АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ФТИЗІАТРІЇ І ПУЛЬМОНОЛОГІЇ ім. Ф.Г. ЯНОВСЬКОГО

БАБІЙЧУК ЮРІЙ ВАЛЕРІЙОВИЧ

УДК 616.248: 616 – 036.865

ДИНАМІКА ПЕРВИННОЇ ІНВАЛІДНОСТІ, ФАКТОРИ РИЗИКУ ЇЇ ВИНИКНЕННЯ, ПОКАЗНИКИ ЯКОСТІ ЖИТТЯ ХВОРИХ БРОНХІАЛЬНОЮ АСТМОЮ

14.01.27 - пульмонологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Вінницькому національному медичному університеті ім. М.І. Пирогова МОЗ України.

Науковий керівник: Офіційні опоненти: Провідна установа: доктор медичних наук, професор Мостовий Юрій Михайлович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова МОЗ України, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб - доктор медичних наук, професор Дзюблик Олександр Ярославович, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, завідувач відділення технологій лікування НЗЛ - доктор медичних наук, професор Петренко Василь Іванович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького МОЗ України, кафедра фтизіатрії і пульмонології

Захист відбудеться "_25_" листопада 2002 р. об _11___ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7).

Автореферат розісланий 23 жовтня_ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Бронхіальна астма (БА) - хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, що належить до найпоширеніших хвороб внутрішніх органів (Фещенко Ю.І., 2000; Яшина Л.О. і співавт., 2001).

Поширеність БА в розвинених країнах складає 5-7%, а в деяких регіонах досягає 15%, в Україні цей показник коливається в значно нижчих межах, що пов'язано з пізньою діагностикою захворювання, помилками у веріфікації цього патологічного стану (Дзюблик О.Я. і співавт., 2001).

Із прийняттям “Інструкції з діагностики та лікування пневмонії, бронхіальної астми, хронічного бронхіту” (наказ МОЗ України №311 від 30.12.1999 р.) у державі значно покращилась курація хворих, що страждають на БА. Вдосконалився моніторинг захворювання, зросла кількість хворих, що приймають базисну терапію.

Незважаючи на певні успіхи в організації діагностично-лікувальних заходів при БА, існує низка питань, вивчення яких лише розпочалося або знаходиться у стані пошуку наукових гіпотез стосовно їх розв'язання (Ільницький І.Г., 2000).

Однією з таких є проблема інвалідизації при БА. Відомо, що незважаючи на застосування найсучасніших методологій діагностики та лікування будь-якого захворювання, в тому числі і БА, є певний прошарок пацієнтів, у яких патологічний процес прогресує і призводить до інвалідності. Цей феномен неодноразово аналізували з соціально-економічних позицій (Нестеров В.А., 1977), ролі спадковості (Чучалин А.Г., 2000), у зв'язку з демографічними змінами (Balder В., 1998), іншими чинниками (Петренко В.І., 2000). Вірогідно, що кожен з них певною мірою впливає на інвалідизацію, і завданням вчених, лікарів, організаторів охорони здоров'я є вивчення вагомості різних факторів у кожний конкретний період соціально-економічного розвитку держави.

За даними ВООЗ, нині інваліди становлять близько 10% всього населення земної кулі, кількість їх сягає 650 млн. осіб. Зміна соціально-економічних умов, принципів визначення інвалідності і підходів до вирішення питань реабілітації інвалідів суттєво вплинула на рівень, структуру, особливості інвалідності населення і викликала перерозподіл чинників, що її визначають. З набуттям Україною незалежності проблеми інвалідизації при захворюваннях внутрішніх органів, а БА зокрема, вивчались недостатньо (Сердюк А.М. і співавт., 1998). Відсутні відомості стосовно динаміки показників первинної інвалідності у різних статево-вікових групах.

Факторами ризику розвитку негативного перебігу БА (інвалідизації) виступають: активний еозінофільний ендобронхіт, який виявляється у хворого до і після лікування, супутній активний інфекційний процес у нижніх дихальних шляхах, раннє призначення системних глюкокортикостероїдів (ГКС), проблеми у сфері сімейних стосунків (Маколкин В.И., Овчаренко С.И., 1996).

Інші автори пов'язують негативний перебіг БА з неправильною і недостатньою базисною терапією інгаляційними ГКС (Сенкевич Н.Ю., 2000; Adams R.J., 2001). Існує низка інших гіпотез стосовно причин первинної інвалідизації. В Україні розробки, які б вивчали цю проблему, відсутні.

Все частіше увагу вчених привертають питання вивчення параметрів якості життя (ЯЖ). В Україні мають місце поодинокі публікації, в яких вивчалася ЯЖ у хворих на БА (Перцева Т.О. і співавт., 2000; Яшина Л.О. і співавт., 2001). ВООЗ визначає ЯЖ як індивідуальне співвідношення свого стану в житті суспільства із завданням (бажаннями) даного індивідуума з його планами, можливостями і ступенем загального невлаштування. Параметри ЯЖ (фізичні можливості, психічний статус, соціальна адаптованість) дозволяють комплексно оцінити вплив захворювання на всі аспекти життя хворого. Вивчення параметрів ЯЖ необхідно для складання індивідуальних планів реабілітації, оптимізації лікування, економічної оцінки різних методів лікування (Ware J., 1997; Juniper Е., 1999). ЯЖ у хворих-інвалідів при БА не вивчалась. При цьому українські версії опитувальників не застосовувались.

Більшість дослідників вважає, що інвалідизація потребує прискіпливої уваги, аналізу, всебічного вивчення і розробки нових соціальних, медичних, економічних механізмів, що здатні контролювати і, можливо, стримувати її (Сидоров П.И., Коробицин А.А., 1999; Корнацький В.М., 2001). Це також стосується і такого розповсюдженого захворювання, як БА, тому вважаємо, що проведення наукової розробки в цьому напрямку актуальне і своєчасне.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом планового наукового дослідження кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова за темою “Особливості перебігу розповсюджених захворювань внутрішніх органів в залежності від антигенної структури крові і соматотипних характеристик” (№ держреєстрації 0197U003348).

Мета дослідження - встановити закономірності динаміки показників первинної інвалідності у хворих на БА жителів Вінницької області за період 1993–2000 рр., фактори ризику, що сприяють її виникненню, вплив захворювання на параметри якості життя.

Задачі дослідження:

1. Вивчити динаміку показників первинної інвалідності хворих на БА жителів Вінницької області за період 1993-2000 рр. у статево-віковому аспекті.

2. З комплексу факторів (соціальних, медичних, спадкових) встановити ті, що з високою ступінню вірогідності здатні приводити до інвалідизації хворих на БА.

3. Застосувавши сучасні статистичні методи визначити вагомість кожного фактору ризику для інвалідизації хворих на БА.

4. Створити українську версію міжнародного опитувальника “Medical Outcomes Study Short Form-36” з оцінки якості життя за міжнародною процедурою адаптації.

5. Встановити параметри і зміни якості життя у хворих-інвалідів з БА.

Об'єкт дослідження. Бронхіальна астма в осіб працездатного віку.

Предмет дослідження. Показники первинної інвалідності, фактори ризику інвалідизації, показники якості життя хворих на бронхіальну астму.

Методи дослідження. У роботі застосовані: клініко-функціональний метод, соціологічний метод (анкетний, метод інтерв'ю), статистичний (створення основ вибірки, порівняння середніх величин за допомогою t-критерію Стьюдента, непараметричного критерію Манна-Уїтні і встановлення кореляційних зв'язків за допомогою критерію Спірмена, використані таблиці зв'язків для аналізу структури).

Наукова новизна одержаних результатів. Отримані дані щодо динаміки показників первинної інвалідності хворих на БА за період 1993-2000 рр. в межах однієї області, загальні тенденції якої можна екстраполювати у рамках ряду інших регіонів України. Вивчені соціальні, спадкові, медичні фактори розвитку інвалідності у хворих на БА, встановлена вагомість кожного з них.

Встановлено, що неадекватне застосування щодо режиму, дози і тривалості системних ГКС, інгаляційних ГКС, b2-агоністів є достовірним фактором ризику інвалідизації хворих на БА. Серед хворих на БА, що стали інвалідами, достовірно частіше, ніж серед неінвалідів діагностована гіпертонічна хвороба (ГХ), яка у більшості випадків виникала на фоні розгорнутої клінічної картини БА. Достовірно частіше до інвалідизації хворих на БА приводять неефективно ліковані інфекційні захворювання нижніх дихальних шляхів.

Створена українська версія міжнародного загального опитувальника “Medical Outcomes Study Short Form-36” (MOS SF-36) і вперше використана у хворих-інвалідів з бронхіальною астмою.

Практичне значення одержаних результатів. Встановлення значення неадекватного лікування, як провідного інвалідизуючого фактора при БА, має стати серйозним агітуючим важелем при проведенні навчання як серед лікарів, так і при організації освітніх програм серед хворих на БА. Виявлення високої розповсюдженості ГХ серед хворих-інвалідів на БА та її значення, як однієї з провідних причин інвалідизації, потребує проведення постійного моніторингу артеріального тиску у хворих на БА і своєчасного застосування антигіпертензивних ліків.

Виявлені тенденції динаміки первинної інвалідності хворих на БА, застосовані статистичні методи дають змогу прогнозувати показники інвалідизації та планувати комплекс соціальних заходів, економічних витрат.

Створення української версії загального опитувальника з ЯЖ дає змогу розробляти індивідуальні програми реабілітації хворих-інвалідів з БА, втілювати в життя сучасні досягнення гуманістичної медицини.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Автор провів аналіз літературних джерел за період від 1990-го до 2001 року. Розробив анкету для обстеження хворих на БА, адаптував анкету-опитувальник “Medical Outcomes Study Short Form 36” (MOS SF-36) з англійської мови на українську, визначив мету та завдання роботи. Самостійно вивчив медичну документацію за період 1993-2000 рр., провів клінічні дослідження. Аналіз та узагальнення результатів, статистичне опрацювання матеріалу, оформлення дисертаційної роботи здійснено автором самостійно.

Співавтору публікацій професору Мостовому Ю.М. належить консультативна допомога при проведенні наукових досліджень.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були висвітлені у доповідях та обговорювались на науково-практичній конференції, присвяченій 50-річчю обласного госпіталю для інвалідів війни (Вінниця, квітень 1998 р.), науковій конференції молодих вчених Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова (Вінниця, березень 1999 р.), V науково-практичній конференції кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького державного медичного університету ім. М.І. Пирогова та лікарів ТМО МКЛ №1 “Актуальні проблеми терапії” (Вінниця, березень 1999 р.), засіданні медичної ради лікарів обласного госпіталю для інвалідів війни (Вінниця, вересень 2001 р.), IX науково-практичній конференції "Актуальні питання терапії" (Вінниця, березень 2002 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 праць, в тому числі 7 – одноосібно, серед них – 4 статті у фахових журналах, 5 – у збірниках матеріалів і тез науково-практичних конференцій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, опису методів дослідження, клінічної характеристики обстежених контингентів, результатів особистих досліджень, обговорення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури, додатка.

Дисертація викладена на 143 сторінках друкованого тексту, ілюстрована 37 таблицями та 5 малюнками в основному тексті, додатки викладені на 6 сторінках. Список літератури має 201 джерело, 97 кирилицею та 104 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Згідно з поставленою метою і завданнями роботи проведено комплексний аналіз первинної інвалідизації при БА: вивчено 4106 записів обласної пульмонологічної медико-соціальної експертної комісії за період 1993-2000 рр., для виявлення факторів ризику проведений ретроспективний аналіз медичної документації і клініко-функціональне обстеження хворих на БА, оцінені фізичні, соціальні і психологічні резерви пацієнтів за спеціально створеною українською версією міжнародного опитувальника MOS SF-36.

Для оцінки динаміки інвалідизації хворих на БА викопійовані дані про первинну інвалідизацію хворих на захворювання органів дихання і хворих на БА в обласній медико-соціальній експертній комісії за період 1993-2000 рр. Розраховані частотні показники на 100 тис. дорослого населення. Динамічні ряди були класифіковані як інтервальні (динаміка первинного виходу на інвалідність за кожен рік) і представлені абсолютними цифрами. Для статистичної обробки динамічних рядів використана методика комплексного аналізу, яка включала: оцінку аномальних спостережень на основі l – статистики, розрахунок аналітичних абсолютного приросту ?i, темпів приросту (Tnp), темпів росту (Tp), показника наочності та аналіз на їх основі тенденцій і закономірностей соціальних явищ, виявлення наявності тенденції середніх і дисперсії у рядах динаміки виконано на базі методу Фостера-Стюарта (Шмойлова Р.А., 1999). Для аналізу багатомірних хронологічних рядів, які показують залежність результативної ознаки від одного або декількох факторних (пов'язані ряди динаміки), визначають тенденцію автокореляції на основі нециклічного коефіцієнту автокореляції. Корелювання рівнів ряду динаміки вірно показує силу зв'язку тільки у випадку, коли у кожному з них відсутня автокореляція.

На основі виконаних етапів аналізу та обчислених значень середнього рівня ряду, середнього абсолютного приросту, середнього темпу росту можливо прогнозувати і виявляти закономірності розвитку соціального явища.

Для виявлення можливих факторів ризику інвалідизації проведено ретроспективний аналіз медичних карток і витягів з історій хвороби перед встановленням групи інвалідності 142 інвалідам з БА (1 група) і викопійовані дані із історій хвороби 109 хворих на БА (2 група, контрольна), які знаходились на стаціонарному лікуванні у міських лікарнях і не мали групи інвалідності, вивчені дані обласної медико-соціальної експертної комісії за 1993-2000 рр.

Обстежено 52 хворих БА з різними ступенями важкості перебігу хвороби. У них вивчались клінічні показники за спеціально розробленою анкетою і показники ЯЖ по опитувальнику MOS SF-36.

Оцінювались клінічні дані, показники функції зовнішнього дихання, частота загострень на рік, на основі цього проводилась перерубрікація діагнозу, він виставлявся згідно з критеріями, викладеними в наказі МОЗ України №311 від 30.12.1999 р.

Вірогідність результатів оцінювали з обчисленням середньої помилки (m) і за допомогою критерію Стьюдента (t), для кількісної характеристики багатомірних зв'язків використано метод кореляційних плеяд, розроблені таблиці зв'язків. Для виявлення щільності зв'язку двох якісних ознак був розрахований коефіцієнт асоціації (Ка). Зв'язок вважався підтвердженим, якщо Каі0,5.

Чоловіків серед інвалідів було 70 (49,3%), жінок 72(50,7%). У контрольній групі чоловіків було 55 (50,5%), жінок – 54 (49,5%). Групи достовірно не відрізнялись за статево-віковим складом.

Середньо-важкий перебіг БА діагностовано у 84 (59,2%) інвалідів та у 76 (69,7%) хворих на БА контрольної групи, важкий перебіг діагностовано у 58 (40,8%) інвалідів та у 33 (30,3%) неінвалідів.

Для вивчення зв'язку індивідуальних особливостей хворого з перебігом БА використано методику визначення ЯЖ за допомогою загального опитувальника MOS SF-36, який перекладено за процедурою міжнародного центру з вивчення якості життя "The International Quality of Life Assesment" (IQOLA), Бостон, США під керівництвом доктора J.E. Ware та B. Gandek. Українська версія MOS SF-36 пройшла три перших етапи перекладу і культурної адаптації.

Переклад включав такі етапи: переклад двома перекладачами з англійської мови на українську, оцінку важкості перекладу по 100-бальній шкалі, оцінка узагальненого перекладу двома незалежними перекладачами по чотирьох критеріях (ясність, зрозумілість, вживання загальновживаних термінів, еквівалентність перекладу, загальна сприйнятність), зворотний переклад з української мови на англійську двома перекладачами, рідною мовою яких була англійська, українська версія загального опитувальника MOS SF-36 була перевірена та узгоджена з директором міжнародного проекту IQOLA B. Gandek.

Для вимірювання ЯЖ загальний опитувальник MOS SF-36 визначає наступні критерії: фізична активність (ФА), роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ), біль (Б), життєздатність (ЖЗ), соціальна активність (СА), роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності (РЕ), психічне здоров'я (ПЗ), загальне здоров'я (ЗЗ), здоров'я у порівнянні з тим, що було рік тому (ЗР).

На основі отриманих даних було створено комп'ютерну програму та алгоритм обчислення показників ЯЖ, обраховані показники ЯЖ в обстежених контингентів.

Порівняння показників ЯЖ проводилось по середнім з урахуванням стандартного відхилення і медіани. Медіана у випадках, де спостерігається відхилення від нормального і має ліво- чи правобічний характер, є більш наочним показником, середнє в цих випадках не є найбільш характерним для певного ряду. Перед порівнянням варіаційні ряди перевірялись на нормальність розподілення (Лапач С.Н. та співавт., 2001 р.). У більшості випадків встановлено, що розподілення показників ЯЖ в обстежених групах відрізнялось від нормального, мало виражений ліво- чи правобічний характер, тому для порівняння середніх використано непараметричний критерій Манна-Уїтні, для встановлення кореляційних зв'язків - непараметричний критерій кореляції Спірмена.

Для встановлення середніх показників ЯЖ у загальній популяції проведено обстеження 52 здорових людей за українською версією опитувальника MOS SF-36.

Результати досліджень та їх обговорення. За період 1993-2000 років у 2,5 рази зменшилась первинна інвалідизація хворих із захворюваннями органів дихання: 45,3 на 100 тис. дорослого населення в 1993 р., 17,9 на 100 тис. дорослого населення в 2000 р. Інвалідизація хворих на БА зменшилась в 1,4 рази: 13,1 на 100 тис. дорослого населення в 1993 р., 9,1 на 100 тис. дорослого населення в 2000 р.

Проведені розрахунки швидкості приросту, темпів приросту і росту показали, що інвалідизація хворих на захворювання органів дихання з 1993-го по 2000 рр. у Вінницькій області знижувалась, середній річний темп приросту складав – 12,6%. На цьому фоні у віковій структурі первинної інвалідності хворих на БА збільшилась питома вага інвалідів віком 18-39 років і зменшилась частка хворих пенсійного віку. Частка вперше визнаних інвалідами віком 18-39 років за вивчений період збільшилась з 26,7% у 1993 році до 38,1% у 2000 році. Питома вага інвалідів віком від 40 років до пенсійного віку не змінилась.

Частка вперше визнаних інвалідами у пенсійному віці зменшилась: 28,7% у 1993 році, 16,4% у 2000 році. На фоні зниження первинної інвалідизації від захворювань органів дихання (виключаючи туберкульоз і пухлини) знижувалась інвалідизація і від БА. Кількість хворих-інвалідів з БА зменшувалась як в абсолютних числах, так і в розрахунку на 100 тис. дорослого населення (рис. 1).

Рис. 1. Динаміка первинної інвалідності хворих із захворюваннями органів дихання і на бронхіальну астму у Вінницькій області в 1993-2000 рр.

Питома вага первинних інвалідів з БА у структурі первинної інвалідності з приводу захворювань органів дихання збільшилась: у 1993 році інваліди з БА складали 28,9%, а в 2000 році - 50,6%. Серед усіх вперше визнаних інвалідами у Вінницькій області в 1993 році частка інвалідів з БА складала 2,5%; в 2000 році - 1,8%.

Виявлені зміни показників первинної інвалідності за 1993-2000 роки багато в чому пов'язані з соціально-економічними впливами, змінами законодавчої бази країни, однак лише ними не можна пояснити усю багатогранну проблему інвалідизації. У зв'язку з цим ми за спеціально розробленою програмою провели аналіз соціальних, спадкових, медичних факторів, що здатні впливати на інвалідизацію хворих на БА. Враховувалась розповсюдженість фактору ризику в обох групах, оцінювалась достовірність розбіжності за допомогою t-критерію Стьюдента, після чого побудовані таблиці зв'язків і розраховані коефіцієнти асоціації (Ка).

Аналіз факторів, що потенційно здатні призвести до інвалідизації хворих на БА, показав, що серед хворих контрольної групи було достовірно більше тих, хто мав вищу освіту (7,7%<16,5%; P<0,05). Це може бути свідченням того, що ці особи більш адекватно ставляться до свого захворювання, правильно виконують рекомендації лікарів і це є основними стримуючими моментами, які призводять до збереження працездатності.

Інші соціальні та спадкові чинники однаково часто зустрічались в обох групах, слід відмітити, що серед хворих на БА, яким була встановлена інвалідність у період 1993-2000 рр. осіб жіночої статі було дещо більше, ніж чоловічої (55,8% жінок > 44,2% чоловіків). Але ця різниця статистично не достовірна.

У хворих - інвалідів достовірно частіше, ніж у хворих контрольної групи, виникненню БА передували часті і повторні пневмонії (33,8% > 11,0%; Р<0,05). З високою частотою перед виникненням симптомів БА в обох групах зустрічались гострі бронхіти, трахеїти, вірусні інфекції в анамнезі. Причому серед осіб контрольної групи таких було достовірно більше, ніж серед інвалідів (42,9% < 72,5%; Р<0,05). Отож, за нашими спостереженнями, повторні пневмонії в анамнезі є достовірно встановленим фактором, що приводить до виникнення БА, а в подальшому до інвалідизуючого її перебігу. Гострі бронхіти, трахеїти, вірусні інфекції ставши етіологічним чинником, в подальшому не призводять до інвалідизуючого перебігу БА.

В обох групах однаково часто зустрічався атопічний характер початку БА (23,3% >16,6%; Р>0,05). У цих хворих виникненню БА передували алергічний риніт, медикаментозна алергія, харчова алергія та інші прояви атопії. Але інвалідизуючого впливу цього патогенетичного механізму на перебіг БА нами не встановлено (табл.1).

Таблиця 1

Поширенність факторів ризику інвалідизації хворих на бронхіальну астму

Перелік факторів, що підлягали аналізу Інваліди, хворі на БА, n=142 Хворі на БА, неінваліди (контрольна група), n=109 Ка P

А.ч. P±m, % А.ч. P±m, %

Соціальні та спадкові фактори

Рівень освіти

Вища освіта 11 7,7±2,2 18 16,5±3,6 0,4 0,05*

Середня спеціальна освіта 63 44,4±4,2 38 34,9±4,6 0,1 0,16

Середня освіта 64 45,0±4,2 52 47,7±4,8 0,2 0,77

Обтяжений професійний анамнез 5 3,5±1,5 3 2,8±1,6 0,2 0,96

Обтяжена спадковість по захворюваннях органів дихання 18 12,7±2,8 10 9,2±2,8 0,2 0,50

Паління 4 2,8±1,4 9 8,3±2,6 0,1 0,097

Особливості виникнення БА

Повторні пневмонії, що передували виникненню БА 48 33,8±4,0 12 11,0±3,0 0,6 0,01*

Повторні бронхіти, трахеїти, вірусні інфекції 61 42,9±4,2 79 72,5±4,3 0,5 0,01*

Атопічний характер дебюту 33 23,2±3,5 18 16,5±3,6 0,3 0,59

Наявність супутніх захворювань внутрішніх органів

Хронічний бронхіт 62 43,7±4,2 55 50,5±4,8 0,1 0,35

Гіпертонічна хвороба 33 23,2±3,5 6 5,5±2,2 0,7 0,01*

Синдром артеріальної гіпертензії 29 20,4±3,4 9 8,3±2,6 0,5 0,01*

Ішемічна хвороба серця 14 9,9±2,5 5 4,6±2,0 0,1 0,45

Цукровий діабет 14 9,9±2,5 5 4,6±2,0 0,1 0,45

Ожиріння 18 12,7±2,8 12 11,0±3,0 0,2 0,83

Структура призначень антиастматичних препаратів

Інгаляційні ГКС 31 21,8±3,5 65 59,6±4,7 0,7 0,01*

b2-агоністи 74 52,1±4,2 89 81,7±3,7 0,4 0,01*

Еуфілін 111 78,2±3,5 90 82,6±3,6 0,3 0,48

Теофіліни пролонговані 16 11,3±2,7 25 22,9±4,0 0,4 0,02*

Системні ГКС 79 55,6±4,2 18 16,5±3,6 0,8 0,01*

Примітка: * - різниця достовірна при Р<0,05.

Аналіз впливу супутньої патології на перебіг БА показав, що серед хворих-інвалідів достовірно частіше зустрічається ГХ (23,2% > 5,5%; Р<0,05). Причому, її виникнення, як правило, зустрічається на третій-п'ятий рік після початку захворювання БА. Нами встановлено, що у досить великої групи хворих на БА інвалідів мав місце синдром артеріальної гіпертензії (20,4% > 8,3%; Р<0,05). Не виключено, що серед цих осіб також є ті, в яких ГХ не була верифікована. На формування ГХ вірогідно впливали безсистемний характер лікування БА, нераціональне використання системних ГКС. Достовірно частіше у осіб з веріфікованою ГХ і синдромом артеріальної гіпертензії прийом системних ГКС супроводжувався підвищеними цифрами артеріального тиску (31,6%<12,7%; Р<0,05). Наявність ГХ у хворих на БА в більшості випадків не коригувалась антигіпертензивними ліками. Ішемічна хвороба серця, хронічний бронхіт значно частіше діагностувались у хворих-інвалідів, ніж в осіб контрольної групи, але достовірних розбіжностей не встановлено.

Суттєві відмінності у порівнюваних групах спостерігались у застосуванні антиастматичних преператів. Серед інвалідів, у порівнянні з хворими контрольної групи, було достовірно менше осіб, хто регулярно користувався інгаляційними ГКС (21,8% < 59,6%; Р<0,05). Разом з цим, хворі на БА, що стали інвалідами, достовірно частіше використовували системні ГКС (55,6% > 16,5%; Р<0,05).

Аналогічна ситуація спостерігалась при застосуванні b2-агоністів і пролонгованих теофілінів. Хворі, що стали інвалідами достовірно рідше, ніж хворі на БА контрольної групи, використовували b2-агоністи (52,1% < 81,7%; Р<0,05) і пролонговані теофіліни (11,3% < 22,9%; Р<0,05). Отож, можна констатувати, що тривале неправильне використання системних ГКС, нехтування прийомом інгаляційних ГКС, b2-агоністів, пролонгованих теофілінів веде до інвалідизуючого перебігу БА.

За нашими даними особи, що приймають системні ГКС і при цьому не використовували класичної базисної терапії, інвалідизувались в основному протягом перших п'яти - десяти років захворювання.

Після встановлення основних факторів, які сприяли виникненню інвалідності у хворих на БА, нами була зроблена спроба з'ясувати адаптаційні можливості пацієнтів, тому що інвалідність - це стан, який потребує вивчення не тільки з медико-соціальних позицій, але й з позицій психоемоційного стану особи, аналізу фізичних можливостей, здатності пацієнта адаптуватися до умов побутового життя. Інструментом, що здатний оцінити ці напрямки функціонування особи (здорового чи хворого), є опитувальники з ЯЖ.

У світовій практиці для цієї мети використовують різні опитувальники з ЯЖ. Найбільш вживаним є загальний опитувальник MOS SF-36, який використовують у 32 країнах світу. Існує центр з перекладу та адаптації цього опитувальника на різні мови. На кафедрі пропедевтики внутрішніх хвороб Вінницького національного медичного університету ім. М.І. Пирогова і під загальним керівництвом академіка Ю.І. Фещенка проведена робота зі створення української версії опитувальника, пройдено три етапи його адаптації, обстежено різні групи хворих на БА і здорових осіб.

Показники ЯЖ спочатку були вивчені у здорових осіб, після цього у хворих на БА.

Фізичний статус (ФС) характеризується трьома показниками: "фізична активність", "роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності" і "біль". Фізична активність здорових наближалась до максимальних значень (84,8±13,0) бали. У хворих на БА показник "фізична активність" був достовірно менше в 1,8 рази ((46,5±23,3) бали, Р<0,05).

Обмеження фізичних можливостей приводить до значного впливу захворювання на щоденну побутову діяльність. Хворі на БА не виконують своєї звичайної роботи, що характеризується обмеженням життєдіяльності за рахунок фізичних проблем (здорові – (65,9±31,7) бали; хворі на БА – (29,3±28) бали, Р<0,05). Захворювання БА обмежує фізичні можливості пацієнтів, перешкоджає виконувати звичайні дії протягом дня, що негативно впливає на життєдіяльність.

Узагальнений показник психічного статусу (ПС) обраховується, як середнє арифметичне суми трьох показників: "соціальна активність", "психічне здоров'я", "роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності". Показники психічного статусу визначають значення емоційного фактору, проблем у соціальних відносинах з оточуючими, загальне психічне здоров'я. Показник психічного статусу у здорових становив (63,1±17,7) бали; у хворих на БА був достовірно зменшений - (43,8±22,3) бали. Зниження показника у хворих відбувалося за рахунок зменшення соціальної активності (в 1,6 рази) та за рахунок емоційних проблем при виконанні буденної роботи (в 1,8 рази). Показник "психічне здоров'я" був менше в 1,2 рази у хворих на БА.

Загальний статус (ЗС) характеризується двома показниками: "життєздатність" і "загальне здоров'я". Ці показники відображають відношення та оцінку особою рівня свого здоров'я, загальної активності, бажаннями вступати у соціальні відносини. Показники загального статусу хворих на БА ( (31,7±16,6) бали) достовірно були менші ніж у здорових ((48,7±12,1) бали; Р<0,05).

У хворих на БА погіршення стану здоров'я відбувалося за рахунок суттєвого обмеження життєздатності в 1,4 рази. Достовірно зменшений (Р<0,05) показник "загальне здоров'я" у групі хворих на БА. Хворі на БА достовірно частіше відмічали погіршення здоров'я (75,5%) у порівнянні з минулим роком, що може вказувати на відсутність стабілізації захворювання та його постійне прогресування. У групі здорових половина осіб вважала, що їх здоров'я погіршилось у порівнянні з минулим роком.

Встановлено, що між віком і показниками ЯЖ здорових і хворих на БА існують кореляційні зв'язки. Фізичні можливості здорових достовірно зменшувались із збільшенням віку респондентів: "фізичний статус" – зв'язок зворотній (Р<0,05); "фізична активність" – зв'язок зворотній (Р<0,05). Зв'язок між показником "обмеження ролі через фізичні проблеми" і віком - зворотній (Р<0,05). У хворих на БА була відсутня достовірна кореляція між віком та показником "обмеження ролі через фізичні проблеми", але узагальнюючий показник фізичного статусу корелював з віком.

У хворих на БА встановлений зворотній зв'язок між віком та психічним статусом, у здорових такий зв'язок відсутній (Р<0,05). Це відбувалося за рахунок кореляції з віком показника "роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності" (Р<0,05), що вказує на збільшення емоційних проблем у хворих на БА із збільшенням віку. Показники "соціальна активність" та "психічне здоров'я" з віком хворих і здорових не корелювали і залежать від спадкових факторів, рівня освіти, соціальної адаптації, сімейного стану.

У здорових встановлений зв'язок між віком і загальним статусом (Р<0,05), у хворих такий зв'язок відсутній, що вказує на те, що хворі на БА оцінювали своє здоров'я як погане, незалежно від віку.

Таким чином, нами було встановлено, що хворі на БА достовірно мали нижчі показники ЯЖ, ніж особи, в яких на момент обстеження не було скарг на захворювання органів дихання. Усі показники фізичного статусу (ФС, ФА, РФ, крім показника “біль”), усі показники психічного статусу (ПС, СА, РЕ, ПЗ), показники загального здоров'я (ЗС, ЖЗ, ЗЗ) були достовірно зменшені у хворих на БА (рис.2.).

Рис. 2. Показники якості життя хворих на бронхіальну астму інвалідів, неінвалідів і здорових

У хворих БА існує зв'язок між віком і психічним станом за рахунок "обмеження ролі через емоційні проблеми", хворі старших вікових груп мають більше емоційних проблем, які обмежують їхню життєдіяльність. У здорових існує зв'язок між віком і загальним статусом, при збільшенні віку здоров'я погіршується. Хворі на БА оцінюють своє здоров'я як гірше, незалежно від віку.

В подальшому ми порівняли показники ЯЖ хворих на БА інвалідів та неінвалідів.

Інваліди мали достовірно менші показники фізичного статусу: ФА (інваліди – (33,4±15,9) бали; неінваліди – (60,7± 21,9) бали), РФ (інваліди –(18,5±19,1) бали; неінваліди – (41,0± 32,2) бали). У хворих-інвалідів з БА страждає загальний психічний статус (Р<0,05), найбільше знижений показник "роль емоційних проблем в обмеженні життєдіяльності" (інваліди – (12,3±21,0) бали; неінваліди – (65,3± 39,1) бали), знижений показник "психічне здоров'я" (інваліди – (45,6±17,2) бали; неінваліди – (55,8±16,8) бали). Зменшені показники загального статусу: "життєздатність" (інваліди – (21,7±13,8) бали; неінваліди – (44,6±19,6) бали), "загальне здоров'я" (інваліди – (22,2±18,0) бали; неінваліди – (39,8±15,0) бали). Оцінка погіршення здоров'я протягом року була однаково низькою в інвалідів і неінвалідів (медіана 25 балів). По віку, важкості БА, показнику ОФВ1 групи достовірно (Р<0,05) не відрізнялись.

Таким чином, серед хворих-інвалідів з БА значну роль у зниженні якості життя відіграють емоційні проблеми (показник РЕ нижче в 4 рази, у більшості інвалідів усі відповіді були негативні!), обмеження фізичних можливостей інвалідів (ФА менше в 2,1 рази), роль фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (РФ менше в 3 рази). В 1,5-1,9 рази в інвалідів зменшені "життєздатність" і "соціальна активність", знижений показник "психічне здоров'я".

Хворі на БА мають знижені показники ЯЖ. Інвалідизація з приводу БА обумовлює ще більшу обмеженість у фізичному, психоемоційному і найголовніше у соціальному аспектах життя. Клінічна важкість перебігу БА не відрізнялась в групах хворих-інвалідів і неінвалідів з важким і середньоважким перебігом, а показники ЯЖ були достовірно нижчі. Це може свідчити про те, що хворі-інваліди гірше соціально адаптовані, мають гірший психічний статус, при розвиткові захворювання при схожих показниках клінічного перебігу БА втрачають працездатність і соціальну значимість, утворюючи патологічне коло: погана соціальна адаптація веде до стійкої втрати здоров'я, а втрата здоров'я веде до погіршення соціального буття особи.

ВИСНОВКИ

У дисертації проаналізовані показникі первинної інвалідності хворих на бронхіальну астму за період 1993-2000 років, проведений багатофакторний аналіз факторів ризику, що сприяють виникненню бронхіальної астми. Вивчені параметри якості життя хворих-інвалідів з бронхіальною астмою порівняно з хворими-неінвалідами за створеною українською версією міжнародного опитувальника “Medical Outcomes Study Short Form-36”.

1. У Вінницькій області у період 1993-2000 років в 1,4 рази зменшилась первинна інвалідизація хворих на бронхіальну астму (13,1 на 100 тис. дорослого населення у 1993 році і 9,1 на 100 тис. дорослого населення в 2000 році). У структурі первинної інвалідності хворих з недугами органів дихання питома вага бронхіальної астми збільшилась з 29% в 1993 році до 50,6% в 2000 році.

2. У віковій структурі первинної інвалідності хворих на бронхіальну астму збільшилась питома вага інвалідів віком 18-39 років і зменшилась частка хворих пенсійного віку. Частка вперше визнаних інвалідами віком 18-39 років за вивчений період збільшилась з 26,7% у 1993 році до 38,1% у 2000 році. Питома вага інвалідів віком від 40 років до пенсійного віку не змінилась.

Частка вперше визнаних інвалідами у пенсійному віці зменшилась: 28,7% у 1993 році; 16,4% у 2000 році, що свідчить про формування "прихованої" інвалідності серед осіб пенсійного віку.

3. Неадекватне застосування щодо режиму, дози, тривалості прийому системних глюкокортикостероїдів, інгаляційних глюкокортикостероїдів, b2-агоністів є достовірно встановленим фактором ризику інвалідизації хворих бронхіальною астмою (Ка=0,8).

4. Серед хворих на бронхіальну астму, що стали інвалідами, достовірно частіше, ніж серед неінвалідів, діагностована гіпертонічна хвороба (38,5% > 9,2%), яка у більшості випадків виникала на фоні розгорнутої клінічної картини бронхіальної астми. Приєднання гіпертонічної хвороби до бронхіальної астми є достовірно встановленим інвалідизуючим фактором (Ка=0,7).

5. Бронхіальна астма, що сформувалась у результаті неефективно лікованих інфекційних захворювань нижніх дихальних шляхів, з високим ступенем вірогідності призводить до інвалідизації хворого на бронхіальну астму (Ка=0,6).

6. Створена та адаптована за міжнародною процедурою українська версія опитувальника “Medical Outcomes Study Short Form-36”, застосована для обстеження хворих на бронхіальну астму.

7. При порівнянні показників якості життя хворих-інвалідів з бронхіальною астмою і хворих, які не мали інвалідності встановлено, що найвагоміше значення в обмеженні якості життя інвалідів мають емоційні проблеми в обмеженні життєдіяльності - 12,3 бала, у хворих БА неінвалідів цей показник дорівнював 65,3 бала. В інвалідів спостерігались достовірно нижчі показники: фізичної активності (33,4 бала<60,7 бала), ролі фізичних проблем в обмеженні життєдіяльності (18,5 бала<41,0 бала), соціальної активності (33,3 бала<53,5 бала) та життєздатності (21,7 бала<44,6 бала).

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІІ

1. З метою більш чіткого аналізу якості лікування і диспансерного нагляду, та тим, що питома вага бронхіальної астми зросла, з рубрики "Хвороби органів дихання" "Звіту про причини інвалідності, показання до медичної і соціально трудової реабілітації" обласним пульмонологам слід виділити підрубрику "Бронхіальна астма".

2. Для стримування інвалідизації хворих на бронхіальну астму, пов'язаної з неадекватним застосуванням системних глюкокортикостероїдів, регулярно проводити просвітню роботу серед хворих на бронхіальну астму, лікарів загальної практики, а також вибірковий ревізуючий контроль медичної документації, результати яких висвітлювати на робочих нарадах терапевтичних товариств.

3. Регулярно проводити моніторинг артеріального тиску хворим на бронхіальну астму з метою раннього виявлення і своєчасного призначення антигіпертензивних препаратів, так як приєднання гіпертонічної хвороби до бронхіальної астми є достовірно встановленим інвалідизуючим фактором.

4. Вивчати показники якості життя хворих на бронхіальну астму, що дасть змогу проводити індивідуальні коригуючі заходи, спрямовані на покращення фізичного, психічного, соціального стану особи.

СПИСОК НАУКОВИХ РОБІТ,

НАДРУКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ю.М. Мостовий, Бабійчук Ю.В., Петренко О.О., Мостова Д.Ю. Про деякі економічні аспекти медицини. Розрахунок вартості лікування бронхіальної астми з використанням беклометазону дипропіонату (беклазону) і сальбутамолу (саламолу) // Укр. мед. часопис. – 2000. - №4. – С. 54 – 57. Участь у зборі матеріалу, статистична обробка матеріалу.

2. Бабійчук Ю.В. Особливості впливу бронхіальної астми на якість життя хворих працездатного віку // Вісник Вінницького державного мед. університету. – 2001. –5(1). – С. 227- 230.

3. Бабійчук Ю.В. Фактори ризику інвалідизації при бронхіальній астмі // Вісник Вінницького державного мед. університету. – 2001. –5(2). – С. 379- 381

4. Бабійчук Ю.В. Динаміка первинної інвалідності при бронхіальній астмі у Вінницькій області // Укр. пульмон. журнал. – 2001. - № 4. – С. 39 – 41.

5. Бабійчук Ю.В. Фактори ризику формування ранньої інвалідизації при бронхіальній астмі у Вінницькій області // Імунологія та алергологія. – 1999. - №3. – С. 32-33.

6. Бабійчук Ю.В. Фактори ризику формування ранньої інвалідності у хворих на бронхіальну астму // Матеріали XIV з'їзду терапевтів. Київ. –1998. - С. 25 – 27.

7. Бабійчук Ю.В. Бронхіальна астма та інвалідність – нові аспекти хронічних обструктивних захворювань легень // Матеріали XIV з'їзду терапевтів. Київ. –1998. - С. 27 – 28.

8. Бабийчук Ю.В. Динамика показателей первичной инвалидности в Винницкой области при хронических обструктивных заболеваниях органов дыхания // VIII национальный конгресс по болезням органов дыхания. Москва, 20-23 октября. - 1998.

9. Мостовой Ю.М., Бабийчук Ю.В. Факторы риска ранней инвалидизации при бронхиальной астме // IX нац. конгресс по болезням органов дыхания. –1999. – C. 34. Участь у наборі, клінічному обстеженні хворих, статистична обробка матеріалу, написання першого варіанту тез.

АНОТАЦІЯ

Бабійчук Ю.В. Динаміка первинної інвалідності, фактори ризику її виникнення, показники якості життя хворих бронхіальною астмою.

- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.27 - пульмонологія. - Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, Київ, 2002.

У роботі представлені результати комплексного аналізу первинної інвалідності хворих на бронхіальну астму (БА) серед жителів Вінницької області. Встановлено, що динаміка показників первинної інвалідності хворих на БА у 1993-2000 рр. мала тенденцію до зменшення: 13,1 на 100 тис. дорослого населення у 1993 р. і 9,1 на 100 тис. дорослого населення у 2000 р.

У результаті аналізу факторів ризику (соціальних, спадкових, медичних) встановлено, що тривале, неадекватне щодо режиму і дози застосування системних і інгаляційних глюкокортикостероїдів, b2-агоністів, часті і повторні пневмонії в анамнезі, супутня гіпертонічна хвороба є достовірно встановленими факторами ризику інвалідизації.

Вперше адаптований за міжнародною процедурою опитувальник “Medical Outcomes Study Short Form-36”. Показники якості життя хворих-інвалідів з БА були достовірно