ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

БУТИРСЬКИЙ ОЛЕКСАНДР ГЕННАДІЙОВИЧ

УДК 616.5-002:617.57:616.134-08:577.35

ЕФЕКТИВНІСТЬ ТОПІЧНОГО ВИКОРИСТАННЯ

НАПІВПРОНИКНИХ БІОГЕННИХ МЕМБРАН

У КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ

ТРОФІЧНИХ ВИРАЗОК ГОМІЛКИ ПРИ

ПОСТТРОМБОФЛЕБІТИЧНОМУ СИНДРОМІ

14.01.03 – ХІРУРГІЯ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ХАРКІВ

2002 рік

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Фесенко Віктор Павлович,

Кримський державний медичний

університет ім. С.І. Георгієвського

Офіційні опоненти:

заслужений діяч науки та техники України, доктор медичних наук, професор Даценко Борис Макарович, Харківська державна академія післядипломної освіти, завідувач кафедри хірургії та проктології

доктор медични наук, професор Сегалов Володимир Михайлович, Кримський державний медичний університет ім. С.І. Георгієвського, завідувач кафедри шпитальної хірургії №2

Провідна установа – Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків

Захист відбудеться 26 грудня 2002 р. О 13.30 год. на засіданні спеціалізованої вченої ради д 64.600.02 за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 3.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківського державного медичного університету за адресою: м. Харків, пр. Леніна, 3.

Автореферат розіслано 25 листопада 2002 року

Вчений секретар спеціалізованоїх вченої ради,

доктор медичних наук, професор Г.Д. Петренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблема лікування трофічних виразок (ТВ) є одним з актуальних завдань практичної медицини, що підтверджується малою ефективністю більшості консервативних і хірургічних методів лікування. ТВ - досить поширений вид ураження: у цілому 0,8-2% населення європейських і північноамериканських країн страждає на ТВ. Вони приводять до інвалідності частіше, ніж туберкульоз, цукровий діабет, ревматизм і травматичні ускладнення, разом узяті [Жуков В.Н., Мусієнко С.М., 1984]. Перше місце в структурі захворювань, що супроводжуються ТВ, посідають ураження вен - варикозна хвороба і посттромбофлебітичний синдром (ПТФС). Виразки після перенесеного тромбофлебіту глибоких вен розвиваються у 43,3-90% випадків [Боровков В.А., 1978; Кузін М.І. та ін., 1979]. Необхідність своєчасного лікування ТВ обумовлена також тою обставиною, що до 8% ТВ малігнізуються, а варикозні виразки переходять у рак у 8-21% випадків [Байрієв Ч.Б. та ін., 1985; Васютков В.Я. та ін., 1989; Yang et alt., 1996]. Актуальність розробок по консервативних способах лікування ТВ диктується і тим, що у багатьох пацієнтів є протипоказання до оперативних втручань, а самі втручання нерадикальні, і консервативний метод залишається єдиним, якщо не в лікуванні захворювання, то в полегшенні страждань у величезної армії хворих.

Найважливішим елементом консервативного комплексу є топічне лікування [Савєльєв В.С. та ін., 2000]. На сьогоднішній день накопичено значний досвід використання різних методів консервативного лікування ТВ, у тому числі, за допомогою пластичних матеріалів різного походження [Баширов А.Б., 1986; Сащикова В.Г., 1995; Соколова Т.В. та ін., 1996; Бутирський О.Г. і співавт., 1999, 2000, 2001], що свідчать про позитивні результати і перспективи у лікуванні ТВ.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в межах комплексної теми “Ускладнення гострих хірургічних захворювань і травм черевної порожнини”, яка є відкритою темою Кримського державного медичного університету, кафедр хірургії ФПО та кафедри загальної хірургії (шифр 1.111, номер державної реєстрації 01960014108). Автор виконав частину роботи щодо перебігу захворювань і травм черевної порожнини, ускладненого венозним тромбозом і його наслідками

Мета і завдання дослідження. У роботі поставлено мету - обґрунтувати ефективність застосування в клініці біогенних покрить, що мають властивості напівпроникної мембрани, з метою удосконалення лікування ТВ при ПТФС, поліпшення його найближчих і віддалених результатів.

У зв'язку з поставленою метою визначено такі завдання:

-дослідити вираженість властивостей напівпроникної біологічної мембрани у ксенотрансплантата (КТ) з оболонки головоногого молюска з класу Cephalopoda;

-дослідити клініко-біологічні закономірності загоєння ТВ у хворих із застосуванням пропонованого нами біогенного трансплантата з властивостями напівпроникної біологічної мембрани (НПБМ) і твердої оболонки головного мозку людини (ТОГМЛ), як покриття виразкових поверхонь з використанням гісто-цитологічних і клініко-мікробіологічних тестів, а також пролікованих загальноприйнятим способом (ведення ТВ як тривало незагойної рани); провести порівняльне дослідження пропонованого нами методу із загальноприйнятим.

Об'єкт дослідження – виразково-некротичні процеси на нижніх кінцівках на фоні посттромбофлебітичного синдрому.

Предмет дослідження – динаміка перебігу виразкового процесу з місцевим використанням у комплексному лікуванні посттромбофлебітичного синдрому біогенних покрить для трофічних виразок.

Методи дослідження – клініко-статистичний аналіз з урахуванням термінів прояву клінічних симптомів, швидкості загоєння виразок, кінцевих результатів лікування; дослідження мазків-відбитків з поверхні ТВ для визначення цитологічних змін у тканинах у процесі лікування; мікробіологічні дослідження (посіви з визначенням мікрофлори і кількісне визначення контамінації тканин) для виявлення впливу пропонованого лікування на склад і концентрацію мікроорганізмів; морфологічні і гістохімічні дослідження біоптатів країв і дна виразок (гематоксилін-еозин, пікрофуксином за Ван Гізоном, імпрегнація сріблом за Рассказовою, ШІК-реакція, визначення РНК галоціаніновими квасцями за Ейнарсоном) для об'єктивної характеристики вираженості регенераторних явищ у тканинах ТВ при різних видах лікування.

Наукова новизна одержаних результатів. У роботі вперше з позицій клінічних і гістоморфологічних зіставлень оцінено вплив КТ з властивостями НПБМ на процеси загоєння ТВ при ПТФС, дано оцінку ТОГМЛ для використання як покриття для ТВ.

При цьому досліджено властивості КТ з погляду проникності високомолекулярних і поліпептидних речовин через нього, вивчено динаміку гістоцитологічних змін у ТВ і можливих ускладнень залежно від застосування різних методів консервативного лікування. Вивчено патологоанатомічну картину змін у виразках при різних методах консервативного лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Результати проведених нами досліджень дозволяють практичному лікарю по-новому оцінити якість і можливості як традиційних, так і нових пропонованих методів лікування ТВ у плані їхньої ефективності і можливих ускладнень, тривалості і радикальності лікування. Одержані автором дані дозволили обґрунтувати й успішно застосувати в клінічній практиці новий метод топічного лікування ТВ, що свідчить про істотний вплив властивостей покриття на перебіг виразкового процесу і можливі ускладнення лікування. На підставі проведених нами досліджень показано, що використання біологічних покрить із властивостями НПБМ відкривають нові реальні можливості в лікуванні такої складної недуги, яким є ТВ при ПТФС.

Результати дослідження впроваджено у клінічну практику в хірургічних відділеннях 7-й міської лікарні м. Сімферополя, міської клінічної лікарні № 1 м. Вінниці, міської лікарні № 1 м. Феодосії, Раздольненської ЦРЛ АР Крим.

Особистий внесок здобувача. Клінічний матеріал було зібрано та узагальнено здобувачем особисто, також особисто було зроблено цитологічні дослідження, взяття морфологічного та мікробіологічного матеріалу, біохімічні дослідження було проведено на кафедрі біохімії КДМУ, мікробіологічні дослідження було проведено в лабораторії 7-й міської лікарні м. Сімферополя, трактування морфологічних результатів було проведено при участі професора Загорулька О.К., у трактуванні клінічних матеріалів була надана допомога професором Фесенком В.П.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, представлених у матеріалах дисертації, повідомлені та обговорені на міжкафедральному засіданні кафедр хірургічного профілю КДМУ (травень, 2001); науково-практичній конференції хірургів (Чернівці, вересень, 2000). Результати проведених нами досліджень відображено в матеріалах Всеукраїнської наукової конференції хірургів (м. Івано-Франківськ, вересень, 1999); тезах Міжнародних конгресів з імунореабілітації (Тенеріфе, 1999; Ейлат, 2000); Міжнародного форуму “Хірургія-2000” (Москва, 2000); ??? з'їзду імунологів і алергологів СНД (Сочі, 2000); ?? Української конференції молодих вчених пам'яті акад. В.В. Фролькіса (м. Київ, Ін-т геронтології АМН України, квітень, 2001).

Публікації. Основні положення дисертації опубліковано у 8 статтях, з яких 7 надруковано в фахових виданнях, які затверджені ВАК України, та одержано1 патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 166 сторінках друкованого тексту. Робота складається із вступу, основний розділ містить 6 розділів (включаючи виклад методик, результати дослідження, їхнє обговорення). У тексті є 7 графіків, 10 таблиць, 29 мікрофотографій (4 сторінки). Список літератури включає 274 назви.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для вирішення завдань, поставлених у цьому дослідженні, ми включили в стандартну схему лікування ХВН консервативними засобами місцеві аплікації біологічного об'єкта з властивостями НПБМ. Для порівняння було обрано схему лікування із залученням звичайного способу місцевого лікування в’ялогранулюючих ран і виразок, що передбачає на першому етапі очищення виразки від некротичного детриту і санацію мікробного пейзажу, а потім застосування мазевих стимулюючих препаратів, а також групу пацієнтів, у яких як біологічне покриття застосовувалася ТОГМЛ, що не має властивостей НПБМ. Стандартна схема лікування, в якій були враховані рекомендації Орегонського протоколу лікування ТВ при ХВН, включала: дієту № 10; положення хворого з піднесеним положенням нижніх кінцівок у поєднанні з постільним режимом; еластичну компресію кінцівок (застосовували еластичні бинти короткої розтяжності або компресійний медичний трикотаж ??? компресійного класу); препарати флеботропної дії (троксевазін, анавенол, венорутон, ескузан, детралекс, діовенор); корекцію мікроциркуляції (внутрішньовенні інфузії 2% розчину пентоксифіліну на фізіологічному розчині або реополіглюкіні); антикоагулянти прямої і непрямої дії; десенсибілізуючі препарати; фізіопроцедури; топічне лікування; автодермопластику (АДП) за показаннями. Серед методів клінічної оцінки перебігу ТВ ми використовували ознаки суб'єктивного поліпшення стану хворих, до яких віднесли термін зникнення болю в ділянці виразки, а також об'єктивні критерії: число випадків повного закриття виразкових дефектів, середній ліжко-день у хворих з ТВ, термін появи грануляцій і термін появи крайової епітелізації, планіметричні дослідження (абсолютна та відносна швидкість загоєння виразок), визначення рН виділення ТВ до початку лікування та на 3-ю, 7-у, 15-у і 30-у добу.

Бактеріологічне дослідження. Кількісне обсіменіння матеріалу встановлюється за кількістю колонієутворюючих одиниць (КУО) у 1 мг зразка тканин. Суспензію біоптату розчиняли в 1000 разів і 0,1 мл розчиненої суспензії сіяли на цукровий агар з інкубацією в термостаті протягом доби при температурі 37?С. Кількість мікробів у 1 м тканини розраховували за формулою N = n · 106 , де n – кількість колоній, які зросли на агарі, 106 – коефіцієнт перерахування, що враховує розчинення і переведення у СІ. Посіви з виразок з ідентифікацією мікробного складу та кількісним визначенням мікробних тіл проводили раз на 10 днів.

Цитологічні дослідження. Відбитки одержували за методом Покровської-Макарова з фіксацією в метанолі, потім забарвлювали протягом години фарбою Романовського–Гімзе і за Грамом. Ми застосували чотирьохтипову цитологічну характеристику процесу в ТВ, що включає наступні градації: I тип – некротичний, II – дегенеративно-запальний, III – запально-регенераторний, IV – регенераторний. Критерієм зміни типу цитограми є характер клітинного складу виділення виразки і функціональна активність клітин. З цитологічних показників ми враховували відносну кількість лейкоцитів у полі зору, відсоток деструкції лейкоцитів, число мікробних тіл у полі зору, число мікробних тіл на 1000 лейкоцитів, склад фагоцитозу (співвідношення завершеного, незавершеного і перекрученого фагоцитозу до загальної кількості лейкоцитів), а також клітинний склад (кількість лімфоцитів, моноцитів, гістіоцитів, макрофагів, фібробластів).

Гістологічні дослідження. Гістологічному дослідженню піддавалися краї виразки і грануляційна тканина (ГТ) на дні виразки. Ми брали ділянки країв виразок (2-3, з різних місць) до початку лікування і потім на 3-ю, 7-у, 15-у і 30-у добу. Шматочки фіксувалися в 10% нейтральному формаліні, заливалися в парафін, зрізи робилися за загальноприйнятими методиками товщиною 4-6 мкм. Використовувалися фарбування гематоксиліном-еозином, пікрофуксином за Ван Гізоном та імпрегнація сріблом за Рассказовою. Для уточнення характеру обмінних процесів у біоптатах використовувалися гістохімічні методики: глікоген ШІК-реакцією з диференціюванням у розчині слини протягом 60 хв при температурі 37?С, кислі мукополісахариди толуїдиновим синім при рН 2,8. Про білковоутворюючу функцію тканин, що регенерують, судили за кількісним вмістом рибонуклеїнових кислот (РНК) у фібробластах, що забарвлювались галоціанін-хромовими квасцями за Ейнарсоном. Для об'єктивізації даних ми застосували підрахунок гранул РНК методом гістостереометрії за допомогою сітки Автанділова.

Всі одержані в результаті дослідження дані піддавали статистичній обробці методами варіаційної статистики з оцінкою вірогідності за методом Student.

Характеристику клінічного матеріалу наведено в табл. 1, 2, 3. Диференціальний діагноз виразок проводився за допомогою проби Гаккенбруха (наявність вертикального рефлюксу), пальпації дефектів в апоневрозі в тих місцях, де звичайно локалізуються неспроможні перфоранти (визначення горизонтального рефлюксу). З інструментальних способів верифікації застосовувалася ультразвукова доплерографія з визначенням артеріовенозного індексу (АВІ). До лікування в контрольній групі АВІ становив 34,5±3,5%, у дослідній групі – 41,6±6,2%.

Таблиця 1

Віково-статевий склад досліджуваних груп пацієнтів

Контрольна група

Дослідна група

Група з застосуванням ТОГМЛ

Зрілий вік (до 55 років) | 9 | 11 | 1

Літній вік (55-75 років) | 12 | 7 | 2

Старечий вік (більше 75 років) | 12 | 15 | 2

Чоловіки | 10 | 9 | 4

Жінки | 23 | 24 | 1

Таблиця 2

Групи пацієнтів за розмірами ТВ |

Контрольна група | Дослідна група

Малі (1 – 3 см2) | 3 | 2

Середні (4 – 15 см2) | 13 | 12

Великі (16 – 40 см2) | 9 | 8

Дуже великі (41–150 см2) | 5 | 7

Гігантські (більше 151 см2 ) | 3 | 4

Таблиця 3

Групи пацієнтів за давниною появи ТВ

Контрольна група | Дослідна група

До 3 місяців | 7 | 3

3 – 6 місяців | 3 | 6

6 – 12 місяців | 2 | 3

1 – 3 роки | 4 | 8

Більше 3 років | 17 | 13

Властивості і методика використання КТ. Оболонка являє собою еластичну плівку з включенням пігментних гранул усередині. При аналізі білків за допомогою електрофорезу в ПААГ з додецилсульфатом натрію реєструється безліч білкових зон з молекулярними масами від 20 до 200 тисяч. Відмінності в білковому спектрі між зразками, солюбілізованими тільки додецилсульфатом натрію і додецілсульфатом натрію в присутності ?-меркаптоетанолу, невеликі і спостерігаються в зоні молекулярних мас 28-85 тисяч. Основна білкова зона при солюбілізації обома способами має білкову масу 98-100 тисяч (подібні значення молекулярної маси спостерігаються у ланцюгів колагену). Дослідження проникності оболонки стосовно різних речовин проводилося з використанням бромфенолового синього, розчиненого в 0,01% трис-HCl буфері, лізоциму курячого яйця (молекулярна маса 14300), розчиненого в 0,01% трис-HCl буфері і сироватковому альбуміні людини (молекулярна маса 67000), розчиненого в тому ж буфері. Оболонка була проникна для бромфенолового синього, ні лізоцим, ні сироватковий альбумін людини через оболонку не проходили. Таким чином, оболонка вільно проникна для речовин з молекулярною масою до 10000 у.о. і не проникна для білків з молекулярною масою більше 14000 у.о. За цими характеристиками оболонка близька до напівпроникних біологічних мембран, наприклад, мембрани нирок.

КТ готується таким способом. Після зняття оболонки з тіла молюска та її промивання в проточній воді вона по черзі занурюється на 5 хвилин у 0,02% водяний розчин хлоргексидину і на 30-40 хвилин у розчин Рінгера. Потім КТ укладається в розчин-консервант (з розрахунку 100 мл на одну оболонку), приготовлений на основі 10-15% розчину димексиду в 0,9% розчині натрію або хлориду 0,25% розчині новокаїну, що містить 3 мг аскорбінової кислоти, 2 мг димедролу, 20 мг преднізолону. КТ зберігається в цьому розчині при температурі 4єС протягом 1 місяця без зміни середовища. Для більш тривалого терміну збереження КТ можна переносити в стерильні мішки і заморожувати. Спосіб здійснюється таким чином. Витягнуту з консерванту оболонку споліскують у розчині антисептика, потім накладають на виразку внутрішньою стороною, розтягують і викроюють шматок більший по площі, ніж виразка, для того, щоб КТ покривав виразку разом з її краями; виразка може лікуватися як відкритим, так і закритим способами. При відсутності гнійної ексудації через 3-4 дні безпосередньо на попередню оболонку накладається наступна; краї оболонки набувають вид струпа, що у міру епітелізації відтинається. У випадку вираженої ексудації оболонку варто забрати і після туалету рани накласти іншу. Запропонований нами спосіб застосування КТ для лікування ТВ захищений Патентом України № 25352 А від 30.10.98 року.

Застосування ТОГМЛ проводилося таким самим способом.

Результати дослідження та їх аналіз. Лікування ТВ стандартним способом. Клінічні дані. Якщо ж простежити динаміку зникнення білю у пацієнтів контрольної групи, то варто помітити, що в більшості з них (56%) біль не зникав зовсім, незважаючи на тривалі терміни лікування, в інших біль зникав лише в міру появи росту ГТ і крайової епітелізації. Аналізуючи зміни регенеративних процесів у ТВ в контрольній групі темпи епітелізації ТВ мінялися: починаючи з мінімальної, вони досягали максимуму на 6-й тиждень. Очевидно, що ТВ у пацієнтів, що лікуються за загальноприйнятою методикою, гояться повільніше (у середньому, повне закриття шкірного дефекту настає на 45-у добу). Слід зазначити, що в контрольній групі ми не одержали пожвавлення росту ГТ в ТВ у 52% випадків, як правило, ці випадки були поєднані з відсутністю яких-небудь регенераторних явищ у виразці взагалі. У тих же випадках, коли ми все-таки домагалися появи регенерації в ТВ, у контрольній групі грануляційна тканина на дні виразки з'являлася, в середньому, на 19-у добу. Крайова епітелізація у контрольній групі з'являлася, в середньому, на 13-у добу. Ми дійшли висновку, що процес цей підкоряється визначеній закономірності: швидкість зменшення площі ТВ збільшується в міру зменшення площі ТВ, а потім знову починає падати, коли ТВ досягає визначених розмірів. Як результуючий критерій ефективності лікування за нашим методом можна використовувати середній ліжко-день. У контрольній групі він склав 31±2,2. За три роки спостереження після проведеного лікування в контрольній групі пацієнтів число рецидивів досягало 15%.

Мікробіологічні дані. До початку лікування у ТВ практично у всіх хворих виявляли антибіотикостійкі штами золотистого та білого стафілокока, а також деяких інших мікроорганізмів (мікробні асоціації практично не висівалися) у кількості 108/г і більше. До кінця лікування (у середньому, через 45±2,1 доби) у хворих контрольної групи кількість мікроорганізмів знизилася до 104/г. Якісний склад мікробного пейзажу в контрольній групі визначався переважно умовно патогенними. Очевидно, що такий характер мікробного пейзажу не може сприяти успішному загоєнню ТВ, формуванню стійкого рубця і профілактиці рецидивів.

Цитологічні дані. Усі ТВ починали лікуватися в стані, коли не визначалися ніякі ознаки регенерації, поверхня виразок була покрита некротично-лейкоцитарним детритом, росту ГТ і епітелізації не було. До лікування цитологічна картина відповідала некротичному або дегенеративно-запальному типу з вираженою запальною реакцією. Одночасно з цим кількість вазогенних і гістіогенних регенераторних клітинних елементів була мінімальною, спостерігалося до 6 плазматичних клітин у полі зору, в процесах клітинних реакцій переважав незавершений або перекручений фагоцитоз, при фарбуванні за Грамом серед клітин знаходилися численні грам-позитивні мікроорганізми (кокова і паличкова флора). Через 3 дні у пацієнтів були визначені цитологічні зрушення, однак, дані в цей термін лікування не по всіх параметрах були статистично достовірні. Через 15 днів від початку лікування в ТВ, що лікувалися за стандартною методикою, простежувалася чітка статистично достовірна динаміка клітинних елементів, але з відставанням за часом від дослідної групи. Через 30 днів у пацієнтів, що лікувалися з застосуванням стандартної методики, цитологічна картина продовжує залишатися відповідною запально-регенераторному типу. Таким чином, при місцевому застосуванні стандартної методики має місце тривала I-а фаза ранового процесу, що приводить до уповільнення загоєння ТВ, ослабленню росту грануляцій і епітелізації.

Морфологічні дані. При лікуванні ТВ у деяких випадках може відзначатися загострення процесу з некрозом поверхневих шарів. На виразковій поверхні виникають глибокі крововиливи, спостерігаються набряк і гіперемія країв поверхні, з'являються невеликі некротизовані ділянки знову утвореного епідермісу. Регенерація йде вкрай повільним темпом, у ГТ мало судин. У нервах волокнистих структур дерми відзначаються дегенеративні зміни швановських синцитіїв, демієлінізація м’якотних волокон. У більш пізній термін від початку лікування епітелій розростається в різних напрямках з утворенням тяжів та кіст. З'являються ділянки великих крововиливів, переважно на поверхні епідермісу, з руйнуванням клітин шипуватого шару. Регенераторні зміни являють собою незакінчений процес. Епідерміс набуває губчату структуру, виникає набряк і подовження епідермальних відростків з явищами акантозу, ГТ на початку лікування виражена вкрай слабко. Судини ГТ характеризуються потовщенням стінок, набряканням базальних мембран капілярів, інфільтрацією стінок судин і перивазальних просторів, що вказує на порушення проникності в судинах і виникнення васкуліту. Крім того, відзначається мала кількість макрофагів, дистрофія та уповільнена проліферація фібробластів. У частини препаратів виявляється фібриноїдний некроз стінок судин із вторинним некрозом тканин – картина, близька до змін при автоімунних конфліктах. Звуження просвіту і гіперплазія ендотелію судин забезпечують вкрай мізерне кровопостачання тканини та її малу життєздатність. Це пояснює підвищену травматичність рубця, що приводить до частих рецидивів. Результат ШІК-реакції і виявлення метахромазії з фарбуванням толуїдиновим синім свідчить про стійкий диспротеїноз в проміжній речовині, що підтверджує автоімунний механізм розвитку ТВ. В міру лікування нагромадження ШІК-позитивних речовин трохи знижується, метахромазія толуїдиновим синім при низьких рН залишається яскраво вираженою, що свідчить про незавершеність пластичних процесів у ТВ, зберігається диспротеїноз. Таким чином, і морфологічні, і гістохімічні дані підтверджують наявність грубих трофічних розладів, що при традиційних методах лікування ліквідуються дуже повільно через наявність перекрученої регенерації, обумовленої, швидше за все, автоімунними механізмами розвитку ТВ.

Результати лікування ТВ із застосуванням КТ із властивостями НПБМ. Клінічні дані. Якщо визначити терміни зникнення болю у хворих, що лікувалися за нашою методикою, то в 30-и з 33-х біль зникав вже після першого накладення КТ і більш не відновлювався в процесі лікування. ТВ у пацієнтів, що лікуються за пропонованою методикою, гояться швидше, ніж у контрольній групі (загоєння настає, в середньому, на 29-30-у добу). Розглядаючи закономірності зміни площі ТВ, слід зазначити, що змінювалися не тільки загальні терміни загоєння виразок, але й абсолютні і відносні показники зміни площі їх (табл. 4). У дослідній групі ліжко-день склав 22±1,6.

Таблиця 4.

Терміни клінічних змін у ТВ

Контрольна група | Дослідна група

Термін появи грануляцій (доби) | 19 ± 1,7 | 7 ± 1,5 | Р<0,001

Термін початку епітелізації (доби) | 13 ± 1,6 | 5 ± 0,8 | Р<0,001

Повна епітелізація (%) | 61 | 86

Швидкість загоєння (%) | 2,12 ± 0,7 | 5,06 ± 1,36 | Р<0,05

Середній ліжко-день (доби) | 31 ± 2,2 | 22 ± 1,6 | Р<0,001

Вивчив динаміку змін рН виразкового секрету, ми дійшли підсумку, що при пронованом нами методі лікування нормалізація показників происходит має місце між 7-й та 15-й добами. Знаходячись до цього в лужній частині спектру (8,3 – 8,9), на 15-у добу реакція середовища в ТВ наближається до нейтрального. Це явище розцінюється нами як стабілізація репаративних процесів у ТВ в дослідній групі в більш ранній термін, чим у контрольній групі (рис. 1).

Рис. 5.1. Динаміка змін рН виділення ТВ в контрольній (1) та дослідній групах (2).

За три роки спостереження після проведеного лікування, згідно з нашою схемою, рецидиви було виявлено лише в 3% випадків, що свідчить про формування стійкого рубця.

Таким чином, видна чітку картину поліпшення клінічного перебігу процесів загоєння ТВ, поєднаного з застосуванням біогенних пов'язок.

Мікробіологічні дані. До кінця лікування у хворих дослідної групи у ТВ кількість мікроорганізмів знизилася до 102-103/г, і на поверхні новоутвореного епітелію ріст мікрофлори був відсутній. У дослідній групі склад мікроорганізмів, що висіваються, в окремих випадках до кінця лікування був представлений умовно патогенними мікроорганізмами, а в більшості випадків посіви давали негативний результат - поверхня ТВ була стерильною. Бактеріотропну дію КТ на ТВ ми схильні пояснювати не тільки властивостями трансплантата, що сприяє видаленню продуктів виразкового лізису, але і властивостями, набутими КТ у процесі консервації, коли він насичується компонентами з бактерицидними властивостями. Таким чином, НПБМ можуть використовуватися в комплексному лікуванні ТВ при ПТФС, оскільки їхнє застосування є патогенетично обґрунтованим, тому що змінює мікрофлору і ступінь контамінації тканин, прискорюючи процеси дозрівання ГТ й епітелізації. Порівняльні мікробіологічні дані представлено в табл. 5.

Таблиця 5.

Динаміка зміни cкладу мікробного пейзажу (у відсотках від числа пацієнтів у групі) і обсемінення мікроорганізмами тканин ТВ у процесі лікування у контрольній (в чіслівнику) та дослідній (у знаменнику) групах

Вид мікроорганізму | До початку лікування | Після першої перев'язки | 10

доба | 20

доба | 30

доба | 40

доба

Staph. aureus | 36,7 | 30

23,3 | 10

0 | 6,6

0 | 6,7

0 | 3,3

0

Staph. еpidermidis | 23,3 | 26,6

26,6 | 26,7

20,1 | 26,7

16,7 | 26,7

16,7 | 20

16,7

Sarcina lutea | 10 | 6,7

6,7 | 13,3

16,7 | 13,3

13,3 | 10

13,3 | 13,3

16,7

E. coli | 6,7 | 6,7

10 | 13,3

13,3 | 6,7

13,3 | 6,7

10 | 16,7

6,7

Pr. mirabilis | 6,7 | 6,7

10 | 16,7

13,3 | 13,3

13,3 | 6,7

10 | 3,3

3,3

Pr. vulgaris | 6,7 | 13,3

10 | 16,7

13,3 | 26,7

13,3 | 33,3

13,3 | 26,7

6,7

B. pyocyaneum | 3,3 | 3,3

0 | 3,3

0 | 0

0 | 0

0 | 0

0

B. fusiformis | 3,3 | 3,3

3,3 | 0

0 | 0

0 | 0

0 | 0

0

Bacteroides fragilis | 3,3 | 3,3

0 | 0

0 | 0

0 | 0

0 | 0

0

Посів стерильний | 0 | 0

10 | 0

23,3 | 6,7

30 | 9,9

36,6 | 16,7

49,9

Кількість КУО | 2,5±0,351093,4±0,67108

6,7±0,45106 | 6,2±0,72107

,5±0,83105 | 5,9±0,2106

5,8±0,32104 | 4,1±0,98105

3,4±0,5 103 | 3,7±0,7104

одиничні (до 102)

Цитологічні дані. Через 3 дні в ТВ, що лікувалися з застосуванням трансплантата, починалися процеси очищення поверхні від лейкоцитарно-некротичного детриту і – трохи пізніше - поява росту ГТ. Однак, цитологічні дані в цей термін лікування в дослідній групі не по всіх параметрах були статистично достовірні, спостерігалася статистично достовірна динаміка цитологічних ознак регенерації, в порівнянні з початком лікування, за кількостю моноцитарно-гістіоцитарних елементів, макрофагів і фібробластів. Можна сказати, що вже в цей період у дослідній групі вона змінюється регенераторно-запальним типом. Через 7 днів цитологічні дані в цей термін лікування в дослідній групі практично по всіх параметрах були статистично достовірні (за винятком зміни кількості лімфоцитів). Через 15 днів від початку лікування в дослідній групі продовжувала наростати статистично достовірна динаміка цитологічних ознак регенерації, порівняно з початком лікування. Оцінюючи в цілому характер цитологічної картини, можна сказати, що вже в цей період у дослідній групі вона змінюється запально-регенераторним і частково регенераторним типом. Через 30 днів у пацієнтів, що лікувалися з застосуванням КТ, активно йшли процеси росту ГТ і крайової епітелізації, була виражена виразкова контракція, серозне відокремлюване було незначним, у той час як у ТВ, що лікувалися за стандартною методикою, мала місце лише епітелізація, а ріст грануляцій тільки недавно почався. В цей період цитологічна картина змінюється регенераторним типом і частково запально-регенераторним. Значно збільшилася кількість регенераторних клітинних елементів з одночасною редукцією нейтрофілів і їх неповноцінних форм, зникли плазматичні клітини, значно зменшилося мікробне обсіменіння ТВ. Порівняльні дані про фагоцитоз представлені в табл. 6.

Таблиця 6

Характеристика фагоцитозу за даними цитограм у контрольній (підкреслені числа) і дослідної (не підкреслені числа) групах (різниця даних вірогідна з 7-ї доби) |

До лікування | Через 3 дні | Через 7 днів | Через 15 днів | Через 30 днів

Завершений | 6,0±0,7 |

7,2±0,8

15,3±1,2 | 18,6±0,8

32,4±1,5

Р<0,001

Р1<0,001 | 24,5±1,3

44,9±2,5

Р<0,001

Р1<0,001 | 34,8±1,4

47,85±1,8

Р>0,05

Р1<0,001

Незавершений | 50,62±1,1 | 50,47±0,7

45,9±1,1 | 40,72±0,9

23,05±1,3

Р<0,001

Р1<0,001 | 36,74±1,4

10,19±1,5

Р<0,01

Р1<0,001 | 23,34±1,2

9,2±2,4

Р<0,001

Р1<0,001

Перекручений | 35,4±3,6 | 32,6±2,9

25,7±2,1 | 27,9±2,5

16,4±1,8

Р<0,01

Р1<0,001 | 18,4±2,7

10,2±1,2

Р<0,001

Р1<0,001 | 12,6±1,6

3,6±0,2

Р<0,001

Р1<0,001

Примітки: Р – вірогідність показників даного та попереднього обстежень, Р1 - вірогідність між показниками одного терміну.

Таким чином, при місцевому застосуванні КТ у комплексному лікуванні ТВ значно скорочується ? фаза ранового процесу, що приводить до прискорення загоєння ТВ, посиленню росту грануляцій і епітелізації.

Морфологічні дані. Через 3-7 днів після використання КТ має місце посилення макрофагальної реакції, помітно збільшується проліферація фібробластів з фібрилогенезом колагена, визначається ріст, диференціювання і дозрівання ГТ, поява вертикальних капілярів, регенерація епідермісу, що активно йде на краях ТВ. Через 15-30 діб після початку лікування значно підсилюється ріст ГТ, її перетворення у фіброзно-рубцеву, що в поєднанні з активною епітелізацію по краях ТВ приводить до закриття виразкового дефекту. Молодий епітелій інтенсивно наповзає на виразкову поверхню, без явищ підгортання під краї та їх “змозолілості”. В клітинних і волокнистих структурах ГТ визначається велика кількість ретикулярних клітин, що говорить про посилення синтетичних і захисних властивостей ГТ. Далі йде дозрівання і формування тяжів молодої сполучної тканини. Волокниста сполучна тканина розростається не тільки під наростаючим епідермісом, її тяжи вростають у дерму. На 15-у добу починають інтенсивно регенерувати нервові стовбури. Розміщені в дермі нервові гілочки вростають у знову утворений епідерміс.

Гістохімічні методи дослідження показують, що на 3-ю добу застосування КТ у біоптатах ГТ і краях ТВ спостерігалася картина реактивно-запальних змін, обумовлена місцевим порушенням гомеостазу за рахунок адаптації до нових умов; але кількісна вираженість їх відрізнялася у бік зменшення. У набряклих колагенових волокнах, зоні циркуляторних розладів, основній речовині накопичувалися метахроматичні субстанції, що забарвлюються толуїдиновим синім при низьких значеннях рН, ШІК-позитивні речовини. Зі збільшенням терміну лікування в мікропрепаратах визначається накопичення ШІК-позитивних речовин, деяке зменшення метахроматичних речовин, що виявляються толуїдиновим синім. Це свідчить про посилення обмінних функцій у клітинах, заміщенні сіалових кислот і хондроїтинсульфату гіалуроновою кислотою, що позначає перехід на новий рівень дозрівання сполучної тканини. У міру дозрівання ГТ і епітелізації ТВ активність обмінних процесів у досліджуваних біоптатах знижується, що виявляється деяким зниженням кількості глікогену і глікозаміногліканів, падає кількість РНК. Порівняльні дані про вміст РНК представлено в табл. 7.

Таблиця 7

Динаміка кількісного вмісту РНК у тканинах ТВ при лікуванні пацієнтів дослідної і контрольної груп |

Терміни спостереження

До лікуваня | 3 доба | 7 доба | 15 доба | 30 доба

Дослідна група | 3,64±0,25 | 6,23±0,47

Р<0,001 | 8,26±0,56

Р<0,001 | 9,61±0,48

Р<0,01 | 8,72±0,43

Р<0,05

Контрольна група | 3,64±0,25 | 5,16±0,31

Р<0,01 | 6,88±0,67

Р<0,01 | 7,21±0,42

Р<0,05 | 8,91±0,34

Р<0,001

Р1<0,05 | Р1<0,001 | Р1<0,001 | Р1<0,05

Примітки:

Р – вірогідність показників даного та попереднього обстежень

Р1 - вірогідність між показниками одного терміну.

Таким чином, результати морфологічного дослідження показують, що особливістю використання КТ є редукція перекрученої регенерації в тканинах ТВ, що має місце і є причиною тривалого хронічного перебігу цього страждання. Знову утворені тканини – ГТ і епітелій – відрізняються від своїх попередників, забезпечуючи зміни в ході репаративних процесів, докорінний перелом у характері регенерації і, в остаточному підсумку, загоєння шляхом епітелізації. Біологічне покриття з властивостями НПБМ практично не спричиняє в тканинах запально-алергійних змін, знижує рівень диспротеїнозу, роблячи місцеву імуномодулюючу дію, перешкоджає розвитку грубого надлишкового рубця.

Клініко-цитологічні матеріали про використання ТОГМЛ як біологічного покриття для ТВ. У невеликої групи хворих (5 осіб), що лікувалися із застосуванням ТОГМЛ, ми спостерігали несприятливі клінічні зміни, що не дозволили продовжувати лікування протягом тривалого терміну й одержати чітко виражену картину динамічних змін у тканинах ТВ в процесі лікування. У всіх хворих через 1-2 доби після початку лікування відзначалося різке посилення болю, аж до нестерпного, підйом температури до 38єС, різке погіршення загального стану через наростання інтоксикації. Це призводило до необхідності виконувати екстрені перев'язки, під час яких у хворих виявлялася різко виражена гнійна ексудація під пов'язкою з трансплантатом з маніфестною картиною запалення: набряком і гіперемією країв ТВ, локальною гіпертермією і болючістю, іноді – порушенням функції кінцівки. Така картина не дозволяла нам узяти ділянки тканини з країв ТЯ для гістологічного дослідження, результати посівів і цитології вдалося простежити в терміни не більше 3-х днів. Оскільки всі дослідження проводилися в клінічних умовах, далі випробувати метод лікування або розширювати групу, на наш погляд, не було доцільним. Тому картина цитологічних змін не цілком достовірна, хоча й одержані дані дозволяють зробити висновок про негативний вплив ТОГМЛ як біологічного покриття на процеси в ТВ. Очевидно, що динаміка процесу по багатьох параметрах статистично недостовірна, однак середні показники переконують нас у тому, що лікування таким способом не тільки неефективне, але і, більше того, приносить негативні результати.

Одержані дані свідчать про те, що застосування алогенних трансплантатів, які не мають властивостей НПБМ, зокрема, ТОГМЛ, не може бути рекомендованим до використання як біологічне покриття для лікування ТВ.

Таким чином, на основі проведених досліджень можна зробити висновок: комплексне лікування пацієнтів з ТВ на фоні ПТФС із застосуванням КТ, що мають властивості напівпроникних мембран, є ефективним способом лікування цього тяжкого страждання, що дозволяє скоротити терміни лікування, поліпшити його результати, а також уникнути інвалідизації хворих, що настає у них ще в працездатному віці.

В И С Н О В К И

1.

2.

3.

4.

5.

6.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.