МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

ЦІХОНЬ ЗОЯ ОЛЕКСІЇВНА

УДК 616.233-002+613.954+616-071-08

АНТИІНФЕКЦІЙНА РЕЗИСТЕНТНІСТЬ ДІТЕЙ ПЕРШОГО РОКУ ЖИТТЯ

М. ІВАНО-ФРАНКІВСЬКА В СУЧАСНИХ соціально-економічних УМОВАх

Автореферат

дисертації на здобуття вченого ступеня

кандидата медичних наук

14.01.10 - педіатрія

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Івано-Франківській державній медичній академії.

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

| Юрцева Алла Петрівна, Івано-Франківська

| державна медична академія, завідувач кафедри

| пропедевтики дитячих хвороб

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

| Ходак Лариса Анатоліївна, Харківська медична

| академія післядипломної освіти, завідувач кафедри

| дитячих інфекційних хвороб

| доктор медичних наук, професор

| Ткаченко Світлана Кузьмівна, Львівський

| державний медичний університет ім. Данила Галицького,

професор кафедри факультетської та шпитальної педіатрії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця,

кафедра педіатрії №4

Захист відбудеться 25 грудня 2002 р. о 10.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої Ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58).

З дисертацією можна ознайомитися у науковій бібліотеці Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, Корчагінців, 58).

Автореферат розіслано 22 листопада 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої Ради, В.М.Савво

кандидат медичних наук, доцент

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед захворювань дітей перших трьох років життя, які погіршують стан здоров’я, перше місце по частоті займають хвороби органів дихання (Л.І. Омельченко і співавт., 1992; А.О. Андрущук і співавт., 1999; Т.В Починок і співавт., 1999; О.Ю. Зелинская, 2000). Особливу небезпеку для стану здоров'я дітей складають повторні гострі респіраторні захворювання (ГРЗ), схильність до яких формується внаслідок зниження антиінфекційної резистентності (АІР). За сучасними даними, в основі високої захворюваності дітей лежить багатофакторність, комплекс ендо- і екзогенних причин в різних складних взаємовідношеннях. Однак, ступінь і значення окремих етіологічних і патогенетичних факторів розвитку повторних ГРЗ вимагає подальшого вивчення (Ю.В. Марушко, 1999; В.В. Бережний і співавт., 1999; А.А. Баранов, 2001). В останні роки все більшого значення надають питанню розробки регіональних програм скринінгу здоров’я, бо в різних регіонах і зонах регіону діють різні групи чинників, які спричиняють різну за характером патологію (А.Б. Каукиайнен, 1993; О.К.Нетребенко і співавт., 1997; Л.П Чичерин і співавт., 2000).

Серед факторів ризику зниженої АІР у дітей першого року життя одне з найважливіших місць належить зниженню тривалості вигодовування грудним молоком, яке є не тільки ідеальним нутрієнтом, але й містить комплекс специфічних і неспецифічних факторів захисту від інфекції (Д.В. Алперович та співавт., 1994; ; И.М.Воронцов, Е.М. Фатеева, 1997; Л.І.Тутченко, 2000; Jones E.M. et al., 1994). Тому розробка заходів по збільшенню тривалості грудного вигодовування є запорукою зниження захворюваності дітей першого року життя.

Перебіг і частота захворювань бронхолегеневої системи, зокрема ГРЗ, в значній мірі залежить від здатності організму дитини сформувати адекватну імунну відповідь на інфекційну агресію (І.С.Сміян, Т.М. Недошитко Т.М., 1997; І.В. Дмітрієева і співавт., 2001). Разом з тим, в літературі приводяться суперечливі середньостатистичні дані показників імунітету при ГРЗ без урахування вікових особливостей та періоду хвороби.

Враховуючи відсутність тенденції до зниження частоти інфекційної захворюваності немовлят, вивчення впливу несприятливих чинників на стан АІР, дослідження соціально-гігієнічних та медико-організаційних аспектів грудного вигодовування у дітей як одного з найважливіших факторів впливу на стан здоров’я дітей першого року життя, дослідження особливостей індивідуальної імунної відповіді на інфекцію та розробка методів імунотерапії і імунореабілітації є актуальними питаннями сучасної педіатрії, які потребують розробки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом міжгалузевої науково-дослідної роботи “Розробка програми профілактики відхилень у стані здоров’я і соціальній поведінці серед дітей та підлітків на Прикарпатті”, яка виконується в рамках державної програми “Діти України” (№ держреєстрації: ДУ 01.10/02.03/046.98п) та є фрагментом комплексної планової науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики дитячих хвороб Івано-Франківської державної медичної академії “Антиінфекційна резистентність та стан здоров’я дітей м. Івано-Франківська в сучасних соціально-економічних та екологічних умовах” (№ держреєстрації ВН.02.05/01.10.054/99т).

Мета роботи. Підвищити ефективність лікування, профілактики та реабілітації дітей першого року життя, які часто хворіють на ГРЗ, на підставі оцінки комплексного впливу соціально-гігієнічних, медико-біологічних і медико-організаційних факторів ризику шляхом удосконалення діагностики зниженої АІР та застосування засобів імуномодулюючої, адаптогенної та антиоксидантної дії.

Задачі дослідження:

1. Визначити фактори ризику зниженої антиінфекційної резистентності у дітей першого року життям Івано-Франківська.

2. Вивчити вплив соціально-гігієнічних, медико-біологічних і медико-організаційних факторів на тривалість природного вигодовування у дітей м. Івано-Франківська та дослідити взаємозв’язок між характером вигодовування дітей першого року життя і частотою ГРЗ.

3. Дослідити особливості імунної відповіді системного і локального імунітету на інфекцію, метаболічну здатність нейтрофілів (НСТ-тест) у дітей з повторними ГР3.

4. Розробити комплекс лікувально-реабілітаційних заходів для дітей першого року життя із зниженою антиінфекційною резистентністю до ГРЗ із застосуванням імуналу і нуклеїнату натрію та оцінити ефективність запропонованого комплексу.

5. Розробити та впровадити систему медико-організаційних заходів для підвищення тривалості природного вигодовування дітей першого року життя м. Івано-Франківська.

Об’єкт дослідження: здорові діти першого року життя; діти, які часто хворіють на ГРЗ, медична документація, анкети.

Предмет дослідження: вплив соціально-гігієнічних, медико-біологічних і медико-організаційних факторів на антиінфекційну резистентність і тривалість грудного вигодовування; клініко-імунологічна характеристика та особливості індивідуальної імунної відповіді у дітей з повторними ГРЗ; розробка методики імунокорекції та імунореабілітації.

Методи дослідження: загально-клінічні дослідження, анкетування і викопіювання медичної документації з метою вивчення факторів ризику зниження АІР, імунологічні методи дослідження системного і місцевого імунітету, функції нейтрофілів (НСТ-тест), оцінка характеру індивідуальної імунної відповіді у дітей, хворих на ГРЗ.

Наукова новизна одержаних результатів. Автором вперше проведено регіональне типування факторів ризику зниження антиінфекційної резистентності у дітей першого року життя в умовах обласного центру Прикарпатського регіону на основі порівняльної оцінки комплексного впливу соціально-гігієнічних, медико-біологічних та медико-організаційних чинників. Доведено, що частій захворюваності дітей першого року життя на ГРЗ сприяють інфекційні захворювання матері під час вагітності, патологія вагітності і пологів матері, внутрішньоутробна гіпоксія плода, пізнє прикладання дитини до груді в пологовому будинку, дефіцитна анемія та раннє змішане і штучне вигодовування.

Встановлено, що найбільш вагомими факторами, які впливають на зменшення тривалості грудного вигодовування у дітей м. Івано-Франківська є незадовільне харчування матері під час вагітності, фізична праця матерів, недостатній рівень матеріального забезпечення та погані житлові умови сім’ї, низька медична активність матерів, відсутність інформованості матерів про переваги грудного вигодовування і його роль в попередженні гострих респіраторних захворювань у дітей.

Доведено, що часті захворюванння на ГРЗ дітей першого року життя зумовлені неадекватністю імунної відповіді системного і місцевого імунітету та зниженням функціональної активності нейтрофілів. Апробовано, проведено оцінку ефективності та патогенетично обґрунтовано комплексне застосування імуналу та нуклеїнату натрію для лікування і імунореабілітації у ЧХД.

Практичне значення одержаних результатів

Запропоновано комплекс профілактичних та реабілітаційних заходів для дітей першого року життя зі зниженою антиінфекційною резистентністю до ГРЗ, серед яких найважливішими, з урахуванням регіональних факторів ризику, є прогнозування зниженої антиінфекційної резистентності в антенатальному періоді, підвищення тривалості грудного вигодовування згідно вимог ВООЗ та МОЗ України, формування груп ризику по імунологічній недостатності з послідуючою імунореабілітацією.

На підставі запропонованого методу оцінки характеру індивідуальної імунної відповіді системного і місцевого імунітету при першому захворюванні дитини першого року життя можна прогнозувати ймовірність подальших повторних захворювань.

Впровадження медико-організаційних заходів по підвищенню тривалості грудного вигодовування дозволило збільшити частоту тривалості грудного вигодовування на протязі 3-х місяців з 67,3% до 75,3%, а протягом 6 місяців - вдвічі (з 21,6% до 44,6 %).

Включення в комплекс лікувально-реабілітаційних заходів поєднаного застосування імуналу та нуклеїнату натрію у дітей, які часто хворіють на ГРЗ, дозволило зменшити частоту епізодів ГРЗ у 1,7 рази у 82,2% дітей. Під їх впливом підвищується вміст сироваткових IgG та IgM, число Т-лімфоцитів, ТФР-лімфоцитів та фагоцитуючих нейтрофілів, знижується лейкоцитарно -Т-лімфоцитарний індекс.

Впровадження результатів досліджень. Результати досліджень впроваджені в практику міської дитячої поліклініки м. Івано-Франківська, міського пологового будинку та обласного перинатального центру, дитячих поліклінік, дитячих консультацій та родопомічних закладів Івано-Франківської області, м. Тернополя, м. Львова, м. Чернівців. За результатами роботи Івано-Франківським ЦНТЕІ видано інформаційні листи (№2002-01 та №2002-02). Впроваджена раціоналізаторська пропозиція “Спосіб забору матеріалу для дослідження місцевого гуморального імунітету і методика його оцінки у дітей раннього віку” (№43/2332 від 04.09.1997 р.).

Дані дисертаційної роботи включені в навчальний процес кафедри пропедевтики дитячих хвороб та кафедри акушерства і гінекології Івано-Франківської державної медичної академії.

Особистий внесок здобувача. Автор особисто визначив мету і завдання дисертаційної роботи, сформував групи дітей та їх сімей, що підлягали дослідженню, розробив карти для анкетування, сумісно із співавтором склав комп'ютерну програму для обробки бази даних, провів аналіз одержаних результатів, визначив і оцінив основні фактори ризику зниженої антиінфекційної резистентності у дітей першого року м. Івано-Франківська. В процесі роботи автор розробив програму прогнозування та профілактики частої захворюваності органів дихання у дітей. Курація дітей, хворих на ГРЗ, клінічні та імунологічні дослідження, аналіз результатів та їх оцінка, розробка методу імунотерапії та імунореабілітації проведена автором самостійно.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації були висвітлені на міжнародному конгресі молодих вчених (Івано-Франківськ, 1995), на обласному науковому товаристві педіатрів (Івано-Франківськ, 1998, 1999, 2000), на міжнародній конференції “Актуальные вопросы современной педиатрии” (Саратов, 1997), на науково-практичній конференції “Актуальні питання анестезії та інтенсивної терапії у пацієнтів дитячого віку” (Київ, 1998), на міжнародній конференції молодих вчених “Актуальные вопросы современной медицины”(Мінськ, 1999), 10-ому з’їзді педіатрів України “Проблеми педіатрії на сучасному етапі” (1999), Всеукраїнській науковій конференції “Проблеми імунології в хірургії” (Івано-Франківськ, 1999), науково-практичній конференції “Організація системи якості медичної допомоги, медичних послуг населенню із застосуванням інформаційних технологій ”(Київ, 1999), науково-практичній конференції “Антибактеріальна, протизапальна та імуноактивна терапія в педіатрії ” (Київ, 2000), науково-практичній конференції "Актуальні проблеми раціонального вигодовування дітей" (Чернівці, 2000), V науково-практичній конференції "Актуальные вопросы аллергологии, клинической и лабораторной иммунологии" (Київ, 2000), науково-практичній конференції “Дихальна підтримка і проблеми неонатальних інфекцій” ( Львів, 2001), Міжнародному конгресі “Ребёнок и общество: проблемы здоровья, воспитания и образования” (Київ, 2001), науково-практичній конференції “ Івано-Франківська державна обласна дитяча клінічна лікарня - 40 років на ниві охорони здоров’я дітей Прикарпаття” (Івано-Франківськ, 2002).

Публікації за темою дисертації. Основні положення дисертації викладено в 15 наукових публікаціях, серед яких 4 статті у фахових виданнях, 11 – у матеріалах і тезах наукових конференцій.

Обсяг i структура дисертації. Дисертація викладена на 161 сторінках друкованого тексту, складається із вступу, огляду літератури, клінічної характеристики обстежених дітей та опису матеріалів i методів дослідження, 4 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел (376 джерел, викладених на 38сторінці). Робота ілюстрована 27 таблицями, 18 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт та методи дослідження. Проведено вивчення стану АІР у 1000 дітей першого року життя м. Івано-Франківська. Крім того, у цієї ж групи дітей проведено поглиблене вивчення факторів (мотиваційних, медико-біологічних, медико-організаційних, соціально-гігієнічних), які впливають на тривалість природного вигодовування в сучасних умовах.

З метою порівняльної оцінки впливу різних факторів ризику на стан АІР дослідження проводились у 3 групах дітей. Першу групу складали 270 дітей (27%), які не хворіли протягом року (НХД), другу – 593 (59,3%) епізодично хворіючі дитини (ЕХД), третю – 137 (13,7%) часто хворіючих дітей (ЧХД). Оцінку стану антиінфекційної резистентності проводили за кратністю гострих інфекційних захворювань протягом року за загальноприйнятою для дітей раннього віку градацією, запропонованою В.Ю.Альбіцьким (1986).

Вивчення стану здоров’я матері дитини, перебігу пологів у матері, преморбідного стану дитини, захворюваності, проводили шляхом аналізу даних медичної документації та матеріалів активного анкетування. Крім загально прийнятих запитань про стан здоров’я батьків, житлові умови, стан матеріального забезпечення, умови праці та освіту батьків і ін., анкета передбачала виявлення особистого відношення матері до тривалості грудного вигодовування, мотивацію до того чи іншого виду вигодовування, джерело відомостей матері про переваги грудного вигодовування та про техніку його проведення.

Дослідження факторів, що впливають на тривалість грудного вигодовування, проводилось у 2 етапи. Перший етап (1997-1998 р.р.). відображав традиційну практику вигодовування, яка проводилась раніше в Україні. Другий етап (1999-2000 р.р.) характеризувався новим підходом до організації вигодовування, який включав введення режиму сумісного перебування матері і дитини в родопомічних закладах; раннє прикладання новонароджених до грудей; запровадження схеми вигодовування, при якій виключалось раннє введення харчових додатків (до 3 місяців) і кисломолочних продуктів (до 6 місяців); широку пропаганду грудного вигодовування немовлят.

Приймаючи до уваги, що одним з найважливіших факторів АІР є здатнiсть iмунної системи формувати iмунну вiдповiдь на iнфекцiю, адекватність якої можна визначити тiльки пiд час хвороби, ми вивчили iмунний статус 95 дітей першого року життя, хворих на ГРЗ. З них 50 дітей були з групи ЧХД, 45 – захворіли вперше і розглядались як епізодично хворіючі діти (ЕХД). Контрольну групу складали 30 здорових дітей. Групи були однорідні за статтю і віком. Проведена порівняльна оцінка індивідуальної імунної відповіді системного і місцевого імунітету на інфекцію, досліджена метаболічна активність нейтрофілів (НСТ-тест).

Сироваткові імуноглобуліни А, М, G та секреторний імуноглобулін А (SIgA), імуноглобуліни А, М, G в слині визначали за методом радіальної імунодифузії в агарі із стандартними наборами антисироваток до імуноглобулінів за методикою G. Маncini et al. (1965) та методом імуноферментного аналізу (ELISE) на імуноферментному аналізаторі фірми Sanofi Paster (Франція) за допомогою моноспецифічних сироваток цієї ж фірми..

Дослідження вмісту Т-лімфоцитів проводили за методом розеткоутворення з еритроцитами барана за методом М. Jondal et al. (1972) в модифікації І.Д. Понякіної і співавт. (1993). Субпопуляції Т-лімфоцитів диференціювали також за допомогою тесту розеткоутворення по різниці чутливості лімфоцитів до формування розеток з еритроцитами барана при обробці теофіліном за S. Limatibul et al. (1978). Крiм того, для визначення ступня пригнiчення клiтинного iмунiтету розраховували імунорегуляторний індекс (співвідношення теофілінрезистентних і теофілін - чутливих лімфоцитів) та лейкоцитарно-Т-клiтинний iндекс (спiввiдношення числа лейкоцитiв до абсолютного числа Т- лiмфоцитiв) як один з чутливих тестiв для оцiнки клiтинного iмунiтету (В.М. Земсков і співавт., 1984).

Метаболічна та мікробіцидна активність нейтрофілів визначалась за реакцією відновлення нітросинього тетразолію (НСТ-тест) у спонтанному варіанті за методом B. Park в модифікації Б.С. Нагоєва і М.Г. Шубича (1981).

Для оцінки ступеня ендотоксикозу визначали концентрацію молекул середньої маси (МСМ) в крові та розраховували лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ). Дослідження МСМ проводили скрінінг-методом в модифікації Н.І.Габрієлян і співавт. (1981), кількісну оцінку МСМ проводили на спектрофотометрі СФ-46 при довжині хвилі 254 нм.

Зібрана інформація про соціально-гігієнічні та медико-біологічні фактори, які характеризують обстежених дітей, накопичена в базі даних комп’ютера. Для обробки бази даних нами створена комп’ютерна програма в середовищі Microsoft Access. Статистична обробка матеріалу проводилась за допомогою стандартних комп’ютерних програм Microsoft Excel, вірогідність різниці показників визначалась із застосуванням t-критерію Стьюдента.

Результати дослідження та їх обговорення. В результаті проведених досліджень з’ясовано, що переважна більшість обстежених дітей (90%) виховувались в повних сім’ях. Освітній рівень батьків дітей різних груп достовірно не відрізнявся, переважна більшість з них мали середню спеціальну і вищу освіту (матері – 84,2% і батьки – 83%). Батьки обстежених дітей, у порівнянні з матерями, у 2,4 рази частіше зайняті у сфері бізнесу (Р<0,001) і майже у 2 рази частіше – фізичною працею (Р<0,001).

При вивченні матеріального забезпечення сімей встановлено, що частота доброго, середнього і низького рівня добробуту у сім’ях НХД і ЕХД достовірно не відрізнялась. В цих групах дітей низький рівень матеріального забезпечення за результатами опитування виявлений у 24,81,5% сімей, середній - 57,61,7%, добрий – 17,61,3%. В той же час в групі ЧХД частота доброго матеріального забезпечення сімей у 2,2 рази нижча (8,00,9% Р<0,001), ніж у сім'ях НХД і ЕХД (Р<0,001), а низького (38,71,6%) - у 1,6 рази вища (Р<0,05).

Встановлено, що сім'ї ЧХД в 2,7 рази частіше (Р<0,001) проживали у гуртожитках і в 2 рази рідше – в приватних будинках, ніж сім'ї НХД (Р<0,01). Крім того, з числа дітей, що проживали в квартирах, в однокімнатних – мешкали 32,6% ЧХД і 14,9% - НХД (Р<0,01).

Вивчення вікового складу батьків обстежених дітей показало, що значна більшість з них були у віці від 20 до 30 років (матері - 79,4%, батьки - 73,4%).Частота гестозу першої половини вагітності у матерів ЧХД була в 1,6 рази (Р<0,05), дефіцитної анемії - в 2,2 (Р<0,01) вищою в порівнянні з матерями ЕХД та НХД. На фоні екстрагенітальної патології вагітність перебігала у 24,63,6% матерів ЧХД і тільки у 14,21,2% - матерів ЕХД і НХД (Р<0,001). У матерів ЧХД (13,82,9%) у порівнянні з матерями ЕХД (7,21,1%, Р<0,05) та НХД (6,81,52%, Р<0,05) вірогідно вищою була захворюваність на ГРЗ та грип під час вагітності.

Встановлено, що частота незадовільного харчування під час вагітності у матерів ЧХД (8,32,3%) була дещо вищою, ніж у матерів НХД (5,71,4%, Р>0,05). Разом з тим, частота доброго харчування у матерів НХД була в 1,5 рази вищою (63,02,93%), ніж у матерів ЧХД (40,54,2%, Р<0,001).

Перебіг пологів був неускладненим у 46,34,8% матерів НХД і ЕХД та у 23,83,2% ЧХД (Р<0,01). Найчастішими ускладненнями пологів у матерів обстежених дітей були передчасне відходження вод (32,6%) і слабкість родової діяльності (20,9%), які у матерів ЧХД спостерігали у 2 рази частіше, ніж у матерів НХД та ЕХД (Р<0,001). Звертає на себе увагу, що частота внутрішньоутробної гіпоксії серед ЧХД (43,84,2%) була значно вищою, ніж серед ЕХД (21,72,8%, Р<0,01) та серед НХД (11,21,9%, Р<0,001).

Щодо частоти преморбідних захворювань у дітей в окремих групах, то частота рахіту І-ІІ ступеня у НХД та у ЕХД була майже однаковою: відповідно 41,62,9% і 46,34,2% (Р>0,05), у ЧХД – значно вищою і складала 75,53,7% (Р<0,001). Дефіцитна анемія виявлялась у ЧХД (51,24,2%) в 4,7 рази частіше, ніж у НХД (10,81,9%, Р<0,001). Частота аномалій конституції у ЧХД була в 1,5 рази вищою (51,84,3 %), ніж у ЕХД (34,6 1,9 %, Р<0,01) і у 4 рази - в порівнянні з НХД (12,4 2,0%, Р<0,001).

Встановлено, що за даними анкетування в період 1997-1999 р.р. на природному вигодовуванні перебувало 31,7% обстежених дітей м. Івано-Франківська, на змішаному – 25,7%, на штучному – 42,6%. На протязі 3 місяців одержували грудне молоко 67,3% з числа обстежених дітей, 6 місяців – 21,6%.

З’ясовано, що матері, які не годували груддю, у 2 рази частіше (37,82,3%) працювали робітницями в порівнянні з матерями дітей, які перебували на грудному вигодовуванні (17,42,1%, Р<0,001). Фізичною працею займалось 26,22,1% матерів, які не годували груддю, і 14,92,0% - матерів, які годували груддю (Р<0,001). Частота доброго матеріального забезпечення в сім’ях, де діти вигодовувались грудним молоком, в 2 рази вища, а частота низького рівня матеріального добробуту - в 1,4 рази нижча, ніж в сім’ях дітей зі штучним вигодовуванням.

Встановлена низька мотивація матерів до грудного вигодовування, яка в значній мірі пов'язана з недостатньою їх інформованістю про переваги грудного вигодовування. Тільки 22,8% матерів дітей, які були на природному вигодовуванні, 33,8% - на змішаному та 26,8% - на штучному, одержали інформацію про переваги грудного вигодовування від медичних працівників. Стає зрозумілою низька мотивація матерів до грудного вигодовування. Тільки 50,8% опитаних матерів віддавали перевагу грудному вигодовуванню, 24,8% - кращим вважали змішане і штучне вигодовування, 24,4% - не визначились. Недостатня інформованість матерів про переваги грудного вигодовування і є однією з причин необгрунтованого переводу дітей на штучне та змішане вигодовування (рис. 1).

Такі несуттєві, на наш погляд, причини як “відмова” дітей від груді (22,5%), бажання матері “краще” годувати (15,8%) складають 38,3%. Усунення цих цілком керованих причин залежить від широкого впровадження медико-організаційних заходів з підтримки грудного вигодовування у регіоні.

Рис.1. Причини переводу дітей на змішане та штучне вигодовування

Серед дітей, які перебували на природному вигодовуванні, частота прикладання до груді в перші 2 години після народження (10,41,7%) була достовірно вищою (Р<0,01), ніж серед дітей, які були на штучному вигодовуванні (3,51,1%, Р<0,01). Разом з тим, частота пізнього прикладання до груді (після доби) серед дітей, які перебували на природному вигодовуванні (21,82,3%), була достовірно нижчою, ніж серед дітей із змішаним (30,62,9%, Р<0,001) та штучним вигодовуванням (35,72,3%, Р<0,001). Отже, можна вважати, що раннє прикладання дітей до груді є одним з важливих факторів передження гіпогалактії та підвищення тривалості лактації.

Нами вивчена залежність стану АІР від характеру вигодовування дітей першого року життя, в результаті чого встановлено, що частота природного вигодовування серед НХД (40,43,0%) була у 2 рази вищою, ніж серед ЧХД (19,73,4%, P<0,001). Разом з тим, розповсюдженість штучного вигодовування серед ЧХД (57,74,2%) була в 3 рази вищою (P<0,001), ніж грудного.

Доведена чітка залежність стану АІР від тривалості вигодовування груддю у дітей, що перебували на штучному вигодовуванні. Так, протягом 1 місяця вигодовувались груддю 41,85,5% ЧХД і тільки 12,6 3,4% НХД (P<0,001). Після 4-х місяців переведені на штучне вигодовування більше третини НХД (35,84,9%) і лише 10,13,4% ЧХД (P<0,001).

Не дивлячись на значні економічні переваги природного вигодовування, за нашими даними на штучному вигодовуванні частіше перебувають діти із сімей з низьким рівнем матеріального забезпечення. Сім'ї цієї групи дітей значно гірше забезпечені житлом, а матері частіше зайняті фізичною працею і погано харчуються під час вагітності.

Одержані нами дані є підтвердженням необхідності проведення широкомасштабних заходів по впровадженню раннього прикладання до груді дітей після народження і сумісного перебування матері і дитини у пологовому будинку. Нами складені і впроваджені заходи щодо збільшення частоти раннього прикладання дітей до груді у відповідності із сучасними вимогами. Так, за 1999-2000 р.р. 70% акушерських ліжок в Івано-Франківському міському пологовому будинку та обласному перинатальному центрі переведено на сумісне перебування матері і дитини, підготовлено спеціаліста з числа неонатологів пологового стаціонару на базі міжрегіонального Центру підтримки грудного вигодовування (м. Львів), здійснюється активна пропаганда природного вигодовування в засобах масової інформаці. На базі обласного перинатального центру в м. Івано-Франківську створено центр планування сім’ї, де значно активізовано роботу школи матерів з питань підготовки до пологів та пролонгування природного вигодовування в післяпологовий період (фільми, бесіди, індивідуальні та колективні заняття з вагітними).

Впровадження результатів дослідження дозволило підвищити частоту раннього прикладання до груді в пологових стаціонарах м. Івано-Франківська в 1999-2000 р.р., збільшити число дітей з тривалістю грудного вигодовування протягом 3 місяці до 75,3% та більше, ніж удвічі - з тривалістю грудного вигодовування 6 місяців (до 44,6 %).

Як показали наші дослідження, з уражень органів дихання у ЧХД в порівнянні з ЕХД, достовірно менша частота назофарингіту (Р<0,02) і більша – ларинготрахеїту (Р<0,01) та обструктивного бронхіту (Р<0,01), що свідчить про важчий перебіг ГРЗ у цієї групи дітей. Про важкість перебігу ГРЗ свідчить і частота ендотоксикозу у ЧХД (у 40,0±6,9%), яка є достовірно вищою, ніж у ЕХД (20,0±5,9%, Р<0,05). Тривалість ендотоксикозу у ЧХД складала 4,2±0,23 дні, у ЕХД – 2,3±0,19 дні (Р<0,001), тривалість лихоманки також була більшою у ЧХД – 3,9±0,21 дні, тоді як у ЕХД – 2,4±0,18 дні (Р<0,001). Показники ендотоксикозу (вміст МСМ і ЛІІ) в гострому періоді хвороби у ЧХД були достовірно вищими, ніж у ЕХД (відповідно: Р < 0,001 і Р < 0,01).

Результати дослiдження сироваткових iмуноглобулiнiв при ГРЗ показали, що в гострому перiодi ГРЗ вмiст IgG в сироватцi кровi у ЧХД (6,130,35 г/л) достовірно нижчий в порівнянні з показником у ЕХД (7,380,38 г/л, Р<0,02), і значно знижений у порівнянні із здоровими дітьми (9,31±0,45 г/л, Р < 0,001). Концентрація сироваткового IgА у ЧХД в гострому періоді хвороби (0,390,03 г/л) була також достовірно нижчою як в порівнянні із здоровими дітьми (0,85±0,05 г/л, Р < 0,001), так і в порівнянні з ЕХД (0,580,05 г/л; Р< 0,001). При покращеннi стану у ЧХД рівень сироваткових IgG та IgА залишається нижчим не тільки в порівнянні із здоровими дітьми (P<0,01), але і в порівнянні з показником у ЕХД (P<0,01).

Вміст сироваткового IgМ в гострому перiодi хвороби у ЕХД (0,790,06 г/л) не вiдрiзнявся вiд показника у здорових дiтей (0,78±0,04 г/л, Р>0,05) на всьому протязi спостереження і був достовірно вищим, ніж у ЧХД (0,560,04 г/л, P<0,01). При покращенні стану хворих у ЧХД концентрація IgМ підвищувалась (0,640,06 г/л) і наближалась до рівня здорових дітей.

Індивiдуальний частотний аналiз показникiв концентрації Ig при ГРЗ показав, що частота підвищених і нормальних показників вмісту сироваткового IgG у ЧХД і ЕХД достовірно не відрізнялась (рис. 2). Разом з тим, частота знижених показників IgG виявилась значно вищою серед ЧХД (56,0±7,0%), ніж серед ЕХД (20±5,9%, Р<0,001). Частота високих показників IgМ серед ЧХД була у 2 рази нижчою (Р<0,01), а низьких – у 4 рази вищою (Р<0,001), ніж серед ЕХД (рис. 3). Низька концентрація сироваткового IgА у ЧХД (60,0±6,9%) виявлялась у 1,7 рази частіше, ніж у ЕХД (35,6±7,1%, Р<0,02). Разом з тим, високий рівень сироваткового IgА дещо частіше виявлявся серед ЕХД (24,4±6,4%) в порівнянні з ЧХД (10,0±4,1%, Р>0,05).

Проведені нами співставлення індивідуальних показників гуморального імунітету показали, що серед дітей обох груп спостерігались як високi так i зниженi показники вмісту сироваткових Ig. У 69,1±6,9% ЕХД імунна відповідь гуморального імунітету на інфекцію була сповільненою і тільки у третини дітей (30,9±6,9%) – адекватною. Адекватна iмунна вiдповiдь визначалась у 8,0±3,7% ЧХД (Р<0,01), у 58,0±7,0% (Р>0,05) з них вона була сповiльненою і у 34,0±6,7% - пригнiченою (поєднання знижених показників IgG і IgМ). Отже, можна припустити, що пригнічена і сповільнена імунна відповідь гуморального імунітету на інфекцію є одним з важливих факторів, який сприяє рецидивуванню ГРЗ у дітей першого року життя.

Рис.2. Розподіл дітей, хворих на ГРЗ, в залежності

від вмісту сироваткового IgG

Рис. 3. Розподіл дітей, хворих на ГРЗ, в залежності

від вмісту сироваткового IgМ

Зниження Т-лiмфоцитiв у ЕХД вiдбувається рiвномiрно i тому iмунорегуляторний iндекс ТФР/ТФЧ на всьому протязi хвороби не вiдрiзняється вiд такого у здорових дітей (табл. 1). ГРЗ у ЧХД супроводжується зниженням числа Т-лiмфоцитiв з переважно хелперною функцiєю, в результатi чого iмунорегуляторний iндекс у цієї групи дітей в гострому перiодi хвороби був в 1,6 рази, а в перiодi покращення - в 1,5 рази нижчим, нiж у здорових дітей.

Таблиця 1.

Динамiка показникiв клiтинного iмунiтету та НСТ-тесту при ГРЗ |

Здорові |

ЕХД (n - 45) |

ЧХД (n - 50)

Показники | діти (n-30) | Гострий період | Покращення | Гострий період | Покращення

Т-лімфоцити, % | 60,251,52 |

41,781,22

P<0,001 | 52,811,12

P1<0,001 | 33,291,44

P<0,001 | 45,611,28

P1<0,001

Т-лімфоцити,

абс. | 2,180,09 |

1,730,11

P<0,01 | 1,810,09

P1>0,05 | 1,480,05

P<0,001 | 1,230,07

P<0,01

ТФР-лімф.,

% | 42,312,13 | 31,091,52

P<0,001 | 38,911,23

P1<0,001 | 20,311,82

P<0,001 | 26,931,48

P1<0,001

ТФР-лімф.,

109/л | 1,510,09 | 1,190,07

P<0,01 | 1,270,08

P1>0,05 | 0,810,06

P<0,001 | 0,860,08

P1>0,05

ТФЧ-лімф.,

% | 18,651,21 | 13,150,71

P<0,001 | 14,920,68

P1>0,05 | 12,310,51

P<0,001 | 14,010,71

P1>0,05

ТФЧ-лімф.,

109/л | 0,650,04 | 0,480,06

P<0,02 | 0,510,03

P1>0,05 | 0,520,03

P<0,02 | 0,550,04

P1>0,05

ТФР/ТФЧ |

2,580,21 | 2,470,18

P>0,05 | 2,490,22

P1>0,05 | 1,550,13

P<0,001 | 1,680,14

P1>0,05

ЛТІ, ум. од. |

3,440,14 | 7,490,48

P<0,001 | 4,030,21

P1<0,001 | 9,720,59

P<0,001 | 6,890,69

P1<0,001

НСТ-тест, % | 7,86±0,51 |

15,81±1,22

Р<0,001 | 8,65±4,21

Р1<0,001 | 24,58±1,94

Р<0,001 | 12,63±1,32

Р1<0,001

Примiтка. Р-достовiрнiсть рiзницi показникiв у здорових i хворих на ГРЗ дiтей; Р1 - достовiрнiсть рiзницi показникiв в гострому перiодi хвороби i перiодi покращення стану.

Дані таблиці 1 свідчать, що в перiодi покращення стану хворих ЛТI у ЕХД майже нормалiзувався, у ЧХД залишався в 2 рази пiдвищеним у порівнянні з дітьми контрольної групи (Р<0,001) і в 1,5 рази - в порівнянні з ЕХД (Р<0,05). Виявилось, що серед ЕХД переважають дiти з пригнiченням клiтинного iмунiтету 1 ступеня (69,2±6,9%), серед ЧХД – діти з пригнiченням 2-3 ступеня (77,4 ±5,8%). Приведені дані є доказом більш глибокого і тривалого пригнічення клітинного імунітету у ЧХД.

Число НСТ-позитивних лейкоцитів в гострому періоді хвороби у ЕХД підвищувалось у 2 рази, у ЧХД – у 3 рази в порівнянні з дітьми контрольної групи. В періоді покращення цей показник майже нормалізувався у ЕХД, тоді як у ЧХД в 1,6 рази перевищував показник у здорових дітей (P<0,001). Враховуючи, що НСТ-тест є показником активності оксидазної мікробіцидної системи нейтрофілів, його помірне підвищення можна розцінювати як індикатор функціонального подразнення лейкоцитів і компенсаторної активації внутрішньоклітинних окисних ферментів. Дуже високі показники НСТ-тесту (вище 30%) ми розцінювали як прояв активації вільно-радикальних процесів і гіперпродукції вільних радикалів під впливом масивної вірусно-бактеріальної агресії (Б.С. Нагоев, 1986; О.И. Пикуза, 1993).

Доведено, що у дітей, у гострому періоді ГРЗ вміст SIgA в слині підвищувався у ЕХД і ЧХД (відповідно: 0,158±0,013 г/л і 0,132±0,011 г/л, Р>0,05). При індивідуальній оцінці концентрації SIgA в слині у дітей з ГРЗ виявилось, що імунна відповідь місцевого гуморального імунітету на інфекцію була адекватною (секреція SІgA підвищувалась в гострому періоді хвороби) у 54,5±8,6% ЕХД і лише у 22,8±7,1% - ЧХД (Р<0,01). І хоча частота низьких показників SIgА в слині у ЕХД і ЧХД достовірно не відрізнялась, серед ЧХД (36,0±7,1%) в порівнянні з ЕХД (15,5±6,2%) достовірно частіше він не виявлявся (Р<0,05).

Концентрація IgМ в слині у ЕХД в гострому періоді хвороби (0,115±0,007 г/л) була значно вищою, ніж у ЧХД (0,072±0,05 г/л, P<0,001). Якщо врахувати, що появу його в секретах при запальних процесах в слизових оболонках у дітей перших місяців життя пов’язують з компенсаторним підвищенням активації клітин, які синтезують IgМ у відповідь на антигенний подразник (B. J. Underdown, 1986; Р. Brandtzaig et al., 1987), то можна припустити, що у ЧХД адаптаційно-компенсаторні механізми локального гуморального імунітету є зниженими.

Проведене нами комплексне дослідження показників системного та місцевого гуморального імунітету виявило багатокомпонентність порушень при ГРЗ, які найбільш виражені у ЧХД. Це було показанням для проведення імунотерапії при ГРЗ. Враховуючи недосконалість адаптаційно-компенсаторних систем організму та вікову незрілість імунної системи у дітей першого року життя, ми віддали перевагу застосуванню адаптогенів імуномодулюючої та антиоксидантної дії. Такими препаратами є імунал - сік квітучої рослини Echinacea purpurea (фірма “Lek”, Словенія) та нуклеїнат натрію (натрієва сіль нуклеїнової кислоти).

Ефективність комплексної імунотерапії вивчена у 46 ЧХД, розділених на 2 групи. У першу групу ввійшли 22 дітей, яким на фоні базисної терапії ГРЗ призначали імунал по 10 крапель 4 рази в день на протязі всього часу перебування у стаціонарі і продовжували після виписки зі стаціонару (тривалість курсу лікування 8 тижнів). Другу групу складали 24 дітей, які одержували одночасно імунал і нуклеїнат натрію у порошку по 0,025 тричі на день протягом 4 тижнів. Групою порівняння були 18 дітей з ГРЗ, які одержували базисну терапію.

Порівняльна оцінка ефективності імунотерапії показала, що під впливом комплексного застосування імуналу та нуклеїнату натрію тривалість ендотоксикозу зменшилась у 2,1 рази, тривалість перебування в стаціонарі у 1,6 рази, спостерігалось вірогідне збільшення абсолютного числа лімфоцитів і нейтрофілів, підвищення вмісту сироваткових IgG та IgM, числа Т-лімфоцитів та ТФР-лімфоцитів, зниження ЛТІ.

Включення імуналу та нуклеїнату натрію в імунореабілітаційний комплекс 45 дітям, які часто хворіють, дозволило зменшити частоту епізодів ГРЗ в 1,7 рази у 82,2% дітей, сприяло підвищенню абсолютного числа лімфоцитів, вмісту сироваткових IgG та IgM, Т-лімфоцитів.

Таким чином, проведені нами дослідження показали, що важливими факторами ризику зниження АІР і високої захворюваності немовлят м. Івано-Франківська є матеріальна незабезпеченість та житлові проблеми родини, неякісне харчування матері та перенесені ГРЗ і грип під час вагітності, внутрішньоутробна гіпоксія, ранній вік першого захворювання дітей, раннє штучне вигодовування. На зменшення тривалості природного вигодовування впливають, крім соціально-гігієнічних факторів, фізична праця матерів до і під час вагітності, низька інформованість матерів про переваги грудного вигодовування, пізнє прикладання дітей до груді після народження.

Одним з найважливіших факторів, який сприяє розвитку повторних ГРЗ у дітей першого року життя, є неможливість організму дитини сформувати адекватну імунну відповідь системного і локального імунітету на інфекцію. Відсутність нормалізації імунологічних показників в періоді покращення стану при ГРЗ у ЧХД свідчить про необхідність імунокорекції на всьому протязі реабілітації. Включення нуклеїнату натрію і імуналу в комплекс лікування дітей з ГРЗ має клінічний ефект і покращує імунологічні показники.

Висновки

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.