МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

БУРДА ОЛЕКСАНДРА ЙОСИФІВНА

УДК: 616.34-007.43-031:611.959--053.6-089

ХІРУРГІЧНА КОРЕКЦІЯ КОСИХ ПАХВИННИХ ГРИЖ У ХЛОПЧИКІВ

14.01.09 – дитяча хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано у Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КЕРІВНИК: доктор медичних наук, професор Данілов Олександр

Андрійович, завідувач кафедри дитячої хірургії Київської

медичної академії післядипломної освіти ім.. П.Л.Шупика

МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ: доктор медичних наук, професор Кукуруза Юрій

Петрович, завідувач кафедри дитячої хірургії Вінницького

державного медичного університету ім. М.І.Пирогова

МОЗ України.

Доктор медичних наук, доцент, Заслужений лікар України

Боднар Борис Миколайович, завідувач кафедри дитячої

хірургії Буковинської державної медичної академії МОЗ

України.

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України.

Захист відбудеться 18.04.2002 року о 13-30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному медичному університеті

Ім. О.О.Богомольця (01004, м. Київ, бульвар Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця (01057, м.Київ, вул.. Зоологічна, 3).

Автореферат розісланий 07.03.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої ради Д 26.003.03

кандидат медичних наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Пахвинна грижа у хлопчиків – поширена патологія і становить 92-95% від усіх гриж передньої черевної стінки (Баиров Г.А., 1968, Исаков Ю.Ф.и соавт., 1988, Окулов А.Б., 1988, Черенько М.П. и соавт., 1995). Найбільш частим ускладненням пахвинної грижі є рецидиви, котрі становлять 1,1%, а у дітей молодшої вікової групи сягають 9,6% (Долецкий С.Я. и соавт., 1970, Баиров Г.А. 1997, Ашкрафт К.У. и соавт., 1997, Marincovic S., 1998 та ін.), високе стояння яєчка і набутий крипторхізм складають 4 - 9,8% (Kapral W., 1986 , Окулов А.Б. и соавт., 1988). Різні ступені зменшення об’єму яєчка та його атрофії з наступним порушенням репродуктивної функції досягають 30-50% (Rowe M.I.et al., 1970, Palmer B.V., 1978, Schickedanz H. et al., 1981, Мавлянов Ш.Х., 1986).

До теперішнього часу недостатньо вивчені фактори ризику щодо утворення пахвинних гриж, не розроблені методи ранньої діагностики, особливо у недоношених немовлят, в яких герніотомії супроводжуються найбільш грізними ускладненнями через пізню діагностику – некрозом кишки та перитонітом (Ашкрафт К.У.и соавт., 1997).

Основними причинами рецидивів пахвинних гриж є використання методів герніопластики без врахування особливостей будови пахвинниго каналу в різних вікових групах і травматичність самих втручань. Не враховується потреба ранньої корекції пахвинних гриж у дітей молодшого віку, що приводить до 50 – 60% защемлень та збільшення кількості рецидивів (Salaymmeh M.T., 1968, Laube J. et al., 1977, Marincovic S. et al., 1998).

Основною причиною атрофії яєчка є надзвичайно висока чутливість гонад до ішемії, котру обумовлює при проведенні герніотомії травмування елементів сім’яного канатика та їх компресія. Деякі ускладнення проявляються не відразу, а по досягненні хворими статевої та соціальної зрілості, які ведуть до обмеження фертильності. Вони проявляються не тільки ятрогенними порушеннями анатомічних співвідношень в сім’явиносній системі, порушенням функції її структур, а й порушеннями формування психічного статусу дитини (Matz M. et al., 1984, Горпинченко И.И., 1994, Matsuda T. et al., 1998 ). Становище ускладнюється при двобічній герніотомії.

Не досліджені методи сонографічної діагностики калитки та пахвинної ділянки і не розроблені діагностичні алгоритми при пахвинних грижах з обов’язковим сонографічним дослідженням та розширенням показів до ранньої хірургічної корекції (Бабкова И.В., Божко В.В., 1999, Akfirat M. et al., 1999).

Не дивлячись на велику кількість досліджень, присвячених вивченню імунологічних змін при травмі, гострих захворюваннях яєчка та крипторхізмі, не вивчені імунологічні особливості в організмі хлопчиків при пахвинних грижах, не вивчена роль антитестикулярних аутоантитіл, їх наявність чи відсутність, можливі причини їх утворення (Райцина С.С., 1970, Наконечний А.И. і співавт., 1987).

До теперішнього часу недостатньо вивчені питання анатомічних особливостей пахвинного каналу і його структур у різних вікових групах, динаміки розвитку та співвідношення ширини і довжини пахвинного каналу, залежності облітерації вагінального паростка очеревини від маси тіла та віку дитини, що зумовлює використання складних реконструктивних операцій ( Davenport M., 1996, Pellegrin K. et al., 1996, Birk D. et al., 1998). Немає об’єктивних критеріїв , характеризуючих ступінь звуження поверхневого пахвинного кільця, яке проводиться під контролем кінчика пальця під час герніотомії ( Исаков Ю.Ф. и др., 1977). Також не визначені показники ступеню звуження поверхневого пахвинного кільця на основі анатомічних досліджень.

Велика кількість способів хірургічної корекції пахвинних гриж ускладнює вибір оптимального способу. Висловлюються різні думки щодо терміну хірургічної корекції, ролі консервативної терапії при ускладнених формах (Окулов А.Б., 1988, Ашкрафт К.У., 1997). За останні роки тактика лікування пахвинних гриж переглядається на користь ранньої хірургічної корекції, особливо у немовлят (Desch L.W. et al., 1996, Emberton M. et al., 1996, Uemura S.et al., 1999).

Не вивчено росту яєчок після різних способів пахвинної герніотомії у дітей , ступені зменшення його розмірів та атрофії . Визначення розмірів яєчок у віддалені терміни після операції використовували для вибору оптимальних способів хірургічної корекції.

Таким чином, діагностика, особливості перебігу косих пахвинних гриж , причини ускладнень після герніотомій вимагають подальшого вивчення.

Зв”язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертацiя виконана в рамках тематичного наукового плану i входить як складова частина в зведений план дослiджень КМАПО ім. П.Л.Шупика (Номер держреєстрації – РК 0101 U008029).

Мета і завдання дослідження. Метою роботи є покращення результатів хірургічного лікування косих пахвинних гриж у хлопчиків. Для досягнення поставленої мети необхідно вирішити наступні завдання:

1. Визначити фактори ризику у формуванні пахвинних гриж у хлопчиків.

2. Дослідити анатомічні особливості будови пахвинного каналу у дітей залежно від віку та їх вплив на формування пахвинних гриж.

3. Визначити вплив пахвинних герніотомій на анатомічні та структурні зміни в яєчку, імунологічний гомеостаз.

4. Розробити способи хірургічної корекції косих пахвинних гриж в залежності від віку, анатомічної характеристики пахвинниго каналу і форми грижі.

5. Вивчити результати лікування пахвинних гриж залежно від способу хірургічної корекції на основі післяопераційного росту яєчка , кількості післяопераційних ускладнень , імунологічних та анатомічних змін .

Об’єкт дослідження – діти чоловічої статі з косими пахвинними грижами.

Предмет дослідження – пахвинний канал, герніотомія, яєчко.

Методи дослідження:

клінічні – для оцінки до- та післяопераційного перебігу, визначення факторів ризику;

анатомічне – для визначення вікових особливостей будови пахвинниго каналу в нормі та при косих пахвинних грижах;

сонографічне – для вивчення розмірів яєчок, їх ехоструктури, діагностики гриж та післяопераційних ускладнень;

імунологічні – для визначення порушень в імунологічному гомеостазі організму хлопчиків;

статистичні дослідження – для систематизації, опрацювання і трактування отриманих даних.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше вивчено динаміку росту структур пахвинного каналу та запропоновано індекс розвитку пахвинного каналу. Для вимірювання діаметру поверхневого пахвинного кільця запроваджено конусоподібний пристрій .

Вперше виділено основні причини формування пахвинних гриж та вивчено сприятливі фактори щодо їх утворення. На основі отриманих даних патогенетично обгрунтовано вибір оптимальних способів хірургічної корекції пахвинних гриж. Визначено оптимальну хірургічну тактику з врахуванням віку та особливостей перебігу захворювання.

Розроблено, обгрунтовано та запроваджено методику хірургічної корекції пахвинних гриж у дітей першого року життя та гриж великих розмірів , що дало можливість скоротити кількість післяопераційних ускладнень на 15,4%.

Обгрунтовано використання малотравматичних методів хірургічної корекції пахвинних гриж у дітей раннього віку та відмова від складних реконструктивних операцій .

Вперше досліджено імунологічний статус організму дитини з пахвинними грижами після різних способів хірургічної корекції та запропоновано допоміжні діагностичні маркери аутоімунного процесу.

Практичне значення одержаних результатів. Досліджено анатомічні особливості будови пахвинного каналу в залежності від віку. Запроваджений спосіб вимірювання діаметру поверхневого пахвинного кільця за допомогою конусоподібного пристрою є об’єктивним критерієм при накладанні швів на передню стінку пахвинного каналу у профілактиці надмірного звуження останнього.

Впроваджено та втілено в практику нові способи хірургічної корекції пахвинних гриж у дітей різного віку, які зменшили кількість післяопераційних ускладнень і є мінімально травматичними по відношенні до яєчка.

Вивчення анатомічних особливостей будови пахвинного каналу у дітей різного віку, клінічного перебігу пахвинних гриж та сприятливих факторів щодо їх утворення, різних способів хірургічної корекції та віддалених результатів дозволило скоротити кількість незадовільних результатів лікування.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено науково-інформаційний пошук, сформульовано мету і задачі дослідження. За матеріалами дисертаційної роботи особисто автором проведено лікування 136 хворих з косими пахвинними грижами. Самостійно виконано різні види оперативних втручань, розроблено нові способи хірургічної корекції пахвинних гриж. Дисертацiя є власною працею автора, який провiв аналiз клiнiчного матерiалу, дослiдив та визначив достовiрнiсть iнструментальних методiв обстеження хворих. Автором особисто проведене анатомічне дослідження, лікування та клiнiчне обстеження як в дооперацiйному перiодi, так i у вiддалені терміни.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації висвітлені та обговорені на VIII Конгресі Світовоїї Федерації Українських лікарських товариств (м. Львів, 2000), на 3-тьому науковому форумі “Хірургія 2001” (м. Москва, 2001), на науково-практичній конференції дитячих хірургів та педіатрів України “Проблемні питання лікування дітей” (м. Київ, 2001), на секції дитячих хірургів Львівського обласного товариства хірургів (м. Львів, 2001-2002).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових праць, з них 5 – у фахових виданнях, затверджених ВАК України, 2- у матеріалах і тезах конференцій. Без співавторства опубліковано 3 праці. Внесок дисертанта в виконанні у співавторстві публікації міститься в написанні оглядової частини роботи, в виконанні і написанні розділів власних досліджень, в формулюванні висновків та рекомендацій і становить близько 60% в середньому. Отримано два деклараційних патенти на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертацію викладено на 133 сторінках машинописного тексту, включаючи вступ, огляд літератури, 4 розділи власних досліджень, заключення, висновки, практичні рекомендації та список літератури, що містить 209 джерел, у тому числі 109 іноземних. Дисертація містить 17 таблиць, 15 рисунків, що займають відповідно 8 і 7 сторінок.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріал і методи дослідження. Проаналізовано клінічні дані 1075 хлопчиків віком до 15 років, які лікувалися з приводу косих пахвинних гриж. Виділено 4 групи хворих. У 1-ій групі (87 хворих) проводилася хірургічна корекція пахвинних гриж за запропонованими способами. 2-у групу становило 656 дітей, корекція у яких проводилася за Ру-Краснобаєвим (555 хворих) та Мартиновим (101 хворий). 3-ю групу складало 172 хворих із защемленими грижами, 4-у - 55 здорових хлопчиків.

Серед досліджуваних хворих було 848 хворих з пахвинними грижами (80%), 227 – з пахвинно-калитковими (20%). Віком до 1 року було 156 хворих (14,5%), від 1 до 5 років – 576 хворих (53,7%), від 5 до 10 років – 271 (25,1%), старших 10 років – 72 хворих (6,7%). Новонароджені становили 0,5%. Серед пахвинно-калиткових гриж у 163 випадках (72%) грижі були яєчковими, решта – канатиковими. Із защемленими грижами лікувалося 172 хворих (16%). З правосторонніми грижами виялено 696 хворих (65%), з лівосторонніми – 332 хворих (31%). Двобічні пахвинні грижі виявлено у 47 випадках (4,5%), у 18 хворих пахвинні грижі з протилежної сторони були діагностовані через 2 – 180 днів після первинної герніорафії. Пахвинних гриж великих розмірів було 49 (4,7%). Діагностовано 5 ковзних гриж (0,5%), серед яких у двох випадках стінкою грижового мішка була сліпа кишка, у 3 – стінка сечового міхура.

Клінічні дослідження включали вивчення анамнезу, огляд, пальпацію пахвинних ділянок в спокої та при натужуванні.. Сонографічне дослідження пахвинних ділянок та калитки проводилося з метою виявлення ускладнення, вивчення ехоструктури яєчок та їх росту.

Враховуючи значний відсоток ускладнень, зокрема у віддалені терміни після герніотомії при досягненні пацієнтами статевої і соціальної зрілості у вигляді обструктивної аспермії та безпліддя, з метою вивчення можливої сенсибілізації організму до тестикулярної тканини з елементами аутоагресії було проведено імунологічні дослідження. Вивчалися клітинні та гуморальні фактори імунореактивності. Для дослідження кількісної та якісної характеристики лімфоцитарного пулу використовували методи спонтанного розеткоутворення ( Jondal M. і співавт., 1972), комплементарного розеткоутворення (Halberg T.,1975), спонтанного розеткоутворення з теофіліном (Limantіbulus S. і співавт. 1978). Вміст в сироватці крові імуноглобулінів A,G,M визначали методом радіальної дифузії в агарі (Mancini C. і співавт . 1965). Дослідження функціональної активності поліморфноядерних лейкоцитів проводили з використанням тесту відновлення нітросинього тетразолію – НСТ-тест (Park J. 1968). Для дослідження медіаторної активності лімфоцитів і визначення ступеню сенсибілізації лімфоцитів до тканинних антигенів використовували тест гальмування міграції лейкоцитів -ТГМЛ (Seborg M. і співавт. 1967, Chyrek-Borowska S. 1971).

Анатомічне дослідження проведене на 48 трупах чоловічої статі віком до 14 років. Вивчали розміри пахвинного каналу ( Коган А.С. і співавт., 1990), довжину , діаметр поверхневого та глибокого пахвинного кілець, форму пахвинного проміжку, характер м’язево-апоневротичних структур, наявність облітерації вагінального паростка очеревини, положення яєчок. Діаметр поверхневого пахвинного кільця вимірювали за допомогою конусоподібного пристрою, мітки на якому по довжині відповідали певному діаметру.

Сонографічне дослідження проводили за допомогою високочастотних секторних датчиків на ультразвукових апаратах TOSHIBA SAL – 77A та ALOKA – 630. Вивчали особливості ехоструктури пахвинних ділянок та яєчок, їх розміри. Об’єм яєчок визначали за формулою ротаційного еліпсоїда v = 4/3 abc, де v-об’єм, a,b,c – півосі.

Дані, що були отримані в ході досліджень, оброблялись статистично з використанням комп’ютера ІВМ/PC за допомогою пакету прикладних програм STATISTICA Modul Swither.

Результати досліджень та їх обговорення

Серед 156 дітей першого року життя 131 дитина (84%) народилася недоношеною. У 45 дітей (29%) грижа була діагностована в перші дні після народження. Більшості дітей даної вікової підгрупи - 104 (67%) – діагноз було поставлено на 3-4 місяці життя та було пов’язано із введенням докорму та дисфункціями органів травлення. Лише у 7 хворих (4%) першим проявом пахвинної грижі було защемлення. Серед хворих з неускладненими грижами у 105 випадках (10%) відмічено кількаразові защемлення в анамнезі. Наявність болю без вип'ячування була характерною у 2 хворих (0,2%) , в яких при проведенні ревізії пахвинного каналу виявлено защемлення в глибокому пахвинному кільці.

У 245 випадках (22,9%) проведена хірургічна корекція до 1 місяця з моменту захворювання, 539 хворих (50,1%) прооперовано через 12 місяців і більше. Із 172 хворих із защемленими грижами 103 випадки (66%) становили діти першого року життя. Серед максимальної кількості защемлень 62 хворих (36%) припадало на вік до 3 місяців, 33 хворих (19%) - від 3 до 6 місяців. В перші 3 години з моменту защемлення поступило в стаціонар 40 дітей (23,3%). Пізнє поступлення – після 10 годин – відмічено у 24 хворих (14%). В 4 випадках (0,4%) вмістом грижового мішка був дивертикул Меккеля, у 2 випадках (0,2%) знайдено апендикс, який в одному випадку привів до флегмони грижового мішка.

Серед супутньої патології у 31 хворого (3%) на стороні грижі діагностовано крипторхізм, у 40 випадках (4%) з протилежної сторони визначено водянку сім’яного канатика чи яєчка. Пахвинна грижа у 20 випадках (1,9%) супроводжувалася фімозом, у 6 (0,6%) – пупковою чи параумбілікальною грижею, у 6 (0,6%) – гіпоспадією та іншими вадами сечовидільної системи, у 3,5% - вродженими вадами серця, дисплазією кульшових суглобів, м’язевою кривошиєю та іншою патологією.

Недоношеними народилося 103 хворих (10%), захворювання шлунково-кишкового тракту виявлено у 112 хворих (10,5%), з них дизбактеріоз кишківника - у 69 хворих (6,5%), ентероколіти та кишкові інфекції – у 43 хворих (4%). Народжених з двійні було 18 дітей (2%). Загалом захворювання органів дихання відмічено у 186 хворих (17%). На природньому вигодовуванні до одного місяця був 701 хворий (64%), до шести місяців – 193 хворих (18%). Серед 156 дітей першого року життя було відповідно 93 (60%) та 37 (24,5%) хворих, штучно вигодовувалося 26 дітей (16,5%).

Отже, факторами ризику щодо утворення пахвинних гриж в молодшій віковій групі є :

для новонароджених – недоношеність, дизбактеріоз кишківника, стигми дизембріогенезу; для дітей молодшого віку – дизбактеріоз кишківника, недоношеніcть, бронхолегенева патологія, розлади шлунково-кишкового тракту, штучне вигодовування. стигми дизембріогенезу, гіпоксично-травматичне ураження ЦНС;

для дітей дошкільного та шкільного періодів – бронхолегенева патологія, стигми дизембріогенезу, розлади шлунково-кишкового тракту, неконтрольоване фізичне навантаження.

Серед клінічних симптомів у 34 випадках (3,16%) першим проявом грижі було защемлення. У 21% дітей молодшого віку першим проявом грижі був неспокій та дисфункції шлунково-кишкового тракту ( 10,5%). Блювота спостерігалася нечасто і навіть серед защемлених гриж вона складала 8%. Розширене поверхневе пахвинне кільце відмічали у 391 дитини (42%), збільшення діаметру поверхневого пахвинного кільця до 4-5см – у 83 дітей (9%). Симптом потовщення сім’яного канатика на стороні грижі був позитивним у 95% , у 5% - сумнівним. Позитивний симптом Тревса виявлений у 5 випадках (0,5%). У 3 дітей (0,3%) відмічено копростаз у грижовому мішку. Ультразвукове дослідження пахвинного каналу та калитки у хворих з пахвинними грижами з метою диференціальної діагностики в сумнівних випадках проводилося переважно у дітей раннього віку. Сонографічно грижовий мішок візуалізувався у вигляді ехо-негативної “доріжки”, яка з однієї сторони сполучалася з черевною порожниною, з іншої – з оболонками яєчка чи елементами сім’яного канатика.

Анатомічне дослідження. Для встановлення вікової залежності співвідношення анатомічних елементів пахвинного каналу проведено вивчення його розмірів у померлих дітей (n=48) від народження до 14 років. Досліджували стан вагінального паростка очеревини та мязево-апоневротичних структур. Встановлено, що із зростанням віку та маси тіла дитини зростав відсоток облітерації вагінального паростка очеревини. У недоношених паросток був необлітерованим у 100% випадків, у доношених новонароджених – у 96% випадків, у дітей від 28 днів до 1 року – у 67%, від 1 до 5 років – у 10%, від 5 до 14 років паросток був облітерованим повністю або частково у 100%.

У дітей першого року життя відмічено пропорційний і повільний ріст пахвинного каналу в довжину і в ширину. Починаючи з 1 року і до 5 років ріст пахвинного каналу прискорювався. Після 5 років починався швидкий ріст пахвинного каналу в довжину, який за цей період вдвічі перевищував ширину. Динаміка росту структур пахвинного каналу представлена в таблиці 1.

Таблиця 1

Вікові розміри пахвинного каналу у померлих дітей (n=48)

Вік | Основні параметри пахвинного каналу

діаметр ППК(мм)

M+-mдіаметр ГПК( мм)

M+-mдовжина ПК(мм)

M+-mдовжина ПП(мм)

M+-mвисота ПП(мм)

M+-m

Недоношені новонароджені | 7+2,5 | 6,2+1 | 8,3+1 | 6+1 | 7,7+2

0 – 28 днів | 10,3+2 | 8,1+1 | 12,5+1 | 9+1 | 11+1

1 – 12 місяців | 12,5+3 | 10,8+2 | 14+2 | 10+3 | 13+3

1 – 5 роки | 19+2 | 16,3+2 | 28,6+3 | 15+0 | 16+1

5 – 10 років | 22+3 | 21+1 | 39+1 | 36 +7 | 31+7

10 – 14 років | 25+2 | 23+5 | 43+4 | 41+8 | 33+6

Примітка: ППК –поверхневе пахвинне кільце, ГПК – глибоке пахвинне кільце, ПК – пахвинний канал, ПП – пахвинний проміжок

Форма пахвинного проміжку в нормі була трикутною чи овальною, з перевагою трикутої ( 70,8%). У деяких випадках не відмічалося чіткої границі верхнього краю пахвинного проміжку, не чітко виражений нижній край внутрішнього косого м’яза живота та поперечної фасції. Перевага трикутної форми пахвинного проміжку у дітей першого року життя разом з необлітерованим вагінальним паростком очеревини, гідрофільністю структур, слабкістю м’язево-апоневротичнного апарату сприяли формуванню пахвинних гриж у дітей молодшого віку .

Після розсічення передньої стінки пахвинного каналу і накладання вузлових швів на апоневроз зовнішнього косого м’яза живота вимірювали діаметр поверхневого пахвинного кільця за допомогою конусоподібного пристрою. Встановлено, що при накладанні даних вузлових швів на передню стінку пахвинного каналу діаметр поверхневого пахвинного кільця зменшився на 10,8+-0,8%, що не викликало компресії елементів сім’яного канатика.

Для об’єктивної оцінки анатомічних характеристик пахвинного каналу, можливості прогнозування імовірності розвитку пахвинних гриж та вибору оптимальних способів хірургічної корекції запропоновано індекс розвитку пахвинного каналу (індекс РПК), тобто співвідношення ширини та довжини пахвинного каналу, виражене у відсотках. Встановлено, що у дітей першого року життя індекс РПК в нормі становив 87,7%, від 1 до 5 років – 65%, від 5 до 14 років – 56,5%. В нормі показники індексу РПК із зростанням віку зменшувалися. Встановлено, що із зростанням показників індексу РПК , тобто збільшенням діаметру поверхневого пахвинного кільця, зростає відсоток хворих з наявними диспластичними ознаками. Відхилення індексу РПК на 50% і більше від норми було показом до складних реконструктивних операцій. При відхиленні індексу РПК на 20-30% обмежувалися накладанням гофруючих швів на передню стінку пахвинного каналу. При нормальних показниках індексу РПК пластика передньої стінки пахвинного каналу не проводилася. Дані індексу РПК та зменшення діаметру поверхневого пахвинного кільця на 10,8+0,8% при накладанні простих вузлових швів та застосування конусоподібного пристрою служили критерієм ступеню звуження та показів до пластики передньої стінки пахвинного каналу.

Для зменшення травматичності герніотомії по відношенню до структур сім’яного канатика і яєчка на етапі виділення грижового мішка запропоновано способи хірургічної корекції косих пахвинних гриж у дітей різного віку . Зменшення травматичності досягалося за рахунок того, що грижовий мішок повністю зберігався. Поздовжньо розшаровували волокна м’язу, що підвішує яєчко, уникали при цьому його пересікання. При виділенні грижового мішка від елементів сім’яного канатика використовували лігатурну голку нашої конструкції, за проведену лігатуру грижовий мішок підтягували на себе та виділяли елементи в напрямку глибокого пахвинного кільця. Проведення лігатури за допомогою останньої зменшило площу травмування елементів сімяного канатика.

У дітей першого року життя обробка шийки грижового мішка проводилася доступом через широке поверхневе пахвинне кільце на протязі 2 см з прошиванням і перев’язкою останньої на обидва боки без пересікання з поздовжнім розсіченням дистальної частини для звільнення від внутрішньоочеревинної рідини (патент №36530А А61В19/00). При наявності павутиноподібного грижового мішка та відсутність можливості циркулярно виділити останній накладали внутрішній касетний шов. Герметичність шва перевіряли шляхом натискання на передню черевну стінку. При появі внутрішньоочеревинної рідини шов дублювали. Накладання шва проводили під ретельним контролем зору, щоб не захопити в шов елементи сім’яного кантика.

У хворих з пахвинними грижами великих розмірів доступ до шийки грижового мішка здійснювали через широке поверхневе пахвинне кільце або при розсіканні передньої стінки пахвинного каналу. Розпочинали виділення грижового мішка максимально високо, в проекції глибокого пахвинного кільця. При великих грижах поперечний периметр грижового мішка становив 10 і більше сантиметрів. Волокна м’яза, що підвішує яєчко, розпластані на стінках мішка, витончені. Технічно важко виділити грижовий мішок і не травмувати елементів сім’яного канатика. Для зменшення травматичності проводили лігатуру довколо шийки грижового мішка та виділяли циркулярно на протязі 1 см, накладали затискач і пересікали грижовий мішок. На культю накладали обвивний шов, укріплювали кількома вузловими швами. Шви на передню стінку пахвинного каналу накладали з використанням конусоподібного пристрою (рішення про видачу деклараційного патенту №2001042198). Інтраопераційно визначали індекс РПК та ставили покази до пластики пахвинного каналу.

Всім хворим проводилися герніотомії після обробки операційного поля кутасептом або за Філончиковим із застосуванням конусоподібного пристрою та врахуванням даних індексу розвитку пахвинного каналу із застосуванням атравматичного шовного матеріалу, бінокулярної лампи та інструментів для новонароджених. Для профілактики запальних змін зі сторони післяопераційної рани використовували мазь “Левомекольта імосгент. Хворі з ускладненим післяопераційним перебігом отримували гіпербаричну оксигенотерапію, медикаментозну із призначенням антигістамінних середників, десенсибілізуючих, дезагрегантів ( аспірин, курантил ), вітамінів ( Е, аскорутин ), кверцетину.

Пошуки діагностичних маркерів формування аутоімунного процесу грунтувалися на вивченні імунологічного гомеостазу у хворих досліджуваних груп до операції, на 5-6 добу та через 2 роки після операції.

До операції в жодному випадку при захворюванні менше 1 місяця не було виявлено антитестикулярних антитіл. Проте у хворих з терміном захворювання більше 1 місяця антитестикулярні антитіла були виявлені у 14 хворих із 75 ( термін захворювання 6 місяців і більше). Відмічено наростання титру антитестикулярних антитіл на 6 добу після хірургічної корекції. Якщо до операції розведення коливалося в межах 1:8 - 1:64, то на 6 добу від 1:8 до 1:128. В одному випадку титр антитестикулярних антитіл підвищився до 1:256 (хворий С. з ускладненим післяопераційним перебігом ).

У хворих з тугим защемленням в апоневротичному кільці підвищення титру антитестикулярних антитіл було виявлено через 1-2 роки після операції, що вказувало на можливий розвиток аутоімунних змін з аутоагресією у більш пізні терміни. У двох хворих титр антитестикулярних антитіл становив 1:64, в трьох хворих – 1:128. Титр антитестикулярних антитіл у хворих з пахвинними грижами в процесі лікування представлено в таблиці 2.

Таблиця 2

Титр антитестикулярних антитіл у хворих з пахвинними грижами в процесі лікування ( 1 група n = 49, 2 група n = 30, із защемленими ПГ n=11 )

Етапи досліджень | n | 1:2 | 1:4 | 1:8 | 1:16 | 1:32 | 1:64 | 1:128 | 1:256 | до операції

1 група та 2 група

защемл.ПГ |

79

11 |

-

- |

2

- |

4

1 |

4

- |

2

- |

1

- |

-

- |

-

- | 6-а доба п/о

1 група

2 група

защемл.ПГ |

46

27

11 |

-

- |

-

-

- |

2

2

- |

1

1

- |

-

4

- |

-

3

4 |

-

1

1 |

-

1

- | через 2 роки п/о

1 група

2 група

защемл.ПГ |

39

26

9 |

-

-

- |

1

2

- |

-

-

1 |

-

3

- |

-

-

- |

-

4

2 |

-

-

3 |

-

-

-

При оцінці імунологічного гомеостазу у хворих до операції виявлено достовірне зниження нейтрофільних лейкоцитів (р<0,02) в порівнянні із показниками здорових хлопчиків, супресорної субпопуляції Т-лімфоцитів (p<0,02), індексу гальмування міграції лейкоцитів (ГМЛ) в присутності тестикулярного антигену (p<0,03). Достовірним було підвищення Е-спонтанних (p<0,05) та Е-РУК (р<0,03), відносних показників Т-хелперів (p<0,01), імуноглобулінів А і G (p<0,03), титру антитестикулярних антитіл та НСТ-тесту (p<0,01). Вищенаведені показники були недостовірними у хворих з тривалістю захворювання до 1 місяця (p>0,05).

Із зростанням тривалості захворювання зміни в імунологічному гомеостазі свідчили про послаблення супресорної ланки імунореактивності та про наявність сенсибілізації організму до тестикулярної тканини. Порівняльний аналіз імунологічних показників на різних етапах дослідження вказав на зміни, які виражалися у зростанні Е-РУК в усіх групах (p<0,01) та НСТ-тесту p<0,05), зниженні індексу ГМЛ (p<0,01) та Т-супресорів (p<0,03). Такі зміни слід розглядати як реакцію-відповідь на тестикулярну антигенемію, пов’язану з оперативним втручанням на пахвинному каналі та яєчку. У хворих 2 та 3 групи індекс ГМЛ на 6 добу після операції становив половину норми, в порівнянні з 1 групою достовірним було зростання Е-РУК (p<0,01), НСТ-тесту (p<0,02) та зниження індексу ГМЛ (p<0,01).

Аналіз імунологічних показників через 2 роки після операції підтвердив те, що, незважаючи на тривалий проміжок часу після операції існує достовірна різниця показників між 1 та 2 і 3 групами. Достовірним є зниження лейкоцитів крові у хворих 2 групи (p<0,02), індексу ГМЛ (p<0,02) та зростання НСТ-тесту (p<0,01). Віддалені результати у хворих із защемленими грижами (3 група) наближаються до показників 2 групи і є достовірно різними з показниками 1 групи, а саме – достовірне зростання Е-спонтанних (p<0,02) та Е-РУК (p<0,05), НСТ-тесту (p<0,01), зниження індексу ГМЛ (p<0,01). Динаміка показників ТГМЛ представлена графічно на рис. 1.

Рис. 1. Динаміка показників ТГМЛ в процесі лікування

Примітка: 1, 2, 3 - етапи дослідження, а саме : 1 – до операції;

Ряд 1 – 1 група 2 – на 6 добу після операції;

Ряд 2 – 2 група 3 - через 2 роки п/о

Ряд 3 – група із защемленими ПГ

Ряд 4 – контрольна група

Всього за запропонованим способом проперовано 87 хворих. Результати лікування хворих 1 групи порівнювали з результатами лікування хворих 2 групи та групи хворих із защемленими грижами. Враховували стан післяопераційної рани, наявність набряку калитки ( одне із самих ранніх ускладнень), болю, підшкірних гематом та гематоцеле, запальних змін м’яких тканин, вираженість кремастерного рефлексу, загальну активність хворого, характер ходи. Набряк калитки в післяопераційному періоді з”являвся вже через дві – три години. Запальні зміни зі сторони рани виявлено у 2 випадках (0,2%). У хворих з вираженим набряком м’яких тканин калитки одночасно було відмічено ослаблення кремастерного рефлексу. Ранні післяопераційні ускладнення у хворих 1 та 2 групи представлені в таблиці 3.

Серед хворих 1-ої групи рецидивів грижі не було. Серед хворих 2-ої групи виявлено 13 рецидивів (1,9%), високе стояння яєчка зафіксоване у 4 випадках. Двоє хворих були прооперовані загальними хірургами , у 4-х проведені оперативні втручання з приводу защемлених гриж. В 3- ій групі хворих набряк калитки та ослаблення кремастерного рефлексу відмічено у 104 хворих (60%), гіперемія – у 14 хворих (6%), резекція кишки проведена у 5 хворих (2,8%), від перитоніту померло 2 хворих (1,1%) віком до 6 місяців. Повторні оперативні втручання було проведено у 3 випадках (0,3%) з приводу перитоніту, серед яких у 2 випадках (0,2%) виявлено неспроможність анастомозу після резекції кишки, в 1 (0,1%) – пристінковий некроз кишки як результат неадекватної ревізії пахвинного каналу при проведенні першого втручання та діагностичної помилки.

Таблиця 3

Післяопераційні ускладнення у хворих 1 та 2 груп

Групи хворих | Післяопераційні ускладнення

набряк | больовий с-м | гематоми | ослабл.кремас- терний рефл.

n | % | n | % | n | % | n%

1 група (n=87) | 3 | 4 | - | - | - | - | 2 | 3,1

2група(n=656) | 144 | 22 | 56 | 8,6 | 3 | 0,5 | 157 | 24

При сонографічному дослідженні пахвинних ділянок у хворих з пахвинними грижами візуалізувалася ехо-негативна “доріжка”, тобто необлітерований вагінальний паросток очеревини. При відсутності грижі така “доріжка” відсутня. Особливою була цінність даного дослідження у недоношених немовлят та дітей першого року життя.

Віддалені результати лікування пахвинних гриж оцінювали за допомогою ультразвукового дослідження ехо-структури яєчок з визначенням об’єму останніх за формулою ротаційного еліпсоїда після сканування їх у множинних сагітальних та аксіальних зрізах. Отримані результати ультрасонографічного дослідження хворих 1-ої (49 дітей), другої (35 дітей) та 3-ьої (11 дітей) груп порівняно з відповідними результатами 49 здорових хлопчиків.

Післяопераційний перебіг без ускладнень не викликав сонографічних змін у яєчку, яке на ехограмах візуалізувалося як ехо-позитивний утвір овальної форми з чіткими рівними контурами і однорідною гетерогенною структурою з губчатою внутрішньою будовою. Важкість клінічного післяопераційного перебігу співпадала із структурними змінами у яєчку. Ущільнення ехо-структури виявлено у 7-и хворих другої групи (20%), у яких післяопераційний перебіг ускладнився вираженим набряком м’яких тканин калитки та яєчка з больовим синдромом та у 2-х хворих із защемленими грижами (5,7%), які супроводжувалися зменшенням розмірів яєчка. Ускладнення , як гематоцеле, зафіксоване у 3-х хворих 2-ої групи (8,6%) і візуалізувалося у вигляді гетерогенних включень з нечіткими контурами яєчка та різким його збільшенням.

В усіх вікових підгрупах виявлено зменшення об’єму яєчок на стороні операції по відношенні до здорових дітей. Дефіцит об’єму яєчок на оперованій стороні 1 групи становив 6,4%, 2 групи – 16,7%, 3 групи – 22,1%. Відповідний дефіцит об’єму на контрлатеральній стороні становив у 1 групі 2,8%, у 2 групі – 9%, у 3 групі – 15,4%. Встановлено прискорений ріст яєчок в пре- та пубертатному періоді розвитку дітей, що пояснюється зростанням стандартного відхилення в об’ємі з 0,031-0,160см3 у дітей до 8 років до 0,193 – 1,753см3 у дітей від 9 до 15 років. Різниця в об’ємі яєчок між оперованою стороною та контрлатеральною у хворих 2 групи є достовірною в шести вікових підгрупах (p<0,02), у хворих 1 групи – у двох підгрупах (p<0,03) . У хворих із защемленими грижами різниця в об’ємі яєчок була достовірною в порівнянні з 1 групою (p<0,03), різниця з 2 групою була не достовірною (p>0,05). Після тугого защемлення в апоневротичному кільці через 2 роки після операції у двох хворих дефіцит об’єму яєчка на стороні операції становив 35 і 50%, ехоструктура яєчка була ущільненою.

У 1,4% випадків ускладнення зв’язані з діагностичними помилками. Найчастіше діагноз пахвинної грижі приймався за напружену водянку сім’яного канатика (0,9%), де у 2-х випадках проведено пункцію вмісту грижового мішка. У 3-х випадках (0,3%) помилковим був діагноз пахвинного лімфаденіту, у 2-х (0,2%) - кишкової непрохідності.

Серед ускладнень у 27 випадках серед хворих із защемленими грижами причиною було необгрунтоване консервативне лікування, що привело до стійкого підвищення внутрішньочеревного тиску через супутню соматичну патологію та багаторазових защемлень. Ускладнення через технічні помилки в ході операції у 78 хворих (7,2%) пов’язані з надмірним травмуванням елементів сім’яного канатика при виведенні його в рану, захопленні на палець з виведенням яєчка в рану під час виділення грижового мішка. У 46 хворих (4,2%) ускладнення пов’язані з травмуванням n.ileoinguinalis, у 39 хворих (3,6%) – з пошкодженням кремастерного м’яза, у 3 хворих (0,3%) - з неадекватним гемостазом, в 1 хворого (0,1%) - з пошкодженням стінки сечового міхура, ще в 1 (0,1%) - з технічними помилками при прошиванні шийки грижового мішка з наступною неспроможністю культі, у 83 хворих ( 8%) – з надмірним звуженням поверхневого пахвинного кільця та порушенням анатомічного співвідношення структур пахвинного каналу з втягненням в післяопераційний рубець апоневрозу зовнішнього косого м’яза живота. Рецидиви пахвинних гриж пов’язані з недостатньо високим виділенням грижового мішка.

Клінічні дані, такі, як відсутність рецидивів, набряку калитки, наближення об’єму яєчок на оперованій стороні до норми, мінімальні зрушення в імунологічному гомеостазі з відсутністю тестикулярної антигенемії вказали на перевагу запропонованого нами способу хірургічної корекції косих пахвинних гриж у хлопчиків, зниження кількості ускладнень на 15,4%.

Висновки

1. Основною причиною формування косих пахвинних гриж у хлопчиків є необлітерований вагінальний паросток очеревини. У недоношених новонароджених вагінальний паросток є необлітерованим у 100% випадків, у доношених – у 96%, у дітей першого року життя – у 67%, від 1 до 14 років – у 8%.

2. Основними групами ризику щодо формування пахвинних гриж у 17% випадків є хворі з бронхолегеневою патологією, у 10,5% - з патологією шлунково-кишкового тракту, у 5% – із стигмами дизембріогенезу.

3. Анатомічні характеристики пахвинного каналу залежать від віку хворого. Індекс розвитку пахвинного каналу ( співвідношення ширини до довжини, виражене у відсотках ) в нормі у новонароджених та дітей першого року життя становить 87,7%, у дітей віком від 1-го року до 5-и – 65,5%, від 5-и до 14-и років – 54%.

4. У дітей першого року життя найменш травматичною та без рецидивів є герніотомія без розкриття передньої стінки пахвинного каналу з прошиванням шийки грижового мішка без пересічення і видалення останнього. У дітей від 1-го до 5-и років при збільшенні індексу розвитку пахвинного каналу на 20% показане накладання вузлових швів на передню стінку каналу, а при збільшенні індексу розвитку на 25% - 50% - накладання гофруючих швів на передню стінку пахвинного каналу.

5. У дітей з пахвинними грижами великих розмірів і високим індексом розвитку пахвинного каналу з метою попередження неспроможності культі грижового мішка показане накладання обвивного шва в ділянці шийки. Пластика передньої стінки проводилася з врахуванням індексу розвитку пахвинного каналу.

6. Імунологічні показники визначення НСТ-тесту, індексу ГМЛ та титру антитестикулярних антитіл є допоміжними діагностичними маркерами формування аутоімунного процесу.

7. Консервативне лікування показане до двох годин з моменту защемлення пахвинної грижі у дітей на фоні супутньої соматичної патології з обтяженим анамнезом життя. Всіх інших хворих із защемленими пахвинними грижами слід оперувати в терміновому порядку для попередження травматично-ішемічного ушкодження яєчка та защемленого органу.

8. Аналіз лікування пахвинних гриж у дітей за запропонованою методикою показав відсутність рецидивів, відсутність достовірної різниці між об’ємом яєчок на оперованій та контрлатеральній сторонах (p>0,05 ) та ехо-структурних