АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

Hа правах рукопису

БОНДАРЕНКО ЮЛІЯ ГРИГОРІВНА

Удк 616.441 – 006.6 - 06 – 089+

616.22 – 006.6 – 02 – 089+

616.231 – 006.6 – 02 – 089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ РАКУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ

З ЛАРИНГОТРАХЕАЛЬНОЮ ІНВАЗІЄЮ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Українському НПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, на кафедрі пульмонології КМАПО ім.П.Л.Шупика МОЗ України, в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України (Київ)

Науковий керівник: доктор медичних наук професор

Багіров Мамед Мансурович,

професор кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор,

заслужений діяч науки і техніки України

Фурманов Юрій Олександрович,

завідувач відділенням експериментальної хірургії

Інституту хірургії та трансплантології АМН України

доктор медичних наук професор

Мамчич Володимир Іванович,

завідувач кафедрою хірургії Київської медичної

академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Провідна установа Національний медичний університет ім О.О.Богомольця

МОЗ України, кафедра госпітальної хірургії №1

Захист відбудеться “_7 _” _березня__ 2003 р. о _12_ годині на засіданні спеціалізованої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул.Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий “_30_” _грудня___2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради професор М.Ю.Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Вивчення проблеми раку щитоподібної залози (РЩЗ), розробка ефективних методів його лікування є одним з пріоритетних напрямків сучасної онкології та ендокринології, оскільки поширеність РЩЗ серед дорослого і дитячого населення України зростає. Під впливом техногенних факторів захворюваність на РЩЗ збільшилась в 1,5 – 2 рази, у дітей – у 8 –10 разів (Е.П.Демидчик та співавт., 1994; І.В.Комісаренко, 1997; А.Ф. Романчишен, 1992; М.П.Черенько та співавт., 1996; Н.Д.Тронько та співавт., 1997). Визнано також, що пік захворюваності ще попереду (Н.Д.Тронько та співавт., 1997). В Україні реєструють значну кількість (22,3 %) пацієнтів з задавненими формами РЩЗ, з віддаленими метастазами, проростанням в органи шиї та середостіння (С.О.Шалімов, 1997). Це явище особливо помітне у дітей, підлітків та пацієнтів похилого віку. Більш ніж у 54 % дітей з папілярним РЩЗ виявлене його екстратиреоїдне поширення (А.Є. Коваленко 1998).

РЩЗ має відносно сприятливий перебіг, характеризується високою ефективністю хірургічного лікування та низькою смертністю. Найбільший прогрес досягнутий у лікуванні хворих на ранніх стадіях РЩЗ. Проте, є деякі невирішені питання тактики хірургічного та консервативного лікування поширеної тиреоїдної карциноми з ураженням суміжних органів та структур, що виявляють у 20 % хворих та у 7,5 – 10,9 % пацієнтів з диференційованим РЩЗ, що значно погіршує прогноз (С.Н.Кононенко, 2000; W.Silliphant та співавт., 1964; S. Silvelта співавт., 1974; D. Shin та співавт., 1993; T. McCafrey та співавт, 1994). Внаслідок близького розташування щитоподібної залози (ЩЗ) та магістральних дихальних шляхів, поширення раку на трахею та гортань зумовлює небезпеку виникнення ускладнень, які безпосередньо загрожують життю. Причиною смерті 50 % хворих є стеноз трахеї (гортані), з появою асфіксії, кровотеча в дихальні шляхи (Y. Fujimoto та співавт., 1986; М.Maeda та співавт., 1989).

Такий перебіг захворювання зумовлює необхідність пошуку більш ефективних та безпечних методів хірургічного лікування, розширення показань до виконання радикального втручання.

Через особливості локалізації, наявність ознак інвазивного росту РЩЗ з ураженням дихальних шляхів лікуванням хворих на цю патологію займаються лікарі різних спеціальностей – ендокринні та торакальні хірурги, отоларингологи, онкологи. Це також пояснює відсутність єдиної тактики консервативного й оперативного лікування цього складного захворювання. Завдяки розширенню знань про патоморфоз тиреоїдної карциноми, досягненням в реконструктивній хірургії вдосконалюється оперативна техніка, розробляються нові хірургічні методи. Необхідне подальше вивчення природи поширених форм РЩЗ з метою розширення меж резектабельності та збереження життєво важливих функцій організму (дихання, фонації, ковтання). Використовуючи диференційований підхід до хворих з інвазивним РЩЗ, застосовуючи можливості пластичної хірургії трахеї та гортані, реально підвищити ефективність лікування пацієнтів з ускладненим перебігом захворювання. Можливо подовжити життя і поліпшити його якість у хворих, яких раніше вважали приреченими.

Оперативне втручання з приводу поширеного РЩЗ передбачає досягнення максимального онкологічного ефекту з збереженням або відновленням життєво важливих функцій магістральних дихальних шляхів та стравоходу. Наукові дослідження в галузі хірургічного лікування хворих з поширеним РЩЗ здійснюються в кількох напрямках: 1) вдосконалення існуючих методів хірургічного лікування; 2) вивчення технічних особливостей хірургічного втручання на суміжних з ЩЗ органах та структурах шиї; 3) етапність виконання тиреоїдектомії та трахеогортанної резекції (ТГР); 4) можливий та адекватний обсяг резекції трахеї (гортані) з приводу РЩЗ та способи відновлення проведення повітря; 5) опрацювання способів протезування.

Деякі автори ставлять під сумнів доцільність та безпечність виконання розширених втручань на респіраторному тракті та суміжних структурах шиї за наявності інвазивного РЩЗ, в тому числі з застосуванням реконструктивних методів (Е.Р.Breaux та співавт., 1980; М.Friedman та співавт., 1994; Т.McCafrey та співавт., 1994), з чим ми не можемо погодитися. При співставленні результатів хірургічного лікування поширеного РЩЗ з ларинготрахеальною інвазією (ЛТІ) не підтримуємо твердження деяких авторів про необхідність виконання широкої резекції ураженого сегмента дихальних шляхів при поверхневому проростанні РЩЗ в трахею (C.S. Parc та співавт., 1992). Ми також не згодні з думкою про те, що виконання двохетапних комбінованих операцій на ЩЗ та органах дихання поліпшує безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування, а відстрочені пластичні втручання з закриття дефектів трахеї простіші та безпечніші (S. Asacura та співавт., 1997; А.Sugenoya, 1995). Слід зауважити, що, поряд із значним погіршенням якості життя хворого, тривалістю лікування та непередбаченістю віддалених результатів лікування, не виключена можливість тяжких анатомічних, функціональних, косметичних та психологічних розладів, що спричинить ситуацію, коли застосування резекційно-відновного втручання стане неможливим через прогресування процесу.

Ці факти стали важливими аргументами на користь пошуку можливостей застосування методів реконструктивної хірургії в лікування хворих на РЩЗ з ЛТІ. Основні напрямки розвитку хірургії поширеного РЩЗ згруповані за проблемами: встановлення показань та протипоказань до застосування заощадливих та комбінованих операцій з приводу РЩЗ з ЛТІ; забезпечення безпеки виконання розширених та комбінованих втручань; розробка методики й техніки операцій на трахеї та гортані; профілактика та лікування післяопераційних ускладнень.

Таким чином, незадовільні результати лікування та недостатня кількість спеціальних досліджень, присвячених розробці методів хірургічного лікування РЩЗ з ЛТІ, свідчать про доцільність проведення цього дослідження.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

“Связьработыcнаучнымипрограммами,планами,темами.“Розробка та впровадження в клінічну практику диференційованого підходу до лікування хворих на поширений РЩЗ, впровадження комбінованих та розширених операцій з приводу тиреоїдної карциноми з ЛТІ є актуальною проблемою, що підтверджено включенням цієї теми в науковий план Українського НПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів та тканин МОЗ України “Дослідження стану гіпофізарно-тиреоїдної системи у осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, хворих на злоякісні та доброякісні пухлини щитовидної залози на етапах їх лікування” (№0198U01478 державної реєстрації); та пріоритетних напрямків народногосподарського значення в Україні (Постанова № 859 Держкомітету з питань науки та технології від 13.10.1997 р., затверджена медичною радою МОЗ України, номер держреєстрації 0197 ИО 14700).

Мета і задачі дослідження: підвищення ефективності хірургічного лікування хворих на РЩЗ з ЛТІ шляхом вдосконалення існуючих та розробки нових хірургічних методів.

Основні задачі дослідження:

1.Вивчити клінічні особливості інвазивного процесу при тиреоїдній карциномі.

2.Дослідити ефективність діагностичних методів для встановлення ступеня інвазії РЩЗ в трахею та гортань.

3.Оцінити ефективність існуючих методів хірургічного лікування РЩЗ з екстрафасціальним поширенням.

4.Визначити показання та протипоказання до виконання одномоментної комбінованої резекції трахеї та тиреоїдектомії, радикальних органозберігаючих та паліативних операцій.

5.Вивчити безпосередні та віддалені результати операцій з приводу РЩЗ з ЛТІ, прогностичні критерії виживання пацієнтів.

6.Розробити узагальнену наукову технологію лікування тиреоїдної карциноми з ЛТІ.

Об’єкт дослідження – поширений РЩЗ з ЛТІ.

Предмет дослідження - хірургічне лікування хворих на РЩЗ з ЛТІ.

Методи дослідження: клінічне спостереження - для оцінки ефективності розробленого діагностичного алгоритму, безпосереднього результату хірургічного лікування РЩЗ з проростанням в трахею та гортань, а також віддалених результатів лікування; рентгенологічні та ендоскопічні - для оцінки стадійності захворювання, онкологічної та функціональної ефективності хірургічних методів лікування; патоморфологічні - для вивчення стадійності процесу; статистичні – для дослідження достовірності отриманих результатів.-

Наукова новизна одержаних результатів.

1.Вперше доведено, що РЩЗ з ЛТІ є поширеним захворюванням, частота якого досягає 15,6 % серед хворих з тиреоїдною карциномою. Вперше це захворювання описане у дітей, показано, що ураження магістральних дихальних шляхів виникає у 21,31% хворих на РЩЗ віком до 18 років.

2.Проведена оцінка особливостей клінічних проявів РЩЗ з ЛТІ залежно від ступеня поширення: для всіх ступенів інвазії трахеї (гортані) найбільш характерним симптомом (а, інколи, і єдиним) є дисфонія; дихальними розладами супроводжується глибока інвазія пухлини в трахею (гортань), що не характерно для поверхневої інвазії. Проаналізовані особливості, ефективність та недоліки існуючих методів лікування. Підвищена ефективність системи комплексної діагностики поширеності пухлинного процесу при РЩЗ, науково обгрунтоване застосування комплексу діагностичних заходів, визначені їх послідовність та необхідний обсяг, доведена висока ефективність трахеобронхоскопії, що дозволило довести проростання РЩЗ в трахею та гортань.

3.Вперше науково обгрунтований обсяг хірургічного втручання на магістральних дихальних шляхах у хворих на РЩЗ з ЛТІ, розроблені нові методи радикального хірургічного лікування таких хворих, що включали тиреоїдектомію та різні варіанти ТГР, доведена їх онкологічна та функціональна ефективність. Новим є запровадження комбінованих операцій при РЩЗ з ЛТІ у дітей, що дає змогу зберегти або відновити цілісність дихальних шляхів, голосову, дихальну функції гортані.

Доведено, що тиреоїдектомія з етапом “гоління” із збереженням цілісності трахеогортанного сегменту супроводжується значною кількістю специфічних ускладнень.

4. Систематизовані і обгрунтовані показання та протипоказання до здійснення заощадливих та комбінованих операцій з приводу РЩЗ з ЛТІ, визначено ефективність виконання тиреоїдектомії з трахеогортанною резекцією з приводу папілярного та фолікулярного раку з поширенням на хрящі гортані (трахеї) або в міжхрящовий простір.

Практичне значення одержаних результатів. Суттєвим внеском у практичну охорону здоров’я є розроблені автором рекомендації щодо проведення необхідного комплексу клініко-інструментальних досліджень, які дозволять обрати адекватний диференційований хірургічний підхід до хворих з інвазивним РЩЗ.

Розроблені способи резекційно-відновних операцій на трахеї та гортані впроваджені в практику ендокринної хірургії, що забезпечило підвищення ефективності лікування хворих, сприяло подовженню періоду ремісії та поліпшенню якості їх життя.

В обстежених пацієнтів виявлені дихальні розлади, встановлено необхідність виконання невідкладних радикальних та паліативних втручань для усунення безпосередньої загрози їх здоров’ю та життю.

Розроблений наочний та легкий для сприйняття алгоритм діагностично-лікувальних заходів при РЩЗ з ЛТІ, який забезпечує радикальність хірургічного втручання з збереженням або відновленням життєво важливих функцій, подовження життя хворих та поліпшення його якості.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто на основі вивчення та аналізу 215 вітчизняних та зарубіжних джерел літератури визначені ідея, напрямок, мета і задачі дослідження. Автором здійснений літературний та патентний пошук. Самостійно проведений клінічний огляд та хірургічне лікування в складі операційної бригади, тематичний відбір хворих, розробка архівного матеріалу. Вибір методів дослідження, обробка даних обстеження та лікування хворих, післяопераційний моніторинг, теоретичні узагальнення, статистичний аналіз, обгрунтування висновків та практичних рекомендацій зроблені автором самостійно. Всі положення, висновки, рекомендації, викладені в дисертаційній роботі, науково обгрунтовані і вірогідні, що зумовлене достатньою кількістю клінічних спостережень.

Автор дослідження брав безпосередню участь в усіх фрагментах роботи, володіє хірургічними методами лікування, методами ультразвукового дослідження та пункційної біопсії ЩЗ, вільно орієнтується у тлумаченні результатів ендоскопічних та рентгенологічних досліджень, цитологічних та гістологічних препаратів.

Впровадження результатів дослідження в практику. Розроблений алгоритм діагностики поширеного РЩЗ та хірургічного лікування хворих з ЛТІ впроваджений в практичну діяльність Українського НПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренко АМН України, клінічної лікарні №17 м. Києва, у навчальний процес кафедри пульмонології Київської медичної академії післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика МОЗ України.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації викладені та обговорені на: VI з’їзді ендокринологів України (Київ, 2001 р.); Х з’їзді онкологів України (Ялта, 2001 р.); науково-практичній конференції КМАПО “Хірургія ХХІ сторіччя” (Київ, 2001 р.); ІІІ міжнародній конференції з медичних наслідків Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень (Київ, 2001 р.); ХХХІХ Всесвітньому хірургічному конгресі та 100 - му конгресі Міжнародного хірургічного співтовариства (Брюссель, 2001 р.), першому конкурсі науково-технічних проектів НАН України “Інтелектуальний потенціал молодих вчених – місту Києву” (Київ, 2001 р., Диплом лауреата ІІ премії); ХІІ Конгресі Європейського респіраторного співтовариства (Стокгольм, 2002 р.)

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковані 10 наукових праць, в тому числі у фахових журналах, включених до переліку ВАК України – 3, статей у збірниках конференцій, з’їздів – 7, з них 2 – самостійні.

Структура дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу й узагальнення результатів дослідження, висновків, списку використаних джерел. Дисертаційна робота викладена на 199 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 24 таблицями і 19 рисунками, які займають 40 сторінок. Список використаних джерел містить 215 посилань.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ ДИСЕРТАЦІЇ

Матеріали та методи дослідження. В основу роботи покладені результати обстеження та лікування 160 хворих на РЩЗ з інвазією в трахею та гортань, які перебували на лікуванні в Інституті ендокринології та обміну речовин ім. В.П.Комісаренка АМН України, клінічній лікарні №17 м. Києва, Українському НПЦ ендокринної хірургії, трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України в період 1986 – 1997 р.

Чоловіків було 53 (33,13 %), жінок - 107 (66,88 %). Вік пацієнтів від 4 до 81 року. РЩЗ з ЛТІ діагностували однаково часто у хворих віком до 50 років та старшої вікової групи (відповідно 59,38 та 40,62 %); дорослих було – 105 (65,63 %), в тому числі 52 (32,5 %) – працездатного віку, дітей – 55 (34,38 %), з них 56,36 % – становили діти молодшого віку – до 10 років.

При гістологічному дослідженні у більшості – 141 (83,13 %) хворих встановлена диференційована форма раку: папілярна та фолікулярна, у 2 (1,25 %) – виявлений медулярний рак, 17 (10,63 %) – анапластичний. Метастази в регіонарних лімфатичних вузлах виявлені у 55,0 % хворих, проростання в м’язи – у 43,13 %, інвазія в стравохід – у 23,75 %, ураження магістральних судин, нервів – у 29,38 %, поширення пухлини в середостіння – у 10,63 %, інвазія в бронхи – у 3,13 %.

Для стандартизації власних спостережень і можливості порівняння отриманих результатів з даними світової літератури ступінь поширення РЩЗ оцінювали за класифікацією злоякісних новоутворень ВООЗ за системою ТNM 5-а редакція.

У 33 хворих попередньо проведене первинне лікування. З приводу різних захворювань ЩЗ 29 (18,13%) пацієнтів оперовані раніше один раз та більше. Раніше хірургічне втручання з приводу РЩЗ виконане у 28 хворих, доповнене післяопераційним курсом дистанційної променевої терапії у 4. Деяким хворим проведене комбіноване лікування поширеного РЩЗ без хірургічного втручання: хіміотерапія та променева терапія – у 2, променева терапія – у 2. Тобто, у 13,75 % хворих виник рецидив захворювання, 17,37 % - проведене спеціальне лікування з приводу РЩЗ.

З метою визначення стану життєво важливих функцій та ступеня поширення пухлини застосовували загальноклінічні, ультразвукові, рентгенологічні, ендоскопічні, морфологічні методи дослідження. Ступінь інвазії РЩЗ в стінку трахеї (гортані) визначали за класифікацією D. Shin, Е.Mark, Н.Suen, Н.Grillo (1992): стадія І – пухлина інфільтрує капсулу ЩЗ та перихондрій, стадія ІІ – карцинома руйнує хрящ або проростає між кільцями хряща, стадія ІІІ – пухлина поширюється до підслизової основи трахеї, стадія ІV –пухлина проростає всю стінку трахеї і міститься в її порожнині у вигляді вузлів та виразок на слизовій оболонці.

В основу розподілу пацієнтів по групах спостереження та порівняння покладений обсяг хірургічного втручання, який, в свою чергу, залежав від глибини проростання стінки магістральних дихальних шляхів, а також суміжних органів шиї. З огляду на це, виконані радикальні – у 118 хворих та нерадикальні (паліативні) – у 42 операції з приводу тиреоїдної карциноми з ураженням трахеї та гортані. В групі хворих, у яких здійснювали радикальну екстирпацію пухлини, застосовані два принципово різні види хірургічного втручання: тиреоїдектомія з збереженням цілісності органів дихання – у 97 хворих при поверхневій інвазії пухлини та резекція ураженого сегмента дихальних шляхів з відновленням його цілісності – у 21 при глибокому проростанні пухлиною.

Дані щодо розподілу хворих за віком, статтю, типом оперативного втручання наведені у таблиці.

Таблиця

Розподіл хворих за віком, статтю, типом оперативного втручання

Вік, років | Стать | Тип оперативного втручання |

РАЗОМ | тиреоїдектомія з етапом “гоління” | комбінована

резекція | паліативне | До 5 | Ч

Ж | 1

4 | -

- | -

- | 5 | 6 – 10 | Ч

Ж | 7

14 | -

3 | -

1 | 25 | 11 – 20 | Ч

Ж | 14

11 | -

1 | 1

- | 27 | 21 – 30 | Ч

Ж | 2

5 | 1

1 | -

- | 9 | 31 – 40 | Ч

Ж | 4

2 |

2

0 | -

1 | 9 |

41 – 50 | Ч

Ж |

1

10 | 2

2 | 1

3 | 19 | 51 – 60 | Ч

Ж | 1

8 | 2

2 | 4

13 | 30 | 61 – 70 | Ч

Ж | 5

5 | 1

3 | 3

11 | 28 | 71 – 80 |

Ч

Ж | -

3 | -

- | -

4 | 7 | ЗАГАЛОМ | 97 | 21 | 42 | 160 |

Тривалість періоду від появи перших симптомів до госпіталізації в клініку різнилася за наявності диференційованого та анапластичного раку. У хворих на диференційований РЩЗ вона становила від 1 тижня до 8 років (у середньому 4,5 року), анапластичний – від 10 діб до 2 років (у середньому 5,5 міс).

Раннім, а інколи єдиним та провідним симптомом проростання пухлиною трахеї була дисфонія, зумовлена парезом голосової зв’язки, відзначена у 22 (13,75 %) хворих. Причиною зміни тембру голосу у 10 (6,25 %) хворих був стеноз трахеї. Ознаки дихальної недостатності виявлені у 50 (31,25 %) хворих. Найбільш характерним симптомом при глибокому проростанні стінки трахеї (гортані) з стенозом є інспіраторна задишка з стридором, яку спостерігали у 46 (28,75 %) хворих, у міру прогресування симптомів у 25 (12,63 %) пацієнтів виникла загроза асфіксії. Кашель, що супроводжувався кровохарканням, відзначений у 5,63 % спостережень. Біль в шиї відчували 3 (1,97 %) хворих, дисфагію – 19 (11,88 %) при поширенні пухлинного процесу на глотку та стравохід. Загальні симптоми пухлинної хвороби відзначали у 54 (33,75 %) пацієнтів. У 76 (47,5 %) хворих під час пальпації виявляли збільшення лімфатичних вузлів яремного колектору та паратрахеальної групи.

Основним та вирішальним діагностичним методом, який дозволив встановити інвазивний РЩЗ з залученням трахеї та гортані, є трахеобронхофіброскопія (ТБФС) з морфологічним дослідженням пухлини або сумнівних ділянок слизової оболонки трахеї. Стеноз трахеї І ступеня виявлений в 1 хворого, ІІ ступеня – у 3, ІІІ ступеня – у 7, ІV ступеня – у 8.

Аналізуючи дані обстеження хворих, з’ясували, що клінічні ознаки має РЩЗ з глибоким проростанням стінки трахеї, а при поверхневій інвазії РЩЗ в дихальні шляхи патогномонічні клінічні та інструментальні дані, які дали б змогу припустити інвазивний ріст, відсутні.

Незважаючи на діагностичні можливості сучасних методів, до операції встановити діагноз РЩЗ з ЛТІ вдалося більш ніж у 19 % хворих (за даними інших дослідників у 13 – 14 %). Локалізувати та точно визначити зрощення з суміжними структурами шиї можливо тільки за допомогою інтраопераційної ревізії. Всі існуючі методи дають інформацію про приблизну локалізацію та поширення патологічного процесу.

Основні принципи ведення передопераційного періоду та вибір оперативного доступу. Обсяг, строки, методи передопераційної підготовки залежали від ступеня проростання пухлиною стінки дихальних шляхів, а, отже, ступеня їх стенозу, ураження життєво важливих утворень шиї (стравоходу, судин), вторинних запальних змін та супутніх соматичних захворювань. Особливу увагу приділяли факторам, що загрожували життю хворих та визначали обсяг передопераційної підготовки. До них належали: обтураційний та компресійний стеноз трахеї ІV – ІІІ ступеня, стеноз стравоходу ІІ – ІІІ ступеня, інфекція дихальних шляхів, кровохаркання (кровотеча з дихальних шляхів), відрив пухлини. При стенозі ІV ступеня вважаємо за доцільне здійснення невідкладної операції з мінімальною передопераційною підготовкою. За небезпеки виникнення асфіксії або кровотечі з дихальних шляхів основною метою хірургічного втручання було усунення безпосередньої загрози життю. Ми є прихильниками невідкладного виконання реконструктивно-відновної операції в усіх хворих на РЩЗ з обструктивним синдромом, якщо обсяг операції дозволяє забезпечити онкологічну радикальність. Двохетапне здійснення хірургічного втручання у таких хворих, яке обстоюють деякі автори ( А.Ф.Романчишен, 1998; F.Gyro та співавт., 2001), коли першим етапом виконують трахеостомію, зумовлює збільшення частоти ускладнень та відкладення виконання радикальної операції. Ми вважаємо недоцільним проведення передопераційної дистанційної променевої терапії, яка віддаляє виконання радикального хірургічного втручання, спричиняє зміни в дихальних шляхах з загрозою кровотечі з пухлини, дистрофічні зміни стінки трахеї та виражений фіброз паратрахеальних тканин. Це ускладнює інтраопераційну ревізію, виконання резекційно-реконструктивного втручання, збільшує частоту виникнення неспроможності швів анастомозу, післяопераційного стенозу в зоні анастомозу.

Передопераційна підготовка проведена 65 (40,63 %) хворим віком від 7 до 81 року (з них 5 дітей віком до 14 років) з розладами дихання, зумовленими місцевим інвазивним процесом (дихальна недостатність, кровотеча з дихальних шляхів, запалення трахеобронхіального дерева). Передопераційна підготовка включала методи консервативного лікування, спрямовані на нормалізацію життєво важливих функцій, що дозволило поліпшити загальний стан, відновити порушені функції внутрішніх органів, створити необхідні умови для проведення хірургічного лікування. У більшості (91,87 %) хворих загальний стан дозволяв провести в необхідному обсязі діагностичні заходи і здійснити оптимальне хірургічне втручання.

Забезпечення вентиляції легень на всіх етапах операції, а також відновлення повітряпровідності після операції є складною проблемою у хворих з значним проростанням пухлиною стінки трахеї (гортані), поворотного гортанного нерва, особливо під час виконання реконструктивних операцій на магістральних дихальних шляхах. На основі аналізу досвіду виконання операцій з приводу поширеної тиреоїдної карциноми та пластичних операцій на трахеї відпрацьовано оптимальну тактику підтримки адекватного дихання.

Метод об’ємно-циклічної вентиляції легень в поєднанні з оротрахеальною та внутрішньорановою інтубацією (так звана система шунт-дихання) використаний під час виконання операції у 19 (11,86 %) хворих, в 1 (0,62 %) – застосовано високочастотну швидкісну вентиляцію легень (ВЧШВЛ).

Індивідуальний підхід та адекватне проведення вентиляції після операції дозволили уникнути накладення трахеостоми у 20 (95,23 %) хворих з 21 під час здійснення комбінованої операції з приводу тиреоїдної карциноми.

Поперечну цервікотомію застосовано у більшості (155) хворих, у 29 – з висіченням старих рубців, в 1 – огинаючи трахеостомний отвір. Цервікотомію в поєднанні з поздовжньо-поперечною неповною стернотомією здійснили цілеспрямовано в одного хворого з інвазією РЩЗ у 14 півкілець трахеї. В теперішній час стернотомію рідко застосовують при поширених формах РЩЗ і при виконанні реконструктивних операцій на трахеї.

За даними операційної ревізії у 148 (92,5 %) хворих виявлене ураження трахеї (гортані) у поєднанні з суміжними структурами шиї (лімфатичними вузлами, стравоходом, глоткою, судинно-нервовим пучком, м'язами), у 12 (7,5 %) – ізольоване проростання пухлиною трахеї і у 2 (1,25 %) – гортані. Трахеогортанна локалізація процесу встановлена у 18,75 % пацієнтів. Відзначено більшу частоту поширення пухлини в дихальні шляхи, ніж проростання в трахею (гортань) метастатичних лімфатичних вузлів.

Хірургічні методи лікування раку щитоподібної залози з ларинготрахеальною інвазією. Незалежно від гістологічної форми диференційованого РЩЗ, обсяг оперативного втручання залежав від ступеня інвазії в трахею.

Тиреоїдектомія з етапом “гоління”. Найбільш численною була І група хворих – 97 (60,63 %) з поверхневим проростанням пухлиною стінки трахеї, тобто коли пухлина інфільтрувала капсулу ЩЗ та перихондрій без ерозії хряща або міжхрящового простору.

Хворим цієї групи виконано тиреоїдектомію з етапом “гоління”, у 87 (90,63 %) – операцію доповнено розширеним втручанням на суміжних органах. Цей тип втручання передбачає видалення основної маси пухлини та висічення перихондрію трахеї (гортані).

Ми дотримувалися загальноприйнятої для всіх форм та стадій РЩЗ методики екстракапсулярної тотальної тиреоїдектомії з візуалізацією та виділенням паращитовидних залоз, поворотного гортанного нерва на всьому протязі, що забезпечувало задовільний онкологічний та хірургічний результат. Проте, у більшості хворих, при інвазивних формах раку виконання екстрафасціальної тиреоїдектомії обмежене через залучення життєво важливих структур шиї.

Екстрафасціальну тотальну тиреоїдектомію здійснювали, коли пухлинна інвазія поширювалась на передню, бічні стінки трахеї, без проростання гортанних нервів.

Субфасціальну тиреоїдектомію (в англомовній літературі “near total thyroidectomy”) застосовували у двох варіантах. За першого – екстрафасціальну тиреоїдектомію виконано на боці ураження, а на боці, протилежному проростанню пухлини, залишені фрагменти тканини ЩЗ в зоні розташування поворотного гортанного нерва. За другим варіантом – субфасціальну тиреоїдектомію виконано на боці інвазії в трахею та гортанний нерв, коли проростання діагностоване під час мобілізації та видалення пухлини. Протилежну частку ЩЗ видаляли екстрафасціально.

Під час повторних операцій з приводу рецидиву РЩЗ здійснювали видалення рецидивної пухлини – остаточну тиреоїдектомію, яка за обсягом відповідала субфасціальній тиреоїдектомії. Ми вважаємо за доцільне та безпечним такий обсяг втручання, який запобігає двобічному пошкодженню нерва з виникненням паретичного стенозу гортані. Накладенням трахеостоми операцію закінчено у 17 (17,71 %) хворих з проростанням латеральної стінки трахеї та гортанних нервів первинною пухлиною або пухлиною, що метастазувала в паратрахеальні та претрахеальні лімфатичні вузли.

Комбінована резекція щитоподібної залози з видаленням ураженої частки магістральних дихальних шляхів. Хворим ІІ групи проведені комбіновані операції, що включали тиреоїдектомію та резекцію сегмента уражених дихальних шляхів з його подальшою пластикою. Поряд з забезпеченням онкологічної радикальності був усунений стеноз трахеї та відновлена провідність повітря. Дихальні розлади, як ускладнення РЩЗ, що загрожувало життю, потребувало безпосереднього рятування життя майже кожного хворого. Показанням до проведення комбінованої резекції у 21(13,12 %) хворого було ураження трахеї ІІ – ІV ступеня (за D.Shin, Е.Mark, Н.Suen, Н.Grillo), тобто пухлина зруйнувала хрящ або проходила між хрящами; проростала до власної пластинки слизової оболонки трахеї без інфільтрації слизової оболонки трахеї; проростала всю стінку трахеї, РЩЗ виявляли в просвіті трахеї у вигляді вузлів або на слизовій оболонці у вигляді виразок.

Сім з цих пацієнтів оперовані з приводу РЩЗ раніше, у 4 – виконана тиреоїдектомія з інтервалом між першою операцією та комбінованою резекцією від 1 до 24 років. У 20 з 21 хворого виявлена трахеогортанна локалізація інвазії протягом 1– 14 півкілець трахеї з її обтурацією, у 61 % – відзначене ураження більше 5 півкілець. Принциповим є встановлення ізольованого ураження трахеї чи поєднаного з ураженням гортані, що ускладнює виконання операції та погіршує подальший прогноз.

Нами застосовані такі варіанти ТГР: циркулярна резекція трахеї з формуванням анастомозу кінець в кінець (у 1), циркулярна ТГР з циркулярним анастомозом (у 9), ТГР з накладанням циркулярно-клаптикового анастомозу (у 2), коса ТГР з накладанням косого анастомозу ( у 5), овального анастомозу (у 1), фігурна ТГР (у 2), вікончаста резекція трахеї (в 1 хворого).

Вікончасту резекцію трахеї виконано одному хворому при обмеженому проростанні пухлиною трахеї, за обсягу ураження не більше 4 півкілець по одній стінці трахеї. Оскільки таке обмежене ураження трахеї виявляють дуже рідко, операцію слід вважати умовно радикальною, онкологічно обгрунтованою за такої або сумнівної ситуації є циркулярна резекція трахеї.

Циркулярну резекцію трахеї здійснено одному хворому (4,76% від усіх ТГР) при ізольованій інвазії шийної та шийно-грудної частини трахеї, без інвазії гортані, що є прогностично сприятливою ознакою. Під час ретельного цитологічного дослідження слизової оболонки трахеї відзначений більший обсяг резекції трахеї в порівнянні з даними доопераційного обстеження. Це дозволило точно визначити обсяг ураження. Ми вважаємо за необхідне більш широко застосовувати циркулярну резекцію з формуванням анастомозу і видаляти весь сегмент інфільтрованої трахеї у хворих на інвазивний диференційований РЩЗ, що забезпечує тривалий безрецидивний період і високу якість життя.

Не існує стандартних методик під час виконання ТГР при інвазії трахеї та гортані РЩЗ, кожне спостереження вимагає своєї “персоніфікованої” процедури резекції та відновлення цілісності магістральних дихальних шляхів.

ТГР з формуванням циркулярного трахеоперснеподібного анастомозу виконали у 9 (42,86 %) хворих при ураженні трахеї до рівня 1- 2-го півкільця з збереженням основи дуги перснеподібного хряща. Цей тип пластики найбільш ефективний з функціональної точки зору, адже дозволяє зберегти цілісність перснеподібного хряща, і таким чином, каркасність гортані. Рівень та лінію резекції гортані визначали за площиною пухлинної інвазії. У 4 хворих виконано резекцію третини перснеподібного хряща, в одного – додатково здійснено резекцію макроскопічно зміненої слизової оболонки гортані на 1 см проксимальніше від лінії розрізу.

ТГР з накладанням циркулярного трахео-перснеподібно-щитоподібного анастомозу (косого або овального)5.2.2. Резекция сциркулярным трахео-перстневидно-щитовидным анастомозом. застосовано за однобічного інвазивного процесу з однієї частки ЩЗ, обмеженого ураження однієї стінки трахеї та гортані або локального поширення на півколо гортані. Проростання пухлиною передньолатеральної стінки перснеподібного хряща вимагало проведення часткової резекції гортані. Функціонально важливою є дуга перснеподібного хряща гортані в зоні близького проходження поворотного гортанного нерва. Під час резекції цієї частини гортані можливе його пошкодження з втратою специфічних функцій. Тому резекція перснеподібного хряща має бути максимально обережною.

5.2.3. Резекция с циркулярным косым и овальным трахео-перстневидно-щитовидным анастомозом.Циркулярну ТГР з фігурною резекцією гортані виконано у 6 пацієнтів у таких варіантах: коса резекція частини дуги перснеподібного хряща ( у 5), овальна резекція дуги перснеподібного хряща (в 1). Застосування цієї методики операції дозволило здійснити резекцію 14 півкілець трахеї (максимальний обсяг резекції трахеї в нашому дослідженні та за даними інших дослідників).

Фігурну ТГР з пластикою на зразок “російського замка”5.2.4. Фигурная трахео-гортанная резекция с пластикой по типу русскогозамка. проведено одному хворому при поширенні РЩЗ на щитоподібний хрящ, що дозволило здійснити його резекцію та реконструкцію, проте, обсяг резекції включає поворотний гортанний нерв та голосову складку, навіть, якщо вони безпосередньо не уражені пухлиною. Якщо виникає необхідність резекції значної частини гортані (понад 1/3 довжини), для заміщення дефекту перснеподібного та щитоподібного хрящів формують відповідний каркасний лоскут з трахеї на зразок “російського замка”. Цей метод розроблений в клініці кафедри пульмонології як спосіб комбінованої резекції трахеї та гортані з одномоментною пластикою (А.с. № 651792 від 08.08.1977).

Фігурну резекцію 2/3 півкола перснеподібного та щитоподібного хрящів з формуванням фігурного трахео-персне-щитоподібного анастомозу, нова модифікація, (патент України №3769-ХІІ від 23.12.1993) здійснено в однієї хворої.

Показанням до ТГР з накладанням циркулярно-клаптикового анастомозу5.2.6. Трахео-гортанная резекция с циркулярно-лоскутным анастомозом. є інвазивний РЩЗ, який поширився на гортань, що спричинило деструкцію хрящів та стеноз органа (А.с. №895412 від 07.05.1980).

Під час аналізу результатів циркулярної ТГР з приводу інвазивної тиреоїдної карциноми встановлено, що в усіх 20 хворих, яким здійснювали циркулярну резекцію трахеї, незалежно від обсягу резекції дихальних шляхів та суміжних органів шиї, операцію закінчували відновленням функції дихальної системи. Наш досвід та результати попередніх досліджень підтверджують необхідність та високу ефективність одномоментного здійснення комбінованої резекції. Тиреоїдектомію та резекцію сегмента дихальних шляхів бажано виконувати негайно після встановлення проростання пухлиною трахеї (гортані).

Паліативні операції. У 42 (26,25 %) хворих з приводу значного поширення пухлини здійснені різні нерадикальні та паліативні втручання. Ці операції, звичайно, не забезпечують задовільний онкологічний результат, проте їх виконують з метою збільшення тривалості життя хворих і поліпшення його якості. РЩЗ є однією з небагатьох злоякісних пухлин, при якій, незважаючи на наявність регіонарних та віддалених метастазів, хворі протягом значного часу зберігають працездатність, а генералізація процесу, якщо і наступає, то у пізні строки.

У 42 хворих, включених до ІІІ групи спостереження, доцільним було застосування нерадикальних втручань в обсязі максимально можливої резекції пухлини, умовно радикальної декомпресивної тиреоїдектомії та трахеостомії. У 35 (83,3 %) хворих запроваджені розширені операції. Пацієнти цієї групи були віком від 9 до 81 року, 38 (90,47 %) з них – старше 45 років, 17 (40,47 %) – старше 60 років. До цієї групи увійшли всі хворі на анапластичний рак. Метою здійснення паліативної резекції у 36 пацієнтів було досягнення декомпресії дихальних шляхів, судин, стравоходу, а також зменшення об’єму пухлини. Причинами, через які було неможливо видалити пухлину повністю або “an bloc”, стали ураження життєво важливих утворень: сонної артерії, двобічне проростання яремних вен, поширення до середостіння, інвазія в стравохід та трахею. Накладанням трахеостоми операцію доповнено та закінчено у 6 хворих. Оперативне втручання було обмежене накладенням трахеостоми у 6 хворих, оперованих в порядку невідкладної допомоги. Трахеостомія виконана у 12 (28,57 %) хворих з декомпенсованим або субкомпенсованим стенозом трахеї. Здійснення трахеостомії через тканину пухлини дозволило значно зменшити ризик виникнення кровотечі з пухлини, а у пацієнтів з супутніми захворюваннями – знизити ймовірність їх загострення через виснаженість внаслідок дихальної недостатності, зневоднення, кахексії.

Безпосередні та віддалені результати хірургічного лікування. Розширені операції з приводу РЩЗ з ЛТІ характеризуються специфічними технічними прийомами, що визначають особливості ведення післяопераційного періоду. До них належать: 1) видалення довгих сегментів дихальних шляхів, що зумовлює значне натяжіння відрізків, які анастомозують; 2) силове навантаження на шви; 3) зміна архітектоніки трахеобронхіального дерева внаслідок реконструкції дихальних шляхів; 4) травматизація гортанних нервів, повна або часткова денервація дихальних шляхів і, як наслідок, порушення моторики трахеї та бронхів, дренажної функції дихальних шляхів (О.М.Авілова, 1975); 5) порушення функції ЩЗ та паращитовидних залоз; 6) великий обсяг операції з втручанням на суміжних органах шиї та середостінні; 7) зміни загального стану хворих, зумовлені компресійним синдромом та пухлинною хворобою (раковою інтоксикацією).

Важливими принципами ведення раннього післяопераційного періоду є: 1) контроль та забезпечення повітряпровідності дихальних шляхів; 2) контроль та корекція порушення функції паращитовидних залоз; 3) профілактика інфекції; 4) контроль гомеостазу.

Адекватне дихання у 26 (16,25 %) хворих І та ІІІ груп було забезпечене шляхом використання трахеостомної канюлі: у хворих з двобічним паралічем після паліативної резекції пухлини (у 6), трахеостомії (у 6), двобічним парезом (у 14) та однобічним парезом і паралічем (у 3) після тиреоїдектомії з етапом “гоління”. У ІІ групі для забезпечення провідності повітря у 20 хворих застосована подовжена назотрахеальна інтубація, яка забезпечувала кращу адаптацію країв трахеї та гортані, їх фіксацію до навколишніх тканин, були створені умови для почасової санації дихальних шляхів. Після вікончастої резекції трахеї не виникає натяжіння тканин і, в стандартних ситуаціях, немає необхідності для створення особливих умов для загоєння по краях резекції, отже і подовженої назотрахеальної інтубації. Час екстубації визначався проходженням повітря повз трубку та становив від 2 до 30 діб (у середньому 13,5 доби). В більшості (55 %) спостережень виникла необхідність в подовженій інтубації від 2 до 7 діб. Для профілактики ранніх ускладнень та забезпечення достатньої прохідності дихальних шляхів застосовували різні види санації трахеобронхіального дерева: лікувальну ТБФС, почасову інгаляційну терапію, дренажну та відновну гімнастику, масаж грудної стінки. Зважаючи на пошкодження епітеліального покриву в зоні анастомозу, ступінь натяжіння і небезпеку прорізування лігатур, для санації застосовували тільки ТБФС. Ранню ТБФС виконували для вивчення стану анастомозу, а також за наявності прогресуючої обструкції дихальних шляхів; відсутності ефекту від інших заходів санаційної терапії.

Нами виявлено 112 ускладнень у 90 (56,25 %) хворих. Для аналізу тяжкості перебігу післяопераційного періоду ускладнення були розподілені на групи. Розлади дихання були спричинені виникненням стенозу трахеї та гортані внаслідок порушення іннервації органів дихання (парез, параліч голосових складок) – у 36 (29,38 %) та змінами архітектоніки трахеї (неспроможність швів та звуження анастомозу) – у 2 (10 %) хворих після виконання ТГР. Післяопераційний гіпопаратиреоз спостерігали у 36