МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

БОГОМОЛЕЦЬ Ольга Вадимівна

УДК 616.5–006.31–092–07–08

СУДИННІ НЕВУСИ:

ПАТОГЕНЕЗ, ДІАГНОСТИКА, ЛІКУВАННЯ

14.01.20 — Шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана на кафедрі дерматовенерології з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор Коляденко Володимир Григорович, завідувач кафедри дерматовенерології з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Глухенький Борис Тихонович, професор кафедри дерматовенерології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика

доктор медичних наук, професор Проценко Тетяна Віталіївна, професор кафедри дерматовенерології Донецького медичного університету

доктор медичних наук, професор Гичка Сергій Григорович, завідувач кафедри патологічної анатомії медичного інституту Української асоціації народної медицини (м. Київ).

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології АМН України, (м. Харків)

Захист дисертації відбудеться 31.10.2002 р. о 13:30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.02 при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця (м. Київ, вул. Шовковична, 39/1, Центральна міська клінічна лікарня, корп.2).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ, вул. Зоологічна, 1)

Автореферат розіслано 28.09.2002 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради проф. Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Природжені судинні ураження шкіри (ПСУШ)* є найбільш поширеною патологією новонароджених. Залежно від форми, вони вражають від 0,3 до 37% дітей віком до 1 року (Mulliken J., Young A., eds., 1988; Goldman М., Fitzpatrick R., 1994). У вітчизняній медичній літературі ПСУШ помилково ототожнюють з гемангіомами (Ивченко Л., 1995; Панасюк А.П. и др., 1997; Ахмедов Р.А., 1999). Відповідно, діагностичні критерії та методологія лікування не розроблені; епідеміологія, морфологічі зміни в тканинах та психоемоційні наслідки хвороби — не вивчені; етіологія і патогенез — не з'ясовані; аналіз факторів ризику формування ПСУШ в ембріогенезі — відсутній.

Для лікування пацієнтів з судинними ураженнями шкіри з давніх часів використовували різноманітні методи (кріодеструкцію, електрокоагуляцію, склерозування та ін.), які поєднувалися спільним принципом деструкції. Судини на ушкоджених ділянках руйнували, на їх місцях утворювалися рубці, форма, глибина і локалізація яких залежали від застосованого методу. Косметичний ефект у більшості випадків не тільки був незадовільним, але й ще більше спотворював обличчя пацієнта (Портняга М.А., 1990; Евзиков Г.Ю. и др., 1998). Останнім часом для лікування ПСУШ почали застосовувати лазерні технології. Проте, не всі лазери достатньо безпечні і ефективні ( Glassberg E. et al., 1998; Tan O. et al., 1998; Waner M., Suen J., 1999).

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Роботу виконано в аспекті комплексної науково-дослідної теми кафедри шкірних і венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу НМУ імені О.О. Богомольця "Розробка нових методів діагностики та лікування хронічних дерматозів і венеричних захворювань", державний реєстраційний номер 0195У00390, в якій автор виконувала окремі фрагменти.

Мета роботи. Вивчити особливості клінічного перебігу судинних невусів, мальформацій та капілярних гемангіом, створити класифікацію і розробити методику діагностики та диференціальної діагностики цих уражень, їх ефективного лікування та вдосконалення шляхів медичної, косметичної та психологічної реабілітації пацієнтів.

Завдання дослідження.

1. Вивчити основні критерії діагностики ПСУШ та диференційної діагностики судинних невусів, мальформацій, капілярних гемангіом, прогнозування розвитку асоційованої патології; розробити методологію встановлення діагнозу.

2. Створити класифікацію типових форм ПСУШ — судинних невусів і мальформацій.

3. З'ясувати морфофункціональні зміни, механізм та послідовність розвитку патологічного процесу, що відбувається в ушкоджених тканинах пацієнтів з ПСУШ.

4. Проаналізувати екзо- та ендогенні фактори ризику, які можуть впливати на формування ПСУШ.

5. Розробити оптимальну тактику лікування дітей, дорослих і осіб похилого віку з різними клініко-топографічними формами ПСУШ методом селективного фототермолізису.

6. Вивчити зміни психоемоційного стану пацієнтів з ПСУШ залежно від віку і статі, з'ясувати критичний період їх формування, запропонувати оптимальні шляхи їх запобігання.

Об'єкт дослідження. Пацієнти з різними формами ПСУШ (судинними невусами, мальформаціями, асоційованими синдромами) та члени їх родин.

Предмет дослідження. Клінічні, діагностичні, морфологічні, психосоціальні та лікувальні закономірності перебігу ПСУШ.

Методи дослідження. У роботі використано клініко-діагностичні, науково-дослідні та лікувальні методи.

До клініко-діагностичних методів відносили: клінічний огляд, пальпацію, діаскопію, дерматоскопію, збір анамнезу, фотодокументування, функціональні проби на визначення температурної та больової чутливості, спеціальні методи дослідження органа зору та психоемоційного стану для вивчення перебігу хвороби в динаміці та оцінки ефективності лікування.

Серед науково-дослідних методів: електронна мікроскопія, методи близнюкових пар, генеалогічний, компьютерного аналізу та фізико-математичного моделювання для вивчення патогенезу захворювання.

Метод селективного фототермолізису (ізольовано та у комбінації з гелієво-неоновим лазером) застосовували для лікування пацієнтів різного віку з ПСУШ та осіб з судинними ураженнями, ускладненими рубцевими змінами.

Наукова новизна одержаних результатів. У процесі систематизування інформації щодо проліферативних та непроліферативних форм судинних уражень вперше встановлено чіткі клініко-діагностичні критерії судинних невусів Унни (СНУ), судинних мальформацій (СМ) та капілярних гемангіом (КГ). Сформульовано оригінальну методологію верифікації діагнозу.

На підставі аналізу одержаного матеріалу вперше розроблено клініко-топографічні класифікації СМ та СНУ. Створено спосіб прогнозування розвитку асоційованої патології залежно від анатомічної локалізації шкірного ураження, вперше проаналізовано структуру та закономірності формування системних порушень кровообігу в мозку та асоційованої патології органа зору.

Вперше виявлено і описано електронно-мікроскопічні та морфофункціональні зміни в уражених тканинах.

Встановлено основні психоемоційні порушення у пацієнтів з косметичними дефектами на шкірі обличчя. Виявлено критичні вікові періоди їх формування, зроблено порівняння адаптаційних особливостей пацієнтів чоловічої та жіночої статі.

Вперше проаналізовано та порівняно епідеміологічні особливості поширення КГ та СМ в різних областях України та в різних типах населених пунктів. Вивчено фактори фено- та генотипу пацієнтів, групи крові, резус-фактор, домінантність півкуль. Проаналізовано фактори ризику, що впливають на перебіг вагітності матерів пацієнтів. Вперше виявлено можливість спадкової передачі схильності до формування СМ у 30 осіб в 11 родинах та 5 близнюкових парах. Вивчено календарні особливості зачаття та народження пацієнтів з ПСУШ.

На підставі аналізу клінічних особливостей та біофізичних механізмів запропоновано фізико-математичну модель розвитку СНУ та розглянуто можливі механізми їх спонтанного розсмоктування. Вперше описано механізм утворення СМ в ембріогенезі.

Вперше запропоновано комбіновану методику лікування ПСУШ методом селективного фототермолізису за допомогою високопотужного лазера на барвнику з довжиною хвилі 585–600 нм, тривалістю імпульсу 1500 мкс та низькопотужного гелій-неонового лазера. Виявлено вікові та топографічні особливості лікування, встановлено можливі побічні дії, ускладнення та оптимальні шляхи їх корекції. Розроблено практичні рекомендації щодо діагностики, нагляду та лікування різних форм ПСУШ у дітей, дорослих, осіб старшого віку та у пацієнтів з СМ, ускладненими вторинними рубцями. Пріорітетність розроблених методів підтверджена трьома патентами України.

Практичне значення отриманих результатів. Діагностика та лікування ПСУШ — це міждисциплінарна проблема, яка потребує координованої співпраці неонатологів, педіатрів, дерматологів, окулістів, невропатологів, дитячих та пластичних хірургів, медичних психологів та психотерапевтів.

Розроблений концептуальний підхід до етапної діагностики та лікування пацієнтів з ПСУШ дозволяє своєчасно призначити медично та косметично ефективну терапію, запобігти розвитку ускладнень, нормалізувати психоемоційний стан в родинах та полегшити соціальну адаптацію пацієнта.

Запропонована методика діагностики ПСУШ та диференціальної діагностики СНУ, СМ і КГ дозволяє найбільш точно встановити діагноз і обрати оптимальну тактику лікування або спостереження. Розроблені клініко-топографічні класифікації СМ і СНУ вже в період першого огляду дозволяють прогнозувати наявність системних порушень, призначити необхідні методи дослідження та здійснити корекцію. Своєчасно проведені діагностичні та лікувальні заходи дають можливість виключити або знизити ризик розвитку ускладнень та інвалідизації дитини.

Вивчення можливих екзо- та ендогенних факторів ризику формування ПСУШ дозволяє прогнозувати ймовірність спадкової схильності до передачі ураження в родинах пацієнтів, з'ясувати статеві та епідеміологічні кореляції. Описаний механізм утворення СМ в ембріогенезі дозволив переглянути погляд на етіологію та підходи до лікування інших захворювань.

Спеціально підібрані та апробовані методики аналізу психоемоційного стану хворого допомагають прогнозувати розвиток дезадаптаційних комплексів у пацієнтів з косметичними вадами та оптимізувати шляхи їх корекції.

Розроблено спосіб найбільш ефективного і мінімально травматичного комбінованого методу лікування ПСУШ у пацієнтів різного віку з використанням спеціального судинного лазера на барвнику та гелій-неонового лазера. Сформульовано показання та протипоказання до застосування методу селективного фототермолізису. Запропоновано спосіб комбінованого лазерного лікування уражень, ускладнених рубцями.

Особистий внесок здобувача. Автором визначено основні напрямки наукового пошуку, мета та завдання роботи, проведено більшість досліджень, систематизовано і проаналізовано отримані результати, здійснено узагальнення і сформульовано висновки та практичні рекомендації.

Дисертантом особисто оглянуто понад 2000 пацієнтів з набутими та природженими судинними ураженнями, більшості з яких проведено лікування за допомогою судинного лазера, здійснено фотодокументування, розроблено комбінований метод лікування, виконано психологічне тестування пацієнтів та проаналізовано масив одержаних даних. Клінічний матеріал зібрано в Клініці лазерної медицини (головний лікар — О.В. Богомолець).

Електронно-мікроскопічні дослідження проведені автором спільно із співробітниками лабораторії електронної мікроскопії НДЛЦ (проф. Л.О.Стеченко) при Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця. Дослідження функції органа зору автор виконав спільно із спеціалістами Центру мікрохірургії ока (головний лікар — С.О. Риков), фізико-математична модель формування та розсмоктування СНУ розроблена спільно з проф. О.В. Чалим (зав. кафедри фізики Національного медичного університету імені О.О. Богомольця)*.

За матеріалами дисертації автором розроблено способи комбінованого лікування гемангіом у дітей (позитивне рішення Науково-дослідного центру патентної експертизи від 21.07.2000 р. по заявці № 2000074407, винахідник О.В. Богомолець), у дорослих (позитивне рішення НДЦПЕ від 21.07.2000 р. по заявці № 2000074406, винахідник О.В. Богомолець), у осіб похилого віку (позитивне рішення НДЦПЕ від 21.07.2000 р. по заявці № 2000074408, винахідники О.В. Богомолець та Г.Д. Усенко). Підготовлено рукописи розділів "Судинні ураження шкіри у новонароджених" у підручник з неонатології під редакцією проф. П.С. Мощича та "Лазери в дерматології і косметології" в монографію "Лазери в медицині" під редакцією В.Л. Ісакова.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлено на Всесвітньому Конгресі Українського Лікарського Товариства (Львів, 1995 р.), Міжнародній конференції "Застосування лазерів у біології і медицині "Лазермед '97" (Київ, 1997 р.), Міжнародному симпозіумі "Актуальні проблеми біофізичної медицини" (Київ, 1998 р.), XI Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів у медицині і біології" (Ялта, 1998 р.), Українській науковій конференції з міжнародною участю "Мікроциркуляція і її вікові зміни" (Київ, 1999 р.), XII Міжнародній науково-практичній конференції "Застосування лазерів у медицині і біології" (Харків, 1999 р.), VIII Міжнародному Конгресі Європейської Медичної Лазерної Асоціації (EMLA) та I Російському Конгресі Медичної Лазерної Асоціації (РМЛА) (Москва, 2001 р.), VII З'їзді дерматовенерологів України (Київ, 1999р.), конференції, присвяченій 100-річчю кафедри дерматовенерології Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (Львів, 1999 р.), X З'їзді педіатрів України (Київ, 1999 р.), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми лазерної медицини, ендоскопічної хірургії і гінекології" (Одеса, 1999 р.), I Національному Конгресі дерматологів та косметологів "Сучасні питання дерматокосметології" (Донецьк, 2000 р.), IV Міжнародному Конгресі дерматологів і дерматопатологів в Анатолії (Анталья, Турція, 2001 р.), ІХ Всесвітньому Конгресі Педіатричної Дерматології (Канкун, Мексика, 2001 р.), X Конгресі Європейської Академії Дерматології і Венерології (EADV) та VI щорічній зустрічі Європейського Товариства Лазерної Дерматології (ESLD) (Мюнхен, Німеччина, 2001 р.), ХХ Всесвітньому Конгресі Дерматологів (Париж, Франція, 2002 р.), XІ Конгресі Європейської Академії Дерматології і Венерології (EADV) (Прага, Чехія, 2002 р.).

Публікації. Основні положення дисертації висвітлені у 47 наукових роботах, серед яких 23 статті у фахових журналах, рекомендованих ВАК України та іноземних виданнях, 3 патенти України на винаходи та 21 стаття у наукових збірниках, матеріалах з'їздів, конгресів, симпозіумів, конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Обсяг основного тексту викладено на 226 сторінках, він складається зі вступу, огляду сучасного стану проблеми ПСУШ, розділу "Матеріал і методи дослідження", 6 розділів власних досліджень. Завершують роботу розділ обговорення результатів, висновки і практичні рекомендації. Список використаних джерел включає 388 першоджерел, серед яких 116 — українською та російською мовами. Робота містить 28 таблиць та 105 ілюстрацій (фотографії, рисунки, графіки).

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Матеріали і методи дослідження. Нами було оглянуто 2087 пацієнтів з набутими та природженими судинними ураженнями шкіри. Для детального дослідження відібрано 726 осіб з ПСУШ. Серед них у 301 особи (79 — чоловічої і 222 — жіночої статі) діагностовано СМ, у 298 (97 — чоловічої і 201 — жіночої статі) — КГ, у 127 (59 чоловічої і 68 — жіночої статі) — СНУ. Додатково оглянуто 11 родин зі спадковими ураженнями судин шкіри, зібрано анамнестичні відомості про перебіг вагітності у 232 матерів, які народили дітей з СМ, вивчено психоемоційний стан у 197 осіб, досліджено електронно-мікроскопічні зміни в 16 біоптатах шкіри пацієнтів. Здійснено офтальмологічне обстеження та систематизування асоційованої патології органа зору у 242 пацієнтів з СМ.

З метою поліпшення діагностики, диференціальної діагностики та запобігання розвитку ускладнень ми застосували анамнестичний, клініко-діагностичні, офтальмологічні, психологічні та анатомо-топографічні методи.

Для дослідження морфологічних змін в уражених тканинах та можливих факторів ризику у формуванні ПСУШ застосовували електронно-мікроскопічний, епідеміологічний, клініко-генетичний, генеалогічний, неврологічний методи та метод близнюкових пар.

Усі пацієнти (726) з СМ, СНУ та КГ були обстежені на наявність супутньої та асоційованої патології. Для цього використовували методи збору анамнезу, клінічного обстеження, пальпації, лабораторної діагностики та, за необхідності, інструментальні методи обстеження вузькопрофільними медичними фахівцями.

З метою дослідження особливостей ранніх стадій онтогенезу шляхом збору анамнезу вивчили фактори ризику перебігу вагітності у 232 жінок, які народили дітей з СМ. На кожну жінку заводили облікову картку, де фіксували 15 факторів у 48 градаціях: вік матері в період вагітності, порядковий номер вагітності та пологів, термін пологів, наявність в анамнезі абортів та викиднів, штучного переривання вагітності у ІІ триместрі, захворювання у І триместрі вагітності, застосування медикаментів, тютюнопаління або вживання алкоголю, наявність травм, операцій, переляків, токсикозу вагітності, вагу дитини при народженні та ін.

Вивчення впливу факторів навколишнього середовища на утворення СМ проведено за допомогою порівняльного аналізу місць народження пацієнтів з різними судинними ураженнями шкіри та за характеристикою типів населених пунктів, де були народжені пацієнти з СМ (301 особа) та КГ (298 осіб). З метою аналізу можливого негативного впливу екзогенних факторів в період вагітності матері (вдихання парів та аерозолю хімічних добрив під час сільськогосподарських робіт, вживання алкоголю в період зачаття) вивчили календарні показники терміну народження та терміну зачаття.

Дослідження показників спадковості, які можуть бути факторами ризику або сприяти утворенню СМ, проведено за оцінкою статі, кольору волосся, очей, домінантності півкуль головного мозку та груп крові залежно від клініко-топографічної форми ураження у 301 пацієнта.

За допомогою спеціальних офтальмологічних методів визначали гостроту зору, рефракцію, стан очних щілин, повік, кон'юнктиви, рогівки, зіниць та дисків у 242 пацієнтів з СМ. При виявленні патології встановлювали діагноз та аналізували кореляцію бічності ураження ока з бічністю та топографією розташування судинного ураження на шкірі. Результати обстеження, окремо по кожному оку, заносили у розроблену нами карту оцінки офтальмологічного статусу пацієнта. Вимірювали очний тиск та проводили обстеження очного дна.

Матеріалом психосоціального дослідження були дані, отримані від 197 пацієнтів з СМ. Серед пацієнтів — 151 жінка (76,6%) і 46 чоловіків (23,4%). З метою виявлення кореляції між психоемоційними змінами та статтю пацієнта за допомогою кольорового тесту Люшера обстежено 117 пацієнтів — 27 осіб чоловічої та 90 осіб жіночої статі. Для вивчення психологічного статусу використовували метод "плями Роршаха", за яким проаналізовано відповіді 113 пацієнтів. Для оцінки психоемоційного стану і сталих рис особистості використано результати оцінки тесту "Малюнок неіснуючої тварини" у 103 пацієнтів. Серед них було 23 особи чоловічої і 80 - жіночої статі (відповідно 22,3 та 77,7%). Оцінку джерел позитивних та негативних емоцій проводили на основі результатів тесту "Доповнити незакінчені речення" у 104 пацієнтів. Із 104 досліджених відповіді, які піддавались аналізу, дали 88 пацієнтів (84,6%).

Анатомо-топографічні особливості локалізації СМ за ходом гілок трійчастого нерва було клінічно досліджено у 184 пацієнтів. Проаналізовано розподіл монолатеральних фаціальних СМ: за бічністю для загального числа пацієнтів; окремо для осіб чоловічої та жіночої статі; за локалізацією в зонах іннервації гілок трійчастого нерва; в різних зонах іннервіції залежно від бічності ураження — для усіх пацієнтів та осіб обох статей окремо. Для пацієнтів з білатеральними фаціальними СМ проаналізовано розподіл залежно від статі; визначена кількість пацієнтів з симетричним та асиметричним ураженням.

Неврологічні дослідження чутливості шкіри у 127 пацієнтів з СМ здійснювали за допомогою психофізіологічних методів визначення чутливості за характером відчуття, що виникає при подразненні. Больову чутливість досліджували дотиком вістря голки, а температурну - дотиком пробірками, наповненими прохолодною (не вище 20 °С) та гарячою (40–50 °С) водою. При оцінці чуттєвої функції шкіри в зоні іннервації трійчастого нерва з'ясовували, чи немає болю і парестезії на обличчі. З метою виявлення болісності пальпували точки виходу гілок нерва (над- і підорбітальні, підборідну). Поверхневу чутливість досліджували на симетричних ділянках обличчя, порівнюючи інтенсивність відчуття пацієнтів в зонах іннервації гілок трійчастого нерва. Для виявлення сегментарних порушень чутливості викликали подразнення у зонах Зельдера. У випадку оцінки рухової функції звертали увагу на положення нижньої щелепи при відкриванні рота.

Наявність СМ у інших членів родини встановлювали на підставі безпосереднього клінічного огляду уражених родичів пробанда, огляду фотодокументованого матеріалу або опитування рідних та збору анамнестичного матеріалу з подальшим розробленням клініко-генеалогічних схем. Насамперед, проводили диференціальну діагностику виявлених уражень з КГ, які вражають близько 10% дітей віком до 1 року. Було відібрано 11 родин, серед яких 30 осіб мали СМ у 2 або 3 поколіннях. Близнюковий метод було застосовано до 4 пар дизиготних та 1 пари монозиготних близнюків з СМ. Для порівняння особливостей спадкової обумовленості СМ проаналізовано показник проявів КГ у родинах 298 пацієнтів.

З метою визначення морфологічних особливостей СМ проведено порівняльне електронно-мікроскопічне дослідження уражених та здорових ділянок шкіри, розташованих симетрично, у 16 хворих. Для отримання біопсійного матеріалу використовували одноразові пункційні біоптатори (Biopsy Punch, STIEFEL) діаметром 4 мм. Пункційну біопсію виконували в ділянці локалізації СМ. Отриманий матеріал фіксували у 2% розчині чотирьохокису осмію за Колфільдом протягом 2 годин при температурі 4 °С. Матеріал зневоднювали у зростаючих висхідних концентраціях етанолу та заливали в суміш епону з аралдитом за загальноприйнятою схемою. Ультратонкі зрізи отримували за допомогою ультратома LKB i Reichert, контрастували 2% розчином уранілацетату протягом 15 хвилин і цитратом свинцю стільки ж часу. Для контролю результатів та їх верифікації аналогічну процедуру забору матеріалу проводили на симетричній незміненій ділянці шкіри. Біоптати шкіри досліджено у 16 пацієнтів. Ранові поверхні обробляли антисептиком, накладали стискаючу пов'язку. Перев'язки проводили через 24, 48, та 72 години.

Для з`ясування можливих наслідків лазерного опромінення аргоновим лазером та причин альтерації вивчали віддалені клінічні та електронно-мікроскопічні зміни в шкірі. Пункційну біопсію було проведено через 16 місяців після впливу опромінення на шкіру. Місце для біопсії обирали на зовні незміненій ділянці шкіри без вторинної атрофії, виразок та струпів. Для контролю було взято біоптати шкіри 3 осіб з СМ, які не проходили лікування ні за допомогою лазерного опромінення, ні іншими методами. В обох варіантах дослідження біопсійний матеріал одержували за тією ж методикою, подрібнювали, зневоднювали за традиційною загальноприйнятою схемою підготовки для електронно-мікроскопічних досліджень. Зрізи вивчали в електронних мікроскопах ЕМВ – 100 Б та ЕМ – 125К.

З метою з'ясування можливих механізмів виникнення та причин розсмоктування СНУ розроблено фізико-математичну модель, яка базується на аналізі механізму пологів та зумовленого ним компресійного впливу на шкіру та м'які тканини плода. Вихідними даними для її створення були результати клінічного обстеження 127 пацієнтів, у яких діагностовано СНУ, та гіпотеза, що компресія ділянок шкіри передньомедіальної та потиличної поверхні голівки плода під час пологів може бути однією з причин виникнення порушення іннервації мікроциркуляторного русла шкіри.

Матеріал і методи лікування. Методом селективного фототермолізису проліковано 226 пацієнтів з СМ. Вони були розподілені на чотири вікові групи. До першої групи ввійшли 48 пацієнтів віком від 3 місяців до 2 років . До другої — 54 віком від 2 до 7 років. До третьої — 61 пацієнт віком від 8 до 15 років. До четвертої — 63 віком від 16 до 49 років.

Для лікування пацієнтів із СМ ми використовували високоінтенсивний імпульсний судинний лазер на барвнику з лампою-спалахом. Генеровані лазером імпульси з довжиною хвиль 585, 590, 595 або 600 нм мали тривалість 1500 мкс. Максимальна щільність потоку енергії становила 40 Дж/см2, діаметр аплікаторів — 5 мм, 7 мм або 2ґ7 мм.

Комбіноване лікування СМ у дітей, дорослих і осіб похилого віку проводили шляхом опромінення патологічно зміненої ділянки шкіри послідовно двома лазерами. Спочатку – високоінтенсивним імпульсним лазером на барвнику з довжиною хвилі 585 нм, тривалістю імпульсу 1500 мкс, щільністю потоку енергії 7–20 Дж/см2. Площу поверхні кожного імпульсу на 15–20% перекривали наступним імпульсом. Після цього додатково триразово опромінювали низькоенергетичним гелій-неоновим лазером потужністю 40 мВт. Процедури проводили з 48-годинним інтервалом. Методом селективного фототермолізису проліковано 34 пацієнта з СМ, ускладненими рубцями, віком від 9 до 27 років. Особи жіночої статі складали 2/3 від загальної кількості пацієнтів. Для зниження травматизації епідермісу застосовували динамічне хладонове охолодження шкіри тривалістю 30 мс з періодом запобігання імпульсу 10 мс.

Комплексне використання наведених вище методів вважали найбільш доцільним для інтегрованого підходу до вирішення встановлених задач, для поліпшення ефективності лікування та системного розв'язання медико-соціальних проблем ПСУШ.

Клініко-діагностичні дослідження проводились нами з 1994 р. Вони дозволили сформулювати чіткі діагностичні та диференційно-діагностичні критерії СМ, СН і КГ, викладені в практичних рекомендаціях. Вивчення клінічного матеріалу показало, що існують два типи судинних уражень шкіри — проліферативний і непроліферативний. До першого слід відносити КГ, для яких типовим є прогресивний розвиток. До другого — СНУ, що характеризуються регресивним перебігом, та СМ зі сталим перебігом і асоційованими формами системної судинної патології.

Клініко-топографічні класифікації були розроблені нами для СМ (рис.1) та СНУ (рис. 2).

Рис. 1. Клініко-топографічна класифікація СМ

Як показав багаторічний досвід їх використання у Клініці лазерної медицини, вони надали істотну допомогу прогнозуванню та своєчасному запобіганню розвитку асоційованої патології, прогнозуванню ефективності лікування.

Основна клініко-топографічна закономірність СМ — переважна локалізація на шкірі обличчя і голови за ходом гілок трійчастого нерва, латеральна (ЛСМ), білатеральна (БСМ) або медіальна (МСМ). ЛСМ (77,48% пацієнтів) були розташовані переважно за ходом ІІ гілки трійчастого нерва (79,89%), БСМ відзначали у 4,98%, МСМ — у 9,3% пацієнтів з СМ. СНУ, на відміну від СМ, завжди локалізуються по передньомедіальній або задньомедіальній лінії. Передньомедіальні СНУ мали тенденцію до самостійного розсмоктування протягом першого року життя у 85,29% пацієнтів. Задньомедіальні СНУ локалізуються в окципітальній та/або куприковій ділянці і здебільшого не мають тенденції до інволюції (частково спонтанно розсмокталися протягом 3 років у 12 — 22,22% пацієнтів).

На підставі аналізу розроблених головних та другорядних критеріїв диференціювання проліферативних і непроліферативних уражень (СМ і КГ) була створена спрощена методика, яка дозволяє без додаткових досліджень встановити правильний діагноз і обрати вірну лікувальну тактику. Вона полягає у відповіді на три запитання: 1) чи було ураження при народженні (так — СМ, ні — КГ); 2) чи була тенденція до збільшення ураження (так — КГ, ні — СМ) і 3) чи була тенденція до зменшення (розсмоктування) ураження (так — КГ, ні — СМ).

Рис. 2. Клініко-топографічна класифікація СНУ

Вивчення супутньої та асоційованої патології дозволило виявити її клініко-топографічні кореляції і слугувало базою для створення класифікації. Серед 301 обстеженого супутні захворювання діагностували у 136 осіб (45,25%). В структурі супутньої патології ураження органа зору виявлено у 33,6% обстежених; захворювання серцево–судинної системи та нирок — у 18 осіб (5,98%); системний ангіоматоз (синдромом Стердж–Вебера та Кліппеля–Треноне) — у 14 осіб (4,65%); бронхіальну астму та поліноз — у 11 (3,65%); в поодиноких випадках (1,66%) діагностували рідкі системні синдроми.

Додатково аналізували розподіл асоційованої та супутньої патології залежно від клініко-топографічних форм СМ. Найчастіше асоційовані синдроми (патологія органа зору та інші вади розвитку відзначали у пацієнтів з білатеральними ураженнями шкіри обличчя та голови; патологію органа зору — у пацієнтів з монолатеральними ураженнями. У разі локалізації судинного ураження шкіри медіально на обличчі або на інших ділянках тіла асоційовану патологію практично не виявляли. За наявності СМ кінцівок підвищувався ризик розвитку синдрому Кліппеля–Треноне. На власному досвіді ми впевнилися, що залежно від клініко-топографічної форми ураження можна вірогідно прогнозувати розвиток асоційованого системного ураження судин. Системні ураження судин частіше виникали в осіб чоловічої статі з СМ (1,5:1), при тому, що 75% пацієнтів з СМ на шкірі складали особи жіночої статі.

З асоційованих системних уражень переважно відмічали формування синдрому Стерджа–Вебера (11 осіб — 3,65%). У пацієнтів з білатеральними фаціальними СМ цей синдром розвивався в 60% випадків. У осіб з СМ, локалізованими на кінцівках, виявляли синдроми Кліппеля–Треноне–Паркса–Вебера та синього пухирчастого невусу (0,33%). Нами вперше були описані синдроми асоціювання СМ з іпсилатеральною косоокістю та невусом сальних залоз, пігментним невусом, ураженнями слизової оболонки щелепи та ясен. У пацієнтів зі СНУ та КГ розвиток системної асоційованої патології не відмічали. Оцінка розвитку асоційованої патології лягла в основу створення етапної діагностичної програми, особливої для кожної клініко-топографічної форми судинного ураження.

З метою попередження розвитку захворювань вивчили можливі ендогенні та екзогенні фактори ризику ПСУШ і з'ясували, що стрес, операції, травми, вік матері та застосування медикаментів в період вагітності, маса тіла дитини при народженні і термін народження не підвищують ризик розвитку хвороби у дитини. Аналіз показників кольору волосся, очей, груп крові та резус-фактору дозволяє стверджувати, що розвиток СМ у дитини не корелює з цими факторами спадковості. Домінування осіб жіночої статі (3:1) серед пацієнтів з СМ свідчить про вплив ендокринних факторів на розвиток патології.

В жодній з родин немовлят з СМ батьки не визнавали можливої спадкової схильності. У випадках свідомого збору анамнезу у самих пацієнтів старшого віку було виявлено 11 родин, у членів яких були "червоні плями на шкірі, які, не змінюючись, зберігалися протягом життя". Серед обстежених хворих виявлено чотири дизиготні і одна монозиготна близнюкові пари. Проаналізувавши інформацію, отриману під час бесід з пацієнтами, вважаємо, що родинних випадків насправді значно більше. Деякі пацієнти відмовлялися відповідати саме на ці запитання, інші намагалися приховати інформацію, щоб не брати на себе моральну відповідальність за захворювання дитини.

Спадкова схильність до утворення СМ діагностована в 3,65% родин пацієнтів, що перевищує середньостатистичну зустрічальність цієї патології (0,3–0,7%) у 5–10 разів. У 30 представників 11 родин на шкірі виявлені природжені ураження — ділянки з патологічно зміненими судинами: 21 (70%) жінок і 9 (30%) чоловіків. В 3 (27,28%) родинах ураження були зареєстровані у представників одного поколінні (рідні брати або сестри), в 4 (36,36%) — двох поколінь, ще в 4 (36,36%) — трьох поколінь. У 7 (23,34%) випадках очевидною була спадкова схильність (через неураженого брата або сестру). Серед 15 пар рідних братів чи сестер з 30 родин, в 5 (33,33%) парах ураженими були обидва, причому однієї статі. В 7 (46,67%) парах ураженим був лише один з братів чи сестер (з них 5 пар були жіночої статі, а 2 пари — різної статі). В 3 (20%) парах рідних братів і сестер жодний не був ураженим (рис. 3).

Для порівняння особливостей спадкової зумовленості СМ нами проаналізовано показник зустрічальності КГ в цих родинах. На відміну від опитування осіб з природженими дефектами, труднощів збору родинного анамнезу у випадках судинних пухлин не виникало. Пацієнти визнавали, що у котрогось з родичів була “червона пухлина”, яка з часом розсмокталась або була видалена. В результаті опитування представників 301 родини встановлено наявність КГ в інших членів — представників 43 родин, у матері — в 14 випадках, у батька — в 6, у родичів по лінії матері — у 8, по лінії батька — в 11 випадках, у брата або у сестри — в 4 випадках. Отже, зустрічальність КГ в родинах пацієнтів з СМ склала 14,28% (середньостатистична — 10–12%).

Рис. 3. Клініко-генеалогічний аналіз родин з наявністю ПСУШ в одному, двох та трьох поколіннях

Проведено клініко-генеалогічний аналіз 5 одностатевих близнюкових пар (рис. 4): чотири — жіночої статі, одна — чоловічої. Чотири пари були дизиготними, одна — монозиготною. В чотирьох парах (три — жіночі, одна — чоловіча) був уражений лише один із близнюків. В одній з цих жіночих пар одна дитина мала фаціальну монолатеральну СМ, інша — волосяний пігментний невус чола. В останній парі ураженими були обидві сестри: в однієї пляма локалізувалася на обличчі, в іншої — на волосистій частині голови. Через відсутність доказів істотного впливу спадкових факторів за наявності СМ у різнояйцевих близнюків можна припустити, що в етіології захворювання певну роль відіграють негативні впливи на стан плода в період ембріогенезу та раннього онтогенезу.

Рис. 4. Клініко-генеалогічний аналіз близнюкових пар з СМ

Характерно, що СМ та КГ мають індивідуальні особливості географічного поширення в Україні. Більшість пацієнтів як із СМ, так і з КГ, народилися в Києві. Наступне місце за кількістю пацієнтів з СМ посідала Львівська область. Львів'яни і мешканці області склали десяту частину від загальної кількості пацієнтів. За тенденцією до прогресивного зменшення кількості пацієнтів, народжених з СМ, області розподілились так: Львівська, Київська, Вінницька, Хмельницька, Івано-Франківська, Рівненська, Черкаська, Закарпатська, Тернопільська. Вдвічі і втричі менше наших пацієнтів з СМ народилися в Чернігівській, Харківській, Одеській, Миколаївській, Луганській та Кіровоградській областях.

Серед пацієнтів з КГ тенденція територіального розподілу була дещо інакшою. Хоча найбільше пацієнтів також мешкали в Києві, але найчастіше зустрічалися пацієнти, народжені в Київській, Житомирській та Рівненській областях. У 4–6 разів менше пацієнтів були жителями Закарпатської, Луганської, Івано-Франківської, Сумської та Чернівецької областей.

В областях західного регіону України (Волинська, Закарпатська, Львівська, Рівненська, Тернопільська, Чернівецька) на 8390,3 тис. населення було 80 звернень пацієнтів з СМ, і лише 22 — з КГ. Кількість осіб з СМ, що народилися в Західній Україні, досягала майже 30% від загального числа пацієнтів. В регіоні найбільшого промислового забруднення (Дніпропетровській, Донецькій, Запорізькій, Кіровоградській, Луганській областях) з чисельністю населення майже вдвічі більшій, ніж у західному регіоні (14780 тис.), пацієнти з СМ зверталися за медичною допомогою у три рази рідше. В Київській, Житомирській та Полтавській областях частота звернень за медичною допомогою з приводу КГ була в 2,5 рази вищою, ніж з приводу СМ. В центральній частині України (Миколаївській, Полтавській, Харківській областях) співвідношення звернень пацієнтів з СМ та КГ було майже однаковим.

38,87% пацієнтів з СМ і лише 13,09% з КГ народилися в сільській місцевості. Загальна кількість осіб, народжених в селах і районних центрах, вдвічі перебільшувала кількість пацієнтів, народжених в містах. На відміну від цього майже 2/3 пацієнтів з КГ були мешканцями міста, а мешканці села склали лише трохи більше 1/10 від загальної кількості пацієнтів з КГ. Серед мешканців районних центрів співвідношення хворих на СМ та КГ суттєво не відрізнялось. В усіх областях України пацієнтів з СМ — мешканців сіл та районних центрів було більше, ніж пацієнтів — мешканців міст, за винятком Києва і Київської області, де мешканці міста переважали. Ця особливість, яка ймовірніше була пов'язана з територіальним розташуванням Клініки та роботою київських засобів масової інформації, не впливала на загальну тенденцію переважання частки сільських мешканців серед пацієнтів з СМ. З урахуванням даних по Києву і області співвідношення село:місто склало 2,3:1, а без урахування — 3,6:1. Оскільки серед наших пацієнтів були мешканці практично усіх областей України, можна вважати, що інформація була однаково доступна, тобто засоби масової інформації мінімально впливали на загальну тенденцію звернення хворих до лікувальної установи.

Проведені морфофункціональні дослідження патологічно змінених ділянок шкіри у пацієнтів з СМ дозволили виявити гістологічні відмінності ураженої ділянки від клінічно незміненої шкіри. Кількість периваскулярно виявлених безмієлінових та мієлінових нервових волокон була меншою в уражених ділянках пацієнтів з СМ. У волокнах першого типу спостерігалося незначне висвітлення нейроплазми за рахунок зменшення нейрофібрил та нейротрубочок. У нейроплазмі окремих безмієлінових волокон відмічали цитосегресоми з клітковим детритом, тобто були активовані аутолітичні процеси. В мієлінових волокнах відзначали розшарування мієліну, збільшення відстані між лемоцитом та мієліном (маутнеровський простір). У нервових закінченнях була наявна невелика кількість синаптичних везикул як світлого типу (холінергічних), так і тих, що містять електронно-щільний матрикс (адренергічних). Особливу увагу, ймовірно, слід звернути на те, що нервові волокна закінчувалися периваскулярно, а не на структурних елементах капілярів.

Просвіт судин був розширеним і переповненим клітинами крові та білковими преципітатами плазми. Дуже рідко зустрічалися типові кровоносні капіляри, переважали мікросудини, які за внутрішнім діаметром та кількістю ендотеліальних клітин можна віднести до прекапілярів або посткапілярів. На люмінальній поверхні ендотеліальних клітин були відсутні мікроворсинки, а окремі випинання мембрани сплющені, притиснуті до ендотелію плазмою та клітинами крові, що в цілому свідчило про підвищений внутрішньосудинний тиск. Водночас виявлено мікроплазматозні вирости і глибокі впинання плазмолеми як з апікальної поверхні, так і з базального боку, які призводили надалі до утворення вакуолей в ендотелії. При цьому кількість мікропіноцитозних везикул в ендотеліоцитах була зменшеною у порівнянні з такою в контролі. Все це дає підстави припустити, що трансендотеліальний транспорт речовин більшою мірою здійснюється завдяки макроцитозу. Мітохондрії ендотеліоцитів були невеликі за розміром та мали деструктивно змінені крісти. Зміни у структурі поодиноких нервових закінчень дозволяють припустити, що розширення просвіту капілярів — вторинне, пов'язане з порушенням передачі симпатичних нервових імпульсів, а підвищена кількість зібраних в пучки мікрофібрил може пояснюватися наявністю місцевого компенсаторного механізму, спрямованого на підтримання тонусу судин.

Температурна та больова чутливість шкіри на уражених місцях не відрізнялась від такої на симетрично розташованих ділянках здорової шкіри. Ураження шкіри у пацієнтів з фаціальними СМ, локалізованими в ділянках іннервації трійчастого нерва, не асоціювалися з порушенням функції його чутливого та рухового ядер. Результати клініко-морфологічних досліджень дозволили розглядати СМ як вроджену ваду розвитку, у формуванні якої важливу роль відіграють два патологічні процеси: первинна нейродистрофія та вторинна ангіопатія. Тобто, порушення функції судин в тканинах та зумовлені ними зміни в уражених ділянках найбільш імовірно виникали внаслідок дефіциту адекватної іннервації.

Лікування методом селективного фототермолізису нами застосовано у 226 пацієнтів з СМ. Вони були розподілені на чотири групи: до I групи ввійшли 48 пацієнтів віком від 3 місяців до 2 років, до II — 54 пацієнти від 2 до 7 років, до III — 61 пацієнт віком від 8 до 15 років, до IV — 63 пацієнти віком від 16 до 49 років.

У всіх пацієнтів I групи 50% освітлення було досягнуто після проведення двох процедур. Відсоток освітлення визначали за спеціально розробленою колірною шкалою. Після наступних процедур відзначали менш виражений косметичний ефект. 80–100% освітлення досягнуто у 32 (14,15%) пацієнтів після проведення 4 процедур. Потужність індивідуально підібраної дози, становила від 9,00 до 14,00 Дж/см2. У 16 (7,07%) осіб було досягнуто 60–80% освітлення після проведення 6 сеансів з повною обробкою поверхні плями. Досягнено 90% косметичний ефект у 31 (13,71%) дитини і 60–80% в інших пацієнтів II групи після проведення від 6 до 8 сеансів.

Під час лікування для 4 (1,77%) пацієнтів III групи з гіпертрофованими плямами червоно-фіолетового кольору постійно підвищували дозу лазерного опромінювання, 50-60% освітлення вдалося досягти після проведення 7-9 сеансів. У 26 (11,5%) пацієнтів було досягнуто 90-100% освітлення; потужність дози становила від 10,00 до 16,00 Дж/см2. В інших пацієнтів було відзначено лише 40-60%