ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ДЕМИДЕНКО ОЛЕКСІЙ ДМИТРОВИЧ

УДК: 618.31-085.28-089.843:611.013.85

ЛІКУВАННЯ ПРОГРЕСУЮЧОЇ ТРУБНОЇ ВАГІТНОСТІ МЕТОТРЕКСАТОМ І НАСТУПНА РЕАБІЛІТАЦІЯ ХВОРИХ іЗ ВИКОРИСТАННЯМ КРІОКОНСЕРВОВАНОЇ ПЛАЦЕНТАРНОЇ ТКАНИНИ

14.01.01 – Акушерство і гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник: академік НАН України, доктор медичних наук, професор Грищенко Валентин Іванович, завідувач кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1;

- кандидат медичних наук, доцент Жарких Анатолій Васильович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри акушерства та гінекології.

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України, кафедра акушерства, гінекології та перинатології (м. Київ).

Захист відбудеться “ 10 ” квітня 2003 р.

о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради

Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті

МОЗ України (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського

державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “ 10 ” березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук,

доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Питання охорони здоров'я й репродуктивної функції жінки є одним із найважливіших у сучасному акушерстві. Це викликано тим, що останнім часом у зв'язку з погіршенням екологічної обстановки, зниженням рівня життя й багатьма іншими факторами став збільшуватися відсоток захворювань жіночих статевих органів, які ще в минулому десятиріччі зустрічалися значно рідше. Серед цих захворювань сьогодні провідне місце займає позаматкова вагітність (G. Bogdanskiene et al 1997; J. Makinen 1997).

Усі випадки розвитку плодового яйця поза порожниною матки є найтяжчею патологією, що, незважаючи на всі досягнення сучасної практичної гінекології, є безпосередньою загрозою не тільки здоров'ю, але і життю жінки (Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева 1992). Хоча ризик смерті від позаматкової вагітності за останні роки знизився, ця патологія займає друге місце серед причин материнської летальності в світі (Г.М. Бордули, О.Л. Фролова 1997; Anastasia Ussia, 1996). У той же час, завдяки впровадженню в практику високоінформативних методів ранньої діагностики, цей показник при даній патології значно знизився (M. Pansky et al., 1991). Сьогодні змінилися підходи до лікування трубної вагітності. Проте, актуальною залишається проблема найменш травматичного лікування даної патології, що дозволить зберегти маткову трубу та її фізіологічну функцію.

В останні роки при непорушеній ектопічній вагітності все ширше починає застосовуватися медикаментозна терапія. Для цього використовувались численні препарати, однак, найбільш ефективним з усіх виявився метотрексат (В.М. Беседін та співавт. 1996; Т.Ю. Жемчужина та співавт. 1998; T. Tanaka et al., 1982; S.J. Ory et al., 1986; T. Romer et al., 1993). Використовуючи різні способи його введення, вдається домогтися розсмоктування плодового яйця за рахунок припинення росту трофобласта, відмирання його й усмоктування відмерлих клітин у фаллопієвій трубі (Т.Ю. Жемчужина та співавт., 1998). У більшості випадків лікування проходить успішно. Однак не можна не враховувати віддалені наслідки терапії, такі як розвиток спайкового процесу в малому тазу, оклюзії просвіту оперованої труби, повторна позаматкова вагітність, вторинна безплідність.

У практичному акушерстві, крім успішного лікування ектопічної вагітності, на сучасному етапі актуальною є й проблема реабілітації хворих після консервативної терапії, вирішення якої дозволить у більшості випадків попередити вищезгадані ускладнення. Широко використовувані різні методи протизапальної терапії та терапії, що розсмоктує, часто не дають бажаного ефекту. Тому проблема відновлення прохідності маткової труби після консервативної терапії ектопічної вагітності зумовлює актуальність пошуку альтернативного й високоефективного способу терапії. Останнє десятиріччя характеризується інтенсивним розвитком нового напрямку в медицині – клітинної й тканинної трансплантації, що є ефективним методом впливу на патологічні процеси в організмі. Найбільш широке застосування в клініці знайшли трансплантати, виготовлені з тканини плаценти (В.И. Грищенко та співавт. 1995; Н.В. Васильєв та співавт. 1996; О.С. Прокопюк та співавт. 1997). Як відомо, плацента секретує практично всі гормони людини, понад 40 імуномодуляторів, є природним депо вітамінів, ферментів, гемопоетинів та інших біологічно активних сполук, у тому числі і таких, які підвищують стійкість тканини до гіпоксії й стимулюють процеси репарації. Існують дані, які дозволяють констатувати стимуляцію ендокринних органів, поліпшення трофіки серцево-судинної системи, активацію процесів репарації в органах статевої сфери при імплантації фрагментів плаценти (В.И. Грищенко, Н.П. Субота, 1995; В.И. Грищенко та співавт., 1997, 2000; І.Ю. Кузьміна 1997; О.В. Прібилова 1998).

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до комплексної теми кафедри акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету “Розробка методів діагностики, лікування, тканинної терапії при патології вагітності й порушеннях репродуктивної функції” (№ державної реєстрації 0101U001905)

Мета і задачі дослідження: теоретичне обґрунтування й розробка консервативних підходів до лікування ектопічної вагітності, а також оптимізація реабілітації хворих після проведеного лікування за допомогою гетеротопічної трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини.

У роботі вирішувались такі задачі:

1.

2.

3.

Об'єкт дослідження: прогресуюча трубна вагітність.

Предмет дослідження: вивчення й оптимізація лікування прогресуючої трубної вагітності за допомогою метотрексату й наступна реабілітація шляхом трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини.

Методи дослідження. Для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, функціональні, імунологічні й статистичні методи.

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше була зроблена комплексна порівняльна характеристика ефективності лікування прогресуючої ектопічної вагітності за допомогою метотрексату при внутрішньом'язовому його введенні, безпосередньо в плодове яйце під контролем черезпіхвової ультрасонографії, а також локально під час лапароскопії. Залежно від терміну вагітності й місця локалізації плодового яйця визначені найбільш ефективні способи лікування прогресуючої позаматкової вагітності.

Уперше хворим, що перенесли консервативне лікування ектопічної вагітності за допомогою метотрексата, була застосована гетеротопічна трансплантація кріоконсервованої плацентарної тканини, яка дозволила уникнути цілого ряду ускладнень, що виникали раніше, зменшити обсяг і терміни відновлювальної терапії. Вивчено стан імунного статусу в хворих після консервативного лікування трубної вагітності за допомогою метотрексата і після проведення їм гетеротопічної трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини.

Практична значущість здобутих результатів. На основі отриманих результатів запропонована найбільш раціональна методика лікування прогресуючої трубної вагітності за допомогою метотрексата й розроблена раціональна схема наступної реабілітації хворих з даною патологією. Також доведена доцільність, економічна обґрунтованість і високий лікувальний ефект запропонованого способу терапії порівняно з існуючими на сьогоднішній день методиками.

Проведена робота дозволила обґрунтувати роль і практичне значення консервативного підходу до лікування прогресуючої трубної вагітності за допомогою метотрексату з наступною реабілітацією шляхом трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини, а також поліпшити результати лікування хворих з даною патологією.

Основні висновки й положення роботи впроваджені в практику Харківського міського спеціалізованого пологового будинку № 5 і використовуються в роботі пологодопоміжних установ міста Харкова й області.

Основні положення і висновки дисертації використовуються в педагогічному процесі для студентів IV – VI курсів і лікарів-інтернів у ХДМУ (кафедра акушерства і гінекології № 1 медичного факультету) і курсантів ХМАПО (кафедра перинатології і гінекології, а також акушерства й гінекології № 1).

Особистий внесок здобувача. Наукові положення й результати, що містяться в дисертації, отримані дисертантом особисто. У роботах, опублікованих у співавторстві, дисертанту належить розробка й особиста участь у клініко-лабораторних дослідженнях. Проведено повне клінічне обстеження 104 хворих із прогресуючою трубною вагітністю. Автор брав участь у проведенні 19 лапароскопічних операцій, самостійно виконав 16 локальних уведень метотрексату в плодове яйце під контролем УЗД, самостійно проводив трансплантацію кріоконсервованої плацентарної тканини 40 пацієнткам. Їм самостійно проводився аналіз отриманих результатів, розроблялися критерії відбору хворих для консервативного лікування прогресуючої трубної вагітності за допомогою метотрексату, впровадження рекомендацій відповідно до основних положень і висновків дисертації.

Апробація роботи. Матеріали дисертації обговорювалися на засіданні кафедри акушерства і гінекології № 1 Харківського державного медичного університету.

Основні положення дисертації доповідались і обговорювались на підсумкових конференціях молодих вчених ХДМУ (1999, 2000, 2002 р.), засіданні Харківського медичного товариства акушерів-гінекологів (1999, 2001рр).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 8 друкованих праць, 3 з який – у спеціалізованих журналах, зареєстрованих ВАК України, останні – в матеріалах і тезах конференцій, інших медичних виданнях.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота надрукована на 138 аркушах тексту й складається з вступу, огляду літератури, глав, присвячених загальній характеристиці хворих, що спостерігалися, об'єктам і методам дослідження, 4 розділів, що відображають результати власних досліджень, аналізу отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій і покажчика літератури, що включає 200 джерел (із них 101 закордонне). Робота ілюстрована 26 таблицями і 10 малюнками.

основний ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт і методи дослідження. Нами обстежені жінки з прогресуючою трубною вагітністю.

Для діагностики застосувались традиційні клінічні й лабораторні дослідження, абдомінальне та чрезвагінальне УЗД, кількісне визначення в-субодиниці хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові з використанням стандартних реактивів з наборів РІФ (виробництво Immunotech, Чехія), лапароскопія. Після терапії ектопічної вагітності виконувалось підшкірне підсадження кріоконсервованої плацентарної тканини в зовнішній квадрант сідниці. Для вивчення імунологічного статусу пацієнток із позаматковою вагітністю до та після лікування використовувалося імунологічне дослідження. При цьому імунофенотипічну характеристику лімфоцитів визначали із застосуванням моноклональних антитіл серії СD у реакції непрямої імунофлюорисценції. Використовувалися такі види моноклональних антитіл: СD 3 (Т-лімфоцити), СD 4 (Т-хелпери), СD 8 (Т-супресори), СD 19 (В-клітини), СD 31 (NK-клітини). Фагоцитарна активність встановлювалась за допомогою показників фагоцитарного індексу (відсоток фагоцитуючих нейтрофілів на 100 нейтрофілів) і фагоцитарного числа (середня кількість коків у клітці). Концентрації імуноглобулінів класів A, M, G досліджували методом радіальної імунодифузії в гелі. Для оцінки прохідності маткової труби виконувалася метросальпінгографія. Оцінка статистичної вірогідності показників проводилась за критерієм Стюдента-Фішера, з вірогідністю не менше P<0,05. Отримані цифрові матеріали оброблені статистично на персональному комп'ютері IBM PC, з використанням прикладних програм “Microsoft Excel 7.0”, пакета “Аналіз даних”.

Результати досліджень. Досліджено 104 жінки віком від 18 до 36 років із прогресуючою трубною вагітністю. При проведенні УЗД у 99 (95,2 %) пацієнток в області придатків матки виявлені ознаки, що вказують на наявність у них ектопічно розташованого плодового яйця. В інших 5 (4,8 %) випадках результат був сумнівним. При визначенні в-фракції хоріонічного гонадотропіну людини (ХГЛ) в сечі лише в 77 (74,1 %) жінок тест був позитивним, у 17 (16,3 %) – слабопозитивним, і в 10 (9,6 %) жінок тест був хибнонегативним. При вивченні концентрації ХГЛ у сироватці крові додатково були обстежені жінки з матковою вагітністю терміном 3 – 5 тижнів. Було встановлено, що рівень гормону крові при нормальній матковій вагітності вірогідно відрізняється (Р<0,001) від його вмісту при позаматковій вагітності такого ж терміну гестації (таб. 1).

Таблиця 1

РІВЕНЬ ХГЛ У СИРОВАТЦІ КРОВІ ПРИ МАТКОВІЙ І ПОЗАМАТКОВІЙ ВАГІТНОСТІ |

КОНЦЕНТРАЦІЯ ХГЛ У СИРОВАТЦІ (МО/л)

3 ТИЖНЯ | 4 ТИЖНЯ | 5 ТИЖНІВ

Жінки з матковою вагітністю |

2460,4 ± 121,7 |

4965,6 ± 153,3* |

7890,8 ± 112,1*

Жінки з прогресуючою трубною вагітністю |

49,5 ± 1,471 |

54,9 ± 1,11 |

59,8 ± 1,291

Примітка: * – P < 0,05 залежно від терміну маткової вагітності;

1 – P < 0,001 між прогресуючою позаматковою і матковою вагітністю.

На підставі скарг, даних анамнезу, бімануального дослідження, обстеження за допомогою черезпіхвового УЗД і кількісного визначення рівня в-хоріонічного гонадотропіну в сироватці крові, у всіх обстежених хворих був поставлений діагноз прогресуючої позаматкової вагітності. Далі вони були розбиті на 3 клінічні групи, порівнянні (P>0,05) за віком, анамнезом захворювання і життя хворих, термінам позаматкової вагітності і розмірам плодового яйця в матковій трубі.

У I групу увійшли 28 жінок з ектопічною вагітністю, лікування яких було проведено шляхом внутрішньом'язового введення метотрексату. Препарат вводився шляхом 3–4 ін'єкцій по 50 мг внутрішньом’язово через добу. З метою попередження й зниження можливих побічних ефектів обстежувані одержували фолієву кислоту по 2 мг 3 рази на добу перорально.

Другу групу склали 34 хворих, яким метотрексат вводився в порожнину плодового яйця під контролем черезпіхвової ультрасонографії. Для цього довгою аспіраційною голкою виконувалася прицільна пункція ектопічного плодовмістища й аспірувалася вся амніотична рідина. Потім у порожнину плодового яйця вводилося 50 мг метотрексату.

Третя група – 42 введення метотрексату в порожнину плодового яйця під час лапароскопії. Під час операції в найбільш опуклій частині плодового яйця, у місці, протилежному мезосальпінксу, пункційною голкою виконувалась пункція ектопічного плодовмістища з подальшою аспірацією амніотичної рідини, після чого в просвіт труби вводилося 50 мг метотрексату. Для запобігання можливої кровотечі з області проколу термокоагулятором відновлювалася цілісність маткової труби. У хворих II і III груп через добу після операції проводилось повторне введення 50 мг метотрексату.

При внутрішньом'язовому введенні метотрексату лікування в більшості пацієнток пройшло успішно. Проте, у 6 жінок, що склало по групі 21,4 %, на фоні проведеної терапії відбулося клінічно звичайне переривання вагітності з наростанням симптомів гострого живота. Їм ургентно зроблена тубектомія. Під час операції в усіх випадках плодове яйце виявлене в ампулярному відділі маткової труби.

Вивчаючи дані їх обстеження, ми прийшли до висновку, що термін вагітності у цих хворих складав 5 тижнів, діаметр плодового яйця при проведенні трансвагінального УЗД коливався в межах 31–33 мм. Також у них були значною мірою скомпрометовані соматичний та гінекологічний анамнез. Ці пацієнтки по кілька разів перенесли загострення хронічного аднекситу, в усіх в анамнезі були штучні аборти в терміні 7–9 тижнів, у трьох з них гостро поставало питання про збереження дітородної функції, причому дві жінки в минулому перенесли лапароскопію в зв'язку з первинною чи вторинною безплідністю.

Крім цього необхідно відмітити велику кількість виражених побічних ефектів під час лікування метотрексатом. Так, у 17 (60,7 %) пацієнток спостерігалась нудота, у 5 (17,9 %) випадках – однократне блювання після третього введення метотрексату, 23 (82,2 %) хворі скаржилися на загальну слабкість. При проведенні клінічного аналізу крові після лікування в 10 (35,7 %) випадках спостерігалося незначне зниження рівня гемоглобіну до 96–100 г/л. У 3 (10,7 %) спостереженнях одним із проявів побічної реакції метотрексату був стоматит, у 4 (14,3 %) – діарея, яка швидко минала.

При лікуванні прогресуючої трубної вагітності шляхом локального введення метотрексату в плодове яйце під контролем транспіхвової ультрасонографії в 8 (23,5 %) спостереженнях, як і в I групі, розвилися ускладнення, які проявилися внутрішньочеревною кровотечею. Цим пацієнткам також ургентно виконана тубектомія. Під час операції встановлено, що в 6 випадках причиною розвитку кровотечі було місце пункції маткової труби під час введення метотрексату, а в інших – розрив труби в істмічному відділі. Локалізація плодового яйця в 5 випадках була в інтрамуральному, у 2 – в істмічному й в 1 випадку – в ампулярному відділі маткової труби. При цьому діаметр плодового яйця в 5 випадках дорівнював 31–34 мм, а в інших – 36–37 мм.

Термін вагітності в цих жінок також, як і в I групі, становив 5 тижнів.

Побічні явища від введення метотрексату в II групі були виражені менше, ніж у I, і проявлялися нудотою у 4 (11,8 %) хворих, однократним блюванням у 1 (2,9 %), слабкістю в 14 (41,2 %) випадках і діареєю, яка швидко минала в 1 (2,9 %) спостереженні. У двох випадках (5,9 %) побічні явища проявилися стоматитом. Більш низьке число побічних явищ у цій групі було зв'язано зі зменшенням дози метотрексату в 2 рази порівняно з I групою.

Надалі ці 14 (13,7 %) пацієнток з I та II груп, у яких відбулося переривання вагітності після введення метотрексату, були виключені зі спостереження, і реабілітаційна терапія їм не проводилася.

При лікуванні трубної вагітності шляхом введення метотрексату в плодове яйце під час лапароскопії подібні ускладнення не зустрічалися.

Слід особливо зазначити той факт, що під час операції, крім введення препарату в плодове яйце, приблизно в половині випадків виникла необхідність виконання роз'єднання зрощень у малому тазі, сальпінгооваріолізису, фімбріопластіки та електрокаутеризації яєчників.

Таким чином, узагальнюючи отримані результати, можна зробити висновок, що з усіх способів введення метотрексату для лікування прогресуючої трубної вагітності найбільш ефективним виявився лапароскопічний метод місцевого введення препарату в плодове яйце. Це підтверджується тим, що при повній порівнюваності трьох клінічних груп (P>0,05) результати в третій (введення метотрексату локально під контролем лапароскопії), виявилися найкращими. Слід зазначити, що при даному способі лікування не виникло жодного ускладнення при діаметрі плодового яйця більше 30 мм і терміні вагітності 5 тижнів.

Виконання лапароскопії дозволяє уникнути кровотечі з місця пункції плодового яйця, домогтися збереження всієї дози препарату в трубі завдяки коагуляції місця проколу. При введенні препарату локально під контролем трансвагінального УЗД цього домогтися неможливо.

Провівши аналіз отриманих результатів лікування у пацієнток цих груп, вивчивши дані їхнього анамнезу, терміни позаматкової вагітності при консервативному лікуванні метотрексатом, розміри плодового яйця при виконанні трансвагінальної ультрасонографії, а також на підставі опублікованих матеріалів, ми виробили критерії добору хворих для терапії прогресуючої трубної вагітності із застосуванням метотрексату.

I.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

II. Для лапароскопічного лікування:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Після проведеної консервативної терапії прогресуючої трубної вагітності за допомогою метотрексату під нашим спостереженням залишилося 90 (86,5 %) жінок, які додатково були розбиті на дві групи.

У IV, контрольну, групу ввійшло 45 пацієнток (11 хворих з I групи, 13 – з II, і 21 – з III групи), реабілітаційна терапія яким виконувалася з використанням імуномодуляторів (тималін чи тимоген).

П'яту, основну групу, також склали 45 жінок (11 хворих з I групи, 13 – з II, і 21 – з III групи), у курс реабілітаційних заходів яких, крім загальноприйнятих методів терапії, була включена трансплантація кріоконсервованої плацентарної тканини. Необхідно відзначити, що пацієнтки в IV і V групах були порівнянні (P>0,05) за віком, анамнестичними даними й методом лікування.

У IV групі нормалізація рівня в-ХГЛ у сироватці крові відзначена на 27–31 добу (М = 29,3 ± 1,1), тоді як у V групі рівень гормону прийшов до норми на 24–26 добу (М = 24,8 ± 0,9) (P<0,05 порівняно з даними, отриманими в IV групі). Відновлення менструальної функції у хворих контрольної групи спостерігалося на 28–37 день (М = 33,4 ± 2,6) після лікування, а у пацієнток із трансплантацією плаценти – на 26–30 (М = 27,5 ± 1,2) добу (P<0,05). За даними трансвагінальної ультрасонографії повна резорбція плодового яйця у пацієнток IV групи відмічалася на 17–22 добу після використання метотрексату (М = 20,7 ± 1,3), а в основній групі – на 14–16 (М = 15,6 ± 0,8) день (P<0,05 порівняно з даними в IV групі).

Крім цього, можна стверджувати, що застосування кріоконсервованої плаценти значно знижує виразність побічних явищ від застосування метотрексату. У 7 (15,6 %) спостереженнях у пацієнток IV групи (5 жінок після внутрішньом'язового і 2 – після трансвагінального введення метотрексату) відзначались виражені побічні ефекти, такі як нудота, слабість і явища стоматиту. У 3 (6,7 %) хворих цієї групи протягом 5 діб після лікування спостерігалось блювання. Також у 18 (40 %) жінок, в основному, коли лікування проводилося шляхом внутрішньом'язового введення метотрексату та під контролем УЗД, протягом 12–17 днів відзначалися помірної сили болісні відчуття в ділянці малого таза.

У жінок V групи після трансплантації кріоконсервованої тканини плаценти незначної інтенсивності болісні відчуття в ділянці малого таза протягом першого тижня після терапії метотрексатом відзначалися лише у 4 (8,9 %) випадках, а такі ускладнення терапії як нудота й слабкість зафіксовані у 2 (4,5 %) хворих, стоматит – у 1 (2,2 %) спостереженні.

Через 2–4 місяці після терапії метотрексатом 24 хворим з IV групи й 32 пацієнткам з V зроблена гістеросальпінгографія. При її проведенні встановлено, що у жінок IV групи прохідність маткових труб цілком відновлена тільки в 15 (62,5 %) випадках. У 5 (20,8 %) спостереженнях вона відновлена частково й в інших 4 (16,7 %) труби виявилися непрохідними. У пацієнток V групи повне відновлення прохідності маткових труб відзначене в 28 (87,5 %) спостереженнях (P < 0,05 порівняно з даними, отриманими у пацієнток IV групи). У 4 (12,5 %) випадках спостерігалось часткове відновлення прохідності маткової труби.

Протягом 2 років після лікування позаматкової вагітності у 10 (22,2 %) пацієнток IV групи наступила маткова вагітність, яка у 6 закінчилася нормальними пологами, у 3 – штучними абортами й в одному – мимовільним абортом у терміні 10 тижнів. У 17 (37,8 %) пацієнток V групи протягом цього часу також наступила маткова вагітність, яка у 12 з них закінчилася нормальними пологами, у 2 – мимовільними абортами в терміни 9 і 14 тижнів і в 3 спостереженнях – штучними абортами.

Додатково результати відновлюваної терапії оцінювалися за динамікою зміни імунограм. До лікування і на 4–5 добу після проведеної терапії позаматкової вагітності метотрексатом усім хворим проведене дослідження імунологічного статусу. Третє дослідження нами виконувалось для контролю після закінчення реабілітаційної терапії на 28–30 добу від початку лікування метотрексатом. Було встановлено, що в хворих із позаматковою вагітністю до лікування метотрексатом має місце розбалансування цитокінового профілю, що зумовлює зміну статусу багатьох показників імунної системи. Усе це характеризується як дисфункціональний стан імунокомпетентної сфери, що проявилося вірогідною зміною 9 з 16 показників у клітинній ланці імунітету. Також відзначені зміни в 4 з 9 показників гуморальної ланки імунітету (таб. 2).

Дані, отримані після введення метотрексату, показують ще більше пригнічення всіх показників клітинної та гуморальної ланок імунітету. Більшість з них вірогідно змінилися порівняно з даними, отриманими до введення метотрексату.

За результатами імунограм після застосування традиційного відновлюваного лікування (IV група), цей метод терапії виявився досить ефективним. У 7 (43,8 %) випадках з 16 традиційна терапія виявила здатність змінювати показники клітинної ланки імунітету вбік їх наближення до показників невагітних жінок. (таб. 3).

Різнонаправлена зміна показників у пацієнток IV групи зафіксована в гуморальній ланці імунітету. Деякі з них ще в більшому ступені відхилялися від значень здорових жінок, чим були після застосування метотрексату. Узагальнюючи результати оцінки імунного статусу хворих IV групи, можна зробити висновок, що із загальної кількості обраних критеріїв, які характеризують стан різних ланок імунної системи, після даного виду терапії багато з них, навіть не досягаючи рівня контролю, мали позитивну спрямованість змін.

Таблиця 2

ПОКАЗНИКИ КЛІТИННОГО і ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ в ХВОРИХ З ПОЗАМАТКОВОЮ ВАГІТНІСТЮ ДО й ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ МЕТОТРЕКСАТу (n = 90)

Показники | Здорові невагітні жінки | Жінки з позаматковою вагітністю

До лікування метотрексатом | Після лікування метотрексатом

Лейкоцити ґ109 | 6,5 ± 0,5 | 8,1 ± 0,61 | 5,05 ± 0,31,2

Лімфоцити | % | 24,0 ± 1,8 | 20,3 ± 2,0 | 17,9 ± 1,61

ґ109 | 1,6 ± 0,1 | 1,6 ± 0,1 | 0,9 ± 0,061,2

Т-лімфоцити | % | 62,5 ± 1,7 | 53,9 ± 1,61 | 48,3 ± 2,71,2

ґ109 | 1,0 ± 0,05 | 0,86 ± 0,051 | 0,44 ± 0,021,2

Т-хелпери | % | 36,5 ± 1,3 | 40,8 ± 1,71 | 38,4 ± 1,2

ґ109 | 0,58 ± 0,03 | 0,65 ± 0,04 | 0,35 ± 0,021,2

Т-супресори | % | 17,4 ± 1,3 | 14,4 ± 1,01 | 14,9 ± 1,7

ґ109 | 0,28 ± 0,01 | 0,24 ± 0,01 | 0,13 ± 0,011,2

ІРІ (Тх/Тс) | 2,1 ± 0,1 | 2,8 ± 0,21 | 2,6 ± 0,181,2

В-лімфоцити | % | 11,3 ± 0,5 | 20,6 ± 1,11 | 19,4 ± 0,31

ґ109 | 0,18 ± 0,01 | 0,33 ± 0,011 | 0,17 ± 0,012

ЕК-клітини | % | 13,6 ± 0,8 | 14,4 ± 0,6 | 16,3 ± 1,41

ґ109 | 0,21 ±0,01 | 0,23 ± 0,02 | 0,15 ± 0,011,2

Т/В індекс | 5,5 ± 0,3 | 2,6 ± 0,4 1 | 2,5 ± 0,3 1

О-клітини | 10,2 ± 0,9 | 11,1 ±0,8 | 16,0 ± 1,01,2

Ig (г/л) | М | 1,49 ± 0,07 | 1,58 ± 0,07 | 1,46 ± 0,07

G | 12,4 ± 0,9 | 14,5 ± 0,9 | 12,9 ±0,8

A | 1,4 ± 0,09 | 1,9 ± 0,21 | 1,68 ± 0,092

ІГІ | 8,3 ± 0,34 | 9.2 ± 0,41 | 8,8 ± 0,5

ЦІК (од) | 47,6 ± 2,2 | 54,8 ± 2,31 | 76,9 ± 2,91,2

ЦІК (константа) | 1,16 ± 0,07 | 1,30 ± 0,08 | 1,38 ± 0,071

Комплемент | 0,86 ± 0,03 | 0,75 ± 0,04 | 0,60 ± 0,031,2

Фагоцитарний індекс (ФІ) | 69,2 ± 2,87 | 64,5 ± 2,23 | 54,1 ± 2,61,2

Фагоцитарне число (ФЧ) | 8,74 ± 0,3 | 6,35 ± 0,51 | 5,33 ± 0,21,2

Примітка: 1 – P<0,05 порівняно зі здоровими невагітними жінками;

2 – P<0,05 порівняно з показниками до застосування метотрексату.

Таблиця 3

ПОКАЗНИКИ КЛІТИННОГО і ГУМОРАЛЬНОГО ІМУНІТЕТУ ЖІНОК ІЗ ПОЗАМАТКОВОЮ ВАГІТНІСТЮ, ПІСЛЯ ЗАСТОСУВАННЯ РЕАБІЛІТАЦІЙНОЇ ТЕРАПІЇ (n = 90)

Показники | Здорові невагітні жінки | Жінки з позаматковою вагітністю

Після застосування метотрексату | IV група | V група

Лейкоцити ґ109 | 6,5 ± 0,5 | 5,05 ± 0,31 | 5,63 ± 0,21 | 6,4 ± 0,2 2,3

Лімфоцити | % | 24,0 ± 1,8 | 17,9 ± 1,61 | 20,5 ± 0,81 | 23,4 ± 1,63

ґ109 | 1,6 ± 0,1 | 0,9 ± 0,061 | 1,15 ± 0,061,2 | 1,5 ± 0,9 1-3

Т –лімфоцити | % | 62,5 ± 1,7 | 48,3 ± 2,71 | 52,6 ± 2,71 | 57,6 ± 1,8 2,3

ґ109 | 1,0 ± 0,05 | 0,44 ± 0,021 | 0,61 ± 0,031,2 | 0,86 ± 0,03 1-3

Т –хелпери | % | 36,5 ± 1,3 | 38,4 ± 1,2 | 37,8 ± 0,4 | 33,8 ± 1,8 2,3

ґ109 | 0,58 ± 0,03 | 0,35 ± 0,021 | 0,44 ± 0,021,2 | 0,51 ± 0,02 2

Т –суп- ресори | % | 17,4 ± 1,3 | 14,9 ± 1,7 | 17,4 ± 0,82 | 18,0 ± 0,92

ґ109 | 0,28 ± 0,01 | 0,13 ± 0,011 | 0,20 ± 0,011,2 | 0,27 ± 0,01 2,3

ІРІ (Тх/Тс) | 2,1 ± 0,1 | 2,6 ± 0,181 | 2,2 ± 0,12 | 1,9 ± 0,122

В –лімфоцити | % | 11,3 ± 0,5 | 19,4 ± 0,31 | 18,7 ± 0,61 | 13,9 ± 0,6 1-3

ґ109 | 0,18 ± 0,01 | 0,17 ± 0,01 | 0,21 ± 0,012 | 0,21 ± 0,012

ЕК-клітини | % | 13,6 ± 0,8 | 16,3 ± 1,41 | 14,1 ± 1,0 | 13,4 ± 0,9 2,3

ґ109 | 0,21 ± 0,01 | 0,15 ± 0,111 | 0,16 ± 0,011 | 0,24 ± 0,012,3

Т/В індекс | 5,5 ± 0,3 | 2,5 ± 0,31 | 3,0 ± 0,171 | 4,1 ± 0,2 1-3

О-клітини | 10,2 ± 0,9 | 16,0 ± 1,01 | 14,6 ± 1,11 | 12,1 ± 0,07 2,3

Ig (г/л) | М | 1,49 ± 0,07 | 1,46 ± 0,07 | 1,26 ± 0,31,2 | 1,34 ± 0,08

G | 12,4 ± 0,8 | 12,9 ± 0,8 | 13,6 ± 0,3 | 12,9 ± 0,3

А | 1,4 ± 0,09 | 1,68 ± 0,09 | 1,8 ± 0,11,2 | 1,5 ± 0,13

ІГІ | 8,3 ± 0,34 | 8,8 ± 0,5 | 10,8 ± 0,71,2 | 8,6 ± 0,5

ЦІК (од) | 47,6 ± 2,2 | 76,9 ± 2,91 | 61,3 ± 2,01,2 | 55,6 ± 2,82,3

ЦІК (конст) | 1,16 ± 0,07 | 1,38 ± 0,071 | 1,3 ± 0,071 | 1,21 ± 0,042

Комплемент | 0,86 ± 0,03 | 0,60 ± 0,031 | 0,68 ± 0,031,2 | 0,76 ± 0,041,2

Фагоцитарний індекс (%) | 69,2 ± 2,87 | 54,1 ± 2,61 | 61,2 ± 1,71,2 | 66,3 ± 2,12,3

Фагоцитарне число (%) | 8,74 ± 0,3 | 5,33 ± 0,21 | 6,1 ± 0,51 | 7,9 ± 0,62,3

Примітка: 1 – P<0,05 порівняно зі здоровими невагітними жінками;

2 – P<0,05 порівняно з показниками після застосування метотрексату;

3 – P<0,05 порівняно з показниками в IV групі.

У пацієнток V групи після використання кріоконсервованої плаценти істотно змінювалися показники клітинної ланки імунітету вбік їх наближення до фізіологічних параметрів. Якщо до лікування з 16 показників 13 (81,3 %) вірогідно відрізнялися в ту чи іншу сторону від здорових невагітних жінок, то після трансплантації тканини плаценти таких залишалося тільки 4 (25 %). Дванадцять вірогідно змінювалися у бік фізіологічного контролю.

У гуморальній ланці імунітету після застосування кріоконсервованої тканини плаценти також відзначались виражені позитивні зміни, які виявляються в більшому ступені, ніж після застосування традиційних методів реабілітації. Це виражалося в тому, що практично всі показники гуморальної ланки імунітету вірогідно не відрізнялися від таких у здорових невагітних жінок.

Таким чином, представлені результати показують, що включення в комплексну терапію хворих із позаматковою вагітністю після лікування метотрексатом трансплантації кріоконсервованої плацентарної тканини має більш виражену корегуючу дію, чим традиційна відновлювальна терапія.

Запропонований метод є високоефективним, про що, насамперед, свідчить більш швидке поліпшення клінічного стану хворих у V групі порівняно з даними, отриманими у пацієнток IV групи.

ВИСНОВКИ

1. Використання метотрексату шляхом його внутрішньом'язового введення, локально під контролем УЗД та під час лапароскопії, дозволяє в більшості випадків проводити консервативне лікування прогресуючої трубної вагітності без оперативного втручання. Для поліпшення результатів лікування в реабілітаційному періоді застосовується кріоконсервована плацентарна тканина.

2. Ефект від вживання метотрексату для лікування прогресуючої трубної вагітності шляхом його внутрішньом’язового введення становить 78,6 %, за допомогою трансвагінального УЗД – 76,5 %. Ефективність вживання препарату при лапароскопічному амніоцентезі дорівнює 100 %.

3. Визначення концентрації ХГЛ у сироватці крові разом із трансвагінальним УЗД є інформативними тестами при постановці діагнозу прогресуючої трубної вагітності та для контролю якості лікування.

4. У випадках з неясною ультразвуковою картиною, обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, наявністю спайкового процесу в малому тазі, за необхідності збереження дітородної функції перевагу варто віддавати “лапароскопічному” амніоцентезу з наступним введенням метотрексату.

5. Консервативне лікування ектопічної вагітності шляхом внутрішньом'язового введення метотрексату та під контролем трансвагінального УЗД із наступним спостереженням за рівнем ХГЛ у крові проводиться при вагітності до 4 тижнів, діаметрі плодового яйця не більш 30 мм, при відсутності зацікавленості жінки в збереженні дітородної функції й може бути альтернативним варіантом звичайного хірургічного лікування.

6. У жінок з позаматковою вагітністю спостерігається зміна багатьох показників імунної системи, що може характеризуватися як дисфункціональний стан імунокомпетентної сфери, який ще більше пригнічується після проведення лікування з використанням метотрексату, особливо після його внутрішньом'язового застосування.

7. Трансплантація кріоконсервованої плацентарної тканини сприяє більш швидкому, ніж при проведенні звичайної відбудовної терапії з використанням імуномодуляторів (тималін, тимоген), відновленню всіх показників імунограми й дозволяє уникнути розвитку можливих негативних наслідків консервативної терапії трубної вагітності.

8. Після консервативної терапії прогресуючої трубної вагітності й традиційного відновлювального лікування, прохідність маткових труб діагностована в 62,5 % випадків, вагітність наступила в 22,2 %. Після застосування в курсі реабілітаційних заходів кріоконсервованої плацентарної тканини прохідність відзначена в 87,5 % (Р<0,05), а вагітність наступила в 37,8 % випадків.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.

2.

3.

Список робіт, опублікованих за темою дисертації

1. Демиденко А.Д. Использование криоконсервированной плацентарной ткани у больных с внематочной беременностью после лечения метотрексатом // Медицина сьогодні і завтра. – 2000. – № 2. – стор. 95 – 98.

2. Демиденко А.Д. Иммунологическая характеристика больных с прогрессирующей трубной беременностью до и после консервативного лечения с использованием метотрексата // Медицина сьогодні і завтра. – 2001. – № 1. – стор. 126 – 127.

3. Грищенко В.И., Демиденко А.Д. Клиническая эффективность применения криоконсервированной плаценты в реабилитации больных после лечения внематочной беременности // Буковинський медичний вісник. – 2001. – Т-5. – № 2-3. – стор. 45 – 46.

Автором проведені клінічні спостереження, параклінічні та лабораторні дослідження, узагальнення матеріалу.

4. Демиденко А.Д., Демиденко Д.И Новый подход к лечению прогрессирующей трубной беременности // Актуальные вопросы репродуктологии и криомедицины: Сб. научн. трудов / ХГМУ – Харьков. – 1998. – С. 98 – 101.

Автор збирав матеріал для дослідження, спостерігав за ефективністю діагностичних заходів.

5. Демиденко А.Д. Консервативное лечение прогрессирующей эктопической беременности с помощью метотрексата // Експериментальна і клінічна медицина. – 1998. – № 1. – стор. 126 – 128.

6. Демиденко А.Д. Прогностические критерии иммуноферментного определения уровня хорионического гонадотропина человека в диагностике внематочной беременности // Медицина сьогодні і завтра. – 1999. – № 2. – стр. 60 – 61.

7. Демиденко А.Д. Консервативные принципы лечения и новый подход к реабилитации больных с внематочной беременностью // Бесплодие, вспомогательные репродуктивные технологии 2000: Сб. научн. трудов симпозиума с международным участием 27 – 28 мая 1999 г. / Киев. – 1999. – С. 40 – 43.

8. Демиденко А.Д. Повышение эффективности консервативного лечения прогрессирующей трубной беременности // Медицина третього тисячоліття: Тези докл. конф. мол. вчених / ХГМУ – Харків. – 2002. – стор. 114.

АНОТАЦІЯ

Демиденко О.Д. Лікування прогресуючої трубної вагітності метотрексатом і наступна реабілітація хворих із використанням кріоконсервованої плацентарної тканини. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.01 – акушерство і гінекологія. – Харківський державний медичний університет, Харків, 2002.

Дисертація містить результати клінічних досліджень жінок із прогресуючою трубною вагітністю, які перенесли консервативне лікування за допомогою метотрексату. Також у роботі застосований новий підхід