МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ТЕРНОПІЛЬСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ім. І.Я. Горбачевського

Борщівський Віктор Михайлович

УДК 616.33/.342-002.44-005.1-089614.876

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ

НА КРОВАВЛЯЧУ ВИРАЗКУ

дванадцятипалої кишки,

ЯКІ ЗАЗНАЛИ ТРИВАЛОГО ВПЛИВУ

МАЛИХ ДОЗ РАДІАЦІЇ

14.01.03 - хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ТЕРНОПІЛЬ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Тернопільській державній медичній академії

ім. І.Я. Горбачевького МОЗ України.

Науковий керівник: | заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Ковальчук Леонід Якимович,

Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевcького МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної хірургії

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа: | Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького, МОЗ України, кафедра факультетської хірургії

Захист відбудеться 25 червня 2002 р. о 1200 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 58.601.01 у Тернопільській державній медичній академії ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України (46001, м. Тернопіль, майдан Волі, 1).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського (46001, м. Тернопіль, вул. Руська, 12).

Автореферат розісланий 21 травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради К 58.601.01,

доктор медичних наук, професор ______________ Боднар Я.Я.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. В хірургії виразкової хвороби кровавлячі виразки дванадцятипалої кишки є актуальною проблемою (Ковальчук Л.Я. та співавт., 2001). Це важке ускладнення виникає у 15-25 % хворих на виразку (Дзюбановський І.Я. та співавт., 1999; Григорьев С.Г. и соавт., 1999), рівень захворюваності та ускладнень постійно зростає (Ковальчук Л.Я. та співавт., 1999), як і кількість операційних втручань за абсолютними показаннями (Балалыкин А.С., 1996, Кузин Н.М., 1995, Taylor T.V., 1993). Актуальними залишаються показання до операційного лікування (Мамчич В.И. и соавт., 1997), рівень післяопераційних ускладнень сягає 20-40 % (Бондаренко М.М. та співавт., 1998; Новиков А.И. и соавт., 1999).

Великий вплив на перебіг виразкової хвороби, а отже і на розвиток ускладнень, має екологічний чинник, який став особливо актуальним після аварії на Чорнобильській АЕС. З 1986 року визначають зростання кількості кровотеч виразкового генезу у хворих із радіаційне забруднених північних районів Житомирської області в абсолютних цифрах. Навіть, за умов постійного зменшення кількості населення в цих районах (Парамонов 3-М. та співавт., 1999).

Тривалий вплив малих доз радіації погіршує перебіг виразкової хвороби, яка протікає важ-че, частіше рецидивуе (Передерий В.Г., 1991), зростає кількість ускладнених форм, зокрема кро-во-теч виразкового генезу, порівняно з пацієнтами із радіаційне незабруднених районів (Зайцев В.Г., 1995). Загальний імунодефіцит, інкорпорація різних радіонуклідів та солей важких металів спри-чи-няють значні порушення у співвідношенні чинників кислотно-пептичної агресії шлунково-дуо-де-нального вмісту і захисних можливостей слизової оболонки гастродуоденальної зони (Гри-горьев П.Я., 1990, Кулініч Г.В., 1997). У хворих частіше трапляються атрофічні зміни та роз-пов-сюджене запалення слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки (Дегтярева Л.В., 1998).

Отже, на сучасному етапі не можна не зважати на тривалий вплив малих доз радіації (ефективна еквівалентна доза опромінення людини не перевищує 1,0 м3в (0,1 рем) на рік або 70,0 м3в (7,0 рем) за життя понад дозу, яку людина отримувала у передвибуховий період), вплив яких зазнали мешканці III та IV зон забруднення - постанова Верховної Ради України № 197 від 27.02.1991 року за №791-12.

Особливості хірургічного лікування хворих на кровавлячу дуоденальну виразку, корекція стандартних схем лікування у післяопераційному періоді за умов постійного впливу малих доз іонізуючого опромінення вивчені недостатньо (Асфандиярова Н.С. и соавт., 1998).

Тому питання про вибір способу операційного лікування хворих з кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, про напрямки післяопераційної терапії залишаються важливою та невирішеною проблемою клінічної хірургії.

Зв'язок теми дисертації з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з плановою науково-дослідною темою кафедри шпитальної хірурпї Тернопільської державної медичної академії ім. І.Я. Горбачевського “Попередження та лікування піс-ля-операційних тромбо-геморагічних і шовних ускладнень в абдомінальній хірургії”, номер державної реєстрації 0195U009228. Автор виконав розділ імунних та біохімічних досліджень у хво-рих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз опромінення.

Мета роботи. Покращити результати хірургічного лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, шляхом розробки алгоритму вибору методів оптимальних операційних втручань та корекції післяопераційного лікування через комплексне вивчення функціонального стану слизової оболонки гастродуоденальної зони, загального та місцевого імунітетів.

Завдання дослідження:

1.Вивчити загальний та місцевий імунітет, шлункове кислотоутворення, зараження слизової дванадцятипалої кишки Helicobacter pylori у хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз опромінення.

2.Визначити оптимальні методи хірургічного лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, у залежності від отриманих результатів.

3.Удосконалити основні методи післяопераційного лікування хворих з кровавлячою дуоденальною виразкою у пацієнтів, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації.

4.Розпрацювати алгоритм лікування хворих із кровавлячою дуоденальною виразкою, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення.

Об'єкт дослідження: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки.

Предмет дослідження: обґрунтування алгоритму вибору методу хірургічного лікування хворих Із кровавлячою дуоденальною виразкою.

Методи дослідження: загальноклінічні - для оцінки важкості стану хворих; імунологічні - з метою встановлення ступеня важкості ураження локального імунного захисту. Уреазним тестом визначали наявність гелікобактерної інфекції. Методом мікрозондової рН-метрії досліджували кислототвірну функцію шлунка.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше комплексно вивчено місцевий та загальний імунітет, функціональний стан дванадцятипалої кишки при кровавлячій виразці дуоденальної зони у хворих, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення.

Досліджено зміни загального імунітету та кислототвірної функції шлунка у пацієнтів з кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалої дії малих доз радіації.

Встановлено різке зниження концентрації секреційного імуноглобуліну А у пристінковому слизі дванадцятипалої кишки, високу частоту зараження пілородуоденальної слизової оболонки Helicobacter pylori у хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки з радіаційне забруднених районів. Виявлені порушення місцевого імунного захисту більше виражені у пацієнтів із кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки на фоні тривалої дії радіоактивного опромінення, порівняно з групою співставлення пацієнтів із радіаційне незабруднених районів.

Досліджено динаміку змін показників загального та місцевого імунітету, гелікобактерного зараження пілородуоденальної слизової окремо після кожного з методів хірургічного лікування у різні терміни з моменту їх проведення.

Розпрацьовано рекомендації щодо вибору методу операційного лікування та терапії у післяопераційному періоді хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки в умовах тривалої дії малих доз іонізуючого опромінення.

Створено алгоритм лікування пацієнтів з кровавлячою дуоденальною виразкою, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації.

Практичне значення отриманих результатів. Встановлено значні порушення місцевого імунного захисту дванадцятипалої кишки у пацієнтів з кровавлячою дуоденальною виразкою в умовах тривалої дії малих доз іонізуючого опромінення дозволили вести пошук нових шляхів удосконалення лікування таких хворих.

Випрацьовано рекомендації для покращання результатів хірургічного лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації.

Підтверджено перевагу органозберігальних операцій над резекційними у цієї групи хворих.

Удосконалено тактику лікування у післяопераційному періоді пацієнтів з кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення.

Результати роботи і створений алгоритм вибору методу хірургічного лікування та післяопераційної корекції хворих на кровавлячу дуоденальну виразку, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, впроваджено у практичну роботу хірургічних стаціонарів Житомирської і Тернопільської обласних лікарень, що дозволило знизити рівень післяопераційних гнійних ускладнень.

Особистий внесок здобувача. Автор самостійно здійснив інформаційний пошук, аналіз джерел літератури за темою, обґрунтував вибір об'єкта і методів дослідження. Особисто брав участь у виконанні всіх імунних і біохімічних досліджень, виконав статистичне обчислення результатів та їх аналіз, узагальнив отримані результати, самостійно написав усі розділи дисертації. Також особисто лікував, оперував або брав участь в операційному лікуванні усіх хворих. Обґрунтування висновків та практичних рекомендацій провів разом із науковим керівником. Самостійно приготував результати наукових досліджень до 5 публікацій. В 1-й нау-ко-вій роботі (тези), опублікованій у співавторстві, використано статистичні матеріали автора. У тій частині актів впроваджень (4), що стосуються нововведень, основний матеріал належить авторові.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації оприлюднені на науково-практичних конференціях: “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами” (Львів, 2000), “Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи через 15 років” (Житомир, 2001), V Міжнародний медичний конгрес студентів і молодих вчених (Тернопіль, 2001).

Публікації. На тему дисертації опубліковано 6 наукових праць, 3 з яких — у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України.

Структура дисертації. Робота викладена на 141 сторінці машинописного тексту. Дисертація складається зі вступу, 6-ти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних 216 джерел літератури, додатків. Робота містить 17 таблиць, 11 діаграм та 1 алгоритм. Список літературних джерел та додатки викладено на 32 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. У підставу науково-дослідної роботи покладено аналіз результатів обстеження та хірургічного лікування 129 хворих з кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки, які знаходилися на лікуванні і були оперовані від січня 1998 року до грудня 2000 року у хірургічному центрі Житомирської обласної лікарні та у відділеннях хірурги Володарськ-Волинського, Ємільчинського, Народицького, Малинського, Овруцького та Олевського районних територіальних медичних об'єднань (території згаданих районів Житомирської області є радіаційне забрудненими внаслідок аварії на ЧАЕС). Це становило 32,4 % загальної кількості хворих на кровавлячу дуоденальну виразку, що знаходилися у цей час на лікуванні у хірургічних стаціонарах зазначених лікувальних закладів. Чоловіків було 96 (74,4 %), жінок — 33 (25,6 %). Пацієнти були віком від 22 до 59 років. Середній вік становив 46,1 років.

Обов'язковою умовою було визначення анамнестичне постійного місця проживання пацієнта. Детально зібраний анамнез був важливим, оскільки допомагав отримати інформацію щодо впливу радіації на показники імунного захисту. Знаючи постійне місце проживання, зважали на паспортну дозу радіаційного забруднення кожного населеного пункту (радіаційний паспорт кожного населеного пункту), звідки у хірургічний стаціонар потрапляли пацієнти.

Паспортна доза — вичислена середня доза опромінення, яку потенційно може отримати мешканець конкретного населеного пункту від усіх джерел зовнішнього та внутрішнього опромінення Чорнобильського та індустріального походження у поточному році. Цю дозу вичисляли за результатами поточного радіаційного моніторингу, який проводить обласна санітарно-епідеміологічна станція, і результати звітності якої про кожний населений пункт ми отримували як в обласній санітарно-епідеміологічній станції, так й у службі обласного радіаційного реєстру.

Пацієнти населених пунктів, які мали паспортну дозу опромінення більшу, ніж 1,0 м3в (0,1 рем) на рік, були вилучені з процесу обстеження і в подальшому не входили до груп вивчення, тому що показники їхнього радіаційного забруднення відрізнялися від визначеного середнього рівня.

Також вилучали із наступного обстеження тих пацієнтів, які вживали протягом двох тижнів перед госпіталізацією дичину або гриби, отримані із зон радіаційного забруднення, оскільки такі продукти, звичайно, могли дати хибні результати подальших досліджень впливу радіаційного забруднення на організм хворого.

Усіх хворих ми поділили на 2 групи. Із досліджень заздалегідь вилучали пацієнтів із хронічними імунозалежними захворюваннями (системні захворювання сполучної тканини, розсіяний склероз, онкопатологія, бронхіальна астма, алергія, тощо), що мало значення для уникнення впливу зазначених видів патології на перебіг хвороби та результати досліджень.

У І групу увійшло 58 (45 %) хворих, які були корінними мешканцями районів Житомирської області, забруднених внаслідок аварії на ЧАЕС, і зазнали тривалого впливу малих доз радіації. Пацієнтів цієї групи досліджували на місцях (хірургічні відділення райТМО, де і були оперовані) - 42 хворих, 16 пацієнтів транспортували до хірургічного центру обласної лікарні машинами відділення санітарної авіації.

II групу склав 71 (55 %) хворий з радіаційне незабруднених районів області та міста Житомира, яких було доставлено та госпіталізовано в центр лікування шлунково-кишкових кровотеч обласної лікарні. В анамнезі пацієнтів цієї групи не встановлено будь якого радіаційного впливу.

Поряд із загальноклінічними та інструментальними дослідженнями, у комплекс досліджень згаданих 129 хворих залучено вивчення загального імунітету, місцевого імунітету дванадцятипалої кишки шляхом дослідження концентрації секреційного імуноглобуліну А у пристінковому її слизі, визначення кислототвірної функції шлунка методом мікрозондовоїрН-метрії тіла, антрального відділу шлунка і дванадцятипалої кишки, а також дослідження гелікобактерійного зараження пілородуоденальної зони.

Усі названі додаткові дослідження ми проводили у день надходження хворих та на 8-9 день післяопераційного періоду для вивчення ефективності застосованого лікування. Дослідження місцевого імунітету проводили також на 3-4 день післяопераційного періоду.

Оскільки важливим було визначити наявність порушень імунного захисту пацієнтів, особливо в умовах тривалої дії малих доз іонізуючого опромінення на частину з них, і визначити роль цих змін у перебігу виразкової хвороби, то в імунологічній лабораторії проводили наступні дослідження загального імунітету: визначали загальну кількість лейкоцитів та лімфоцитів; визначали кількість Т-лімфоцитів (активних та загальних, гелперів та супресорів, з визначенням гелперно-супресорного коефіцієнта);

досліджували кількість імуноглобулінів G, А, М, фагоцитних індексу та числа (латекс-тест); визначали титр комплементу та гетерофільних аглютинінів, циркуляційних імунних комплексів.

Проби крові для дослідження імунного статусу забирали перед операцією за умови 10-12 годинної перерви між споживанням їжі і дослідженням; у післяопераційному періоді матеріал забирали натще. Пробу крові забирали з ліктьової вени у 2 пробірки по 5 мл (одна порожня, суха, інша - з антикоагулянтом) у день надходження. Пробірки відсилали в імунологічну лабораторію обласної лікарні не пізніше, ніж через 2 години. Пробірки з кров'ю ставили у термостат при 37 °С на 40-60 хвилин для чіткого розділення еритроцитів і плазми, які потім використовували у дослідах.

Контрольну групу становили 80 осіб - умовно здорових донорів, у яких було досліджено загальний імунітет за період 1993-1998рр.

Дослідження концентрації секреційного IgA (sIgA) у дуоденальному вмісті грунтується на проведенні імуноферментного аналізу на твердофазному носію (стандартні полістиролові ямкові планшети) шляхом дослідження sIgA на спектрофотометрі з вертикальним променем при довжині хвилі 492 нм. Для проведення реакції потрібно 0,5 мл біологічної рідини людини.

З допомогою тест-системи виявляли sIgA людини у стандарті та в досліджуваній рідині. Визначення відбувалося внаслідок специфічної взаємодії антитіл IgA людини, сорбованих на планшетах, з sIgA, що знаходиться у досліджуваній речовині. Утворений комплекс "антиген-антитіло" виявляли з допомогою антитіл проти sIgA людини, позначених пероксидазою.

Показники контролю загального імунітету представлені у табл. 1.

Таблиця 1

Показники загального імунітету контрольної групи (донорів)

Назва обстеження |

Один. виміру |

Контроль (М±т)

Кількість лейкоцитів | (109/л) | 6,43±0,09

Кількість лімфоцитів | (%) | 31,41±0,19

Т-лімфоцити активні | (%) | 30,52±0,13

Т-лімфоцити загальні(Е-РОК) | (%) | 53,49±0,03

Т-гелпери (теофілін резистентні) | (%) | 37,70±0,14

Т-супресори (теофілін чутливі) | (%) | 15,42±0,15

Індекс Тг/Тс | 2,25±0,02

IgG | г/л | 9,18±0,04

IgA | г/л | 1,85±0,02

IgM | г/л | 1,15±0,01

Фагоцитний індекс (латекс-тест) | (%) | 55,14±0,35

Фагоцитне число (латекс-тест) | 3,15±0,02

Титр комплемент | (СН50) | 59,87±0,65

Титр гетерофільних аглютинінів | 1:16

Циркуляційні імунні комплекси | (од.оптич.густ.) | 40,63±0,56

Контролем у дослідженнях стану місцевого імунітету служила концентрація sIgA пілородуоденальної зони, яку визначено у 31 пацієнта з міста Житомира, з відсутньою патологією шлунково-кишкового тракту. В анамнезі у них не було жодних вказівок на радіаційний вплив та будь-які імунозалежні захворювання. Показники контролю були (мг/л): 51,27±2,13 (М±т).

Дослідження кислототвірної функції шлунка проводили методом мікрозондової рН-метрії з допомогою приладу, що складався з рН-зонда із чутливим сенсором на кінці та ацидогастрометра ATM 10-01. Мікpo-зондовий рН-метр проводився ендоскопом до місць виміру рН (середня третина шлунка - велика кривина, антральний відділ шлунку та цибулина дванадцятипалої кишки). Зміну потенціалів, яку сприймав мікрозонд, відображала шкала вольтметра (ацидогастрометра).

Дослідження гелікобактерійного зараження (швидкий уреазний тест, або геліко-тест) грунтувалося на ферментативній активності Helicobacter pylori, а саме, на біохімічному методі визначення уреази у біоптаті.

Принцип дії тесту: під впливом уреази відбувається розкладання сечовини до аміака, який призводить до збільшення рН середовища, ще відтак, фіксує індикатор феноловий червоний. У результаті жовтий колір середовища в тесті змінюється на малиново-червоний, якщо уреаза міститься у дослід-жуваному біоптаті, та не змінюється, якщо уреаза в ньому відсутня (Комарчук В.В., 1998; Минушкин О.Н. и соавт., 1998; Соловьева ГА., 1999).

Біоптат брали під час ендоскопічного дослідження. Біопсійний матеріал при надходженні пацієнта брали біля краю виразки, але не із її дна та (обов'язково) із пілоричного відділу шлунка, з ділянок найбільш вираженого запалення (гіперемія або набряк) або на віддалі 2-3 см від воротаря. У післяопераційному періоді матеріал брали із зон, які прилягали до анастомозу.

Дослідження проводили відразу, розчиняючи біоптат у 6 % розчині сечовини (одна таблетка геліко-тесту + 1 мл дистильованої води). Зміну забарвлення досліджували протягом 1-2 годин при температурі 36-37 С. Обсіювання слизової Helicobacter pylori вважали наявним при зміні забарвлення розчину з жовтого на рожевий або червоний та відсутнім, коли не було зміни забарвлення. Показники зараження гелікобактером були наступними: І група — 89,7 % (52 хворих), II група — 85,9 % (61 хворий).

Результати досліджень ми заносили у базу даних і обчислювали статистичне в “Ехсеі-97”, текстовий набір в “Word-97” (операційна системама Windows-98).

Дослідження проводили в імунологічній лабораторії Житомирської обласної клінічної лікарні ім. О.Ф. Гербачевського.

Основні результати дослідження. Вивчення стану загального імунітету та місцевого імунного захисту, кислототвірної функції шлунка та частоти зараження гелікобактерною інфекцією пілородуоденальної слизової оболонки показало, що зміни показників, яких вивчали були неоднаковими в обстежених 2-х групах, лікування мало різний терапевтичний ефект, у залежності від способу операційного втручання, вихідного рівня імунного захисту та функціонального стану гастродуоденальної слизової. Метод проведеного хірургічного лікування впливав на подальший перебіг захворювання.

У хворих І групи, загалом, порушень показників загального імунітету не встановлено, хоча і відзначено тенденцію до зниження клітинної ланки імунітету з переважним пригніченням Т-супресорів (на 26,6 %, р<0,001) та відповідним збільшенням гелперно-супресорного індексу вище 3,0 (р<0,01). Також у цій групі відбулося підвищення порогу накопичення циркуляційних імунних комплексів (на 175 % більше, ніж у групі контролю, р<0,001).

У хворих II групи, крім схильності до зниження природньої резистентності організму, не встановлено істотних відхилень.

Операційне лікування не викликало статистичне істотних змін показників загального імунітету у хворих із тривалим радіаційним впливом в анамнезі (І група), хоч і виявлено тенденцію до зниженнж рівня циркуляційних імунних комплексів.

У пацієнтів II групи були відсутні будь-які зміни загального імунітету, як серед оперованих методом резекції шлунка так і серед тих, у кого застосовано органозберігальні операції.

Дослідження кислототвірної функції шлунка довело:

- у 58 хворих із північних радіаційне забруднених районів (І група) в проекції середньої третини шлунка рівень кислотоутворення склав 1,58±0,16;

в антральному відділі шлунка реєстрували рН-грами в межах 3,39±0,21; в цибулині дванадцятипалої кишки показники рН були 6,83±0,24;

- у 71 пацієнта II групи показники рН-метрії в тілі шлунка знаходились у межах 1,46±0,11; в антральному відділі шлунка реєстрували рН-грами в межах 3,31 ±0,22; в цибулині дванадцятипалої кишки показники рН становили 6,51 ±0,27.

Після органозберігальних операцій показники рН були наступними:

- у пацієнтів І групи показники рН у проекції середньої третини шлунка становили 4,46±0,17 (р<0,001); в антральному відділі шлунка знаходились в межах: 5,72±0,23 (р<0,001); в цибулині дванадцятипалої кишки реєстрували рН у межах 7,79±0,22 (р<0,01);

- у пацієнтів II групи показники рН в проекції середньої третини шлунка дорівнювали 4,67±0,15 (р<0,001); в антральному відділі шлунка були 5,61±0,28 (р<0,001); в цибулині дванадцятипалої кишки реєстрували рН у межах 7,88±0,23 (р<0,01).

Після резекції шлунка показники рН були наступними:

- у пацієнтів І групи у проекції середньої третини культі шлунка рН було 4,84±0,13 (р<0,001); у зоні анастомозу реєстрували рН у межах 8,03±0.12 (р<0,001);

- у пацієнтів II групи рН у проекції середньої третини культі було 4,93±0,11 (р<0,001); в зоні анастомозу реєстрували рН у межах 8,12±0,14 (р<0,001).

Дослідження гелікобактерійного зараження проводили у день надходження і на 8-9 день післяопераційного періоду.

На момент госпіталізації рівень зараження слизової оболонки дванадцятипалої кишки Helicobacter pylori у І групі становив 89,7 % (52 хворих), у II групі - 85,9 % (61 хворий). Після виконаних операційних втручань, незалежно від їх виду, частота виявлення уреазної активності Helicobacter pylori у пацієнтів обох груп не змінювалася, залишаючись на постійному рівні.

Концентрацію секреційного імуноглобуліну А у пристінковому слизі дванадцятипалої кишки вивчали в динаміці у день надходження, а також на 3-4 та 8-9 дні післяопераційного періоду у 129 хворих з обох груп дослідження вже описаним методом. Всі результати порівнювали між собою у динаміці та з результатами обстеження групи контролю.

Встановлено, що у пацієнтів з кровавлячою виразкою дуоденальної зони стверджено різке зниження концентрації sIgA в пристінковому секреті дванадцятипалої кишки на момент госпіталізації. У пацієнтів із радіаційне забруднених територій (58 хворих) концентрація sIgA (мг/л) була нижчою у 6,5 раза (7,87±0,42, — р<0,001), порівняно з контролем. У пацієнтів II групи (71 хворий) концентрація sIgA (мг/л) була нижчою в 3,7 раза (13,84±0,36, — р<0,001), порівняно з контролем.

На нашу думку, переважання змін у пацієнтів із забруднених районів зумовлено інкорпорацією радіонуклідів, внаслідок тривалого споживання радіаційне забрудненої їжі, що пов'язане з проживанням на радіаційне забрудненій території.

У процесі виконання роботи відзначено, що зміни місцевого імунітету, хоч і мали різні значення в обох групах як перед, так і після операції, все ж підлягали певній простій систематизації, за принципом ефективності застосованого лікування. Тому було впроваджено наступну градацію порушення місцевого імунітету дванадцятипалої кишки:

- І ступінь важкості ураження місцевого імунітету - це значення показників концентрацій секреційного імуноглобуліну А в межах від 21 до 40 мг/л;

- II ступінь важкості ураження місцевого імунітету - це значення показників концентрацій секреційного імуноглобуліну А в межах від 11 до 20 мг/л;

- Ill ступінь важкості ураження місцевого імунітету — це значення концентрацій секреційного імуноглобуліну А -10 мг/л і нижче.

Результати дослідження свідчать також про те, що необхідне пацієнтам хірургічне лікування, а саме видалення виразки, як джерела ускладнень, нормалізації показників рН, неспроможне коректувати у післяопераційному періоді порушення місцевого імунного балансу, при умові тривалого впливу малих доз іонізуючої радіації в анамнезі, якщо вихідні значення концентрації секреційного імуноглобуліну А відповідали II та III ступеням ураження місцевого імунітету. Це спонукає до пошуку нових рішень запобігання розвиткові гнійних ускладнень після хірургічних втручань.

Зокрема, пацієнти, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення перед госпіталізацією з ураженням місцевого імунітету І ступеня важкості, після операції мали наступні показники концентрації секреційного імуноглобуліну А:

- після резекційних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 24,58±2,27) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (28.15±2,41) М±т, (р>0,05) та (37,49±3.05) М±т, (р<0,05);

- після органозберігальних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 26,73±2,34) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (31,36±2,94) М±т, (р<0,05) та (42,61 ±3,32) M±m, (p<0,01).

У хворих з тривалим впливом малих доз радіації в анамнезі і порушенням місцевого імунітету II ступеня важкості після операції були наступні показники концентрації секреційного імуноглобуліну А (М±т) в мг/л:

- після резекційних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 13,02±1,24) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А становила відповідно (14,34±1,12) М±т, (р>0,05) та (20,71±1,38) М±т, (р<0,01);

- після органозберігальних методів хірургічного лікування (при вихідних даних - 12,87±1,09) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (17,73±1,19) М±т, (р<0,05) та (26,64±1,55) М±т, (р<0,001).

Пацієнти, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення, з ураженням місцевого імунітету III ступеня важкості, після операції мали наступні показники концентрації секреційного імуноглобуліну А:

- після резекційних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 5,23±1,07) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (5,14±1,08) М±т, (р>0,05) та (12,62±1,25) М±пі, (р<0,01);

- після органозберігальних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 4,02±0,97) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (9,86±1,22) М±т, (р<0,01) та (21,93±1,84) М±т, (р<0,001).

Отже, наведені результати свідчать про те, що органозберігальні методи операційного лікування, на відміну від резекційних, загалом сприяють швидшому відновленню місцевого імунітету (сприятливими чинниками е видалення виразкового субстрату на фоні збереження цілості гастродуоденальної слизової - продуцента секреційного імуноглобуліну А).

З метою корекції виявлених змін місцевого імунітету зрозумілим є застосування імунокорекційної терапії препаратами тимуса у хворих І групи, при наявності у них порушень місцевої ланки імунного захисту саме II та III ступенів важкості.

Пацієнти, представники І групи хворих, які мали ураження місцевої ланки імунітету II ступеня важкості і яким під час перебування у стаціонарі застосовано імунокорекційну терапію, після операції мали наступні показники концентрації секреційного імуноглобуліну А:

- після резекційних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 13,54±0,92) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (16,79±0,98) М±т, (р<0,05) та (29,38±1,29) М±т, (р<0,001);

- після органозберігальних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 13,16±1,03) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (19,46±1,21) М±т, (р<0,01) та (38,18±1,26) М±т, (р<0,001).

Хворі з радіаційне забруднених районів, з ураженням місцевої ланки імунітету III ступеня важкості, після хірургічного лікування та проведеної під час знаходження в стаціонарі імунокорекційної терапії мали наступні показники концентрації секреційного імуноглобуліну А:

- після резекційних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 4,81 ±0,79) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (6,90±0,82) М±т, (р>0,05) та (15,17±1,32) М±т, (р<0,001);

- після органозберігальних методів хірургічного лікування (при вихідних показниках - 4,28±0,88) на 3-4 та 8-9 доби післяопераційного періоду концентрація секреційного імуноглобуліну А (мг/л) становила відповідно (10,83±1,28) М±т, (р<0,01) та (27,45±1,33) М±т, (р<0,001).

Проведена імунокорекційна терапія препаратами тимуса не змінила показників загального імунітету та не внесла змін у частоту виявлення гелікобактерної інфекції у післяопераційному періоді, відповідно до кожної групи пацієнтів з огляду на розподіл за видом операційного лікування.

Очевидним е ефективність проведеного імунокорекційного лікування у пацієнтів із радіаційне забруднених територій з ураженням місцевого імунітету II ступеня важкості, які перенесли операційні втручання як резекційними, так і органозберігальнимим методами, — показники секреційного імуноглобуліну А у них швидше, ніж в аналогічних групах пацієнтів без імунної терапії, відновлювалися, як на 3-4 добу, так і на 8-9 добу післяопераційного періоду.

Отримані результати свідчать про те, що при III ступені порушення місцевого імунітету навіть імунокорекційна терапія не покращує місцевого захисту, порушення якого не коректується резекційними методами хірургічного лікування. Тобто, при III ступені ураження місцевого імунного захисту показані тільки органозберігальні методи операційного лікування у поєднанні з імунокорекцією.

Проведено аналіз ефективності впливу виконаного операційного лікування та імунокорекції на місцевий імунний захист. Зваживши на:

- ступінь важкості ураження місцевого імунітету на момент госпіталізації (вихідні значення концентрацій секреційного імуноглобуліну А);

- реакцію організму на хірургічне втручання (дослідження реакції місцевого імунного захисту);

- реакцію організму на проведену імунокорекцію (дослідження змін місцевого імунного захисту), було встановлено, що:

- пацієнти І групи, які мали порушення місцевого імунітету І ступеня важкості, можуть бути оперовані будь-яким методом і не потребують імунокорекційної терапії після як резекційних, так і органозберігальних методів хірургічного лікування дуоденальної виразки, оскільки місцевий захист їхньої слизової самостійно відновлювався у ранньому післяопераційному періоді без зовнішньої корекції;

- пацієнти І групи, з порушенням місцевої ланки імунітету II ступеня важкості, можуть бути оперовані будь-яким методом, але, не залежно від методу операційного лікування, потребують обов'язкової імунокорекційної терапії, оскільки у них показники місцевого захисту самостійно не відновлювалися у ранньому післяопераційному періоді;

- всі пацієнти І групи, з порушенням місцевого захисту III ступеня важкості, потребують застосування тільки органозберігальних методів хірургічного лікування кровавлячих виразок дванадцятипалої кишки, поєднаних із імунокорекційною терапією, оскільки резекційні методи спричиняють у таких хворих різке пригнічення місцевого імунного захисту, внаслідок зменшення концентрації секреційного імуноглобуліну відразу після операції, а виконання лише органозберігального втручання не відновлює місцевий імунний захист.

У пацієнтів II групи обстежених, не залежно від стану місцевого імунітету перед операцією, локальний захист слизової оболонки самостійно відновлювався у ранньому післяопераційному періоді без імунокорекційного лікування.

Результати досліджень дозволили запропонувати свій алгоритм вибору методу хірургічного лікування та корекції виявлених порушень місцевого імунітету у хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення (рис.1).

Під час виконання науково-дослідної роботи запропонований алгоритм впроваджено та вивчено його ефективність у 94 хворих.

Рис.1. Алгоритм вибору методу хірургічного лікування і післяопераційної імунокорекції у хворих на кровавлячу дуоденальну виразку.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі обґрунтовано теоретичне узагальнення та накреслені практичні шляхи вирішення наукового завдання - покращити результати хірургічного лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які перебували під тривалим впливом малих доз радіації. Це наукове завдання виконано шляхом вивчення особливостей загального та місцевого імунітету, рН-метрії шлунка і дванадцятипалої кишки, а також дослідження гелікобактерного зараження пілородуоденальної слизової оболонки. У результаті вирішення наукового завдання зроблено наступні наукові та практичні висновки:

1. У хворих з кровавлячою дуоденальною виразкою, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення, встановлено вірогідне пригнічення імунного захисту пілородуоденальної зони, що проявилось у зниженні у пристінковому слизі вмісту секреційного імуноглобуліну А -концентрація sIgA в мг/л (М±т) була нижчою порівняно з контролем, у 6,5 раза (7,87±0,42, — р<0,001).

2. У пацієнтів з кровавлячою виразкою дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, не встановлено вірогідних змін у загальному імунітеті, порівняно з вислідами в осіб контрольної групи та пацієнтів, які жили на радіаційне незабруднених територіях. Водночас у цієї групи хворих існує значне підвищення концентрації циркуляційних імунних комплексів (на 175% більше, ніж у групі контролю, р<0,001).

3. У хворих, які зазнали радіаційного впливу, не відзначено виразної різниці кислототвірної функції шлунка, у порівнянні з показниками пацієнтів із радіаційне незабруднених територій. Проте, кислототвірна функція шлунка в обох групах пацієнтів мала тенденцію до підвищення.

4. У пацієнтів, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення, діагностували зараження слизової пілородуоденальної зони Helicobacter pylori у 89,7 % випадків проти 85,9 % у пацієнтів групи зіставлення (без радіаційного впливу).

5. Згідно зі створеним алгоритмом вибору методу хірургічного лікування пацієнтів із кровавлячою дуоденальною виразкою, які зазнали тривалого радіаційного впливу, виконання резекційних методів операційного втручання е допустимим за умов змін місцевого імунного захисту І та II ступеня важкості. При III ступені порушення місцевого імунного захисту доцільним є виконання лише органозберігальних операційних втручань.

6. У післяопераційному періоді, при змінах місцевого імунного захисту II і III ступенів важкості, рекомендовано застосування імунокорекційної терапії.

7. Запропонований алгоритм вибору методу хірургічного лікування та імунокорекційної терапії хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки у післяопераційному періоді дозволив зменшити частоту післяопераційних ускладнень від 15,1 % до 7,1 %.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При вирішенні питання хірургічного лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки необхідно зважати на особливість показників загального імунітету, місцевого імунного захисту дуоденальної слизової оболонки, показники уреазної активності гелікобактера пілородуоденальної слизової оболонки та функції кислотоутворення шлунка.

2. Підхід до вибору способу операційного втручання має бути диференційованим та індивідуальним, але у пацієнтів, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, доцільно застосовувати органозберігальні методи операційного лікування. Виконання резекційних методів операції допускається лише у хворих з І та II ступенями ураження місцевого імунного захисту.

3. У післяопераційному періоді пацієнтам із II або III ступенем порушення місцевого імунітету, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації, у комплексі терапевтичних заходів пропонується застосовувати імунокорекційну терапію препаратами тимуса.

4. Хворим, у яких було виявлено Helicobacter pylori у пілородуоденальній зоні, у комплекс післяопераційного лікування доцільно залучити ерадикаційну терапію щодо гелікобактера.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ:

1. Борщівський В.М. Стан загального імунітету у хворих на кровоточиву виразку дванадцятипалої кишки в умовах тривалого впливу малих доз радіації // Шпитальна хірургія. - 2001. - № 1 - С. 69-70.

2. Борщівський В.М. Зміни місцевого імунітету при тривалому впливу малих доз радіації у пацієнтів з кровоточивими виразками дванадцятипалої кишки // Вісник наукових досліджень. - 2001. - № 2 - С. 46-47.

3. Борщівський В.М. Вибір методу хірургічного лікування та ведення післяопераційного періоду у пацієнтів з виразкою дванадцятипалої кишки, ускладненою кровотечею, в умовах тривалого впливу малих доз радіації// Клінічна хірургія. - 2001. - № 9 - С. 22-25.

4. Поліщук В.Т., Борщівський В.М. Хірургічне лікування кривавлячих виразок дванадцятипалої кишки, у пацієнтів, які піддавались тривалому впливу малих доз радіації // Матеріали науково-практичної конференції “Шляхи оптимізації лікування хворих з шлунково-кишковими кровотечами”. - Львів, 2000.-С.84.

5. Борщівський В.М. Зміни місцевого захисту при тривалому впливі малих доз радіації у пацієнтів з кровоточивими пілородуоденальними виразками // Матеріали науково-практичної конференції “Медико-біологічні наслідки Чорнобильської катастрофи через 15 років”. - Житомир, 2001. - С. 59-60.

6. Борщівський В.М. Зміни місцевого захисту при тривалому впливі малих доз радіації у пацієнтів з кровоточивими пілородуоденальними виразками // Матеріали науково-практичної конференції V Міжнародного медичного конгресу студентів та молодих вчених. - Тернопіль, 2001. - С. 39.

АНОТАЦІЯ

Борщівський В.М. Хірургічне лікування хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз радіації. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03- хірургія. - Тернопільська державна медична академія ім. І.Я. Горбачевського МОЗ України. - Тернопіль, 2002.

У дисертації вивчено загальний та місцевий (концентрація sIgA) імунітет, шлункове кислотоутворення, зараження слизової оболонки дванадцятипалої кишки Helicobacter pylori у хворих на кровавлячу виразку дванадцятипалої кишки, які зазнали тривалого впливу малих доз іонізуючого опромінення та у пацієнтів, які не мали в анамнезі радіаційного впливу.

Концентрація sIgA у пацієнтів із радіаційне забруднених територій була нижчою, порівняно з контролем, у 6,5 раза (р<0,001), у пацієнтів із незабруднених районів — в 3,7 раза (р<0,001). Не встановлено достовірних відмінностей у показниках загального імунітету, гелікобактерійного зараження дуоденальної зони та кислототвірної функції шлунка у перед- та післяопераційний періоди, між обома групами пацієнтів,.

На підставі отриманих результатів створено алгоритм, який містить опрацьовану оптимальну тактику і рекомендації для вибору методу хірургічного лікування, а також удосконалені основні напрямки післяопераційного лікування пацієнтів.

Впровадження запропонованого алгоритму дозволило зменшити частоту післяопераційних ускладнень від 15,1% до 7,1%.

Ключові слова: кровоточива виразка дванадцятипалої кишки, радіація, місцевий імунітет, хірургічне лікування, імунокорекційна терапія.

АННОТАЦИЯ

Борщивский В.М. Хирургическое лечение больных с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки, подвергавшихся длительному воздействию низких доз радиации. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03- хирургия. - Тернопольская государственная медицинская академия им. И.Я. Горбачевского МЗ Украины. - Тернополь, 2002.

В диссертации изучен общий и местный иммунитета, желудочная кислотопродукция, обсеменение слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки Helicobacter pylori у больных кровоточащей дуоденальной язвой, которые поддавались длительному воздействию низких доз ионизирующего излучения, а также у пациентов без радиационного воздействия в анамнезе.

Установлено, что на момент поступления в стационар, концентрация sIgA у больных из радиационно загрязненных территорий была ниже, по сравнению с контролем, в 6,5 раза (р<0,001), в отличие от пациентов, которые не имели радиационного воздействия в анамнезе, у которых концентрация sIgA была ниже по сравнению с контролем в 3,7 раза (р<0,001). При этом, необходимое пациентам хирургическое лечение, на фоне удаления язвы, как очага осложнений и нормализации показателей рН, не в состоянии скоррегировать в послеоперационном периоде нарушения местного иммунного баланса при условии длительного воздействия малых доз ионизирующего излучения в анамнезе в отличие от больных из радиационно незагрязненных районов. Достоверных отличий в показателях общего иммунитета, хеликобактериозного заражения дуоденальной зоны и кислотопродуцирующей функции желудка в до- и послеоперационный периоды относительно группы пациентов с кровоточащей язвой двенадцатиперстной кишки из