ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

БІЛЬКЕВИЧ НАТАЛІЯ АНТОНІВНА

УДК: 616.233-002-008.6]-085.246.2/.835.3

ЕФЕКТИВНІСТЬ ВУГІЛЬНОГО ЕНТЕРОСОРБЕНТУ

Й ОЗОНОТЕРАПІЇ В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ ХВОРИХ

НА НЕГОСПІТАЛЬНУ ПНЕВМОНІЮ З РІЗНИМ СТУПЕНЕМ ЕНДОГЕННОЇ ІНТОКСИКАЦІЇ

14.01.27 – пульмонологія

Автореферат

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ-2002

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Тернопiльській державній медичній академії iм.I.Я.Горбачевського МОЗ України (ректор – доктор медичних наук, професор Л.Я.Ковальчук)

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор Єпішин Анатолій Васильович, Тернопiльська державна медична академiя iм.I.Я.Горбачевського МОЗ України, завiдувач кафедри пропедевтики внутрiшнiх хвороб.

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович,

Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

доктор медичних наук, професор Сахарчук Іван Іванович,

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри терапії стоматологічного факультету

Провiдна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології

Захист вiдбудеться “ 27 ” січня 2003 р. о 1100 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України

(03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)

З дисертацiєю можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім.Ф.Г.Яновського АМН України

(м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)

Автореферат розiсланий “ 24 ” грудня 2002 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Актуальність пневмонії для сучасної медицини, і, зокрема, негоспітальної пневмонії (НП), визначається високою захворюваністю та смертністю, почащанням ускладненого її перебігу, суттєвими економічними втратами від тимчасової непрацездатності й інвалідності [Ю.І. Фещенко 2000, 2001; Л.О. Яшина і співавт., 2001]. Поширеність НП становить від 3,5 до 15,0 на 1000 населення [Ж. Юсіон, 1997], в Україні –

4,7 на 1000 осіб; летальність склала близько 10,0 %. Пневмонія знаходиться на першому місці серед причин смерті від інфекційних захворювань у світі [Ю.І. Фещенко, 2000, 2001;

M.S. Niederman et al., 1993].

Зміна клінічної симптоматики та мікробіологічної картини захворювання, антибіотикостійкість найбільш поширених патогенів [В.И. Покровский и соавт., 1995;

В.П. Мельник і співавт., 2001] на фоні зниженої імунної резистентності населення

[К.Ф. Чернушенко, 1998; Б.М. Пухлик, 1999, 2001] часто ведуть до розвитку ускладнень та тяжкого перебігу НП [В.М. Проворотов и соавт., 1997]. У зв‘язку з цим останніми роками ряд положень щодо її діагностики, оцінки тяжкості та призначення антибактеріальної терапії було переглянуто [Ю.І. Фещенко, 1998; Ю.М. Мостовий, 2001]. Впровадження у практику нових підходів до етіотропного лікування цього захворювання згідно Наказу № 311 МОЗ України від 30.12.1999 р. “Інструкція про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії” сприяло підвищенню його ефективності, як показали клінічні дослідження [А.Я. Дзюблик и соавт., 2000]. Проте, іншим аспектам терапії НП на сьогодні приділяється менше уваги.

Оскільки розвиток, перебіг і наслідки пневмонії значною мірою обумовлені недостатністю механізмів природнього захисту [Е.Н. Амосова и соавт., 1998], сучасні методи її лікування, основою якого є антибіотикотерапія, повинні бути направлені також і на підвищення захисних та пристосувальних сил організму [В.П. Сильвестров, 2000].

Одним з провідних синдромів у клініці НП є ендогенна інтоксикація (ЕІ), яка значною мірою визначає тяжкість патологічного процесу та об‘єм інтенсивної терапії. Проте, питання встановлення доступних, патогенетично обгрунтованих критеріїв вираженості ЕІ при гострих інфекційно-запальних захворюваннях й оцінки ефективності детоксикації на сьогодні не вирішене [М.А. Андрейчин і співавт., 1998]. Це в ряді випадків веде до недостатньої ефективності загальноприйнятої інфузійної терапії при пневмонії [В.П. Сильвестров, 2000]. Пошук нових методів детоксикації сприяв впровадженню в лікування пульмонологічних хворих ентеросорбції (ЕС) [К.Ф. Чернушенко, Ю.І. Фещенко, 2000; В.П. Маленький і співавт., 2001]. Однак аспекти її терапевтичного впливу при НП висвітлені лише в окремих публікаціях.

Тривале утримання ознак імуносупресії, зокрема, в системі мононуклеарних фагоцитів, є однією з причин несприятливого перебігу НП [Д.Н. Узунова, 1994]. Серед нових методів імунокорекції захворювань органів дихання широке застосування знаходить фотогемотерапія, одним з видів якої є внутрішньовенне введення озонованих інфузійних середовищ (озонотерапія) [И.Э. Идов, 1997;V. Bocci, 1996]. Повідомлення про можливість застосування озону в лікуванні гострих запальних захворювань органів дихання є поодинокими і фрагментарними, відсутня також оцінка ефективності озонотерапії при НП.

Все це свідчить про необхідність подальшого проведення наукових досліджень, направлених на вивчення патогенезу захворювання для розробки більш ефективних методів його лікування.

Зв‘язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової науково-дослідної роботи Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “З‘ясування ролі порушень кисневого гомеостазу у патології печінки, центральної гемодинаміки та пошук ефективних способів корекції змін, що виникають

№ держреєстрації 0101U001316.

Мета роботи – встановити ефективність ентеросорбції та озонотерапії в комплексному лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію з урахуванням ступеня ендогенної інтоксикації.

Завдання дослiдження:

1. Визначити у динаміці негоспітальної пневмонії рівень ендогенної інтоксикації й співвідношення її складових (токсемії та ендотоксикозу) у хворих на НП; виявити критерії, які найбільш об‘єктивно відображають тяжкість захворювання та особливості його перебігу.

2. Оцінити зміни показників клітинного, гуморального імунітету та неспецифічних факторів захисту у цих пацієнтів та їх зв‘язок з рівнем ЕІ.

3. Вивчити вплив ентеросорбції вугільним ентеросорбентом на рівень ендогенної інтоксикації, перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), стан антиоксидантного захисту (АОЗ) й системного імунітету, динаміку клінічних симптомів при комплексному лікуванні хворих на НП.

4. Оцінити ефективність поєднання загальноприйнятого лікування, ентеросорбції та озонотерапії щодо темпів клінічного одужання обстежуваних хворих, нейтралізації ендогенної інтоксикації, нормалізації змін імунних показників, ПОЛ та АОЗ.

5. Розробити показання і методики застосування ентеросорбції та озонотерапії як доповнення до існуючих методів лікування хворих на НП з урахуванням клініко-патогенетичних особливостей перебігу патологічного процесу.

Об‘єкт дослідження: негоспітальна пневмонія у хворих з різним ступенем ендогенної інтоксикації.

Предмет дослідження: вплив ентеросорбції та її поєднання з озонотерапією в комплексному лікуванні хворих на НП на клінічний перебіг захворювання, рівень ендогенної інтоксикації, клітинний, гуморальний імунітет й неспецифічні фактори захисту, активність перекисного окислення ліпідів та стан антиоксидантної системи.

Методи дослідження. В роботі були застосовані загальноклінічні фізикальні та лабораторно-інструментальні, а також біохімічні, імунологічні, біологічні та статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведена комплексна оцінка ендогенної інтоксикації, динаміки токсичного процесу та ефективності детоксикаційної терапії у хворих на НП з урахуванням показників токсемії та ендотоксикозу і їх співвідношення, встановлено взаємозв‘язок досліджуваних показників ЕІ та імунітету, на основі чого отримало подальший розвиток комплексне вивчення синдрому ендогенної інтоксикації при негоспітальній пневмонії.

Доведено виражену детоксикаційну та неспецифічну імуномодулюючу дію вугільного ентеросорбенту “Карбовіт” стосовно клітинного імунітету у хворих з середньотяжким і тяжким перебігом НП; а також ефективність поєднання ентеросорбції з озонотерапією в корекції ЕІ, показників системного імунітету, ПОЛ, АОЗ, прискорення темпів клінічного одужання пацієнтів при включенні цих лікувальних методик у комплексну терапію захворювання.

Практичне значення одержаних результатiв. На основі результатів дослідження ЕІ розроблено додаткові об‘єктивні критерії її вираженості у хворих на НП, які можуть бути використані при встановленні тяжкості захворювання, прогнозуванні ускладненого його перебігу та оцінці ефективності детоксикаційної терапії.

Обгрунтована доцільність застосування ентеросорбції вугільним сорбентом та поєднання її з озонотерапією з метою зниження рівня ендогенної інтоксикації, корекції імунних порушень, нормалізації активності ПОЛ та покращання функціональних резервів АОЗ у комплексній терапії НП. Показано, що застосування запропонованих схем лікування прискорює темпи клінічного одужання пацієнтів, сприяє скороченню терміну перебування у стаціонарі хворих з тяжким перебігом захворювання.

Запропонований комплекс лабораторних досліджень ЕІ та схеми лікування хворих на НП впроваджені у лікувальну практику Тернопільської міської комунальної лікарні № 3, колійової клінічної лікарні м. Тернополя. Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі на кафедрах внутрішніх хвороб Тернопільської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто проведено аналіз наукової літератури та патентної інформації з проблеми негоспітальної пневмонії, клінічні та частина лабораторних обстежень пацієнтів, статистична обробка та аналіз отриманих даних, оформлення усіх розділів дисертації, забезпечено впровадження результатів дослідження в медичну практику та відображення їх у публікаціях.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основні положення роботи доповідались на Міжнародних медичних конгресах студентів та молодих вчених (Тернопіль, 1997, 2001 рр.), ювілейній науково-практичній конференції кафедри терапії-1 Київської медичної академії післядипломної освіти (1996 р.), науково-практичній конференції Інституту терапії АМН України (1997 р.), виїзній сесії Української Академії наук національного прогресу (1997 р.),

ІІ з‘їзді фтизіатрів і пульмонологів України (1997 р.), ХІV з‘їзді терапевтів України (1998 р.), щорічних науково-практичних конференціях Тернопільської державної медичної академії (1997, 1998, 2001 рр.), спільному засіданні кафедр Тернопільської державної медичної академії (2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 18 друкованих праць, у тому числі 5 – у журналах, рекомендованих ВАК України, 13 – у матеріалах з‘їздів і науково-практичних конференцій.

Автор висловлює вдячність завідувачу кафедри інфекційних хвороб Тернопільської державної медичної академії, д. мед. н., професору Андрейчину М.А., к. мед. н. Беху М. Д. та

к. мед. н. Дем‘яненку В.В. за сприяння у виконанні наукової роботи та цінні поради при виборі напрямку досліджень.

Структура та обсяг дисертацiї. Дисертацiя викладена на 169 сторiнках машинописного тексту (без переліку літератури). Складається із вступу, семи роздiлiв, у тому числі, огляду лiтератури, матерiалів i методів дослiджень, 4 розділів власних дослiджень, заключної частини, висновкiв, практичних рекомендацiй, списку лiтератури, який мiстить 395 найменувань (315 – вітчизняних та 80 – закордонних авторів) та додатку. Робота ілюстрована 27 таблицями i 22 рисунками.

ОСНОВНИЙ Змiст роботи

Характеристика хворих i методи дослiдження. Обстежено 175 хворих на НП –

122 чоловіка (69,7 %) та 53 жінки (30,3 %) віком від 16 до 78 років, які знаходились на стаціонарному лікуванні у клініках Тернопільської державної медичної академії протягом 1996-2000 рр., а також 33 здорових особи групи порівняння. Контрольна й основна групи співставні за віком і статтю.

Діагноз пневмонії встановлювали на основі характерних даних клінічних та лабораторно-інструментальних обстежень та наявності внутрішньоальвеолярної ексудації на рентгенограмах. Формулювання його проводили згідно “Інструкції про діагностику, клінічну класифікацію та лікування пневмонії” (Наказ № 311 МОЗ України від 30.12.1999 р.).

Правобічну локалізацію патологічного процесу виявлено у 78 (44,6 %) хворих, лівобічну — у 61 (34,9 %), двобічну – у 36 (20,5 %) випадках. У 34,9 % пацієнтів НП мала тяжкий перебiг, у 48,0 % - середньої тяжкостi i в 17,1% - легкий. Оцінку тяжкості пневмонії проводили згідно рекомендацій Нікуліна Н.К. (1987 р.) та Fine M.J. et al. (1997 р.). З супутніх захворювань найчастіше виявляли хронічну бронхолегеневу патологію та захворювання шлунково-кишкового тракту у фазі ремісії, ішемічну хворобу серця з серцевою недостатністю І-ІІ А ст.

У 31 (17,7 %) пацієнта розрішення запального процесу в легенях тривало більше місяця. У 29 хворих (16,6 %) на грунті НП тяжкого перебігу виникли ускладнення: у 17 випадках

(9,7 %) - ексудативний плеврит; у 8 (4,6 %) - легенева деструкція, у 6 осіб (3,4 %) - інфекційно-токсичний шок (ІТШ).

Етіологічну діагностику проводили за допомогою бактеріологічного та бактеріоскопічного дослідження харкотиння, якщо у мікропрепараті знаходили не менше

25 лейкоцитів та не більше 10 епітеліальних клітин в одному полі зору [175]. Переважно ідентифікували Str. pneumoniae (48,3 %) та Haemophylus influenzae (20,0 %), рідше – St. аureus, грам-негативні аероби.

З показників ЕІ оцінювали концентрацію молекул середньої маси (МСМ) сироватки крові [Н.Н. Габріелян, В.І. Ліпатовa, 1985], лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ)

[М.А. Андрейчин і співавт., 1998], токсичність сироватки крові (ТК) за сім'яним тестом

[В.В. Бігуняк і співавт., 1993], антитоксичну резистентність клітин периферичної крові (еритроцитів та лейкоцитів) (відповідно АРЕ та АРЛ) [М.Д. Бех і співавт., 1993], сумарну токсичність крові й інтерстиціальної рідини (СТКІР) [М.Д. Бех, 1992].

Індикацію Т- і В-лімфоцитів проводили методом комбінованого та комплементарного розеткоутворення (відповідно Е-РУК та ЕАС-РУК) [N. Mendes, 1974]. Визначали відсоток “активних” (Еа-РУК), “неповних” та Т-0 клітин, теофілін-чутливих (ТЕО-Ч) і теофілін-резистентних (ТЕО-Р) Т-лімфоцитів та їх співвідношення (імунорегуляторний індекс - ІРІ). Концентрацію імуноглобулінів (Ig) класів А, М, G досліджували біохімічним методом [Е.Г. Ларський, Н.П. Кравченко, 1971], циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) – методом преципітації в поліетиленгліколі, вміст сироваткового лізоциму - турбідіметричним методом. Фагоцитарну активність лейкоцитів характеризували фагоцитарним числом (ФЧ) та фагоцитарним індексом (ФІ) [К.Ф. Чернушенко, Л.С. Когосова, 1981].

Інтенсивність процесів ПОЛ досліджували за концентрацією малонового диальдегіду (МДА) і дієнових кон‘югатів (ДК) у периферичній крові, стан АОЗ - за активністю супероксиддисмутази (СОД), вмістом вітамінів А та Е в крові хворих за загальноприйнятими методиками.

Основу лікування хворих на НП становила стандартна антибактеріальна терапія (Наказ № 311 МОЗ України від 30.12.1999 р.). Пацієнтам І категорії призначали напівсинтетичні пеніциліни або макроліди перорально, ІІ категорії – захищені амінопеніциліни або цефалоспорини ІІ покоління в комбінації з макролідами. Лікування хворих ІІІ-ІV категорій передбачало парентеральне введення -лактамів/інгібіторів -лактамаз або цефалоспоринів ІІ-ІІІ покоління в комбінації з макролідами, при неефективності – фторхінолонів. Крім етіотропної терапії, застосовували бронхорозширюючі, протизапальні засоби, експекторанти, вітаміни. Інфузійна терапія передбачала внутрішньовенне введення розчинів реополіглюкіну, 5 % глюкози, 0,85 % хлориду натрію.

Ефективність традиційної терапії (І схема лікування) досліджували у підгрупах хворих відповідно: І – з легким (n=30), ІІ – з середньотяжким (n=26),

ІІІ – з тяжким (n=22) перебігом НП. 26 осіб з середньотяжким та 19 - з тяжким перебігом захворювання (відповідно ІV та V підгрупи) на фоні загальноприйнятого лікування вживали усередину сферичний гранульований вугільний ентеросорбент пролонгованої дії “Карбовіт” виробництва Інституту проблем сорбції та ендоекології (м. Київ) (ІІ терапевтична схема). VІ та

VІІ підгрупи склали хворі з середньотяжким (n=28) та тяжким (n=18) перебігом захворювання, яким попереднє лікування після проведення ентеросорбції доповнювали озонотерапією

(ІІІ схема). Вираховували коефіцієнт імуностимулюючої дії препаратів (КІД) [І.Я.Господарський, 1997].

Підгрупи пацієнтів у межах основних груп співставні за віком, статтю, супутньою патологією та значеннями досліджуваних показників до лікування. Первиннi дослідження виконано при поступленні хворих у клiнiку, повторні – через 14-17 днів; клінічно пацієнтів обстежували повторно також при виписуванні із стаціонару. Отриманi цифровi данi оброблені методами варіаційної статистики та кореляційного аналізу.

Результати власних досліджень

Закономірним проявом запального процесу в легеневій паренхімі була наявність в усіх обстежених тих чи інших клінічних симптомів ЕІ, яка підтверджувалась і даними лабораторних досліджень (табл. 1). Так, у 100,0 % пацієнтів виявлено збільшення токсичності сироватки крові, у 97,2 % - зростання в ній концентрації МСМ254. Відмічено значну розбіжність індивідуальних показників ЛІІ: у 56,7 % осіб він перевищував 1,0, а у 8,3 % пацієнтів становив менше 0,5. Внаслідок токсемії у 70,0 % випадків виявлено зниження АРЕ, у 81,7 % пацієнтів - підвищення індексу АРЛ, тобто, у ? хворих констатовано ендотоксикоз.

Таблиця 1

Показники ендогенної інтоксикації у хворих на негоспітальну пневмонію з різною тяжкістю перебігу захворювання, (Мm)

Показник, одиниці вимірюв. | Контрольна група,

n=33 | Хворі на НП

В цілому,

n=175 | І група,

n=30 | ІІ група,

n=84 | ІІІ група,

n=61

МСМ254, ум.од. | 0,490,02 | 0,690,01* | 0,630,02 * | 0,700,01 * | 0,700,01 *

МСМ280, ум.од. | 0,250,03 | 0,280,01 | 0,230,01 | 0,270,01 | 0,330,01 *

ЛІІ | 0,740,07 | 1,180,08 | 0,740,04 | 1,150,06 * | 1,440,12 *

ТК, % | 0,200,10 | 4,040,11* | 2,780,21 * | 3,600,12 * | 4,980,11 *

СТКІР, % | 0,480,01 | 6,220,56* | 3,140,19 * | 5,000,55 * | 8,620,38 *

АРЕ,ум.од | 0,910,05 | 0,650,01* | 0,790,03 * | 0,680,02 * | 0,540,01 *

АРЛ | 10,750,20 | 14,480,19* | 11,780,35 * | 13,330,16 * | 16,110,23 *

Примітка. Тут і далі: * - різниця показника з таким у здорових осіб достовірна.

З наростанням тяжкості НП паралельно збільшувався рівень як токсемії, так і ендотоксикозу. Так, у пацієнтів І та ІІ груп токсичність крові та концентрація в ній МСМ254 збільшувались (Р0,01-0,001) відповідно до тяжкості захворювання. Вміст токсинів у міжклітинній рідині був вищим від рівня у судинному руслі відповідно у 1,13 та 1,42 разів. Розвиток токсемії супроводжувався достовірним зниженням АРКК (Р0,05-0,001), що певною мірою свідчить про зменшення антитоксичної резистентності клітин організму в цілому. При цьому вміст в сироватці крові хворих обох груп МСМ280 залишався в межах норми (Р>0,05).

За тяжкого перебігу НП різко зростала ТК (Р0,001 від усіх попередніх груп), а також концентрація МСМ280, (Р0,02 відносно здорових осіб, Р0,001 – відносно інших груп обстежених) (табл. 1). Співвідношення СТКІР до ТК становило 1,73, що свідчить про значне депонування токсинів в інтерстиції. Це супроводжувалось зниженням АРКК майже вдвічі (Р0,001). Виявлене нами зменшення резистентності формених елементів крові до токсичних впливів у поєднанні з депонуванням токсинів в інтерстиції у хворих з ЕІ узгоджується з даними інших дослідників [Н.А. Ничик, М.А. Андрейчин, 1998].

Ендотоксикоз та декомпенсація власних детоксикаційних спроможностей організму за тяжкого перебігу НП супроводжувались подальшим зростанням вираженості клінічних проявів ЕІ.

Виявлено залежність досліджуваних показників від розвитку ускладнень НП. За наявності плевральної ексудації спостерігалась тенденція до більш високого вмісту в сироватці крові пацієнтів МСМ254 порівняно з контрольною групою (Р>0,05), різниця інших показників ЕІ не була достовірною. У хворих на пневмонію, ускладнену легеневою деструкцією, більшими від групи порівняння виявились значення ЛІІ (Р>0,05, t=1,19), меншими – АРЕ (t=1,37), що супроводжувалось вірогідним зростанням токсичності сироватки крові (Р0,02). За розвитку ІТШ суттєво, порівняно з контрольною групою, зменшувалась АРКК: відповідно АРЕ (Р0,01), АРЛ (Р0,05) при одночасній тенденції до більш високих значень ТК (Р>0,05, t=1,67).

Отже, вираженість ЕІ прямо залежала від тяжкості НП та наявності ускладнень (деструкція легеневої парехіми, інфекційно-токсичний шок). За тяжкого й ускладненого перебігу НП ендотоксикоз набував переважаючого значення, про що свідчить збільшення у цих хворих ТК, різке зниження АРКК.

Аналіз показників ЕІ дозволив умовно поділити її на ступені: легкий перебіг НП та діапазон досліджуваних показників ЕІ відповідали компенсованому ендотоксикозу, середньотяжкий перебіг – субкомпенсованому, тяжкий та ускладений – декомпенсованому ендотоксикозу.

У клітинній ланці імунітету в осіб І і ІІ груп виявлено Т-лімфопенію, збільшення частки “неповних” та “нульових” Т-лімфоцитів, зменшення відсотка “активних” Т-клітин, збільшення ІРІ (Р0,05-0,001), що відповідало вираженості патологічного процесу й періоду захворювання [К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1997]. Проте, констатоване у них зростання числа функціонально неповноцінних і недиференційованих Т-лімфоцитів (“неповних” та Т-0) свідчить про порушення рецепторної здатності цих клітин, яка є проявом потенційної їх біологічної активності [Є.Д. Молюк, А.В. Процюк, 1993].

За тяжкого перебігу НП виявлено якісно відмінні зрушення в клітинному імунітеті: достовірно нижчим від такого в інших групах (Р0,001) виявився відсоток Е-РУК та Еа-РУК на фоні різкого збільшення числа Т-“неповних” та Т-0 клітин (Р0,05-0,001) та зворотнього до належного співвідношення кількості ТЕО-Р до ТЕО-Ч лімфоцитів (Р0,01-0,001). Такі зміни лабораторних показників не відповідали клінічному стану хворих, тяжкості патологічного процесу та стадії захворювання і, згідно даних літератури, свідчили про дисрегуляцію імунної відповіді [К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1992; Є.Д. Молюк, А.В. Процюк, 1993].

Активація гуморальної ланки імунітету в І та ІІ групах хворих проявлялась збільшенням вмісту в сироватці крові імуноглобулінів основних класів і ЦІК (Р0,02-0,01), зміни останніх та концентрації Ig G були відповідними до тяжкості захворювання. Проте, вже у ІІ групі пацієнтів констатовані достовірно нижчі значення концентрації сироваткового Ig А порівняно з І групою (Р0,05) при практично однаковому вмісті Ig М, що можна вважати ознакою дисімуноглобулінемії Е.Ф. Чернушенко, Ю.И. Фещенко, 2000]. За тяжкого перебігу НП на фоні достовірного зниження частки ЕАС-РУК (Р0,001 відносно показника у попередній групі) дисімуноглобулінемія поглиблювалась: концентрація сироваткових Ig А та Ig G знаходилась у межах значень у здорових осіб (Р0,05).

Спостерігалась тенденція до зменшення фагоцитарної активності лейкоцитів та рівня сироваткового лізоциму відповідно до тяжкості захворювання, яке за тяжкого перебігу НП було достовірним (Р0,05-0,001).

Виявлені у хворих на НП неадекватні зміни в клітинному, гуморальному імунітеті й неспецифічному захисті, очевидно, не сприяють своєчасній елімінації збудника з організму та знешкодженню мікробних токсинів, адекватній стимуляції специфічного імунітету

[Л.Н. Фонталин, 1989].

Згідно кореляційного аналізу в І та ІІ групах обстежених залежність між показниками ЕІ та імунітету виражалась переважно середнім ступенем зв‘язку. Наприклад, у пацієнтів з середньотяжким перебігом НП виявлено кореляційний зв‘язок між концентрацією сироваткового Ig М та ТК (r=0,48), а також ФІ з ТК (r=-0,72), АРЛ (r=-0,71) та АРЕ (r=0,56) (Р0,05); за тяжкого - між АРЛ та відсотком Т-0 лімфоцитів (r=0,71), концентрацією Іg А сироватки крові та її токсичністю (r=-0,40); ФІ з ТК (r=-0,61) та СТКІР (r=-0,71) (Р0,05). Наведені дані підверджують існування впливу ЕІ на системний імунітет при негоспітальній пневмонії.

Оцінка ефективності традиційної терапії обстежених хворих в корекції виявлених зрушень за змінами досліджуваних показників та клінічних симптомів на 14-17 день захворювання дозволила виявити їх виражену позитивну динаміку лише за легкого перебігу НП. У ІІ підгрупі пацієнтів не спостерігалось такого суттєвого, як у хворих з легким перебігом хвороби, зменшення проявів ендотоксикозу на початку розрішення запального процесу в легенях: не дивлячись на значне зниження ТК (Р0,01), лише АРЕ достовірно збільшувалась (Р0,05), позитивна динаміка АРЛ була несуттєвою (Р0,05). Це супроводжувалось тенденцією до нормалізації імунних зрушень.

У ІІІ підгрупі хворих не констатовано й вірогідного зменшення рівня токсемії: ТК знизилась лише на 1,4 %, різниця абсолютних значень недостовірна (Р0,05). На фоні цього зміни в усіх ланках імунного захисту поглиблювались, зокрема, зворотні до належних зміни ТЕО-Р та ТЕО-Ч, зниження числа Т-“активних” лімфоцитів (Р<0,05), збільшення відсотка “неповних” Т-клітин (Р>0,05).

В гуморальній ланці імунітету утримувалась дисімуноглобулінемія, а за тяжкого перебігу НП продовжував зростати вміст ЦІК (Р>0,05). Несуттєвою була й позитивна динаміка показників неспецифічного захисту в ІІІ підгрупі пацієнтів, причому значною мірою страждала інтенсивність фагоцитозу (значення ФЧ мало тенденцію до зниження) (Р>0,05). Клінічно у цих хворих на момент виписування із стаціонару залишкові аускультативні зміни з боку легень виявлено у 26,9 % осіб з ІІ та 36,4 % - ІІІ підгруп, залишкові тіні на рентгенограмах зафіксовано відповідно у 42,3 та 45,5 % осіб.

Виявлена залежність змін імунних показників від рівня ЕІ та недостовірна позитивна динаміка під впливом загальноприйнятої терапії за середньотяжкого і тяжкого перебігу НП спонукали до пошуку способів підвищення ефективності детоксикації при лікуванні цих хворих. Засобом вибору внаслідок високої сорбційної здатності та пролонгованості дії став вугільний ентеросорбент “Карбовіт”, який призначали в комплексі загальноприйнятого лікування захворювання по 15,0 г тричі на добу в перші 5 днів перебування пацієнтів у стаціонарі за 2,0 год до або після прийому їжі та медикаментів.

На 14-17 день в обстежених з середньотяжким перебігом НП, лікованих за рекомендованою схемою (IV підгрупа) констатовано суттєве зниження концентрації в сироватці крові МСМ254, (Р0,01), ТК (Р<0,001), ЛІІ (Р<0,02), що сприяло достовірному покращанню АРКК (Р<0,02-0,001). За тяжкого перебігу НП (V підгрупа) динаміка цих показників була менш вираженою, проте, суттєво знизився рівень МСМ254 й МСМ280 (Р<0,01), на відміну пацієнтів ІІІ підгрупи. Динаміку досліджуваних показників ЕІ та імунітету наведено у табл. 2.

Зниження вираженості токсемії за тяжкого перебігу НП супроводжувалось тенденцією до покращання АРКК (Р>0,05), зростанням кількості Е-РУК (Р0,01). В обох підгрупах спостерігалось суттєве зниження ІРІ та тенденція до зменшення числа Т-0 та Т-“неповних” лімфоцитів (Р>0,05), тоді як у ІІІ підгрупі динаміка цих показників була негативною. КІД “Карбовіту” за тяжкого перебігу НП становив 1,17, що вказує на помірну його імуномодулюючу дію, за середньотяжкого перебігу захворювання такого ефекту не виявлено (КІД=1,01). В обох підгрупах ентеросорбція сприяла ефективній елімінації з крові пацієнтів ЦІК (Р<0,05-0,001), проте, не виявлено суттєвого покращання у гуморальній ланці імунітету згідно динаміки концентрацій сироваткових імуноглобулінів (Р>0,05). Не констатовано й значимої позитивної динаміки у неспецифічному захисті, хоч зміни ФІ були близькими до достовірних (t=1,98 та t=1,97 відповідно у ІV та V підгрупах).

Отже, включення вугільного ентеросорбенту в загальноприйняту терапію НП виявилось ефективним в корекції ЕІ, супроводжувалось позитивними змінами переважно в клітинному імунітеті, ймовірно, внаслідок видалення з організму хворого токсичних метаболітів і усунення їх впливу на клітинні мембрани лімфоцитів, а також елімінації з крові ЦІК. Використання ентеросорбції сприяло покращанню суб‘єктивного стану пацієнтів, швидшому зникненню ознак ЕІ. Частота виявлення залишкових фізикальних змін в легенях при виписуванні із стаціонару у хворих з середньотяжким перебігом НП знизилась на 32,1 %, а за тяжкого – на 21,1 %; частота виявлення залишкових змін на рентенограмах – відповідно на 30,8 та 19,2 %. Виявлено тенденцію до скорочення тривалості перебування хворого на ліжку, проте, вірогідність розвитку ускладнень знижувалась лише на 1,9 %.

Таблиця 2

Динаміка показників ендогенної інтоксикації та імунітету у хворих на негоспітальну пневмонію, лікованих за ІІ і ІІІ схемами, (Мm)

Показник, од. вимір. | Середньотяжкий перебіг | Тяжкий перебіг

ІІ схема, n=26 | ІІІ схема, n=28 | ІІ схема, n=19 | ІІІ схема, n=18

МСМ254, ум.од. | 0,700,02

0,570,03** | 0,710,02 *

0,460,02** | 0,700,03

0,580,03** | 0,710,02*

0,490,03**

МСМ280, ум.од. | 0,280,01 *

0,220,01** | 0,270,01*

0,210,01** | 0,360,04*

0,230,01** | 0,320,01*

0,190,01**

ЛІІ | 1,200,09 *

0,890,08** | 1,040,10*

0,640,04** | 1,430,19*

0,770,16* * | 1,450,26 *

0,700,10 * *

ТК, % | 3,450,20

1,860,17* * | 3,650,19

1,570,18* * | 5,010,13

4,460,22* * | 5,130,28

3,810,36 * *

АРЕ, ум.од. | 0,690,02

0,850,03 * * | 0,690,01

0,920,02 * * | 0,530,02

0,620,04 | 0,540,04

0,710,06 * *

АРЛ | 13,340,33 *

12,100,33* * | 13,330,12

11,370,34* * | 15,860,37

15,210,31 | 16,280,51

14,780,38 * *

Е-РУК, % | 54,841,19

56,161,30 | 54,401,22

57,951,45 | 47,671,78*

56,071,46 | 52,252,05*

63,002,56 **

Т-“активні”, % | 40,321,72

40,681,90 ** | 37,001,48 *

40,951,22 ** | 31,131,43

35,071,91** | 33,001,90

37,581,38**

Т-“неповні”, % | 22,741,29

19,111,50 | 22,000,93*

17,701,14 | 23,331,09

20,600,94 | 22,250,83*

18,251,78

Т-0, % | 11,630,97

9,581,02** | 13,051,29*

9,450,86 ** | 13,601,35

10,401,12** | 14,421,48

11,251,05**

ЕАС-РУК, % | 10,790,62

10,470,86** | 11,500,84

10,250,75** | 8,530,44

9,470,49** | 9,500,64

10,000,65**

Ig А, гл-1 | 1,740,20

1,830,19** | 1,620,19*

2,470,24 | 1,540,27

1,150,13 | 1,520,18*

2,190,25

Ig М, гл-1 | 4,240,37

4,420,23 | 4,170,35

3,970,35** | 3,690,45

3,390,44 | 3,210,30

4,060,44

Ig G, гл-1 | 3,870,20

3,640,19** | 4,980,32

4,660,30 | 2,670,29

2,930,26** | 2,840,21

3,420,33**

ЦІК, од. оп-тич.щільн. | 194,2316,30*

107,5012,00** | 213,0418,15*

94,299,88** | 175,0017,70*

124,7416,97** | 184,4422,77*

117,2217,37**

ФІ, % | 45,711,27

50,982,33 | 46,531,47*

59,332,20* | 40,411,05

43,651,26 | 37,071,84*

48,952,43**

ФЧ | 2,430,19

2,910,25** | 2,430,23*

3,450,21** | 2,120,20

2,290,30** | 1,730,23

2,270,32**

Лізоцим,

гл-1 | 1,930,25*

2,200,21** | 2,240,23*

3,210,20** | 1,140,13

1,350,11 | 1,030,16*

1,700,14

Примітка. ** - показник знаходиться в межах норми.

Не відмічено вираженого впливу ЕС на стан гуморального імунітету, особливо за тяжкого перебігу НП, недостовірними були зміни й у неспецифічному захисті. У IV підгрупі хворих значення ФІ залишались нижчими від норми у 45,5 % хворих, ФЧ - у 18,2 %, вмісту сироваткового лізоциму – у 21,4 % випадків, за тяжкого перебігу НП – відповідно у 72,7, 63,6 та 88,2 % обстежених. В той же час, саме функціональний стан фагоцитуючих клітин визначає своєчасність та повноту репаративних процесів у легеневій паренхімі.

Враховуючи вищенаведене, частині пацієнтів з метою стимуляції неспецифічних факторів захисту після зняття проявів інтоксикації проводили озонотерапію шляхом внутрішньовенного введення фотомодифікованого ізотонічного розчину хлориду натрію (ФІР) по 200,0 мл щодня протягом 5 днів, починаючи з 8-11 дня захворювання з швидкістю інфузії 120-180 крапельхв-1. Робоча концентрація озону в розчині становила 0,3-0,5 мгл-1.

Таке поєднання сприяло нормалізації значень МСМ обох фракцій, ЛІІ (Р0,001); в обох підгрупах спостерігалась більш виражена позитивна динаміка ТК (Р<0,01-0,001), АРЕ (Р<0,05-0,001) та АРЛ (Р<0,05-0,001) (табл. 2).

У клітинному імунітеті рекомендована схема лікування виявляла імуностимулюючий ефект: у VІ підгрупі хворих КІД її становив 1,05, у VІІ – 1,20. Констатовано нормалізацію відсотку Т-“активних” клітин за тяжкого перебігу НП (Р>0,05) та зниження числа Т-“неповних” лімфоцитів в обох підгрупах (Р<0,05-0,01), тенденцію (Р0,05) за середньотяжкого й достовірне (Р0,05) зменшення – за тяжкого перебігу НП кількості Т-0 клітин.

Під впливом запропонованої схеми лікування суттєво збільшилась концентрація Ig А (Р<0,05-0,01), відмічалась тенденція до нормалізації вмісту сироваткових імуноглобулінів Ig G та Ig М (Р>0,05) в обох підгрупах. Достовірно зростав рівень лізоциму у VІ підгрупі пацієнтів (Р<0,01), досягнувши норми, і мав тенденцію до збільшення у VІІ підгрупі (Р>0,05). Суттєво підвищувалась фагоцитарна активність лейкоцитів (Р<0,01-0,001).

Такі зміни лабораторних показників супроводжувались значним покращанням самопочуття хворих, полегшанням відкашлювання харкотиння, швидшим зникненням фізикальних змін з боку легень. При цьому частота виникнення ускладнень НП зменшувалась на 15,7 %; відсутність клініко-рентгенологічних ознак захворювання констатовано при повторному обстеженні усіх хворих VІ підгрупи, а у VІІ - частота виявлення залишкових фізикальних змін в легенях знизилась на 25,3 %, рентгенологічних – на 33,4 %. Середній термін перебування хворого на ліжку зменшився на 4,1 дні (Р0,05).

Оскільки озонотерапія грунтується на введенні в організм хворого активних форм кисню, що пов‘язане з інтенсифікацією ліпопероксидації [М.М. Кишко, Ю.О. Попович, 1998], а ентеросорбція при тривалому застосуванні веде до видалення з організму пацієнта антиоксидантів [Н.А. Беляков, 1991], ми дослідили стан ПОЛ та АОЗ у підгрупах хворих, лікованих за запропонованими схемами.

При першому обстеженні виявлено високий вміст в крові пацієнтів МДА та ДК (Р0,001), значне зниження у них активності СОД та концентрації вітаміну Е (Р0,001).

Включення вугільного ентеросорбенту в загальноприйняту терапію НП зумовило суттєве зниження в крові хворих концентрації МДА та ДК (Р<0,05-0,01), сприяло зростанню активності СОД (Р0,01), проте, вміст вітаміну Е мав незначну тенденцію до зниження (Р>0,05), що, ймовірно, було зумовлене порушенням всмоктування його з кишечника в кров на фоні інтенсивного метаболізму в організмі.

Поєднане застосування вугільного сорбенту й ОТ на фоні загальноприйнятого лікування зумовило достовірне зниження рівня в крові хворих МДА та ДК (Р<0,2-0,001), значне зростання активності СОД (Р<0,01-0,001), концентрації вітаміну Е у VІ підгрупі пацієнтів (Р<0,01) при відсутності негативної динаміки інших показників АОЗ. Результати наших досліджень узгоджуються з даними літератури [C.V. Plopper et al., 1994; X. Duan еt al., 1993].

ВИСНОВКИ

У дисертації узагальнено теоретичні передумови і результати дослідження ендогенної інтоксикації (ЕІ), а також застосування ентеросорбції та її поєднання з озонотерапією в комплексному лікуванні хворих на негоспітальну пневмонію (НП). Досліжено вираженість токсемії та ендотоксикозу залежно від тяжкості захворювання, його перебігу, зв‘язок ендогенної інтоксикації із змінами імунних показників, доведено позитивний вплив ентеросорбції та її поєднання з озонотерапією на вираженість ЕІ, стан перекисного окислення ліпідів, антиоксидантного захисту та імунітету.

1. У хворих на негоспітальну пневмонію синдром ендогенної інтоксикації зумовлений накопиченням токсичних метаболітів у сироватці крові (токсемія), інтерстиціальній рідині та негативним впливом їх на органи й тканини (ендотоксикозом). Ступінь ЕІ, співвідношення токсемії й ендотоксикозу залежать від тяжкості захворювання та наявності ускладнень і можуть бути об‘єктивно оцінені шляхом дослідження антитоксичної резистентності еритроцитів і лейкоцитів периферичної крові та токсичності інтерстиціальної рідини в порівнянні з токсичністю сироватки крові. За тяжкого та ускладненого перебігу НП (легенева деструкція, інфекційно-токсичний шок) ендотоксикоз набуває переважаючого значення.

2. Імунна відповідь при негоспітальній пневмонії значною мірою пов‘язана із тяжкістю захворювання та рівнем ендогенної інтоксикації. На фоні суб- та декомпенсованого ендотоксикозу у таких хворих спостерігаються ознаки імуносупресії: виражена Т-лімфопенія, зворотнє до належного співвідношення теофілін-резистентних до теофілін-чутливих лімфоцитів, дисімуноглобулінемія, тривала персистенція ЦІК, депресія фагоцитарної активності лейкоцитів.

3. Загальноприйнята терапія дозволяє своєчасно і повною мірою усунути ендогенну інтоксикацію лише за легкого перебігу негоспітальної пневмонії. У хворих із середньотяжким і особливо тяжким перебігом захворювання, у яких на його початку виявлено суб- або декомпенсований ендотоксикоз, в період розрішення запального процесу не відмічено повної ліквідації ЕІ та нормалізації змін у системному імунітеті, що негативно відображалось на перебігу захворювання.

4. Застосування ентеросорбції вугільним сорбентом у комплексному лікуванні хворих на НП дозволило досягти нейтралізації ендогенної інтоксикації за середньотяжкого перебігу захворювання та суттєво знизити рівень токсемії - за тяжкого, що супроподжувалось позитивною динамікою показників клітинного імунітету. Частота виявлення залишкових фізикальних змін в легенях при повторному обстеженні пацієнтів зменшувалась на 32,1 % за середньотяжого, і на 21,1 % - за тяжкого перебігу НП; а змін на рентгенограмах – відповідно на 30,8 та 19,2 %. Це супроводжувалось тенденцією до скорочення терміну перебування хворого на ліжку.

5. Загальноприйняте лікування із використанням ентеросорбції та озонотерапії сприяло зменшенню рівня ендогенної інтоксикації, нормалізації імунних зрушень, а також на 15,7 % знижувало частоту ускладнень за середньотяжкого перебігу захворювання і майже удвічі – за тяжкого; у першому випадку при повторному обстеженні у всіх пацієнтів клінічні та рентгенологічні зміни були відсутніми, а частота виявлення їх за тяжкого перебігу пневмонії зменшувалась відповідно на 25,3 та 33,4 %. Термін лікування при цьому скорочувався на

4,1 дня (Р0,05). Застосування ентеросорбції та озонотерапії в комплексному лікуванні обстежених пацієнтів не супроводжувалось інтенсифікацією перекисного окислення ліпідів.

6. Детоксикаційну терапію хворих на негоспітальну пневмонію середньотяжкого і тяжкого перебігу на початку захворювання за умов суб- та декомпенсованого ендотоксикозу доцільно доповнювати ентеросорбцією вугільним сорбентом. За наявності у таких хворих ознак імуносупресії в неспецифічному захисті та сповільненні нормалізації клініко-рентгенологічних симптомів патологічного процесу в традиційне його лікування після ліквідації ендогенної інтоксикації доцільно включати озонотерапію.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При встановленні тяжкості негоспітальної пневмонії та прогнозуванні її перебігу доцільно користуватись показниками токсемії та ендотоксикозу з урахуванням їх співвідношення. За умов субкомпенсації ендотоксикозу показники ендогенної інтоксикації знаходяться в межах: токсичність сироватки крові (ТК) 3,1-4,0 %, відношення до неї сумарної токсичності крові й інтерстиціальної рідини (СТКІР/ТК) – до 1,2; антитоксична резистентність еритроцитів (АРЕ) – 0,6-0,69 ум.од., лейкоцитів (АРЛ) – 11,1-15,9. Перевищення значень досліджуваних параметрів: ТК 4,1 % і більше, СТКІР/ТК – більше 1,6; АРЕ – менше 0,59 ум.од., АРЛ –16,0 і більше свідчить про декомпенсацію ендотоксикозу, що характерне для тяжкого перебігу захворювання.

2. Відхилення даних показників від норми у наступних межах: ТК більше 5,5 %, співвідношення СТКІР/ТК – більше 2,0, АРЕ – менше 0,50 ум.од., АРЛ – більше 17,0, свідчить про можливий ускладнений перебіг негоспітальної пневмонії.

3. З метою підвищення ефективності детоксикації при лікуванні хворих на НП на початку захворювання доцільно використовувати вугільний ентеросорбент усередину по 15,0 г тричі на добу за 2,0 год до або після прийому їжі та медикаментів протягом 5 днів.

4. При сповільненні клініко-лабораторної динаміки розрішення запального процесу в легенях на фоні тривалої імуносупресії після ліквідації ендогенної інтоксикації слід призначати озонотерапію. Можливим способом її проведення є внутрішньовенне введення фотомодифікованого ізотонічного розчину хлориду натрію, в середньому починаючи з 8-11 дня захворювання, по 200,0 мл щодня з швидкістю інфузії 80-120 крапельхв-1 протягом

3-5 днів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ НАУКОВИХ праць ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Бількевич Н.А. Результати дослідження показників ендогенної інтоксикації у хворих на гостру пневмонію та їх діагностичне значення // Вісник наукових досліджень. - 1998. - № 3-4.-

С. 50-54.

2. Бількевич Н.А. Зміни показників гуморального імунітету та неспецифічних факторів захисту у хворих на негоспітальну пневмонію на фоні ендогенної інтоксикації // Вісник наукових досліджень.- 2001.- № 1.- С. 23-25.

3. Бількевич Н.А. Зрушення в клітинній ланці імунітету у хворих на негоспітальну пневмонію в залежності від рівня ендогенної інтоксикації // Галицький лікарський вісник.- 2001.- Т.8, число 3.- С. 13-15.

4. Бількевич Н.А., Єпішин А.В., Лихацька В.О. Показники імунітету та ендогенної інтоксикації у хворих на гостру пневмонію // Вестник проблем биологии и медицины. Выпуск 9.-Харьков, 1997.- С. 146-151. Дисертант проводила клінічне обстеження хворих, статистичну обробку матеріалу та аналіз отриманих результатів.

5. Ефективність сорбційної детоксикації в корекції імунних порушень у хворих на негоспітальну пневмонію /