МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

БАЛАЦЬКА НАТАЛІЯ ІВАНІВНА

УДК 616.33/36-06:616.71-007.234-092]-053.2

СТАН МІНЕРАЛЬНОЇ ЩІЛЬНОСТІ КІСТКОВОЇ ТКАНИНИ У ДІТЕЙ З ПОЄДНАНОЮ ПАТОЛОГІЄЮ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЇ ТА ГЕПАТОБІЛІАРНОЇ СИСТЕМ ЗА ДАНИМИ ДЕНСИТОМЕТРІЇ

14.01.10 - педіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського Міністерства охорони здоров’я України

Науковий керівник кандидат медичних наук, доцент

Лобода Валентина Федорівна, Тернопільська державна

медична академія імені І.Я. Горбачевського МОЗ України,

доцент кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Няньковський Сергій Леонідович, Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри факультетської і госпітальної педіатрії;

доктор медичних наук, професор Нечитайло Юрій Миколайович, Буковинська державна медична академія, завідувач кафедри пропедевтики дитячих хвороб

Провідна установа:

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра педіатрії № 1, м. Київ

Захист відбудеться 23 листопада 2002 p. o 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К .600.04 Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (79010, Львів, вул. Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Львівського державного медичного університету імені Данила Галицького (79000, Львів, вул. Січових Стрільців, 6)

Автореферат розісланий 19 жовтня 2002 p.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Попович А.І.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Підвищення концентрації ксенобіотиків у довкіллі (Кундиев Ю.И., 1993), вплив наслідків аварії на Чорнобильській АЕС (Катеренчук І.П. та співавт., 2001;), приводить до суттєвого зростання кількості екозалежних захворювань у населення України (Фокеева В.В., та співавт., 1995) серед яких провідне місце займають ураження травної системи (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995; Якименко Д.М., 1995). Доведено, що функціональні розлади шлунка значно частіше зустрічаються в людей, що проживають у промисловій зоні із забрудненим довкіллям (Гладка Г.М., 2001; Денисова М.Ф., 1995). Серед соціальних чинників, що істотно підвищують ризик виникнення захворювань шлунково-кишкового тракту в дітей, виділяють стан хронічного стресу, паління батьками та підлітками тютюну, порушення режиму дня, недостатнє перебування дітей на свіжому повітрі (Денисова М.Ф. та др., 1996; Locke G.R et al., 1999; Нечитайло Ю.М., 1998; Решетников О.В. и др., 2002).

За даними профілактичних медичних профоглядів, на групу ризику щодо захворювань органів травлення припадає 463,4 на 1000 дітей (Баранов А.А., Климанская Е.В., 1995). А питома вага хворих даною патологією складає 4,4 % та з кожним роком зростає.

Особливістю гастроентерологічної патології дитячого віку є поєднаний характер ураження в 70-90 % випадків (Лобода В.Ф., Боярчук О.Р., 1998; Сміян І.С., 1999), що можна пояснити єдністю їх гуморальної регуляції та послідовністю обробки харчових речовин (Уголев А.М., 1978).

Ріст частоти поєднаних захворювань органів травлення, їх хронічний перебіг, схильність до частих загострень вимагають всебічного і комплексного обстеження гастроентерологічного хворого.

Хронічні хвороби травної системи спричиняють порушення процесів розщеплення основних компонентів їжі та їх всмоктування, що приводить до ендогенного збіднення організму дитини білками, жирами, вітамінами, мінеральними речовинами, внаслідок чого в патологічний процес втягуються все нові органи та системи.

За останні роки зросла зацікавленість щодо стану мінеральної щільності кісткової тканини у дітей з різною соматичною патологією, оскільки уся необхідна кількість солей кальцію для мінералізації скелету закладається в перші два десятиліття життя людини і залежить від збалансованої роботи багатьох органів і систем (Крись-Пугач А.П., Кинчая-Полищук Т.А., 2000).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом планової науково-дослідної теми Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Вдосконалення методів діагностики, лікування і профілактики остеопорозу” (№ держреєстрації 0100V005055).

Мета дослідження. Підвищити ефективність діагностики та реабілітації дітей з поєднананою патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, з’ясувавши її вплив на стан мінеральної щільності кісткової тканини.

Задачі дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об’єкт дослідження – діти віком від 6 до 15 років з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем.

Предмет дослідження – мінеральна щільність кісткової тканини в дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, її зв’язок з клінічними та параклінічними параметрами.

Методи дослідження: фіброезофагогастродуоденоскопія, бактеріоскопія мазків-відбитків слизової оболонки шлунка на предмет визначення ступеня обсіювання Helicobacter pylori, морфологічне дослідження слизової оболонки антрального відділу шлунка, комп’ютерна внутрішньошлункова базальна топографічна рН-метрія, ультрасонографія (УЗД) гепатобіліарної системи, УЗД моторно-евакуаторної функції жовчного міхура з жовчогінним сніданком, радіальна імунодифузія з метою визначення рівня імуноглобулінів M, G та А, спектрофотометричне дослідження плазми крові на предмет визначення рівня ендогенної інтоксикації, двофотонна рентгенівська денситометрія (апарат Lunar DPX – A), анкетування, оцінка фізичного розвитку за центильною шкалою морфофункціонального розвитку дітей 7-17 років та індексом маси тіла.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше встановлено частоту остеопенічного синдрому (56,6 %) в дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем. Виявлено залежність мінеральної щільності кісткової тканини від ступеня тяжкості ураження жовчовивідних шляхів та слизової оболонки шлунка.

Доведено, що в патогенезі розвитку остеопорозу важливу роль відіграє тривалість грудного вигодовування, якість харчування в наступні роки життя дитини та характер протирецидивного лікування захворювань травної системи.

Вперше виявлена залежність стану мінеральної щільності кісткової тканини від морфофункціональних змін слизової оболонки антрального відділу шлунка в дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем. Вперше встановлено, що з наростанням остеопенії зростає тіснота кореляційного зв’язку між станом провідної системи серця, фізичним розвитком та дефіцитом кісткової маси.

Практичне значення отриманих результатів. За допомогою розробленої програми для прогнозування дефіциту кісткової тканини в дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем виділено групу ризику щодо розвитку остеопенічного синдрому. Для контролю за ефективністю лікування зниженої мінеральної щільності кісткової тканини запропонована формула, яка враховує тривалість інтервалу P-Q, індекс маси тіла, стать та вік. Критерії діагностики остеопорозу впровадженні в клінічну практику Мукачівської обласної дитячої лікарні, Тернопільської дитячої клінічної лікарні та районних лікарень Тернопільської області.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно провела відбір хворих з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем та приймала участь в їх оглядах та обстеженні. Здійснила інформаційно-патентний пошук, аналіз наукової літератури з досліджуваної теми. Оволоділа методиками дослідження, які використовувала під час проведення наукової роботи. Здійснила аналіз та статистичну обробку отриманих результатів.

Денситометричне дослідження поперекового відділу хребта здорових та хворих дітей проводилося спільно з працівниками Тернопільського академічного консультативно-лікувального центру. Для виведення математичних програм використовувалася база даних денситометричного обстеження кафедри педіатрії факультету післядипломної освіти Тернопільської державної медичної академії. Створення комп’ютерної програми проводилося спільно з працівниками кафедр медичної інформатики Тернопільської державної медичної академії та матеріалознавства Тернопільського державного політехнічного університету ім. Івана Пулюя.

Апробація результатів дисертації. Матеріали, які наведені у дисертації, оприлюднені на Міжнародній науково-практичній конференції “Здоров’я школярів на межі тисячоліть” (Харків, 2000 р.), Міжнародному конгресі студентів та молодих вчених “Клініко-морфологічні аспекти серцево-судинної системи“ (Дніпропетровськ, 2000 р.), V та VI Міжнародному медичному конгресі студентів та молодих вчених (Тернопіль, 2001 та 2002 рр.), підсумковій науково-практичній конференції “Здобутки клінічної та експериментальної медицини” (Тернопіль, 2001 р.), науково-практичній конференції “Ендогенна інтоксикація та її корекція в педіатрії” (Тернопіль, 2001 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Кісткова тканина у дітей та підлітків” (Євпаторія, 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 21 наукову працю, з них 4 журнальні статті в наукових фахових виданнях України, 17 тез доповідей конференцій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 188 сторінках друкованого тексту і складається зі вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, чотирьох розділів (12 підрозділів) власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел (всього 321 найменувань), двох додатків. Робота ілюстрована 40 таблицями та 41 рисунком. Таблиці, список використаних джерел, додатки викладені на 37 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладений аналіз результатів обстеження 128 дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем віком від 6 до 15 років, які знаходилися на стаціонарному лікуванні в соматичних відділеннях дитячої міської лікарні Тернополя. Серед них 60,2 % дівчаток та 39,8 % хлопчиків. Контрольну групу склали 20 здорових дітей аналогічного віку.

За спеціально розробленою схемою вивчали скарги, анамнез захворювання та життя, соціально-економічний стан сім’ї дитини, дані об’єктивного обстеження. Особливу увагу звертали на перебіг вагітності та пологів, масу при народженні, тривалість грудного вигодовування, особливості періоду новонародженності. Враховували тривалість поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, частоту загострень та характер протирецидивного лікування. Також вивчали генетичний анамнез: наявність захворювань верхнього відділу шлунково-кишкового тракту та кісткової системи родичів пробанда. Враховували характер харчування і рухову активність обстежених дітей.

Для верифікації діагнозу та оцінки клінічного перебігу захворювання вивчалася симптоматика хвороби з урахуванням фізикальних даних, результатів загального аналізу крові, сечі, біохімічного дослідження крові, електрокардіографії (ЕКГ), УЗД органів черевної порожнини апаратом SLE 101 P. Моторно-евакуаторну функцію жовчного міхура досліджували за допомогою УЗД з жовчогінним сніданком. Стан слизової оболонки (СО) шлунка вивчали при фіброезофагогастродуоденоскопії ендоскопом фірми “Olympus” GIF типу PQ 20. Ендоскопічне обстеження супроводжувалося прицільною біопсією СО дванадцятипалої кишки, антрального відділу та тіла шлунка з наступним виготовленням препаратів і вивченням морфологічної картини. Ступінь обсіювання СО Helicobacter pylori визначали бактеріоскопічним методом мазків-відбитків за Л.І. Аруїном, (1995).

Кислотоутворюючу функцію шлунка вивчали за допомогою комп’ютерної внутрішньошлункової базальної топографічної рН-метрії за методикою В.М. Чорнобрового (1999), шляхом реєстрації внутрішлункового рН по каналу шлунка (“по глибині”) через кожний 1 см.

Стан гуморального імунітету вивчали за вмістом трьох основних класів імуноглобулінів (Ig M, G, A) в сироватці крові за методом радіальної імунодифузії. Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) – за методикою В.В. Желтвая та К.А. Максимовича (1985). Рівень ендогенної інтоксикації – за вмістом середніх молекул в плазмі крові.

Гармонійність фізичного розвитку пацієнтів оцінювали за центильною шкалою морфофункціонального розвитку дітей 7-17 років. Індекс маси тіла вираховували за формулою:

ІМТ = М : R2

де М – маса тіла, кг;

R – ріст, м.

Визначення стану мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) проводили за допомогою двофотонного рентгенівського денситометра (Dual Energy X-Ray Absorptiometry – DXA) фірми Lunar corporation (Madison, W.I.) – Lunar DPX – A № 2589. Вивчали МЩКТ з першого по четвертий хребці поперекового відділу хребта в режимі “Children”. Результатами обстеження були денситограми, а також розраховані комп’ютерною програмою приладу величини: показник кісткової маси (BMD), який відповідає вмісту мінералів у хребцях в г/см2; відсоток дефіциту або надлишку кісткової тканини (ВДКТ), що вираховувався порівняно з аналогічними показниками здорових дітей такого ж віку, статті, зросту та маси; параметр стандартного відхилення Z від середнього показника отриманого в контрольній групі віко-статевого нормативу, за яким діагностувався ступень остеопенічного синдрому. Так, величина критерія Z від мінус 1,1 до мінус 2,4 відповідає остеопенії, показник менший мінус 2,5 вказує на остеопороз. Остеосклероз діагностується при значенні параметра Z плюс 1,1 і вище.

Статистичну обробку результатів дослідження проводили за допомогою пакету прикладних статистичних програм на персональному комп’ютері (комп’ютерна програма Exсel). Виведення математичної комп’ютерної програми проводили за допомогою апроксимації результатів пономом 4-6 ступеня з наближенням розрахункової кривої до експериментальних даних методом найменших квадратів. Крім того, використовувалася лінійна апроксимація, а наближення до даних – методом найменших квадратів. Створення математичної програми проводили в Mathcad 7, яка здійснює наближення даних за дoпомогою полімінальної регресії другого ступеня для функції Z = F (x, y).

Результати дослідження та їх обговорення. Клінічна симптоматика дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем характеризувалася наявністю трьох провідних синдромів: больового (у 95,3 % пацієнтів), інтоксикаційного (у 76,6 % хворих) та диспепсичного (у 68,7 % обстежених).

У кожного обстеженого хворого окрім захворювань гастродуоденальної та гепатобіліарної систем спостерігалася супутня патологія, зокрема, в 89,8 % діагностовано порушення статури, у 75,8 % - дифузний еутиреоїдний ендемічний зоб, в 52,3 % - залізодефіцитну анемію легкого та середнього ступеня тяжкості, в 35,9 % обстежених - хронічні вогнища інфекції.

За ендоскопічною картиною гастродуоденальної зони в обстежених дітей переважали хронічний поверхневий гастрит та бульбіт легкого (32,0 та 43,7 % відповідно) та помірного (55,5 та 30,5 % відповідно) ступеня тяжкості. Всі інші форми (хронічний антральний гіпертрофічний, геморагічний, ерозивний гастрит та пангастрит, хронічний дуоденіт) реєструвалися в поодиноких випадках. Хронічний гастродуоденіт, асоційований з Helicobacter pylori, діагностовано в 56,0 % пацієнтів.

За результатами внутрішньопорожнинної базальної топографічної рН-метрії в переважної більшості хворих (58,8 %) реєструвалася підвищена кислотоутворююча функція шлунка. Нормацидний та гіпоацидний стан шлункового вмісту діагностовано в однакової кількості хворих (по 20,6 %).

Серед захворювань гепатобіліарної системи в обстежених дітей переважали хронічний холецистохолангіт та дискінезії жовчовивідних шляхів за гіпотонічним типом (39,1 та 22,6 % відповідно).

Звертає на себе увагу те, що майже у третьої частини хворих спостерігалися зміни на ЕКГ, в основному в вигляді помірних обмінних змін в міокарді та порушення провідності. Ці дані підтверджують відоме положення адаптаційної корелометрії про те, що діяльність органів та систем живого організму стає взаємодетермінованою за погіршання умов існування або розвитку патологічного процесу (Гаркави Л.И., 1992).

Захворювання верхніх відділів шлунково-кишкового тракту супроводжувалися змінами в гуморальній ланці імунітету. Так, спостерігалося підвищення Ig A ((2,240,23), г/л (р0,05)) та Ig М ((3,270,20), г/л (р0,05)) і зростання рівня ЦІК ((191,7610,33), ум.од. (р0,05)). Ці зміни мають вторинний характер і є результатом функціонального перевантаження імунної системи продуктами катаболізму, порушення дезінтоксикаційної функції печінки.

Зростання Ig М та ЦІК в обстежених дітей, дані морфологічного дослідження біоптатів СО шлунка (значна плазмоцитарна інфільтрація власної пластинки слизової з утворенням лімфоїдних фолікулів з центрами розмноження) дає підсави думати про розвиток інфекційного процесу в слизовій оболонці, імовірно, обумовленого інвазією Нelicobacter pylori.

При вивченні показників ендогенної інтоксикації у хворих з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем реєструвалося достовірне зростання молекул середньої маси 1 пулу ((433,4426,82), ум.од. (р0,001)), що лабораторно підтверджує наявність інтоксикаційного синдрому при даній патології. Вище названі зміни зумовлені зниженням бар’єрної функції СО шлунково-кишкового тракту, детоксикаційної та синтетичної функції печінки.

Денситометричне дослідження поперекового відділу хребта було проведено 122 хворим з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем. Нормальна МЩКТ діагностована в 35,2 % обстежених, остеопенія – у 43,4 % пацієнтів, остеопороз у 13,2 % хворих, а підвищена МЩКТ – у 8,2 % дітей. Порівнюючи отримані результати з показниками денситометрії при хронічному гастродуоденіті (Ясній О.Р., 2001) встановлено, що остеопенічний синдром реєструвався частіше в дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем (56,6 проти 50,0 %), що зумовлено, на нашу думку, недостатнім перетравленням хімуса в шлунку, зниженням всмоктування кальцію в дванадцятипалій кишці внаслідок набряку СО та недостатнім поступленням жовчі в дванадцятипалу та голодну кишку.

Остеопенія була діагностована в усіх вікових групах, проте найбільшу частку (50,0 %) серед обстежених склала в дітей молодшого шкільного віку. Встановлено, що остеопороз (ОП) реєструвався лише у пацієнтів 10-15 років. Це дозволяє зробити припущення, що з віком дитини зростає ризик розвитку ОП, що ймовірно, зумовлений швидким ростом дітей в пре- та пубертатному періоді.

З метою виділення чинників ризику розвитку ОП був проведений порівняльній аналіз особливостей перебігу поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем на основі анамнезів захворювання та життя, даних об’єктивного обстеження та додаткових методів дослідження в дітей з різним ступенем насичення МЩКТ.

При вивченні амнезу основного захворювання встановлено, що в групі дітей з ОП переважали пацієнти, котрі не проводили або отримували одноразове протирецидивне лікування хвороби шлунково-кишкового тракту (по 43,7 % обстежених). У дітей з нормальною МЩКТ дані показники були значно нижчими (20,9 та 23,3 % відповідно), а високу питому вагу мали пацієнти, яким було вперше встановлено діагноз поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем та ті, котрі отримували своєчасне протирецидивне лікування (по 27,9 % обстежених).

На грудному вигодовуванні серед пацієнтів з ОП було 25,0 %. Аналогічний показник дітей з остеопенією склав 32,1 %, з нормальною МЩКТ – 37,2 % і з остеосклерозом - 40,0 %.

Звертає на себе увагу той факт, що лише 56,2 % дітей з ОП в добовому харчовому раціоні мали достатню кількість продуктів, що містять кальцій. Даний показник при остеопенії був 52,8 %, в пацієнтів з нормальною МЩКТ – 83,7 %, а при остеосклерозі він склав - 70,0 %. Найвищий відсоток хворих (50,0 %), що вели малоактивний спосіб життя реєструвався в групі дітей з підвищеною МЩКТ. Поєднання гіподинамії з достатнім вживанням продуктів, що містять кальцій, на нашу думку, сприяє остеосклерозу.

Таким чином, в патогенезі остеопорозу вагома роль, за нашими даними, належить тривалості грудного вигодовування, якості харчування в наступні роки та характеру протирецидивного лікування .

Аналіз соціально-економічного стану сімей пацієнтів з нормальною МЩКТ встановив, що в 51,2 % випадків це були діти з соціально-несприятливих родин (безробітні батьки, неповна або багатодітна сім’я, один із членів сім’ї вживає алкоголь). Серед обстежених з остеопенією даний показник склав 54,7 %, а з ОП – 68,8 %.

Одним із чинників ОП, за даними наших досліджень, можна вважати сімейну схильність за розвитком патології з боку кісткової системи та перенесений в анамнезі життя перелом кісток.

Варто зазначити, що у всіх дітей з відставанням у фізичному розвитку було діагностовано остеопенію або ОП. Тому даний контингент дітей повинен обов’язково направлятися дільничними педіатрами на денситометричне дослідження для встановлення ступеня втрати МЩКТ та медикаментозної корекції.

Провівши аналіз нозологічної структури поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем, нами встановлено, що в дітей з нормальною та підвищеною МЩКТ переважно діагностували легкі форми хронічного гастродуоденіту (хронічний поверхневий антральний гастрит і бульбіт легкого та помірного ступеня тяжкості); з боку біліарної системи - дискінезії жовчовивідних шляхів та хронічний холангіт. Із наростанням ступеня остеопенічного синдрому зростала частка запальних змін зі сторони жовчовивідних шляхів у вигляді хронічного холецистохолангіту (останній склав 25,6 % за нормальної МЩКТ, 43,4 % за остеопенії та 43,7 % за ОП). З боку гастродуоденальної зони з наростанням дефіциту МЩКТ зменшується процент легких змін зі сторони СО (так, за ОП зовсім не реєструвався поверхневий антральний гатрит легкого ступеня), а вірогідно збільшувався відсоток поширених та тяжких форм ураження СО у вигляді гіпертрофічного гастриту, пангастриту, дуоденіту помірного та тяжкого ступеня (вище названа ендоскопічна картина не діагностувалася в дітей з нормальною МЩКТ).

При вивченні показників рН-метрії в усіх групах обстежених дітей нами було встановлено, що з наростанням ступеня остеопенічного синдрому збільшується відсоток гіперацидності шлункового вмісту. Так, у 10,0 % пацієнтів з нормальною МЩКТ рН коливалося в межах 5 та 6 ФІ (рН від 0,9 до 1,5), за остеопенії таких хворих було 63,6 %, а за ОП – 80,0 %. У 75,5 % хворих з остеосклерозом також реєструвався гіперацидний стан. У літературі є суперечливі дані щодо взаємозв’язку між кислотоутворюючою функцією шлунка та МЩКТ. Одні автори вказують на переважання гіпоацидних станів при ОП (Родионова С.С. и др., 1990; Dequeker J., 1997; Ясній О.Р., 2001), інші - реєструють гіперацидність при дефіциті МЩКТ (Боднар Я.Я. та співавт., 2000). На нашу думку, низькі показники кислотності шлунка (рН від 0,9 до 1,5), дитини суттєво не впливають на розвиток ОП і залежать від генетичної передумови, наявності дуоденогастрального рефлюкса, персистенції Нelicobacter pylori та морфологічної картини СО шлунка, про що зазначають і інші автори (Белоусов Ю.В., 2001; Серов В.В., 1998; Салмова В.С. и др., 1994).

Було встановлено, що з наростанням остеопенічного синдрому збільшувався відсоток вторинної міокардіодистрофії, вегетосудинної дисфункції за гіпотонічним типом, псоріазу та затримки фізичного розвитку.

Зміни з боку хребта спостерігалися в 89,8 % обстежених. Для верифікації діагнозу всі діти були оглянуті ортопедом. Частіше всього діагностували порушення постави (у 71,3 % обстежених), сколіотичну поставу (в 11,3 % хворих) та S-подібний сколіоз І ступеня (в 9,6 % пацієнтів), S-подібний сколіоз ІІ ступеня було виявлено в 1,7 %, кіфосколіотичну поставу – в 3,5 %, а кіфосколіоз І ступеня – в 2,6 %. При проведенні порівняльного аналізу аналогічних змін з боку статури у дітей з різним ступенем МЩКТ встановлено, що найвищий відсоток порушень постави діагностовано в пацієнтів з нормальною та підвищеною МЩКТ. Більш глибокі зміни з боку хребта (різного ступеня тяжкості сколіоз та кіфосколіоз) реєстрували в хворих з ОП. Дані нашого дослідження дозволяють вважати, що наявність остеопенічного синдрому є однією з основних причин розвитку сколіозу.

У доступній літературі ми не знайшли праць, які б мали за мету вивчити зміни з боку серця за різного ступеня МЩКТ. Провівши дослідження, ми встановили, що з наростанням ступеня дефіциту кісткової тканини збільшується кількість хворих з порушеннями ЕКГ. Так, серед дітей з нормальною та підвищеною МЩКТ зміни з боку серця спостерігалися в 40,0 та 46,5 % пацієнтів відповідно. При остеопенії та ОП відсоток їх збільшився до 73,6 та 100,0 %. Серед висновків ЕКГ, що переважно реєструвалися в обстежених, переважали помірні обмінні зміни в міокарді, порушення провідності (сповільнення внутрішньошлуночкової провідності, вкорочення інтервалу P-Q, неповна блокада правої ніжки пучка Гіса).

Отже, отримані результати свідчать про взаємозв’язок між функціональним станом серцевого м’язу та МЩКТ. На нашу думку, це зумовлено багатогранною функцією кальцію, який, зокрема, використовується організмом для побудови кісткового матриксу та проведення нервового імпульсу по провідній системі серця.

У 94 дітей паралельно з денситометричним дослідженням було вивчено стан гуморального імунітету та рівень ендогенної інтоксикації.

Аналізуючи показники гуморального імунітету в хворих з різним станом МЩКТ, встановлено підвищення рівня ЦІК майже в 4 рази, Ig М понад 3 рази та помірне зростання Ig A. Показник Ig G мав лише тенденцію до зниження.

Дослідження рівня молекул середньої маси в обстежених дітей (табл. 1), встановило достовірне зростання останніх незалежно від ступеня остеопенічного синдрому. При порівнянні отриманих даних у різних групах обстежених достовірної різниці показників не встановлено.

Таблиця 1

Показники молекул середньої маси (ум.од.) у дітей з різним

ступенем МЩКТ (Mm)

Група дітей | n | МСМ1 | МСМ1

з нормальною МЩКТ | 31 | 439,1119,41*** | 213,188,82*

з остеопенією | 45 | 444,7917,01*** | 211,775,04*

з остеопорозом | 8 | 478,7525,93*** | 218,2516,33

з підвищеною МЩКТ | 10 | 500,4448,51*** | 223,449,79*

Контрольна група | 20 | 246,0010,10 | 196,007,60

Примітка. Достовірність різниці показника досліджуваної групи із значенням у групі з

нормальною МЩКТ: * - р0,05; *** - р0,001.

Наукові праці В.Ф. Лободи із співавт. (2001), в яких висвітленні результати вивчення стану специфічного імунітету та ендотоксимії за різної МЩКТ у дітей з соматичною патологією та дані нашого дослідження дозволяють вважати, що зростання концентрації молекул середньої маси, підвищення рівня ЦІК, Ig M та А пов’язано із загостренням основного та супутніх захворювань.

Аналіз результатів вивчення морфофункціонального стану СО шлунка в 58 дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем в залежності від МЩКТ показав, що з наростанням ступеня порушення МЩКТ структурні зміни слизової були більш вираженими і носили дистрофічний характер, що супроводжувалося спотвореною перебудовою поверхневого та залозистого епітелію, атрофією залоз та склерозом власної пластинки СО антрального відділу шлунка. Необхідно зазначити, що виражені атрофічні зміни з боку СО не супроводжувалися однонапрямленою функціональною активністю залоз. Так, у 70,0 % пацієнтів з нормальною МЩКТ виявлено хронічний поверхневий гастрит без ураження залоз із збереженою кислотоутворюючою функцією шлунка. У 69,2 % пацієнтів з остеопенічним синдромом гістологічно встановлено хронічний атрофічний гастрит з ураженням залоз антрального відділу, який супроводжувався підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка. І лише у 15,4 % пацієнтів з остеопенічним синдромом виявлено хронічний атрофічний гастрит без ураження залоз, який у половині випадків супроводжувався нормальною, а в другій половині – пониженою кислотоутворюючою функцією шлунка. Однак, в групі з підвищеною МЩКТ в 100,0 % випадків гістологічно підтверджено хронічний атрофічний гастрит з ураженням залоз, який у 87,5 % перебігав із підвищеною кислотоутворюючою функцією шлунка.

Отримані дані, дають можливість висловити таке пояснення перебігу антрального атрофічного гастриту на тлі підвищеної кислотоутворюючої функції шлунка. В антральному відділі шлунка прості трубчасті залози побудовані з двох видів секреторних клітин: мукоцитів, які секретують слизь і бікарбонати та ендокриноцитів (Хем А., Кормак Д., 1983). Атрофія залоз супроводжується різким зменшенням кількості мукоцитів, а отже і бікарбонатів, а тому значно зменшується олужнення кислого вмісту шлунка, яке поступає із його дна і тіла в антральний відділ. Отже, на нашу думку, підвищення кислотності вмісту шлунка є відносним і обумовлено не підвищеною секрецією парієтальними клітинами соляної кислоти, а атрофією залоз антрального відділу.

Отже, із зміною МЩКТ наростають атрофічні зміни епітелію та залоз антрального відділу шлунка, які переважно перебігають на тлі підвищеної кислотоутворюючої функції шлунка. Проте, слід вказати, що згідно наших даних, в прогностичному відношенні найбільш несприятливим є підвищення МЩКТ, так як воно викликає в усіх випадках розвиток хронічного атрофічного гастриту з ураженням залоз.

За вивчення гістологічних препаратів у 52,3 % пацієнтів з нормальною МЩКТ виявлено виражену лімфо-плазмоцитарну інфільтрацію слизової антрального відділу шлунка, а в обстежених з остеопенічним синдромом вона становила 80,0 %, за підвищеної МЩКТ – 66,7 %.

В доступній літературі ми не знайшли досліджень, які б вивчали морфофункціональний стан СО шлунка у дітей за різного ступеня МЩКТ, а тому проведені нами такі дослідження вперше розкривають патогенетичну ланку порушення нормальної МЩКТ в залежності від структурної перебудови СО шлунка за поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем.

Нами був проведений аналіз взаємозв’язку між станами провідної системи серця, МЩКТ та фізичним розвитком дитини, як одних із вагомих маркерів кальцієвого гомеостазу.

Функцію провідної системи серця оцінювали за тривалістю інтервалу P-Q, фізичний розвиток вивчали за індексом маси тіла (ІМТ). Стан МЩКТ характеризували двома параметрами – відсотком дефіциту або надлишку кісткової тканини (ВДКТ) та показником кісткової маси (BMD) поперекового хребця, критерій Z якого був найнижчим.

У дітей з нормальною МЩКТ ВДКТ коливався від мінус 12,0 до 4,0 % і в середньому склав мінус 1,5 %. При проведенні кореляційного аналізу між показниками BMD, ВДКТ, інтервалом P-Q та ІМТ було виявлено позитивні кореляційні зв’язки між ІМТ і BMD (r=0,58 у дівчаток та r=0,52 у хлопчиків, (р0,05)) та ІМТ і віком (r=0,61 у дівчаток (р0,001) і r=0,48 у хлопчиків (р0,01)). Окрім цього, у дівчаток спостерігалася вірогідна позитивна кореляція між BMD та віком (r=0,56, (р0,05)), а в хлопчиків між BMD та ВДКТ (r=0,55, (р0,01)).

За остеопенії в хлопчиків ВДКТ в середньому був на 8,4 % нижчим від аналогічного показника за нормальної МЩКТ, а в дівчаток на 4,1 %. Середнє значення ВMD було у хлопчиків меншим на 15,9, а в дівчаток - на 17,7 %. Отже, хоч ВДКТ у дівчаток був меншим ніж у хлопчиків, проте величина BMD була значно нижчою, тобто, у дівчаток за остеопенії відбуваються глибші зміни МЩКТ, ніж у хлопчиків.

Порівняльний аналіз досліджуваних величин у пацієнтів з нормальною МЩКТ та остеопенією показав, що з наростанням ВДКТ (табл. 2, 3) спостерігалося достовірне зниження BMD та ІМТ. Інтервал P-Q мав тенденцію до вкорочення.

Таблиця 2

Показники кісткової маси, відсотку дефіциту кісткової тканини, інтервалу P-Q та індексу маси тіла у хлопчиків з різним тупенем МЩКТ (Mm)

Вікова група,

Роки | Показник

Вік, роки | ІМТ, кг/м2 | BMD, г/см2 | ВДКТ, % | P-Q, c

Нормальна МЩКТ

6-8 | 7,000,00 | 16,550,00 | 0,5960,000 | - 4,000,00 | 0,1380,000

9-11 | 10,000,23 | 16,410,49 | 0,6570,015 | - 2,731,27 | 0,1530,011

12-15 | 13,380,15 | 18,480,44 | 0,8450,059 | - 0,301,64 | 0,1430,006

Остеопенія

6-8 | 7,400,17 | 14,081,03*** | 0,5070,018*** | - 20,002,16*** | 0,1340,005

9-11 | 10,000,27 | 14,550,51* | 0,5480,019** | - 23,371,97*** | 0,1350,011

12-15 | 13,100,14 | 17,300,35 | 0,7090,020 | - 17,351,23*** | 0,1380,006

Остеопороз

12-15 | 13,870,08 | 16,480,37* | 0,6440,026* | - 31,441,34*** | 0,1370,009

Примітка. Достовірність різниці показника досліджуваної групи із значенням у групі з

нормальною МЩКТ: * - р0,05; ** - р0,01; *** - р0,001.

Таблиця 3

Показники кісткової маси, відсотку дефіциту кісткової тканини, інтервалу P-Q та індексу маси тіла у дівчаток з різним ступенем МЩКТ (Mm)

Вікова група,

Роки | Показник

Вік, роки | ІМТ, кг/м2 | BMD, г/см2 | ВДКТ, % | P-Q, c

Нормальна МЩКТ

6-8 | 7,800,03 | 15,220,52 | 0,6530,075 | - 2,450,03 | 0,1390,026

9-11 | 10,090,21 | 16,320,63 | 0,7350,041 | 1,820,19 | 0,1490,001

12-15 | 13,170,16 | 18,310,57 | 0,8640,062 | - 2,340,05 | 0,1270,015

Остеопенія

6-8 | 7,400,17 | 14,260,26** | 0,4910,011 | - 22,001,51*** | 0,1340,007

9-11 | 10,550,21 | 15,630,54 | 0,6020,018* | - 23,001,56*** | 0,1300,005*

12-15 | 13,260,02 | 17,940,40 | 0,7620,015* | - 17,800,77*** | 0,1240,010

Остеопороз

9-11 | 10,500,45 | 12,990,05*** | 0,5090,052* | - 32,500,02*** | 0,1100,025

12-15 | 13,290,19 | 15,740,43** | 0,6980,015* | - 30,000,94*** | 0,1270,010

Примітка. Достовірність різниці показника досліджуваної групи із значенням у групі з

нормальною МЩКТ: * - р0,05; ** - р0,01; *** - р0,001.

Порівняльний аналіз досліджуваних величин у пацієнтів з нормальною МЩКТ та остеопенією показав, що з наростанням ВДКТ (табл. 2, 3) спостерігалося достовірне зниження BMD та ІМТ. Інтервал P-Q мав тенденцію до вкорочення.

Провівши кореляційний аналіз, встановлено, що за остеопенії в хлопчиків і в дівчаток кількість та тіснота кореляційних зв’язків зростає (табл. 4).

Поряд із зазначеними кореляціями при нормальній МЩКТ (між ІМТ і BMD та ІМТ і віком), за остеопенії виявлено вірогідну позитивну кореляцію між BMD і віком, BMD і ВДКТ та віком і ВДКТ, а також ІМТ та ВДКТ (табл. 4).

У дітей з остеопорозом (табл. 2, 3) ВДКТ коливався від мінус 28,0 до мінус 41,0 % і в середньому склав у хлопчиків мінус 31,4, а в дівчаток - мінус 30,0 %. Спостерігалися (табл. 2, 3) достовірно нижчі показники ІМТ та BMD в порівнянні з аналогічними за нормальної МЩКТ. Величина ВMD при остеопорозі зазнала більш істотного впливу. Так, у хлопчиків вона знизилася на 23,8, а в дівчаток – на 24,5 %. ІМТ в середньому зменшився на 10,8 % у хлопчиків та на 17,0 % в дівчаток. Інтервал P-Q у пацієнтів даної групи мав тенденцію до вкорочення.

Таблиця 4

Кореляційний зв’язок (r) між показниками кісткової маси (BMD), відсотку дефіциту кісткової тканини (ВДКТ), інтервалу P-Q, індексу маси тіла (ІМТ) та віком у дітей з остеопенією та остеопорозом залежно від статі

Показник | Дівчатка | Хлопчики

остеопенія | остеопороз | остеопенія | остеопороз

r | p | r | p | r | p | r | p

BMD-вік | 0,88 | < 0,001 | 0,65 | < 0,01 | 0,77 | < 0,001 | 0,87 | < 0,001

BMD-P-Q | - 0,20 | - | 0,80 | < 0,01 | 0,03 | - | 0,62 | -

BMD-ІМТ | 0,72 | < 0,001 | 0,50 | - | 0,73 | < 0,001 | 0,53 | -

BMD-ВДКТ | 0,63 | < 0,001 | 0,90 | < 0,001 | 0,64 | < 0,001 | 0,66 | < 0,05

P-Q-вік | - 0,34 | - | 0,75 | < 0,05 | 0,11 | - | 0,58 | -

P-Q-ІМТ | 0,07 | - | 0,60 | - | 0,10 | - | 0,46 | -

P-Q-ВДКТ | 0,03 | - | 0,93 | < 0,001 | - 0,10 | - | - 0,81 | < 0,05

ІМТ-вік | 0,66 | < 0,001 | 0,14 | - | 0,65 | < 0,001 | 0,24 | -

ІМТ-ВДКТ | 0,42 | < 0,01 | 0,55 | < 0,05 | 0,31 | < 0,05 | - 0,03 | -

ВДКТ-вік | 0,36 | < 0,01 | 0,44 | < 0,05 | 0,29 | < 0,05 | 0,25 | -

При остеопорозі в групі дівчаток відмічалося подальше зростання тісноти зв’язків між досліджуваними показниками (табл. 4). Додатково з’являється позитивний кореляційний зв’язок між тривалістю інтервалу P-Q і ВМD та PQ i BДKT. Поряд з цим, за умови ОП зникає кореляція між ІМТ і віком та ІМТ і BMD. У групі хлопчиків кореляційний зв’язок між ВMD та віком став тіснішим, з’явилася від’ємна кореляція між тривалістю інтервалу P-Q і ВДКТ. Разом з цим в цій групі обстежених зникає вірогідний кореляційний зв’язок між ІМТ і ВMD, ІМТ і ВДКТ та між віком і ВДКТ.

Отримані результати свідчать про те, що з наростанням дефіциту МЩКТ як у хлопчиків, так і в дівчаток змінюється співвідношення між масою і ростом у бік переважання останнього. Це очевидно, є одним із чинників ризику ортопедичних ускладнень з боку хребта. Поряд з цим, можна припустити, що швидкі темпи наростання довжини тіла у дитячому віці є сприятливим чинником розвитку остеопенії та остеопорозу.

В міру наростання остеопенічного синдрому збільшується число кореляцій та тіснота зв’язку між показниками денситометрії, антропометрії та ЕКГ. Цей факт наочно підтверджує відоме положення адаптаційної корелометрії про те, що діяльність органів та систем живого організму стає взаємодетермінованою при погіршанні умов існування або розвитку патологічного процесу (Гаркави Л.И. и др., 1992; Седов К.С. и др., 1988). Цей феномен розцінюється як один з механізмів адаптації.

Отримані результати дали можливість нам створити математичну комп’ютерну програму для прогнозування ВДКТ у дітей з дисгармонійним розвитком, враховуючи вік, стать та ІМТ пацієнта.

При комп’ютерному результаті відсотку дефіциту кісткової тканини менше мінус 10,0 необхідно направляти такого пацієнта на денситометричне обстеження.

Для визначення ефективності проведеної терапії остеопенічного синдрому застосовувати таку формулу:

для хлопчиків: ВДКТ = 80,613 x P-Q + 0,436 х В – 45,875

для дівчаток: ВДКТ = 196,911 х P-Q + 0,126 х ІМТ – 9,777

де ВДКТ – відсоток дефіциту кісткової тканини, %;

ІМТ – індекс маси тіла, кг/м2;

В – вік, роки.

Виведені програми допоможуть виділити на кожній педіатричній дільниці групу ризику серед дітей, щодо розвитку остеопорозу. Кожен педіатр після спеціального денситометричного дослідження таких пацієнтів, зможе провести лікування остеопенічного синдрому та оцінити його ефективність за допомогою запропонованих математичних формул.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності діагностики та реабілітації дітей з поєднаною патологією гастродуоденальної та гепатобіліарної систем на тлі остеопенічного синдрому. Це наукове завдання вирішене шляхом поглибленого вивчення клінічних та параклінічних особливостей перебігу хвороби, морфофункціональних змін слизової антрального відділу шлунка, мінеральної щільності кісток методом двофотонної рентгенівської денситометрії та з’ясування ролі остеопенії у патогенезі поєднаної патології гастродуоденальної та гепатобіліарної систем у дітей. Розроблена математична комп’ютерна програма для виявлення ступеня дефіциту кісткової тканини та контролю за ефективністю корекції остеопенічного синдрому на основі встановленого взаємозв’язку між відсотком дефіциту кісткової тканини, величиною кісткової маси (показник денситометрії), антропометрією та тривалістю інтервалу P-Q.

1.