ЛУГАНСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЬЯКОВ Ігор Миколайович

УДК 616.611-002-036.12:612.015.33

Оцінка ефективностІ застосування стимулЯторІв синтезу оксиду азоту для лІкування хронІЧного гломерулонефритУ

14.01.02 – внутрішні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Луганськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор Ігнатенко Григорій Анатолійович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир Гнатович, Луганський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри шпитальної терапії

доктор медичних наук, професор Багрій Андрій Едуардович, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, професор кафедри терапії факультету післядипломної освіти

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця, кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб № 2, МОЗ України , м. Київ

Захист відбудеться 26.04.2002 року о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 при Луганському державному медичному університеті МОЗ України (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий 22.03.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор Коломієць В.І.

Загальна характеристика роботи

Хронічний гломерулонефрит (ХГН) належить до найбільш поширених захворювань нирок, а виникнення хвороби здебільшого в осіб молодого віку, прогресуючий її перебіг, рання інвалідизація і смертність хворих роблять проблему соціально важливою [Колесник М.О., Лапчинська І.І., 1996; Дядик О.І., 1998; Семидоцька Ж.Д., 2001; Топчій І.І., 2001]. ХГН є причиною хронічної ниркової недостатності (ХНН) у кожного четвертого-п'ятого хворого [Пиріг Л.А., 1999; Нікула Т.Д., 2000]. Незважаючи на впровадження в практику все нових і нових засобів патогенетичної терапії захворювання, ефективність лікувальних заходів при ХГН почасти залишається незадовільною, що диктує необхідність розробки принципово нових підходів до лікування хвороби.

Актуальність теми. В патогенезі ХГН неабияка роль відводиться змінам метаболізму оксиду азоту (NO) [Марков Х.М., 2000; Паунова С.С. та інш., 2000], функції якого простираються від регуляції кров'яного тиску до внутрішньоклітинної сигнальної трансдукції [Каштанов С.І. та інш., 2000]. NO є унікальним медіатором міжклітинної взаємодії, що бере участь в підтримці гомеостатичних параметрів організму у формуванні базального тонусу судин, поліпшення реологічних властивостей крові шляхом регуляції процесів агрегації її форменних елементів, стабілізації проникності судинної стінки, наділений вільнорадикальними властивостями [Майданник В.Г., Малкоч А.В., 1998; Ванін А.Ф., 2000; Гоженко А.І. та інш., 2000; Манасова Г.С., 2000]. В ендотеліальних, мезангіальних та епітеліальних клітинах нирок відбувається постійний синтез NO, який регулює ренальний кровотік і ниркову екскреторну функцію. NO відіграє істотну роль у регуляції нирками водно-сольового обміну [Реутов В.П., 2000]. Можна припустити, що корекція зміненого метаболізму NO при ХГН сприятиме підвищенню ефективності лікування захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалась відповідно з основним планом НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом комплексної теми “Вивчити стан динамічного поверхневого натягу біологічних рідин у здорових людей і хворих з різними захворюваннями терапевтичного профілю” (№0197V002098).

Мета і задачі дослідження. Мета роботи – підвищення ефективності лікування хворих на ХГН. Відповідно до цього було поставлено такі задачі:

1. Вивчити клініко-лабораторний перебіг ХГН і визначити фактори, котрі мають позитивний і негативний вплив на ефективність патогенетичного лікування таких хворих.

2. Дослідити стан обміну NO (рівень нітритів/нітратів, амінокислоти аргініну та циклічних нуклеотидів) при ХГН і у тварин з експериментальною моделлю гломерулонефриту.

3. Оцінити вплив інгібіторів і стимуляторів синтезу NO на стан обміну NO у тварин з експериментальною моделю ХГН.

4. Провести порівняльну оцінку ефективності різних методів патогенетичної терапії хворих на ХГН з використанням інгібіторів і стимуляторів синтезу NO.

5. Розробити методику клінічного застосування b1-адреноблокатора небівололу (небілету) у хворих на ХГН, що володіє ефектами стимулятора синтезу оксиду азоту, установити показання і протипоказання щодо його призначення.

Об'єкт дослідження – перебіг хронічного гломерулонефриту, моделювання гломерулонефриту в експерименті.

Предмет дослідження – ефективність застосування стимуляторів синтезу NO при ХГН за даними клініко-експериментального дослідження.

Методи дослідження: клінічні (розпитування, фізичне обстеження, вимірювання артеріального тиску), клінічні лабораторні (рівні протеїнурії, еритроцитурії, густини і кислотності сечі), біохімічні (показники фібронектин-, b2-мікроглобулін-, калій-, натрій-, кальцій-, хлор-, магній-, і фосфорурії, протеїнемії, протеїнограми, фібриногену, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької густини, креатиніну, сечовини, сечової кислоти, оксипуринолу та електролітів у крові, їх кліренсів, нітритів/нітратів, аргініну, ступеня альбумінурії), фізико-хімічні (поверхневий натяг сечі), імунологічні (вміст у крові циркулюючих імунних комплексів, імуноглобулінів G, A, M і протиниркових антитіл, визначення індексу міграції лімфоцитів на нирковий антиген), морфологічні (нефробіопсія), статистичні (параметричні і непараметричні, однофакторний дисперсійний аналіз).

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше за даними клінічного, біохімічного, імуноферментного і морфологічного досліджень проведено комплексну оцінку факторів, що визначають ефективність лікування хворих на ХГН. Вперше вивчено стан обміну NO (рівні нітритів/нітратів, аргініну, циклічних нуклеотидів) у хворих на ХГН і тварин з експериментальним гломерулонефритом. Вперше оцінено вплив інгібіторів (глюкокортикоїдних гормонів, цитостатиків) і стимуляторів синтезу NO (інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту (ІАПФ), небівололу) на метаболізм NO при експериментальному гломерулонефриті. Вперше застосовано кардіоселективний b1-адреноблокатор небіволол (небілет) у комплексному лікуванні хворих на ХГН, здійснено порівняння ефективності такої патогенетичної терапії із загальновизнаною, виділено чинники, обумовлюючі результати лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблено методику застосування стимулятора синтезу NO небівололу (небілету) в комплексному лікуванні хворих на ХГН, визначено показання і протипоказання такої терапії, а також критерії, що дозволяють прогнозувати її ефективність.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику лікувальних установ Донецької області (узагальнений акт впровадження обласного управління охорони здоров'я), Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України (м. Донецьк), Луганської обласної лікарні, міської клінічної лікарні № 4 (м. Полтава), 12 МСЧ виробничого об'єднання “Моноліт” (м.Харків), а також у педагогічний процес Донецького, Луганського, Харківського державного медичного університету, Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава)

Особистий внесок здобувача. Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХГН, моделюванні захворювання на експериментальних тваринах (щурах), вивченні клінічних, лабораторних і морфологічних факторів, що обумовлюють ефективність лікування. Автор запропонував, обгрунтував і розробив використання стимулятора синтезу NO кардіоселективного b1-адреноблокатора небівололу (небілету), як засобу патогенетичної терапії захворювання, в комплексному лікуванні хворих на ХГН. Здобувач самостійно провів аналіз одержаних даних, здійснив статистичну обробку результатів і впровадження їх в практику. Дисертант не скористався результатами й ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційну роботу апробовано на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, госпітальної і факультетської терапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (лютий, 2002 р.). Основні положення дисертаційної роботи обговорено на науково-практичній конференції молодих учених і фахівців (Донецьк, 2001 р.), засіданні Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П. Образцова (Донецьк, 2001 р.), І Національному з'їзді нефрологів України (Донецьк, 2001 р.), ІІІ Національному конгресі ревматологів України (Дніпропетровськ, 2001 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 12 наукових робіт, серед яких 3 розділи в 2 монографіях, 8 журнальних статей, 1 стаття в збірнику, 5 робіт надруковано у фахових виданнях, визначених ВАК України, виконані пошукувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 138 сторінках тексту і вона складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу і узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел, котрий містить 234 найменування (75 кирилицею і 159 латиницею), а також додатку. Роботу ілюстровано 15 таблицями і 7 рисунками.

Основний змІст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебувало 107 пацієнтів, серед яких було 63 (58,9%) чоловіків і 44 (41,1%) жінок у віці від 15 до 65 років (в середньому 33,5±1,21 років). Середній вік чоловіків і жінок істотно не відрізнявся між собою (kS=1,38, kF=1,63, p=0,038), складаючи відповідно 32,0±1,44 років і 35,4±2,04 років.

Усіх обстежених хворих було поділено на 4 групи: 1-у склали 48 (44,9%) осіб, які одержували патогенетичну терапію ХГН без ІАПФ і небівололу, 2-ій групі (18 хворих, 16,8%) додатково призначали ІАПФ, в 3-ій (17 осіб, 15,9%) – з-поміж цих препаратів застосовували небіволол (небілет), в 4-ій (24 хворих, 22,4%) – ІАПФ і небіволол.

В 1-ій групі чоловіків і жінок було відповідно 60,4% і 39,6%, в 2-ій – 61,1% і 38,9%, в 3-ій – 58,8% і 41,2%, в 4-ій – 54,2% і 45,8%. Усі групи не відрізнялися між собою за статтю. Так, c2 між 1-ою і 2-ою групами склав 0,003 (р=0,959), 1-ою і 3-ою – 0,013 (р=0,908), 1-ою і 4-ою – 0,357 (р=0,612), 2-ою і 3-ою – 0,019 (р=0,890), 2-ою і 4-ою – 0,203 (р=0,653), 3-ою і 4-ою – 0,088 (р=0,767).

Однотиповими виявилися обстежені групи хворих також за віком (відповідно c2=0,27 і р=0,987, c2=0,204 і р=0,903, c2=0,300 і р=0,861, c2=0,062 і р=0,969, c2=0,088 і р=0,957, c2=0,005 і р=0,997), наявністю нефротичного синдрому (відповідно c2=0,480 і р=0,488, c2=0,024 і р=0,903, c2=0,079 і р=0,778, c2=0,172 і р=0,679, c2=0,681 і р=0,409, c2=0,133 і р=0,715), артеріальної гіпертензії (відповідно c2=0,04 і р=0,998, c2=0,294 і р=0,863, c2=0,132 і р=0,936, c2=0,240 і р=0,887, c2=0,095 і р=0,953, c2=0,122 і р=0,941), ХНН (відповідно c2=1,860 і р=0,602, c2=2,12 і р=0,547, c2=2,45 і р=0,484, c2=0,487 і р=0,922, c2=0,757 і р=0,860, c2=0,119 і р=0,989). Однотиповість усіх чотирьох груп за статтю, віком, наявністю чи відсутністю нефротичного синдрому, артеріальної гіпертензії і ниркової недостатності, а також за методами патогенетичної терапії дозволили зіставляти результати лікування в групах.

У 23 (56,1%) пацієнтів здійснено нефробіопсію. В 13 (56,5%) випадках виявлено мезангіопроліферативний ХГН, а в 10 (43,5%) – мезангіокапілярний (мембранопроліферативний).

Ефективність терапевтичних заходів визначали через 3-22 тижня з моменту їх початку (в середньому 5 тижнів). Під “значним покращенням” мали на увазі зменшення на порядок і більше протеїнурії, зникнення нефротичного синдрому, нормалізацію клітинного осаду сечі, показників фібронектинурії та b2-мікроглобулінурії, нормалізацію артеріального тиску і функції нирок.

Вивчено стан обміну NO у тварин з експериментальним гломерулонефритом та інтактних особнів. Експеримент поставлено на 50 щурах лінії Вістар (маса ~250 г), яких було розподілено на 5 груп. 1-у групу (контрольну) склали інтактні особні (10 щурів), 2-у групу – неліковані тварини з моделлю захворювання (10 особнів), 3-ю – тварини з гломерулонефритом, котрі одержували глюкокортикоїдні гормони і цитостатики (10 особнів), 4-у – тварини з гломерулонефритом, які отримували на фоні глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків ІАПФ, 5-у – тварини з гломерулонефритом, що на тлі глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків одержували небіволол.

Гломерулонефрит моделювали шляхом триразового уведення щурам у корінь хвоста (по 5 мг/кг маси тварини) повного ад'юванта Фрейнда з нирковим антигеном і розчином селезінкової дезоксирибонуклеїнової кислоти великої рогатої худоби (Олайна, Латвія) на фоні іонізуючого опромінення (0,45 Гр через 14 днів після першого введення і 9 днів після другого). Дозу другого введення ад'юванта Фрейнда зменшували в 2 рази в порівнянні з першою, а дозу третього введення знижували ще вдвоє в порівнянні з другою. Моделювання хвороби здійснювали на протязі 1 місяця.

Тварин 2-ої групи не лікували, а щурам 3-ої, 4-ої і 5-ої груп через місяць від початку експерименту щодня внутрішньом'язово впродовж 1 місяця вводили циклофосфамід (5 мг/кг) і дексаметазон (1 мг/кг). Тваринам 4-ої групи через спеціальний зонд у порожнину шлунку вводили еналаприл (1 мг/кг), а тваринам 5-ої групи – небіволол (0,5 мг/кг). За два місяці з початку експерименту в умовах етерового наркозу шляхом декапітації щурів виводили з експерименту.

Рівень метаболітів NO в сироватці крові і сечі (нітритів/нітратів) визначали за L.C. Green et al. [1982] з врахуванням рекомендацій О.М. Драпкіної та інш. [2000] і Н.В. Кулакової та інш. [2000]. Для роботи використовували реактор-відновлювач (“Nitrate reductor”), стінки якого були покриті реагентним шаром з вмістом кадмію, обробленого міддю. В результаті доторкнення до проби цей шар відновлював нітрати до нітритів у лужному середовищі. В рамках кількісного визначення нітритів спектрофотометричним методом будували калібрувальну криву для оптичної густини стандартних розчинів NaNO2 в діапазоні концентрацій від 0 до 150 мкмоль. За цією калібрувальною кривою визначали концентрацію NO2 (за даною оптичною густиною проби). Вимірювання здійснювали на спектрофотометрі при довжині хвилі l=540 нм.

Вміст вільної амінокислоти аргініну (попередника NO) в плазмі вивчали на автоматичному амінокислотному аналізаторі “ААА 339М – Microtechna” (Чехія). Циклічні нуклеотиди – цАМФ і цГМФ (останній з яких є учасником обміну NO) визначали імуноферментним методом за допомогою наборів “Amersham” (Великобританія).

В обстежених хворих вивчено рівні протеїнурії, еритроцитурії, лімфоцитурії, b2-мікроглобулінурії та фібронектинурії, відносну густину і рН сечі, показників білкового і ліпідного обмінів (загальний білок крові, концентрації в ній альбумінів, імуноглобулінів G, A, М, циркулюючих імунних комплексів, креатиніну, сечовини, сечової кислоти, оксипуринолу, фібриногену, холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїдів високої, низької і дуже низької густини), вміст у крові та сечі неорганічних електролітів (натрію, калію, кальцію, хлору, магнію, фосфору), їх кліренсів і кліренсів креатиніну й оксипуринолу. Для біохімічних та імуноферментних методів дослідження скористалися біоаналізаторами “Cone-Progress-Plus” (Фінляндія), “Cone-Specific” (Фінляндія), “Helena-Process” (Франція), “Sanofi” (Франція).

Поверхневий натяг сечі у хворих вивчено за допомогою комп'ютерного тензіометра “МРТ-Lauda” (Німеччина), принцип дії якого заснований на максимальному тискові в бульбашці (абсолютна похибка вимірювань не перевищувала 0,5 мН/м).

Серед імунологічних показників оцінювали реакцію гальмування міграції лімфоцитів з капілярів на нирковий антиген (водносольовий екстракт ниркової тканини від людини з групою крові О(І)Rh–, померлої внаслідок травми голови) і рівень протиниркових антитіл у реакції пасивної гемагглютинації (еритроцити фіксували глютаровим діальдегідом).

В рамках оцінки ефективності лікувальних заходів було вивчено розрахунковими методами параметри хвилинного об'єму крові та загального периферичного судинного опору запропоновані Ф.І. Зейналовим та інш. (1990).

Для світової мікроскопії нефробіоптатів зрізи фарбували гематоксиліном та еозином, за Вергефом, ван Гізоном, Маллорі, ставилася ШІК-реакція, проводилась імпрегнація серебром за Джонсем-Моурі.

В якості контролю біохімічні, фізико-хімічні, імунологічні та імуноферментні показники крові й сечі вивчено у 15 практично здорових людей (8 чоловіків і 7 жінок віком від 16 до 59 років).

Статистичну обробку одержаних результатів досліджень проведено на персональному комп'ютері за допомогою параметричної і непараметричної статистики, однофакторного дисперсійного аналізу (пакети ліцензійних програм “Microsoft Excel” та “STADIA.6.1/prof”). Оцінювали середні значення (М), їх помилки (m), коефіцієнти кореляції (r), критерії Стьюдента (kS), Фішера (kF), Хі-квадрат (c2) і Крускала-Уолліса (kKU), достовірність статистичних показників (р).

Отримані результати та їх обговорення. В 11,2% хворих діагностовано нефротичний синдром (у 83,3% випадків – “повний”, з периферичними набряками і трансудацією в порожнинах). Підвищення артеріального тиску встановлено у 68,2% спостережень, причому минущий характер артеріальної гіпертензії констатовано у 43,9% пацієнтів, а стійкий у 24,3%. Ці хворі скаржилися на головний біль, запаморочення, задишку, “мерехтіння мушок” перед очима, кардіалгії, серцебиття, перебої серцевої діяльності. Зниження функції нирок виявлено в 32,7% спостереженнях, із них ХНН І ст. – у 16,8%, ХНН ІІ ст. – в 10,3%, ХНН ІІІ ст. – в 5,6%. При термінальному ступені ниркової недостатності мали місце задишка внаслідок інтерстиціального набряку легень, спрага, нудота, блювота, свербіж шкіри, носові кровотечі.

У жінок був більш високим систолічний, діастолічний і середній артеріальний тиск (відповідно р<0,001, р=0,002, р=0,035), хвилинний об'єм крові (р=0,001) і загальний периферичний судинний опір (р=0,155).

У 56,5% випадків виявлено мезангіопроліферативний ХГН, а в 43,5% – мезангіокапілярний (мембранопроліферативний). У чоловіків частіше виявляли перший варіант ХГН (70,0% спостережень), а в жінок – другий (76,9%, c2=7,54, р=0,006).

Рівень протеїнурії в обстежених хворих склав 1,2±0,09 г/добу, ступінь тяжкості альбумінурії – 6,4±0,83, еритроцитурії – 12,6±2,95Ч103/мл, лімфоцитурії – 9,7±1,68Ч103/мл, фібронектинурії – 0,54±0,06 мкг/мл (у здорових 0,43±0,04 мкг/мл, р>0,05), b2-мікроглобулінурії – 0,08±0,003 мг/л (у здорових 0,05±0,002 мг/л, р<0,05), максимальна густина сечі – 1,014±0,0010 (у здорових 1,024±0,0010, р<0,05), рН сечі – 5,8 ± 0,04 (у здорових 5,9±0,05, р<0,05), поверхневий натяг сечі – 56,1±1,18 мН/м (у здорових 61,8±0,36 мН/м, p<0,05).

В контрольній групі здорових людей показники креатинінемії, сечовинемії, урикемії та оксипуринолемії відповідно дорівнювали 80,2±5,12 мкмоль/л, 6,1±0,39 ммоль/л, 292,1±7,88 мкмоль/л і 19,9±1,54 мкмоль/л, а у хворих на ХГН – вірогідно були вищими (відповідно 191,0±19,36 мкмоль/л, 11,3±1,03 ммоль/л, 456,9±11,09 мкмоль/л, 153,7±12,30 мкмоль/л). Кліренс креатиніну в контролі склав 134,4±2,96 мл/хв, сечовини – 75,8±3,14 мл/хв, сечової кислоти – 10,9±0,44 мл/хв, оксипуринолу – 24,4±0,63 мл/хв, тоді як при ХГН – відповідно 77,9±4,89 мл/хв, 34,5±1,04 мл/хв, 8,2±0,40 мл/хв, 15,6±1,05 мл/хв.

Якщо у здорових людей показники циркулюючих імунних комплексів у крові, імуноглобулінів G, A, M, фібриногену, індексу міграції лімфоцитів на нирковий антиген і протиниркових антитіл відповідно склали 44,1±1,35 од, 11,7±0,27 г/л, 2,0±0,08 г/л, 1,8±0,10 г/л, 4,3±0,19 г/л, 1,0±0,01, 1:ln0,9±0,10), то при ХГН вони статистично достовірно змінювалися (відповідно 75,4±8,65 од., 13,8±0,32 г/л, 2,8±0,09 г/л, 2,3±0,08 г/л, 6,5±0,23 г/л, 0,9±0,01, 1:ln3,8±0,24).

У 2,8% хворих на тлі лікування помічено погіршення перебігу захворювання, у 64,5% – відсутність ефекту, у 23,4% – поліпшення і 9,4% – значне поліпшення. На ефективність лікувальних заходів при ХГН впливали вік хворих (kKU=16,1, p=0,001), наявність артеріальної гіпертензії (kKU=3,89, p=0,048) і морфологічний варіант захворювання (kKU=8,85, p=0,003), але не стать пацієнтів, тривалість захворювання, розвиток нефротичного синдрому і ХНН. Ефективність лікування при мезангіопроліферативному ХГН мала істотну перевагу над такою при мезангіокапілярному. Результати лікування мало залежали від характеру артеріальної гіпертензії і ступеня ХНН. Вік хворих обернено корелював з результатами проведеної терапії (r=-0,290, р=0,003), але не з рівнем середнього артеріального тиску. Незважаючи на те, що нефротичний синдром і ниркова недостатність зумовлюють тяжкість перебігу ХГН і погіршують ефективність лікування, на позитивну динаміку захворювання ці фактори не впливали, хоча концентрація оксипуринолу в крові мала обернений негативний кореляційний зв'язок з ефективністю лікувальних заходів (r=-0,209, р=0,048).

На результати лікування вплив чинили параметри протеїнурії (р=0,045), ступені альбумінурії (р=0,002), фібронектинурії (р=0,003), b2-мікроглобулінурії (р<0,001), кальційурії (р=0,015), фосфорурії (р<0,001), рН (р=0,020) і поверхневого натягу сечі (р=0,014). Ефективність лікування мала прямий кореляційний зв'язок із показниками білка в добовій сечі (р=0,007), а негативний – з еритроцитурією (р=0,023), рівнем у сечі b2-мікроглобуліну (р=0,001), кальцію (р=0,034), магнію (р=0,010), рН (р=0,036) і поверхневого натягу (р=0,004). Установлено позитивний вплив на ефективність лікування вихідних параметрів диспротеїнемії, коли kKU коливався від 9,7 (альбуміни) до 35,3 (b-глобуліни), а вірогідність показників – від р=0,008 до р<0,001); коефіцієнт кореляції відповідно склав від -0,445 до +0,632 (р<0,001). Рівень ліпопротеїдів низької густини мав достовірний зв'язок з подальшими результатами лікування (р=0,049). На ефективність лікування мали вплив вихідні рівні імуноглобуліну А у сироватці (р=0,029) і протиниркових антитіл (р<0,001), хоча кореляційний зв'язок таких імунологічних показників був різноспрямований (відповідно r=-0,314, р=0,005 і r=+0,303, р=0,003). З ефективністю лікування негативно корелювали початкові показники імуноглобуліну G в крові (r=-0,248, р=0,026). До того ж на результати лікування впливали початкові показники кліренсу магнію (kKU=6,76, р=0,034; r=-0,273, р=0,009) і фосфору (kKU=8,50, р=0,014; r=-0,140, р=0,215). Підвищення (>М+3m хворих) кліренсу магнію понад 3,8 ммоль/л є прогнознегативним фактором відносно ефективності подальших лікувальних заходів при ХГН. Добрі результати лікування мали прямий зв'язок з величиною клубочкової фільтрації (r=+0,273, р=0,018).

Якщо у здорових людей рівень нітритів/нітратів у крові і сечі відповідно склав 4,4±0,13 мкмоль/л і 18,7±0,85 мкмоль/л, то при ХГН ці показники вірогідно зростали, складаючи 5,9±0,19 мкмоль/л і 41,2±1,28 мкмоль/л. У хворих з сечовим синдромом рівень нітритів/нітратів у крові дорівнював 4,0±0,06 мкмоль/л і достовірно зменшувався в порівнянні з показниками в контролі, в той час як при розвитку нефротичного синдрому цей показник достовірно перевищував аналогічний у здорових людей (р<0,001), складаючи 20,7±0,77 мкмоль/л. Окрім зростання рівня нітритів/нітратів у крові за нефротичного синдрому, помітним було збільшення концентрації цих метаболітів і в сечі, яка сягала 90,5±5,84 мкмоль/л (у хворих із сечовим синдромом – 29,6±1,02 мкмоль/л, р<0,001).

У разі збереженої функції нирок вміст нітритів/нітратів у крові і сечі дорівнював 4,2±0,11 мкмоль/л і 40,5±1,69 мкмоль/л, а у випадках ХНН – 11,1±0,43 мкмоль/л і 43,4±3,17 мкмоль/л. Таким чином, у порівнянні з контролем спостерігалося підвищення метаболітів NO в крові лише у випадках зниження функції нирок, а в сечі – в усіх хворих. Параметри крові вірогідно (р<0,001) відрізнялися в цих підгрупах. Збільшення рівня нітритів/нітратів у крові понад 6,5 мкмоль/л (>M+3m хворих) є прогнознегативною ознакою перебігу захворювання.

Показники метаболітів NO в крові хворих з нормальним артеріальним тиском майже не відрізнялися від таких у контролі (5,0±0,26 мкмоль/л), в той час як при наявності артеріальної гіпертензії рівень нітритів/нітратів у цій біологічній рідині істотно зростав (6,8±0,31 мкмоль/л). В сечі дані параметри обміну NO підвищувалися незалежно від рівня артеріального тиску (р<0,001), але вже в межах цих підгруп розбіжності були недостовірними, складаючи 38,6±1,30 мкмоль/л і 43,9±2,72 мкмоль/л.

Концентрація аргініну, цАМФ і цГМФ у крові здорових людей дорівнювала відповідно 6,9±0,52 мг/л, 35,5±2,12 пкмоль/мл і 11,0±1,06 пкмоль/мл. Якщо рівень амінокислоти і цАМФ у хворих на ХГН мало відрізнявся від значень у контролі (відповідно 5,7±0,30 мг/л і 42,2±3,38 пкмоль/мл), то вміст цГМФ у плазмі втроє зростав (30,7±2,94 пкмоль/мл, р<0,001). Співвідношення цАМФ/цГМФ у крові здорових людей складало 3:1, тоді як при ХГН – 1:1.

Рівень нітритів/нітратів у крові хворих на ХГН статистично вірогідно прямо корелював з показниками оксипуринолемії (r=+0,44) і натрійемії (r=+0,64), а обернено – з кліренсами креатиніну (r=-0,61), сечовини (r=-0,42) та оксипуринолу (r=-0,55). Не виявлено зв'язку з кліренсовими тестами неорганічних сполук.

В інтактних тварин рівень у крові нітритів/нітратів, цАМФ, цГМФ і протиниркових антитіл відповідно склав 4,8±0,29 мкмоль/л, 26,9±2,85 пкмоль/мл, 35,3±3,91 пкмоль/мл і 1:ln1,0±0,10. У разі розвитку експериментального гломерулонефриту ці показники достовірно зростали, складаючи 7,9±0,72 мкмоль/л, 85,2±8,90 пкмоль/мл, 55,8±3,87 пкмоль/мл і 1:ln2,6±0,24. Застосування глюкокортикоїдних гормонів і циклофосфаміду супроводжувалося нормалізацією метаболітів NO й істотним зменшенням концентрацій циклічних нуклеотидів на фоні існуючих високих титрів протиниркових антитіл (відповідно 5,0±0,33 мкмоль/л, 59,2±6,11 пкмоль/мл, 11,1±2,16 пкмоль/мл, 1:1n2,1±0,19). Показники цГМФ уже статистично вірогідно не мали переваги над аналогічним в контролі, а були різко зниженими, причому співвідношення цАМФ/цГМФ склало 5:1 (в інтактних щурів – 1:1). Включення до комплексу лікування заходів еналаприлу мало впливало на дію гормонів та імунодепресанту цитотоксичної дії, а показники склали 5,4±0,37 мкмоль/л, 61,3±5,48 пкмоль/мл, 12,3±2,25 пкмоль/мл, 1:ln1,9±0,18 (співвідношення цАМФ/цГМФ – 5:1). Доповнення лікування небівололом супроводжувалося достовірним підвищенням концентрації нітритів/нітратів у крові на фоні нормалізації концентрації цАМФ/цГМФ і титрів протиниркових антитіл.

У процесі лікування хворих на ХГН ефекту було досягнуто у 32,7%, причому в 1-ій групі – у 22,9%, в 2-ій – в 11,1%, в 3-ій – у 47,1%, в 4-ій – у 58,3%. Застосування таких стимуляторів синтезу NO, як ІАПФ, не дуже відчутно впливало на ефективність лікування. Недостовірними були відмінності і між 1-ою й 3-ою групами, тобто тими, що одержували і, навпаки, не одержували небіволол, і в рамках зіставлення результатів лікування 2-ої й 3-ої груп (“ІАПФ – небіволол”). Істотно підвищувало ефективність лікувальних заходів комбіноване застосування ІАПФ і небівололу (відмінності ефекту внаслідок лікування в 1-ій і 4-ій групах склали c2=9,29, р=0,026, а в 2-ій і 4-ій – c2=10,70, р=0,014). Порівняльна ефективність лікування хворих без небівололу (66 осіб) і на фоні небілетотерапії (41 особа) склала c2=14,50, р=0,002. Якщо небілетотерапія не впливала на ефективність антиагрегантів і антикоагулянтів паралельного призначення, то використання b-адреноблокатора суттєво потенціювало дію глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків (kKU=6,06, р=0,014). Зі збільшенням віку хворих і тривалості захворювання ефективність небілетотерапії погіршувалася (відповідно kKU=9,55, р=0,008, r=0,460, р=0,04 і kKU=9,45, р=0,009; r=-0,423, p=0.008). Ефективність лікування обернено корелювала з вихідними параметрами систолічного, діастолічного і середнього артеріального тиску (відповідно r=-0,418, р=0,009, r=-0,353, р=0,033, r=-0,416, р=0,009).

Прогнозпозитивними ознаками відносно подальшого ефекту небівололу у хворих на ХГН можуть бути високі рівні лімфоцитурії (r=+0,362, р=0,024) і калійурії (r=+0,400, р=0,012), а також низька концентрація оксипуринолу в крові (r=-0,343, р=0,045). Ефективність лікування не корелювала з вихідними показниками протеїнурії, еритроцитурії, натрійурії, кальційурії, магнійурії, хлорурії і фосфорурії. Не встановлено кореляційних зв'язків ефективності проведених терапевтичних заходів на тлі небівололу з показниками азото- та електролітовидільної функції нирок. В процесі лікування хворих на ХГН статистично достовірно зменшувався рівень еритроцитурії і фібронектинурії, але тільки в результаті використання небівололу спостерігалося виразне зниження показників лімфоцитурії та b2-мікроглобулінурії.

При порівняльній оцінці гіпотензивної дії b-адреноблокатора та ІАПФ, а також впливу даних параметрів на параметри загального периферичного судинного опору встановлено, що при ХГН кращих результатів досягнуто від використання небівололу. Позитивний вплив небівололу на гемодинамічні показники відображав загальну ефективність лікування ХГН. На результати лікування небівололом впливала вихідна величина клубочкової фільтрації (kKU=6,61, р=0,037). В процесі терапії хворих основної групи параметри креатиніну в крові зменшувалися зі 195,2±30,10 мкмоль/л до 154,8±29,39 мкмоль/л (динаміка недостовірна). В контрольній групі таких зрушень взагалі не було (188,4±22,11 мкмоль/л до лікування і 186,4±25,53 мкмоль/л після лікування). На фоні застосування небівололу концентрація сечовини в крові хворих на ХГН зменшувалася лише з 11,6±1,45 ммоль/л до 10,1±1,20 ммоль/л, а вміст сечової кислоти та оксипуринолу навіть збільшувався (відповідно з 452,2±15,47 мкмоль/л до 457,0±29,06 мкмоль/л і зі 158,3±18,76 мкмоль/л до 163,1±16,92 мкмоль/л). В контрольній групі обстежених рівні сечовини, сечової кислоти та оксипуринолу в крові до лікування дорівнювали 11,1±1,26 ммоль/л, 460,0±13,70 мкмоль/л і 50,8±14,27 мкмоль/л, а опісля лікування відповідно 11,0±1,18 ммоль/л, 469,8±17,71 мкмоль/л і 153,2±12,63 мкмоль/л. В процесі небілетотерапії помічено підвищення кліренсу сечовини при ще більшому зниженні кліренсів кальцію і хлору на тлі зменшення незміненого до того показника кліренсу фосфору. В контрольній групі хворих вихідні параметри залишилися майже без динаміки. Виняток склав кліренс кальцію, який на кінець лікування відновився.

Якщо лікування пацієнтів без небівололу не впливало на початкові показники електролітів у крові та сечі, то призначення цього стимулятора синтезу NO сприяло зниженню концентрації калію і підвищенню вмісту хлору в крові при посиленні екскреції з сечею натрію і магнію.

Таким чином, від статі хворих, тривалості захворювання, наявності нефротичного синдрому та ХНН результати терапії ХГН не залежать, а зумовлюються віком пацієнтів, артеріальною гіпертензією і морфологічним варіантом хвороби. На ефективність лікування впливають рівень протеїнурії, ступінь альбумінурії, показники фібронектинурії, b2-мікроглобулінурії, кальційурії, фосфорурії, кислотності і поверхневого натягу сечі. Результати лікування пацієнтів залежать від показників у крові білкового і ліпідного обмінів, концентрації окремих імуноглобулінів і вмісту протиниркових антитіл, кліренсів креатиніну, магнію і фосфору, що можуть бути прогностичними факторами у відношенні результатів терапії. Для хворих на ХГН властиве значне підвищення в сечі концентрації нітритів/нітратів, а у разі розвитку нефротичного синдрому, ХНН та артеріальної гіпертензії спостерігається різке збільшення вмісту метаболітів NO в крові (показники понад 6,5 мкмоль/л належать до прогнознегативних ознак перебігу захворювання). Порушення метаболізму NO не супроводжується істотними змінами рівнів аргініну і цАМФ, але проявляються зростанням цГМФ. Параметри нітритів/нітратів у крові мають прямі кореляційні зв'язки з показниками оксипуринол- і натрійемії, а обернені – з кліренсами креатиніну, сечовини та оксипуринолу. Розвиток гломерулонефриту в експериментальних тварин перебігає з високим значеннями в крові нітритів/нітратів, циклічних нуклеотидів і протиниркових антитіл, а глюкокортикоїдні гормони і цитостатики можуть нормалізовувати рівень метаболітів NO, проте значно пригнічувати цГМФ. ІАПФ еналаприл не здатний достовірно коригувати порушення обміну NO, тоді як небіволол відновлює показники циклічних нуклеотидів і титри протиниркових антитіл, при цьому підвищуючи вміст нітритів/нітратів. Позитивні результати лікування констатовано в 1/3 хворих на ХГН. Застосування стимуляторів синтезу NO значно підвищує ефективність терапії, причому використання небівололу має перевагу над дією ІАПФ. Найкращі результати досягаються від комбінованого призначення небівололу з ІАПФ, що має позитивний вплив не тільки на артеріальну гіпертензію, а й інші ознаки захворювання (нефротичний синдром, ниркові функції). Включення до комплексу лікувальних заходів небівололу потенціює дію глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків, але зі збільшенням віку хворих і тривалості захворювання ефективність небілетотерапії погіршується. Прогнозпозитивними ознаками щодо подальшого ефекту небівололу у хворих на ХГН є високі показники лімфоцитурії і калійурії, а також низька концентрація окспуринолу в крові. Лише в процесі небілетотерапії пригнічуються параметри b2-мікроглобулінурії і калійемії. Крім того, препарату властиві натрій- і магнійуретичний ефекти. Побічних дій у хворих на ХГН небіволол майже не чинить.

Висновки

1. У дисертації наведено теоретичне узагальнення та дістало подальшого розвитку нове вирішення наукової задачі, що виявляється в підвищенні ефективності терапевтичних заходів в комплексному лікуванні хворих на ХГН, шляхом використання стимуляторів синтезу оксиду азоту.

2. На результати лікування хворих на ХГН впливають такі чинники, як вік пацієнтів, наявність артеріальної гіпертензії, морфологічний варіант захворювання, показники протеїнурії, фібронектинурії, b2-мікроглобулінурії, кальційурії, фосфорурії, кислотності і поверхневого натягу сечі, параметри білкового і ліпідного обмінів, рівні імуноглобулінів, протиниркових антитіл, кліренсів креатиніну, магнію і фосфору.

3. При ХГН і у тварин з експериментальним гломерулонефритом відбувається порушення в системі NO, що залежать від клінічного перебігу захворювання і проявляються змінами в крові і сечі концентрацій нітритів/нітратів та аргініну, а також дисбалансом циклічних нуклеотидів.

4. Застосування стимулятора синтезу NO небівололу (небілету) у тварин з експериментальною моделлю захворювання веде до відновлення метаболізму NO, що має переваги над подібними ефектами ІАПФ і дозволяє коригувати дії засобів загальновизнаної патогенетичної терапії (глюкокортикоїдних гормонів, імунодепресантів цитотоксичної дії).

5. У процесі лікування хворих на ХГН найкращі результати досягаються від комбінованого призначення небівололу та ІАПФ, котрі позитивно впливають не тільки на артеріальну гіпертензію, а й інші ознаки захворювання (нефротичний синдром, електроліто- та азотовидільну функції нирок). Включення до комплексу лікувальних заходів небівололу потенціює дію глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків, але зі збільшенням віку хворих і тривалості захворювання ефективність небілетотерапії погіршується.

6. Прогнозпозитивними ознаками щодо подальшого ефекту небівололу у хворих на ХГН є високі рівні лімфоцитурії і калійурії, а також низька концентрація в крові оксипуринолу. Лише на тлі небілетотерапії пригнічуються показники b2-мікроглобулінурії і гіперкаліємії, при цьому даному препарату властиві натрій- і магнійуретичні ефекти.

ПрактиЧнІ рекомендацІЇ

1. Для прогнозування перебігу ХГН хворим доцільно визначення в крові рівня нітритів/нітратів, зростання якого понад 6,5 мкмоль/л (>M+3m хворих) являється прогнознегативною ознакою.

2. Хворим на ХГН показане застосування в комплексному лікуванні b1-адреноблокатора небівололу (небілету) в дозі 5 мг/добу та ІАПФ у середньодобових дозах в залежності від рівня артеріального тиску, володіючих ефектами стимуляторів синтезу оксиду азоту.

3. Усім пацієнтам з ХГН на тлі застосування глюкокортикоїдних гормонів та імунодепресантів цитотоксичної дії, а також за наявності b2-мікроглобулінурії (>0,09 мг/л) і гіперкаліємії (>6 ммоль/л) доцільне призначення небівололу в дозі 5 мг/добу.

4. Рівень калійурії в сечі >77 ммоль/добу та оксипуринолу в крові <117 мкмоль/л є прогнозпозитивною ознакою щодо ефективності небівололу у хворих на ХГН.

Список опублІкованих праць здобуваЧа

за темою дисертацІЇ

1. Игнатенко Т.С., Дьяков И.Н., Щербаков К.С. Современное патогенетическое лечение нефритов. Глава 1 / В кн.: Системная ферментная терапия нефритов / Под ред. О.В. Синяченко, В.Н. Коваенко, Г.А. Игнатенко. – Донецк: Донеччина, 2000. – С. 7-34. (Особисто автором проаналізовано дані світової літератури, що стосуються імунодепресантів і стимуляторів оксиду азота в лікуванні нефритів).

2. Синяченко О.В., Звягина Т.В., Дьяков И.Н. Роль оксида азота в нефрологии. Глава 7 / В кн.: Оксид азота в терапевтической практике / Под ред. О.В. Синяченко, Т.В. Звягиной. – Донецк: Донеччина, 2002. – С. 87-108. (Особисто пошукувачем досліджено стан обміну NO (рівень нітритів/нітратів, амінокислоти аргініну та циклічних нуклеотидів) при ХГН і при артеріальній гіпертензії).

3. Дьяков И.Н. Селективный b-адреноблокатор небиволол. Глава 10 / В кн.: Оксид азота в терапевтической практике / Под ред. О.В. Синяченко, Т.В. Звягиной. – Донецк: Донеччина, 2002. – С. 134-170.

4. Дьяков И.Н. Небиволол (небилет) в лечении артериальной гипертензии // Укр.мед. альманах. – 2001. – № 6. – С. 207-212.

5. Синяченко О.В., Дьяков И.Н., Игнатенко Г.А. Обоснование и перспективы использования небиволола в лечении больных гломерулонефритами // Укр.мед. часопис. – 2001. – Т. 24, № 4. – С. 122-128. (Особисто здобувачем проведено обстеження та лікування небівололом хворих на хронічний гломерулонефрит, розроблено схеми лікування).

6. Синяченко О.В., Игнатенко Г.А., Дьяков И.Н., Звягина Т.В. Роль окиси азота в развитии нефритов // Врачебная практика. – 2001. – № 2. – С. 19-24. (Особисто пошукувачем проведено аналіз отриманих результатів та їх статистичну обробку).

7. Синяченко О.В., Звягіна Т.В., Дьяков І.М., Гринь В.К., Ніколенко Ю.І. Метаболіти оксиду азоту в крові тварин з експериментальним аутоімунним захворюванням // Укр. ревм. журн. – 2001. – Т. 5-6, № 3-4. – С. 83-85. (Особисто дисертантом виконана на щурах модель експериментального аутоімунного захворювання).

8. Дьяков И.Н. Взаимосвязь цитокинов и окиси азота в патогенезе гломерулонефритов // Арх. клин. эксп. мед. – 2001. – Т. 10, № 1. – С. 84-89.

9. Звягина Т.В., Гринь В.К., Дьяков И.Н., Кривошей А.А. Небиволол в лечении больных системной красной волчанкой // Вестник неотложной и восстановительной медицины. – 2002. – Т. 3, № 1. – С. 64-68. (Особисто здобувачем проведено лікування небівололом ураження нирок при системному червоному вовчаку, виконано статистичну обробку отриманих результатів).

10. Звягина Т.В., Синяченко О.В., Гринь В.К., Дьяков И.Н., Николенко Ю.И. Уровень метаболитов оксида азота в крови при экспериментальном аутоиммунном заболевании в процессе иммунодепрессивной терапии // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. – 2002. – № 2. – С. 26-31. (Особисто автором у експериментальних тварин з моделлю аутоімунного захворювання вивчено рівень метаболітів оксиду азота).

11. Дьяков І.М. Небіволол (небілет) у комплексному лікуванні хворих на хронічний та вовчаковий гломерулонефрити // Актуальні проблеми нефрології: Зб. наукових праць. – Київ: Задруга, 2001. – Вип. 6. – С. 178-180.

12. Дьяков І.М. Зміни рівня метаболітів оксиду азоту в крові та сечі при вовчаковому гломерулонефриті і їх корекція небівололом // Матеріали ІІІ Національного конгресу ревматологів України. – Дніпропетровськ. – 2001. – С. 41.

АнотацІЯ

Дьяков І.М. Оцінка ефективності застосування стимуляторів синтезу оксиду азоту для лікування хронічного гломерулонефриту. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.02 – внутрішні хвороби. – Луганський державний медичний університет МОЗ України, Луганськ, 2002.

Дисертацію присвячено питанням підвищення ефективності лікувальних заходів хворих на ХГН. Вивчено клініко-лабораторний перебіг захворювання і визначено фактори, котрі чинять позитивний або негативний вплив на ефективність патогенетичного лікування таких хворих. Досліджено стан обміну NO (рівень нітритів/нітратів, амінокислоти аргініну та циклічних нуклеотидів) при ХГН і у тварин з експериментальною моделлю гломерулонефриту, доведено, що у них відбуваються порушення в системі NO, крові та сечі, що залежить від клінічного перебігу захворювання. Застосування стимулятора синтезу NO небівололу у тварин з експериментальною моделлю захворювання відновлює метаболізм NO. Обгрунтовано доцільність лікування хворих на хронічний гломерулонефрит комбінованим призначенням небівололу в дозі 5 мг/добу та ІАПФ у середньодобових дозах.Включення до комплексу лікувальних заходів небівололу потенціює дію глюкокортикоїдних гормонів і цитостатиків. Визначено, що рівень калію в сечі >77 ммоль/добу та оксипуринолу в крові <117 мкмоль/л є прогнознегативними ознаками щодо подальшого ефекту небівололу.

Ключові слова: хронічний гломерулонефрит, оксид азоту, лікування.

Аннотация

Дьяков И.Н. Оценка эффективности применения стимуляторов синтеза оксида азота в лечении хронического гломерулонефрита. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.02 – внутренние болезни. – Луганский государственный медицинский университет МЗ Украины, Луганск, 2002.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечебных мероприятий больных хроническим гломерулонефритом (ХГН). Изучены клинико-лабораторное течение ХГН и определены факторы, оказывающие положительное и отрицательное влияние на эффективность патогенетического лечения таких больных. На результаты лечения больных ХГН оказывают свое влияние возраст пациентов, наличие артериальной гипертензии, морфологический вариант заболевания,