МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВўЯ УКРАЇНИ

КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ

ОСВІТИ ім. П.Л.ШУПИКА

БАСКАКОВ ПЕТРО МИКОЛАЙОВИЧ

УДК 618.5- 005.1- 089.888:616.381-089.85

РЕЛАПАРОТОМІЇ ПРИ АКУШЕРСЬКИХ

КРОВОТЕЧАХ (причини, прогнозування, профілактика та реабілітація)

14.01.01 – акушерство та гінекологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І.Георгієвського МОЗ України

Науковий консультант

академік АМН України, доктор медичних наук, професор Запорожан Валерій Миколайович, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1

Офіційні опоненти

академік НАН України, доктор медичних наук, професор, Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, Національний медичний університет ім. акад. О.О.Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1;

доктор медичних наук, професор Коломійцева Антоніна Георгіївна, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, завідувач відділення патології вагітності та пологів

Провідна установа

Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького МОЗ України, кафедра та гінекології № 2.

Захист дисертації відбудеться 27.06.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.613.02 при Київській медичній академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м.Київ, вул. Дорогожицька, 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України (04112, м. Київ, вул.Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий 25.05.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук Романенко Т.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Материнська смертність є основною проблемою охорони здоровўя України. Незважаючи на високий науковий потенціал та значну кількість лікарів акушерів-гінекологів в нашій країні, частота материнських утрат, повўязаних з вагітністю, упродовж останнього десятиріччя перебуває у межах 30-35‰ і, на жаль, поки що немає тенденції до реального зниження даного показника, який є найвищим у Європі. Основними причинами даної негативної ситуації є: погіршення матеріально-технічного забезпечення пологодопоміжних закладів, зміна екологічної ситуації, зниження рівня життя населення та ін. (Р.В.Богатирьова та Б.М.Венцківський, 1997, 1998, 1999; Н.Г.Гойда,1999).

У вітчизняній та зарубіжній літературі проблема акушерських релапаротомій як самостійна раніше не піднімалася. Поряд з цим, не викликає сумнівів той факт, що необхідність повторного оперативного втручання у породілей повўязана з високим ризиком їх загибелі, коли перед акушерами-гінекологами гостро постає питання про життя молодої жінки (В.І.Грищенко та співавт., 1998,1999; A.Benbow et al.,1998).

При проведенні аналізу даних літератури (В.С.Артамонов та співавт., 1998; А.Г.Коломійцева та співавт., 1998; В.М.Запорожан та співавт., 1999; V.Gee, 1997) ми можемо виділити дві основні причини, які можуть призводити до акушерських релапаротомій: гнійно-септичні ускладнення, в першу чергу, після кесарева розтину та масивні кровотечі з декомпенсованими змінами коагуляції.

Акушерські кровотечі є провідною причиною материнської смертності у нашій країні впродовж останніх десятиріч. Причому, практично у всіх випадках, повўязаних з високим ступенем летальності, виконується видалення джерела кровотечі – акушерська гістеректомія. Незважаючи на той факт, що наукові дискусії щодо обўєму оперативного втручання при масивних кровотечах у нас в країні повністю вирішені і, ми, безумовно, погодимося з позицією головного спеціаліста МОЗ України проф. Венцківського Б.М. – тільки екстирпація матки, в ряді випадків виникає необхідність повторного оперативного втручання або з метою видалення придатків, лігування магістральних судин, або санації черевної порожнини.

Численні дослідження вітчизняних та зарубіжних авторів присвячені питанням прогнозування, профілактики та реабілітації постгеморагічних ускладнень (Л.В.Тимошенко та співавт., 1996; Ю.П.Вдовиченко та співавт., 1998; М.А.Репіна, 1998; R.Smith et al., 1998). В результаті цього в наш час виділено основні фактори ризику даної патології, діагностики ДВЗ-синдрому на всіх етапах його розвитку, запропоновано достатню кількість засобів профілактики коагулопатичних станів та визначено основну тактику лікаря при проведенні лікувально-профілактичних заходів. Однак, на сучасному етапі не можна вважати повністю вирішеними питання прогнозування та профілактики акушерських кровотеч, в першу чергу, у звўязку з високою летальністю при цих ускладненнях.

Найменш вирішеними питаннями проблеми акушерських релапаротомій є віддалені наслідки цих операцій, хоча за останні роки зўявилися наукові повідомлення в даному напрямку, але вони не систематизовані і носять фрагментарний характер. Поряд з цим, відсутня єдина поетапна реабілітація жінок, які перенесли дуже серйозні ускладнення, яким є масивна крововтрата з декомпен-сованою коагуляцією. Це призводить до того, що акушери-гінекологи часто перекладають вирішення даної проблеми на плечі суміжних спеціалістів, а страждають при цьому жінки репродуктивного віку, у яких різко змінюється якість життя та нерідко розвивається стійка інвалідизація.

Все зазначене послугувало для нас підставою до проведення наукових пошуків з даної проблеми, що дозволяє поліпшити результати розродження, а також знизити материнську смертність та захворюваність.

Звўязок роботи з науковими програмами, планами, темами

Дисертаційна робота виконана в рамках наукової тематики кафедр акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського “Стан імунологічного статусу та фібринолітичної системи, профілактика порушень, їх корекція та нові методи лікування у жінок з екстрагенітальною та генітальною патологією“ № державної реєстрації 0196 V 014531 та кафедри акушерства та гінекології №1 Одеського державного медичного університету “Проблема материнства, дитинства та сімўї в сучасних соціально-економічних умовах” № держ. реєстрації 0196 UО 18907.

Метою роботи стало зниження частоти ускладнень в ранньому та віддаленому післяпологовому періодах у жінок, які перенесли релапаротомії при акушерських кровотечах, на підставі вивчення клінічних, імунологічних, ендокринологічних та гемостазіологічних особливостей в ранньому та віддаленому післяпологовому періоді, а також підвищення ефективності прогностичних лікувально-профілактичних та реабілітаційних заходів.

Завдання дослідження:

1. Провести аналіз материнської смертності по Україні при акушерських релапаротоміях за останні 10 років.

2. Встановити особливості частоти, структури та показань до релапаротомій при акушерських кровотечах залежно від наслідку.

3. Розробити та впровадити методику прогнозування маткових кровотеч з урахуванням особливостей преморбідного фону, клінічного перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду.

4. Зўясувати клінічні, імунологічні та гемостазіологічні особливості раннього післяопераційного періоду у жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч.

5. Підвищити ефективність профілактики акушерських крово-теч на підставі використання корекції плазменого фібро-нектину та рецепторного апарату лімфоцитів при даній патології.

6. Встановити особливості та взаємозвўязок клінічних, ендокринологічних та імунологічних показників у віддаленому післяпологовому періоді у жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч.

7. Оцінити ефективність розробленої комплексної методики реабілітації жінок після релапаротомій з приводу акушерських кровотеч.

8. Запропонувати практичні рекомендації щодо зниження материнської смертності та захворюваності при акушерських кровотечах.

Обўєкт дослідження – стан здоров'я жінок, які перенсли релапаротомії після акушерських кровотеч.

Предмет дослідження – материнська летальність при акушерських релапаротоміях; показники імунного, гемостазіо-логічного та гормонального гомеостазу хворих з акушерськими кровотечами до і після релапаротомій; розробка нових методів лікування, профілактики та прогнозування.

Методи дослідження – клінічні, ехографічні, радіоімуно-логічні, імуноферментні, гемостазіологічні, морфологічні, бакте-ріологічні та статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено аналіз материнської смертності в Україні при акушерських релапаротоміях, що дозволило встановити структуру, основні причини летальності при масивних кровотечах та гнійно-септичних ускладненнях. Проведений порівняльний аналіз релапаротомій при акушерських кровотечах залежно від наслідку, що сприяє науковому обгрунтуванню необхідності підвищення ефективності прогнозу-вання та профілактики даної патології.

Вперше розроблена та впроваджена математична модель методики прогнозування акушерських кровотеч на підставі використання послідовної процедури розпізнавання за методом Байєса та коефіцієнту парної кореляції Пірсона.

Вперше вивчені особливості вмісту фібронектину, його кріопреципітатна активність, а також рецептори лімфоцитів до тромбіну, урокінази, тканинного та кровўяного активатора плазміногену у жінок з акушерськими кровотечами. Це дозволило науково обгрунтувати та впровадити нову профілактичну методику на підставі корелятивного рівня плазменого фібронектину та рецепторного апарата лімфоцитів.

Вперше встановлений взаємозвўязок між клінічними, ендокринологічними та імунологічними показниками у віддаленому післяпологовому періоді (до 2 років) у жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч. На цій підставі розроблена нова методика реабілітації постгеморагічних ускладнень з використанням спрямованої та заступної гормональної та імунологічної корекції, а також танакану.

Практичне значення одержаних результатів. Вивчення особливостей материнської летальності при акушерських релапаротоміях та їх порівняльний аналіз при різних наслідках дозволило, в ряді випадків, передивитися обўєм оперативного втручання при даній патології на користь тотальної аднексектомії на додаток до екстирпації матки та перевўязки магістральних судин.

Розроблена нова методика профілактики релапаротомій при акушерських кровотечах, що грунтується на застосуванні в ранньому післяопераційному періоді в комплексі із загальноприйнятими заходами гепаринізованої свіжозамороженої плазми, сухої одногрупної плазми на ранову поверхню після екстирпації, а також препарату тимусу – тималіну.

Розроблена нова методика реабілітації жінок, які перенесли релапаротомії з приводу акушерських кровотеч, з використанням заступної гормональної та імунологічної корекції (дивигель, парлодел, тималін) та танакану.

Розроблені та впроваджені поетапні практичні рекомендації щодо зниження материнської смертності та захворюваності у жінок з акушерськими кровотечами.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно проаналізована наукова література та патентна інформація з проблем акушерських кровотеч.

Розроблено спеціальні програми спостережень, до яких відноситься карта з детальним визначенням основних клінічних особливостей преморбідного фону, перебігу вагітності, пологів, раннього та віддаленого післяопераційного періодів. Проведено клінічний аналіз 199 випадків материнської смертності та 108 випадків релапаротомій при акушерській кровотечі без летального закінчення. Для апробації нової прогностичної методики проведено клініко-статистичний аналіз 2000 операцій кесарева розтину. Проведено комплексне клініко-лабораторне обстеження 300 жінок, 100 з яких складали контрольну 1 та 2 групи, 100 - отримували різну профілактику та 100 - реабілітаційну методику після релапаротомій при акушерських кровотечах.

Лабораторні дослідження включали гемостазіологічні (визначення фібронектину та його кріопреципітуючої активності), імунологічні (визначення рецепторів лімфоцитів до тромбіну, урокінази, плазміногену та кровўяного активатора плазміногену, субпопуляції Т-лімфоцитів: CD3+, CD4+, CD8+ та CD4/CD8+) та ендокринологічні (вміст естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу, альдостерону, ТТГ, Т3 та Т4) методи.

Особисто дисертантом проведено статистичний аналіз результатів дослідження, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображено в опублікованих роботах.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідалися та обговорювалися на наукових конференціях Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського (м. Сімферополь, 1997; 1998; 1999); на засіданнях Київського та Кримського обласних відділень асоціації акушерів-гінекологів України (1997; 1998; 1999); на ІІ та ІІІ пленумах, на Х1 зўїзді асоціації акушерів-гінекологів України (м. Євпаторія, 1998; м. Ужгород, 1999, м.Київ, 2001); на ІІ міжнародному конгресі “Актуальні питання інфектології в акушерстві та гінекології” (м. Донецьк, 1999); на конференції “Актуальні питання репродуктивного здоровўя жінок“ (м.Київ, 2002). Отримано два деклараційних патента України: “Спосіб корекції гемостазу при акушерських кровотечах” №36044 А.затв.16.04.2001 бюл.№3 МПК 6 А61 К 35/16 та “Спосіб реабілітації жінок, які перенесли атонічні маткові кровотечі “ №32373 А., затв.15.12.2000 р., бюл. № 7-11. МПК 6 А 61 К 35/78; 38/22; 35/70.

Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедри акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського. Результати дослідження використовуються в практичній роботі Центру охорони матері та дитини республіки Крим; Центру охорони здоровўя матері та дитини Київської області; пологового будинку №1 м. Києва, пологових будинках мм. Євпаторії, Керчі, Ялти та Феодосії та у навчальному процесі на кафедрах: акушерства та гінекології Кримського державного медичного університету ім. С.І.Георгієвського; акушерства та гінекології Одеського державного медичного університету; акушерства, гінекології та перинатології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 24 роботи, з яких 22 - в наукових провідних фахових журналах, при чому всі роботи - самостійні.

Обсяг та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 269 сторінках машинопису та складається із вступу, огляду літератури, розділу, присвяченого методам досліджень та лікувально-профілактичним заходам; 5 розділів власних досліджень, обговорення результатів, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика літератури, який нараховує 361 джерел, з яких 207 вітчизняних та 154 зарубіжних.

Дисертація ілюстрована 38 таблицями та 60 рисунками, 2 рисунки розташовані на окремих сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. При проведенні цієї наукової роботи ми дотримувалися етапності досліджень, що дозволяє зробити перехід від клініко-статистичних даних до прогнозування та профілактики, а на заключному етапі до реабілітації хворих, які перенесли акушерські релапаротомії з приводу масивних маткових кровотеч.

І етап – клініко-статистичний:

група 1.1 – 140 жінок, які перенесли акушерські релапаротомії з приводу маткових кровотеч з летальним закінченням; група 1.2 – 59 жінок, які перенесли акушерські релапаротомії з приводу перитоніту після кесарева розтину з летальним закінченням; група 1.3– 108 жінок, які перенесли акушерські релапаротомії з приводу маткових кровотеч без летального закінчення.

ІІ етап – прогнозування:

група 2.1 – 1000 жінок, розроджених абдомінальним шляхом із загальноприйнятим прогнозуванням; група 2.2 – 1000 жінок, розроджених абдомінальним шляхом з прогнозуванням за нашою методикою.

ІІІ етап – профілактика:

контрольна 1 група – 50 жінок без акушерської та соматичної патології, розроджених через природні пологові шляхи; група 3.1 – 50 жінок з матковими кровотечами та загальноприйнятою профілактикою релапаротомій; група 3.2 – 50 жінок з матковими кровотечами та профілактикою релапаротомій за нашою методикою.

ІV етап – реабілітація:

контрольна 2 група – 50 гінекологічно та соматично здорових жінок репродуктивного віку; група 4.1 – 50 жінок після релапаротомій з приводу кровотеч та загальноприйнятою реабілітацією; група 4.2 – 50 жінок після релапаротомій з приводу кровотеч з реабілітацією за нашою методикою.

Клініко-статистичні та клінічні дослідження проведено за загальними принципами, які використовуються при виконанні наукових робіт.

Гормональні дослідження проводились радіоімунологічним методом (А.Г.Резніков, 1990) та включали визначення у плазмі крові вмісту естрадіолу, прогестерону, тестостерону, ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу, альдостерону, тиреотропного гормону, трийодтироніну та тироксину за допомогою комерційних наборів (КІТ) фірми “СЕА-IRE SORY” (Франція).

Для оцінки імунного статусу хворих вивчали рецептори моноцитів (до Fc-фрагменту IgG та С3-компонента комплементу): ЕА-РУМ та ЕАС-РУМ, а також субпопуляцію Т-лімфоцитів: СД3+, СД4+, СД8+ та співвідношення СД4+/СД8+ (К.А.Лебедєв та співавт., 1990). Для дослідження впливу статевих гормонів на рецепторний апарат моноцитів та лімфоцитів додатково проводили “навантажувальні тести” з людськими статевими гормонами виробництва хімічної компанії SIGMA-17-a-естрадіолом (purity by HPLC 99,9%) та прогестероном (4-pregnance-3,20-dione, assay (HPLC) – 99,4%) (І.Д.Понякіна, 1994).

При вивченні гемостазіологічних показників визначали концентрацію фібронектину (ФН) та його кріопреципітатну активність (КПА) (Е.В.Васильєва та співавт., 1991). Крім того, вивчали вміст рецепторів лімфоцитів до тромбіну (Е-ТР-РУЛ), урокінази (Е-У-РУЛ); до тканинного активатора плазміногену (Е-ТА-РУЛ) та кровўяного активатора плазміногену (Е-КА-РУЛ) (А.І.Кусельман та співавт., 1997; О.О.Хренов, 1998). Паралельно проводили визначення всіх перерахованих показників у варіанті “навантажувального тесту” з преінкубацією лімфоцитів з 0,02 мл 0,01% розчину тималіну (О.О.Хренов, 1998).

Автор висловлює глибоку подяку професору Хренову О.О. за консультативну допомогу, надану при виконанні лабораторних методів дослідження.

Математичні методи дослідження були виконані згідно з рекомендаціями О.П.Мінцера та співавт. (1998) на компўютері Pentium-III. Графіки оформлювали за допомогою програм “Microsoft Excell 7.0” для Windows-98. В якості інформативності була обрана логарифмічна міра, запропонована Н.Вінером та К.Шенноном (1989) та модіфікована відносно до наших досліджень О.П.Мінцером (1998), яка отримала визнання як кількісна міра інформації:

J(1,2)=(P(xi)A(2)-P(xi)A(1)lgP(xi)/A(2)/P(xi)A(1)

Результати досліджень та їх обговорення. При викладенні отриманих результатів для більш адекватного сприйняття матеріалу ми вважали за доцільне дотримуватися етапності, що дозволить, на наш погляд, побудувати цілісну систему вирішення найважливішої проблеми – акушерських кровотеч.

І етап – клініко-статистичні дослідження

Як свідчать отримані нами результати, в структурі основних причин акушерських релапаротомій, які закінчилися материнськими утратами, основну частину (70,4%) займають кровотечі і лише в 29,6% - перитоніт після кесарева розтину.

Середній вік жінок, які загинули від маткових кровотеч, складав 27,7±2,4 року, а після перитоніту – 29,2±2,5 року (р>0,05). Якщо в групі 1.2 всі жінки були розроджені абдомінальним шляхом, то в групі 1.1 їх питома вага складала 77,9%. Впродовж останнього десятиріччя у нашій країні відбулося значне зростання частоти кесаревих розтинів, що, природно суттєво вплинуло і на структуру основних показників (В.І.Грищенко та співавт., 1999; О.О.Зелін-ський та співавт., 1999). Поряд з цим, їх аналіз саме у померлих жінок раніше не проводився, хоча в окремих публікаціях зустрічаються дані про високий ризик материнської летальності при абдомінальному розродженні жінок з приводу передчасного відшарування плаценти та тяжких форм пізніх токсикозів (В.Н.Серов та співавт., 1997, 1998, 1999). За нашими даними, в структурі всіх показань переважало передчасне відшарування плаценти – 23,2%; та тяжкі форми пізніх токсикозів Крім того, відносно високу питому вагу займали мали також аномалії пологової діяльності (13,7%) та рубець на матці (12,5%).

Особливий інтерес становлять дані щодо обўєму оперативного втручання при абдомінальному розродженні. Безумовно, варіантом, що найчастіше зустрічається, був безпосередньо кесарів розтин (69,6%), однак в групі 1.2 цей показник був достовірно вищим (77,9%; р<0,05). В решті 30,4% спостережень додатково була проведена субтотальна (10,1%) чи тотальна екстирпація матки (20,3%). Якщо частота першого варіанту достовірно не відрізнялася за групами (р>0,05), то екстирпацію рідше виконували у жінок з наступним перитонітом. Дуже цікаві дані були отримані при аналізі обўєму операції відносно до придатків, що є предметом гострих дискусій як у нашій країні, так і за рубежем (Є.В.Коханевич та співавт., 1999; В.І.Кулаков та співавт., 1999; Є.А.Чернуха, 1999; G.D.Mantel et al., 1998). Якщо розширення обўєму до суправагінальної ампутації без придатків (6,5%), то при екстирпації – з одним придатком (5,4%) або з трубами (4,8%). Причому в групі 1.2 достовірно частіше проводили екстирпацію з трубами (6,8%; р<0,05). У жінок з кровотечами, які були розроджені природним шляхом (22,1%), здебільшого виконували екстирпацію матки (80,6%), а в решті 19,4% - суправагінальну її ампутацію. Причому найчастіше придатки були залишені (80,6%) або видалені лише з одного боку (13,0%). Це є дуже важливим фактом, на якому ми зупинимося більш змістовно нижче.

Основним показанням для релапаротомії у жінок групи 1.2 була наявність клінічної симптоматики та лабораторних ознак післяпологового перитоніту. В групі 1.1 релапаротомії у більшості випадків (79,3%) були проведені на фоні кровотеч, що продовжуються, і лише в 20,7% випадків – при наростанні лабораторних проявів ДВЗ-синдрому.

При аналізі обўєму оперативного втручання під час релапаротомії відмічено, що найчастіше (48,2%) виконувалася екстирпація матки, хоча рівень надпіхвової ампутації був відносно високим (10,6%), що в даній ситуації є, безумовно, грубою помилкою. При цьому, екстирпація матки достовірно частіше виконувалась у жінок з перитонітом (69,5%; р<0,05) та відповідно рідше при кровотечах (39,3%; р<0,05). При вирішенні питання про придатки найчастіше проводився обўєм - видалення одних придатків та другої труби (15,6%), причому в групі 1.1 цей показник був достовірно нижчим (10,0%; р<0,05), а 1.2 – відповідно вище (28,8%; р<0,05). Наступним за частотою обўємом операції в загальній групі (у жінок, які перенесли раніше субтотальну чи тотальну екстирпацію матки) було видалення придатків (23,1%), які в групі 1.1 в 26,4% випадків були джерелом кровотечі, яка продовжується. Порівняно з цим, видалення кукси шийки матки, як причини наростання ДВЗ-синдрому, мало місце набагато рідше (11,6%; р<0,01). Незважаючи на дискусії з питання про видалення яєчників під час акушерських гістеректомій (М.А.Репина, 1998; Е.А.Чернуха, 1999; V.Gee, 1997), отримані дані дозволяють переглянути ряд загальноприйнятих позицій, особливо у жінок з кровотечами. Безумовно, одним із основних моментів, встановлених при вивченні обўєму оперативного втручання під час релапаротомій, є те, що залишені придатки є більш ніж в 2 рази, порівняно з куксою шийки матки, джерелом кровотечі, що відбувається та ДВЗ-синдрому. Звичайно, це не дає нам права рекомендувати тотальну оваріоектомію у жінок з матковими кровотечами, але при виборі раціонального обўєму операції про даний факт слід памўятати для урятування життя хворої.

Отже, як показали результати проведеного клініко-статистичного аналізу материнської смертності, релапаротомії в акушерстві найчастіше проводяться у жінок з кровотечами (70,4%), розроджених шляхом операції кесарева розтину (77,9%). Це дає нам підставу виділити цю проблему як самостійну – релапаротомії при акушерських кровотечах. Однак для уточнення ряду клінічних моментів ми вважаємо за доцільне додатково провести клініко-статистичний аналіз релапаротомій при акушерських кровотечах у випадку летальних та нелетальних закінчень.

При проведенні такого аналізу ми звернули особливу увагу саме на порівняльні аспекти у хворих цих двох груп. Такий методологічний підхід дозволяє, на нашу думку, встановити не тільки основні помилки при веденні жінок з акушерськими кровотечами, що широко обговорюється в літературі (Б.М.Венцківський та співавт., 1998; В.Н.Серов та співавт., 1998; Е.А.Чернуха, 1998), але й визначити конкретні заходи щодо їх усунення надалі.

Аналізуючи структуру способів розродження можна вказати на той факт, що частота природних пологів була достовірно нижчою (14,8% проти 22,1%; р<0,05) у жінок, які вижили. При аналізі обўєму оперативного втручання (кесарів розтин) та структури показань до нього нами не встановлено достовірних відмінностей (р>0,05). Порівняно з цим, при розширенні обўєму операції у жінок, які вижили, набагато рідше додатково проводилася надпіхвова ампутація (2,2 проти 11,0%; р<0,001) та значно частіше екстирпація матки (28,3 проти 23,9%; р<0,05). Ще однією відмінністю тут було більш часте видалення обох придатків як при суправагінальній ампутації (2,2 проти 0,9%; р<0,01), так і при екстирпації матки (22,8 проти 4,6%; р<0,001). Немаловажним тут є той факт, що до перевўязки магістральних судин частіше зверталися в групі 1.3 (13,0% проти 4,6%; р<0,01). При природному розродженні аналогічна закономірність зберігалася. Так, надпіхвова ампутація матки була виконана серед жінок, які вижили, в 12,5% випадків, а у померлих – в 19,4% (р<0,05). Придатки були повністю видалені в 87,5% випадків в групі 1.3 і лише в 6,4% (р<0,001) в групі 1.1.

Суттєві відмінності ми спостерігали і в структурі показань для релапаротомій. Це виражалося достовірно більш високим показником наростання ДВЗ-синдрому за лабораторними даними (48,1 проти 20,7%; р<0,01) на фоні зниження ознак явної кровотечі (51,9 проти 79,3%; р<0,05). Достовірні відмінності мали місце і при аналізі обўєму оперативного втручання під час релапаротомій. Підтвердженням цьому є більш високий рівень суправагінальних ампутацій матки у померлих жінок (11,4 проти 1,9%; р<0,001) при одночасному зниженні кількості екстирпацій (33,3 проти 57,4%; р<0,05). Крім того, придатки набагато частіше видалялися у жінок. які вижили (50,0 проти 21,4%; р<0,01). Дуже наочною є різниця в частоті видалення придатків чи яєчників, що залишилися (26,4 проти 5,6%; р<0,01) та культі шийки матки (12,9 проти 3,8%; р<0,01), а також у перевўязці магістральних судин (20,0 проти 36,1%; р<0,05) у жінок, які померли та вижили. Дуже наочним є той факт, що частота повторних релапаротомій була більш ніж в десять разів вищою у померлих жінок (24,3 проти 1,9%; р<0,001), що, природно, позначилося на різниці загальної крововтрати: 3425,8±294,5 проти 2409,4±173,5 мл (р<0,05).

Отже, як свідчать дані першого етапу наших досліджень у жінок, які вижили, при розширенні обўєму операцій як при розродженні, так і при релапаротоміях, набагато частіше проводили тотальну екстирпацію матки з придатками. На наш погляд, це є цілком обгрунтованим з урахуванням кінцевого результату – жінки залишалися живими. Крім того, тут звертає на себе увагу більш якісна та своєчасна діагностика наростання ДВЗ-синдрому, а також більш часте використання перевўязки магістральних судин у жінок, які вижили. Отримані результати, безумовно, дозволяють порушувати питання про остаточний обўєм операції з урахуванням всіх виявлених особливостей, в першу чергу, по відношенню до придатків. Також це диктує необхідність розробки більш ефективних прогностичних та лікувально-профілактичних заходів.

ІІ етап – прогнозування акушерських

кровотеч та релапаротомій

Незважаючи на значну кількість наукових публікацій з проблеми акушерських кровотеч (В.В.Абрамченко, 1996; Н.Г.Гойда, 1998; В.І.Серов та співавт., 1997, 1998; A.Raczynski et al., 1998), конкретні прогностичні методики, особливо прийнятні для практичної охорони здоровўя, зустрічаються в поодиноких працях (М.А.Махмудов та співавт., 1992). В основному, вирішення цього питання зводиться до безпосереднього обліку загальновідомих факторів ризику, кількість яких дуже варіабельна. Серед нечисленних прогностичних таблиць як прототип ми використовували бальну систему М.А.Махмудова та співавт. (1996). Удосконалена нами методика також включає загальноприйняті фактори ризику, які більш докладно розшифровані. Методологічний та математичний підхід до розробки нової прогностичної методики наведений нами в табл. 1.

Таблиця 1

Показник Кількість

Балів %

1. 2 3

1.Преморбідний фон: 1.1.Репродуктивна функція

1.1.1.більше 5 артифіційних абортів 12 3,6

1.1.2. більше 3 мимовільних абортів 1.1.3. більше 3 природних пологів 1.1.4. кесарів розтин 5 6 13 1,5 1,8 3,9

1 2 3

1.2. Генітальна патологія: 1.2.1.запальні процеси матки та придатків 1.2.2. порушення менструального циклу 1.3. Екстрагенітальна патологія: 1.3.1. захворювання нирок 1.3.2. серцево-судинні захворювання 1.3.3. ендокринна патологія 15 10 16 12 8 4,5 3,0 4,8 3,6 2,4

2. Ускладнення вагітності: 2.1. Пізні токсикози 2.2. Анемія вагітних 2.3. Фетоплацентарна недостатність 2.4. Передчасні пологи 2.5. TORCH- інфекція 2.6. Багатоплідна вагітність 40 36 27 27 7 7 12,0 10,8 8,1 8,1 2,1 2,1

3. Спосіб розродження: 3.1. Кесарів розтин 3.2. Природні пологи 82 18 24,6 5,4

4. Показання до абдомінального розрод- ження: 4.1. Передчасне відшарування плаценти 4.2. Тяжкі форми пізніх токсикозів 4.3. Аномалії пологової діяльності 4.4. Рубець на матці 4.5. Внутрішньоутробна гіпоксія плода, що не піддається лікуванню 4.6.Клінічно вузький таз 30 19 13 9 9 8 9,0 5,7 3,9 2,7 2,7 2,4

З метою оцінки ефективності різних прогностичних методик було проаналізовано 2000 операцій кесарева розтину, які були проведені за останні 10 років в пологових будинках м. Сімферополя. Середній вік жінок складав 24,1±2,2 року в групі 2.1 та 23,7±2,2 в групі 2.2 (р>0,05). На думку ряду авторів (Е.К.Айламазян та співавт., 1996; О.О.Зелінський та співавт., 1999; Г.К.Степанківська та співавт., 1999), вивчення преморбідного фону дозволить адекватно прогнозувати ускладнення при розродженні, в тому числі й маткові кровотечі. Торкаючись цього питання, у жінок обох груп ми вивчали супутню генітальну та екстрагенітальну захворюваність. У першому випадку переважали патологічні зміни шийки матки (27,3 і 25,9%; р>0,05) та запальні процеси матки та додатків (22,1 і 21,7%; р>0,05). Серед супутньої екстрагенітальної патології частіше інших зустрічалися захворювання нирок (16,2 і 15,8%; р>0,05); серцево-судинні захворювання (15,3 і 15,9%; р>0,05) та ендокринна патологія (14,3 і 14,7%; р>0,05).

Розвиток різних ускладнень під час вагітності також дозволяє припустити про можливий ризик акушерських кровотеч (В.І.Кулаков та співавт., 1998; П.П.Григоренко та співавт., 1999; В.І.Грищенко та співавт., 1999). За нашими даними, після 20 тижнів вагітності звертають увагу два основних види ускладнень: анемія вагітності (31,2% і 29,3%; р>0,05) та фетоплацентарна недостатність (21,7% і 22,1%; р>0,05).

У вітчизняній та зарубіжній літературі упродовж останнього десятиріччя широко дискутуються питання структури та особливостей показань до кесарева розтину (В.С.Артамонов та співавт., 1999; В.М.Запорожан та співавт., 1999; Е.А.Чернуха, 1997). Згідно з отриманими нами результатами, найчастіше зустрічалася наявність рубця на матці (29,2 і 30,2%; р>0,05). Декілька рідше мали місце сукупність відносних показань в інтересах плода (18,2 і 17,9%; р>0,05) та аномалії пологової діяльності (15,4 і 15,1%; р>0,05).

Найбільш розповсюдженим обўємом оперативного втручання під час абдомінального розродження був безпосередньо кесарів розтин (95,4 і 95,2%; р>0,05). У решті випадків відмічалося поєднання цього варіанту з консервативною міомектомією (0,8 і 1,0%; р>0,05); надпіхвовою ампутацією (1,7 і 1,5%; р>0,05) та екстирпацією матки (2,1 і 2,3%; р>0,05). Питання про придатки вирішувалося у різних варіантах однак єдиної тенденції тут не проглядалося. Звертають увагу також поодинокі випадки перевўязки магістральних судин безпосередньо під час абдомінального розродження (0,9 і 0,8%; р>0,05). Серед основних показань до розширення обўєму операції зустрічалися три варіанти: кровотечі (2,6 і 2,8%; р>0,05); гнійно-септичні ускладнення (1,3 і 1,4%; р>0,05) та поєднання вагітності з міомою матки (0,7% і 0,6%; р>0,05). Як уже зазначалося вище, достовірних відмінностей на цьому етапі ми не спостерігали (р>0,05).

Для створення ефективної системи прогнозування маткових кровотеч з імовірністю наступних релапаротомій нами був обраний багатомірний імовірний вихід, що найбільш повно відображає всі клінічні параметри, отримані при аналізі материнської смертності від маткових кровотеч, в тому числі й у випадку проведення релапаротомій. Як основу математичного модулювання використовували послідовну процедуру розпізнавання, що витікає з методу Байєса. Теоретична основа даного методу виходить з теорії розпізнавання образів.

Як показник звўязку між ознаками використовували коефіцієнт парної кореляції Пірсона. Була побудована кореляційна квадратна матриця розміром 110х110 елементів (кількість вивчених показників при клініко-статистичних дослідженнях). Кожний елемент матриці являє собою коефіцієнт кореляції параметра один з одним. Всього було обчислено близько 50000 коефіцієнтів кореляції. Високо корелятивними вважалися ознаки, парний коефіцієнт кореляції яких перевищував 0,6 од. за модулем. В результаті було виділено 87 (78,2%) з 110 ознак, що розглядаються, а 23 ознаки, що залишилися, покладено в основу запропонованої нами прогностичної таблиці.

Заключним етапом створення прогностичної моделі стало визначення імовірностей розвитку маткових кровотеч у виділених діапазонах ознак. Для більш наочної оцінки отриманих результатів значення шансів переводили у бали, а потім у відсотки. Максимальна кількість балів відповідає 353, що складає 100%, а 1 балу – 0,3%. Створений алгоритм був реалізований у вигляді компўютерної програми, написаної на мові Паскаль версії Word 7.0. Головними критеріями для її створення були максимальна інформативність, зручність в роботі та реальність практичного використання.

Для визначення практичної значущості, інформованості та обгрунтованості створеної системи прогнозу нами була проведена її перевірка в групі 2.2. Отримані результати свідчать про її добру прогностичну характеристику: чутливість - 82,6%; специфічність -90%; позитивна прогностична цінність - 93%. Впровадження розробленої прогностичної моделі дозволило нам знизити частоту гіпо- й атонічних кровотеч у ранньому післяпологовому періоді в 2 рази (від 1,2 до 0,6%; р<0,05) завдяки своєчасній зміні тактики лікувально-профілактичних заходів. Крім того, це сприяло зменшенню кількості релапаротомій при абдомінальному розродженні від 2,0% (група 2.1) до 1,3% (група 2.2), причому за рахунок саме маткових кровотеч (1,2 проти 0,6%; р<0,01).

Отже, висока діагностична та прогностична цінність розробленої методики допомогла нам створити систему прогнозу маткових кровотеч, що дає можливість своєчасно коригувати адекватні профілактичні заходи. Методика проста, загальнодоступна та може знайти широке застосування в практичній охороні здоровўя.

ІІІ етап – профілактика релапаротомій

у жінок з акушерськими кровотечами

Групу найбільш високого ризику акушерських релапаротомій, як показали результати наших попередніх клініко-статистичних досліджень, а також останні дані вітчизняної та зарубіжної літератури (Е.А.Чернуха, 1997, 1998; H.H.Riedel et al., 1996; J.Show et al., 1996), складають жінки, які перенесли гістеректомію (тотальну або субтотальну) з приводу маткових кровотеч. З цих позицій ми вважали за доцільне використати весь комплекс додаткових лікувально-профілактичних заходів: гепаринізована (доза гепарину не більше 5000 од.) свіжозаморожена плазма (не менше 15 мл/кг), тималін по 10 мг 2-3 рази на добу упродовж 3 днів та суха плазма (місцево – 50-100 г) тільки в цій групі хворих.

Природно, що одним із перших питань тут є обўєм оперативного втручання при розродженні. Крім відмінностей медикаментозної корекції дещо по-іншому вирішувалося питання про видалення шийки матки та придатків. У першому випадку ми зробили лише 2 винятки (4,0%) для молодих жінок (до 25 років), розроджених шляхом операції кесарева розтину при непідготовлених пологових шляхах (відкриття маткового зіву менше, ніж на 2 см). Щодо відношення яєчників, то ми не ставили собі однозначної мети їх тотального видалення у всіх випадках. Однак, як показали результати попередніх клініко-статистичних досліджень, особливо з летальним закінченням, саме яєчники в 26,4% випадків були джерелом кровотечі, що продовжується, та прогресуванням ДВЗ-синдрому. Тому при певних ситуаціях, на нашу думку, необхідно робити вибір на користь життя хворої. За нашими даними, найчастіше зустрічаються такі: підвищена кровоточивість листків звўязок або безпосередньо самого яєчника, наявність значних крововиливів (більше 50% від усієї поверхні) на яєчниках, варикозне розширення вен широких та воронко-тазових звўязок, а також підвищена кровоточивість всіх тканин малого тазу, в тому числі й лігованих звўязок.

Виходячи з зазначеного, мали місце достовірні відмінності щодо обўєму оперативного втручання в групах із загальноприйнятою та розробленою нами профілактикою. Так, в групі 3.2 частота суправагінальних ампутацій була в 5 разів нижчою (4 проти 20,0%; р<0,001), а екстирпацій - вищою (96,0 проти 80,0%; р<0,05). На фоні загальноприйнятої профілактики придатки були повністю залишені в 26,0% випадків, а яєчники без маткових труб – в 24,0%. При використанні нами профілактичної методики такий обўєм взагалі не використовували, а однобічну аднексектомію виконували набагато частіше (30,0 проти 14,0%; р<0,01), також як і видалення одних додатків та другої труби (20,0 проти 14,0%; р<0,05). Найбільш виражені відмінності спостерігалися з боку показників тотальної аднексектомії (48,0 проти 22,0%; р<0,01). Безумовно, такий підхід може викликати суперечні наукові думки, однак ми вважали достатньо обгрунтованими отримані дані при аналізі материнської смертності. Тим більше, що основним клінічним результатом використання запропонованої нами методики було зниження частоти релапаротомій від 40,0 до 12,0% (р<0,01), тобто більше ніж в 3 рази. При цьому, всі залишені раніше кукси шийки матки та яєчники були повністю видалені, але вже при релапаротоміях на фоні кровотечі, що продовжується, та прогресування ДВЗ-синдрому. Крім того, це позначилося на величині загальної крововтрати, яка складала в групі 3.1 3724,9±278,4 мл, а в групі 3.2 була достовірно нижчою – 2593,2±221,7 мл (р<0,05).

Результати гемостазіологічних досліджень свідчать про те, що в динаміці післяпологового періоду у жінок контрольної -1 групи вміст ФН та КПА плазменого ФН достовірно не відрізняються (р>0,05). На фоні акушерських кровотеч, на 1 добу після розродження, незалежно від використаної профілактичної методики, має місце достовірне зниження рівня ФН (до 211,0±11,7 мкг/мл; р<0,05) при одночасному збільшенні КПА ФН (до 45,4±4,3%; р<0,05 і до 46,1±4,2%; р<0,05). Загальноприйняті профілактичні заходи не дозволили достовірно змінити ці показники щільно до 7 доби після розродження (р<0,05). Лише до 14 дня відбулася нормалізація цих значень (р>0,05). Порівняно з цим, включення до комплексу профілактичних засобів стимуляторів ФН (гепаринізована свіжозаморожена плазма) дозволило вже до 3 доби нормалізувати вміст як ФН (309,5±12,3 мкг/мл; р>0,05), так і КПА ФН (до 31,1±3,2%; р>0,05), що зберігалося щільно до 14 доби після розродження. Ці дані свідчать про розвиток гіпофібриногенії споживання (утворення та кліренс макромолекулярних комплексів) на фоні синтезу цього білка. Дефіцит плазменого ФН призводить до реалізації компенсаторної реакції – виходу в кров тканинного ФН з судинної стінки, що супроводжується як мікроциркуляторними, так і гемостатичними зрушеннями (В.В.Абрамов, 1996; Б.І.Кузник та співавт., 1998).

Ураховуючи той факт, що до комплексу лікувально-профілактичних заходів у жінок з матковими кровотечами включали і препарат тимусу – тималін, ми вважали за доцільне при вивченні рецепторного апарата лімфоцитів водночас провести і “навантажувальні” проби з тималіном. Такий методологічний підхід, на наш погляд, дозволяє глибше зрозуміти механізми взаємодії імунної системи та гемостазу при акушерських кровотечах.

При аналізі “навантажувальної” проби у жінок контрольної-1 групи відмічено, що під впливом тималіну відбувається достовірне зниження числа Е-ТР-РУЛ (до 2,2±0,2%; р<0,05) на фоні одночасного підвищення Е-У-РУЛ (до 28,3±2,1%; р<0,05) та Е-КА-РУЛ (до 7,1±0,4%; р<0,05) та незміненому рівні Е-ТА-РУЛ (24,3±2,1%; р>0,05). Це, безумовно, є достатнім обгрунтуванням для включення до комплексу профілактичних заходів у жінок з акушерськими кровотечами препарату вилочкової залози – тималіну.

Щодо питання зміни рецепторного апарата лімфоцитів на фоні акушерських кровотеч, можна відмітити, що на 1 добу після розродження, незалежно від використаної профілактичної методики, відбувається достовірне збільшення кількості Е-ТР-РУЛ (до 4,2±0,2%; р<0,05 і до 4,2±0,2%; р<0,05) при одночасному зниженні кількості Е-J-РУЛ (до 12,3±0,8%; р<0,05 і до 12,5±0,9%; р<0,05); Е-ТА-РУЛ (до 16,1±1,3%; р<0,05 і до 15,9±1,2%; р<0,05) та Е-КА-РУЛ (до 2,1±0,1%; р<0,05 і до 2,2±0,2%; р<0,05). Можна припустити, що підвищення тромбінової активності лімфоцитів на фоні зниження фібринолітичної характеризує етап переходу гіперкоагуляційних зрушень в гіпокоагуляційні, які супроводжуються підвищеною кровоточивістю. Вивчення прокоагулянтної та фібринолітичної активності лімфоцитів розглядається як своєрідний “резерв” системи коагуляція/фібриноліз (А.М.Братчик та співавт., 1996; О.О.Хренов, 1996), з якого можна отримати додаткову інформацію для осмислення міжсистемних (імунітет-гемостаз) зрушень, які відбуваються на фоні розвитку ДВЗ-синдрому в акушерській практиці.

На фоні загальноприйнятих профілактичних заходів описані вище зміни рецепторного апарата лімфоцитів