АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

БОРТНИЙ Микола Олександрович

УДК: 616.235 – 002 – 053.2 – 073.75

ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА ГОСТРОГО

БРОНХІТУ І БРОНХІОЛІТУ

У ДІТЕЙ ПЕРШИХ РОКІВ ЖИТТЯ

14. 01. 23 – ПРОМЕНЕВА ДІАГНОСТИКА, ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор КІНОШЕНКО Юліан Тодосійович, завідувач кафедри рентгенології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України.

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор ПОЗМОГОВ Анатолій Іванович – головний науковий співробітник-консультант відділу променевої діагностики та інтервенційної радіології Інституту онкології АМН України;

доктор медичних наук, професор БАБКО Софія Олександрівна – завідувачка відділення функціональної діагностики Інституту педіатрії, акушерства та гінекології АМН України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Захист відбудеться 16.01.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 при Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова 33/43).

Автореферат розіслано 15.12.2001 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради, Б.Ф.Синюта

докт. мед. наук

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема гострих запальних захворювань органів дихання у дітей раннього віку є однією з найактуальніших у педіатрії в зв'зку зі значною поширеністю їх, а також високою летальністю (Р.Г.Артамонов та ін., 1990; О.Ф.Лукіна, В.С.Реутова, Н.В.Дорохова, 1990 і інш., О.Є.Абатуров, О.М.Герасименко, 1995).

Незважаючи на те, що проблеми етіології, клініки та патогенезу цієї поширеної патології відносно вивчені, нині продовжується дослідження більшості аспектів: імунологічного, впливу лікування на перебіг хвороби, гемодинаміки названих захворювань і інш. (В.И.Блажко, Л.С.Воейкова, В.В.Ефимов, 1994; С.С.Левенец та ін., 1997; Donald R.K., Sven L., 1995; Bramson R.T. et al., 1996).

Клінічна симптоматологія гострого бронхіту і бронхіоліту є досить дослідженою, але в деяких випадках виникають труднощі при диференціальній діагностиці останніх і гострою пневмонією, для виключення якої проводять рентгенологічне дослідження цієї патології, багато питань застосування його залишаються недостатньо вивченими. До теперішнього часу багато лікарів повністю виключають можливість застосування рентгенологічного методу для підтвердження або виключення гострого бронхіту у дітей; інші трактують зміни на рентгенограмах як “периваскулярну або перибронхіальну інфільтрацію”, що може бути тільки ознакою пневмонії; треті допускають наявність на рентгенограмах при бронхіоліті запальних тіней і таке ін., що і викликало необхідність проведення цього дослідження для підтвердження або спростування вищезгаданих положень.

Таке довільне трактування змін на рентгенограмах ніяк не сприяє покращанню своєчасної рентгенодіагностики і, як наслідок, лікуванню дітей і нерідко приводить або до невиправданого призначення антибіотиків, або переходу захворювання в хронічну форму (Ю.Л.Мизерницкий, 1992; О.І.Безкоровайна,1994; С.О.Бабко, О.І.Сельська,1997; Begue P., Astrul J., 1995; Doern G., 1998; A.C.Nyquist et al., 1998; Pissitelli et al., 1992).

Зовсім невивченим за допомогою УЗД та рентгенологічного методів дослідження при гострому бронхіті і бронхіоліті є стан судин малого кола кровообігу і серцево-судинної системи. В останні десятиріччя все більшу поширеність отримує можливість оцінки стану гемоциркуляції в залежності від величини серцевого викиду з урахуванням скорочувальної функції міокарду, центральної та периферичної гемоциркуляції, ступеню серцевої недостатності. Відомо, що дихальна та серцево-судинна система є функціонально взаємозалежними і патологічні зміни в одній з них приводять до функціональних і морфологічних порушень в іншій. Функції системи кровообігу у дітей раннього віку вивчали численні дослідники, але робіт про стан гемодинаміки при бронхітах і бронхіоліті не виявилося. Не розроблені також анатомічні параметри центральної гемодинаміки та скорочувальної здатності міокарду у найтяжчого контингенту хворих. У доступній нам літературі відсутні відомості про поєднане використання рентгенологічної та ультразвукової методик. Окремі роботи, присвячені рентгенологічним аспектам гострого бронхіту і бронхіоліту (А.Я.Осин, Л.А.Матвеева,1991 та інші) виконані, як правило, педіатрами, а отримані рентгенологічні дані детально не проаналізувались, а використовувались в якості ілюстрацій тих, чи інших положень.

Протягом останніх 25-30 років в Україні не проводилося наукових досліджень стану грудної клітини при бронхітах та бронхіолітах за допомогою рентгенологічного методу у дітей раннього віку з детальним аналізом отриманих даних.

Мета роботи. Удосконалення променевої діагностики гострого бронхіту і бронхіоліту у дітей раннього віку шляхом розробки й уточнення їх ранніх критеріїв та диференційної діагностики.

Завдання дослідження:

1. Визначити час появи і характер ранніх рентгенологічних ознак гострого бронхіту і бронхіоліту.

2. Вивчити і визначити зміни серцево-судинної системи і стан гемодинаміки при даних захворюваннях за допомогою ультразвукового дослідження.

3. Уточнити стан серцево-судинної системи при гострому бронхіті і бронхіоліті за допомогою рентгенокардіометрії.

4. Зіставити дані рентгенологічних, рентгенограмометричних та ультразвукових методів дослідження.

5. Виявити й проаналізувати джерела діагностичних помилок при рентгенологічному дослідженні дітей.

Наукова новизна. Вперше виділені прямі рентгенологічні ознаки гострого бронхіту у дітей раннього віку, розроблена схема рентгенологічних ознак гострого бронхіту і бронхіоліту.

Доведено, що зміни легеневого малюнка зумовлені не периваскулярною і перибронхіальною інфільтрацією, а порушеннями гемодинаміки малого кола кровообігу в вигляді венозного застою і навіть артеріальної гіпертензії внаслідок гіпоксії та гіпоксемії. Розробленана схема розвитку названих змін.

Здійснене вперше ультразвукове дослідження серця при гострому бронхіті і бронхіоліті у дітей дозволило встановити зміни камер серця при тяжкому перебігу у вигляді гіпердинамії критичних станів.

Вперше для об`єктивізації ступеню гіперпневматозу використана рентгенограмометрія і виділені 3 ступеня його й 3 ступеня медіастинальної кили у дітей, хворих на бронхіоліт (рац. пропозиції № 231/95 від 16.11.1995 р. і № 250/96 від 04.04.1996 р.).

Практичне значення одержаних результатів. Суттєвим для практичної рентгенології та педіатричної пульмонології є розробка й уточнення критеріїв рентгенодіагностики і диференційної променевої діагностики бронхіту та бронхіоліту. Розроблений на основі рентгенологічних проявів симптомокомплекс рентгенологічних ознак гострого бронхіту і бронхіоліту у дітей перших років життя, а також встановлення типу гемодинаміки за допомогою ультразвукового дослідження дозволить використовувати відповідну патогенетичну терапію, що матиме загальномедичне та економічне значення. Важливим для практичної охорони здоров'я є також розроблене угрупування діагностичних помилок.

Особистий внесок дисертанта полягає в розробці всіх наукових результатів. Автор розробив програму дослідження, визначив мету та завдання роботи. Виконав відбір та обстеження 212 хворих дітей, із них 132 з бронхітом і бронхіолітом, 20 дітей з гіперпневматозом при пологовій травмі, 20 дітей контрольної групи для визначення чисельних величин індексу Schwedel в нормі у новонароджених, 40 здорових дітей з метою обчислення вікової норми гемодинамічних показників при ультразвуковому дослідженні, а також вивчив і проаналізував 220 рентгенограм органів грудної клітки (ОГК) дітей із запальними захворюваннями органів дихання з метою визначення діагностичних помилок при дослідженні. Самостійно проводив аналіз медичної документації, інтерпретацію клінічних, рентгенологічних та ультразвукових досліджень у порівнянні з літературними даними та їх статистичне опрацювання, сформулював висновки та практичні рекомендації. Дисертант є автором схеми рентгенологічних ознак гострого бронхіту і бронхіоліту, а також схеми розвитку змін дихальної і серцево-судинної систем у хворих на гострий бронхіт і бронхіоліт за даними рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження.

Автор висловлює глибоку подяку кандидату медичних наук, доценту кафедри рентгенології дитячого віку Харківської медичної академії післядипломної освіти Крамному Івану Омеляновичу за консультації та допомогу у виконанні дисертаційної роботи.

Впровадження в практику охорони здоров`я. Матеріали дисертації використовуються при читанні лекцій, проведенні семінарських та практичних занять для циклів удосконалення лікарів на кафедрі рентгенології дитячого віку, на кафедрах поліклінічної педіатрії, дитячої фтизіатрії та пульмонології і курсах первинної спеціалізації на кафедрі рентгенології Харківської медичної академії післядипломної освіти.

Матеріали проведених досліджень упроваджені в практику в обласній дитячій клінічній інфекційній лікарні м. Харкова, міському клінічному неонатологічному центрі м. Харкова, обласних дитячих лікарнях міст Запоріжжя, Івано -Франківська, Луганська, Мукачева, Сум; Полтавській міській дитячій клінічній лікарні, міській лікарні № 5 ЦОЗМіД м. Севастополь (автономна республіка Крим), Балтській ЦРЛ Одеської області.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи викладені на засіданнях Харківського відділення Асоціації радіологів України (червень, 1996; квітень, 1999), Республіканській науково-практичній конференції “Педіатрична радіологія” (Харків, 1997), Харківській обласній науково-практичній рентгенологічній конференції (травень, 1998), Республіканській науково-практичній конференції “Кардіоваскулярна та інтервенційна радіологія” (Слов`янськ, 1998), ювілейній конференції молодих вчених, присвяченій 75-річчю Харківського інституту удосконалення лікарів (листопад, 1998), на конференції молодих вчених “Медицина на межі століть: відкриття та перспективи” (Харків, 1999), Українському конгресі радіологів – УКР`2000 (Київ, 2000) та на конференції молодих вчених “Нові технології в медицині” (Харків, 2000).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 11 робіт у провідних наукових фахових виданнях, 6 тез доповідей.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація викладена на 193 сторінках друкованого тексту. Робота складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, заключення, висновків і списку літератури, якій складає 213 робіт (140 вітчизняних і 73 іноземних автори). Дисертацію проілюстровано 25 таблицями, 31 рисунком, 2 схемами і 6 виписками з історій хвороби.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи. Вивчені результати клінічного, лабораторного та променевого (рентгенологічного та ультразвукового) дослідження 132 хворих дітей з гострим бронхітом і бронхіолітом віком від 14 днів до 3 років, які перебували на обстеженні та лікуванні в Балтській ЦРЛ Одеської області, обласній дитячій інфекційній лікарні і міському неонатологічному центрі м. Харкова. Розподіл досліджених хворих залежно від статі та віку наведено в таблиці 1.

Таблиця 1.

Розподіл досліджених хворих на гострий бронхіт

і бронхіоліт в залежності від статі та віку

Усього хворих Статис- тичний показник Стать В і к

чол. жін. до 28 днів 28 днів - 6 міс. 7 – 12 міс. 1 – 3 роки

132 N % 79 59,8 53 40,2 10 7,6 58 43,9 23 17,4 41 31,1

Діагноз і форма захворювання у всіх хворих верифіковані на основі клінічних, лабораторних, рентгенологічних, рентгенограмометричних та ультразвукових методів дослідження. Рентгенологічне дослідження проводилося на рентгенапараті РУМ-20М (були застосовані такі методики рентгенологічного дослідження: оглядова рентгенограма органів грудної клітки – 132; рентгенографія ОГК у бічній проекції – 9).

Аналіз рентгенограм ОГК складався з візуальної оцінки та застосуваням рентгенограмометричних методик: (рентгенокардіометрія – обчислення індексів Moore, Schwedel, Goodwin, визначення об`єму серця за методикою А.В.Грінберга і Ю.І.Вайнштейна (1948). З метою об`єктивізації рівня гіперпневматозу на рентгенограмах дітей використовували методики вимірювання кута нахилу правого купола діафрагми та визначення ступеня медіастинальної кили, запропоновані нами.

45 дітям (20 з бронхітами - 19,6 % і 25 з бронхіолітами - 83,3 %) використано ультразвукове дослідження (УЗД) серця на апараті “Алока” SSD-110 S (Японія). З метою вивчення гемодинаміки при аналізованих формах захворювань за допомогою ультразвукового дослідження обчислено кінцеві систолічний і діастолічний розміри (КСР, КДР) та об`єми (КСО, КДО) лівого шлуночка (ЛШ); хвилинний об`єм (ХО); відсоток передньозаднього скорочення порожнини лівого шлуночка в систолу (% ДД), швидкість циркулярного скорочення міокарда ЛШ (Vcf), ударний (УІ) та систолічний (СІ) індекси, загальний периферичний опір (ЗПО).

Отримані результати статистично оброблені за методом Фішера-Стьюдента (Л.С.Каминский, 1964; В.С.Генес,1967).

Результати досліджень та їх обговорення. У відповідності до поставлених задач обстежено 102 дитини зі звичайною і обструктивною формами бронхіту та 30 з бронхіолітом. Ускладнення при бронхітах були діагностовані у 6 хворих дітей (5,9 %): у 3 (2,9 %) – пневмонія, у 3 (2,9 %) – плеврит. У групі хворих із бронхіолітом у динаміці було досліджено 6 дітей (20 %): 3 (10 %) з перебігом, ускладненим пневмонією (у 1 – сегментарною; у 2 – вогнищево-зливною) із характерною клінічною картиною; 2 (6,7 %), у яких підозра на розвиток цього ускладнення не підтвердилась і 1 недоношену дитину (3,3 %), у якої перебіг захворювання був ускладнений інфільтративноподібною формою набряково-геморагічного синдрому.

Чотири досліджених з усієї групи обстежених (3 %) померли від тяжкого перебігу ускладнень. У всіх проведено гістологічне дослідження препаратів легень, як з боку ураження, так і з контралатеральної сторони, а також препаратів серця для встановлення характеру морфологічних змін при досліджуваних формах захворювань органів дихання.

У результаті клініко-лабораторного дослідження хворих на бронхіти встановлено, що початок хвороби переважно був гострим (62,3 % - при звичайному бронхіті; 65,9 % - при обструктивному) з переважанням хворих осіб чоловічої статі (59 % і 58,5 % відповідно). Зазначена вище залежність спостерігалася практично у всіх вікових групах. Слід відзначити, що серед хворих на звичайний бронхіт переважали діти першого півріччя життя (42,6 %) та вікової групи від року до трьох (39,4 %).

При вивченні рентгенологічної картини нами виділені прямі ознаки бронхіту у вигляді кільцеподібних тіней ортоградних проекцій бронхів, які мали місце у 89,6 %, як при звичайному, так і при обструктивному бронхітах, та у 50 % при бронхіоліті. Наявність рентгенологічних ознак бронхіту у хворих на бронхіоліт підтверджує точку зору А.Хури (1961), що останній може розвиватись і нисхідним шляхом, тобто запальний процес може поширюватися з великих бронхів на термінальні бронхіоли і ці патологічні процеси можуть поєднуватись. На нашу думку, основою у відображенні цих симптомів є морфологічні зміни в бронхах при запаленні. Визначено, що при запальних процесах бронхів, особливо при панбронхіті, коли відбувається інфільтрація і набряк стінок бронхів, вони здатні поглинати рентгенівські промені такою мірою, що на рентгенограмах з`являється зображення цих стінок. Відомо, що в нормі найбільша товщина стінок в бронхах першого порядку, а при панбронхіті вона ще зростає, і в рентгенологічному зображенні стінка стає видимою, потовщується, внутрішній контур її стає нечітким, наче “розмитим”, що й проявляється ортоградним перетином бронхів у проекції коренів легень і навколокореневій зоні. Прямі ознаки бронхіту є зворотними і зникають при одужанні.

З побічних ознак на рентгенограмах ОГК мали місце різного характеру зміни легеневого малюнка, що спостерігались у 100 % випадків.

Зміни легеневого малюнка в верхньомедіальних відділах спостерігались у більшості випадків за двома типами: 1) магістральним; 2) великопетлистим.

Легеневий малюнок першого типу характеризувався посиленням унаслідок розширення калібру вен; калібр судин у верхніх відділах дорівнював чи був більшим за нижні. Такі дані ми розцінюємо як ознаки венозного застою, що було підтверджене при УЗД – зниження скорочувальної здатності міокарда ЛШ (посткапілярна гіпертензія), збільшення частоти серцевих скорочень, зменшення фракції викиду (ФВ) і зростання залишкового об`єму крові в ЛШ (збільшення КСР, КДР, КСО, КДО). Це протирічить погляду, що зміни легеневого малюнка є відображенням гіперемії в перибронхіальних відділах. Описані зміни з'являлися в перші дні захворювання.

Легеневий малюнок другого типу характеризувався збагаченням, нечіткістю судинного малюнка. Калібр судин нерівномірний, не стоншувався до периферії, мав петлистий характер. По характеру рентгенологічних проявів встановлено, що зміни зумовлені інтерстиціальним компонентом унаслідок набряку інтерстиціальної тканини при панбронхіті. Ультразвукове дослідження не виявило великої різниці змін гемодинаміки від першого типу, але додатково до вищеназваних зрушень при даному типі відзначалося збільшення УО зі зростанням КДО, а не скорочувальної здатності міокарда. Такі дані свідчать про початок зриву компенсаторних механізмів та зниження функціональної активності серця. Крім того, у цих дітей спостерігалася тенденція до збільшення ЗПО. Названі зміни найчастіше з'являлися на 3-й – 5-й день захворювання.

Ще одним різновидом зміненого легеневого малюнка було його дифузне рівномірне посилення та збагачення за змішаним типом. Судинні тіні нечіткі, калібр судин нерівномірний, не стоншується до периферії. Також спостерігалися зміни в навколокореневих зонах із появою великої кількості ортоградних проекцій розширених судин (при звичайному бронхіті – 21,3%, обструктивному – 21,95%, при бронхіоліті – 63,3%). При аналізі змін гемодинаміки при УЗД на фоні гіпердинамічного режиму спостерігали збільшення СІ і значне зменшення ЗПО. Хоча СІ і відображає функціональний рівень діяльності серцево-судинної системи (ССС), він характеризує лише її підсумок, є її “кінцевим продуктом”, а отже, тільки орієнтовно дозволяє судити про ступінь напруження пристосувально-компенсаторних реакцій ССС та резервних можливостей організму із підвищення оксигенації тканин. Строки появи цих змін були різноманітними і залежали в першу чергу як від строку “захворювання-госпіталізація”, так і від перебігу захворювання (ступінь вірогідності р > 0,05).

Таким чином, активну роль у забезпеченні серцевого викиду відіграє механізм Франка-Старлінга та активація симпатоадреналової системи, яка компенсує зниження скорочувальної здатності міокарда ЛШ. Ми відносимо цей тип гемодинаміки до гіпердинамії критичних станів.

Крім того, у разі таких змін легеневого малюнка при УЗД спостерігались ознаки перенавантаження правих відділів серця: дилатація правого шлуночка (ПШ), наявність парадоксального руху міжшлуночкової перетинки та гіподинамія стінок ПШ тобто, прояви легеневої гіпертензії (при звичайному бронхіті - у 62,3 % випадків, при обструктивному бронхіті – 73,8 %, при бронхіоліті у 95 % випадків).

Ми використали визначені О.В. Ніколаєвою (1989) типи гемодинаміки для хворих на пневмонію та пристосували їх для оцінки змін ССС при бронхітах і бронхіолітах. Загальний аналіз даних ультразвукового дослідження дозволив установити у 93,8 % досліджених хворих дітей гіпердинамічний режим гемодинаміки, який, як відомо, характеризується збільшенням ХО та СІ. У решти 6,2 % досліджених був встановлений гіподинамічний режим гемодинаміки. Він характеризувався низькими показниками центральної гемодинаміки: зниженням СІ на 17УІ на 23 %, а також скорочувальної здатності міокарда (Vcf) на 29,5 %; ЗПО навпаки був збільшеним і складав 233,2 %. Гіподинамічний режим був визначений у дітей із ускладненим перебігом захворювання.

Як зазначалося раніше, в літературі ми не знайшли подібних робіт, крім того в дослідженнях стану гемодинаміки при пневмоніях немає чіткої позиції щодо трактування патофізіологічної суті цього режиму гемодинаміки. На нашу думку, це єдиний механізм, завдяки якому організм у разі необхідності може збільшити кількість вжитого ним кисню. Проведено також аналіз параметрів гемодинаміки при УЗД (СІ, УІ, КДО, КСО, ЧСС) та скорочувальної здатності міокарда (ФВ, Vcf), ЗПО.

За нашими даними гипердинамічний оптимальний тип гемодинаміки встановлено у 12 чол. з бронхітами і у 5 хворих на бронхіоліт. Компенсований тип був визначений у 10 хворих дітей із обструктивним бронхітом і не спостерігався у дітей зі звичайним бронхітом, а також був визначений у 2 чоловік із бронхіолітом. Він характеризувався незначним підвищенням ФВ (110,3 %), збільшенням КДО (181,9 %; 142,2 %; 146,7у зазначених вище вікових категоріях), а також КСО (від 177,7 % у дітей до 28 дн. до 142,2у дітей 7-12 міс. Загальний периферичний опір характеризувався негативним кореляційним зв'язком з СІ (r = 0,7). Також було визначено вирішальне значення УО у формуванні підвищеного серцевого викиду. У 18 хворих з бронхіолітом ми визначили збільшення як КДР та КСР, так і КДО з КСО; збільшення УО з ростом КДО, а не скорочувальної здатності міокарда. Такі суперечливі дані свідчать про початок зриву компенсаторних механізмів та зниження функціональної активності серця. Крім того у цих дітей виявлена тенденція до збільшення ЗПО. Цей тип гіпердинамії не є оптимальним, оскільки вимагає від організму значних енергетичних витрат. Ми вважаємо, що його слід віднести до гіпердинамії критичних станів (патологічний, за О.В. Ніколаєвою, 1989).

За даними рентгенокардіометрії, при гострому бронхіті у 30 хворих (49,2 % цієї групи) була визначена легенева гіпертензія (за індексами Moore та Schwedel). При цьому самостійно індекс Moore був збільшений у 37,7 % хворих (23 чол.), поєднувався зі збільшеним індексом Schwedel у 11,5 % (7 чол.). Ці результати підтверджують загальновідому думку про те, що першим реагує на підвищення тиску в системі легеневої артерії легеневий стовбур, а вже потім (при збільшенні тиску) і права легенева артерія. При обструктивному бронхіті легенева гіпертензія по оглядових рентгенограмах ОГК визначена в 41,5 % (17 чол.), тільки індекс Moore був більшим за нормативні показники у 15 хворих (36,6 %), поєднувався зі збільшеним індексом Schwedel лише у 2 хворих (4,9 %).

Аналіз кардіометричних показників при бронхіоліті доводить наявність легеневої гіпертензії в 63,3випадків (19), самостійне збільшення індексу Moore визначено в 50 % хворих дітей (15), поєднання більших за норму значень індексів Moore та Schwedel було в 13,3 % випадків (4).

При УЗД ознаки легеневої гіпертензії встановлено у 62,3% дітей зі звичайним бронхітом, 73,8% - з обструктивним бронхітом і 95% - з бронхіолітом. Отже, при ультразвуковому дослідженні ознаки легеневої гіпертензії визначаються раніше, ніж за даними рентгенокардіометрії на рентгенограмах ОГК.

Ще однією ознакою захворювань був гіперпневматоз. Кількість дітей, у яких на рентгенограмах ОГК визначалося здуття легень, наростала від 21,3 % при гострому бронхіті (56,1 % при обструктивному бронхіті) до 100 % при бронхіоліті з переважанням дифузного гіперпневматозу (ГБ – 13,1 % проти 8,2 % обмеженого; ОБ – 41,7 % проти 14,6; Б – 100 %).

Для об'єктивізації вираженості гіперпневматозу у дітей раннього віку нами запропонована методика визначення його ступеня за кутом нахилу правого купола діафрагми. В нормі цей кут дорівнює (18 – 20)°, при І ступені = (21 – 25)°, ІІ = (26 –30)°, ІІІ – понад 31°. За нашими даними при звичайному бронхіті І ступінь визначений у 6,55 %, ІІ – у 14,7 %; при ОБ: І ст.- 14,6 %, ІІ – 21,9 %, ІІІ – 9,8 %; при бронхіоліті І ст. визначений у 16,7 %, ІІ – у 50 %, ІІІ ст. – у 33,3 %. Ще однією ознакою гіперпневматозу є наявність медіастинальної кили, для об`єктивізації вираженості останньої запропонована методика визначення ступеня медіастинальної кили. Згідно з отриманими даними при звичайному бронхіті медіастинальна кила була у 3 хворих (4,9 %) – у 1 двобічна (справа ІІ ст., зліва – І ст., у 2 хворих однобічна (справа – І ст., зліва – ІІ ст.). При обструктивному бронхіті медіастинальна кила визначена у 15 хворих: (І ст. – 29,3 %, ІІ – 4,8 %, ІІІ – 2,4при бронхіоліті також у 15 хворих дітей – 13,3 % (двобічна у 4 хв.: І ст. – 2, ІІ – 2); справа у 3 (всі І ст.), зліва у 8: І ст. – 5 (16,7 %), ІІ – 2 (6,7%), ІІІ – 1 (3,3 %).

Нами були вивчені гістологічні препарати легень дітей, що померли від ускладнень (4 чол. – 3 %). Проведені зіставлення змін легеневого малюнка на рентгенограмах органів грудної клітки, стану гемодинаміки при УЗД і патоморфологічних даних, дали змогу дійти висновку, що зміни легеневого малюнка зумовлені гемодинамічними порушеннями. Такий висновок грунтується на даних гістологічного дослідження легень, в препаратах яких на ділянках зміненого легеневого малюнка були відсутні запальні зміни в перибронхіальних і перивазальних відділах. Морфологічним субстратом були ознаки запальних процесів у бронхах у вигляді інфільтрації лейкоцитами стінок останніх, а також наявності ділянок нерівномірної пневматизації (чередування осередків гіперпневматозу з часточковими ателектазами). При патоморфологічному дослідженні препаратів серця померлих визначена дилатація лівого передсердя, правого шлуночка; збільшення товщини стінок правого і лівого шлуночків на рівні клапанів. У стінці правого шлуночка встановлені контрактурні ушкодження за типом смуг скорочень. У міокарді ПШ лізис деяких міоцитів, а при гістохімічному дослідженні - зниження складу глікогену на фоні підвищення активності кислої фосфатази. Морфофункціонально всі зазначені вище дані були пов'язані з легеневою гіпертензією.

При виконанні роботи уточнювався стан змін на рентгенограмах, як при первинному звертанні, так і в процесі динамічного спостереження, що дозволило виявити джерела діагностичних помилок. Для виконання поставлених задач проаналізовано 220 рентгенограм ОГК дітей з верифікованими запальними захворюваннями легень і співставлено з заключеннями лікарів-рентгенологів. Кількість помилок склала 14,09 % від всіх обстежених. Виділено 3 групи помилок:

І. Обумовлені технологією виконання знімка – 1,36 %;

ІІ. Обумовлені недостатніми знаннями патофізіологічних і патоморфологічних змін, а також ігноруванням даних клініки – 10 %;

ІІІ. Обумовлені низьким фаховим рівнем – 2,72 %.

Отримані дані дозволяють зробити висновок, що при хворобах органів дихання у дітей, які ми вивчали, слід завжди проводити ультразвукове дослідження стану гемодинаміки, оцінювати його в динаміці та залежно від отриманих результатів лікарю-педіатру належить проводити відповідну терапію із розвантаження малого кола кровообігу. Здійснені дослідження дозволили нам розробити схему розвитку змін дихальної і серцево-судинної систем за даними проведених досліджень (рис. 1), а також напрацювати схему рентгенологічних ознак.

Висновки

1. Гострий бронхіт у дітей раннього віку проявляється як прямими ознаками: кільцеподібними тінями ортоградних проекцій уражених бронхів (89,6 %), так і побічними ознаками: змінами легеневого малюнка (100 %) різними за характером та ступенем поширення без суттєвих рентгенологічних відмінностей залежно від клінічної форми; здуттям легень (21,3 %); змінами коренів легень (47,5 %); змінами серця і судин з появою тіней в коренях легень (21,3 %).

2. Гострий бронхіоліт проявляється наявністю прямих ознак бронхіту у 50досліджених (ортоградні проекції бронхів) і побічними у вигляді гіперпневматозу (100 %), змін легеневого малюнка (100 %) з переважанням в верхньо-медіальних відділах легень (60змінами коренів легень (100 %) при їх доступності аналізу, з наявністю ортоградних проекцій розширених судин у білякореневих зонах (63,3

3. Встановлені особливості рентгенологічних змін легеневого малюнка в залежності від тривалості хвороби в вигляді симптомокомплексів. В симптомокомплекси змін легеневого малюнка при бронхітах і бронхіолітах виділені наступні його типи: а) зміни по магістральному типу за рахунок венозного застою, які виникають на 1-2 день захворювання; б) зміни по великопетлистому типу за рахунок приєднання набряку інтерстиційної тканини внаслідок панбронхіту, що з'являються на 3-5 день захворювання; в) зміни дифузного характеру з приєднанням ознак легеневої гіпертензії. Ці зміни виникають в різні строки захворювання і залежать не від форми, а від перебігу захворювання.

4. При ультразвуковому дослідженні серцево-судинної системи у хворих дітей з бронхітами і бронхіолітом встановлено переважно гіпердинамічний тип гемодинаміки (93,8 %). Гіподинамічний тип (6,2був визначений у дітей з ускладненим перебігом. Встановлення типу порушення гемодинаміки при вивчених формах захворювань ОГК потребує окрім базової призначення ще й адекватної терапії зрушень серцево-судинної системи та підвищення ефективності проводимої терапії.

5. Використання рентгенокардіометрії для вивчення стану серцево-судинної системи дозволяє встановити при звичайному бронхіті збільшення індексів Moore в 49,2 %, Schwedel в 26,2 %; при обструктивному бронхіті – індекса Moore в 41,5 %, Schwedel в 26,8 %; при бронхіоліті – індекса Moore в 63,3 % випадків; співставлення даних рентгенографії, рентгенокардіометрії та ультрасонографії, дозволило підтвердити при тяжкому перебізі обумовленість змін легеневого малюнка розвитком тимчасової артеріальної гіпертензії в малому колі кровообігу.

6. Проведений комплексний аналіз променевих методів дослідження доводить, що основним критерієм диференційної діагностики бронхітів і бронхіоліту з іншими запальними захворюваннями органів дихання є відсутність інфільтративних змін в паренхімі легень. Зміни легеневого малюнка на рентгенограмах ОГК обумовлені гемодинамічними розладами (венозною та артеріальною гіпертензією), що нерідко трактується рентгенологами як “перибронхіальна і периваскулярна інфільтрація” і є джерелом діагностичних помилок. Проведений аналіз останніх дозволив виділити ІІІ групи помилок: І – технологічні причини (1,36 %); ІІ – помилки обумовлені ігноруванням даних клініки та недостатнім знанням патофізіологічних та патоморфологічних змін (10; ІІІ – помилки обумовлені низьким фаховим рівнем лікаря-рентгенолога (2,72 %).

Список наукових робіт, опублікованих по темі дисертації

1. Крамний І.О., Бортний М.О. Клініко-рентгенологічні та анатомо-фізіологічні аспекти гострого бронхіту і бронхіоліту у дітей //Український радіологічний журнал. – 1995. - № 4. – С. 368-371.

2. Крамний І.О., Бортний М.О., Вороньжев І.О., Біла Л.М. Рентгенологічна характеристика гострого бронхіоліту у дітей //Український радіологічний журнал. – 1996. - № 2. – С. 130-132.

3. Крамний І.О., Вороньжев І.О., Бортний М.О. Рентгенологічна семіотика гострого бронхіту у дітей перших років //Український радіологічний журнал. – 1996. - № 2. – С. 127-129.

4. Бортний М.О. Особливості перебігу гострого бронхіту у дітей перших років життя // Променева діагностика, променева терапія: Збірка наукових робіт Асоціації радіологів України. – Вип. 1. – Київ, 1997. – С. 50-52.

5. Крамний І.О., Вороньжев І.О., Лобода І.С., Бортний М.О. Рентгенологічна характеристика змін легень при гострих бронхолегеневих захворюваннях у немовлят //Український радіологічний журнал. - 1997. - № 3. – С. 257-259.

6. Бортний М.О. Рентгенологічна і ультразвукова характеристика змін серцево-судинної системи при гострих запальних процесах легень у дітей // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. – Вип.2. – Київ, 1998. – С. 100-102.

7. Крамний І.О., Ходак Л.А., Біла Л.М., Бортний М.О. Клініко-рентгенологічні прояви змін легень при цитомегаловірусній інфекції у дітей раннього віку //Український радіологічний журнал. – 1998. - № 1. – С. 27-29.

8. Крамний І.О., Бортний М.О., Вороньжев І.О. Роль рентгенограмметрії в об`єктивізації гіперпневматозу при гострих запальних процесах у дітей раннього віку //Український радіологічний журнал. – 1998. - № 2. – С. 130-132.

9. Бортний М.О. Патофізіологічні основи стану гемодинаміки у хворих на бронхіоліт за даними ультразвукового дослідження // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наукових робіт Асоціації радіологів України. – Вип.5. – Київ, 1999. – С. 9-14.

10. Бортний М.О. Зміни серцево-судинної системи у хворих на бронхіоліт дітей за даними ультразвукового дослідження //Медицина на межі століть: відкриття та перстпективи: Збірка наукових робіт молодих вчених. – Харків, 1999. – С. 120-122.

11. Крамний І.О., Бортний М.О., Вороньжев І.О. Рентгенологічна характеристика пневматораксу у дітей //Український пульмонологічний журнал. – 1999. - № 1. – С. 48-49.

Анотація

Бортний М. О. Променева діагностика гострого бронхіту і бронхіоліту у дітей перших років життя. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 – променева діагностика, променева терапія. – Інститут онкології Академії медичних наук України, Київ, 2002.

Проведено комплексне дослідження 132 хворих на гострий бронхіт і бронхіоліт (102 – з різними формами бронхіту і 30 - з бронхіолітом). Дослідження складалося з рентгенографії органів грудної клітки, рентгенограмометрії (рентгенокардіометрії та вивчення ступеня гіперпневматозу і медіастинальної кили), ультразвукового дослідження серця (20 – з бронхітами, 25 - з бронхіолітом), морфологічного дослідження препаратів легень (4 – 3 %).

На підставі результатів обстеження визначені прямі ознаки бронхіту та найтиповіші симптомокомплекси змін легеневого малюнка. Зіставлення рентгенологічних даних з даними ультразвукового дослідження дозволило встановити, що вони обумовлені гемодинамічними розладами – від венозного застою до артеріальної гіпертензії. Патоморфологічними дослідженнями виключена “перибронхіальна і перивазальна інфільтрація” як основа змін легеневого малюнка.

Використання рентгенограмметрії дозволило об'єктивізквати гіперпневматоз з виділенням 3-х його ступенів, залежно від його вираженості, а також виділити 3 ступеня медіастинальної кили, які корелювали з тяжкістю перебігу обструктивного синдрому.

На основі зіставлення двох променевих методів дослідження (рентгенологічного і ультразвукового) визначені строки появи і критерії діагностики змін легеневого малюнка при бронхітах і бронхіоліті. Визначена діагностична ефективність цих методів і виявлені істотні переваги УЗД (чутливість – 71,1 %, специфічність - 87 %, вірогідність - 81,7 %).

Розроблені схеми рентгенологічних ознак гострого бронхіту та розвитку змін дихальної і серцево-судинної систем у хворих на гострий бронхіт і бронхіоліт за даними рентгенологічних, ультразвукової та функціональних методик дослідження.

Ключові слова: променева діагностика, легеневий малюнок, бронхіт, бронхіоліт, діти.

Аннотация

Бортный Н. А. Лучевая диагностика острого бронхита и бронхиолита у детей первых лет жизни. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 – лучевая диагностика, лучевая терапия. – Институт онкологии Академии медицинских наук Украины, Киев, 2002.

Проведено комплексное обследование 132 больных с острым бронхитом и бронхиолитом (102 – с различными формами бронхита и 30 с бронхиолитом). Обследование состояло из – рентгенографии органов грудной клетки, рентгенограмметрии (рентгенокардиометрии и определения степени гиперпневматоза и медиастинальной грыжи), ультразвукового исследования сердца (20 – с бронхитами, 25 с бронхиолитом), морфологического исследования препаратов легких (4 – 3 %).

На основании полученных результатов обследования выделены прямые признаки бронхита и наиболее типичные симптомокомплексы изменений легочного рисунка. Сопоставления рентгенологических и ультразвуковых методов исследования позволили установить, что они обусловлены гемодинамическими нарушениями от венозного застоя до артериальной гипертензии. Патоморфологическими данными полностью исключена “перибронхиальная и перивазальная инфильтрация” как основа изменений легочного рисунка.

Использование рентгенограмометрии позволило объективизировать гиперпневматоз и выделить 3 степени в зависимости от его выраженности, а также выделить 3 степени медиастинальной грыжи, которые коррелировали с тяжестью течения обструктивного синдрома.

На основании сопоставления двух лучевых методов исследования (рентгенологического и ультразвукового) определены сроки появления и критерии диагностики изменений легочного рисунка при бронхитах и бронхиолите. Определена диагностическая эффективность этих методов и выявлена значительное преимущество УЗД (чувствительность – 71,1 %, специфичность – 87 %, достоверность - 81,7 %).

Разработаны схемы рентгенологических признаков острого бронхита и развития изменений дыхательной и сердечно-сосудистой систем у больных бронхитом и бронхиолитом по данным рентгенологических, ультразвукового и функциональных методов исследования.

Ключевые слова: лучевая диагностика, легочный рисунок, бронхит, бронхиолит, дети.

Summary

Bortny N.A. Radiation diagnosis of acute bronchitis and bronchiolitis in children of first years of life. – Manuscript.

Theris for a Candidate of Medical Sciences degree by speciality 14.01.23 – radiation diagnosis, radiotherapy. – Institute of Oncology of Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2002.

Complex investigation of 132 patients with acute bronchitis and bronchiolitis (102 – with various forms of bronchitis and 30 - with bronchiolitis) was carried out. Investigation was consisted of chest X – ray, roentgenogramometry (roentgenocardiometry and estimation of hyperpneumatosis and mediastinal hernia degree), ultrasound investigation of heart (20 – with bronchites, 25 - with bronchiolitis), morphological examination of lungs specimens (4 patients – 3%).

On the basis of the obtained results the direct signs of bronchitis, the most typical symptomocomplexes of lung patterns were distinguished. Comparison of X – ray and ultrasound methods of investigation allowed to establish their relation with haemodynamic disorders such as venous congestion or arterial hypertension. Pathomorphological findings exclude absolutely “peribronchial and perivasal infiltration” as a basis of the altered lung pattern.

Roentgenogramometry allowed to objectivize hyperpneumatosis and to distinguish III degrees depending on its expressions and also to distinguish III degrees of mediastinal hernia correlated with the severity of obstructive syndrome.

On the basis of the comparison of two radiation methods of investigation (X-ray and ultrasound) the terms of development and criteria of diagnostics of the altered lung pattern in bronchites and bronchiolitis are identified. Diagnostic efficiency of these methods was determined and significant predominance of ultrasound investigation was revealed (susceptibility - 71,1 %, specificity - 87 %, reliability – 81,7 %).

Schemes of X-ray signs of acute bronchitis and respiratory and cardiovascular disorders in patients with bronchitis and bronchiolitis have been worked out according to the X-ray, ultrasound and functional methods of investigation.

Key words: radiation diagnostics, lung pattern, bronchitis, bronchiolitis, children.

СПИСОК СКОРОЧЕНЬ

ОГК – органи грудної клітини

УЗД – ультразвукове дослідження

КСР – кінцевий систолічний розмір лівого шлуночка

КДР – кінцевий діастолічний розмір лівого шлуночка

КСО – кінцевий систолічний об'єм лівого шлуночка

КДО – кінцевий діастолічний об'єм лівого шлуночка

ХО – хвилинний об'єм

% ?Д – відсоток передньо-заднього укорочення порожнини лівого шлуночка в систолу

V cf – швидкість циркулярного укорочення міокарда лівого шлуночка

УІ – ударний індекс

СІ – систолічний індекс

ЗПО – загальний периферичний опір

УО – ударний об'єм

ФВ – фракція викиду

ССС – серцево-судинна система

МКК – мале коло кровообігу

ЧСС – частота серцевих скорочень

ГБ – гострий бронхіт

ОБ – обструктивний бронхіт

Б – бронхіоліт

ПШ – правий шлуночок

ЛШ – лівий шлуночок