АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ЕПІДЕМІОЛОГІЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ

ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

ДЕРБАК МАРІЯ АНТОНІВНА

УДК 616.36- 002.2- 022-036:57.083]-071(477.87)

КЛІНІКО-ІМУНОЛОГІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА

ПЕРЕБІГУ ХРОНІЧНИХ ВІРУСНИХ ГЕПАТИТІВ В І С

У ЗАКАРПАТСЬКІЙ ОБЛАСТІ

14.01.13 - інфекційні хвороби

Автореферат

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Ужгородському національному університеті Міністерства освіти і науки України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Архій Емілія Йосипівна, завідувач кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб Ужгородського національного університету

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Вовк Алла Дмитрівна, Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України, завідувач відділення вірусних гепатитів з блоком СНІДу;

доктор медичних наук, професор Дикий Богдан Миколайович,

Івано-Франківська медична академія, завідувач кафедри інфекційних хвороб.

Провідна установа: Одеський державний медичний університет

МОЗ України

Захист дисертації відбудеться „ _31__ ”__жовтня__2002 р. о_1100 _годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 при Інституті епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України (01015, м. Київ, вул. Січневого повстання, 23).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л. В. Громашевського АМН України (03038,м. Київ, узвіз Протасів Яр, 4)

Автореферат розісланий „ _30__ ”__вересня_____________ 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Ж.Б.Клименко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми зумовлена високими темпами зростання захворювання на хронічні гепатити, зокрема вірусної етіології, значною частотою форм з незначними клінічними проявами, низькими значеннями аланінамінотрансферази, а також недостатньою чутливістю методів ранньої діагностики і відсутністю обґрунтованих підходів до лікування хворих на хронічні вірусні гепатити з мінімальною активністю запального процесу (Ивашкин В.Т. и соавт.,1994, Puoti C.et al.,2000).

Вірусні гепатити відносяться до хвороб, які в значній мірі визначають захворюваність і смертність у світі. Щорічно нові сотні тисяч людей інфікуються, стають інвалідами, а тисячі помирають від несприятливих наслідків (Андрейчин М.А.із співавт., 1998; Вовк А.Д.,1990; Гебеш В.В. із співавт.,1990; Гураль А.Л., 1996; Возіанова Ж.І.,1997; Громашевська Л.Л.,1998).

За даними ВООЗ, вірусні гепатити в минулому перенесло більше 2 млрд.осіб (Шахгельдян Й.В.,1999; Crofts N.еt al.1999; Arbuthot P., Kew M., 2001).

Існування безсимптомного хронічного вірусоносійства та інших форм інфекції, які важко діагностувати, значно ускладнює боротьбу з ГВ (Соринсон С.Н., 1995; Подымова С.Д, 1996). Необхідно підкреслити, що дійсна кількість захворювань на ГВ у країні перевищує дані офіційної статистики, оскільки реєстрація включає в основному маніфестні форми. Безжовтяничні та субклінічні форми часто не виявляють (Марієвський В.Ф., Руденко А.О., Щербинська А.М. ,1999).

В Україні вивчення особливостей ВГС розпочато порівняно недавно. Офіційні дані про реєстрацію захворюваності поки відсутні. В той же час, проведені за останні роки деякими авторами ( Возіанова Ж.І.,1997; Гайдук А.Б.,1997) епідеміологічні обстеження з використанням серологічних методів досліджень свідчать про те, що наша країна відноситься до регіонів з високою інфікованістю населення HCV (Марієвський В.Ф., Гураль А.Л., 1999).

Стратегія лікування хронічних вірусних гепатитів відноситься до числа складних і до кінця не вирішених питань сучасної інфектології (Возіанова Ж.І.,1997; Шагинян В.Р., Матошко Г.В.,1996; Готье С.В.,1997; Крель П.Е., 2000). Відсутність стабільних результатів етіологічної терапії змушує продовжувати пошук препаратів, що впливають на низку спільних ланцюгів патогенезу ( Серов В.В.,1998; Вовк А.Д. із співавт.,1990; Marcellin P., Levi S., Erlinger S.,1997; Persico V., Persico E., Snozzo R. et al., 2000).

Однак, повідомлення про результати лікування хронічних вірусних гепатитів з мінімальною активністю суперечливі. Залишається неясною тривалість лікування, оскільки відсутні об’єктивні тести оцінки результатів терапії і діагностування рецидиву. Триває дискусія про доцільність застосування гепатопротекторів для терапії малоактивних вірусних гепатитів взагалі, хоча саме такі форми перебігу переважають у практиці лікаря, і часто є причиною „несподівано” виявлених цирозів, глибокої інвалідізації, передчасної смерті (Соринсон С.Н., Горшков В.А., 1997; Майер К.П.,1999).

У зв’язку з цим велике медичне і соціальне значення набувають питання сучасної діагностики і лікування ХГ, особливо при латентному їх перебігу, який відбувається на фоні порушених показників імунітету (Соринсон С.Н.,1999; Андрейчин М.А.,1996).

За останні роки весь світ був свідком кількох великих повеней, які пережило Закарпаття. Це не могло не позначитися на здоров’ї людей, особливо тих, що втратили житло. Відомо, що стресові ситуації негативно впливають на перебіг різних хронічних захворювань, провокуючи їх загострення та зумовлюючи клінічний перебіг, з певними особливостями.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб медичного факультету Ужгородського національного університету, зокрема ДБ № 0198U007792 „Екологія, поєднана патологія органів травлення та можливості її лікування нетрадиційними методами”.

Мета дослідження: Вивчити розповсюдженість та клініко-імунологічні особливості перебігу хронічних гепатитів В і С у представників груп ризику у Закарпатській області та можливості використання модифікованої схеми лікування ХГВ і С з низьким ступенем активності на основі вивчення динаміки клініко-біохімічних та імунологічних показників.

Поставлена мета передбачає вирішення таких завдань:

1. Вивчити розповсюдженість вірусів гепатитів В і С за даними маркерної діагностики серед медпрацівників та хворих на хронічні гепатити у Закарпатській області.

2.Виявити кореляцію між клінічним перебігом ХВГ, результатами біохімічних досліджень, імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції.

3. Дослідити особливості стану імунної системи у хворих на хронічні вірусні гепатити з низькою активністю запального процесу.

4. Вивчити динаміку клініко-біохімічних і імунологічних показників у хворих на ХВГ з мінімальною активністю процесу під впливом лікування.

5.Порівняти ефективність запропонованої терапії у хворих на хронічні вірусні гепатити з особами груп, які проходили традиційну терапію.

Об’єкт дослідження: хворі на хронічні захворювання печінки, на хронічний гепатит В та С, медпрацівники, донори.

Предмет дослідження - клініко-біохімічні показники, серологічні та вірусологічні тести, параметри стану імунної системи у хворих на ХГВ і С з мінімальною активністю патологічного процесу.

Методи дослідження – в роботі використані клінічні, імунологічні, біохімічні, інструментальні, молекулярно-біологічні методи дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів. Вивчено розповсюдженість маркерів вірусних гепатитів серед медпрацівників та хворих на хронічні захворювання печінки у Закарпатській області.

Запропоновано, враховуючи можливість періоду “біохімічного спокою” у хворих на ХВГ, програму спостереження розширити за рахунок більш чутливого методу діагностики – ПЛР.

У хворих на ХГВ та С з мінімальним ступенем активності виявлено зміни у імунному статусі з ознаками вторинного імунодефіциту, відсутність кореляції між клінічними ознаками, активністю АлАТ, результатами ІФА та ПЛР, що дозволило поставити питання про доцільність лікування цих хворих.

Встановлено, що навіть монотерапія у вигляді циклоферону сприяє зменшенню клінічних симптомів захворювання та інтенсивності запального процесу в печінці, а також нормалізує стан імунної системи, порівняно з результатами застосування загальноприйнятої терапії ,у більшості хворих на ХГВ та ХГС.

Практичне значення одержаних результатів. Проведені дослідження дозволяють розширити уявлення про особливості перебігу хронічних вірусних гепатитів.

У осіб, у яких виявлено захворювання печінки крім стандартних методів дослідження, визначення активності АлАТ, білірубіну та тимолової проби, необхідно проводити маркерну діагностику та визначення фрагментів ДНК/ РНК вірусів гепатиту В і С.

Розроблено і впроваджено в практичну медицину рекомендації щодо діагностики хронічних вірусних гепатитів з мінімальним ступенем активності.

За особами, у яких виявлено HВsAg або антитіла до вірусу гепатиту С, програму спостереження запропоновано розширити за рахунок більш чутливого методу молекулярної діагностики – ПЛР.

Виявлені порушення у імунній системі хворих на ХВГ з мінімальним ступенем активності дали підставу рекомендувати цим хворим ендогенний стимулятор інтерферону – циклоферон.

Отримані результати роботи широко використовуються у навчальному процесі на медичному факультеті Ужгородського державного університету, а також у лікувально-діагностичному процесі медичних закладів міста, що підтверджено актами впровадження.

Особистий внесок дисертанта у розробку наукових положень, що винесені на захист. У процесі роботи здобувачем самостійно проведено аналіз наукової літератури, комплексне клінічне, діагностичне обстеження хворих, а саме - вірусологічні обстеження в динаміці, обробку результатів біохімічних та імунологічних досліджень. Всі імунологічні, серологічні та молекулярно-біологічні дослідження автор виконувала особисто у вірусологічній лабораторії Закарпатської обласної санепідемстанції. Особисто проведено комплексний аналіз та систематизацію отриманих результатів обстеження та лікування хворих, їх статистичну обробку, розроблені таблиці та рисунки та сформульовані висновки. На підставі цього підготовлено до друку наукові публікації, дисертацію, запропоновано практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Основні результати наукових досліджень дисертації були висвітлені на 4-ій Російській конференції „Гепатология сегодня” (Москва, 1999 р.), 53-й підсумковій науковій конференції професорсько-викладацького складу УжДУ (секція медичних наук Ужгород, 1999 р.), на ІІ Українському Конгресі гастроентерологів (Дніпропетровськ, 12-14 вересня 2000 р.), на республіканській науково-практичній конференції молодих вчених (Харків, 5 жовтня 2000р.), на міжнародних науково-практичних конференціях „Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія” (Поляна, 6-9 жовтня 2000р.), „Проблеми післядипломної освіти у класичному університеті України та актуальні питання сімейної медицини” (Ужгород, 16-18 вересня 2001 р.), „Досягнення та перспективи фармакотерапії захворювань органів травлення” (Полтава 17-18 жовтня, 2001р.),на республіканській науково-практичній конференції „ Гастроентерологія ХХІ століття: сучасне і майбутнє”( Харків, 14-15 березня 2002р., інститут терапії АМН України), 4-му Російському науковому форумі з міжнародною участю „Гастро-2002” (Санкт-Петербург, вересень, 2002 р.).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 8 наукових праць, у тому числі 6 статей у журнальних фахових виданнях, 2 - в матеріалах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Робота викладена на 139 сторінках тексту і включає вступ, огляд літератури, розділ матеріали та методи, 3 розділи власних досліджень, обговорення отриманих результатів, висновки, практичні рекомендації та список літератури, який включає 194 джерела кирилицею, 72 - латиницею. Робота включає 18 таблиць та 22 рисунки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкт і методи дослідження. Для виконання поставлених задач на першому етапі роботи були обстежені 2117 осіб. Із них: 1057 осіб - медичні працівники міста Ужгорода, 485 - хворі на хронічні гепатити, 425 - носії HВsAg та 150 осіб, що знаходились на диспансерному обліку у зв’язку з виявленими у них антитілами до ВГС. Серед обстежених було 43,2% чоловіків та 56,7% жінок.

У всіх обстежуваних визначались маркери вірусних гепатитів HBsAg, анти-HBcor IgM, анти-HBcor сум., HBeAg, анти-HBeAg, анти-HBsAg, анти- HCV IgM, анти-HCVсум., анти-HDV за допомогою тест-систем виробництва науково-виробничого обєднання "Діагностичні системи" м. Н.Новгород (Росія) та подальшим обліком результатів на імуноферментному аналізаторі „Humarider” (Німеччина), а також на тест-системах „ДіапрофМед” (Україна). Усі хворі були обстежені на присутність вірусів гепатитів А, В,С, Д і сполучення двох етіологічних чинників було критерієм виключення хворого з дослідження.

Для подальшого клініко-епідеміологічного вивчення відібрані 232 хворих на ХВГ з мінімальним ступенем активності, у яких були присутні маркери вірусних гепатитів.

Діагноз хронічного гепатиту ставили згідно з Міжнародною Класифікацією Хвороб 10 перегляду та класифікацією, прийнятою на Міжнародному конгресі гастроентерологів (WCOG, Лос-Анджелес,1994 р.).

Встановлення діагнозу проводили на основі епідеміологічних, клінічних, інструментальних, лабораторних даних та підтверджували виявленням специфічних серологічних маркерів.

Для виявлення і оцінки ступеню важкості запального процесу, а також визначення функціонального стану печінки проводилося дослідження вмісту білірубіну та його фракцій (В.В.Мень-шиков,1987), активності ферментів сироватки крові АлАТ та АсАТ уніфікованими методами Райтмана-Френкеля (В.В.Меньшиков, 1987), показників загального білку сироватки (мікробіуретовий метод), білкових фракцій ( електрофорез на папері), холестерину

( В.В.Меньшиков,1987), осадових проб, зокрема, - тимолової.

Імунологічне дослідження включало кількісну оцінку Т- і В- ланок імунітету методом Е- і ЕАС- розеткоутворення та вивчення їх функціональної активності за допомогою бласттрансформації лімфоцитів та визначення рівня сироваткових імуноглобулінів. З метою індикації Т- і В- лімфоцитів використовували метод комбінованого розеткоутворення N.Mendes в модифікації Т.Гришиної та С.Мюллера.

Субпопуляцію Еа- РУК визначали з допомогою методу К.Smith в модифікації А.Чередєєва і спів. Теофілінчутливі Е-РУК в периферичній крові визначали за методом Limatibul et al. Е-РУК, які зберігали здатність утворювати розетки після інкубації з теофіліном та характеризували Т-хелперну субпопуляцію Т-клітин. Кількість циркулюючих у крові лімфоцитів визначали у відносних відсотках.

Концентрацію ІgA, M та G визначали біохімічним методом згідно Badin, Ronsellet в модифікації Е.Г. Ларского, Н.П. Кравченко. ЦІК визначали за методикою Ю.А.Гриневич, А.Н. Алферової. Метод грунтується на селективній преципітації комплексів антиген – антитіло в 3,75 % поліетиленгліколі з наступним фотометричним дослідженням преципітату.

У частини хворих на ХГВ ( 34) та ХГС (98) діагноз був підтверджений виявленням ДНК/РНК вірусів відповідно у полімеразній ланцюговій реакції (ПЛР), якісним методом. Дослідження проводились у вірусологічній лабораторії Закарпатської обласної санепідстанції з допомогою праймерів фірми „Біоком”(Москва).

Усім хворим проводилось ультразвукове дослідження органів черевної порожнини. При оцінці ультразвукової картини ХГ використовувались діагностичні критерії (Sanders, 1991), що включали: розміри печінки, однорідність структури, розміри портальної і селезінкової вен , стан жовчовивідних шляхів, селезінки.

Хворі знаходились на диспансерному та стаціонарному лікуванні у Закарпатському обласному гастроентерологічному диспансері, інфекційному відділенні та кабінеті інфекційних захворювань Центральної клінічної лікарні м. Ужгорода.

Лікування проводили з урахуванням клінічної картини захворювання, біохімічних, імунологічних показників крові. Незначні клінічні прояви, задовільний об’єктивний стан хворих, низька активнісь біохімічних показників дозволили провести лікування монотерапією циклофероном або терапією без гепатопротекторів.

Терапія „без застосування гепатопротекторів” включала дієтичне харчування, постільний режим та за показами внутрішньовенне крапельне введення рибоксину 2% (10,0) на 200 мл 5% розчину глюкози, симптоматичні середники - жовчогінні, ферменти протягом 2 тижнів. Наступні 10 днів продовжувався прийом рибоксину по 0,2 г 3 рази на день внутрішньо та симптоматична терапія (за показами). Далі для зручності викладу називаємо її „базисна терапія”.

Базисну терапію отримувало 50 хворих на ХГВ (1група) та 62 хворих на ХГС (2 група).

75 хворих на ХГВ (1а група) та 45 хворих на ХГС (2а група) проходили курс лікування циклофероном по 2 мл 12,5% 1 раз на день внутрішньом’язево за схемою за днями: 1- ий, 2- ий , 4-ий, 6-ий , 8-ий , 11-ий , 14-ий , 17-ий , 20-ий , 23-ий , 26-ий , 29-ий.

Результати призначених схем лікування оцінювали за динамікою клінічних проявів хвороби, біохімічних та імунологічних тестів.

Статистичну обробку результатів досліджень проводили на персональному комп’ютері Pentium- III програмою статистичної обробки даних. Для оцінки вірогідності різниць середніх величин був застосований критерій Ст’юдента.

Результати досліджень та їх обговорення.

При проведеному епідеміологічному аналізі захворюваності (за даними обласної санепідстанції) встановлено, що медичні працівники у структурі захворілих на ВГВ, у нашому регіоні, щорічно складають 7-8%. Це свідчить про високу ймовірність професійного інфікування. Проведені нами дослідження показали, що виявлення HВsAg серед обстежених медпрацівників спостерігалось у 2,38% осіб. Інші маркери ВГ реєструвались таким чином: анти-HBcor сум.- 14,9 %, анти-HBcorIgM-0,3 %, HBeAg- 0,3 %, анти-HBe сум.-12,8 % ,анти-HCV-2,0 %, анти-HDV -0,19 %. Отримані дані представлені на рис.1.

Рис.1. Розповсюдження маркерів ВГ серед медпрацівників

Звертає на себе увагу досить високий відсоток, 14,9 %, позитивних знахідок сумарних антитіл до HBcorAg. Це вказує на взаємодію імунної системи організму з вірусом, або хронічну форму HBV-інфекції, оскільки не виключає присутності антигенів вірусу ГВ в уражених клітинах-мішенях.

Питома вага виявлення HВs– антигенемії серед медпрацівників хірургічного профілю становить 2,7 %, що у 1,68 раз перевищує фоновий показник. Це зумовлено значною інтенсивністю парентеральних втручань, що створює високу ступінь ризику інфікування персоналу. У терапевтичних стаціонарах лікування носить переважно консервативний характер, але і у цих відділеннях частота HВsAg - 1,9% проти 1,6 % у донорів.

Самим вищим є інфікування медпрацівників швидкої медичної допомоги – у 3,3% осіб виявлено HBsAg. Це може бути зумовлене тим, що медпрацівники швидкої медичної допомоги не завжди мають можливість дотримуватись протиепідемічних правил.

Поряд з інфікуванням медпрацівників вірусом гепатиту В, відмічено зараження їх ВГС. Анти-НСV зареєстровано у 4,5% медпрацівників станції швидкої медичної допомоги, у 1,13% - хірургічних відділень, 3,1% - акушерства і гінекології та 1,84% - терапевтичного профілю.

Із вище наведеного ми можемо сказати, що медпрацівники є контингентом високого ризику інфікування не тільки ВГВ, але і ВГС. Це зумовлено одинаковим механізмом передачі вірусів парентеральних гепатитів.

Висока частота виявлення HBs – антигенемії та антитіл до ВГС у медпрацівників вимагає проведення протиепідемічних заходів , як неспецифічного забезпечення засобами захисту – гумовими та кольчужними рукавицями, спецодягом, разовими інструментами, так і засобами специфічного характеру - вакцинації.

При обстеженні 485 хворих на ХГ у 26,1 % осіб був присутній HBsAg, у 8,6% -HBeAg та у 22,0% - анти-HBсor IgM, що є свідченням активності хронічного процесу. Анти-HBeAg зафіксовано у 21,6% осіб, анти-HВcorAg сум. - у 34,4% та у 0,61% хворих відмічено анти-HDV. Антитіла до HCV реєструвались у 55 (11,3%) осіб. Результати досліджень наведені на рис.2.

HBsAg HBeAg анти анти анти анти анти

НBcor HBe HBcor HDV HCV

IgM

Рис.2 Маркери вірусних гепатитів у хворих на ХГ

Отримані дані свідчать про те, що серед хронічних гепатитів у Закарпатській області, гепатити вірусної етіології складають великий відсоток, а саме вірусний гепатит В – 34,4% і вірусний гепатит С - 11,3%.

Із 425 носіїв HBs-антигену HВeAg був присутній у 12,23% осіб, анти-HBcor сум.- у 77,4%, анти-HBcor IgM- у 20,47%, анти-HBe- у 51,3%, анти-HDV- у 0,23% осіб.

Більше інфікованих вірусом ГВ спостерігалось у вікових групах до 20 та 21-30 років, де HВsAg виявлено у 7,62% та у 7,2 % відповідно, та значно менше у осіб старших 30 років - 3,2%.

При більш ретельному обстеженні 34 носіїв HВs-антигену небагаточисельні скарги спостерігались у 76,4% осіб. Вони проявлялись, в основному, незначною загальною слабкістю, зниженням апетиту, астено-вегетативним синдромом. При УЗО гепатомегалію відмічали у 32,4% хворих, у 79,4% хворих виявлена підвищена ехогенність печінки, у 29,4% - структура печінки дрібнозерниста, у 5,9% виявлена спленомегалія.

Функціональні проби печінки були змінені незначно. У 5,9% хворих рівень активності АлАТ був підвищений у 2 рази, у 35,3% хворих – у 1,5 раз та у 58,8% хворих залишався нормальний.

При проведенні досліджень методом ПЛР фрагменти HBV ДНК виявили у сироватці 58,9% осіб. Основним серологічним маркером при проведенні досліджень методом ІФА, що підтвержує розвиток реплікативного варіанту ХГВ, є HBeAg. Нами виявлено HBeAg тільки у 9(26,5%) осіб із 19 тих, у яких були HBV ДНК ”+”. Дана ситуація характеризується стабільним зникненням HBeAg і появою анти-HBe, однак іноді до сероконверсії спостерігається фаза “вікна”, коли в крові не виявляють ні HВeAg, ні антитіл до нього. Також можуть зустрічатися мутантні штами НBVе-, які не продукують HBeAg. Як свідчать отримані нами дані, при таких варіантах перебігу єдиним достовірним показником активності інфекційного процесу є виявлення ДНК HBV. Цей висновок повністю корелює з даними літератури (Соринсон С.Н.,1999).

При визначенні маркеру реплікації анти- HBcorIgM його зареєстровано у 7 (20,5%) хворих із 19 HBV ДНК ”+”. Низький відсоток позитивних знахідок анти- HBcorIgM можна пояснити тим , що при хронічних формах ГВ , на відміну від гострих , циркуляція його в крові є недовготривалою. Саме у таких хворих важливе значення набуває метод ПЛР. Дані виявлення маркерів вірусної реплікації представлені на рис.3.

Рис.3 Маркери вірусної реплікації у носіїв HBsAg

Низька частота реєстрації серологічних маркерів реплікації вірусу HBeAg і анти-HBcorIgM (26,5%,і відповідно 20,5%) може бути зумовлена порушеннями в імунній системі , які відбуваються у хворих на ВГВ, а також можливо, низькою їх концентрацією у крові до кількості, що не фіксується існуючими тест-системами в ІФА. Визначення серологічних маркерів реплікації HBeAg і анти-HBcorIgM не завжди дають повне уявлення про фазу інфекційного процесу , не дозволяють контролювати перебіг хвороби і ефективність проведеної терапії. У цьому випадку великого значення набуває метод ПЛР як більш надійний критерій підтвердження високої реплікативної активності збудника. На особливу увагу заслуговують ті особи, які мають маркери реплікації HBeAg, анти-HBcorIgM, HBV ДНК ”+” оскільки відомо, що сироватка, яка містить хоча б один із перерахованих маркерів, при недотриманні правил протиепідемічного режиму, представляє небезпеку зараження набагато вищу, ніж при контамінації крові вже після сероконверсії, та крові, що містить тільки НВsAg .

При обстеженні 150 осіб позитивних по анти-HCV у 54(35,3%) виявлено антитіла IgМ до HCV та у 93(62%) РНК НСV. Це спостерігається при мінімально підвищених рівнях активності АлАТ ( до 2,2 мкмоль/ (л.г) та порушеннях у імунній системі і супроводжується наявністю незначних неспецифічних проявів хвороби: астено-вегетативного та диспепсичного синдрому, артралгій.

Проведений аналіз біохімічних показників, маркерної діагностики засвідчив ряд патологічних порушень у хворих з латентним перебігом ХВГ у відсутність значущих клінічних проявів.

Проведені нами дослідження показали, що за даними методу ІФА 26,5% хворих на ХГВ та 35,3% хворих на ХГС, а за даними методу ПЛР - 58,9 % та 62% відповідно , мають маркери реплікації і потребують призначення їм етіопатогенетичного лікування.

Проведені нами клініко-епідеміологічні, біохімічні та молекулярно-біологічні дослідження дають підставу ще раз підтвердити той факт, що носіїв НBsAg та позитивних по анти-HCV, потрібно розглядати як хворих на хронічний гепатит, вони можуть бути джерелом інфекції і потребують призначення їм додаткового обстеження та лікування.

Таким чином, клінічний перебіг, активність АлАТ та виявлення маркерів вірусної реплікації ХВГ методом ІФА не завжди корелюють з даними сучасних лабораторних досліджень, таких як ПЛР.

Тому програму спостереження за хворими на ХВГ необхідно розширювати за рахунок більш чутливого методу діагностики – ПЛР.

Для подальшого клініко-епідеміологічного вивчення нами відібрані 232 хворих на ХВГ з мінімальним ступенем активності запального процесу. Хворих на ХГ В було 125 ( 56,3%), а на ХГС - 107 ( 43,7%).

Клінічна картина майже в усіх хворих була мало специфічна і невизначена. У переважної більшості, 109( 87,5%) хворих на ХГ В та 105 (97,19%) хворих на ХГ С, домінуючим був астено-вегетативний синдром.

Диспепсичний синдром зустрічався у 30,4% хворих на ХГВ та у 89,71% хворих на ХГС. При обєктивному обстеженні виявлено блідість шкіри, субіктеричність склер у 7,2 % хворих на ХГВ та у 23,36 % хворих на ХГС.

Основною об’єктивною ознакою ХВГ була гепатомегалія з ущільненням печінки. Збільшення розмірів печінки мало місце у 68,8% хворих на ХГВ та у 89,7 % хворих на ХГС. Нижній край печінки визначався на 2-3 см нижче реберного краю, при пальпації був чутливим, за консистенцією середньої щільності, еластичний, поверхня гладка.

Дослідження особливостей стану імунної системи у хворих на ХГВ та ХГС свідчать про достовірне зменшення абсолютного та відносного числа Т-лімфоцитів (Е-РУК) ( p<0,05) і незначні зміни вмісту В-лімфоцитів ( ЕАС-РУК) у порівнянні з показниками у практично здорових людей. У всіх обстежених поряд з кількісним дефіцитом Т-клітин спостерігалось порушення їх функції, що характеризувалось різким зниженням проліферативної активності Т-лімфоцитів на ЛМ ( РБТЛ з ЛМ) ( p<0,001).

У периферичній крові хворих на ХГВ було виявлено дефіцит як теофілінрезистентних (Етфр-РУК-Т-хелпери ), так і теофілінчутливих клітин (Етфч-РУК-Т-супресори ). Дисбаланс даних субпопуляцій спричиняв достовірне зниження ІРІ. Це порушення свідчить про більший дефіцит хелперної субпопуляції у порівнянні з супресорною. Наші дані перекликаються з даними, отриманими Hoffmann R. M., Pape G.R. et al. При вивченні Т-ланки імунітету у хворих на ГС рідше (52,6%) спостерігалися порушення, ніж у хворих на ГВ (72,8%), і були вони аналогічної направленості

Всі вище названі зміни в імунологічному статусі обстежених хворих на ХВГ свідчать про наявність у них вторинного імунодефіцитного стану, а тому потребують проведення імунокорекції.

Після курсу лікування базисною терапією у хворих 1та 2 груп спостерігалось певне покращення загального стану. Це проявлялось зникненням астено-вегетативного синдрому у 58,82% та 55,73% хворих відповідно, диспепсичного - у 37,9% та 68,2% осіб, а також зменшенням розмірів печінки у 58,82% та 51,02% пацієнтів. У той же час суттєвих змін не зазнав суглобовий синдром (25,0% та 41,17%).

Динаміка клінічних проявів у хворих, що одержували циклоферон була такою: у 71,42% хворих на ХГВ та 84,61% хворих на ХГС зникли диспепсичні прояви, 83,2% та 90,69% осіб відповідно, перестали скаржитись на астено-вегетативні розлади, у 87,5% та 81,8% - зникла іктеричність склер. На кінець курсового лікування 63,63 % хворих на ХГВ та 76,92% хворих на ХГС, відмічали зменшення інтенсивності болю у суглобах, відсутність гепатомегалії відмічена у 76,9% та 86,48% хворих.

Покращення загального стану хворих на ХВГ супроводжувалося нормалізацією біохімічних тестів крові у всіх групах.

У хворих 1 групи рівень активності АлАТ до лікування перевищував норму у 2,92 рази, показник тимолової проби-у 1,23 рази, рівень ?-глобулінів – у 1,2 рази. Після проведеного лікування базисною терапією спостерігалась лише тенденція до нормалізації біохімічних показників, але всі вони залишались вищими за показники у здорових осіб. Так, рівень активності АлАТ знизився до 0,89 мкмоль/г.л у 66% хворих , тимолової проби – до 5,21 од. у 70% , та ?-глобулінів – до 19,3% у 72% осіб.

Характеризуючи ефективність проведеної терапії у хворих 1а групи на ХГВ, що отримували циклоферон, слід відмітити вірогідне (p<0,001) зменшення активності АлАТ у 92% хворих (з 1,67 мкмоль/г.л до 0,59 мкмоль/г.л), тимолової проби у 84%(з 6,3 од до 4,21од.) та ?-глобулінів у 89,3%( з 22,3% до 16,7%) осіб.

У хворих 2 групи на ХГС, що отримували базисну терапію біохімічні показники знизились до верхньої межі норми у 62,9% осіб. Активність АлАт знизилась до 0,98±0,04 мкмоль/ г.л, тимолова проба – до 5,4±0,14 од., - глобуліни – до 18,65±0,19 %.

Частота позитивної динаміки показників біохімічного синдрому у хворих 2а групи на ХГС після терапії циклофероном (у 91,1% осіб) істотно вища (p<0,05), ніж у хворих після проведення базисної терапії (у 62,9%осіб) Так, після лікування циклофероном, кількість хворих, у яких знизився рівень АлАТ, тимолової проби та ?-глобулінів, є більшою, ніж у групі базисної терапії. Показники активності АлАТ, що отримували циклоферон достовірно знизилися до нормальних значень (0,63±0,02 мкмоль/г.л) у 91,1% хворих. Значення тимолової проби знизилось до 4,23±0,16 од у 88,8%осіб та вміст ?-глобулінів нормалізувася до 17,96±0,31% у 86,6% хворих. Вивчення динаміки показників Т-ланки імунітету показало, що у 32(71,1%) хворих на ХГВ та у 34(75,5%) хворих на ХГС, які отримували циклоферон, значно збільшилась кількість Т-клітин, а нормалізувалась повністю у 7 (15,5%) та 5(11,1%) хворих відповідно.

Оцінюючи функцію Т-клітин під впливом лікування циклофероном відмічено нормалізацію їх функцій (РБТЛ з ЛМ). У 21(18,7%) хворого, які проходили лікуваня базисною терапією, відмічено тільки тенденцію до покращення функції, але нормальних значень ( РБТЛ з ЛМ) не зареєстровано

ІРІ (співвідношення Етфр-РУК/Етфч- РУК) достовірно був знижений у всіх хворих до лікування і нормалізувався лише у тих, яким був призначений циклоферон.

Абсолютна та відносна кількість В-клітин у хворих обох груп до лікування була порушена. Підвищену відносну кількість В-лімфоцитів при зниженому їх абсолютному числі, високий рівень IgM та IgG відмічено у 78 (62,4%) хворих на ХГ В та 49 (45,7 %) хворих на ХГ С. Після лікування істотна позитивна динаміка цих показників реєструвалася тільки у хворих, що отримували циклоферон.

Вивчення динаміки імунологічних показників у хворих на ХГВ і С з мінімальною активністю процесу показало, що використання циклоферону є більш ефективним, а ніж використання базисної терапії, так як частіше приводить до норамалізації показників клітинної та гуморальної ланки імунітету, що сприяє покращенню загального стану хворих.

Аналіз вивчення віддалених результатів лікування протягом 6 міс показав, що загострення захворювання частіше відмічалось у хворих , які не отримували циклоферон.

Підводячи підсумок роботи можна сказати, що використання циклоферону у терапії хронічних гепатитів В та С з мінімальним ступенем активності, є патогенетично обгрунтовано, оскільки воно зумовлює клініко-біохімічне покращення, зменшує імунологічний дисбаланс і, таким чином, є вагомим аргументом в дискусіях про доцільність його використання.

ВИСНОВКИ

1.У обстежених медичних працівників виявлено високий рівень інфікованості вірусами гепатитів В і С. За результатами визначення HBs-антигену поширеність HBV- інфекції склала 2,4 %, а доповнення спектру досліджень за рахунок анти-HBe та анти-НBcor дозволило діагностувати її у 14,9 % медпрацівників. Анти-HCV серед медпрацівників зареєстровано у 2%. При цьому у 65,2 % обстежених осіб присутність маркерів вірусів гепатиту В або С супроводжувалась клініко-біохімічними та імунологічними зрушеннями.

2. Найчастіше HВs - антиген реєструвався серед медпрацівників швидкої медичної допомоги – у 3,3% осіб, хірургічного профілю – у 2,7 %, терапевтичного стаціонару – у 1,9%. Антитіла до ВГС виявлено у 4,5%, 1,13% та 1,9 % медпрацівників відповідно.

3.Високий рівень інфікованості вірусами гепатиитів В і С виявлено у хворих на хронічні гепатити; HBs-антигену - 26,1%, а анти-HCV-11,3% обстежених. Доповнення спектру досліджень за рахунок виявлення анти-HBe та анти-НBcor дозволило діагностувати її у 34,4%, що розширило можливості встановлення діагнозу.

4.За даними методу ІФА 26,5% хворих на ХГВ та 35,3% хворих на ХГС, а за даними методу ПЛР - 58,9 % та 62% відповідно, мають маркери реплікації вірусів і потребують призначення їм етіопатогенетичного лікування.

5.Стандартне клініко-біохімічне обстеження дозволяє вивляти тільки маніфестні форми хронічних ВГ, залишаючи поза увагою лікаря субклінічні та інапарантні форми. Дослідження стану імунітету, визначення серологічних маркерів та ПЛР засвідчили ряд патологічних порушень, що дозволяє більш широко і своєчасно діагностувати захворювання.

6. Виявлено відсутність кореляції між клінічним перебігом ХВГ, результатами біохімічних досліджень, імуноферментного аналізу та полімеразної ланцюгової реакції.

7.Виявлені порушення у імунному статусі хворих на ХВГ, зниження вмісту Т- хелперів, підвищення рівнів імуноглобулінів М та G дозволяють ставити питання про доцільність призначення лікування.

8.Використання циклоферону у лікуванні хворих на ХГВ та С з мінімальною активністю патологічного процесу є ефективним, оскільки у більшої частини хворих (81,3%) нормалізує клініко-біохімічні показники, зменшує імунологічний дисбаланс, що сприяє покращенню загального стану хворих.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.При виявленні HBsAg або анти-НCV навіть при відсутності клінічних проявів захворювання крім стандартного біохімічного дослідження крові, необхідно проводити визначення маркерів вірусної реплікації (HBeAg, анти-HВVcor IgM, ДНК НВV, анти-HCV IgM, РНК HCV) .

2.Враховуючи можливість періоду „біохімічного спокою” у хворих на ХВГ, програму спостереження за ними, необхідно розширювати за рахунок більш чутливого методу діагностики – ПЛР.

3.При лікуванні хворих на ХВГ з мінімальною активністю процесу, враховуючи зміни у імунному статусі, доцільно застосовувати препарати з імуномодулюючою дією, одним з яких може бути циклоферон.

4.У програму вакцинації проти гепатиту В необхідно включати проведення щеплень не тільки медичним працівникам хірургічного профілю, а також швидкої медичної допомоги та терапетичних відділень.

5.Для клінічної практики слід врахувати, що основними клінічними проявами ХВГ є астено-вегетативний синдром, диспепсичний симпотомокомплекс та гепатомегалія .

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Дербак М.А. Про поширеність маркерів вірусних гепатитів серед різних груп населення Закарпатського регіону // Науковий вісник Ужгородського Університету. Серія „Медицина ”.- 1999. – № 7.-С.111-114.

2. Архій Е.Й., Дербак М.А., Маркович В.П.Вивчення частоти інфікування вірусами парентеральних гепатитів медпрацівників міста Ужгорода // Гастроентерологія. - Випуск 29. - 1999.- С.3-5.

3.Архій Е.Й., Дербак М.А., Маркович В.П., Задорожна В.І. Особливості хронічних гепатитів вірусної етіології // Гастроентерологія. - Випуск. 31.- 2000.- С.63-67.

4. Дербак М.А., Архій Е.Й., Курах І.І., Мартинич Т.Д., Вайнагій В.М., Брич Н.І. Деякі імунологічні показники у хворих на хронічний вірусний гепатит // Науковий вісник Ужгородського Університету. Серія „Медицина ”.- 2001 – № 13.-С.71-74.

5. Дербак М.А., Маркович В.П., Мигаль М.М., Оберемко С.В. Особливості дієтотерапії при вірусних гепатитах // Оздоровлююче природне харчування, розвантажувальна дієтотерапія.- Поляна.- 2000р.- С.219-221.

6. Архий Е.Й., Дербак М.А., Маркович В.П., Оберемко С.В. Анализ маркерной диагностики вирусных гепатитов в Закарпатском регионе Украины // Русский медицинский журнал . -1999.- т.4, №1.- с.7.

7.Архій Е.Й., Дербак М.А., Маркович В.П., Задорожна В.І. Вірусна етіологія і її особливості у хворих на хронічний гепатит// Врачебная практика.- 2001.- №13.- С.63-65.

8. Архій Е.Й., Дербак М.А., Піца С.М.,Брич Н.І.Використання ланцюгової реакції з полімеразою та імуноферментного аналізу у діагностиці хронічного вірусного гепатиту В // Сучасна гастроентерологія.-2002.-№2(8).-С.86.

АНОТАЦІЯ

Дербак М.А. Клініко-імунологічна характеристика перебігу хронічних вірусних гепатитів В і С у Закарпатській області.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 – інфекційні хвороби.- Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена проблемам вивчення хронічних вірусних гепатитів, на основі визначення частоти розповсюдження маркерів вірусів гепатитів В і С у медпрацівників та хворих на ХВГ у Закарпатській області; вивченню особливостей стану імунної системи у хворих на ХВГ. Проведено визначення маркерів ВГ у 2117 осіб, із яких для подальшого вивчення відібрано 232 хворих: на ХГВ- 125 та ХГС-107 осіб.

Виявлена висока інфікованість вірусами гепатитів В і С медпрацівників швидкої медичної допомоги. Проведено комплексне співставлення клінічного перебігу ХВГ з результатами біохімічних досліджень, ІФА та ПЛР в результаті чого запропоновано у хворих на ХВГ програму спостереження розширити за рахунок ПЛР. У хворих на ХВГ виявлено вторинний імунодефіцит, що потребує імунокорекції. Виявлено позитивний вплив циклоферону на клінічний перебіг ХВГ .

Ключові слова: хронічний гепатит, маркери вірусних гепатитів, вторинний імунодефіцит, полімеразна ланцюгова реакція.

АННОТАЦИЯ

Дербак М.А. Клинико-иммунологическая характеристика течения хронических вирусных гепатитов В и С в Закарпатской области .-Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13- инфекционные болезни.- Институт эпидемилогии и инфекционных болезней им. Л.В. Громашевского АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена проблемам изучения хронических вирусных гепатитов, на основании определения частоты распространенности маркеров гепатитов В и С у медработников и больных хроническими заболеваниями печени; изучению особенностей клинического течения и состояния клеточного и гуморального иммунитета у больных ХГВ и С, а также возможностям коррекции этих состояний.

В ходе работы проведено определение маркеров ВГ у 2117 лиц, из которых для дальнейшего изучения отобраны 232 больных: ХГВ- 125 и ХГС -107 лиц. Обнаружено высокую частоту инфицирования вирусами гепатита В и С среди медработников: HBsAg-2,36%, анти-HBcor сумм.-14,9%, анти-HCV- 2,0%.Наиболее часто маркеры вирусных гепатитов зарегистрированы среди работников скорой помощи – HBsAg- в 3,3%, анти-HCV- 4,5% лиц. Среди больных ХВГ маркеры ВГВ обнаружены в 34,4%, а ВГС -11,3% случаев.

Проведенное комплексное сопоставление клинического течения заболевания с результатами биохимических и иммунологических исследований, серологических маркеров ВГ методом ИФА и ПЦР показало, что стандартные схемы обследования ( определение активности АлАТ, уровня билирубина и тимоловой пробы) дают возможность выявить только манифестные формы заболевания. Учитывая возможность „биохимического благополучия” у больных ХВГ, программу наблюдения за ними предложено расширить с помощью метода ПЦР.

При изучении состояния иммунного статуса больных ХВГ отмечено его нарушение с признаками вторичного иммунодефицита. Наблюдается достоверное понижение абсолютного и относительного числа Т-лимфоцитов, что приводит к понижению иммунорегуляторного индекса. Также отмечено незначительное увеличение количества В-лимфоцитов. В связи с отмеченными нарушениями в иммунной системе больным ХВГ был назначен препарат с иммуномодулирующим действием - циклоферон.

После курса лечения циклофероном отмечено улучшение состояния большей части (81,3%) больных, которое сопровождалось нормализацией клинико - биохимических и иммунологических показателей.

Ключевые слова: хронический гепатит, маркеры вирусных гепатитов, вторичный иммунодефицит, полимеразная цепная реакция.

ANNOTATION

Derbak M. A. Clinical and immunologic characteristics of the course of chronic virus hepatitis B and C in Transcarpathian Region. – Manuscript.

Dissertation for the degree of Candidate of Medical Sciences, specialty 14.01.13 – infectious diseases. – Gromashevsky Institute of Epidemiology and Infectious diseases, AMS of Ukraine, Kyiv, 2002.

The dissertation is devoted to the problems of chronic virus hepatitis studies through elucidating the dissemination rate of hepatitis B and C virus markers among medical workers and CVH patients in the Transcarpathian