Міністерство охорони здоров’я України
Міністерство охорони здоров’я України
Національний медичний університет імені О.О.Богомольця
БАЛАБАН ОЛЕГ ВАЛЕРІЙОВИЧ
УДК: 617.55-077.43 : 616-056.52
ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ КОСМЕТИЧНИХ ДЕФЕКТІВ
ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ У ХВОРИХ З ОЖИРІННЯМ
ІІ-ІІІ СТУПЕНЯ
14.01.03 – хірургія
Автореферат
дисертації на здобуття наукового ступеня
кандидата медичних наук
КИЇВ - 2002
Дисертацією є рукопис.
Робота виконана на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богмольця Міністерства охорони здоров’я України.
Науковий керівник: доктор медичних наук, професор
Мішалов Володимир Григорович,
завідувач кафедри госпітальної хірургії №2
з курсом грудної та судинної хірургії
НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України.
Офіційні опоненти:
Доктор медичних наук, професор Черенько Макар Петрович, кафедра хірургії стоматологічного факультету Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця Міністерства охорони здоров’я України.
Доктор медичних наук, професор Мамчич Володимир Іванович, завідувач кафедри хірургії №2 Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика Міністерства охорони здоров’я України.
Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького Міністерства Охорони Здоров’я України, м.Львів.
Захист відбудеться “05” вересня 2002 р. о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті ім. О.О.Богмольця, 0160, м.Київ - 60, бульвар Т.Шевченка 17.
З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету ім.О.О.Богомольця МОЗ України за адресою м.Київ, вул. Зоологічна, 3.
Автореферат розісланий “07” липня 2002р.
Вчений секретар
Спеціалізованої вченої ради
кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.
ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ
Актуальність теми. В останні 10 років спостерігається значне збільшення методів лікування, які спрямовані на покращення “якості життя”, зокрема абдомінопластики- втручання, яке спрямоване на корекцію або ліквідацію косметичного дефекту передньої стінки черевної порожнини, обумовленого функційним або органічним порушенням її тканин. (В.П.Цепколенко, В.В.Грубнік, К.П.Пшеніснов , 2000). Між тим, результати операцій в ряді випадків лишаються незадовільними в зв’язку з помилками у виборі оптимального методу хірургічного втручання а також із за розвитку різноманітних післяопераційних ускладнень частота яких, за даними авторів, коливається в межах 27,5% - 30,8% (Regnault P. 1984., Daniel R.K.1984; Grazer F.M. 1985, Черенько М.П. 1989, Мамчич В.І. 1995, Адамян А.А 1998, Мішалов В.Г. 2001, Величко Р.Е. 2002). Безпосередні причини незадовільних результатів при абдомінопластиці обумовлені труднощами планування напрямку розрізу шкіри, шару, границь препаровки шкірно-жирового клаптя, обсягу резекції шкірно-жирового клаптя згідно ділянкам адекватного кровопостачання, розташуванням реціпієнтного місця знаходження пупкової ямки, вибору методу абдомінопластики в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, недостатнім косметичним ефектом післяопераційних рубців при розповсюджених розрізах шкіри і способах їх з’єднання, розходження швів, ТЕЛА, флебіт вен нижніх кінцівок, лімфорея, проблемою адекватної підготовки серцево-судинної та дихальної систем до підвищення внутрішньочеревного тиску, який обов’язково виникає під час абдомінопластики на фоні ожиріння ІІ-ІІІ ступеню (Черенько М.П. 1989, Bostwick J.,1990, Мамчич В.І. 1995, Адамян А.А., 1998, Мішалов В.Г., 2001) .
Все це потребує розробки ефективних методів передопераційної підготовки, вдосконалення хірургічної техніки і методів оперативних втручань, індивідуалізації у підході до лікування хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з основними напрямками науково-дослідної роботи кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О.Богомольця МОЗ України і є фрагментом комплексної теми “Індивідуалізація сучасних технологій в пластичній та реконструктивній хірургії”. Номер державної реєстрації 0197U012037. Дисертант в комплексній темі виконував окремі фрагменти.
Мета і завдання дослідження. Метою данного дослідження є покращення найближчих та віддалених результатів хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом вдосконалення передопераційної підготовки, хірургічної техніки і розробки нових методів оперативних втручань.
Завданням данного дослідження є:
1. Вивчити особливості кровопостачання передньої черевної стінки та встановити вид розрізу, шар, границі препаровки при мобілізації шкірно-жирового клаптя, обсяг його резекції в залежності від типу косметичного дефекту передньої черевної стінки у хворих ожирінням ІІ-ІІІ ступеню на аутопсійному та клінічному матеріалі.
2. Вивчити зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються внаслідок підвищеного внутрішньочеревного тиску у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і з супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеню.
3. Розробити методи передопераційної підготовки серцево-судинної та дихальної систем до підвищеного внутрішньочеревного тиску в операційному та післяопераційному періодах.
4. Розробити нові та оптимізувати відомі способи абдомінопластики, пластики пупкової ямки та критерії вибору найбільш ефективного засобу оперативної корекції в залежності від деформацій передньої черевної стінки.
5.
Провести аналіз ефективності розроблених схем обстеження, підготовки та методів оперативного втручання у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і з супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів хірургічного лікування.
Об’єкт дослідження – хворі з косметичними дефектами передньої черевної стінки і з супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Предмет дослідження - хірургічне лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом вдосконалення передопераційної підготовки, хірургічної техніки, розробки нових методів оперативних втручань, вдосконалення методів ведення післяопераційного періоду і реабілітації хворих.
Методи дослідження. Клінічні, анатомічні, лабораторні, рентгенологічні, ультразвукові, матиматичні, статистичні.
Наукова новизна одержаних результатів. В роботі вперше запропонований комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння.
Вивчені особливості кровопостачання передньої черевної стінки в залежності від її дефекту. Встановлено, що кровопостачання шкіри і підшкірної жирової тканини передньої черевної стінки змінюється в залежності від виду її косметичного дефекту.
Вивчено зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються під час адаптації організму до підвищенного внутрішньочеревного тиску. На основі отриманих результатів, вперше, визначено оптимальний термін проведення передопераційної підготовки і встановлені критерії їх ефективності.
На основі отриманого досвіду, вперше, запропонована схема вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки.
Запропоновані нові способи абдомінопластики, трансплантації пупку та його штучного відтворення; доведена їх клінічна ефективність та здійснено впровадження їх в клінічну практику. Приорітетність проведених досліджень підтверджені трьома деклараційними патентами України на винахід:
1.
№36481 А від 16 квітня 2001р. “Спосіб інтраопераційного визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя”;
2.
№36482 А від 16 квітня 2001р. “Спосіб формування пупкового паростку”;
3.
№36868 А від 16 квітня 2001р. “Спосіб визначення реціпієнтного місцезнаходження пупкового паростку”.
На основі вивчення місцевих та загальних реакцій організму, що виникають при абдомінопластиці, запропонована комплексна програма післяопераційного ведення хворих, а також вказується на необхідність віднесення операцій цієї групи до операцій реконструктивно-відновлювального характеру.
Вперше в клінічній практиці дана оцінка ефективності комплексного хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням II-III ступеня на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів їх лікування.
Практичне значення одержаних результатів. Практична цінність роботи полягає в оптимізації діагностичної та лікувальної програми у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки та з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння на основі визначення патогенетичного значення змін, що відбуваються при хірургічному лікуванні цієї категорії хворих. Застосування розроблених схем обстеження, підготовки та методів оперативного втручання у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня дозволило отримати у ранньому та віддаленному періодах спостереження у 97% хворих добрі та задовільні косметичні та медико-соціальні результати, зменшити загальну кількість ускладнень до 12%, скоротити реабілітаційний період у 1,5 рази.
Матеріали дисертації використовуються у навчальному процесі під час лекцій та практичних занять на кафедрі госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім. О.О. Богомольця.
Результати проведених досліджень впроваджені в роботі хірургічних відділень Центральної міської клінічної лікарні м.Київа, міської клінічної лікарні №9 м.Київа, Тернопільській міській комунальній лікарні швидкої допомоги, Ніжинській центральній міській лікарні.
Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота, виконана особисто автором під керівництвом завідуючого кафедрою госпітальної хірургії № 2 з курсом грудної та судинної хірургії Національного медичного університету ім. 0.0.Богомольця д.мед.н., професора В.Г.Мішалова. Автор самостійно визначив мету, напрямки та задачі дисертаційного дослідження. Всі клінічні дослідження виконані автором самостійно, лабораторні та інструментальні - разом з відповідними спеціалістами. Дисертант здійснив розробку теоретичних і практичних положень роботи, запропонував новий спосіб передопераційної підготовки, розробив нові способи формування пупкового паростку, визначення його місцезнаходження, визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя. Самостійно проведений аналіз та статистична обробка отриманих результатів. Автор особисто приймав участь в більшості (95,4%) операцій, виконаних з приводу косметичних дефектів передньої черевної стінки в клініці за період з 1994 по 2002 роки. Автором проведено аналіз та узагальнення результатів дослідження. На підставі власних наукових досліджень сформульовано висновки та розроблено практичні рекомендації. В роботах, опублiкованих в спiвавторствi, автором зібрано матеріал, проведено статистичну обробку даних та підготовку до друку.
Апробація результатів дисертаціїї. Основні положення дисертації викладені та обговорені на науково-практичних конференцяхї присв”ячених 120- та 125 річчю ЦМКЛ м. Київа (м.Київ 1995 і 2000 рр.), на V Республіканській учбово-методичній та науковій конференції (м.Тернопіль. 1996р.), на науково-практичній методичній конференції “Сучасна клінічна фармакологія та імунопрофілактика” (м.Київ, 1999р.), на науковій конференції “Тромбоемболічні ускладнення в хірургії. Профілактика, діагностика, лікування.” (м.Київ. 1999р.). на ІІ Українському конгресі по малоінвазивній та ендоскопічній хірургії (м.Київ, 2001р.), міжнародній конференції “Хірургічне лікування ожиріння” (м.Київ, 2001р.), на першій науково-практичній конференції “Актуальні питання пластичної реконструктивної та естетичної хірургії” (м.Київ, 18-19 квітня 2002р.).
Публікації. Основні результати дисертаційного дослідження повністю віддзеркалені у: 10 статтях опублікованих у фахових наукових виданнях, 11 тезах науково-практичних конференцій та 3 деклараційних патента України на винахід. Список опублікованих праць додається.
Стуктура та обсяг дисертації. Основний текст дисертації викладено на 145 сторінках машинописного тексту та складається з наступних розділів: вступ, огляд літератури, матеріали і методи дослідження, чотирьох розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків, практичних рекомендацій, додатків. Робота ілюстрована 12 таблицями та 32 малюнками. Список літератури налічує 147 джерел, із них кирилицею – 39, латиною – 108.
ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ
Матеріали і методи дослідження. Виходячи з мети і задач дослідження, був використаний слідуючий методичний підхід. На першому етапі були вивчені безпосередні та віддалені результати абдомінопластик у хворих прооперованих в період з 1992 по 1996 рр. за традиційними методиками які були найбільш поширені в Україні. Виконаний аналіз дозволив визначити основні причини незадовільних результатів, визначити шляхи поліпшення результатів лікування, вибрати найбільш адекватний метод абдомінопластики.
На другому етапі було розроблено шляхи адекватної передопераційної підготовки, модифіковані відомі та розроблені нові способи абдомінопластики, оптимізовано ведення післяопераційного періоду і реабілітації хворих на основі хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у 175 хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня (дослідна група).
На підставі доказів репрезентативності цих двох груп, була проведена оцінка ефективності лікування. Проведена порівняльна характеристика безпосередніх та віддалених результатів виконаних абдомінопластик і вивчалась повнота соціально-трудової реабілітації хворих.
Для розв’язування вищевказанних завдань нами були використані слідуючі методи дослідження
·
- заливка метиленовою .синькою, виготовлення корозійних препаратів судин передньої черевної стінки - 11 аутопсійних об’єктів
·
- ангіографія судин передньої черевної стінки – 18 хворих
·
- дуплексне обстеження судин передньої черевної стінки – 65 хворих,
·
- лабораторне дослідження в перед- і післяопераційний період.
·
інструментальне клінічне дослідження: : ехокардіоскопія, фунція зовнішнього дихання, дуплексне обстеження судин передньої черевної стінки та ультразвукове обстеження особливостей анатомічної будови передньої черевної стінки.
·
- хірургічне лікування хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і наявністю ожиріння ІІ-ІІІ ступеню, тобто з ІМТ 25-40 кг/м2:
у досліджувальній групі – 175 хворих;
у контрольній групі – 80 хворих
Для розподілу паціентів на групи в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки ми використовували класифікацію Лобанової С.М. (1985 ), що передбачає їх поділ на 4 основних групи. Ця класифікація найбільш повно відповідає нашим вимогам.
Таблиця №1
Характеристика пацієнтів, оперованих у клініці пластичної хірургії кафедри госпітальної хірургії №2 з курсом грудної та судинної хірургії НМУ ім.Богомольця О.О. і розподілених по типу дефекту передньої черевної стінки
Тип дефекту передньої черевної стінки ( за класифікацією Лобанової С.Н 1985р.) | Кількість хворих | %
хворих
Дряблість живота із слабо розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини | 3 | 1.7
Птоз передньої черевної стінки з наявністю надлобково-пахової складки у вигляді “фартука” різної величини. | 23 | 13.2
Куполоподібний живіт з вираженим діастазом прямих м”язів і розвиненим шаром підшкірної жирової клітковини. | 38 | 21.7
Сочетані деформації ( дряблість, птоз, діастаз прямих м”язів живота, наявність вентральних та післяопераційних кил та ін.) | 111 | 63.4
Всього | 175 | 100
Всі паціенти перед операцією проходили загальноклінічні обстеження, яке включало: загальний аналіз крові з формулою, загальний аналіз сечі, біохімічне дослідження крові ( білок та його фракції, білірубін, креатинин, сечовина, цукор, електроліти крові ( калій, натрій, хлор, кальцій), амінотрансферази крові), флюорографію, ЕКГ, ЕХО-кардіоскопію, визначали функцію зовнішнього дихання. Вивчення функціонального стану бронхо-легеневої системи виконувалось методом спірографії. Дослідження проводилось за допомогою спірографа “ Метатест-1”. Розраховувались слідуючі показники: частота дихання (ЧД), дихальний об”ем (ДО, мл.), хвилинний об”ем дихання (ХОД, мл/хв.), життева ємкість легень (ЖЄЛ) в процентах до величини, що має бути, співвідношення об”єма форсованого видоху за першу секунду до величини життевої ємкісті легень в процентах ( показник ТІффно), форсована життева ємкість легень (ФЖЄЛ), максимальна вентиляція легень (МВЛ) в процентах до величини, що має бути, коефіцієнт резерву дихання (КРД), коефіцієнт використання кисню (КвО2, мл/с).
Обстеження проводили за методиками, що описали Зябров Ю.П. і співавтори (1980р.), Шик Л.Л. і Канаєв Н.Н. (1980р.).
З метою поглибленного вивчення вентиляційної функції легень її стан оцінювали з використанням комп”ютерного аналізу спірограми та кривої “потік-об”єм” на комплексі дихальної апаратури виробництва фірми “Erich Eger” (ФРН). Аналізували слідуючі показники : життева ємкість легень (VCmax) , форсована життева ємкість легень (FVCex), об”єм форсованоговидоху за першу секунду (FEV1), показник ТІффно (FEV1/Vcmax), миттєві максимальні швидкості видоху на рівні 25% FVCex/MEF25, 50% FVCex/MEF50, 75% FVCex/MEF75, максимальну швидкість видоху (PEF). Всі показники були приведені у процентному співвідношенні до величин, що мають бути (Клемент Р.Ф. 1986р.).
Дослідження серцево судинної системи проводилось з використанням єхокардіографа “ALOKA - 5000” (Японія). Визначення показників єхокардіоскопії грунтувалось на комп”ютерній обробці ультразвукового сигналу, що відбивався від структур сердця і подавався у вигляді зображення в реальному часі. Розраховували кінцевий систолічний та діастоличний об’єми лівого шлуночка (КСОлш та КДОлш, мл), ударний індекс (УІ, мл/м2), серцевий індекс (СІ, л/хв/м2), частоту скорочення сердця (ЧСС).
Газовий склад і кислотно-лужний стан (КЛС) крові у досліджувальній групі вивчали мікрометодом за допомогою аналізатора AVL-945 (Швейцарія).
Тромбоеластографія виконана на аппарті (Н-334). Дослідження виділення із ран проводили по методу визначення білка по помутнінню і пробі Рівальта для ідентифікації рідини.
Математична обробка результатів лабораторних обстежень здійснювалась за допомогою пакетів Complex, BMOP (статистика і багатомірний аналіз). В основу обробки був покладений аналіз традиційних статистичних показників, відмінності значення признаку в різних групах, аналіз зв’язку між признаками. В традиційні сттистичні показники входили : середня величина, похибка середнього, дисперсія і ассиметрія. Для аналізу відмінностей кількісного значення признаку використовувався критерій Стьюдента. Відзнака вважалась достовірною, якщо рівень значимості p < 0.05. В якості міри зв’язку між признаками використовувався коефіціент кореляції Пірсона. Оцінка значимості цього коефіціенту (r) здійснювалась на основі критерію Стюдента. Зв’язок враховувався установленим, якщо р < 0.05.
Клінічна оцінка результатів хірургічної корекції дефектів передньої черевної стінки проводилась через тиждень, два тижні і шість місяців після абдомінопластики по розробленим критеріям з урахуванням візуальних і метричних параметрів.
Передопераційна підготовка паціентів у контрольній групі проводилась за традиційними методиками.
Використовувались наступні методи операцій у контрольній групі:
·
операція Бебкокка і її модифікації у 28 паціентів, що становить 35.0 %.
·
операція Pytanguy і Regnault – у 18 паціентів, що становить 22.5 %.
·
дермоліпектомія і ліпосакція – у 34 паціентів, що становить 42.5 %.
В досліджувальній групі використовувалась передопераційна підготовка по розробленій нами схемі.
СХЕМА ПЕРЕДОПЕРАЦІЙНОЇ ПІДГОТОВКИ.
·
Адаптацію серцево-судинної та дихальної систем проводити з використанням дозованої компресії передньої черевної стінки при якій створювався тиск 20,0 – 26,6 кПа х кг/м2.
·
адаптаціюя серцево-судинної та дихальної систем до підвищенного внутрішньочеревного тиску шляхом їх тренування проводити не менше ніж 10-12 діб до плануємої операції.
·
крім загальноклінічних обстежень додатково обстежують ФЗД, ЕХО.КС, кислотно-лужний баланс, дуплексне обстеження судин передньої черевної стінки.
·
корекцію супутніх захворювань паціентам проводили разом із лікарями іншої спеціалізації.
·
обов”язкове очищення кішківника шляхом використання препарату фортранс по схемі..
·
під час виконання операції внутрішньовенно введення зінацефу 1,5 г.
·
за 1-2 години до операції вводили підшкірно клексан 40 мг. в незалежності від маси тіла.
Для хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у досліджувальній групі використовували наступні методи оперативних втручань:
·
операція Бебкокка і її модифікації у 31 паціента, що становить 17.7 %.
·
операція Pytanguy і Regnault в модифікації клініки – у 138 паціентів, що становить 78.8 %.
·
дермоліпектомія і ліпосакція – у 6 паціентів, що становить 3.5 %.
Для покращення результатів оперативного втручання і зменшення ускладнень з боку післяопераційної рани і пупку ми розробили декілька способів, впровадили їх в клінічну практику, і отримали на них три деклараційних патенти України на винахід. Суть їх полягає в тому що:
1.
З метою визначення справжніх розмірів шкірно-жирового клаптя вимірювання робляться лігатурою від мечеподібного відростку до лінії розтину шкіри, за рахунок чого можна урахувати її скорочення та визначити справжні розміри шкірно-жирового клаптя, котрий підлягае видаленню. (Деклараційний патент на винахід №36481 А “Спосіб інтраопераційного визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя” від 16 квітня 2001р.).
2.
Для визначення реціпієнтного місцезнаходження пупкової ямки в естетичній абдомінопластиці проводили вимірювання відстані від верхньо-передніх остей тазових кісток до пупку до розтину шкіри, за допомогою двох фіксованих ниток перехрестя яких припадає на пупок (по середній сагітальній лінії тулуба). Після препаровки, вилучення надлишку шкірно-жирового клаптя і з’єднання країв рани, за допомогою геометричних побудов від нерухомих орієнтирів (передньо-верхні ості тазових кісток) визначали істине місцезнаходження реціпієнтної пупкової ямки. (Деклараційний патент на винахід №36868 А №Спосіб визначення реціпієнтного місцезнаходження пупкового паростку” від16 квітня 2001р).
3.
Для штучного відтворення пупкового паростку в місці його майбутнього формування на шкірі робимо деепідермізовану зону під розмір майбутнього пупку у вигляді овалу, довга вісь якого розташована горизонтально (цю зону потім зшиваємо), видаляємо підшкірну клітковину з реціпієнтного місця перед його фіксацією (робимо видалення підшкірної клітковини у вигляді овалу у горизонтальному напрямку); на дермі робимо радіальні насічки і це місце фіксуємо за допомогою двох вузлових швів, що знаходяться по діаметру овалу і розташовані один напроти одного в горизонтальній площині. (Деклараційний патент на винахід №36482 А “Спосіб формування пупкового паростку” від 16 квітня 2001р.).
Післяопераційне ведення в досліджувальній групі проводилось по розробленій нами схемі.
СХЕМА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ЛІКУВАННЯ.
·
Адекватне знеболення;
·
збереженням стану згинання тулуба на 25-300;
·
дозована інфузійна терапія, направлена на поліпшення реологічних властивостей крові;
·
рання активізація паціентів з 2-3-го дня після операції із збереженням напівзігнутого стану їх тулуба
·
введення в післяопераційному періоді зінацефу по 750 мг. двічі на добу на протязі 3-х діб.
·
профілактика тромбоемболічних ускладнень шляхом введення клексану по 40 мг. один раз на добу в незалежності від маси тіла.
·
видалення активних дренажів з надапоневротичного простору на 2-3 добу.
·
Неприривний внутрішньошкірний шов, який виконувався новофілом 4-0, знімали на 14-16 добу.
·
носіння бандажу ( фірми “ITA-MED” АВ-4 або АВ-3 ) на протязі 8-ми тижнів.
Результати власних досліджень.
Нами з’ясовано, що, при відпрепаровці від апоневрозу шкірно-жирового клаптя передньої черевної стінки його кровопостачання забезпечується за рахунок міжреберних, поперекових, верхніх епігастральних артерій. Гілки цих артерій проходять в підшкірній клітковині між двома листками поверхневої фасції і віддають свої кінцеві гілки до шкіри, причому направлення шкірних судин відповідає ходу ліній натягу шкіри. В зв’язку з цим, при викройці шкірно-жирового клаптя для пластичних цілей на передній стінці живота (з метою збереження живлючих судин) необхідно в клапоть брати всю товщу підшкірної жирової клітковини з поверхневою фасцією. Місця виходу артерії із під апоневрозу мають індивідуальні та вікові особливості. Кровопостачання шкіри і підшкірної жирової тканини змінюється в залежності від типу косметичного дефекту. Ми з’ясували, що кольорове дуплексне сканування дозволяє майже з повною достовірністю визначити розташування основних живлючих судин передньої черевної стінки і зони гарантованого кровопостачання. Це, в свою чергу, дає можливість визначити напрямок розрізу шкіри і зону препаровки шкірно-жирового клаптя, які мінімально порушують судинну архітектоніку. Крім того, УЗ дослідження передньої черевної стінки дозволяє виявити анатомічні особливості її будови.
В результаті аналізу клінічних, лабораторних та інструментальних показників, які відображають функцію центральної гемодинаміки та дихальної систем у передопераційному періоді при імітації підвищенного внутрішньочеревного тиску операційного та раннього післяопераційного періодів, ми з’ясували, що: функціональний стан зовнішнього дихання і кровообігу у паціентів з косметичними дефектами передньої черевної стінки до передопераційної підготовки характеризується зменшенням дихального об’єму в середньому на 25-30% від показників норми, компенсаторним збільшенням частоти дихання, зниженням серцевого індексу, кінцевого систолічного та діастолічного об’ємів, ударного індексу, наявністю дихального ацидозу. Все вище перераховане, може призвести при виконанні абдомінопластики без спеціальної підготовки до небажаних наслідків. Але, слід відмітити, що більшість порушень функцій серцево-судинної та дихальної систем у хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і ожирінням ІІ-ІІІ ступеня носять зворотній характер.
Використання розробленої нами схеми адаптації серцево-судинної та дихальної систем до підвищенного внутрішньочеревного тиску дозволило збільшити ЖЄЛ, ХВЛ, показник Тіффно в середньому на 13-17% від попередніх, покращити показники гемодинаміки, КОС і газовий склад крові і досягти необхідних їх значень. Все це дає можливість знизити ризик оперативного втручання і поліпшити перебіг післяопераційного періоду
На основі отриманого досвіду ми запропонували схему вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, яка приведена в таблиці №2.
Таблиця №2
СХЕМА ВИБОРУ МЕТОДА ОПЕРАТИВНОГО ЛІКУВАННЯ В ЗАЛЕЖНОСТІ ВІД ТИПУ ДЕФЕКТУ ПЕРЕДНЬОЇ ЧЕРЕВНОЇ СТІНКИ
Тип дефекту | Метод операції
Дряблість шкіри із збереженням тонусу МАК, із слабо вираженим шаром підшкірної жирової клітковини (І тип). | Дермоліпектомія
Нормальний статус шкіри із зменшенням тонусу МАКіз слабо вираженим шаром підшкірної жирової клітковини (І тип). | Ендоскопічна пластика апоневрозу.
Збереження тонусу шкіри, збільшення прошарку підшкірної клітковини із збереженням тонусу МАК (ІІ тип). | Ліпосакція
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом у вигляді “фартуху”, і збереженням тонусу МАК (ІІ тип). |
Дермоліпектомія
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом у вигляді “фартуху”, і зменшенням тонусу МАК ( ІІІ тип ) | Дермоліпектомія + аутопластика апоневрозу.
Дряблість шкіри, щільний прошарок жиру з його птозом, зменшенням тонусу МАК, наявність кил і післяопераційних кил (ІV тип ) | Дермоліпектомія + ліпосакція + пластика апоневрозу (ауто- або алло)
Використання вказаної схеми в дослідній групі дозволило нам стовідсотково уникнути помилки у виборі методу оперативного втручання
При виконанні операції були використовані наступні особливості.: розріз шкіри, шар і зона препаровки проводилися згідно виявлених доплер-дослідженням розташування судин, які забезпечують гарантоване кровопостачання ділянок втручання. Розмітка лінії резекції клаптя, пластика пупкового паростка та його реконструкція проводилися згідно нашим винаходам. Все це, дозволило зменшити ризик критичного порушення кровопостачання шкірно-жирового клаптя, зменшити кількість ускладнень з боку післяопераційної рани в порівнянні з контрольною групою. Ведення хворих в післяопераційному періоді по запропонованій нами схемі дозволило нам зменшитьи кількість ускладнень в порівнянні з контрольною групою більш ніж на 20% (табдиця №3).
Таблиця №3
ХАРАКТЕРИСТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ УСКЛАДНЕНЬ В ПОРІВНЯННІ З КОНТРОЛЬНОЮ ГРУПОЮ
Ускладнення | Контрольна група
(N-80) | Досліджувальна група (N-175)
Кількість | % | Кількість | %
Серома | 9 | 11,7 | 3 | 1,71
Крайовий некроз | 7 | 9,1 | 6 | 3,4
Раньова інфекція | 3 | 3,9 | 2 | 1,1
Розходження швів | 5 | 6.5 | 3 | 1,7
Зміщення пупку та його некроз | 3 | 3,9 | 0 | 0
Флебіт вен н\кінцівок | 1 | 1,3 | 2 | 1,1
ТЕЛА | 1 | 1,3 | 0 | 0
Всього | 29 | 36.1 | 21 | 12
Використовуючи запропонований нами комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня, нам вдалося отримати біля 97% добрих та задовільних результатів (таблиця №4).
Таблиця №4
ХАРАКТЕРИСТИКА ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РЕЗУЛЬТАТІВ В ПОРІВНЯННІ З КОНТРОЛЬНОЮ ГРУПОЮ |
Контрольна група
(N=80) | Досліджувальна група (N=175)
Результат | Кількість | % | Кількість | %
Добре | 37 | 46,2 | 119 | 68.0
Задовільно | 32 | 40,0 | 51 | 29.1
Незадовільно | 11 | 13,8 | 5 | 2.9
Всього | 80 | 100 | 175 | 100
Безсумнівно, шляхи вирішення вищевказаних проблем вже досить вивчені. Але пошук нових рішень, вдосконалення відомих способів і методів хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння, індивідуалізація їх в кожному окремому випадку актуальні і в наш час та потребують подальшого вивчення.
ВИСНОВКИ
В дисертаційному дослідженні вирішено актуальне хірургічне завдання: покращення найближчих та віддалених результатів хірургічної корекції косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня шляхом удосконалення передопераційної підготовки, розробки нових методів оперативних втручань та реабілітації паціентів.
1.
Вивчені особливості кровопостачання передньої стінки черевної порожнини в залежності від виду дефекту. Вироблено диференційний підхід до методів абдомінопластики та запропоновані нові їх види.
2.
При абдомінопластиці розріз шкіри, препаровку шкірно-жирового клаптя необхідно проводити в межах збереження його кровопостачання згідно встановлених шляхом доплер- дослідження особливостей розташування судин передньої стінки черевної порожнини, що дозволяє проводити адекватний вибір методу операції та зменшити відсоток ускладнень з боку післяопераційної рани до 6.2 %.
3.
У хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеню необхідно проводити у передопераційному періоді дозовану компресію передньої черевної стінки з тиском 20000-26600 Паскалів тривалістю 10-12 діб, що дозволило зменшити частоту ускладнень з боку серцево-судинної та дихальної систем до 1,1% та уникнути летальних випадків.
4.
Використання розроблених нами способів (захищеними двома деклараційними патентами України) визначення реціпієнтного місцезнаходження пупкової ямки та формування пупкового паростка зменшило кількість ускладнень з боку реконструйованого пупку до 0,6% і дозволило одержати добрий косметичний ефект.
5.
Застосування розробленого нами способу інтраопераційного визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя (захищенного деклараційним патентом України) дозволило зменшити відсоток розходження країв рани до 1,7%.
6.
6.Застосування розроблених схем обстеження, передопераційної підготовки та методів оперативного втручання у хворих з дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня дозволило отримати у 97% хворих безпосередньо добрі та задовільні косметичні та медико-соціальні результати, скоротити реабілітаційний період у 1,5 рази. У віддаленному періоді спостереження на протязі 5 років добрі та задовільні результати відмічалися у 97% хворих.
ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ
1. Абдомінопластика є великим за своїм травматизмом оперативним втручанням, у зв'язку з чим вона повинна виконуватися практично здоровим пацієнтам, що пройшли ретельне клініко-лабораторне обстеження і підготовку.
2. При оцінці ступеня і виду деформацій живота необхідно звертати увага на зміщуваність шкірно-жирового шару черевної стінки, дряблість апоневрозу, наявність попередніх післяопераційних рубців і кил, а також ступінь можливих порушень жирового обміну.
3. Абдомінопластика повинна проводитися з урахуванням виду наявної деформації. Перевага варто віддавати низькому горизонтальному оперативному доступу. При надлишковому відкладенні підшкірно-жирової клітковини в бічних відділах її варто видаляти методом ліпосакції чи висіченням у виді клиноподібних шматків без відшарування. У паціентів з порушеннями жирового обміну з вираженим шкірно-жировим "фартухом", останній доцільно висікати окаймляючими розрізами без мобілізації навколишніх тканин. При наявності післяопераційного вертикального рубця в епігастрії останній додатково висікається розрізами, що облямовують, при цьому варто уникати вираженого натягу шкіри при ушиванні рани по вертикалі, що може привести до трофічних розладів в шкірно-жирових шматках по обидві сторони від середньої лінії, а особливо в кутах.
4. При веденні післяопераційного періоду після абдомінопластики необхідно враховувати втрати білка і зміну співвідношення альбуміну до глобуліну, корегувати данні порушення парентеральним введенням альбуміну при відповідних показаннях. Обов'язковою умовою добору і підготовки пацієнтів до операції є контроль за складом білка і його фракцій у крові.
5. Після реконструкції передньої стінки живота відзначаються порушення електролітного балансу за рахунок зниження концентрації натрію і калію з першої доби з більш повільною тенденцією до нормалізації показників калію до 10-12 доби. У зв'язку з цим, корекція електролітів повинна починатися відразу після операції введенням сольових розчинів при відповідному лабораторному контролі.
6. При оцінці системи гемостазу необхідно орієнтуватися на найбільш показові параметри: час згортання, концентрацію фібриногену, фібринолітичну активність крові, РФМК. Доцільне проведення післяопераційної інфузійної терапії парентеральним введенням низькомолекулярних декстранів, сольових розчинів, створюючи стан помірної гемоділюції.. Паціентам з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння призначається профілактична доза клексану в з метою спецефічної профілактики тромбоемболічних ускладнень в дозі 40 мг/добу (в незалежності від маси тіла) за добу до операції і на протязі 5-7 діб після неї.
СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ
А) Статті.
1. “
Результати виконання пластичних естетичних операцій” Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В. Экспериментальная и клиническая медицина, 1999.-№3, С.116. (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
2.
Засоби запобігання емболічних ускладнень під час виконання естетичної ліпопластики. В.В.Храпач, В.Г.Мішалов, О.В.Балабан, В.М.Селюк, І.Г.Альошина. Клінічна хірургія.-1999.-№9, с.50-51, (клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, оформлення).
3.
Позитивні та негативні риси ліпопластики. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Альошина І.Г. Науковий вісник Ужгородського університету.-1999,№8, с.82-83, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
4.
Ефективність пластичних та реконструктивних естетичних операцій. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В. Науковий вісник Ужгородського університету.-1999,№8, с.83-85, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
5.
Ефективність операцій ліпопластики. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Гончарук О.В. Український журнал малоінвазівної та ендоскопічної хірургії.-1999.-№3, С.76, (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
6.
Малоінвазівні втручання в пластичній хірургії. Ліпопластика. Храпач В.В., Мішалов В.Г., Балабан О.В., Селюк В.М. Шпитальна хірургія.-2000, №1, Додаток до номеру. С.70-73, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
7.
Досвід виконання естетичних абдомінопластик та оцінка їх ефективності. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Літвінова Н.Ю., Альошина І.Г. Вісник наукових досліджень 2000, №4, С. 84-86, (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
8.
Зміни в системі гемостазу при абдомінопластиці. Їх профілактика і корекція. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Валецький В.Л., Юрченко Д.О. Подана до друку в “Український журнал гематології та трансфузіології”, (клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, оформлення).
9.
Методи оперативних втручань при косметичних дефектах передньої черевної стінки. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Валецький В.Л., Юрченко Д.О. Подана до друку в журнал “Клінічна анатомія та оперативна хірургія”, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
10.
Анатомо-фізіологічне обгрунтування ефективності виконання абдомінопластики в естетичній хірургії. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Валецький В.Л., Юрченко Д.О. Подана до друку в журнал “Шпитальна хірургія”, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
Б) Патенти на винаходи.
4.
Деклараційний патент на винахід №36481 А “Спосіб інтраопераційного визначення реальної довжини шкірно-жирового клаптя” від 16 квітня 2001р, (патентний пошук, аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення).
5.
Деклараційний патент на винахід №36482 А “Спосіб формування пупкового паростку” від 16 квітня 2001р, (патентний пошук, аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення).
6.
Деклараційний патент на винахід №36868 А №Спосіб визначення реціпієнтного місцезнаходження пупкового паростку” від16 квітня 2001р, (патентний пошук, аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення отриманих результатів, статистична обробка, оформлення).
В) Тези.
1.
Показання та ефективність пластичних та реконструктивних естетичних операцій. Питання діагностики та лікування (Зб.наук.статей).-Київ.-1995, С.73. (із співавт.), (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
1.
Досвід виконання ліпоскульптури. Питання діагностики та лікування (Зб.наук.статей).-Київ.-1995, С.74 (із співавт.), (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
2.
Досвід виконання ліпоскульптури. Матеріали У Респ.уч.-мет. Та наук. Конф. М.Тернопіль 25-26 квітня 1996 р.С.125. (із співавт.), (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
3.
Показання та ефективність пластичних та реконструктивних естетичних операцій. Матеріали У Респ.уч.-мет. Та наук. Конф. М.Тернопіль 25-26 квітня 1996 р.С.126. (із співавт.) , (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
4.
Засоби запобігання емболічних ускладнень під час виконання естетичної ліпопластики. В.В.Храпач, В.Г.Мішалов, О.В.Балабан, В.М.Селюк, І.Г.Альошина. Тромбоемболічні ускладнення в хірургії.Профілактика.Діагностика,лікування. Наукова конференція. Київ.-1999, с.50-51, (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
5.
Храпач В.В., Мішалов В.Г., Балабан О.В., Селюк В.М., Гончарук О.В., Альошина І.Г. Ефективність використання протиемболічних засобів в пластичній та реконструктивній хірургії. Тези доповіді. Науково-практична медична конференція “Сучасна клінічна фармакологія та імунопрофілактика” 23 листопада 1999 року, Київ, (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
6.
Ефективність використання протиемболічних засобів в пластичній та реконструктивній хірургії. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Селюк В.М., Гончарук О.В., Альошина І.Г.Матеріали науково-практичної медичної конференції”Сучасні проблеми клінічної фармакології та імунопрофілактики”, 23 листопада 1999 року, Київ, с. 141-142, (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
7.
Результати виконання пластичних естетичних операцій. Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Ткаченко О.А. Матеріали конференції: 125 років Центральній міській клінічній лікарні, Збірник науково-практичних робіт С.56-57, (клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
8.
Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В. Особливості виконання естетичних абдомінопластик. Матеріали конференції: 125 років Центральній міській клінічній лікарні, Збірник науково-практичних робіт С.57-58, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
9.
Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В. Особливості виконання естетичної абдомінопластики. Перша науково-практична конференція “Актуальні питання пластичної реконструктивної та естетичної хірургії”, С.120-122, 18-19 квітня 2002 Київ, (аналіз літератури, клінічні спостереження, лабораторно-інструментальні дослідження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
10.
Мішалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В, Юрченко Д.О. Досвід виконання ендоскопічних методів в пластичній та естетичній хірургії. Перша науково-практична конференція “Актуальні питання пластичної реконструктивної та естетичної хірургії”, С.118-119, 18-19 квітня 2002 Київ, (аналіз літератури, клінічні спостереження, узагальнення результатів, статистична обробка, оформлення).
АНОТАЦІЯ
Балабан О.В. “Хірургічне лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня”. Дисертацією є рукопис.
Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.03 – “Хірургія”.
Національний медичний університет ім О.О.Богомольця, МОЗ України, Київ, 2002 рік.
У дисертації розроблені нові і вдосконалені існуючі методи передопераційної підготовки, оперативного втручання і післяопераційного ведення хворих з косметичними дефектами передньої черевної стінки і ожирінням ІІ-ІІІ ступеня.
Отримані результати дають можливість комплексного підходу до вирішення проблеми хірургічного лікування косметичних дефектів передньоїх черевної стінки у хворих з ожирінням ІІ-ІІІ ступеня. В роботі вперше запропонований комплексний підхід до хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ІІ-ІІІ ступенем ожиріння.
Вивчені особливості кровопостачання передньої черевної стінки, зміни центральної гемодинаміки, функції зовнішнього дихання, газового складу крові, які відбуваються під час адаптації організму до підвищенного внутрішньочеревного тиску.
На основі отриманих результатів визначено оптимальний термін проведення передопераційної підготовки і встановлені критерії їх ефективності, запропонована схема вибору методу операції в залежності від типу дефекту передньої черевної стінки, запропоновані нові способи абдомінопластики, трансплантації пупку та його штучного відтворення; доведена їх клінічна ефективність та здійснено впровадження їх в клінічну практику. На запропоновані методики отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.
Вперше в клінічній практиці дана оцінка ефективності комплексного хірургічного лікування косметичних дефектів передньої черевної стінки у хворих з ожирінням II-III ступеня на основі вивчення безпосередніх та віддалених результатів їх лікування.
В результаті отриманого досвіду оптимізована діагностична та лікувальна програми у хворих даної категорії на основі визначення патогенетичного значення змін, що відбуваються при їх хірургічному лікуванні. Застосування розроблених схем обстеження, підготовки та методів оперативного втручання у хворих з дефектами передньої черевної стінки і супутнім ожирінням ІІ-ІІІ ступеня дозволило отримати у 97% хворих безпосередньо добрі та задовільні косметичні та медико-соціальні результати, зменшити загальну кількість ускладнень до 12%, скоротити реабілітаційний період у 1,5 рази, отримати у віддаленному періоді спостереження добрі та задовільні результати у 97% хворих.
Ключові слова: пластична хірургія, абдомінопластика, ожиріння.
АННОТАЦИЯ
Балабан О.В. “Хирургическое лечение косметических дефектов передней брюшной стенки у больных с ожирением ІІ-ІІІ степени”. Дисертацией является рукопись.
Дисертация на соискание
