АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

На правах рукопису

ДЯЧЕНКО Василь Всеволодович

УДК 616.36–008.5+616.36–004–07–089.819

ЧЕРЕЗШКІРНІ ЧЕРЕЗПЕЧІНКОВІ ВТРУЧАННЯ В ДІАГНОСТИЦІ ТА КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ МЕХАНІЧНОЇ ЖОВТЯНИЦІ ТА ЦИРОЗУ ПЕЧІНКИ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті хірургії та трансплантології АМН України, м. Київ

Науковий консультант: член–кореспондент НАН та АМН України

доктор медичних наук, професор

Саєнко Валерій Феодосійович

Директор Інституту хірургії та трансплантології

АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Білий Володимир Якович

Начальник Головного військово–медичного Управління Міністерства оборони України, начальник Військово–медичної служби збройних сил України, головний хірург Міністерства оборони України

доктор медичних наук, професор

Мамчич Володимир Іванович

завідувач кафедри хірургії Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Скиба Володимир Вікторович

завідувач кафедри хірургічних хвороб Київського медичного інституту Української асоціації народної медицини

Провідна установа Національний медичний університет

ім. О. О. Богомольця МОЗ України, кафедра загальної хірургії № 2 з курсом військово–польової хірургії.

Захист відбудеться 06.02.2003 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 в Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30).

Автореферат розісланий 03.01.2003 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради Д 26.561.01 професор Ничитайло М. Ю.

Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. На сьогоднішній день лікування хворих з механічною жовтяницею будь–якого генезу та асцитом, що ускладнив перебіг цирозу печінки, є актуальною проблемою хірургії. Післяопераційна летальність при некоригованій механічній жовтяниці, за даними різних авторів, становить від 10 до 68% (С. А. Шалімов, 1985; Б. С. Гудимов та співавт., 1993; J. A. Pain та співавт., 1985), а для корекції асциту при синдромі портальної гіпертензії запропоновано понад 200 різноманітних оперативних втручань (Г. Л. Ратнер, Б. А.Борок, 1990; А. Е. Борисов та співавт., 2002).

Основною причиною смерті хворих з механічною жовтяницею є печінкова недостатність, яку виявляли у 37,5% померлих з непухлинними захворюваннями та у 75,8% – із злоякісними пухлинами (Е. І. Гальперин та співавт., 1974; В. Г. Рябцев та співавт., 1986; В. І. Гребенюк та співавт., 2002).

Порушення функції печінки з ознаками прогресуючої гепатаргії визначають показання до термінового виконання оперативного втручання та зумовлюють необхідність проведення доопераційної консервативної терапії з метою запобігання виникненню тяжких післяопераційних ускладнень.

Хірургічний метод є єдиним, що дає шанс на вилікування хворих з механічною жовтяницею пухлинної природи. Проте, 70–90% хворих з обструкцією жовчовивідних шляхів пухлиною виявилися неоперабельними під час лапаротомії (В. А. Журавлев та співавт., 1994; Teplick та співавт., 1984). Паліативні операції, спрямовані на усунення перешкоди відтоку жовчі, супроводжуються високою післяопераційною летальністю, тривалість життя становить лише 4,5 – 12 міс (Е. І. Гальперин та співавт., 1994; Т. А.Джаркенов та співавтор., 2002; T. Childs, M. Hart, 1993).

Незадовільні результати хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею стали приводом для пошуку нових способів малотравматичних втручань не тільки з діагностичною метою, а й для декомпресії біліарного тракту.

Ставлення дослідників до неоперативної декомпресії біліарного тракту, зокрема, черезшкірного черезпечінкового дренування, неоднозначне.

Деякі автори (A. Norlander та співавт., 1982; A. Foco та співавт., 1987) не виявили достовірних переваг черезшкірних ендобіліарних втручань у порівнянні з оперативними методами усунення жовтяниці, наголошуючи на тому, що попереднє дренування не спричиняло збільшення частоти виконання радикальних операцій; інші (J. A. Pain та співавт., 1985), вважають, що черезшкірне черезпечінкове дренування зумовлює затримку здійснення оперативного втручання з несприятливими наслідками; деякі автори (K. D. Lillemoe та співавт., 1993), будучи прихильниками оперативного втручання, не заперечують доцільності проведення попередньої черезшкірної декомпресії жовчовивідних шляхів; інші (J. H.Wong та співавт., 1984) рекомендують проводити черезшкірне черезпечінкове дренування жовчних проток тільки за неможливості накладення біліодигестивного анастомозу; більшість дослідників вважають черезшкірне черезпечінкове дренування методом вибору при лікуванні хворих з нерезектабельною обструкцією жовчних проток, а використання черезшкірних ендобіліарних втручань у передопераційній підготовці доцільним для поліпшення результатів хірургічного лікування (Ш. І. Каримов та співавт.,1991; В. В. Родіонов та співавт., 1991; K. U.Kahng, J. J.Roslyn, 1994).

Таким чином, лише накопичення досвіду і узагальнення результатів досліджень дадуть можливість обгрунтувати показання до виконання ендобіліарних втручань і обрати раціональну тактику лікування хворих з механічною жовтяницею.

Виконання великої кількості оперативних втручань у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, зумовлене недостатнім вивченням і неповним розумінням механізмів асцитогенезу (В. В. Кованов, 1985; Н. А. Борисова та співавт., 1998; В. І. Русін та співавт., 2002; V. G. Levy, 1975).

Показання до виконання оперативних втручань, спрямованих на усунення асциту, найчастіше визначаються клінічною формою асциту або модою часу. При цьому зовсім не беруться до уваги особливості розладів гепатоспланхнічного і центрального лімфотоку.

Поодинокі повідомлення про зміни лімфатичної системи печінки при цирозі, ускладненому асцитом (Е. І. Гальперин, 1973; А. М. Гранов, А. Е. Борисов, 1986), а також стан позапечінкового лімфотоку при різних захворюваннях (Т. Х. Халіков та співавт., 1981; В.А.Сипливий та співавт. 2002), є переважно морфологічними дослідженнями і не стосуються особливостей внутрішньопечінкового лімфотоку при утворенні асциту.

Недостатньо вивчені особливості природного лімфовенозного з'єднання та його впливу на асцитогенез (А. Е. Борисов та співавт., 2002; Е. І. Гальперин та співавт., 1978; Д. А., Піковський та співавт., 1975; R. Chung та співавт., 1983). Показання для виконання патогенетично обґрунтованих оперативних втручань, спрямованих на корекцію дренажної функції грудної протоки (ГП), не відпрацьовані.

Не вивчена роль взаємозв'язків внутрішньопечінкового лімфотоку та стану позапечінкових лімфатичних колекторів у генезі набряково–асцитичного синдрому, а звідси, відсутня єдина хірургічна тактика, не визначені показання до виконання оперативних втручань з огляду на порушення гепатоспланхнічного та центрального лімфотоку.

Тому розробка показань до використання методів прямого антеградного контрастування як жовчних проток при механічній жовтяниці з наступним їх дренуванням, так і лімфатичної системи печінки, для визначення подальшої хірургічної тактики корекції порушень лімфотоку при цирозі печінки, є актуальною проблемою сучасної гепатології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження за темою дисертації є фрагментами наукової тематики Інституту хірургії та трансплантології АМН України: "Розробити й вдосконалити методи діагностики і хірургічного лікування рубцевих стриктур позапечінкових жовчних проток з метою зниження летальності і післяопераційних ускладнень" (номер державної реєстрації 01.86.0061451); "Хірургічне лікування ускладнених форм цирозу печінки" (номер державної реєстрації 01.90.0017359); "Удосконалення хірургічного лікування захворювань печінки і жовчних проток, ускладнених гнійним запаленням шляхом застосування малоінвазивних методів оперативного втручання, способів регіонарної терапії і цілеспрямованого транспорту антибіотиків" (номер державної реєстрації 01.96.0010228); "Обгрунтування хірургічної тактики та обсягу оперативних втручань при пухлинах позапечінкових жовчних проток” (номер державної реєстрації 01.99.у000298); “Обгрунтування хірургічної тактики при обтурації загальної жовчної протоки з застосуванням мініінвазивних технологій” (номер державної реєстрації 01.99.у000301).

Мета і задачі дослідження. Метою дослідження є розробка й удосконалення методів черезшкірних черезпечінкових втручань для підвищення ефективності лікування хворих з механічною жовтяницею і цирозом печінки.

Задачі дослідження:

1. Визначити роль і місце черезшкірної черезпечінкової холангіографії у діагностиці рівня обструкції жовчовивідних шляхів у хворих з механічною жовтяницею.

2. Визначити значення, ефективність і етапність виконання черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань при обтураційній жовтяниці з різним рівнем ураження жовчовивідних шляхів.

3. Вивчити особливості реканалізації обтурацій жовчовивідних шляхів із застосуванням черезшкірного черезпечінкового доступу в залежності від рівня їх ураження.

4. Дослідити результативність лікування рубцевої стриктури жовчних проток і стенозу біліодігестивних анастомозів шляхом застосування черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань.

5. Розробити адекватні методи лікування печінкової недостатності при обтураційній жовтяниці, ускладненої гнійним холангітом і холангіогенними абсцесами печінки.

6. Вивчити можливі ускладнення черезшкірного черезпечінкового дренування, ендопротезування і ділатації жовчних проток і розробити методи їх профілактики й усунення.

7. Вивчити особливості внутрішньопечінкового лімфотоку, стану позапечінкових лімфатичних колекторів і прохідності ГП у хворих цирозом печінки, ускладненим асцитом, за допомогою метода черезшкірної черезпечінкової лімфографії, удосконаленого шляхом застосування жиророзчинної контрастної речовини (этіотраст).

8. Визначити залежність між вмістом білка в асцитичній рідині та видом порушення внутрішньо – і позапечінкового лімфотоку.

9. На підставі даних ЧЧЛГ обґрунтувати показання до оперативної корекції порушень внутрішнь- та позапечінкового лімфотоку у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом.

10. Використовуючи метод ЧЧЛГ вивчити особливості перебудови внутрішньопечінкового лімфотоку у хворих після хірургічної корекції його порушень.

Об'єкт дослідження – механічна жовтяниця, асцит.

Предмет дослідження – черезшкірні черезпечінкові втручання з приводу механічної жовтяниці та асциту.

Методи дослідження: функціональний стан печінки визначали за допомогою клініко–біохімічних методів з використанням бальної шкали Child – Pugh. Рівень ураження жовчовивідних шляхів за механічної жовтяниці визначали, використовуючи методи ретро– та антеградної холангіографії, як скринінговий метод – ультразвукове дослідження (УЗД). Стан внутрішньопечінкового лімфотоку та позапечінкових лімфатичних колекторів вивчали за домогою черезшкірної черезпечінкової лімфографії (ЧЧЛГ), при ураженні позапечінкових лімфатичних колекторів та ГП – за допомогою пахвинної нодулолімфографії (ПНЛГ). Ефективність черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних проток оцінювали за станом хворих і динамікою біохімічних показників.

Наукова новизна одержаних результатів. На основі узагальнення результатів проведених досліджень розроблена патофізіологічно і клінічно адекватна система поетапного лікування хворих з механічною жовтяницею різного генезу з використанням різних варіантів черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних проток. Залежно від рівня ураження позапечінкових жовчних проток уніфіковані показання і протипоказання до здійснення ендобіліарного втручання. Встановлено, що ефективність різних видів лікування хворих з механічною жовтяницею неоднакова: найбільш ефективним є ендопротезування жовчних проток, найменш ефективним – зовнішня черезшкірна черезпечінкова холангіостомія. Розроблені показання й вдосконалені способи виконання черезшкірних ендобіліарних втручань у комплексі лікування гнійного холангіту і холангіогенного абсцесу печінки, які включали зовнішнє дренування жовчних проток, їх дозовану декомпресію, створення гідропідпору, проведення екстракорпоральної детоксикації. Розроблено методику визначення порушення внутрішньо– та позапечінкового лімфотоку у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, шляхом застосування жиророзчинної контрастної речовини (етіотраст). Вперше доведений взаємозвўязок між рівнем білка в асцитичній рідині і ступенем порушення лімфодинаміки в печінці, позапечінкових лімфатичних колекторах і ГП. На підставі отриманих даних запропонована нова схема обстеження хворих, яка дозволяє значно скоротити тривалість діагностичного етапу, в основу якої покладено визначення вмісту білка в асцитичній рідині у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом. Залежно від тяжкості порушення внутрішньо– та позапечінкого лімфотоку вперше уніфіковані показання до виконання різних видів оперативних втручань, спрямованих на його корекцію, з огляду на фазність процесу. Вперше показано, що зміни внутрішньо– та позапечінкого лімфотоку у хворих після накладення лімфовенозного анастомозу (ЛВА) на шиї проявляються стабілізацією циротичного процесу, нормалізацією діаметра ГП, збільшенням лінійної швидкості лімфотоку в ній, а при екстраперитонізації печінки – утворенням нових лімфо–лімфатичних звўязків та збільшенням лімфотоку в ГП.

Практичне значення одержаних результатів. Розроблений універсальний метод черезшкірних черезпечінкових втручань при захворюванні органів гепатопанкреатодуоденальної зони в термінальній стадії. На прикладі хворих з механічною жовтяницею й асцитом, що ускладнив перебіг цирозу печінки, показані високі діагностичні можливості маніпуляцій, які виконують з використанням черезшкірного доступу, а також дренуючих ендобіліарних втручань в передопераційній підготовці і як самостійної операції. Розроблена поетапна методика черезшкірного черезпечінкового дренування й ендопротезування жовчних проток, визначені можливі технічні труднощі під час їх виконання і методи їх усунення. Розроблені заходи профілактики й лікування ускладнень, дані рекомендації щодо ведення пацієнтів після встановлення дренажу. Запропонована раціональна тактика лікування хворих з механічною жовтяницею з різним рівнем ураження жовчовивідних шляхів, що включає етапне виконання ендобіліарних процедур в поєднанні з дозованою декомпресією, а також у комбінації ендобіліарного і хірургічного втручання. Застосування черезшкірного ендобіліарного дренування дозволяє уникнути виконання паліативних хірургічних втручань у деяких хворих, а за наявності стриктури біліодигестивних анастомозів і жовчних проток дає можливість поліпшити стан пацієнтів перед здійсненням реконструктивного оперативного втручання, а у деяких з них є остаточним методом лікування. За допомогою методу ЧЧЛГ отримані нові дані про стан гепатоспланхнічного лімфотоку, позапечінкових лімфатичних колекторів, ГП у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, що дозволило правильно обирати тактику оперативної корекції цієї патології. Обґрунтована етапність хірургічного лікування таких хворих.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно визначені напрямок, мета і задачі дослідження. Методи дослідження автором обрані самостійно, деякі з них удосконалені. Вивчені і теоретично узагальнені результати проведених досліджень, обгрунтовані висновки і практичні рекомендації. Автор провів глибокий інформаційний пошук, особисто здійснив аналіз даних літератури за темою дисертації. Розробку та удосконалення методів ендобіліарних втручань у хворих з механічною жовтяницею автор виконав самостійно. Відбір хворих для вивчення особливостей внутрішньо– та позапечінкового лімфотоку у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, проведений разом з співробітниками відділу хірургії та трансплантації печінки на чолі з професором М. Я. Калитою, всі черезшкірні черезпечінкові втручання у цих хворих виконані автором самостійно. Систематизація результатів рентгенологічного контролю стану жовчовивідних шляхів та особливостей печінкового лімфотоку автором проведена самостійно.

В співавторстві здобувачем розроблені способи ендобіліарних втручань з приводу патології проксимальної частини жовчовивідних шляхів, кріплення дренажної трубки, на які одержані авторські свідоцтва.

Віддалені результати лікування хворих вивчені автором самостійно. У наукових статтях, опублікованих у співавторстві, здобувачеві належить фактичний матеріал, його участь була визначальною в бібліографічному пошуку, статистичних дослідженнях, аналізі одержаних результатів, формулюванні висновків.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, включених в дисертаційну роботу, викладені на конференції (Єреван, 1981); 1–му Всесоюзному біофізичному з'їзді (Москва, 1982); на 3–му Всесоюзному з'їзді гастроентерологів (Москва, Ленінград, 1984); 6–му з'їзді хірургів Білорусії (Мінск, 1984); конференції хірургів Прибалтики (Рига, 1988); засіданні Наукового товариства хірургів м. Києва (Київ, 1990); 12–му з'їзді хірургів Закавказзя (Єреван, 1988); 5–му з'їзді хірургів Середньої Азії і Казахстану (Ташкент, 1991); 2–й Київській міжнародній практичній конференції винахідників (Київ, 1990); 1–й Всесоюзній конференції з хірургії печінки і жовчних шляхів (Ташкент, 1991); І з'їзді хірургів України (Львів, 1994); симпозіумі "Новые технологии в хирургической гепатологии” (С–Петербург, 1995); Українсько–американському конгресі з ендоскопічної хірургії (Одеса, 1997); ІІ конгресі хірургів України (Донецьк, 1998); на Другому конгресі Асоціації хірургів ім. М. І. Пирогова (С–Петербург, 1998); конгресі Інтернаціональної асоціації хірургів (Відень, 1999); Російсько–німецькому симпозіумі (Москва, 2000).

Публікації за темою дисертації. Основні матеріали дисертації викладені у 63 наукових працях, в тому числі 23 статтях у фахових журналах, що входять до затвердженого ВАК України переліку наукових видань, 42 роботах – у вигляді тез і доповідей у матеріалах вітчизняних і міжнародних з'їздів, конгресів, конференцій, отримані 2 авторські свідоцтва СРСР. Видані методичні рекомендації для хірургів, інтернів і студентів старших курсів медичних університетів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 362 сторінках машинописного тексту, складається з введення, 6 розділів, висновків, списку використаних джерел, який містить 445 посилань. Робота ілюстрована 43 таблицями і 56 малюнками.

Основний зміст роботи

В першому розділі здійснений аналіз результатів лікування захворювань органів гепатопанкреатобіліарної зони при екстремальних станах – механічній жовтяниці та асциті, спричиненому цирозом печінки. Вивчаючи роль і місце черезшкірних черезпечінкових мініінвазивних втручань у діагностиці та лікуванні різних форм холестазу, а також порушення лімфотоку в печінці при цирозі, необхідно відзначити, що ставлення до методу неоднозначне. Захоплення методом ендобіліарних втручань в період його освоєння, а потім під час удосконалення, останнім часом змінилося зваженим підходом, оскільки виконання будь–якого агресивного втручання, природньо, супроводжується тією чи іншою мірою вираженими ускладненнями, пов'язаними як з самою методикою, так і з її наслідками. Методи діагностики порушення печінкового та позапечінкового лімфотоку при цирозі печінки взагалі не розроблені.

Проте, використовуючи ендобіліарні втручання з приводу механічної жовтяниці, необхідно мати на увазі, що будь–який дренаж – це паліативий захід. Поширення в останні роки агресивної хірургічної тактики, спрямованої на радикальне видалення пухлини – це єдино правильне рішення за такої ситуації. Тому ендобіліарні втручання відіграють вирішальну роль у діагностиці і підготовці хворих до оперативного методу лікування. Виняток становлять неоперабельні хворі, для яких дренування жовчної системи є основним і заключним етапом хірургічної допомоги. Ендобіліарні втручання доцільно застосовувати також у деяких хворих з непухлинною стриктурою, яким за допомогою мініінвазивних втручань вдається її бужувати і стентувати.

Отже, використання мініінвазивних ендобіліарних втручань з діагностичною та лікувальною метою у хворих з механічною жовтяницею як пухлинного, так і непухлинного походження, має значення самостійної проблеми.

При цирозі печінки, ускладненому асцитом, відбуваються морфологічні та лімфодинамічні зміни гепатоспланхнічного і центрального лімфотоку, що проявляються утворенням стабільного, а потім прогресуючого асциту. Усі ці зміни, у міру прогресування симптомів печінкової недостатності, є спочатку функціональними, у подальшому трансформуються у незворотні морфологічні порушення. Проте, у літературі немає відомостей про те, якими методиками дослідження можна виявити ту межу, коли ще можливе виконання оперативного втручання, спрямованого на корекцію розладів лімфотоку. Не вивчені питання взаємозв'язку внутрішньопечінкової і центральної лімфодинаміки і їх взаємного впливу. Немає даних щодо визначення лінійної та об'ємної швидкості лімфотоку і трактування цих показників залежно від морфологічних і динамічних порушень лімфатичної системи, як внутрішньопечінкової, так і позапечінкової. Не вивчений взаємозв'язок між кількістю білка в асцитичній рідині і ступенем порушення внутрішньопечінкового лімфотоку. В зв'язку з цим не розроблені чіткі критерії, за якими слід визначати доцільність оперативної корекції цих порушень. Показання до виконання різних видів оперативних втручань у хворих з асцитом, спричиненим цирозом печінки, дотепер визначаються його клінічною формою, не зважаючи на особливості гепатоспланхнічного і центрального лімфотоку та їх взаємозв'язку. Немає чітких діагностичних методів визначення особливостей лімфотоку у хворих з цирозом печінки, на підставі яких обирали б методи її хірургічної корекції. Не досліджені лімфодинамічні показники ефективності накладення ЛВА на шиї. Немає чіткого уявлення про особливості розвитку лімфо–лімфатичних зв'язків між поверхнею печінки та діафрагмою при екстраперитонізації печінки. Все це визначає необхідність подальшого пошуку методів діагностики й візуалізації внутрішньопечінкового і центрального лімфотоку у хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, для обгрунтування показань і визначення методу хірургічної корекції цієї патології.

В другому розділі "Загальна характеристика хворих. Матеріал і методи дослідження" розглянуті результати обстеження і лікування пацієнтів з захворюваннями органів гепатопанкреатобіліарної зони у термінальних стадіях, у яких основна хвороба ускладнилася механічною жовтяницею (298 хворих) чи асцитом (138).

З 298 хворих з механічною жовтяницею різного генезу жінок було 158 (53,2%), чоловіків – 140 (46,8%). Серед хворих з механічною жовтяницею пухлинного і непухлинного генезу, яким було показане виконання черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань, 47,1% були молодого і середнього віку, тобто періоду найбільш активної і плідної діяльності, що свідчить про соціально–економічну значущість проблеми. Раніше операції на жовчовивідних шляхах здійснені 36 (12,1%) хворим. Залежно від вихідного рівня білірубіну хворі з механічною жовтяницею розподілені на три групи:

1–ша група – з помірно вираженою жовтяницею (вихідний рівень білірубіну в сироватці крові до 100 мкмоль/л);

2–га група – з жовтяницею середньої тяжкості (вихідний рівенень білірубіну від 101 до 200 мкмоль/л);

3–тя група – з жовтяницею тяжкого ступеня (вміст білірубіну у сироватці крові понад 200 мкмоль/л).

За методологічним підходом хворі з механічною жовтяницею розподілені на дві групи.

І група – 98 хворих, оперованих у 1982 – 1986 рр., коли відпрацьовувалася методика ендобіліарних втручань. Показанням до застосування ендобіліарного втручання була жовтяниця різного ступеня тяжкості, незалежно від рівня розташування перешкоди в жовчовивідних шляхах; ІІ група – 200 хворих, оперованих з 1987 г. по теперішній час. Були взяті до уваги всі недоліки, виявлені під час оперування хворих І групи, як щодо методичного, так і організаційного аспекту.

Для проведення порівняльного аналізу ефективності лікування хворих з механічною жовтяницею, причиною якої була обструкція дистального відділу жовчовивідних шляхів, з використанням хірургічного методу та ендобіліарної декомпресії були обстежені хворі двох груп: у 31 – застосували хірургічні методи декомпресії, у 37 – ендобіліарні.

З моменту госпіталізації хворим проводили комплексну консервативну терапію, спрямовану на корекцію виявлених порушень. Насамперед, намагалися усунути розлади згортальної системи крові, що обмежувало виконання черезшкірних черезпечінкових втручань. Розвантаження біліарного тракту намагалися здійснити в першу–другу добу після госпіталізації. Виконували різні ендобіліарні втручання: зовнішню черезшкірну черезпечінкову холангіостомію (ЧЧХС) – 102 хворим, зовнішньо–внутрішню холангіостомію – 97, ендопротезування жовчних проток – 23, черезшкірну черезпечінкову холецистостомію – 76. Кінцевим етапом лікування за різного рівня ураження біліарної системи зовнішня ЧЧХС була у 16 (15,7%) хворих, черезшкірна черезпечінкова холецистостомія – в 11 (14,5%), зовнішньо–внутрішнє дренування – у 56 (57,7%) і в усіх хворих, яким були встановлені ендопротези. Іншим пацієнтам, після стабілізації стану і рівня білірубіну, були виконані різні оперативні втручання.

Ефективність черезшкірного черезпечінкового дренування оцінювали за динамікою вмісту білірубіну у сироватці, зменшенням вираженості або зникненням свербіння шкіри, нормалізацією забарвлення калових мас (при зовнішньо–внутрішньому дренуванні чи ендопротезуванні), поліпшенням стану хворого. Залежно від зазначених критеріїв ендобіліарне втручання вважали ефективним, малоефективним чи неефективним.

З 138 хворих з цирозом печінки, ускладненим асцитом, чоловіків було 100 (72,5%), жінок – 38 (27,5%). Найбільш частою причиною виникнення цирозу печінки був вірусний гепатит (у 50% спостережень); 15% хворих заперечували захворювання печінки, проте, при розпитуванні, відзначали період, коли вони почували млявість, слабкість, що дає підстави припустити перенесену ними безжовтяничну форму вірусного гепатиту, вчасно не діагностованого й адекватно нелікованого.

Асцит був першою ознакою цирозу печінки у 42 (30,4%) хворих. Стабільний асцит був виявлений у 76 (55%) хворих, прогресуючий – у 62 (45%). Супутні захворювання діагностовані у 40 (29%) пацієнтів, у 60 (43,5%) – неодноразово виконували лапароцентез.

Хірургічне втручання виконане у 114 хворих. Операції, спрямовані на поліпшення транспортних можливостей ГП, здійснені 41 пацієнту. З 38 хворих екстраперитонізацію печінки у 2 обўєднали з видаленням селезінки, у 7 – з операцією Оппеля – Шалімова, у 9 – з роз'єднанням гастроезофагеального кровотоку. У 35 хворих виконане перитонеовенозне шунтування. У стаціонарі помер 21 (18,4%) хворий. Віддалені результати вивчені у 93 пацієнтів у строки від 2 міс до 3 років.

Для встановлення рівня обтурації і характеру жовтяниці хворим проводили загальноклінічне обстеження, використовували УЗД, ретроградну холангіографію, ретроградну й антеградну холангіографію. Остаточну верифікацію діагнозу здійснювали під час виконання оперативного втручання, за даними біопсії та патологоанатомічного дослідження. Черезшкірні черезпечінкові антеградні ендобіліарні втручання здійснювали за допомогою ангіографічних апаратів “Tridoros 5 S” і ''Tridoros Optimatic''фірми Siemens (Німеччина). Для візуалізації жовчних проток використовували контрастні речовини: верографін, урографін, тразограф, омніпак, ультравіст. Безіонні контрастні речовини застосовували у хворих з позитивною пробою на іоновмісні препарати.

Дренування жовчних проток починали з черезшкірної черезпечінкової холангіографії (ЧЧХГ) за допомогою голки Chiba. Після контрастування внутрішньопечінкових жовчних проток оцінювали можливість виконання ендобіліарного втручання. Використання ЧЧХГ тільки з діагностичною метою вважаємо недоцільним, оскільки після холангіографії слід виконувати наступне втручання – дренування жовчовивідних шляхів. У 12 хворих одночасно проводили дренування жовчних проток за методикою Соре.

Зовнішній дренаж переводили в зовнішньо–внутрішній через 3–4 доби. За цей час жовчна гіпертензія зникала, відновлювалась нормальна архітектоніка жовчовивідних шляхів, зникав набряк, що дозволило подолати перешкоду у 52 хворих 2–ї групи. Реканалізацію пухлини здійснювали з використанням провідника (коли провідником намагалися пройти перешкоду, а потім по ньому провести дренаж), системою провідник–катетер (в катетер вводили провідник так, щоб він не виходив з дистальної частини катетера; проштовхуючи провідник разом з катетером, намагалися подолати ділянку обтурації), а також поетапно провідником і катетером (за допомогою провідника вклинювалися в пухлину, проходили цю ділянку катетером і знову легкими рухами провідник просували далі в пухлину). Крім того, використовували метод вібромеханічної реканалізації. Зовнішньо–внутрішнє дренування виконане у 76 хворих, у 12 з них дренаж встановлювали двічі, у 2 – тричі, у 5 – після видалення ендопротезу.

Після черезшкірного черезпечінкового зовнішньо–внутрішнього дренування 23 пацієнтам здійснене ендопротезування жовчних проток, у 17 з них з обструкцією біліарного тракту пухлиною. У 6 хворих ендопротези встановлені повторно, у 2 – тричі за різних причин. З 17 хворих з рубцевою стриктурою жовчних проток і біліодигестивних анастомозів у 12 виконана балонна дилатація стриктури з наступним ендопротезуванням (у 6) і зовнішньо–внутрішнім дренуванням (у 6). У 93 хворих з обструкцією жовчних проток пухлиною замість дилатації здійснене бужування ділянки оклюзії бужами зростаючого діаметра. У 7 хворих поряд з цим застосована балонна дилатація.

У 76 хворих з ураженням дистальних відділів жовчовивідних шляхів виконана черезшкірна черезпечінкова холецистостомія під контролем УЗД. Для попередження випадіння дренажу з жовчного міхура під час його функціонування, кінець катетера формували у вигляді “свинячого хвостика”. Після стабілізації стану 9 хворим цієї групи здійснені радикальні операції, в 11 – це був остаточний етап лікування.

У цілому 298 хворим виконані 530 черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань.

Ефективність черезшкірного черезпечінкового дренування жовчних проток оцінювали на підставі аналізу загального стану хворих і позитивної динаміки біохімічних показників.

Для визначення ступеня активності цирозу печінки усім хворим обов'язково проводили загальноклінічне і біохімічне дослідження крові. З інструментальних методів застосовували УЗД органів черевної порожнини з використанням діагностичної апаратури фірми Aloka SSD – 120 і SSD – 256 (Японія) з датчиками з частотою 3 і 3,5 МГц. З метою визначення ступеня варикозного розширення вен стравоходу і шлунка і стану їх слизової оболонки 138 хворим проведена езофагогастродуоденофіброскопія. Особливості порушення центрального лімфотоку вивчали за методом ПНЛГ за Зедгенідзе – Постоловим у 54 хворих, з них після операції – у 12. Функціональний тиск у ГП та центральний венозний тиск (ЦВТ) визначали під час виконання операції за допомогою двохканального апарата Mingograf – 34 (Швеція) з тензіометричними датчиками до і після формування ЛВА у 17 хворих, у 24 – тиск у ГП і ЦВТ визначали до виконання дренуючих операцій апаратом Вальдмана за методикою В. М. Лєбєзєва За різницею тиску в ГП і внутрішній яремній вені визначали пресорний градієнт.

Для вивчення особливостей гепатоспланхнічного лімфотоку і стану позапечінкових лімфатичних колекторів, а також візуалізації термінальної частини ГП у 113 хворих використали метод ЧЧЛГ за К. В. Таточенко, удосконалений нами, як до–, так і після операції. Застосування жиророзчинного 10% розчину етіотрасту забезпечило контрастування лімфатичних шляхів протягом тривалого періоду, що дозволило виконати серію рентгенограм для вивчення особливостей лімфатичної системи. Залежно від виду порушення внутрішньопечінкового лімфотоку, одержували відповідну лімфограму: за периферичним, центральним і змішаним типом.

Статистична обробка результатів дослідження здійснена загальноприйнятим методом варіаційної статистики за Фішером – Стьюдентом. Дані вважали достовірними, якщо рівень значущості відповідав умові Р < 0,05.

З метою виділення найбільш пріоритетних показників, що мають повноцінну прогностичну значущість для оцінки результатів лікування хворих, використовували методику багатофакторного кореляційно–регресійного і пробит–аналізу.

Особливості методики черезшкірних черезпечінкових ендобіліарних втручань та результати, отримані при їх використанні у хворих з механічною жовтяницею різного генезу і різного рівня ураження жовчовивідних шляхів, наведені у третьому розділі. Аналіз результатів ендобіліарних втручань у хворих І групи (оперованих на початковому етапі освоєння методики черезшкірно черезпечінкових методів декомпресії) свідчив, що у 49% хворих були ускладнення різної тяжкості (легкі та важкі). Тяжкі ускладнення виникли внаслідок проведених маніпуляцій. Найбільш частими з них були жовчний перитоніт (в 11,2% спостережень) та кровотеча в черевну порожнину з місця уколу голки (у 6,1%), у 4,1% з них утворився піддіафрагмальний абсцес. З 19 померлих хворих у 6 (31,6%) ускладнення виникли внаслідок наших маніпуляцій (жовчний перитоніт та кровотеча). Гнійний холангіт та внутрішньопечінковий абсцес стали причиною смерті 6 хворих, незважаючи на адекватне дренування і санацію жовчних проток. У 2 хворих, яким встановлений зовнішній дренаж, спостерігали гемобілію, причиною якої було його неправильне встановлення в жовчних протоках. Ендобіліарні втручання на першому етапі ми вважали засобом підготовки хворих до операції, проте у 18 (18,4%) хворих накладення черезшкірного черезпечінкового дренажа було кінцевим втручанням внаслідок поширення пухлинного процесу, похилого віку, наявності супутніх захворювань. Лише 2 (2,1%) хворим після ендобіліарних втручань здійснені радикальні операції, решті, залежно від рівня ураження жовчних проток і поширеності пухлинного процесу, виконували різні оперативні втручання, що передбачали формування обхідного анастамозу.

Аналіз результатів ендобіліарних втручань у хворих І групи свідчив, що для зменшення частоти ускладнень і післяманіпуляційної ранньої госпітальної летальності необхідно переглянути показання до їх виконання, удосконалити деякі методичні аспекти як самого втручання, так і післяманіпуляційного ведення хворих, розширити показання до встановлення ендопротезів, підібрати матеріал і параметри ендопротезів для більш тривалого їх функціонування.

Все це було реалізоване у хворих ІІ групи, у яких показання до виконання черезшкірних черезпечінкових втручань були дещо обмежені. Слід вважати, що здійснення ендобіліарних маніпуляцій насамперед показане хворим з механічною жовтяницею, зумовленою наявністю пухлини проксимальних відділів жовчовивідних шляхів (за даними літератури радикальне видалення пухлини Клацкіна можливе лише у 25% хворих, у решти під час виконання оперативного втручання виконують різні паліативні маніпуляції, спрямовані на зовнішнє відведення жовчі). Під час ендобіліарного дренування поряд з декомпресією біліарної системи з'являється можливість дообстежити хворого для з'ясування поширення пухлини, можливості її радикального видалення, наявності метастазів.

Такі самі показання до здійснення ендобіліарних втручань у хворих з пухлиною, розташованою в середній частині позапечінкових жовчних проток. Але за такої ситуації їх слід застосовувати переважно як розвантажувальні маніпуляції, з метою підготовки хворих до радикального видалення пухлини. При поширенні пухлини на елементи гепатодуоденальної зв'язки з проростанням магістральних судин, вважаємо доречним ендобіліарне втручання застосовувати вже як остаточну процедуру, використовуючи всі можливості для переведення зовнішнього дренажу в зовнішньо–внутрішній з наступним встановленням ендопротезу.

За наявності пухлини в дистальних відділах біліарного тракту перевагу слід віддавати оперативному втручанню. При цьому у хірурга, незалежно від поширеності пухлини, завжди є можливість упевнитися в її операбельності, ступеню поширення, можливості накладення обхідного біліодигестивного або інших дренуючих анастомозів. З огляду на дискутабельність питання щодо тактики лікування хворих з ураженням дистальних відділів жовчовивідних шляхів і застосування мініінвазивних ендобіліарних втручань, нами досліджено дві групи хворих.

Результати досліджень подані в четвертому розділі. До контрольної групи включений 31 хворий з механічною жовтяницею, спричиненою обтурацією дистальних відділів жовчовивідних шляхів. Методом декомпресії за такої ситуації було хірургічне втручання: формування обхідних біліодигестивних анастомозів, у деяких хворих – у поєднанні з іншими видами операцій. До основної групи увійшли хворі з механічною жовтяницею, яким виконані різні ендобіліарні втручання. Пацієнти основної групи відрізнялися більш тяжким перебігом захворювання, що проявилося більшою тривалістю жовтяниці до початку лікування – відповідно (40,8 ± 3,7) доби, в контрольній групі – (29,3 ± 3,3) доби (Р < 0,05) і більш частим виявленням високого рівня білірубіну (понад 300 мкмоль/л) – відповідно у 51,4% та 38,7%. Тривалість підготовки хворих до операції не різнилася і становила відповідно (4,7 ± 0,5) доби та (5,2 ± 0,5) доби (Р > 0,05). З огляду на різний склад хворих у досліджуваних групах, нами проведений аналіз частоти виникнення ускладнень залежно від рівня білірубіну в сироватці крові. Якщо вміст білірубіну не перевищував 300 мкмоль/л, частота ускладнень в основній і контрольній групах хворих була практично однаковою – до 25%, при збільшенні концентрації білірубіну вище 300 мкмоль/л у контрольній групі спостерігали істотне збільшення частоти ускладнень (до 41,7%, Р < 0,05). З огляду на це, рекомендували хворим, у яких рівень білірубіну перевищував 300 мкмоль/л, першим етапом здійснювати ендобіліарну декомпресію і лише у подальшому виконувати оперативне втручання. Частота ускладнень залежала і від віку хворих. Так, в основній групі у хворих віком до 60 років вона становила 18,5%, що значно нижче цього показника у контрольній групі – 27,8% (Р < 0,05). У пацієнтів віком старше 60 років в основній групі хворих частота ускладнень зростала до 40%, в контрольній – становила 38,5%. Виявлення нами цієї закономірності дозволяє рекомендувати утримуватися від виконання ендобіліарних втручань у хворих віком понад 60 років, що зумовлене значним ризиком появи ускладнень.

З огляду на багатоплановість досліджуваного комплексу факторів, потрібно було оцінити залежність ефективності лікування від деяких вихідних клінічних параметрів. Індивідуальна оцінка кожного з досліджуваних чинників з використанням парних коефіцієнтів кореляції не дозволяє одержати цілісну картину залежності результатів лікування хворих від комплексу клінічних параметрів. Тому нами проведений багатофакторний кореляційно–регресійний аналіз з метою виділення пріоритетних показників, що мають повноцінну прогностичну значущість для оцінки кінцевих результатів лікування хворих. Вихідними показниками аналізу були вік хворих, тривалість існування жовтяниці, рівень білірубіну, ефективність попередніх операцій, наявність ускладнень і супутніх захворювань. Результативними факторами вважали параметри якості лікування хворих – частота ускладнень і тривалість лікування. За даними аналізу взаємозв'язку частоти виникнення післяопераційних ускладнень та вихідних клінічних ознак (табл. 1), хворі контрольної групи у цілому були більш чутливі до комплексу несприятливих рівнів клінічних параметрів (R=0,76, D=57,8%). Найбільш прогностично значущими для імовірного збільшення частоти ускладнень вміст білірубіну вище 300 мкмоль/л (R=0,59 D=34,8%) та тривалість жовтяниці до операції (R=0,48, D=23%). Найменш значущім був віковий фактор як в основній, так і в контрольній групах хворих. Високий рівень білірубіну (понад 300 мкмоль/л) потенціює приріст частоти ускладнень в основній групі хворих меншою мірою (тільки на 9%), ніж у контрольній, що зумовлене компенсаторним впливом лікувальної тактики. В контрольній групі сила впливу цього фактору на частоту ускладнень майже в 4 рази вище (D=34,8%). Виявлена залежність дозволяє рекомендувати на першому етапі лікування хворим, у яких рівень білірубіну перевищує 300 мкмоль/л, здійснювати розвантажувальні ендобіліарні втручання.

Таблиця 1

Порівняльний багатофакторний кореляційно–регресійний аналіз залежності частоти ускладнень від комплексу клінічних факторів у хворих з механічною жовтяницею основної та контрольної груп

Показник Величина показника в групах

контрольній основній

Rпкк D, % Rпкк D, %

Вік 0,12 1,44 0,17 2,9

Тривалість жовтяниці 0,48 23,0 0,38 14,44

Рівень білірубіну до 300 мкмоль/л 0,27 7,3 0,22 4,84

Рівень білірубіну понад 300 мкмоль/л 0,59 34,8 0,30 9,0

Ефективність попередніх операцій –0,28 7,8 –0,17 2,9

Супутні захворювання 0,35 12,25 0,27 7,29

Усі показники (множинні коефіцієнти R і D) 0,76 57,8 0,61 37,21

Примітка. Rпкк – парціальний коефіцієнт кореляції; D, % – коефіцієнт детермінації.

Щодо тривалості післяопераційного періоду, як і частоти ускладнень після операцій, сумарна оцінка індивідуального впливу всіх досліджуваних факторів істотно вище оцінки їх інтегрального впливу (множинні коефіцієнти кореляції і детермінації). Це свідчить про взаємодоповнюючий вплив комплексу клінічних параметрів, отже, оптимізація одного з них не може істотно підвищити ефективність результатів лікування. Для підвищення якості лікування таких хворих слід брати до уваги весь комплекс клінічних параметрів.

Для виявлення більш чітких критеріїв вибору тактики хірургічного лікування хворих з механічною жовтяницею, зумовленою обтурацією дистальних відділів жовчовивідних шляхів, нами проведена комплексна оцінка частоти виникнення ускладнень у хворих контрольної групи з використанням методу пробіт–аналізу. Для цього використана методика Полякова–Малинського, за якою усіх хворих розподіляли за рівнем якості певних показників (частота ускладнень в нашому дослідженні) з виділенням груп середнього рівня якості показника, прийнятого за 50%, з огляду на довірчий інтервал відповідно до обчислених сигмальних відхилень. Результати розподілу хворих за рівнем якості показника частоти ускладнень надалі використані під час проведення пробіт–аналізу частоти ускладнень залежно від рівня білірубіну з огляду на фактори віку і тривалості жовтяниці (табл.2).

Таблиця 2.

Пробіт–аналіз частоти ускладнень у хворих контрольної групи

Показник Величина показника Рівень білірубіну, мкмоль/л (±m)

Вік, років До 60 266,8 ± 21,6

Старше 60 229,4 ± 18,1

Тривалість жовтяниці, діб До 25 261,5 ± 24,4

Понад 25 229,5 ± 16,4

Одержані результати свідчать, що граничне значення рівня білірубіну, після якого підвищується імовірність збільшення частоти ускладнень у хворих віком до 60 років, становить (266,8 ± 21,6) мкмоль/л. У хворих віком старше 60 років цей поріг знижується до (229,4 ± 18,1) мкмоль/л. За тривалості жовтяниці до 25 діб граничне значення рівня білірубіну, при перевищенні якого збільшуватиметься частота ускладнень, становить (261,5 ± 24,4) мкмоль/л, при збільшенні тривалості жовтяниці він знижується до (229,5 ± 16,4) мкмоль/л.

Післяопераційна летальність в основній групі хворих становила 16,2% і істотно перевищувала