ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Бездітко Тетяна Василівна

УДК: 616.611-002-036.12-08

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНА ТЕРАПІЯ
ХРОНІЧНОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТУ
З УРАХУВАННЯМ АДАПТАЦІЙНИХ РЕАКЦІЙ ОРГАНІЗМУ

14.01.02 – внутрішні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Харків-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий консультант: - доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України Семидоцька Жанна Дмитрівна, Харківський державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, завідувач кафедри.

Офіційні опоненти: - член-кореспондент НАН України, академік АМН України, заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Пиріг Любомир Антонович; Київська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, кафедра нефрології, завідувач кафедри,

- доктор медичних наук, професор Никула Тарас Денисович; Національний медичний університет МОЗ України м.Київ, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, завідувач кафедри,

- доктор медичних наук, професор Синяченко Олег Володимирович; Донецький державний медичний університет МОЗ України, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб, завідувач кафедри.

Провідна установа: Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра госпітальної терапії № 1 та профпатології.

Захист дисертації відбудеться “_27_” червня_ 2002 р. о 13:30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.04 при Харківському державному медичному університеті за адресою: 61022, м. Харків, пр. Леніна, 4.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022 м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “_24__” _травня_2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

доцент Л.І. Овчаренко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дисертації. Одним з найважливіших завдань охорони здоров’я на сучасному етапі є вдосконалення методів лікування захворювань нирок (Пиріг Л.А., 2001).

Останнім часом збільшується ризик захворювань нирок та змінюється їх перебіг: прискорюється розвиток склеротичних процесів, підвищується резистентність до традиційної терапії (Пиріг Л.А., 1998; Никула Т.Д., 2000; Семидоцька Ж.Д., 2001). Змінилося уявлення про патофізіологічні механізми, які призводять до прогресування хронічного гломерулонефриту (ХГН). Якщо раніше основна увага приділялася гуморальним факторам ушкодження – імунним комплексам, антитілам до базальної мембрани, – то зараз їм надають значення скоріше в індукції процесу (Бреннер Б., 1997). У подальшому прогресуванні, поряд з активацією гуморальних імунних процесів, яка відбувається у частини хворих, провідну роль відводять медіаторам запалення – лімфоцитам, моноцитам, макрофагам, нейтрофілам, тромбоцитам, зокрема, клітинам клубочка, процесам коагуляції та неімунним механізмам – гемодинамічним та метаболічним. Зусилля клініцистів спрямовані насамперед, на поглиблене вивчення патогенезу захворювання, покращання результатів лікування, гальмування темпів прогресування та віддалення розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН) (Никула Т.Д., 2001; Пиріг Л.А., 2001; Синяченко О.В., 2001; Семидоцька Ж.Д., 2001). На сьогодні відомо чимало робіт, у яких простежено особливості розвитку клінічних та морфологічних форм, результативність лікування й темпи прогресування (Пиріг Л.А., 1991; Колесник М.О., Лапчинська І.І., 1996; Дядик О.І., 1998; Дудар І.О., 2000).

Перебіг різних патологічних процесів, ефективність лікування та прогноз захворювання тісно корелюють з типом адаптаційної реакції (Гаркаві Л.Х., 1990). Визначення прогностичних критеріїв дозволить клініцистові здійснювати індивідуальний облік та коректування несприятливих факторів у процесі дослідження. Відомо, що в основі виникнення та перебігу патологічних процесів в організмі лежить розвиток загальних неспецифічних адаптаційних реакцій “стрес”, відомих як відкриття Сельє Г., 1960. Реакція “стрес” є відповіддю організму на дію подразника великої сили (стресора). Реакція “стрес” протікає з великими енергетичними витратами, елементами ушкодження та пригніченням захисних систем організму. Відомо, що кожне хронічне захворювання виснажує функціональні резерви організму, а через неефективність проведеної терапії призводить до його загибелі (Бутов М.А., 1994; Георгіянц М.А., 1999; Лісовий В.М., 2000). За допомогою специфічних адаптаційних реакцій організму людини компенсуються зміни, пов’язані з дією різноманітних факторів, внаслідок чого внутрішнє середовище стає відносно постійним (Судаков К.В., 1997; Cydilka Kita K., 1997; Yoshihisa Ishikawa, 2000).

Через те, що тільки неспецифічні адаптаційні реакції організму (НАРО) допомагають вижити й зберегти здоров’я в світі, який постійно змінюється, їх дослідження у хворих на ХГН дозволить клініцистам детальніше вивчити особливості патогенезу, темпів прогресування хвороби, результативності лікування (Лисицин Ю.П., 1992; Гаркаві Л.Х., Івакіна Є.Б., 1998). Аналіз літератури засвідчує, що прогнозування з урахуванням адаптаційних резервів організму є новим та маловивченим науковим напрямком у медицині (Зосимов А.М., 1993; Ратнер М.Я., 1999; Синяченко О.В., 2000; Brenner B.M., 1996). Існує нагальна необхідність поглибленого вивчення ефективності лікування з позицій адаптаційних можливостей організму в аспекті тяжкості перебігу захворювання, механізмів хронізації та прогресування ХГН, незадовільних результатів та шляхів оптимізації лікування, розвитку гормонорезистентності, визначення оптимальних лікувальних підходів (Воробйов Л.П., 1993). Перспективним, на наш погляд, у лікуванні хворих на ХГН є поєднання методів медикаментозного та немедикаментозного лікування.

Залишаються предметом дискусії проблеми, пов’язані з резистентністю організму хворого до патогенетичної терапії, її тривалістю, дозою лікарських препаратів. Усе це спонукає до пошуку нового, більш ефективного напрямку лікування ХГН, що визнано актуальним і висвітлено в даній роботі.

Зв’язок роботи з науковими програмами МОЗ України та установами. Дисертаційна робота виконана в межах науково-дослідної робіти з нефрології, яка проводилася в Харківському державному медичному університеті за планом МОЗ України, і містить фрагменти науково-дослідної теми: “Особливості перебігу хронічної ниркової недостатності № Держреєстрації 01990U01776. Автор брав участь в написанні розділів 2.1. – “Особливості перебігу хронічної ниркової недостатності” та 2.4. – “Стан обміну електролітів та кислотно-основного стану у хворих з хронічною нирковою недостатністю”.

Мета і задачі дослідження. Підвищити ефективність лікування хворих на ХГН з різними формами та ступенем ниркової недостатності на основі вивчення особливостей патогенетичних ланок з урахуванням адаптаційних реакцій організму й розробити комплекс патогенетично обґрунтованих лікувально-профілактичних заходів.

1. Вивчити типи неспецифічних адаптаційних реакцій організму у хворих на ХГН з різними формами та ступенем ниркової недостатності.

2. Визначити взаємозв’язок між типом неспецифічної адаптаційної реакції організму та активністю гормонів: пресорних (АРП, ПГF2, ТхВ2, цАМФ), депресорних (ПГЕ1, ПГЕ2, цГМФ), тиреотропних, кортикотропіну.

3. Визначити взаємозв’язок між неспецифічними адаптаційними реакціями організму та станом імунологічних показників.

4. Визначити взаємозв’язок між типом неспецифічних адаптаційних реакцій організму та станом гомеостатичної функції нирок.

5. Оцінити загальну ефективність терапевтичних заходів при ХГН та стан адаптаційних реакцій організму в процесі патогенетичного лікування.

6. Визначити параметри імунологічних показників, які впливають на подальші результати лікування з урахуванням типів НАРО.

7. Визначити параметри гормональних показників, які впливають на подальший результат лікування з урахуванням типів НАРО.

8. Розробити та обґрунтувати оптимальні варіанти лікування хворих на ХГН з урахуванням типу неспецифічної адаптаційної реакції організму: з використанням медикаментозної терапії, гемосорбції, мікрохвильової резонансної терапії (МРТ), мембранопротекторів.

9. Визначити прогностичне значення та інформативність показників лейкоцитарної формули крові як критерію активності імунозапальних та склеротичних процесів у нирках.

Об’єкт дослідження. Хворі на хронічний гломерулонефрит.

Предмет дослідження. Стан адаптаційних реакцій організму у хворих на ХГН у процесі лікування; рівень гормонів АРП, ПГF2, ПГЕ1, ПГЕ2, ТхВ2, цАМФ, гАМФ, тиреотропних, кортикотропіну; імунологічних показників І та ІІ рівнів; канальцеві функції.

Методи дослідження. У роботі використано загальні клінічні методики: вивчення анамнезу, об’єктивних даних, результатів загальних аналізів крові та сечі, визначення добового діурезу, добової протеїнурії, ступеня гематурії, білкового та ліпідного спектру крові, коагулограми, вмісту калію та натрію в сироватці крові. Функціональний стан нирок оцінювався на підставі визначення концентрації сечовини та креатиніну в крові та в сечі, клубочкової фільтрації та концентраційної функції нирок, кислотно-видільної та електроліто-видільної функції нирок, кислотно-лужного стану. Проводилась радіоізотопна ренографія, інфузійна урографія. Загальний імунний статус вивчено тестами І та ІІ рівнів, здійснено радіоімунологічне дослідження гормонів: пресорних (АРП, ПГF2, КАП, ТхВ2, цАМФ), депресорних (ПГЕ1, ПГЕ2, цГМФ), тиреотропних та кортикотропіну. Для верифікації діагнозу й отримання інформації, за якою можна визначити морфологічний тип ХГН, 62 хворим була зроблена прижиттєва транскутанна біопсія нирки. Морфологічні дослідження біоптату проведені на кафедрі патологічної анатомії (завідувач кафедри патологічної анатомії ХДМУ професор Яковцова А.Ф.). Морфологічні зміни, які було виявлено на світлооптичному рівні, кваліфікувалися за класифікацією Серова В.В. (1978).

З метою визначення факторів прогресування гломерулонефриту проведено спостереження за хворими з різними типами НАРО залежно від способу лікування.

Наукова новизна одержаних результатів: У дисертації дістало подальший розвиток вивчення патогенетичних ланок, механізмів прогресування ХГН. Проведені дослідження дозволили встановити взаємозв’язок показників адаптаційних реакцій організму з клінічними та лабораторними змінами при ХГН як важливого критерію диференційованого підходу до лікування.

Вперше на основі клінічних даних встановлено, що у хворих на ХГН при різних формах захворювання виявляються різні типи неспецифічних адаптаційних реакцій організму.

Вперше показано, що у хворих на ХГН має місце тісний зв’язок між типом адаптаційних реакцій та гормональними, імунологічними змінами організму, які супроводжуються зниженням реактивності організму. Стан клітинних та гуморальних ланок імунітету вказує на те, що саме у хворих із типом неспецифічної адаптаційної реакції організму “стрес” (НАРО-РС) розвиваються найбільш виражені порушення.

Встановлено, що для більшості хворих з нефротичною формою ХГН та хронічною нирковою недостатністю була властивою реакція НАРО-РС. Найсприятливіший перебіг захворювання спостерігався у хворих з типами неспецифічної адаптаційної реакції підвищеної активації (РПА) та реакції спокійної активації (РСА), які відзначалися при всіх досліджуваних формах ХГН та нирковій недостатності.

Проаналізовані порушення базисних рівнів гормонів, які вивчалися, залежно від тривалості захворювання, вираженості сечового синдрому та методів лікування. Висока активність імунної системи та ейкозаноїдів у хворих з неспецифічною адаптаційною реакцією РПА сприяє підвищенню ефективності лікування та клініко-лабораторної ремісії.

Доведено, що медикаментозна терапія у хворих на ХГН без урахування адаптаційних можливостей організму в окремих випадках супроводжується зниженням реактивності організму, погіршенням клініко-імунологічних показників.

Вперше показано прогностичну значущість та інформативність індексу прогнозування ХГН для кожної форми як критерію вираженості реакції організму, що впливають на канальцеві функції, імунологічний гомеостаз та пресорно-депресорну функції нирок.

Виявлена терапевтична ефективність фітопрепарату канафлазин та фізичної дії міліметрових хвиль (ММ-хвиль), гемосорбції, патогенетичних медикаментозних препаратів на динаміку адаптаційних реакцій у хворих на ХГН.

На базі інформаційно-програмних технологій визначені прогностичні критерії ХГН, новизну яких підтверджують три патенти України на винаходи. Новими є результати клінічної апробації створених способів та застосування в лікувальному комплексі медикаментозних та немедикаментозних методів лікування.

Таким чином, усі задачі дисертаційного дослідження виконані, розроблено новий перспективний напрям у лікуванні хворих на ХГН та низку теоретичних положень, сукупність яких можна розцінювати як вагоме досягнення в розвитку нефрології.

Практичне значення одержаних результатів. Створений на базі інформаційно-програмних технологій індекс прогнозування перебігу ХГН сприяє більш ранньому й точному розпізнаванню хвороби та підвищенню ефективності лікування, робить можливим проведення об’єктивної експертизи якості діагностики та лікування хворих. Отримані дані підтверджують необхідність індивідуального підходу до вибору патогенетичної терапії на підставі комплексної оцінки клінічних, імунологічних критеріїв, стану пресорно-депресорних систем, особливостей перебігу та ефективності лікування залежно від типу адаптаційної реакції організму.

Розроблена методика включення заходів дозованого низького інтенсивного подразника в лікуванні хворих на ХГН з метою підвищення резистентності організму (перехід напружених реакцій та РС до ненапружених реакцій “тренування” (РТ), РСА та РПА).

Показано, що клінічний перебіг та прогноз захворювання корелює з адаптаційними реакціями організму: важкий перебіг та несприятливий прогноз спостерігається при РС, сприятливий – при РСА. Активована терапія підвищує ефективність традиційних засобів лікування, знижує ушкодження від побічної дії специфічних препаратів, дозволяє звузити обсяг медикаментозної терапії.

Визначені показання та протипоказання, розроблені методики виконання запропонованих методів лікування впроваджено в практику охорони здоров’я. Результати цієї роботи сприяють покращанню діагностики та лікування хворих.

Впроваджені в процесі виконання дисертації нововведення дозволяють на вищому рівні здійснювати діагностику, лікування та профілактику рецидивів захворювання, що сприятиме зниженню його поширеності, тимчасової непрацездатності та інвалідності, покращанню якості життя хворих на ХГН.

Результати досліджень впроваджені та використовуються в практичній роботі нефрологічного відділення та відділення гемодіалізу Харківської ОКЛ, терапевтичних та нефрологічних відділень обласних, міських та районних лікарень Харківської, Полтавської, Івано-Франківської, Луганської, Закарпатської, Донецької, Сумської областей України, а також у навчальний процес кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб № 2 ХДМУ (програми лекцій і практичних занять). Положення дисертації доповідалися на 19 конгресах, конференціях та пленумах фахівців України, близького та далекого зарубіжжя, трьох засіданнях Харківського обласного товариства терапевтів та двох засіданнях Харківського обласного товариства імунологів. За матеріалами дисертації отримано 3 патенти на винахід.

Особистий внесок здобувача. Матеріали, представлені в роботі, є особистим внеском автора у вирішення проблеми, що вивчається. Автору належить вибір теми роботи, самостійно виконані: патентно-інформаційний пошук, огляд літератури, визначення напрямків дослідження, накопичення та обробка фактичного клінічного матеріалу, розробка нових інформативних методів діагностики. Особисто розроблено схему спеціального обстеження, що відповідає меті та завданню дисертації. Створено індекс прогнозування перебігу ХГН, розроблено та клінічно випробувано нові методи лікування хворих на ХГН із використанням канафлазину, МРТ, ентеросорбції, гемосорбції та медикаментозної терапії. Проведено аналіз, статистичну обробку результатів клінічного дослідження, теоретично узагальнені отримані результати. Практично застосовані певні положення, на їх основі побудовані відповідні висновки та рекомендації, підготовано рукопис дисертації. Основні результати досліджень само-стійно опубліковані та викладені автором на конгресах, семінарах, конферен-ціях, симпозіумах спеціалістів. У спільних публікаціях та винаходах 90% ідей та 70% розробок належить автору.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідалися на VIII Всесоюзній конференції з фізіології нирок та водно-сольового обміну (Харків, 1989); ІІІ конференції нефрологів Північного Заходу РРФСР (Новгород, 1991); сателітному симпозіумі ХІ Міжнародного нефрологічного конгресу (Іркутськ, 1990); Всеросійській науковій конференції з фармакології нирок (Барнаул, 1990); Республіканській науково-практичній конференції “Гломерулонефрит” (Донецьк, 1990); науково-практичній конференції “Механізми патологічних реакцій” (Новокузнецьк, 1991); ХІІІ з’їзді терапевтів України (Тернопіль, 1992); IV Міжнародному конгресі світової асоціації еферезу (Японія, 1992); ХХІ Міжобласній науково-практичній конференції (Полтава, 1993); Міжнародному конгресі нефрологів (Єрусалим, Ізраїль, 1993); Республіканській конференції “Еферентні методи лікування у нефрології” (Харків, 1993); І з’їзді нефрологів Росії (Казань, 1994); засіданнях терапевтичної секції Харківського наукового медичного товариства (1996, 1997); засіданні імунологічної секції Харківського наукового медичного товариства (1999); конференції “Первинний пієлонефрит. Інтерстиціальний нефрит. Дисметаболічні нефропатії” (Тернопіль, 1995); конференції, присвяченій 190-літтю заснування Харківського медичного університету (Харків, 1995); IV Міжнародній науково-практичній конференції урологів та нефрологів (Харків, 1996); конференції, присвяченій 120 річниці кафедри госпітальної терапії (Харків, 1997); на XXXV ERA-EDTA (Італія, 1998); на ХIV з’їзді терапевтів України (Київ, 1998); на 13-й Всеукраїнській конференції нефрологів “Хронічна ниркова недостатність” (Харків, 1999); на науково-практичних конференціях кафедри ПВБ № ХДМУ (1991–1997); на І національному з’їзді нефрологів України (Донецьк, 2001).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 46 робіт, з них 22 – у фахових журналах та збірниках, в тому числі 3 – патенти на винахід, рекомендованих ВАК України, 24 – в інших виданнях та тезах доповідей на з’їздах та конгресах, у тому числі 3 – за кордоном.

Обсяг і структура дисертації. Основний текст дисертації викладений на 316 сторінках комп’ютерного тексту і складається зі вступу, огляду літератури, 4 розділів власних досліджень, узагальнення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, який містить 410 джерел, із них 240 – кирилицею і 170 – латиницею (36 повних сторінок). Робота ілюстрована 37 малюнками і 45 таблицями, що займають 36 повних сторінок.

ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Характеристика методології та методів дослідження. Матеріалом дисертації стали результати клінічних та спеціальних лабораторних досліджень. Особливості методологічного підходу полягають в тому, що мета дослідження досягається завдяки послідовному вирішенню взаємопов’язаних завдань, починаючи зі встановлення адаптаційної реакції організму, уточнення патогенезу хвороби й закінчуючи апробацією нових лікарських засобів та розробкою ефективних методів лікування й профілактики рецидивів. Такий методологічний підхід дає можливість впливати створенням індивідуальних схем на результати лікування та його ефективність.

Клінічну частину роботи становлять результати аналізу особливостей клінічного перебігу ХГН у 414 хворих, які лікувалися в нефрологічному відділенні ОКЛ м. Харкова та амбулаторно були під наглядом у міському нефрологічному кабінеті м. Харкова за період з 1988–1999 рр. Усі хворі були поділені на групи за формами ХГН згідно з класифікацією Тареєвої І.Є, 1973. Були виділені такі групи хворих на ХГН: латентна форма (ЛФ ХГН) – 200 хворих, нефротична форма (НФ ХГН) – 74 хворих, гіпертонічна форма ХГН (ГФ ХГН) – 62 хворих та хронічна ниркова недостатність (ХНН) І ступеня – 78 хворих.

Імунологічні дослідження були проведені в імунологічній лабораторії ОКЛ м. Харкова. Для вивчення імунологічного статусу хворих визначали набір параметрів, які дозволяли оцінювати імунологічні показники першого та другого рівня. Кількість Т- та В-лімфоцитів визначалася за їх здатністю утворювати розетки з еритроцитами барана (Sondal J., 1972, Stathopoulos A., Elliott G., 1974). Субпопуляції Т-клітин: Т-хелпери та Т-супресори визначали на підставі відношення до теофіліну; Т-супресори – теофілін-чутливі, Т-хелпери – теофілін-резистентні (Shohat A., et al. 1978) та імунорегуляторний індекс – співвідношення Тх/Тс. Концентрацію основних класів імуноглобулінів G, A, M (г/л) визначали за Fricrnel H., 1984; рівень циркулюючих імунних комплексів у крові – за методом Косицької Л.С.

Радіоімунні дослідження проведені у радіоізотопній лабораторії ЦНДЛ ХДМУ. Проводили визначення таких нейрогуморальних показників: активність реніну плазми (Renk, “Cis-international”); концентрація альдостерону (Aldost, “Cis-international”); рівні ПГЕ1, ПГЕ2 та ПГF2 (“Clinical Assay”, США); ТхВ2 (“К-16”, Угорщина); цАМФ и цГМФ – (Amersham, США); концентрація кортизолу (“Corte-125”); кортикотропіну (Sea-Ire-Sorin та ELSA, Франція); тироксин – за допомогою набору РІА –Т4 –ПГ, трийодтиронін – РІА –Т3 ІПР (НІІ біоорганічної хімії АН Білорусі).

Дослідження кислотно-лужного стану було виконано в капілярній крові на цифровому аналізаторі рН і газів крові ОР-215 (Radelkis, Electrochemical instruments) з використанням еквілібрації крові з двома газовими сумішами та подальшим використанням номограм Зігаарда-Андерсена. Дослідження кислотно-видільної функції нирок проведено на рН-метрі ЛПУ-1 – рН-сечі, титраційна кислотність – титрометричним методом та вміст аміаку – катіоніт – титрометричним методом з використанням сульфополісте-роль-ного катіоніту марки КУ-2 (А.З. Кафтанов, Ж.Д. Семидоцька, 1972), використовували амонійний електрод та апарат КФК-3.

Рівень середніх молекул (СМ) досліджували спектрофотометричним методом у модифікації Габрієляна Н.І. та Ліпатова В.І. Ці методики дозволили достатньо оцінити форми ХГН і провести моніторинг стану хворих та клініко-лабораторних досліджень під час проведення лікування. Для контролю за розвитком типу адаптаційних реакцій організму було використано рекомендації Гаркаві Л.Х. (1998).

Обстеження пацієнтів проводилося в динаміці лікування неодноразово в 4 групах хворих на латентну, гіпертонічну, нефротичну форми ХГН та трьох групах хворих з хронічною нирковою недостатністю. Усього було сформовано 15 груп залежно від методу лікування. Оцінку результатів лікування хворих на ЛФ ХГН проводили: І (п=78) – хворі, які отримували терапію курантилом; ІІ (п=64) – гепарином; ІІІ (п=94) – курантилом та мікрохвильовою резонансною терапією (МРТ); IV (п=55) лікування курантилом та канафлазином. Оцінку результатів лікування у хворих на ГФ ХГН проводили в таких групах: V (п=62) – лікування капотеном; VI (п=19) – гемосорбцією (ГС); VІI (п=32) – гіпотензивними засобами разом із МРТ; VІIІ (п=28) – капотеном та канафлазином. Оцінку результатів лікування у хворих на НФ ХГН проводили у таких групах: ІХ (п=64) – лікування преднізолоном; Х (п=23) – ГС та преднізолоном; ХІ (п=30) – преднізолоном та МРТ; ХІІ (п=37) – преднізолоном у поєднанні з канафлазином. Оцінку результатів лікування в хворих на ХНН проводили в таких групах: ХІІІ (п=64) – тільки симптоматична терапія; ХIV (п=32) – симптоматична терапія та ентеросорбція; ХV (п=29) – симптоматична терапія, поєднана з МРТ. Контроль ефективності лікування проводили на 10-у та 21-у добу з урахуванням НАРО (Іващенко Ж.А., 1996). Якщо на 10-у добу з’являлася тенденція до нормалізації цих показників, ми продовжували започатковане лікування, якщо ні, то терапію доповнювали канафлазином та МРТ, що мають імунорегулюючу дію. Ефективність лікування хворих оцінювали, виділяючи три групи показників: позитивний ефект визначався за нормалізації всіх клініко-лабораторних показників, задовільний – коли нормалізація клініко-лабораторних показників була частковою, незадовільний – коли ефект був відсутній.

Немедикаментозні методи лікування включали мікрохвильову резонансну терапію, рослинний препарат вітчизняного виробництва (ДНЦЛЗ м. Харків) – канафлазин, ентеросорбцію та гемосорбцію. МРТ проводили на апараті АМРТ-02, який забезпечує потужність випромінювання від 100 мкВт до 0,1 пкВт. Критерієм вибору індивідуальної частоти була поява специфічних тактильних відчуттів у місці дії. Інтенсивність випромінювання вибирали за показниками адаптаційних реакцій (відсоткове співвідношення елементів лейкоцитарної формули крові). Курс лікування 8–10 сеансів. Ентеросорбція була проведена волокнистим сорбентом “Дніпро”. Курс лікування – 14 діб. Терапію гемосорбцією проведено 29 хворим. Кожний хворий отримав 3 сеанси. Процедура гемоперфузії була виконана в діалізному залі відділення гемодіалізу ОКЛ з тривалістю сеансів 60 хв., швидкістю перфузії крізь колонку з адсорбентом – 80–100 мл/хв.

Аналіз одержаних результатів проведено на ПЕОМ із використанням пакета прикладних програм математичної статистики „BMPD” та програми „Split selection methods for classification trees”. Він включав використання критерію Стьюдента, а також кореляційний, дисперсійний та регресивний аналіз. Проведено аналіз типів неспецифічної адаптаційної реакції організму в кожній з досліджуваних груп. Підсумовуючи результати визначення типів НАРО з урахуванням клінічних показників у хворих на ХГН, відзначаємо їх взаємозв’язок. Отримані дані лягли в основу таблиці 1, у якій представлено розподіл хворих за типами адаптаційних реакцій.

Таблиця 1

Розподіл хворих на ХГН за типами адаптаційних реакцій (до лікування)

Форма | Кількість хворих | Тип адаптаційної реакції

РС | РТ | РПА | РСА

Абс. | % | Абс. | % | Абс. | % | Абс. | %

Латентна | 200 | 37 | 18,5

8,94 | 88 | 44

21,2 | 42 | 21,0

10,5 | 33 | 16,5

7,9

Гіпертонічна | 62 | 15 | 24,1

3,6 | 18 | 28,8

4,3 | 15 | 24,4

3,6 | 14 | 22,7

3,38

Нефротична | 74 | 29 | 39,2

7 | 11 | 14,9

2,65 | 20 | 27,0

4,83 | 14 | 18,9

3,38

ХНН I ступ. | 78 | 50 | 64,1

12,1–– | 11 | 14,1

2,6 | 17 | 21,9

4,1

Примітка: у чисельнику – відсоток за групою хворих, у знаменнику – відсоток від загальної групи хворих.

Серед хворих на латентну форму ХГН була виявлена велика група з НАРО-РС – 37 випадків (18,5%). У цієї підгрупи хворих був виражений сечовий синдром (рівень добової протеїнурії у середньому складав 0,950,01 г/добу, гематурія від ? поля зору до цілого), підвищений артеріальний тиск: систолічний до 140,33,25 мм рт. ст. та діастолічний до 84,32,26 мм рт. ст. Поряд із клінічними змінами були виявлені виражені канальцеві порушення: відзначалося зниження екскреції титрованих кислот (26,991,7 ммоль/доб) і аміаку (52,393,02 ммоль/доб), збільшення буферних основ (до –1,390,004 ммоль/л, р 0,05) рис.1.

У хворих на нефротичну форму ХГН переважала реакція НАРО-РС у 39,2%, був виражений астеноневротичний синдром, який супроводжувався загальною слабкістю, зниженням працездатності, головним болем. У хворих були набряки обличчя, анасарка. Лабораторні ознаки були такі: протеїнурія 8,361,62 г/доб, рівень АТ систолічний 139,221,21 мм рт. ст. та діастолічний 87,33,15 мм рт. ст., гіпопротеінемія 30,221,56 г/л, гіперхолестеринемія 9,260,84 ммоль/л та гіпоальбумінемія 29,450,91 г/л. У показниках кислотовидільної функції нирок у хворих цієї підгрупи виявлено статистично достовірна, в порівнянні з контрольною групою, зміна деяких показників кислотно-лужного стану крові: дефіцит буферних основ (ВЕ) склав -1,75±0,49 ммоль/л, р<0,05 (рис.1). Екскреція водневих іонів була значно знижена і склала 53±12 ммоль/ доб., р<0,05. Амоніогенез мав тенденцію до зниження і складав у середньому 42,31±0,38 ммоль/доб. Було відзначено достовірне зниження екскреції кислот, які титруються, у порівнянні з контрольною групою, що в середньому склало 10,11±0,061 ммоль/доб, р<0,05.

У хворих на ХГН із ХНН реакція НАРО-РС була діагностовано у 64,1%. У хворих на ХНН рівень протеїнурії складав 2,250,15 г/доб, гематурія – 40–100 екз. в полі зору, рівень АТ систолічного – 200,13,21 мм рт.ст., діастолічного – 176,114,52 мм рт. ст.; були відмічені зниження клубочкової фільтрації до 55,340,02 мл/хв., р0,05; підвищення креатиніна крові до 0,2210,04 ммол/л, р0,05; значення для мочевини крові склали 12,010,02 ммоль/л, р0,05. У хворих цієї підгрупи наростав ацидоз, дефіцит буферних основ склав у середньму –3,250,05 ммоль/л., відмічалося зниження екскреції водневих іонів до 39,151,25 ммоль/доб, р0,05.

У хворих на гіпертонічну форму ХГН частіше спостерігалась НАРО-РТ (28,8% від усієї групи), що свідчить про сприятливий перебіг захворювання у пацієнтів цієї підгрупи: добова протеінурія склала 0,440,01 г/доб, гематурія до 30 екз. у полі зору, рівень артеріального тиску систолічного 181,32,12 мм рт. ст., діастолічного – 92,32,79 мм рт. ст. Були виявлені несуттєві зміни канальцевих функцій.

Ознаки напруженості реакцій спостерігалися у всіх груп хворих, що відображено на рис. 2. У групі хворих на ЛФ ХГН у 48% спостерігалися ознаки напруженості реакції у вигляді лейкоцитозу – у 20 випадках (14,0%), лейкопенії – у 24 (12,0%), моноцитозу – у 16 (8,0%), моноцитопенії – у 63 (31,5%), базофілії – у 42 (21,0%), еозінопенії – у 24 (12,0%), збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів – у 24 (12%). У 44 хворих (70,9%) на ГФ ХГН ознаки напруженості реакції відзначалися у 41% випадків: лейкоцитоз – у 8 пацієнтів (12,9%), лейкопенія – у 9 (14,5%), моноцитоз – у 8 (12,9%), моноцитопенія – у 24 (38,7%), базофілія – у 26 (41,9%), эозінопенія – у 8 (12,9%). У хворих на НФ ХГН ознаки напруженості реакцій спостерігалися у 44 хворих (37%): лейкоцитоз – у 34 (45,9%), моноцитоз – у 41 (55,4 %), моноцитопенія – у 19 (25,7%), базофілия – у 24 (32,4%), еозінопенія – у 25 (33,8%), збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів – у 19 (25,7%). Ознаки напруженості реакції у хворих на ХНН відзначалися у всіх хворих: у вигляді лейкоцитозу – у 38 хворих (57,6%), лейкопенії – у 16 (24,2%), збільшення кількості паличкоядерних нейтрофілів – у 25 (37,9%), моноцитозу – у 42 (63,6%), моноцитопенії – у 12 (18,2%), базофілії у 57 (86,4%), еозінопенії – у 12 чоловік (18,2%).

Загальні типи неспецифічних адаптаційних реакцій організму, за отриманими даними, мають такі закономірності: НАРО-РС незалежно від форми ХГН відповідає фазі загострення; НАРО-РСА та НАРО-РПА – нестійкій клініко-лабораторній ремісії; НАРО-тренування – ремісії захворювання.

Аналіз порушень гормональних показників у хворих на НАРО-РС встановив активність як пресорних (АРП, ПГF2), так і депресорних (ПГЕ1, ПГЕ2, ТхВ2) гормонів. Незалежно від форми ХГН підвищується АРП і ПГF2 у всіх групах хворих у 1,5 рази (р0,05). Решта показників мала різні напрямки значень залежно від форми ХГН. Так, у хворих на латентну форму ХГН знижувалося значення КАП в 1,3 рази (р0,05), Т3 в 2,29 рази (р0,05). Рівень ПГF2 та ПГЕ1 підвищувався відповідно в 1,5 рази (р0,05) та в 1,2 рази (р0,05). У хворих на ГФ ХГН відзначалось достовірне підвищення ПГF2, КАП, АКТГ, Т3, Т4 відповідно у 1,7 рази, 2,05 рази, 1,6 рази, 1,8 рази, 1,4 рази. У хворих на нефротичну форму ХГН достовірно знижений рівень КП та Т3 відповідно у 1,1 та 1,71 рази. У хворих на ХГН з ХНН встановлено зниження КАП в 1,6 рази, а Т3 і Т4 відповідно в 1,5 та 2,2 раза.

Таким чином, ця підгрупа хворих характеризувалася високим рівнем ейкозаноїдів – ПГЕ1, ПГЕ2, ТхВ2, зниженням рівня КАП, Т3, Т4, та гіперпродукцією КП, рівень якого в 1,5 раза підвищувався порівняно з показниками контрольної групи, що може бути наслідком запального процесу в нирках.

Крім перелічених гормонів були досліджені середньомолекулярні пептиди (СМП). Відомо, що більшість пресорних гормонів входять до так званого розряду середніх молекул. Рівень СМП було досліджено у 70 хворих на ХГН. Результат аналізу з урахуванням НАРО показав, що у 18 хворих з реакцією “стрес” було виявлено максимальний рівень СМП, який перевищував контрольний рівень у 1,9 рази, у 10 пацієнтів було визначено ХНН, у 6 – ГФ ХГН, у 2 – НФ ХГН. У всіх хворих цієї підгрупи спостерігався важкий перебіг захворювання, що було пов’язано із стійкістю організму до проведеної терапії.

При дослідженні імунологічних показників у підгрупі НАРО-РС встановлено зменшення рівня лімфоцитів у 2,7 рази (р0,05) у хворих на нефротичну форму ХГН (0,760,02х109 л за рахунок значного - у 3 рази - зниження Т-лімфоцитів та у 2,3 рази - В-лімфоцитів). Зниження кількості лімфоцитів, особливо в підгрупі з типом НАРО-РС, свідчить про перевагу в цих підгрупах хворих із реакціями низьких рівнів реактивності. Збільшення кількості лімфоцитів спостерігалося у хворих з НАРО-РСА та НАРО-РПА. Рівень ТфЧ зменшувався в 6 разів (р0,05), тоді як зміни ТфС не відмічалися. У хворих цієї групи значно підвищувався ІРІ, який становив 9,870,15, що в 3,8 рази перевищує рівень контрольної групи. При дослідженні показників гуморального імунітету було виявлено такі закономірності: у всіх групах був підвищений рівень ЦІК, особливо у хворих на нефротичну форму ХГН та ХНН: 72,213,14% (р0,05) та 75,563,12% (р0,05) відповідно. Рівень IgG знижувався при всіх формах ХГН: у хворих на латентну форму ХГН - в 1,2 рази, у хворих на гіпертонічну форму ХГН - в 1,3 рази, на нефротичну форму ХГН – у 2 рази, на ХНН – у 1,4 рази. Відзначено зниження відсотка фагоцитуючих нейтрофілів у хворих на латентну форму ХГН у 1,2 рази, на гіпертонічну форму ХГН – у 1,8 рази, на НФ ХГН – у 2,4 рази та на ХНН – у 1,9 рази. Необхідно відзначити, що найбільші зміни показників імунного статусу виявлено у хворих із НАРО-РС та НАРО-РПА. Найменші зміни було виявлено у хворих із НАРО-РТ.

У хворих на нефротичну форму ХГН при РС рівень ейкозаноїдів знижувався. Виявлено деякі кореляційні зв’язки у хворих цієї підгрупи між рівнем протеїнурії, гормонів, з одного боку, та імунологічними показниками, з іншого. Отримані дані свідчать про те, що велика втрата білку із сечею блокує функціональну активність канальців: порушує синтез ейкозаноїдів, які пригнічують екскрецію натрію та водневих іонів у організмі. Кореляційній зв’язок між рівнем протеїнурії та аутокоїдів дорівнює: ПГЕ1 (r=-0,61; р 0,05), ПГF2 (r=0,48; р0,05), ТхВ2 (r=0,54; р0,05), між рівнем АКТГ та рівнем протеїнурії (r=-0,69).

Виявлені порушення взаємозв’язані в такий спосіб: підвищення ейкозаноїдів (ПГЕ1, ПГЕ2, ТхВ2) пригнічує продукцію ТфС-лімфоцитів.

Тісний зв’язок між кількістю Т-лімфоцитів та ПГЕ2 (r=-0,79) та IgG і ПГF2 (r=-0,84) підтверджує кореляційні зміни між ейкозаноїдами та показниками клітинного та гуморального імунітету. Ми вважаємо, що гіперпродукція досліджених гормонів обумовлена пригніченням клітинного та гуморального імунітету, що сприяє ушкодженню базальної мембрани.

Хворі за НАРО-РТ до лікування поділялися таким чином: хворі на латентну форму ХГН – 21,2%, гіпертонічну форму ХГН – 7%, нефротичну форму ХГН – 2,65%. Хворі з ХНН у даній підгрупі були відсутні. Клінічні прояви хвороби відповідали стадії ремісії захворювання. Аналіз гормональних порушень виявив такі зміни: у цілому в групі підвищення ейкозаноїдів та цАМФ і зменшення КАП, КП, кортикотропіну, тиреотропних гормонів та цГМФ. Рівень АРП та ПГF2 був підвищеним у хворих усіх груп у 1,5 рази та 1,7 рази відповідно.

Були досліджені імунологічні показники. Зміна гуморальних показників була пов’язана з формою ХГН та типом НАРО. У хворих на латентну форму ХГН відмічено підвищення IgA, IgM, IgG відповідно у 1,5; 1,7; 1,6 рази у хворих з НАРО-РПА. У хворих на нефротичну форму ХГН відмічено зниження IgG у 2 рази з НАРО-РС.

Зміни ІРІ були такими: для хворих на латентну форму ХГН встановлено зниження ІРІ до 1,830,03, р 0,05, що пов’язано з підвищенням ТфЧ-лімфоцитів; у хворих на нефротичну та гіпертонічну форми ХГН встановлено підвищення ІРІ відповідно до 11,020,11 та 5,580,11, що можна пояснити зниженням ТфЧ-лімфоцитів.

Зміна гуморальних показників була однотипною при всіх формах ХГН та характеризувалася зниженням вмісту усіх імуноглобулінів, крім ІgМ, який був підвищеним у хворих на гіпертонічну форму ХГН. Встановлено суттєве зниження, порівняно з контролем, відсотка фагоцитуючих нейтрофілів достовірно у хворих на нефротичну та гіпертонічну форми ХГН: 25,181,14%, (р0,05) та 36,581,72%, (р0,05).

Розподіл хворих із НАРО-РСА залежно від форм ХГН був таким: основну групу склали хворі на латентну форму ХГН (7,9%), на гіпертонічну форму ХГН (0,72%), на нефротичну форму – 3,38%, на ХНН – 4,34%. Основні клінічні ознаки в групі були такими: добова протеїнурія – 0,5170,001 г/доб, помірна гематурія (до 30 екз. в полі зору), АТ систолічний – 126,22,95 мм рт. ст., діастолічний – 78,31,44 мм рт. ст. Зміни кислотно-лужного та електролітного балансу були відсутні. Отримані результати свідчать про великі компенсаторні можливості організму в даній підгрупі. Щодо змін у гормональному спектрі, то аналіз ускладнений через невелику кількість обстежених. Можна відзначити тенденції до підвищення всіх показників, крім кортикотропіну, у хворих на нефротичну, латентну форми ХГН та ХНН, зміни якого мали тенденцію до зниження. Особливістю змін показників клітинного та гуморального імунітету було те, що у хворих на ХНН рівень ІРІ був підвищений у 4 рази. Зміни були пов’язані з підвищенням, з одного боку, Тф-стійких лімфоцитів, а з іншого – зі зменшенням Тф-чутливих. Для всіх хворих на НАРО-РСА характерним було підвищення НСТ-тесту %: у хворих на латентну форму в 1,4 рази, на нефротичну форму – 6,3 рази, на гіпертонічну форму – 2,4 рази, на ХНН – 4,8 рази.

Перебіг ХГН у хворих з НАРО-РПА супроводжувався незначними змінами суб’єктивного та об’єктивного станів. Ця група хворих із урахуванням морфологічного типу ХГН відноситься до групи пацієнтів із мінімальними змінами. Рівень IgG підвищувався у 6,8 рази. У хворих на нефротичну форму ХГН зменшувалася кількість лімфоцитів. Виявлено достовірні зміни кількості В-лімфоцитів, вміст яких склав 0,270,03х109/л, (р0,05). ІРІ був підвищений у 6,1 рази і становив 18,883,24, (р0,05). Значно підвищувався показник НСТ-тесту (63,624,25%).

У сучасній терапії ХГН одним із головних напрямів є корекція основних гомеостатичних порушень. З метою об’єктивізації одержаних даних під час лікування в кожній групі було представлено хворих, які отримували тільки базисну терапію. Відомо, що з резонансними явищами пов’язана дискретність адаптаційних реакцій. Рівень синхронізації відбиває сигнальні показники реакції – лейкоцитарної формули, параметри якої відображують функціональну активність різних підсистем.

Було проведено порівняльну оцінку всіх досліджуваних показників у 94 хворих на латентну форму ХГН, у 32 хворих на гіпертонічну форму ХГН, у 30 хворих на нефротичну форму ХГН і у 29 хворих на ХНН. Зіставлення результатів лікування в групах показало, що динаміка змін клініко-лабораторних показників та суб’єктивного стану хворих у групах комплексного лікування були сприятливими. Переконливіші зміни рівня протеїнурії спостерігалися у хворих на латентну та нефротичну форми ХГН, рівня артеріального тиску – у хворих на гіпертонічну форму ХГН та ХНН, рівня холестерину в крові – у хворих на нефротичну форму ХГН.

Так, рівень протеїнурії у хворих на латентну форму ХГН за умови комплексної схеми лікування знижувався вдвічі, тоді як у хворих, які отримували терапію курантилом, вірогідної різниці в показниках до і після лікування не було. У хворих на нефротичну форму ХГН, які отримували преднізолон та МРТ, добова протеїнурія зменшувалась у 2,5 рази (р 0,05), тоді як у хворих, які отримували тільки преднізолон, – у 1,2 рази. Рівень артеріального тиску у хворих на нефротичну форму ХГН зменшувався в 1,2 рази після лікування капотеном разом з МРТ, тоді як після лікування тільки капотеном вірогідної різниці виявлено не було.

Застосування комплексної терапії сприяло відновленню початково зниженого рівня Т3, Т4, АКТГ, КАП (р0,05), а початково підвищений рівень КП знижувався порівняно з групою, в якій застосовувалася тільки медикаментозна терапія.

Результати імунологічного дослідження дозволяють зробити висновок, що впровадження до терапії МРТ нормалізує імунологічні показники – кількість Т- та В-лімфоцитів, імуннорегуляторний індекс, знижує кількість активних лімфоцитів, активність комплементу, рівень IgG та ЦІК.

Після застосування комплексної терапії з включенням МРТ скорочувалися терміни лікування, не встановлено прогресування захворювання протягом 1,5–2 років після лікування: у хворих на латентну форму ХГН - у 62% випадків, у хворих на нефротичну форму ХГН - у 43% випадків, на гіпертонічну формуХГН - у