical systems” – “115 Fetal Monitor”. Стан новонародженного оцінювали за шкалою Апгар та на підставі данних дінамічного нагляду [Шабалов Н.П., 1996]. Віддалені наслідки після КР досліджували за допомогою анкетування. Математичну обробку одержаних результатів виконували на ПЕВМ за допомогою статистичної програми “Statistica”.

Отримані результати та їх обговорення. У вагітних з наявністю факторів інфекційного ризику виявлено допологову активацію ПОЛ і зниження функціональних можливостей АОС у порівнянні зі здоровими вагітними (табл. 1).

Так, концентрація ДК перевищувала нормальні показники відповідно у 1 групі на 21% та у 2 групі на 20% (р<0,05). Рівень МДА був більше на 29,4% та 26,5%, ПГЕ – 70% та 68% (р<0,05) відповідно у групах.

Активність СОД в обох групах була знижена на 30,3%, активність каталази на 50,4% (р<0,05). Зміна концентрації ТФ не була статистично вірогідною.

Механізм цього зниження функціональних можливостей АОС, очевидно, полягає у посиленному використанні компонентів АОС для нейтралізації вільних радикалів і перекисів, які у підвищенній кількості утворюються під час запальних процесів в організмі вагітних внаслідок активації хронічних вогнищ інфекції.

Накопичення токсичних речовин має негативний вплив на імунну систему вагітних і у жінок з факторами інфекційного ризику відбуваються певні зміни імунної системи у порівнянні зі здоровими вагітними. Спостерігалось підвищення концентрації IgG на 19,5% в обох групах, IgM – на 38,3% та на 36,5% відповідно у 1-й та 2-й групах, рівень IgA навпаки був знижений на 20,7% (р<0,05). Показники кількості лейкоцитів вірогідно не відрізнялись, активність комплементу була знижена у 1 групі на 15,4% та у 2 групі на 17,7%, а ФАЛ – на 16,6% та 17,8% відповідно у групах (р<0,05). Кількість Т-лімфоцитів (СD3) була менше на 13,2% та 12,7% (р<0,05), кількість Т-хелперів-індукторів (СD4) – на 14,4% та 18,3% (р<0,05). Рівень Т-супресорів цитотоксичних клітин (СD8) – на 18,6% та 15,3% відповідно у групах (р<0,05). Кількість В-лімфоцитів була підвищена на 21,1% у 1 групі та на 26,2% у 2 групі (р<0,05) (табл. 2).

Розвиток ГСУ у породіль супроводжується, за даними цитології метроаспірата, уповільненням регенерації ендометрія. Одночасно при гістологічному дослідженні в ендометрії та міометрії виявлені явища лімфо-лейкоцитарної запальної інфільтрації. Спостерігалась активація ПОЛ та зниження функціональних можливостей АОС, імунологічна недостатність про що свідчили зниження активності комплементу, концентрації IgA, ФАЛ та кількості Т-лімфоцитів.

Тому, на наш погляд, цілком патогенетично обгрунтованим є використання для профілактики та лікування післяпологових ГСУ препарату, який має антиоксидантні, мембраностабілізуючі, антиексудативні, протизапальні, репаративні властивості та здатний покращити імунологічну резистентність організму. Саме таким засобом є ліпін. Його антиоксидантний ефект забезпечується за рахунок підтримки високого антиокислю-вального статусу, як ферментативної, так і неферментативної ланок АОС. Він безпосередньо має антиексудативні та протизапальні властивості і підвищує неспецифічну резистентність організму [Стефанов О.В., 1995].

Використання комбінації ліпіну та антибіотику дозволило знизити інтенсивність процесів ПОЛ (табл. 1) про що свідчить зменшення концентрації ДК на 16,8%, МДА – на 25,7%, а ПГЕ – на 63% у порівнянні з відповідними показниками при традиційному методі профілактики (р<0,05) та зменшити дисбаланс ПОЛ/АОС, який виникає до пологів за рахунок більш вираженого у порівнянні з традиційною профілактикою підвищення функціональної активності СОД на 68,1%, а каталази – на 51% (р<0,05). Це в свою чергу зменшило негативний вплив токсичних метаболітів на стан імунологічної резистентності у жінок 1 групи, у яких була використана комбінація ліпіну та антибіотику. У цих жінок більш суттєво підвищилась активність комплементу (на 18,5%), ФАЛ (на 14,5%) і ці показники вірогідно не відрізнялись від аналогічних у жінок після фізіологічних пологів, одночасно використання комбінації ліпіну та антибіотику супроводжувалось збільшенням загальної кількості Т-лімфоцитів на 15,5%, а також сприяло зниженню після КР концентрації IgG на 21,2% у порівнянні з групою традиційної профілактики, що, при відсутності ГСУ, свідчить про кращі антимікробні властивості комбінації ліпіну та антибіотику.

Під час проведення багатофакторного кореляційного аналізу та аналізу -коефіцієнтів встановлено, що імовірність виникнення післяпологових ГСУ після КР підвищується при збільшенні об’єму крововтрати під час КР та тривалості операції, при наявності запальних змін у посліді у вигляді амніохоріодецідуіту, децідуіту та хоріоамніоніту. Кореляційний аналіз довів, що модифікації КР та ЕКР, які пропонуються, значно зменшують саме ці чинники ГСУ: об’єм крововтрати під час КР, загальну тривалість операції та час від початку до вилучення плоду. Це стає можливим завдяки особливостям техніки операції, коли лапаротомія виконується вдалині від нервово-судинних пучків, які залишаються не ушкодженими шляхом тупого разведення тканин і зумовлено відсутністю таких етапів операції, як відсепаровка апоневрозу від м’язів та матково-міхурової складки від нижнього сегменту матки. Крім того встановлено, що ці модифікації КР та ЕКР, також зменшують віддалені наслідки після КР (порушення функції кишечнику та сечового міхура) та покращують стан дитини як відразу після народження, так і упродовж перебігу раннього неонатального періоду. Застосування для профілактики ГСУ комбінації ліпіна та антибіотика зменшує імовірність виникнення ГСУ, запальні зміни у ендометрії та у ділянці післяопераційних швів на матці, негативні віддалені наслідки (гіперполіменорею та альгодісменорею).

Метод профілактики ГСУ, що пропонується, прискорює у порівнянні з загальноприйнятим інволюцію матки, про що свідчать результати біометрії матки при УЗД на 5 добу післяпологового періоду.

Так довжина матки у жінок з використанням комбінації ліпіну та анти-біотику була на 21,6% меньше, ширина – на 10%, а передньо-задній розмір – на 10,4% (р<0,05) ніж у групі з традиційною профілактикою (табл. 3).

Очевидно ліпін покращує мікроціркуляцію і тканинне дихання в умовах гіпоксії, це зменшує набряк і інфільтрацію у ділянці післяопераційного шва на матці, бо травмовані клітини використовують фосфоліпіди ліпосом для відновлення структури своїх пошкоджених мембран, це покращує і регенерацію ендометрію. Про це свідчать результати цитологічного дослідження метроаспірату. Так на 8-9 добу після КР у групі жінок з використанням цієї комбінації нейтрофільний склад в цитограмі зменшився на 29,4%, збільшилась кількість лімфоцитів на 24,8%, а макрофагів в 2 рази у порівнянні з відповідними показниками при традиційному методі профілактики, що дозволяє говорити про суттєве зменшення запальних змін у ендометрії та покращання його процесів очищення (табл. 4).

Використання комплексного методу профілактики та лікування ГСУ з використанням комбінації ліпіну та антибіотику дозволило зменшити частоту ГСУ з 34% при традиційній профілактиці до 9,3% (р<0,05), скоротити післяопераційне перебування в стаціонарі з 13,8?0,8 до 9,9?0,4 (р<0,05), знизити частоту віддалених наслідків після КР (гіперполіменореї, альгодисменореї, порушень функції кишечнику та сечового міхура).

Одночасно у породіль з післяпологовими ГСУ відбувалось під час лікування післяпологових ГСУ за схемами, які ми розробили покращення процесів регенерації у вогнищі запалення. Так, при аналізі результатів цитологічного дослідження раньового відокремлення спостерігалось зменшення кількості нейтрофілів на 15,3% у порівнянні з традиційним лікуванням (р<0,05), що свідчить про зменшення запальних змін, а кількість лімфоцитів при цьому збільшилась вірогідно на 22,3% (р<0,05), що говорить про покращання процесів очищення у вогнищі запалення.

Використання запропонованої комбінації препаратів забезпечило скорочення терміну лікування ГСУ до 14,7?1,2 діб проти 19,4?1,6 діб при застосуванні традиційних методів (р<0,05). Отримані результати свідчать про позитивний вплив комплексного методу профілактики та лікування ГСУ після КР з використанням комбінації ліпіну та антибіотику на ті ланки їх патогенезу на які традиційний метод впливає незначно. Це дає підставу рекомендувати цей метод для широкого використання в акушерській практиці.

Висновки

У дисертації здійснено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукової задачі – зниження частоти гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину шляхом визначення стану прооксидантно-антиоксидантного гомеостазу та імунологічної реактивності у вагітних групи ризику з виникнення гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину та удосконалення на цій основі лікувально-профілактичних заходів для таких вагітних.

1. Встановлено, що у вагітних групи ризику з виникненням гнійно-септичних ускладнень у 36-42% спостерігаються запальні зміни у посліді у вигляді хоріоамніоніту (2-7%), децідуіту (7-10%), амніохоріодецідуіту (24-25%), які збільшують імовірність виникнення післяпологових гнійно-септичних ускладнень.

2. У вагітних групи інфекційного ризику активуються процеси перекисного окислення ліпідів та знижуються функціональні можливості антиоксидантної системи, підвищується концентрація IgG на 19,5%, IgМ на 36-38% та знижується рівень IgA на 26%, активність комплементу на 15-17%, фагоцитарна активність лейкоцитів на 17-18%.

3. При гнійно-септичних ускладненнях після кесарева розтину посилюється дисбаланс між процесами перекисного окислення ліпідів та антиоксидантною системою зі зниженням активності комплементу, концентрації IgA, фагоцитарної актив-ності лейкоцитів та кількості Т-лімфоцитів.

4. Розвиток гнійно-септичних ускладнень за даними ехографічного дослідження у породіль після кесарева розтину супроводжується уповільненням інволюції матки та виникненням вогнищ запальної лімфо-лейкоцитарної інфільтрації ендометрію та міометрію у ділянці післяопераційного шву та матці, що призводить до персистенції запальної реакції у ендометрії, а місцеве застосування комбінації ліпіну та антибіотику з профілактичною метою прискорює інволюцію матки та процеси регенерації ендометрію, змен-шує запальні зміни в ендометрії та ділянці післяопераційних швів на матці.

5. Під час перебігу вагітності у жінок з факторами ризику виникнення післяпологових гнійно-септичних ускладнень спостерігається фето-плацен-тарна недостатність у 44-48% випадків. Використання у цієї групи жінок удосконалених модифікацій кесарева розтину та екстраперито-неального кесарева розтину покращує стан плода, як відразу після операції, так і упродовж перебігу раннього неонатального періоду.

6. Удосконалення модифікацій кесарева розтину та екстраперитонеального кесарева розтину зменшує об’єм крововтрати під час кесарева розтину та тривалість опера-ції, які є найбільш вагомими чинниками розвитку гнійно-септичних ускладнень. Застосування цих модифікацій у поєднанні з використанням комбінації ліпіна та антибіотика супроводжується зменшенням інфек-ційних ускладнень, покращує віддалені наслідки, зменшує частоту гіперполіменореї, альгодисменореї, порушень функції кишечнику та сечового міхура.

7. Використання комбінації ліпіну та антибіотику в комплексній профілактиці гнійно-септичних ускладнень у вагітних групи інфекційного ризику дозволяє зменшити інтенсивність перекисного окислення ліпідів, про що свідчить зниження концентрації дієнових кон’югатів на 16,8%, малонового діальдегіду – на 25,7% і перекисного гемолізу еритроцитів – на 63%, та підвищити активність антиоксидантної системи за рахунок збільшення активності супероксиддисмутази на 68,1%, а каталази – на 51%, з одночасним підвищенням неспецифічної резистентності організму породіль у вигляді підвищення активності комплементу на 18,5%, фагоцитарної активності лейкоцитів – на 14,1% та загальної кількості Т лімфоцитів – на 14,6%.

8. Використання удосконаленного комплексного методу профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину дозволяє знизити частоту виникнення гнійно-септичних ускладнень з 34% до 9,3%, скоротити тривалість перебування породіль у стаціонарі після кесарева розтину з 13,6?0,8 до 9,9?0,4 діб і зменшити термін лікування породіль з післяпологовими гнійно-септичними ускладненнями з 19,4?1,6 до 14,7?1,2 діб.

Практичні рекомендації

1. Для ранньої діагностики післяпологових гнійно-септичних ускладнень і контролю ефективності їх лікування у жінок з наявністю факторів інфекційного ризику пропонується використовувати у післяпологовому періоді досить прості і доступні методи: трасабдомінальне УЗД та цитологічне дослідження метроаспірату.

2. Для профілактики гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину у жінок інфекційного ризику рекомендується виконувати під час операції КР зрошення порожнини матки, ділянки розрізу на матці та розрізу передньої черевної стінки шар за шаром та вводити в першу добу після КР у дренажну трубку комбінацію ліпіну та антибіотику, яку готують безпосередньо перед застосуванням при кімнатній температурі наступним чином: 1 г цефазоліну розчиняють у 40,0 ізотонічного розчину хлориду натрію, додають до флакона ліпіну, який енергійно струшують до одержання однорідної суспензії. Під час операції та у першу добу після операції вводити внутрішньовенно крапельно ліпін на 200,0 ізотонічного розчину хлориду натрію зі швидкістю 60 крапель на хвилину, а потім вводити внутрішньовенно крапельно антибіотик.

3. Для підвищення ефективності лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину необхідно при панметриті після вилучення вогнища інфекції (екстирпації матки с придатками) вводити комбінацію ліпіна та антибіотика внутрішньовенно крапельно упродовж 3-5 днів та у черевну порожнину 1 раз на добу через дренажну трубку, яку залишили у малому тазі.

При ендометриті важкого та середнього ступеню необхідно використовувати цю комбінацію внутрішньовенно 3-5 днів, а також вводити у порожнину матки 5-7 днів.

При ендометриті легкого ступеню слід використовувати місцеве введення комбінації ліпіну та антибіотику в порожнину матки 5-7 днів. При необхідності за даними УЗД матки (наявність у порожнині матки залишків плацентарної тканини) до місцевого використання запропонованого методу виконувати кюретаж порожнини матки.

ПЕРЕЛІК РОБІТ, опублікованих за темою дисертації

1. Наш опыт профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение // Медико-социальные проблемы семьи. – 2000. – Т.5, № 1. – С. 23-26. (співавт. Золотухин Н.С.) (Проведено підбір вагітних групи інфекційного ризику, участь в операціях кесарів розтин та проведення пропонуємого методу профілактики з наступним дослідженням перебігу післяопераційного періоду, статистична обробка та аналіз, підготовка до друку).

2. Деякі перспективи у профілактиці гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину / Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2000. – № 4. – С. 104-105. (співавт. Золотухін М.С.) (Проведено підбір вагітних групи інфекційного ризику, дослідження перебігу післяопераційного періоду, статистична обробка та аналіз результатів).

3. Вплив методів профілактики гнійно-септичних ускладнень на відновлювальні процеси ендометрію у породіль після кесарева розтину / Перинатологія та педіатрія. – 2000. – № 3. – С. 8-10. (співавт. Золотухін М.С.) (Здійснено відбір вагітних, забір матеріалу для цитологічного дослідження, статистична обробка та аналіз результатів).

4. Профілактика гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину у юних першороділь // Буковинський медичний вісник. – 2000. – Т. 4, № 2-3. – С. 65-67. (співавт. Золотухін М.С., Перетятько А.А., Єгорова М.О.) (Проведено підбір та нагляд за породіллями, статистична обробка та аналіз результатів).

5. Цито морфологические аспекты профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Український медичний альманах. – 2001. – Том 4, № 2. – С. 143-145. (співавт. Золотухин Н.С., Гульков Ю.К., Колесникова Л.А.) (Проведено забір матеріалу для цитологічних досліджень, обробка та аналіз результатів).

6. Адаптація новонароджених після кесарева розтину // Буковинський медичний вісник. – 2001. – №3. – С. 83-84. (співавт. Золотухін М.С., Левіна Т.А.) (Проведен аналіз результатів).

7. Корекція синдрому метаболічної інток-сикації у породіль з інфекційним ризи-ком після кесарева розтину за допомогою комбінації ліпіна та антибіотика // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. – 2001. – № 2. – С. 54-55. (співавт. Золотухін М.С., Галалу С.І., Турсунова Ю.Д.) (Проведен аналіз результатів).

8. Можливі перспективи покращання адаптації новонароджених після кесарева розтину // Перинатологія та педіатрія. – 2001. – № 3. – С. 27-29.

9. Комплексная профилактика гнойно-септических осложнений после операции кесарево сечение у беременных с гестозом // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України.-Київ, 2000.-С.53-57. (співавт. Золотухин Н.С., Байдала В.А., Мирошникова Т.С., Погорелый Н.Н.) (Проведен збір матеріалу, статистична обробка та аналіз, підготовка до друку).

10. Некоторые перспективы лечения послеродового эндометрита // Вопросы экспериментальной и клинической медицины. Сборник статей. – Донецк, 2000. – Выпуск 1, Т. 1. – С.13-16. (співавт. Золотухин Н.С., Зайчик Б.Д.) (Зробила статистичну обробку та аналіз, підготувала до друку).

11. Современные аспекты диагностики послеродовых гнойно-септических осложнений как резерв улучшения репродуктивного здоровья женщины // Матеріали науково-практичної конференції “Репродуктивне здоров’я: проблеми та перспективи”. – Донецьк, 2001. – С. 40-42. (співавт. Н.С. Золотухин) (Проведен аналіз результатів).

12. Лечение послеродовых гнойно-септиче-ских осложнений с применением комби-нации липосомального препарата “Липин” и антибиотика // Збірник наукових праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Фенікс, 2001. – С. 286-289. (співавт. Золотухін М.С., Колеснікова Л.А.) (Проведен нагляд за породіллями та аналіз результатів).

13. Иммунологические аспекты профилак-тики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Вопросы клинической и экспериментальной медицины: Сборник статей. – Донецк, 2001. – Вып.5, Т.1. – С. 49-53. (співавт. Золотухин Н.С., Прилуцкий А.С., Майлян Э.А., Коктышев И.В.) (Забір матеріалу, аналіз результатів).

14. Віддалені наслідки кесарева розтину // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наукових праць.-Київ-Луганськ, 2002.-Вип. 7.-С.26-33. (співавт. Золотухін М.С., Шульгіна А.О.) (Проведено сбір матеріалу, аналіз результатів).

15. Спосіб кесарева розтину. Деклараційний патент на винахід України № 37726А від 15.05.2001 р. Бюл. № 4. (співавт. Золотухін М.С.)

16. Спосіб екстраперитонеального кесарева розтину. Деклараційний патент на винахід України № 37727А від 15.05.2001 р. Бюл. № 4. (співавт. Золотухін М.С.)

17. Спосіб профілактики гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину. Деклараційний патент на винахід України № 38181 А від 15.05.2001 р. Бюл. № 4. (співавт. Золотухін М.С.)

18. Спосіб лікування післяпологового ендометрита. Деклараційний патент на винахід України № 41752 А від 17.09.2001 р. Бюл. № 8. (співавт. Золотухін М.С.)

19. Комбинированный метод профилактики гнойно-септических осложнений после кесарева сечения // Программа и тезисы работ III Международного конгресса “Актуальные вопросы инфектологии в акушерстве и гинекологии”. – Одесса, 2000. – С. 78-79. (співавт. Золотухин Н.С.) (Підбір пацієнток, участь в операціях та нагляд за перебігом післяопераційного періоду, аналіз результатів).

20. Современные клинико-морфологические особенности послеродовых гнойно-септических осложнений // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2001. – Т.6, № 2. – С.51-52. (співавт. Золотухін М.С., Гульков Ю.К.) (Аналіз результатів).

21. Наш опыт диагностики гнойно-септи-ческих осложнений // Медико-соціальні проблеми сім’ї. – 2001. – Т.6, № 2. – С. 52-53. (співавт. Золотухін М.С., Черняєва Ю.В.) (Аналіз результатів).

Анотація

Бутіна Л.І. Удосконалення комплексної профілактика та лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеню кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство та гінекологія. – Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, Київ, 2002.

Робота присвячена створенню комплексного патогенетично обгрунтованого методу профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину у вагітних групи інфекційного ризику з використанням комбінації ліпіну та антибіотику. Вивчено стан перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи, показники імунітету у вагітних групи інфекційного ризику. Встановлено підвищення у них інтенсивності процесів перекисного окислення ліпідів і зниження функціональної активності антиоксидантної системи, підвищення концентрації IgG, M та кількості В лімфоцитів при одночасному зниженні концентрації IgA, активності комплементу, фагоцитарної активності лейкоцитів та кількості Т лімфоцитів.

На підставі отриманих результатів розроблено та науково обгрунтовано метод комплексної профілактики та лікування гнійно-септичних ускладнень у вагітних групи інфекційного ризику з використанням комбінації ліпіну та антибіотику, який дозволив знизити частоту виникнення гнійно-септичних ускладнень після кесарева розтину і підвищити ефективність їх лікування за рахунок прискорення інволюції матки, покращання регенерації ендометрію, зниження інтенсивності процесів перекисного окислення ліпідів та підвищення активності антиоксидантної системи, покращання деяких показників імунної системи: підвищення активності комплементу, фагоцитарної активності лейкоцитів, збільшення кількості Т лімфоцитів.

Ключові слова: кесарів розтин, гнійно-септичні ускладнення, комбінація ліпіну та антибіотику, профілактика, лікування.

Аннотация

Бутина Л.И. Усовершенствование комплексной профилактики и лечение гнойно-септических осложнений после кесарева сечения. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины, Киев, 2002.

Работа, посвященная комплексному патогенетически обоснованному методу профилактики и лечения гнойно-септических осложнений (ГСО) после кесарева сечения (КС) у беременных группы инфекционного риска с использованием комбинации липина и антибиотика. Изучено состояние перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы (АОС), показатели иммунитета у беременных группы инфекционного риска.

Мы выявили у беременных группы инфекционного риска дородовую активацию ПОЛ и снижение функциональных возможностей АОС в сравнении со здоровыми беременными.

Так концентрация диеновых конъюгат (ДК) превышала нормальные показатели в 1-й и 2-й группах на 21% и 20% (р<0,05). Соответственно по группам уровень малонового диальдегида (МДА) был больше на 29,4% и 26,5%, а перекисный гемолиз эритроцитов (ПГЭ) на 70% и 68% (р<0,05).

При этом активность супероксиддисмутазы (СОД) в двух группах была снижена на 30,3%, а каталазы на 50,4% (р<0,05). Изменения концентрации ?-токоферола (ТФ) не были статистически значимы. У женщин группы инфекционного риска мы определили также изменения иммунной системы в сравнении со здоровыми беременными. Повышение концентрации IgG на 19,5% в обоих группах, IgM на 38,3% и 36,5% соответственно по группам, уровень IgA был снижен на 20,7% (р<0,05). Показатели количества лейкоцитов достоверно не отличались, активность комплемента была снижена в 1 и 2 группах на 15,4% и 17,7%, а фагоцитарная активность лейкоцитов (ФАЛ) на 16,6% и 17,8%, количество Т-лимфоцитов (CD3) было меньше на 13,2% и 12,7% соответственно по группам.

Нами выявлено, что у родильниц развитие ГСО сопровождается замедлением регенерации эндометрия и наличием в нем и миометрии лимфо-лейкоцитарной инфильтрации, активацией ПОЛ и снижением функциональных возможностей АОС, иммунологической недостаточностью при снижении активности комплемента, концентрации IgA, фагоцитарной активности лейкоцитов и количества Т-лимфоцитов.

На основании полученных результатов разработан и научно обоснован метод комплексной профилактики и лечения гнойно-септических осложнений после кесарева сечения у беременных группы инфекционного риска с использованием комбинации липина и антибиотика, который позволил значительно улучшить течение послеоперационного периода в сравнении с традиционным методом профилактики за счет влияния на основные патогенетические звенья возникновения