АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

Інститут дерматології та венерології АМН України

БАРІНОВА МАРІЯ ЕДУАРДІВНА

УДК 616.517–085–036.8–07

ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ОБҐРУНТУВАННЯ

І КЛІНІЧНА ЕФЕКТИВНІСТЬ ЗАСТОСУВАННЯ

НЕСТЕРОЇДНИХ ПРОТИЗАПАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ

У КОМПЛЕКСНІЙ ТЕРАПІЇ ХВОРИХ НА ПСОРІАЗ

14.01.20 – шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті

ім. М. Горького МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

РОМАНЕНКО Всеволод Миколайович,

Донецький державний медичний університет

ім. М. Горького МОЗ України

завідувач кафедри шкірних і венеричних хвороб

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

БЄЛЯЄВ Георгій Митрофанович,

Інститут дерматології та венерології АМН України,

старший науковий співробітник відділення дерматології

кандидат медичних наук

СЕРБІНА Інесса Михайлівна,

Харківська медична академія

післядипломної освіти МОЗ України,

асистент кафедри дерматовенерології

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. акад. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра шкірних та венеричних хвороб

з курсом проблем СНІДу, м. Київ

Захист відбудеться “18” вересня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.64.603.01 при Інституті дерматології та венерології АМН України за адресою: 61057 , м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту дерматології та венерології АМН України за адресою:61057 , м. Харків, вул. Чернишевського, 7/9.

Автореферат розісланий “15” серпня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук, ст.н.с. Бондаренко Г.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Псоріаз продовжує займати одне з провідних місць у структурі найбільш розповсюджених дерматозів, яким притаманний важкий перебіг [И.И. Мавров, Б.И. Каруна, 1985; Ю.К. Скрипкин, В.Н. Мордовцев, 1999; В. Homey et al., 2000]. Питома вага хворих на псоріаз у дерматологічних відділеннях складає від 6,5% до 22% [Ю.К. Скрипкин, 1995; Е. Christofers, W. Sterry, 1993]. Виникнення псоріазу в молодому віці, рецидивуючий характер перебігу захворювання, часта госпіталізація і тривала втрата працездатності пацієнтів свідчать про доцільність пошуку ефективних методів лікування [В.Г. Коляденко и др., 1992; В.Н. Мордовцев, Н.И. Рассказов, 1996; J. Ring et al., 2001]. Вважається, що міжклітинна кооперація тромбоцитів, моноцитів, нейтрофілів, лімфоцитів і тучних клітин є визначальним чинником у розвитку запальної псоріатичної реакції [L. Liu et al., 2000; R. Ruckert et al., 2000]. Ключову роль у патогенезі псоріазу відводять інтерлейкінам (ІЛ), зокрема, ІЛ-6 [A. Nishibu et al., 1999; O. Elkayam et al., 2000]. Це пов'язано з його здатністю посилювати проліферацію кератиноцитів, стимулювати В-лімфоцити і продукцію ІЛ-1,2 моноцитами/макрофагами. Локальна продукція клітинами ІЛ у вогнищі запалення контролюється ПГЕ2 [D.M. Reilly et al., 2000], тому інгібування ЦОГ (ключового ферменту синтезу простаноїдів) шляхом призначення пацієнтам нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП), імовірно, супроводжується імуномодулюючим ефектом. Як можливий механізм порушення гемомікроциркуляції в шкірі при псоріазі бачиться зміна метаболізму арахідонової кислоти [M.W. Greaves et al, 1997; S.D. Crowther et al., 2000. У цьому зв'язку привертають увагу потенційні вазомодулюючі можливості НСПЗП. Найменш вивченим виявився вплив НСПЗП на метаболізм сульфідопептидних лейкотрієнів (СП-ЛТ), хоча вони є найважливішими паракринними регуляторами мікроциркуляторного русла шкіри при псоріазі. Неспецифічною ланкою патогенезу псоріазу вважається порушення вільнорадикального окислення [W. Wiegrebe, K. Muller, 1995; Т.В. Ухина и соавт., 1998]. З цих позицій призначення НСПЗП доцільно розглядати у зв'язку з можливістю зміни генерації активних форм кисню і потужності антиоксидантної системи (АОС) у лейкоцитах. Описана М.М. Дейлом і Дж.К. Форменом (1998) різна чутливість ЦОГ до НСПЗП припускає індивідуалізацію протизапальної терапії. In vivo можливості аналізу стану рецепторів і резервної потужності внутрішньоклітинних регулюючих систем метаболізму клітин-цілей – обмежені, оскільки застосування у хворих різних лігандів і фармакологічних препаратів може привести до розвитку серйозних ускладнень. Вихід з положення бачиться в проведенні досліджень in vitro на клітинах крові пацієнта. Використання in vitro експрес-діагностики потенційних резервів моноцитів і тромбоцитів, а також аналіз модулюючих ефектів під час інкубації клітин із НСПЗП у зіставленні з отриманими клініко-морфологічними даними відкриває перспективи пошуку ефективних патогенетично обґрунтованих способів лікування хворих на псоріаз. Сукупність наведених фактів дозволяє вважати дослідження ефективності застосування НСПЗП у комплексній терапії хворих на псоріаз перспективною науковою задачею сучасної дерматології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри шкірних і венеричних захворювань ДонДМУ “Вивчення особливостей патогенезу, клініки і діагностики деяких хронічних дерматозів та інфекцій, які передаються статевим шляхом, корекція їх лікування і профілактики” (шифр УН 00.03.03, № держреєстрації 0100U000025). Дисертант вивчала механізми патогенезу псоріазу, розробляла і виконувала клінічну апробацію нових патогенетично обґрунтованих методів лікування хворих на крупнобляшковий псоріаз, результати чого викладені в розділі “Діагностика, патогенез псоріазу і можливі підходи до оптимізації комплексного лікування хворих з використанням нестероїдних протизапальних препаратів”.

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищити ефективність лікування хворих на крупнобляшковий псоріаз шляхом індивідуалізації застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НСПЗП) у комплексній терапії. Досягнення поставленої мети базувалося на вирішенні таких задач:

1. Розробити методи оцінки in vitro індивідуальної чутливості пацієнта до різних НСПЗП, що дозволять оптимізувати медикаментозну терапію хворих на крупнобляшковий псоріаз.

2. Вивчити основні патогенетичні механізми псоріазу (продукцію ІЛ-6 і СП-ЛТ, інтенсифікацію вільнорадикального окислення), на основі цього розробити об'єктивні критерії активності запального процесу в шкірі і з'ясувати ефекти різних НСПЗП.

3. Проаналізувати патоморфоз шкіри при використанні НСПЗП (зміни епідермісу, мікроциркуляторного русла і складу клітинних інфільтратів дерми).

4. На основі динаміки клініко-лабораторних показників оцінити ефективність розробленого методу комплексної терапії хворих на крупнобляшковий псоріаз, який базується на попередньому визначенні ступеня протизапальної активності НСПЗП.

Об'єкт дослідження: патогенез псоріазу і лікування хворих на псоріаз.

Предмет дослідження: продукція ІЛ-6, СП-ЛТ, стан ПОЛ і АОС, їх роль в патогенезі псоріазу, застосування нестероїдних протизапальних препаратів у лікуванні хворих на крупнобляшковий псоріаз.

Методи дослідження:

1. Клінічний – аналіз скарг, анамнезу життя та захворювання, об'єктивного

статусу, контроль ефективності лікування, консультація суміжними спеціалістами.

2. Біохімічний – визначення в моноцитах периферичної крові рівня ІЛ-6 і ПГЕ2, сульфідопептидних лейкотрієнів (СП-ЛТ), продуктів перекисного окислення ліпідів (ПОЛ) і ферментів антиоксидантного захисту, ступеня агрегації тромбоцитів.

3. Морфологічний – гістологічне, гістохімічне та морфометричне дослідження біоптатів ураженої шкіри, цитологічний аналіз середнього цитохімічного коефіцієнту (СЦК) ліпідних гранул моноцитів периферичної крові.

4. Статистичний – оцінка достовірності та визначення кореляційних зв'язків між

отриманими показниками.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше науково обґрунтована можливість застосування індивідуалізованої терапії НСПЗП у хворих на псоріаз, що дозволяє оптимізувати схему комплексного лікування пацієнтів і уникнути ускладнень, пов'язаних з їх використанням. У хворих на звичайний псоріаз, що характеризувався втратою сезонності рецидивів і крупнобляшковими інфільтрованими висипаннями на шкірі, вивчено утворення моноцитами крові ІЛ-6, СП-ЛТ, активних форм кисню, доведено їх патогенетичне значення при цій патології, а також продемонстрована роль НСПЗП у модуляції їх продукції. За допомогою тестів in vitro на тромбоцитах досліджені молекулярні механізми порушення метаболізму цАМФ – месенджеру, що регулює проліферацію кератиноцитів; розроблено оригінальний спосіб оцінки хемосенситивності адренорецепторів клітин-цілей, який дозволяє прогнозувати перебіг і ступінь тяжкості псоріазу, а також оцінити ефективність лікування. Вперше розроблено спосіб оцінки резервної потужності системи синтезу простагландинів у тромбоцитах і моноцитах in vitro, що є необхідним для прогнозування перебігу запального процесу в шкірі і корекції протизапальної терапії. Подальший розвиток одержало вивчення закономірностей запальнево-репаративної реакції в шкірі хворих на псоріаз при дії НСПЗП. Розроблено патогенетично обґрунтований метод терапії хворих на крупнобляшковий псоріаз, що базується на попередньому визначенні найбільш ефективного НСПЗП, здатного пригнічувати продукцію ІЛ-6, СП-ЛТ, активних форм кисню в моноцитах крові і нормалізувати мікроциркуляцію в ураженій шкірі.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі проведених досліджень розроблено і впроваджено у клінічну практику новий метод комплексного лікування хворих на звичайний псоріаз, що втратив сезонний характер рецидивів і характеризувався крупнобляшковими інфільтрованими висипаннями на шкірі, із застосуванням індивідуалізованої терапії НСПЗП, який дозволяє підвищити клінічну ефективність і скоротити терміни лікування та зменшити кількість рецидивів. Розроблені і апробовані методи визначення in vitro індивідуальної чутливості пацієнтів до НСПЗП, що базуються на оцінці ступеня дезагрегації тромбоцитів, а також продукції моноцитами ПГЕ2 чи вмісту в них ліпідних гранул. Виявлені основні закономірності змін рівня ІЛ-6 і СП-ЛТ, активності ПОЛ і АОС у хворих на крупнобляшковий псоріаз, завдяки чому відповідні показники можуть бути використані в якості критеріїв ризику розвитку запального процесу в шкірі, швидкості прогресування і тяжкості перебігу захворювання. Для оцінки ефективності протизапальної терапії хворих на псоріаз запропоновано використовувати тест дезагрегації тромбоцитів in vitro, що відбиває хемосенситивність b2-адренорецепторів клітин-цілей. Виявлена більш висока терапевтична ефективність НСПЗП, які мають максимальний інгібуючий вплив на ЦОГ тромбоцитів чи моноцитів крові, що підтверджено клініко-лабораторними дослідженнями. Результати роботи, у тому числі й спосіб індивідуальної чутливості хворих на псоріаз до НСПЗП, впроваджені в навчальний процес – включені до змісту лекцій і практичних занять на кафедрах шкірних і венеричних хвороб, клінічної фармакології, імунології та алергології Донецького державного медичного університету ім. М. Горького. Наукові положення дисертації впроваджено у практику Донецького міського клінічного шкірно-венерологічного диспансеру № 1, Науково-дослідного інституту травматології та ортопедії ДонДМУ. Пріоритетність роботи підтверджена патентами на винаходи: “Спосіб визначення індивідуальної чутливості пацієнтів до нестероїдних протизапальних препаратів” № 31956 А; “Спосіб оцінки ефективності лікування хворих на псоріаз і псоріатичний артрит” № 35320А.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно вивчена наукова література, складена і виконана програма клініко-лабораторних досліджень, визначена клінічна ефективність застосування НСПЗП, проведена статистична обробка отриманих даних, систематизовані, проаналізовані і узагальнені результати. Значна частина лабораторних досліджень виконувалася при особистій участі автора. Спільно з керівником сформульовані висновки та рекомендації. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались й обговорювалися на: Українській науковій конференції з міжнародною участю “Мікроциркуляція та її вікові зміни” (Київ, 1999); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми клінічної, експериментальної і профілактичної медицини” (Донецьк, 1999); VII Українському з'їзді дерматовенерологів (Київ, 1999); I Національному конгресі дерматологів та косметологів (Донецьк, 2000); Другому Російському конгресі з патофізіології (Москва, 2000).

Публікації. За темою дослідження опубліковано 15 робіт, з них – 9 статей у наукових журналах, що визнані ВАК України як фахові (з них 3 у моноавторстві), тез доповідей – 4. Отримано 2 Патенти України на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Робота складається зі вступу, огляду літератури, матеріалу і методів дослідження, 4-х розділів з результатами власних досліджень, аналізу й узагальнення отриманих результатів, висновків, списку використаних джерел, що містить 266 найменувань (56 – авторів країн СНД, 210 – інших країн). Дисертація викладена на 184 сторінках машинопису (обсяг тексту основної частини – 139 сторінок), ілюстрована 25 таблицями, 24 рисунками і 17 мікрофотографіями (з них 28 – повністю займають площу 17 цілих сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Спостерігали 137 пацієнтів чоловічої статі віком від 15 до 65 років (у середньому 42,6±1,3 років), хворих на звичайний псоріаз, який характеризувався втратою сезонності і крупнобляшковими, інфільтрованими висипаннями на шкірі, резистентністю до “традиційних” методів лікування [Г.М. Беляев, П.П. Рыжко, 1996] – в подальшому крупнобляшковий псоріаз. З обстежених пацієнтів 30 осіб (21,9%) мали стаціонарну стадію захворювання і 107 (78,1%) – прогресуючу. Тривалість хвороби варіювала від 1 місяця до 53 років (у середньому 17,6±0,8 років).

Для об'єктивної характеристики клінічних особливостей псоріазу й оцінки результатів лікування хворих використовували індекс площі ураження шкіри і тяжкості псоріатичного процесу PASI (Psoriasis Area and Severity Index). Пацієнти були розподілені на 4 групи. У 1-й групі (25 хворих) використовували тільки традиційну комплексну терапію (ТКТ) – вітаміни групи В6,12, А, С, Е; антигістамінні препарати; седативні і гіпосенсибілізуючі засоби; нікотинова і фолієва кислоти; дієта з обмеженням жирів і екстрактивних речовин; зовнішнє лікування – рутинні кератопластичні і розсмоктуючі креми і мазі; ультрафіолетове опромінення. У 2-й групі, що складалася з 20-ти пацієнтів, додатково до ТКТ призначали НСПЗП, що за результатами тестування in vitro виявляв мінімальну інгібуючу дію на ЦОГ тромбоцитів. У 3-й групі (29 пацієнтів) на фоні ТКТ протягом перших 7 днів призначали НСПЗП, що за результатами тестування in vitro виявляв мінімальну інгібуючу дію на ЦОГ тромбоцитів; потім протягом 3-х днів пацієнт отримував плацебо; і в наступні 7 днів призначали інший НСПЗП, що мав за результатами тестування in vitro максимальний ефект. У 4-й групі (63 пацієнти) з першого дня на фоні ТКТ додатково застосовували НСПЗП, що за результатами тестування in vitro виявляв максимальну інгібуючу дію на ЦОГ тромбоцитів. В якості контрольних використовували аналогічні показники у 20-ти практично здорових чоловіків, які за віком цілком відповідали групам хворих.

Проаналізовано дію наступних НСПЗП: похідних індолоцтової кислоти – індометацину (150 мг/добу), фенілоцтової кислоти – диклофенака натрію (100 мг/добу), фенілпропіонової кислоти – напроксену (750 мг/добу), мотрину (700 мг/добу), групи оксикамів – піроксикаму (20 мг/добу), мовалісу (15 мг/добу) і саліцилатів – ацетилсаліцилової кислоти (аспірин – 2000 мг/добу). Індивідуальну чутливість до різних НСПЗП оцінювали in vitro. В основу методу покладено ступінь інгібування синтезу простаноїдів моноцитами периферичної крові під час їх інкубації з одним із НСПЗП (патент України № 35320 А). Спонтанна продукція ІЛ-6 у суспензії моноцитів реєструвалася за умов відсутності ліпополісахаридів. Для стабілізації синтезу ейкозаноїдів у кожну пробу додавали арахідонову кислоту (40 мкМ) і кальцієвий іонофор – А23187 (5 мкМ), що підвищує активність фосфоліпази А2. Вміст ПГЕ2 і ІЛ-6, а також сумарну концентрацію сульфідопептидних лейкотрієнів (ЛТС4+ЛТД4+ЛТЕ4) у клітинних супернатантах до- і після лікування визначали за допомогою імуноферментного методу з використанням набору реактивів “Amersham Pharmacia Biotech” (Англія). Інтенсивність фарбування продукту ферментативної реакції кількісно оцінювали на рідері PR2100 Sanofi Diagnostic Pasteur (Франція). Паралельно готували мазки моноцитів, в останніх виявляли гранули з поліненасиченими ліпідами за Адамсом з застосуванням тетраоксиду осмію і a-нафтіламіну [Д.С. Саркисов, Ю.Л. Перов, 1996], розраховували СЦК вмісту ліпідних гранул за L.S. Kaplow (1955).

До- і після лікування в моноцитах периферичної крові визначали вміст продуктів ПОЛ, активність ферментів антиоксидантного захисту і рівень токоферолу ацетату. Вміст малонового діальдегіду (МДА) і дієнових кон'югатів (ДК) вимірювали за допомогою модифікованої методики И.Д. Стальной и др. (1977), a-токоферолу (ТФ) – методом J.Biery у модифікації Р.Ш. Кисилевич и др. (1972); активність супероксиддисмутази (СОД) визначали за методом О.П. Макаревича и др. (1983) і каталази (КТ) – за методом М.А. Королюк (1988).

Для дослідження молекулярних механізмів порушення функціональної активності тромбоцитів до клітин (300 тис/мкл) додавали 0,1 мл АДФ у кінцевій концентрації 5 мкМ (контроль), а також агоністи – ізадрин, аденозин, NaF чи теофілін (“Sigma”, США), кінцева концентрація перших двох у пробі складала 1-100 мкМ, а інших – відповідно 0,5-5 мкМ. Агрегацію і дезагрегацію тромбоцитів реєстрували за модифікованим методом G. Born (1962) на спектрофотометрі СФ-46 чи агрегометрі “THROMLITE-1600” (Росія).

Біоптати ураженої шкіри отримували від хворих у стаціонарній і прогресуючій стадії крупнобляшкового псоріазу (4-а група, n=25) до- і після лікування. Зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, за Браше на РНК і Фельгеном на ДНК, толуїдиновим синім при рН 2,6 і 5,6 і на мукополісахариди – PAS-реакцією. Контрольну групу морфологічних і радіоімунних досліджень склали 10 біоптатів незміненої шкіри, отриманих під час травматологічних операцій у соматично здорових чоловіків віком 25-55 років. Статистична обробка результатів вимірів, а також їх графічне представлення виконані за допомогою стандартного пакета прикладних ліцензійних програм “Office Professional 97” фірми “Microsoft Corporation”. Біохімічні дослідження виконані за участю автора на базі відділів молекулярно-генетичних досліджень (зав. відділом.– к.м.н., с.н.с. С.В. Зябліцев) і медичної хімії (зав. відділом– к.б.н, с.н.с. О.Д. Якубенко) ЦНДЛ Донецького державного медичного університету ім. М. Горького МОЗ України.

Результати дослідження та їх обговорення. Апріорі результати лікування хворих на хронічні дерматози з використанням НСПЗП вважаються скромними, хоча в літературі відсутні систематизовані дані, що стосуються: індивідуальної чутливості організму до того чи іншого представника даної групи препаратів, порівняльної характеристики їх застосування, впливу НСПЗП на рівень ейкозаноїдів, що синтезуються, а також критеріїв, що дозволяють об'єктивізувати ефективність протизапальної терапії. Традиційно рекомендується використовувати комплексну оцінку застосування НСПЗП, в основу якої покладена динаміка клінічних показників. При повній відсутності ефекту від застосування конкретного НСПЗП, призначеного в терапевтичній дозі протягом 3-4 днів пропонується замінити його іншим представником цієї чи іншої групи і, таким чином, підібрати більш ефективний препарат [В.А.Насонова, Н.В.Бунчук,1997]. Недолік такого підходу полягає в тому, що за своєю сутністю експериментальне дослідження здійснюється безпосередньо на пацієнті з усіма негативними наслідками, що з цього витікають, аж до розвитку алергійної реакції у випадку нестерпності пацієнтом НСПЗП, що використовується. Для визначення індивідуальної чутливості пацієнтів до НСПЗП ми вважали можливим перенести акцент на використання суспензії моноцитів чи тромбоцитів, виділених з периферичної крові. Це обумовлено тим, що моноцити, по-перше, синтезують досить велику кількість ейкозаноїдів, щоб можна було зареєструвати їх значиму динаміку при гальмуванні активності ЦОГ; по-друге, трансформуючись в макрофаги, вони стають ключовими фігурантами у вогнищі запальної реакції, а отже, за функціональною активністю моноцитів стає можливим прогнозувати перебіг запальної реакції в шкірі. Призначення препарату пацієнтам з 4-ї групи (1-а підгрупа, n=10), у яких in vitro була виявлена висока чутливість ЦОГ до індометацину, дозволило через 10 днів досягти істотного гальмування псоріатичної запальної реакції в шкірі (індекс PASI знизився на 45,1%, p<0,05); при цьому продукція ПГЕ2 моноцитами периферичної крові зменшилася на 58,5% (p<0,001). У пацієнтів 2-ї групи (2-а підгрупа, n=10), де індометацин за результатами тестування in vitro виявляв низьку інгібуючу активність, через 10 днів клінічно-морфологічного поліпшення протягом перебігу захворювання не спостерігали (індекс PASI до лікування зменшився на 20,3%, p>0,05). Дослідження моноцитів виявило зниження продукції простаноїдів на 26,9%, однак ця тенденція не була статистично значимою (р>0,05). Таким чином, зіставлення даних, отриманих у тесті in vitro з моноцитами крові, і протизапального ефекту індометацина in vivo (якщо судити за PASI і рівнем ПГЕ2) підтверджує діагностичну значимість попереднього дослідження індивідуальної чутливості пацієнтів до НСПЗП, дозволяє вибрати більш ефективний препарат і оптимізувати схему лікування.

Аналіз динаміки продукції ПГЕ2 у моноцитах і вмісту в їх цитоплазмі ліпідних крапель (лабільний пул субстратів ЦОГ) дозволив констатувати, що, по-перше, ці два процеси мають різноспрямований характер під час інкубації з НСПЗП, і, по-друге, між рівнем ПГЕ2 і СЦК вмісту ліпідних крапель у клітинах існує високий ступінь кореляції від r=-0,758 до r=-0,885 (р<0,001). Тому СЦК вмісту ліпідних гранул у моноцитах може розглядатися в якості непрямого інформативного критерію зміни метаболізму арахідонової кислоти, а технічна простота запропонованого способу дозволяє проводити багаторазові дослідження.

Що стосується вибору тромбоцитів в якості клітин-цілей для аналізу дії НСПЗП, то на це є декілька підстав. По-перше, тромбоцити є ефекторними клітинами запалення, оскільки містять велику кількість прозапальневих речовин [P. Sarzi-Puttni et al., 2001]. Аналізуючи їх функціональну активність можна контролювати не тільки тяжкість псоріазу, але й ефективність терапії хворих. По-друге, стан ферменту ЦОГ можливо оцінити посередньо – за ступенем агрегації тромбоцитів. У випадку інкубації з НСПЗП за реакцією дезагрегації, що розвивається, реальною стала точна і швидка оцінка ступеня інгібування ЦОГ у тромбоцитах. Вплив НСПЗП на дезагрегацію тромбоцитів мав чітку дозову залежність. Інгібування агрегації тромбоцитів на 50% (ІС50) досягалося при концентрації 25-30% від середньої терапевтичної добової дози НСПЗП, що призначалася в процесі лікування. За інформативністю тест із дезагрегацією тромбоцитів in vitro не поступається описаним методам оцінки індивідуальної чутливості організму до НСПЗП, але вимагає значно менше часу для проведення дослідження.

При наявності крупнобляшкового псоріазу у пацієнтів мало місце збільшення плазмового рівня ІЛ-6 у 6,2 рази (до 40,83±7,47 пкг/мл; р<0,001) у порівнянні з контрольною групою, причому більш високі значення (у 2,3 рази) рівня цитокіну спостерігали в прогресуючій стадії захворювання. Визначили зростання у 2,58 рази продукції ІЛ-6 моноцитами периферичної крові, яка досягала 0,462±0,100 пкг/мл, а також значний розкид діапазону його концентрацій у пацієнтів з прогресуючою стадією псоріазу, які мали схожий індекс PASI. Наведені результати дозволяють зробити висновок, що продукція ІЛ-6 моноцитами крові та його вміст у плазмі може бути одним з критеріїв ризику розвитку запального процесу в шкірі при псоріазі, а також швидкості прогресування і тяжкості перебігу захворювання.

Низька ефективність протизапальної терапії хворих при псоріазі може бути пов'язана з індивідуальною чутливістю хворих до різних НСПЗП, в основі якої лежать неоднозначні зміни метаболізму в клітинах-цілях, насамперед арахідонової кислоти, окисного фосфорилювання в мітохондріях і рН цитозолю [Л.А.Пирузян и соавт., 1991; Л.В.Яковлева и соавт., 1992]. Для перевірки гіпотези, за результатами інкубації тромбоцитів in vitro із НСПЗП була сформована підгрупа з пацієнтів 4-ї групи (n=17), що мали схожу високу чутливість до напроксену й аспірину. За ступенем убування ефекту вивчені НСПЗП розташовувалися таким чином: напроксен – ацетилсаліцилова кислота > індометацин – моваліс > диклофенак натрію – піроксикам.

Аналіз продукції ІЛ-6 активованими моноцитами периферичної крові in vitro під час інкубації з різними НСПЗП підтвердив відмінну індивідуальну чутливість хворих на псоріаз до препаратів даної групи. Дійсно, залежно від ступеня інгібуючого ефекту, досліджені НСПЗП розподілилися на три підгрупи. До 1-ї підгрупи увійшли напроксен і ацетилсаліцилова кислота, що пригнічували синтез ІЛ-6 у моноцитах на 76-81%. До 2-ї підгрупи можна було віднести індометацин і моваліс, що викликали зниження продукції цитокіна на 52-57%, причому інгібуючий ефект значуще відрізнявся від виявленого у 1-й підгрупі. У 3-ю підгрупу ввійшли диклофенак натрію і піроксикам, що значуще не впливали на синтез ІЛ-6. Проведені in vitro дослідження свідчать, що лікувальний ефект НСПЗП в деякій мірі може бути пов'язаний з їх здатністю пригнічувати продукцію ІЛ-6 в організмі. Необхідно було зіставити результати визначення індивідуальної чутливості до НСПЗП in vitro і клініко-лабораторний ефект використання пацієнтами обраного препарату. Аналіз ефективності застосування НСПЗП виконаний на хворих 4-ї групи, у яких за результатами тестування in vitro напроксен мав найбільш виражений ефект інгібування синтезу ІЛ-6 активованими моноцитами. Призначення напроксену на фоні ТКТ дозволило через 10 днів досягти вираженого терапевтичного ефекту (індекс PASI знизився з 19,45±1,34 до 3,82±1,13; p<0,001). При цьому вміст ІЛ-6 у сироватці крові зменшився в 7,22 рази (з 54,54±5,95 пкг/мл до 7,55±1,44 пкг/мл; p<0,001). На наступному етапі дослідження було проведено зіставлення ефективності і стерпності напроксену з диклофенаком натрію, що за результатами тестування in vitro не мав значного інгібуючого ефекту на синтез ІЛ-6. Препарат призначали у рівноцінній (за віком та індексом PASI) підгрупі пацієнтів (2-а група, n=8). Через 10 днів після початку ТКТ із використанням диклофенака натрію констатована позитивна клінічна динаміка, порівняна з такою при призначенні плацебо на фоні ТКТ (індекс PASI знизився відповідно з 19,41±2,10 до 8,57±2,62, p<0,01; і – з 19,14±1,78 до 12,66±2,32; p>0,05). Причому вміст ІЛ-6 у крові зменшився приблизно однаково – у 1,86 рази у порівнянні з вихідним рівнем при використанні НСПЗП (з 37,52±2,62 пкг/мл до 20,15±4,09 пкг/мл; p<0,01), і в 1,6 рази (з 35,61±2,57 пкг/мл до 22,17±3,74 пкг/мл; p<0,05) при призначенні плацебо на фоні ТКТ. Таким чином, отримані результати підтверджують вплив НСПЗП і ТКТ на продукцію ІЛ-6 при псоріазі. В більшому ступені ефект виявлявся у нестероїдного препарату, до якого in vitro була виявлена висока хемосенситивність, що обґрунтовує доцільність визначення до початку лікування індивідуальної чутливості організму до НСПЗП.

У хворих на крупнобляшковий псоріаз було виявлене збільшення продукції СП-ЛТ моноцитами периферичної крові при індукованій активності клітин в 1,7 рази (до 364,1±20,2 пкг/мл; p<0,05) у порівнянні з контрольною групою (216,83±10,72 пкг/мл). Виявлено пряму кореляцію між продукцією СП-ЛТ активованими моноцитами периферичної крові і їх вмістом у шкірі (r=+0,610, р<0,001), що відкриває перспективу застосування неінвазивних методів дослідження для об'єктивізації перебігу запальної реакції в тканинах. Призначення НСПЗП хворим 4-ї групи супроводжувалося зниженням продукції СП-ЛТ активованими моноцитами і вмісту ейкозаноїду у вогнищах ураження, хоча метаболізм арахідонової кислоти не повертався до значень контрольної групи і це було фактором ризику рецидиву захворювання. Морфометричне дослідження діаметра судин мікроциркуляторного русла дерми в біопсійному матеріалі підтвердило наявність вазотропного ефекту СП-ЛТ. Після лікування (НСПЗП+ТКТ) діаметри артеріол і венул шкіри зменшилися відповідно в 1,59 і 1,94 рази (p<0,001), а кількість клітин периваскулярних інфільтратів скоротилася в 3,86 рази (p<0,001).

У моноцитах хворих на крупнобляшковий псоріаз до лікування виявлена інтенсифікація ПОЛ, про що свідчило підвищення рівня ДК і МДА. Між рівнем продуктів ПОЛ і синтезом СП-ЛТ виявлена пряма залежність (відповідно з МДА r=+0,671, р<0,01; і ДК r=+0,358, р<0,05), що свідчить про наявність взаємозв'язку між генерацією активних форм кисню і метаболізмом лейкотрієнів у моноцитах. Однією з причин активації ПОЛ було зниження активності ферментів антиоксидантного захисту (рівень КТ знижувався на 37%, СОД – на 53,3%; р<0,001) і вмісту в клітинах ТФ (на 40,9%; р<0,001). У пацієнтів 4-ї групи під час призначення НСПЗП спостерігали інгібування ПОЛ в моноцитах крові, яке відрізнялося у представників різних груп препаратів. Застосування індометацину приводило до зниження рівня ДК і МДА відповідно на 22,1% і 24,1% (р<0,01), диклофенака натрію – на 25,4% (р<0,05) і 19,9% (р<0,001); піроксикаму – на 23,5% (р<0,05) і 13,1% (р<0,001); ацетилсаліцилової кислоти – на 19,3% (р>0,05) і 10,9% (р<0,001); напроксену – на 10,9% і 16,9% (р>0,05). За ступенем убування антиокислювальних здібностей (виходячи з динаміки змін ДК) використані НСПЗП можна було розташувати таким чином: індометацин > диклофенак натрію > ацетилсаліцилова кислота – піроксикам > напроксен; тоді як відносно відновлення потужності АОС визначені інші закономірності. Отримані дані свідчать про складний характер взаємодії різних представників НСПЗП із процесами ПОЛ і АОС.

Морфологічні критерії оцінки ефективності терапії, незважаючи на інвазивність дослідження, виявляються незамінними у тих випадках, коли необхідно з'ясувати не тільки причини резистентності захворювання, але й уточнити механізми дії лікарських препаратів. При біопсії псоріатичних бляшок визначалася типова для цього дерматозу гістологічна картина. Морфологічне дослідження вогнищ ураження після лікування продемонструвало, що НСПЗП істотно обмежували псоріатичну запальну реакцію в шкірі. Виявлена тенденція до відновлення структурного гомеостазу в епідермісі (зменшення проявів гіперкератозу, паракератозу, акантоза і спонгіозу), а також гальмування активності запального процесу в сполучній тканині дерми (зниження ступеня виразності порушень мікроциркуляції, міграції лейкоцитів, дегрануляції тучних клітин) свідчать про доцільність включення НСПЗП до комплексної терапії хворих на крупнобляшковий псоріаз. Отримані результати дозволяють конкретизувати критерії ефективності терапії хворих за морфогенезом шкіри.

Оцінка ефективності терапії хворих на псоріаз, багато в чому, базується на аналізі динаміки клінічно-біохімічних проявів захворювання, причому для об'єктивізації стану шкіри використовують PASI. Оскільки ключовим патогенетичним механізмом гіперпроліферації епідермісу при псоріазі є низький рівень внутрішньоклітинного цАМФ (М. Kakurai et al., 2001), то для вивчення адренореактивності організму хворих на псоріаз та ефективності терапії, що застосовується, можливим є використання тесту з дезагрегацією тромбоцитів in vitro під час їх інкубації з агоністом b2-адренорецепторів – ізадрином. Напівмаксимальне інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів (ІС50) у хворих на псоріаз досягалося при більш високій концентрації агоніста – у 2,9-3,2 рази, чим у здорових осіб. Менш виражені зміни були визначені для аденозину (ліганд А2а рецепторів), NaF (стимулятор аденілатциклази) і теофіліну (інгібітор різних форм фосфодіестераз цАМФ). При крупнобляшковому псоріазі мало місце гальмування в тромбоцитах і, імовірно, в клітинах шкіри активності сигнального шляху цАМФ- протеїнкіназа А, якому властива протизапальна дія (С. Liapi et al., 1998). У процесі лікування хворих паралельно з нівелюванням патологічних змін на шкірі, спостерігали зсув “вліво” кривої доза-відповідь (концентрація ізадрину – ступінь дезагрегації тромбоцитів), що відбиває відновлення хемосенситивності b2-адренорецепторів. Максимальний ефект – зниження рівня АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів на 57,7±1,87% у порівнянні з її величиною до лікування (р<0,05), досягався при концентрації ізадрину 25 мкМ (ICmax); у прогресуючій стадії захворювання 100 мкМ ізадрину відтворювали дезагрегаційний ефект лише на 29,7±1,3%. Наявність сильного кореляційного зв'язку (r=-0,847; p<0,01) між індексом PASI і ICmax, дозволила надалі використовувати тест із дезагрегацією тромбоцитів як непрямий високоінформативний метод оцінки ефективності проведеної терапії, тим більше, що зміни лабораторного тесту виявлялися через 5-10 днів лікування, тобто набагато раніше, чим виявлявся клінічний ефект.

Важливо було співставити протизапальний ефект різних НСПЗП, що прогнозувався in vitro, з реальним клінічним ефектом in vivo, оскільки позитивний результат став би базисом для вибору найбільш діючого препарату у конкретного хворого. З нашої точки зору, найбільш виправданими уявлялись такі два протоколи обстеження хворих: “один пацієнт – різні НСПЗП” і “різні пацієнти – один НСПЗП”. Поряд з PASI в якості критерію ефективності терапії хворих використовували ступінь відновлення адренореактивності клітин, який формалізували за величиною дезагрегації тромбоцитів. Перший протокол застосовували у пацієнтів 3-ї групи, у яких НСПЗП з мінімальним протизапальним ефектом, що прогнозувався, були подані: напроксеном (5 пацієнтів), індометацином (8 пацієнтів), ацетилсаліциловою кислотою (7 пацієнтів), а також мотрином (6 пацієнтів) і диклофенаком натрію (3 пацієнти). Через 7 днів лікування, судячи за динамікою кривої доза-відповідь, не було визначено змін PASI і статистично значущої динаміки дезагрегації тромбоцитів. На 10-й день (через 3 дні призначення плацебо) клінічна картина помітно не змінилася; однак вперше в межах високих концентрацій ізадрину (100 мкМ) було зареєстровано достовірне збільшення дезагрегації тромбоцитів (на 29,2%; p<0,05 у порівнянні з попереднім етапом обстеження), що, імовірно, обумовлено проявами лікувального ефекту ТКТ. На наступному етапі пацієнтам призначали НСПЗП з максимальним протизапальним ефектом. Група препаратів у цього контингенту хворих була подана: напроксеном і диклофенаком натрію (по 10 пацієнтів); мова-лісом (5 пацієнтів) і мотрином (4 пацієнти). На 17-й день лікування (через 7 днів після застосування другого НСПЗП) у хворих констатували позитивну клінічну динаміку (зниження інтенсивності сверблячки, менш виражене лущення, регрес висипань на шкірі, тощо); індекс PASI знижувався в середньому по групі до 7,8±1,2 балів (p<0,001). Таким чином, можна стверджувати, що у того ж самого пацієнта різні НСПЗП проявляють відмінну протизапальну дію і цей ефект, багато в чому, можна прогнозувати за результатами тестування клітин крові in vitro.

Схема другого протоколу обстеження передбачала аналіз протизапального ефекту одного й того ж НСПЗП у двох рівноцінних підгрупах хворих (за віком, розповсюдженістю висипань, тяжкістю й активністю патологічного процесу), що мали різну індивідуальну чутливість до НСПЗП. До 1-ї підгрупи були вибрані пацієнти з 4-ї групи (n=20) з максимальним протизапальним ефектом, що прогнозувався, і до 2-ї – пацієнти з 2-ї групи (n=20) з мінімальним антизапальним ефектом НСПЗП. До зазначеного вище аналізу включили три НСПЗП – диклофенак натрію, індометацин і напроксен, які пацієнти застосовували протягом 14 днів на фоні ТКТ. Під час співставлення отриманого фактичного матеріалу можна виявити загальну закономірність – один і той же НСПЗП у пацієнтів різних підгруп зі схожим індексом PASI в різному ступені проявляв свій протизапальний ефект. Так, у 1-й підгрупі через 14 днів застосування диклофенака натрію PASI зменшувався на 48% (p<0,01). Паралельно в тесті in vitro при концентраціях ізадрину 10-25 мкМ інгібування АДФ-індукованої агрегації тромбоцитів підвищувалось на 110-150% (р<0,01) у порівнянні з їх значеннями до лікування. Для порівняння у 2-й підгрупі максимальний інгібуючий ефект досягав всього 42,5% при концентрації ізадрину 25 мкМ (р<0,05); при цьому PASI не зазнавав суттєвих змін (знижувався на 7-11%; p>0,1). При використанні індометацину протягом 14-ти днів для пацієнтів 1-ї підгрупи характерним було зниження PASI на 38% (p<0,05); причому мінімальне підвищення дезагрегації тромбоцитів in vitro склало 87% (p<0,05; при концентрації ізадрину в інкубаційному розчині – 50 мкМ), а максимальне – 152% (p<0,001; при 10 мкМ ізадрину). В 2-й підгрупі аналогічні крапки кривої доза-відповідь відповідали 23,7% (p>0,05; при 50 мкМ ізадрину) і 39,8% (p>0,05; при 25 мкМ ізадрину). PASI зменшувався на 13% (p>0,1). Призначення напроксену в 1-й підгрупі хворих супроводжувалось зниженням PASI на 73% (p<0,001). Більш виразний ефект у порівнянні з дією диклофенаку натрію та індометацину проявлявся і в тесті in vitro, оскільки ступінь інгібування агрегації тромбоцитів варіював в межах від 130 до 200% (p<0,001) у порівнянні з показниками до лікування. В 2-й підгрупі інгібуючий ефект ізадрину знаходився в межах 8% (p>0,05; при 25 мкМ ізадрину) – 65% (p<0,01 при 100 мкМ ізадрину). PASI зменшувався на 12% (p>0,1). Таким чином, один і той же НСПЗП, залежно від індивідуальної чутливості організму проявляв різний протизапальний ефект.

Середні терміни лікування в 1-й групі (n=25), де у хворих використовували тільки ТКТ, склали 34,1±1,7 днів. Наприкінці лікування клінічне видужання було досягнуто у 5-ти (20%), значне поліпшення відзначалося у 10-ти (40%), поліпшення – у 5-ти (20%) пацієнтів, клінічного ефекту не спостерігали у 5-ти хворих (20%). Виражений терапевтичний ефект (повне клінічне видужання і значне поліпшення) був досягнутий у 60% випадків, причому індекс PASI знижувався з 20,9±1,9 до 1,5±0,3 балів (на 92,8%; p<0,001) і загальна площа ураження шкіри – з 23,9±1,7% до 3,1±0,4% (p<0,001), а перші ознаки регресу псоріатичних висипань з'являлися наприкінці другого тижня. У пацієнтів 2-ї групи (n=20) на фоні ТКТ застосовували один із НСПЗП з мінімальною інгібуючою дією на ЦОГ тромбоцитів. Тривалість лікування досягала 29,4±1,4 дні. Наприкінці лікування у 4-х (20%) хворих констатували клінічне видужання, у 11-ти (55%) – значне поліпшення, у 4-х (20%)– поліпшення, у одного (5%) – ефекту не спостерігали. Виражений терапевтичний ефект був досягнутий у 75% хворих. Якщо зіставити індекс PASI і загальну площу ураження шкіри в цілому по 2-й і 1-й групах на 21-у добу (відповідно 6,2±0,6 бали – 12,1±0,9% і 8,2±1,2 бали – 11,2±1,0%; p>0,1), то очевидно, що призначення НСПЗП, який мав мінімальний протизапальний ефект, незначно впливало на ефективність ТКТ.

У 3-й групі пацієнтів (n=29) на фоні ТКТ спочатку призначали НСПЗП з мінімальною дією на ЦОГ тромбоцитів; потім пацієнт одержував плацебо, й у подальшому використовували інший НСПЗП з максимальним ефектом, що прогнозувався. Середні терміни лікування склали 25,8±1,3 дні. По закінченні лікування 7 (24%) пацієнтів виписані з клінічним видужанням, 16 (55%) – зі значним поліпшенням і 6 (21%) – з поліпшенням. Виражений терапевтичний ефект був досягнутий у 79% випадків. Уявлялося виправданим зіставити результати лікування на 1-7-й день (сім днів застосування першого НСПЗП) і 11-18-й день (сім днів використання другого НСПЗП). У цілому по групі індекс PASI знижувався за перший інтервал на 25,7% (з 20,6±1,8 до 15,3±0,8 балів; p<0,01), а за другий – на 73% (до 3,4±0,5 балів; p<0,001). При аналогічному аналізі в 1-й і 2-й групах визначені менш значущі темпи зниження показника в зазначені інтервали часу: відповідно у 1-й групі на 10,5% і 33% (p<0,05) і в 2-й – на 12,1% і 40% (p<0,01). Таким чином, отримані результати підтверджують, що при традиційному використанні НСПЗП відсутність значущого клінічного ефекту протягом 5-7-ми днів виправдовує його заміну на інший НСПЗП, якщо останній буде мати більш виражену протизапальну активність.

У пацієнтів 4-ї групи (n=63) на фоні ТКТ із першого дня застосовували НСПЗП з максимальною інгібуючою дією. Тривалість лікування склала 23,2±2,4 днів. Клінічне видужання було досягнуто в 19 (30,2%), значне поліпшення – у 39 (61,9%) і поліпшення в – 5 (7,9%) пацієнтів. Виражений терапевтичний ефект визначено у 92,1% випадків. У цілому по 4-й групі регрес вогнищ ураження починався на 4-6 днів швидше, ніж у 1-й групі. До кінця лікування при клінічному видужанні патологічні зміни на шкірі цілком зникали. Що стосується випадків значного поліпшення, то до кінця лікування індекс PASI у 4-й і