ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І Тканинної ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П. ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

Бражнікова Олена Генадіївна

УДК 617.735-007.281-02:617.735-001.33-89:577.16

ПНЕВМАТИЧНА РЕТИНОПЕКСІЯ В ЛІКУВАННІ РЕГМАТОГЕННОГО ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ З ЦЕНТРАЛЬНИМИ РОЗРИВАМИ

14.01.18.- Очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса –2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор, Логай Іван Михайлович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, директор.

Офіційні опоненти:

- доктор медичних наук, професор Сухіна Людмила Олексіївна, Донецький державний медичний університет ім.М.Горького, завідувач кафедри очних хвороб факультету післядипломної освіти;

- доктор медичних наук, професор Линник Леонід Андрійович, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П. Філатова АМН України, керівник лабораторії по вивченню застосування ультразвуку та лазерів в офтальмології.

Провідна установа: Харківський державний медичний університет, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харьків

Захист відбудеться “_19__ “ ___квітня______2002 р. о _10_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України (65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51).

Автореферат розісланий “_18_ “ ___березня__2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Відшарування сітківки займає важливе місце серед причин сліпоти. Біля 9% сліпих в світі втратили зір внаслідок цього важкого захворювання [Макаров П.Г, 1989]. При цьому до 75% пацієнтів з відшаруванням сітківки є особами працездатного віку [Гамаль Абдель-Баки, 1990]. Це приводить до значних економічних втрат, що дає підставу віднести проблему відшарування сітківки, в тому числі з центральними розривами, до числа актуальних проблем офтальмології.

Незважаючи на те, що проблема лікування РВС із ЦР вивчається з 60-х років минулого сторіччя, до сьогоднішнього часу немає єдиної думки про критерії центрального розташування розривів сітківки.

Наявність наскрізної дірки макули при відшаруванні сітківки є визначальною для вибору тактики хіругічного лікування. Однак існуючі в даний час доступні методи диференційної діагностики наскрізної та ненаскрізної дірок макули (офтальмоскопія і біомікроскопія [Антелава Д, Н. и др., 1986, Kecney A.M., 1955, Schepens C.L. et al., 1955], флюоресцентна ангіографія [Кацнельсон Л.А. и др., 1990], різні види периметрії [ Новохатский А.С., 1973; Frіsen L., 1992], проба Аллена-Горбаня [Горбань А.И., 1974; Watzke R.A., Allen L., 1969]) не дозволяють з достатньою точністю поставити діагноз.

Оптична когерентна томографія, що дає можливість виявити патологічні зміни сітківки на клітинному рівні іn vіvo [ Duker J.S., 1997] є дуже дорогим і недоступним на даний час в Україні методом діагностики.

Незважаючи на розвиток і вдосконалення хірургії ускладнених форм відшарування сітківки, хірургічне лікування РВС із ЦР являє собою серйозну проблему офтальмології.

Про труднощі хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами (РВС із ЦР) говорять багато авторів [Линник Л.А., 1961, Водовозов А.М., Борискина М.Г., 1987, Binder S., Riss B., 1987, Michels R.G.,1990]. Це пов'язано як з важкодоступністю блокування центральних розривів екстрасклеральним шляхом [Kreіssіg І.,1990], так і з низькими функціональними результатами [ Bіnder S., Rіss B.,1989].

Доведено, що інтраокулярний підхід є найбільш ефективним і менш травматичним при лікуванні даної патології [Mіyake Y. A. et al., 1986, Kreіssіg І.,1990, Mіchels R.G.,1990]. Одним з найменш ризикованих, але результативних методів інтраокулярної хірургії РВС із ЦР є пневматична ретинопексія (ПР) [Lіncoff H. і Kreіssіg І., 2000]. Однак відомі методики ПР мають ряд серйозних недоліків, що знижують ефективність лікування. Так при застосуванні ПР відзначаються наступні ускладнення: потрапляння газу в субретинальний простір у 2-7 % випадків [McDonald H.R. et al.,1987, Berrod J.P. et al.,1990], нові розриви сітківки від 6 до 27,7% [Boker Т.et al.,1994, Freyler H, Radax U,1993], проліферативна вітреоретинопатія у 2,2 - 12 % випадків [Воchow T.V., et al., 1992, Sebag J et al., 1993]. Тому вдосконалення методу ПР є актуальним.

Актуальним питанням у хірургії РВС із ЦР є також вибір методу хірургічного лікування в залежності від вихідного стану ока [ Hoіng C. et al., 1994].

При лікуванні РВС із ЦР, особливо з діркою макули, дуже важко розраховувати на високі функціональні результати. Проблема досягнення максимально можливої післяопераційної гостроти зору та її прогнозування залишається важливою для соціальної реабілітації таких хворих і вимагає вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Виконана робота є складовою частиною затверджених АМН України НДР “Стан структур ока при інтраокулярній газовій та силіконовій тампонаді” № держ. реєстрації 63 - А/97 0195 010 623; “Застосування пневматичної ретинопексії в лікуванні регматогенного відшарування сітківки із центральними розривами. Використання антигіпоксантів на основі гама-аміномасляної кислоти при регматогенному відшаруванні сітківки”, № держ. реєстрації 117 - А/03 0101 U 000845, в яких дисертант була виконавцем.

Мета і задачі дослідження. Метою дисертації є: підвищення ефективності лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки з центральними розривами шляхом розробки нового методу виявлення наскрізної дірки макули і нового методу пневматичної ретинопексії.

Для досягнення поставленої мети були вирішені наступні задачі:

1. Розробити новий метод виявлення наскрізної дірки макули.

2. Розробити новий метод пневматичної ретинопексії і вивчити його ефективність.

3. Вивчити ефективність сучасних методів хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами, на підставі аналізу отриманих результатів визначити місце нового методу пневматичної ретинопексії в лікуванні даної патології і розробити схему вибору методу хірургічного лікування.

4. Виявити фактори, що впливають на функціональний результат хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами в залежності від вихідного стану очей, виду хірургічного лікування, післяопераційного перебігу захворювання.

Об'єкт дослідження – хворі на регматогенне відшарування сітківки з центральними розривами.

Предмет дослідження - пневматична ретинопексія.

Методи дослідження. Для дослідження стану очей пацієнтів до та після хірургічного лікування використовувались наступні методи: візометрія, офтальмоскопія, офтальмобіомікроскопія, периметрія, дослідження з сіткою Амслера, визначення порога електричної чутливості і лабільності по фосфену, світлової чутливості, електроретинографія, тонометрія, ультразвукове дослідження, флюоресцентна ангіографія. Для виявлення факторів, що впливають на отримання позитивного функціонального результату лікування, використовувалися методи множинної регресії.

Наукова новизна одержаних результатів. 1. Вперше обґрунтовано застосування найбільш адекватного для сітківки подразника (точкового світлового тест-об'єкту мінімально видимої яскравості) при його мультифокальному проектуванні на очне дно для вірогідного виявлення наявності абсолютної скотоми в місці дірки макули.

2. Вперше показано, що при відшаруванні сітківки введення газу для блокування розривів сітківки в ретроциліарні та екваторіальні цистерни склистого тіла має пряму та опосередковану протективну дію (зменшення руйнування структур склистого тіла і послаблення тракцій на сітківку та її судини).

3. Показано, що виключення однієї з патогенетичних ланок розвитку проліферативної вітреоретинопатії досягаеться негайним блокуванням розриву сітківки одним газовим міхуром, який перешкоджає току субретинальної рідини з клітинами пігментного епітелію в склисте тіло.

4. Вперше показано, що застосування пневматичної ретинопексії при проліферативній вітреоретинопатії в стадії А і В з вираженим скупченням клітин пігментного епітелію в склистому тілі, незалежно від причин його виникнення, підвищує ризик прогресування проліферативної вітреоретинопатії.

5. При вивченні впливу вітреоретинальних зрощень різного ступеня вираженості на ефективність пневматичної ретинопексії вперше показано, що центральні вітреоретинальні зрощення, які виявляються тільки при біомікроскопії, не знижують ефективність пневматичної ретинопексії.

Практичне значення одержаних результатів. 1. Розроблено новий доступний метод, що дозволяє виявити наскрізну дірку макули з вірогідністю 99,2%. (Пат. 17579 А Україна, МПК А61В 3/00).

2. Розроблено новий метод пневматичної ретинопексії, що дозволяє підвищити ефективність лікування відшарування сітківки з центральними розривами до 94,4%, скоротити частоту післяопераційних ускладнень: виникнення нових розривів сітківки в 2-9 разів, розвиток проліферативної вітреоретинопатії в 3-12 разів, уникнути проникнення газу під сітківку і внутрішньоочних крововиливів (Пат. 31079А Україна, МПК А61F 9/00).

3. Розроблений диференційний підхід до вибору методу хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами дозволяє підвищити ефективність ступеневої пневматичної ретинопексії при лікуванні ціеї патології до 98,6% і уникнути прогресування проліферативної вітреоретинопатії.

4. При хірургічному лікуванні регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами на отримання післяопераційної гостроти зору 0,05 та вищє позитивно впливають наступні вихідні дані стану очей: розмір дірки макули 250 мкм й менше, наявність біоелектричної активності сітківки, світлової чутливості колбочкової та паличкової аферентних систем в скотопічних умовах, гостроти зору і0,02, тривалість відшарування сітківки до 2 місяців, а також відсутність лазеркоагуляції дірки макули під час хірургічного лікування.

5. Доведено, що при лікуванні відшарування сітківки з діркою макули для досягнення кращого функціонального результату бажано віддати перевагу первинній ретинопексії газом, а не лазеркоагуляції краю розриву.

Результати досліджень впроваджені в клінічну практику кліничних відділень Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України. Основні положення роботи включені в програму лекцій і практичних циклів кафедри офтальмології з радіаційною медициною факультету післядипломної підготовки лікарів Одеського державного медичного університету. Опубліковано і поширено інформаційні листи, що описують новий метод диференційної діагностики наскрізних і ненаскрізних дірок макули, новий метод ступеневої ПР і показання до його застосування.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто обстежила 175 пацієнтів з відшаруванням сітківки з центральними розривами, з них прооперувала 87 пацієнтів на базі відділення вітреоретинальної хірургії і лазерної терапії Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України.

У співавторстві з Логаєм І.М., Родіним С.С. і Баронецькою І.Л. запропонувала новий метод діагностики наскрізної дірки макули (патент України № 17579А). Автором дисертації самостійно вивчені недоліки відомих методів діагностики наскрізної дірки макули, літературні дані з анатомічних і фізіологічних особливостей центральної зони сітківки, запропоновано використання точкового тест–об'єкта мінімально видимої яскравості при його мультифокальному проектуванні на очне дно для виявлення наскрізної дірки макули, самостійно проведена апробація методу на 40 хворих, проведено патентний пошук, оформлена патентна документація.

У співавторстві з Родіним С.С. розробила новий метод пневматичної ретинопексії (патент України № 31079А). Дисертантом самостійно вивчені недоліки відомих методів пневматичної ретинопексії, анатомічні особливості склистого тіла за даними літератури, розроблено основні ідеї метода: офтальмоскопічний контроль за всіма маніпуляціями, введення газу на відстані від розриву сітківки, введення голки в природні порожнини склистого тіла з наступним введенням газу до утворення однієї газової порожнини, переміщення голки в середину утвореного газового міхура і продовження введення до необхідного його розміру, миттєве переміщення газового міхура на область розриву сітківки шляхом зміни положення голови хворого; за новим методом самостійно прооперовано 37 пацієнтів, проведено патентний пошук, оформлена патентна документація.

Самостійно розробила показання і протипоказання до застосування методу ПР при лікуванні РВС із ЦР на основі аналізу клінічних даних і статистичного аналізу та рекомендації для вибору методу хірургічного лікування РВС із ЦР. Автором самостійно сформульовані висновки.

Апробація результатів дисертації. Основні результати дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на X міжнародному офтальмологічному симпозіумі "Одеса-Генуя" (Одеса, 1997), XІ, XІІ і XІІІ Європейських конгресах офтальмологів (Будапешт, 1997 р., Стокгольм, 1999 р., Стамбул, 2001), на засіданні Одеського обласного товариства офтальмологів (Одеса, 1999, 2000, 2001 рр.), ІV Українсько-Польській конференції офтальмологів (Трускавець, 1999 р.), на засіданнях вченої ради Інституту очних хвороб і тканинної терапії їм. В.П. Філатова АМН України (Одеса, 2000, 2001 рр.).

Публікації. Основні результати дисертації викладені в 16 публікаціях. З них 6 статей в провідних фахових виданнях: 4 статті – в “Офтальмологічному журналі”, 2 - в журналі “Український медичний альманах”. Одержано 2 патенти України. У матеріалах та тезах конгресів, з'їздів, науково-практичних конференцій, у збірнику наукових праць опубліковано 8 робіт. Оприлюднені наслідки повною мірою відбивають зміст роботи та отримані автором і впроваджені в клінічну практику результати.

Обсяг та структура роботи.

Дисертацію викладено на 177 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 5 розділів власних досліджень з необхідними узагальненнями підсумків, висновків та списку використаних джерел. Проілюстровано її 29 таблицями і 18 малюнками та фотографіями, додатком що займають 20 окремих сторінках. Список використаних літературних джерел містить 206 назв і розміщується на 17 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Розділ 1. МОРФОФУНКЦІОНАЛЬНІ ОСОБЛИВОСТІ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ЗОНИ СІТКІВКИ, СКЛИСТОГО ТІЛА. ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА НАСКРІЗНИХ І НЕНАСКРІЗНИХ ДІРОК МАКУЛИ. ЕТІОЛОГІЯ, ПАТОГЕНЕЗ І ЛІКУВАННЯ ВІДШАРУВАННЯ СІТКІВКИ З ЦЕНТРАЛЬНИМИ РОЗРИВАМИ (Огляд літератури)

РВС із ЦР відносять до ускладнених форм відшарування сітківки. Навність наскрізної дірки макули є одним з критеріїв РВС із ЦР. Однак, існуюючі доступні методи її діагностики недостатньо ефективні. Одним з методів лікування РВС із ЦР є пневматична ретинопексія. Однак, існуючі недоліки при застосуванні відомих методів ПР і відсутність системного підходу до відбору хворих на РВС із ЦР приводить до виникнення ускладнень, які знижують ефективність ПР. Також залишається не вирішеною проблема досягнення максимально можливої післяопераційної гостроти зору і її прогнозування при лікуванні РВС із ЦР.

Розділ 2. МАТЕРІАЛИ І МЕТОДИ

Під нашим спостереженням знаходилося 175 хворих (182 ока) з відшаруванням сітківки з центральними і центральними в поєднанні з периферичними розривами. Центральні розриви сітківки локалізувалися в зоні еліпса з центром на середині відстані між темпоральним краєм диска зорового нерва і fovea розміром 16 на 20 мм. Офтальмологічне обстеження пацієнтів проводилось комплексно. Вивчення нового методу диференційної діагностики наскрізної і ненаскрізної дірки макули проводилось у 149 хворих (156 очей). Вивчення ефективності нового ступеневого методу ПР проводилося у 101 пацієнта (101 око) з відшаруванням сітківки з центральними розривами. Був проведений аналіз ефективності хірургічного лікування РВС із ЦР методами екстрасклерального вдавлення (з приводу супутніх периферичних розривів), ступеневої ПР і вітректомії в 129 пацієнтів (129 очей). З метою виявлення факторів, що значимо впливають на післяопераційну гостроту зору хворих з РВС із ЦР була проаналізована методами множинної регресії частина створеної бази даних, яка складається із 120 пацієнтів з позитивним анатомічним результатом лікування (прилягання сітківки). У процесі роботи для статистичного аналізу використовувалися програми Mіcrosoft Access 97, статистичні пакети Statіstіca for Wіndows 5.5, SPSS 10.07 і електронні таблиці Mіcrosoft Excel 97.

Розділ 3. НОВИЙ МЕТОД ДИФЕРЕНЦІЙНОЇ ДІАГНОСТИКИ НАСКРІЗНИХ І НЕНАСКРІЗНИХ ДІРОК МАКУЛИ

У розділі приведені докладні наукові обґрунтування можливості використання світлового тест-об'єкта при його проектуванні на очне дно для діагностики наскрізної дірки макули. Запропонований метод діагностики наскрізної дірки макули (Пат. 17579 А Україна, МПК А61В 3/00) полягає в беспосередньому мультифокальному проектуванні на очне дно точкового світлового тест-об'єкта розміром менше величини розриву сітківки мінімальної яскравості. Якщо при проектуванні світлового тест-об'єкта на місце передбачуваного розриву хворий не бачить світлову точку, то ставиться діагноз наскрізного розриву сітківки (проба позитивна). Якщо зникнення світлової точки відсутнє, то ставиться діагноз ненаскрізний розрив сітківки (проба негативна).

Цей спосіб був апробований у групі хворих з діркою макули (149 хворих, 156 очей). Застосування нового методу дозволило діагностувати в обстеженій групі хворих наскрізну дірку макули в 96,8% випадків. За допомогою кампіметрії по Б?єрруму діагноз наскрізної дірки макули був поставлений у 3,8% випадків, сітки Амслера в 4,5 % і способу зі світловою щілиною в 42,3% (p<0,0000). У процесі хірургічного лікування в 128 хворих вдалося довести наявність наскрізної дірки макули. У цій групі пацієнтів правильний доопераційний діагноз за допомогою запропонованого методу діагностики наскрізної дірки макули з застосуванням точкового світлового тест-об'єкта був поставлений у 99,2% випадків.

Розділ 4. НОВИЙ СТУПЕНЕВИЙ МЕТОД ПНЕВМАТИЧНОЇ РЕТИНОПЕКСІЇ

У розділі викладені наукові обґрунтування розробки нового ступеневого методу ПР (Пат. 31079А Україна, МПК А61F 9/00). Суть методу полягає в формуванні єдиного газового міхура у цистернах склистого тіла (ретроциліарних і екваторіальних) і негайній блокаді розриву сітківки. Перевагами запропонованого методу ступеневої ПР є:

- врахування локалізації розриву сітківки при виборі місця проколу оболонок ока дозволяє уникнути потрапляння газу під сітківку в момент операції;

- мінімізація травматизації склистого тіла і тракцій сітківки забезпечується введенням газу в природні порожнини склистого тіла (ретроциліарні й екваторіальні цистерни);

- одержання єдиної газової порожнини, що досягається ступеневим введенням газу, тим самим запобігається можливість утворення безлічі дрібних міхурів, що при переміщенні газу в область розриву можуть потрапити під сітківку;

- одержання однієї газової порожнини дає можливість відразу надати голові хворого таке положення, при якому газовий міхур буде закривати всю площу розриву сітківки, перешкоджаючи виходу субретинальної рідини разом з клітинними елементами у порожнину склистого тіла, що зменшує імовірність розвитку проліферативної вітреоретинопатії;

- можливість офтальмоскопічного контролю від моменту проколу до видалення голки з ока, а також у момент проектування газового міхура на область розриву сітківки забезпечує точність усіх маніпуляцій.

Операція ПР запропонованим методом була зроблена 101 пацієнту (101 око). Розроблений спосіб хірургічного лікування дозволив досягти прилягання сітківки в 99% (n=100) випадків. Позитивний анатомічний результат у віддалений термін (не менше 6 місяців) після операції був досягнутий у 94,4% (n=68) випадків віддалених спостережень (n=72). Одиничними ускладненнями були нові розриви сітківки (1,98%, n=2) і проліферативна вітреоретинопатія (0,99%, n=1). Утворення множинних міхурців газу, проникнення газу під сітківку і інтра- чи післяопераційного крововиливу не було ні в одному випадку.

Розділ 5. РОЗРОБКА ДИФЕРЕНЦІЙНОГО ПІДХОДУ ДО ЗАСТОСУВАННЯ ПНЕВМАТИЧНОЇ РЕТИНОПЕКСІЇ НА ОСНОВІ АНАЛІЗУ БЕЗПОСЕРЕДНІХ І ВІДДАЛЕНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ ХІРУРГІЧНОГО ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З РЕГМАТОГЕННИМ ВІДШАРУВАННЯМ СІТКІВКИ З ЦЕНТРАЛЬНИМИ РОЗРИВАМИ. ВИЯВЛЕННЯ ПРОГНОСТИЧНО ЗНАЧИМИХ ФАКТОРІВ ФУНКЦІОНАЛЬНОГО РЕЗУЛЬТАТУ ЛІКУВАННЯ

З огляду на відсутність єдиної думки про центральне розташування розривів сітківки, у дисертації розроблені його універсальні критерії. Зона розташування центральних розривів сітківки, блокування яких небезпечно з погляду ушкодження найбільш важливих структур ока при екстрасклеральному втручанні, представляє собою еліпс із центром на середині відстані між темпоральним краєм диска зорового нерва і fovea розміром 16 на 20 мм.

На підставі аналізу результатів, отриманих при лікуванні 129 пацієнтів (129 очей) з РВС із ЦР методами екстрасклерального вдавлення (з приводу супутніх периферичних розривів), ступеневої ПР і вітректомії розроблені показання і протипоказання до ПР, яким дані наукові обґрунтування (табл.1, рис. 1).

Таблиця 1

Показання до пневматичної ретинопексії й умови для її проведення при лікуванні РВС із ЦР

Показання Умови

розриви сітківки, що локалізуються в межах еліпса з центром на середині відстані між темпоральним краєм диска зорового нерва і fovea розміром 16 на 20 мм* центральні та одиничні периферичні (не периферичніше екваторіальної зони) розриви сітківки в межах 1 години, що локалізуються у верхніх 8 годинах очного дна* рецидив чи неповне прилягання сітківки в центральній зоні, обумовлені центральними розривами, після екстрасклерального вдавлення периферичних розривів прозорі середовища (при яких можлива офтальмоскопія очного дна) ПВР в стадії А і В без вираженого скупчення пігменту в склистому тілі

Примітка. * - при наявності видимої офтальмоскопічно периферичної вітреоретинальної тракції показане додаткове екстрасклеральне вдавлення для її послаблення.

Застосування розроблених показань і протипоказань до методу ПР при лікуванні РВС із ЦР дозволило досягти наступних результатів: прилягання сітківки в 98,6%, острота зору 0,05 і вище в 90,1%. Не було субретинального газу, внутрішньоочних крововиливів, прогресування проліферативної вітреоретинопатії.

Був вивчений вплив способу ретинопексії (лазеркоагуляції краю дірки макули і ретинопексії газом) на функціональний результат при хірургічному лікуванні РВС з діркою макули. Гострота зору до і після хірургічного лікування в залежності від способу ретинопексії у хворих з діркою макули показана на діаграмі (рис.2).

Рис. 2. Післяопераційна гострота зору в залежності від виду ретинопексії дірки макули

Виявлені найбільш значимі прогностичні фактори досягнення позитивного функціонального результату ("корисний зір" - гострота зору 0,05 і вище [Michels R.G., 1990]) при хірургічному лікуванні РВС із ЦР. В аналіз не ввійшли пацієнти з позитивним анатомічним результатом лікування, в котрих функціональні результати лікування не були визначені (наявність газу в порожнині ока після хірургічного лікування і випадки, коли пацієнт не з'явився на повторний огляд після його розсмоктування).

Для виявлення взаємозв'язку численних факторів, що характеризують передопераційний і післяопераційний функціональні стани очей пацієнтів, котрі найбільше зв'язані з післяопераційною гостротою зору і0,05, був застосований метод уніваріантного лінійного регресійного аналізу. Результати проведеного аналізу представлені в табл. 2.

Таблица 2

Ознаки, що статистично значимо зв'язані з досягненням післяопераційної гостроти зору >0,05 при лікуванні РВС із ЦР

Ознаки Статистичні показники

Доопераційна гострота зору R = 0,489****, n = 120

Світлова чутливість паличкових аферентних систем в скотопічних умовах на 60 хвилині дослідження до лікування R = 0,581***, n = 49

Світлова чутливість паличкових аферентних систем в скотопічних умовах на 7 хвилині дослідження до лікування R = 0,460**, n = 49

Біоелектрична активність сітківки за даними електроретинографії до лікування R = 0,407*, n = 47

Примітки:

1. *- p<0,01;

2. **- p<0,005;

3. ***- p<0,0005;

4. ****- p<0,00001.

Для виявлення взаємозв'язку клінічних факторів, виражених у вигляді бінарних і рангових перемінних, з функціональним результатом лікування відшарування сітківки з центральними розривами були проаналізовані таблиці спряженості. Результати аналізу відображені в табл.3.

Таблиця 3

Найбільш значимі фактори, що впливають на досягнення післяопераційної гостроти зору >0,05, і їхня градація

Фактори ризику і їхня градація Статистичні показники

№ п/п Найменування Градація ознак ч2 Р

1. Розмір дірки макули 0 –250 мкм і менше; 1 – більше 250 мкм 56,52 ,000

2. Лазеркоагуляція краю дірки макули 0 - відсутня; 1 - є 14,00 ,000

3. Біоелектрична активність сітківки за даними електроретинографії до лікування 0 -є; 1 – відсутня 8,66 ,003

4. Світлова чутливість паличкових аферентних систем в скотопічних умовах на 60 хвилині дослідження до лікування 0 -є; 1 – відсутня 7,07 ,008

5. Світлова чутливість колбочкових аферентних систем в скотопічних умовах на 7 хвилині дослідження до лікування 0 -є; 1 – відсутня 5,16 ,023

6. Тривалість відшарування сітківки 0- До 2 місяців, 1- 2 місяця і більше 4,36 ,037

7. Доопераційна гострота зору 0 – 0,02 і вище, 1 – нижче 0,02 3,94 ,047

8. Локалізація центрального розриву сітківки 1 – зона назальніше диска зорового нерва; 2 – зона темпоральних судинних аркад; 3 – парамакулярна; 4 – парафовеолярна в макулі; 5 – фовеолярна 2,54 ,111

9. Наявність дірки макули 0 – відсутня; 1 – є 2,18 ,140

10. Висота відшарування сітківки 0 – плоске; 1 – високе 2,24 ,134

Для оцінки сумісного впливу ознак на можливість досягнення позитивного функціонального результату було застосовано математичний апарат логістичної регресії.

При багатофакторному аналізі для досягнення гостроти зору і0,05 прогностично значимими факторами є розмір дірки макули 250 мкм і менше (р=0,000) і відсутність лазеркоагуляції краю дірки макули в процесі хірургічного лікування (р=0,048). При аналізі виявлення найбільш значимих прогностичних факторів досягнення післяопераційної гостроти зору і0,12 отримані аналогічні результати, крім того рівень доопераційної гостроти зору (>0,02) також набув значимості. При аналогічному аналізі досягнення післяопераційної гостроти зору і0,25 рівень доопераційної гостроти зору (>0,02) набув найбільшої значимості (р=0,000). Також збільшилась значимість відсутності лазеркоагуляції краю дірки макули в процесі хірургічного лікування (р=0,033).

Таким чином, статистично достовірно доведено, що проведення лазеркоагуляції краю дірки макули при хірургічному лікуванні РВС із ЦР знижує функціональний результат лікування.

Запропоновано поділ РВС із ЦР за ступенем важкості (проліферативна вітреоретинопатія не вище стадії В):

І (легка) - відшарування сітківки тільки з центральним немакулярним розривом;

ІІ (середньої важкості) - відшарування сітківки з центральним немакулярним і периферичними розривами ;

ІІІ (важка) - відшарування сітківки з діркою макули;

ІV (дуже важка) - відшарування сітківки з діркою макули і периферичними розривами.

За даними дисперсійного аналізу відмінності післяопераційної гостроти зору в чотирьох групах оцінюються як вірогідні (F=10,19, р= 0,00001).

У цілому результати статистичного дослідження переконливо свідчать про достовірність виявлених факторів, використання яких дозволить прогнозувати післяопераційну гостроту зору при лікуванні РВС із ЦР.

У результаті проведеного дослідження розроблена схема вибору методу лікування хворих з РВС із ЦР у залежності від індивідуальних особливостей вихідного стану ока. Підставою були розроблені показання до екстрасклерального вдавлення, показання і протипоказання до ПР, а також результати статистичного аналізу, що був проведений для виявлення значимих факторів позитивного функціонального результату лікування цієї патології. Визначено місце ПР в схемі вибору методу хірургічного лікування хворих з РВС із ЦР.

ВИСНОВКИ

1. Регматогенне відшарування сітківки з центральними розривами є важкою патологією, що приводить до інвалідності. Проблема лікування цієї патології до сьогоднішнього часу залишається актуальною через труднощі, що виникають при діагностиці і хірургічному лікуванні.

2. Розроблений метод мультифокального проектування точкового джерела світла мінімальної яскравості на область дірки макули дозволяє виявити наскрізну дірку макули з вірогідністю 99,2%.

3. Новий метод пневматичної ретинопексії, що зводиться до формування одного газового міхура у цистернах склистого тіла (ретроциліарних і екваторіальних), дозволяє негайно блокувати розрив сітківки, знижує травматизацію склистого тіла, сітківки і її судин, запобігає потраплянню газу під сітківку й виходу субретинальної рідини в склисте тіло, що підвищує ефективність лікування до 94,4% (тривалість спостереження 6 міс. і більше).

Розроблений метод пневматичної ретинопексії в порівнянні з традиційними, скорочує імовірність виникнення нових розривів сітківки в 3 - 12 разів, проліферативної вітреоретинопатії в 2 - 9 разів, а також виключає субретинальне проникнення газу, внутрішньоочні крововиливи.

4. Пневматична ретинопексія підвищує ризик прогресування проліферативної вітреоретинопатії у випадках вираженого поширення клітин пігментного епітелію в склистому тілі. Не виражені вітреоретинальні зрощення (видимі тільки при біомікроскопії) не знижують ефективність пневматичної ретинопексії.

5. При хірургічному лікуванні хворих на регматогеннє відшарування сітківки з центральними розривами за допомогою богатофакторного аналізу показане, що на досягнення післяопераційної гостроти зору і0,05 ("корисний зір") найбільш значимо позитивно впливають розмір дірки макули (250 мкм і менше) та відсутність лазеркоагуляції краю дірки макули в процесі хірургічного лікування.

6. На основі аналізу ефективності сучасних видів хірургічного лікування запропонована оптимальна тактика вибору методу хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами.

7. Застосування нового методу пневматичної ретинопексії при лікуванні регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами з урахуванням розроблених критеріїв відбору пацієнтів дає можливість підвищити ефективність хірургічного лікування до 98,6%. Метод є доступним, економічно вигідним, що дозволило рекомендувати його для широкого застосування в хірургічній практиці спеціалізованих відділень.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Логай И.М., Бражникова Е.Г. Новый метод диагностики сквозных макулярных разрывов сетчатки // Офтальмол. журн. – 1998. - № 3. – С.188 – 192.

2. Бражникова Е.Г., Родин С.С., Назаренко Н.И., Путиенко А.А., Левицкая Г.В. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярными разрывами // Офтальмол. журн. – 1999. - № 4. – С.247 – 252.

3. Родин С.С., Бражникова Е.Г. Новая методика пневматической ретинопексии // Офтальмол. журн. – 1999. - № 6. – С.383– 389.

4. Бражникова Е.Г. Тактика лечения отслойки сетчатки с центральными разрывами // Українский медичний альманах.- 2000.- Т.3, №2.- С.31-33.

5. Родин С.С., Бражникова Е.Г. Результаты и прогностические факторы хирургического лечения при осложненных формах травматической отслойки сетчатки // Українский медичний альманах.- 2000.-Т.3, №.5.- С.156-159.

6. Бражникова Е.Г. Прогнозирование послеоперационной остроты зрения при хирургическом лечении отслойки сетчатки с центральными разрывами // Офтальмол. журн. – 2001 - № 2. – С.14– 18.

7. Пат. № 17579 А Україна, МПК А61В 3/00. Спосіб диференційної діагностики крізного і некрізного розривів сітківки у макулярній області / Логай І.М., Родін С.С., Баронецька І.Л., Бражнікова О.Г.-№ 95073548; Заявл. 28.07.95; Опубл. 31.10.97; Бюл. №5.- 4 с.

8. Пат. № 31079 А Україна, МПК А61F 9/00. Спосіб хірургічного лікування відшарування сітківки з її розривами / Родін С.С., Бражнікова О.Г.-№ 98073627; Заявл. 08.07.98; Опубл. 15.12.00; Бюл. №7-11.- 12 с.

9. Логай И.М., Бражникова Е.Г. К вопросу диагностики сквозного макулярного разрыва сетчатки // Тези доп. X Міжнар. офтальмол. симп. Одеса-Генуя “Невідкладна допомога в офтальмології”. – Одеса.- 1997. - С.192-193.

10. Бражникова Е.Г Лазеркоагуляция макулярного разрыва сетчатки при лечении ее отслойки // Тези доп. IV-міжнар. конф. офтальмологів. – Київ.- 1998. – С. 93-94.

11. Родин С.С., Бражникова Е.Г. Новый способ диагностики сквозного макулярного разрыва сетчатки // Современные лазерные технологии в диагностике и лечении повреждений органа зрения и их последствий. – Тез. докл. науч.-практ. конф. – Москва. – 1999.- С.115-116.

12. Логай И.М., Родин С.С., Бражникова Е.Г. Хирургическое лечение отслоек сетчатки с макулярными разрывами // Тези доп. II Українсько-Польської конф. з офтальмології. –Трускавець (Україна).- 1999. – С.156.

13. Родин С.С., Бражникова Е.Г., Могилева Н.И., Путиенко А.А., Розанова З.А., Левицкая Г.В. Результаты лечения отслойки сетчатки с центральными разрывами // Тези доп. наук. конф. офтальмологів, присвяченої 125-річчю з дня народження акад. В.П.Филатова.- Одеса (Україна). – 2000.- С.319-321.

14. Rodin S.S., Brazhnikova E.G. On the question of diagnosis and treatment of macular hole // XI Congress of European Society of Ophthalmology. - Final Programme and Abstract Book. - Budapest (Hungary).- 1997. - P.207.

15. Brazhnikova E. Tow-step technique of intraocular gas injection // XII Congress of European Society of Ophthalmology. – Abstract Book. – Stockholm (Sweden). – 1999. – P.115.

16. Logay IM, Rodin SS, Brazhnikova EG. Pneumatic retinopexy in surgical treatment of retinal detachment with posterior breaks: new two-step technique of intraocular gas injection // XIII Congress of European Society of Ophthalmology. – Abstract Book. – Stambul (Turkey).– 2001. – P.402.

АНОТАЦІЯ

Бражнікова О.Г. Пневматична ретинопексія в лікуванні регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.18 – очні хвороби. - Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, Одеса, 2002.

Дисертацію присвячено підвищенню ефективності лікування хворих на регматогенне відшарування сітківки з центральними розривами. Досліджено використання мультифокального проектування точкового світлового тест-об'єкту на очне дно для виявлення наскрізної дірки макули, новий підхід до інтравітреального введення газу заснований на протекції склистого тіла, сітківки та ії судин, на виключенні однієї з патогенетичних ланок розвитку проліферативної вітреоретинопатії. Розроблені новий метод діагностики наскрізних дірок макули, новий метод пневматичної ретинопексії, диференційний підхід до вибору методу хірургічного лікування регматогенного відшарування сітківки з центральними розривами з урахуванням комплекса індивідуальних особливостей очей, в тому числі вперше визначених. Визначено комплекс факторів, який значимо впливає на досягнення позитивного функціонального результату лікування хворих на цю патологію.

Ключові слова: регматогенне відшарування сітківки, центральні розриви, пневматична ретинопексія, функціональні результати.

АННОТАЦИЯ

Бражникова Е.Г. Пневматическая ретинопексия в лечении регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.18 - глазные болезни. - Институт глазных болезней и тканевой терапии им. В.П.Филатова. АМН Украины, Одесса, 2002.

Диссертация посвящена проблеме повышения эффективности лечения больных с регматогенной отслойкой сетчатки с центральными разрывами с использованием пневматической ретинопексии.

Работа содержит решение актуальной научной задачи установления изменения эффективности выявления сквозных макулярных разрывов и хирургического лечения отслойки сетчатки с центральными разрывами с применением пневматической ретинопексии, связанной с использованием мультифокального проецирования точечного светового тест-объекта на глазное дно, с применением протекции стекловидного тела, сетчатки и ее сосудов, с оптимальным отбором пациентов по комплексу индивидуальных отличий, в том числе впервые выявленных.

В диссертации разработаны новый метод диагностики сквозных макулярных разрывов и новый метод пневматической ретинопексии.

Новый метод выявления сквозного разрыва сетчатки апробирован у 149 пациентов (156 глаз) с макулярным разрывом. Его эффективность составила 96,8%. В процессе хирургического лечения у 128 больных удалось доказать наличие сквозного макулярного разрыва. В этой группе пациентов правильный дооперационный диагноз при помощи предложенного метода был поставлен в 99,2% случаев.

Новый метод пневматической ретинопексии применялся при хирургическом лечении 101 глаза с отслойкой сетчатки с центральными разрывами. Положительный анатомический результат в отдаленные сроки (не менее 6 месяцев) после операции был достигнут в 94,4%. Единичными осложнениями явились новые разрывы сетчатки (1,98%, n=2) и пролиферативная витреоретинопатия (0,99%, n=1). Проникновения газа под сетчатку и интра- или послеоперационного кровоизлияния не было ни в одном случае.

Изучена эффективность применения экстрасклерального вдавления (по поводу сопутствующих периферических разрывов), пневматической ретинопексии и витрэктомии при лечении регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами. При помощи теоретических и клинических исследований разработаны показания и противопоказания к примению пневматической ретинопексии при лечении регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами. Впервые показано, что применение пневматической ретинопексии при пролиферативной витреоретинопатии в стадии А и В с выраженным скоплением клеток пигментного эпителия в стекловидном теле, независимо от причин его возникновения повышает риск прогрессирования пролиферативной витреоретинопатии. Впервые при изучении влияния центральных витреоретинальных сращений различной степени выраженности на эффективность пневматической ретинопексии показано, что центральные витреоретинальные сращения, видимые только при биомикроскопии, не снижают эффективность пневматической ретинопексии.

Изучены функциональные результаты лечения пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки с макулярным разрывом с применением метода пневматической ретинопексии для блокирования макулярного разрыва без лазеркоагуляции и с использованием лазеркоагуляции края макулярного разрыва в процессе хирургического лечения. Острота зрения 0,05 и выше при применении лазеркоагуляции края макулярного разрыва была достигнута в 75,7%, а пневматической ретинопексии – в 100% (р=0,003), а острота зрения 0,25 и выше при лазеркоагуляции макулярного разрыва составила 6,7 %, а при ретинопексии газом – 44,2% (р=0,0008).

Определен комплекс факторов, положительно влияющих на достижение остроты зрения і0,05 при хирургическом лечении регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами. Наиболее значимыми факторами являются: наличие предоперационной остроты зрения і0,02, световой чувствительность колбочковой и палочковой афферентных систем в скотопических условиях, биоэлектрической активности сетчатки до лечения; экстрамакулярная локализация центрального разрыва, размер макулярного разрыва 250 микрон и менее, отсутствие лазеркоагуляции края макулярного разрыва, длительность отслойки сетчатки менее 2 месяцев. При оценке совместного влияния изучаемых признаков факторами риска не достижения остроты зрения і0,05 явились: размер макулярного разрыва сетчатки более 250 микрон (р=0,000) и наличие лазеркоагуляции края макулярного разрыва в процессе хирургического лечения (р=0,048). Таким образом, доказано достоверное отрицательное влияние лазеркоагуляции края макулярного разрыва на послеоперационную остроту зрения.

Предложено разделение регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами с пролиферативной витреоретинопатией не выше стадии В по степени тяжести патологии. Различия послеоперационной остроты зрения в полученных группах пациентов достоверны (F=10,19, р= 0,00001).

С учетом разработанных показаний к экстрасклеральному вдавлению, пневматической ретинопексии, а также противопоказаний к ней при лечении регматогенной отслойки сетчатки с центральными разрывами и с учетом выявленных факторов, влияющих на положительный функциональный результат лечения создана схема выбора метода хирургического лечения, где определено место пневматической ретинопексии.

Ключевые слова: регматогенная отслойка сетчатки, центральные разрывы, пневматическая ретинопексия, функциональный результат.

ANNOTATION

Brazhnikova O.G. Pneumatic retinopexy in treatment of retinal rhegmatogenous detachments with posterior breaks.- Manuscript.

Thesis for a candidate's degree by speciality 14.01.18 - eye diseases. – The Filatov Institute of Eye Diseases and Tissue Therapy, Academy of Medical Science of Ukraine, Odessa, 2002.

The dissertation is devoted to increase of efficiency of treatment of the patients with rhegmatogenous retinal detachments with the posterior breaks. Тне new method of diagnostics of full-thickness macular hole, based on multifocal projection of point light test on the eye fundus; тне new method of pneumatic retinopexy, based on protection of the vitreous body, retina and its vessels, on excluding one of pathogenetic aspect of proliferative vitreoretinopathy, was developed. Optimal selection of patients for pneumatic retinopexy by individual peculiarities of eyes, including first discovery (degree of presence of pigment in the vitreous cavity, degree of vitreoretinal adhesions), was elaborated.

The complex of the factors of positive functional result (visual acuity і 0,05) of treatment of retinal detachment with posterior breaks was determined.

Negative influence of lasercoagulation of macular hole edge on a postoperative visual acuity is statistically proved.

Key words: retinal rhegmatogenous detachments, posterior breaks, pneumatic retinopexy, functional results.