Академія медичних наук України

Інститут невідкладної і відновної хірургії

Фісталь Наталя Миколаївна

УДК 616-001.17 – 089.191.1

Обгрунтування декомпресивних операцій

у обпечених

14.01.03 – хірургія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Донецьк – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Інституті невідкладної і відновної хірургії АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор

Гусак Володимир Корнійович,

Заслужений діяч науки і техніки України, директор Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України, завідувач кафедри шпитальної хірургії та комбустіології Донецького державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Грінцов Олександр Григорович,

Заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри факультетської хірургії з хірургічними хворобами стоматологічного факультету Донецького державного медичного університету МОЗ України;

доктор медичних наук, професор

Біжко Іван Петрович,

Заслужений лікар України, Лауреат Державної премії України, професор кафедри хірургічних хвороб Дніпропетровської медичної академії МОЗ України.

Провідна установа: Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, клініка опікової травми, м. Харків.

Захист відбудеться “11” вересня 2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д11.559.01 Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України за адресою: 83045, Україна, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту невідкладної і відновної хірургії АМН України за адресою: 83045, Україна, м.Донецьк, Ленінський проспект, 47.

Автореферат розіслано “6” серпня 2002 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук Штутін О.А

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я опіки посідають третє місце серед усіх видів травм, поступаючись по частоті випадків лише транспортній травмі (Герасимова Л.И. и соавт., 1996). В Україні щорічно реєструється більш як 100 тисяч обпечених, з них в Донецькій області – 13-15 тисяч (Н.Е.Повстяной, 2000). Незважаючи на певні успіхи в наданні спеціалізованої медичної допомоги обпеченим, при глибоких опіках зберігаються тривалі строки лікування, значна кількість ускладнень, висока летальність та інвалідізація (Азолов В.В. и соавт., 1996, Филимонов А.А., 2000). Ранні хірургічні втручання, до яких в першу чергу відносяться декомпресивні операції, є найсучаснішим методом лікування хворих з глибокими опіками, зниження у них числа ускладнень та інвалідізації (Гусак В.К. и соавт., 2000).

Декомпресивні операції в комбустіології виконуються вже декілька десятиріч (Bailey H., 1942, Арьев Т.Я., 1966). Це найбільш рання операція, яка виконується ще в періоді шоку і виступає елементом протишокової терапії (Pegg SP, 1992, Lee RC, 1997). На жаль, цим операціям часто не приділяється достатньо уваги. Так, за даними головного комбустіолога МОЗ України Повстяного М.Ю. в загальному звіті за 2000 рік відомості щодо декомпресивних операцій представили лише 4 з 27 опікових центрів країни.

За даними літератури, декомпресивні операції виконуються постраждалим від високовольтних електроопіків та у пацієнтів з глибокими циркулярними поразками кінцівок і тулуба (Біжко І.П. та співавт., 1998, Settle J.,1995). Вважається, що виконання декомпресивних операцій зменшує імовірність появи гострої ниркової недостатності, сепсису (Rosel et al, 1998). Однак, в літературних джерелах чітко не визначено показання та терміни виконання цих операцій, не описано методики їх виконання. Так само не визначено тактику хірургічних втручань при розвитку гострої ішемії м’язів та запобігання їі ускладнень в комбустіології.

Все вищезгадане визначає актуальність роботи, а саме визначення концепції декомпресивних операцій.

Зв’язок роботи з науковими планами і темами. Дисертацію виконано в рамках планової науково-дослідної роботи відділу термічних уражень та пластичної хірургії Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України “Вивчення особливостей перебігу опікової хвороби у постраждалих внаслідок сполученої та комбінованої травми та розробка ефективних методів діагностики та профілактики ускладнень” (держ. реєстрація №0199V000552), яка виконувалась в період з 1999 по 2001 рік.

Тему дисертації було затверджено на засіданні Вченої Ради Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України 21 червня 2000 року, протокол №4.

Мета дослідження: покращення результатів раннього хірургічного лікування обпечених з глибокими опіками за рахунок розробки системи проведення декомпресивних операцій.

Задачі дослідження:

1. Розробити методи діагностики місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому у обпечених.

2. Розробити способи визначення об’єму загиблих тканин при глибоких опіках та прогнозування перебігу опікової хвороби.

3. Визначити показання, терміни та методи виконання декомпресивних операцій у обпечених

4. Розробити методи визначення ефективності декомпресивних операцій.

5. Провести порівняльний аналіз результатів оперативного лікування в групах обпечених в залежності від хірургічної тактики.

Об'єкт дослідження: постраждалі від глибоких та циркулярних опіків, яким своєчасно проводились декомпресивні операції (основна група), і яким такі операції не проведено (контрольна група).

Предмет дослідження: показання, методи та терміни проведення декомпресивних операцій у обпечених, ефективність операцій.

Методи дослідження: клініко-лабораторні – для визначення показань та ефективності декомпресивних операцій, біохімічні для виявлення впливу декомпресивних операцій на тяжкість реперфузійного синдрому, інструментальний – для веріфікації місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому і визначення ефективності декомпресивних операцій, електрофізіологічний і комп’ютерно-томографічний – для встановлення показань до декомпресивної некрофасціотомії і визначення її ефективності, математичні – для статистичної обробки отриманих результатів.

Наукова новизна отриманих результатів полягає в тому, що вперше:

-

-

-

-

Практичне значення отриманих результатів:

-

-

-

-

-

-

-

Особистий внесок здобувача. Вибір теми і методологічне побудування дослідження належать керівнику дисертаційної роботи. Особистий внесок здобувача полягає у визначенні мети та задач дослідження, виборі методик та здійсненні наукових і клінічних досліджень, обстеженні постраждалих за допомогою сучасних методів інструментальної та лабораторної діагностики, їх тлумаченні, розробці з співавторами нових методів хірургічного лікування хворих, практичної реалізації їх та впровадженні в лікувальний процес. Автором оперовано близько 30% тематичних пацієнтів. Біохімічні дослідження проведено з науковцями кафедри біохімії ДонДМУ, комп’ютерно-томографічні – з співробітниками Донецького діагностичного центру.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідано на конференціях та конгресах: ХІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000), міжнародному конгресі “Комбустіологія на межі сторічч” (Москва, 2000), ІІІ Національному конгресі патофізіологів України (Одеса, 2000), Національній конференції молодих вчених “Актуальні питання діагностики та лікування невідкладних станів” (Донецьк, 2000), міжнародній конференції “Актуальні проблеми термічної травми” (Санкт-Петербург, 2002), засіданнях Донецької обласної наукової спілки хірургів (1999, 2001),

Публікації. За темою дисертації опубліковано 9 наукових робіт, з них 6 в виданнях, затверджених переліком ВАК України; отримано два Патенти України на винаходи.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається з вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, заключення, висновків, списка використаної літератури. Роботу викладено на 128 сторінках машинописного тексту, вона містить 48 малюнків та 17 таблиць. Список літератури складається з 158 робіт, з них 63 - російською та українською мовою, 95 – іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

В основу роботи покладено дані обстеження та лікування 160 постраждалих від глибоких опіків у відділі термічних уражень та пластичної хірургії Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України з 1998 по 2000 рік.

Усіх обпечених було розділено на 2 групи: основна група – 123 пацієнта, яким були виконані декомпресивні операції (некротомії, некрофасціотомії, некрофасціоміотомії, ізольовані фасціотомії), і контрольна - 37 хворих, яким ці операції не проводились. Згідно статистичних розрахунків, ці групи не відрізнялись по статі та віку, а також не мали відмін по етіології, площі та глибині поразки.

Найбільш часто опіки траплялись у віковій групі хворих 31-60 років (45,5% в основній групі та 54,1% в контрольній). Самою багаточисленою виявилась група потерпілих від опіків полум’ям (43,9% і 67,7%) та високовольтних електроопіків (30,1% та 10,8% відповідно). Дві третини травм в обох групах отримано в побуті. В перші дві доби 69,9% обпечених основної групи було госпіталізовано в клініку, в той час як в контрольній групі цей покажчик становив лише 10,8%. Середній термін госпіталізації в клініку в основній групі склав 2,27±1,9 діб, в контрольній – 7,08±5,05 діб. Причиною таких розбіжностей є те, що в основній групі 34,9% потерпілих мешкали у Донецьку, тоді як 94,6% обпечених контрольної групи було транспортовано з районних та міських лікарень області.

Було складено схему обстеження цих постраждалих, яка містила загальноклінічне обстеження, вимірювання внутрішньофасціального тиску (ВФТ), проведення електроміографії (ЕМГ), комп’ютерно-томографічне (КТ) обстеження, вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиоксидантної системи.

Вимірювання ВФТ проведено 55 обпеченим основної групи. При виконанні цієї роботи ВФТ вимірювався за методом Whitesides et al (1975) в модифікації Страфуна С.С., Лєскова В.Г (1999). Для цього використовували пристрій, який складається із з’єднаних поміж собою поліхлорвінілових трубок, ртутного манометра, одноразового 20-мл шприцу, голки не менш як 1 мм в діаметрі і триходового крана.

У всіх пацієнтів основної групи з субфасціальними поразками показники ВФТ перевищили критичні значення (30-40 мм рт ст), склавши в середньому 49,7±3,1 мм рт ст в фаціальних футлярах верхніх кінцівок, 52,1±2,4 мм рт ст – нижніх, а у хворих з глибокими дермальними опіками значення тиску наближались до критичної межі (18,2±5,7мм рт ст), але не перевищували її. Було визначено клінічні прояви місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому у обпечених – перевищення ВФТ критичних значень, різкий набряк і похолодання кінцівки, значне порушення рухів у суглобах або їх повна відсутність через гостру згинаючу контрактуру, локальна неврологічна симптоматика. Показанням до вимірювання внутрішньофасціального тиску була наявність глибоких або циркулярних опіків кінцівок з клінічними проявами місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому.

Було встановлено правила вимірювання ВФТ: маніпуляція проводилась в операційній під наркозом, якщо у обпеченого був субфасціальний опік кінцівок, клінічні прояви місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому і передбачалось проведення некрофасціотомії і/або ізольованої фасціотомії. Якщо опікова рана була представлена циркулярним глибоким дермальним опіком без клінічних ознак місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому, то вимірювання ВФТ проводилось в перев’язочній. Перед проведенням маніпуляції обов’язково виконувалась обробка операційного поля згідно існуючих вимог. Інфільтративна анестезія не проводилась для запобігання викривлення результатів вимірювання.

Після проведення декомпресивних операцій в основній групі 18 постраждалим ВФТ вимірювали щогодини. З’ясувалось, що тиск нормалізувався в через 1,9±0,2 години після виконання декомпресивної некротомії, і одразу – після некрофасціотомії.

При вимірюванні ВФТ 18 обпеченим контрольної групи отримані значення перевищили максимально допущені і були вірогідно більшими за відповідні дані основної групи (t>2, p<0,05). Але через пізню госпіталізацію цих пацієнтів у клініку і максимально виражені прояви місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому вважалось недоцільним виконувати декомпресивні операції – їм зразу проводили некректомію або ампутацію ураженого сегменту кінцівки.

Для визначення стану м’язового комплексу кінцівок до та після виконання декомпресивних операцій у 70 обпечених нами використано можливості електронейроміографа “Reporter” від Biomedica (Італія). Під час проведення електроміографії до операції виявлено зниження амплітуди потенціалів рухових одиниць до 15-30% від нормальних показників. В післяопераційному періоді з’ясувалось, що амплітуда потенціалу рухової одиниці зростала на 30% в перші години (2,8±0,65 годин) після проведення декомпресивної операції. Таким чином, за допомогою ЕМГ підтверджено ефективність декомпресивних некротомії, некрофасціотомії.

Комп’ютерно-томографічне дослідження проведено в Донецькому діагностичному центрі разом з проф. Фісталем Е.Я., проф. Момот Н.В., н.с. Солошенком В.В. на апараті “СТ-900” (“Jeneral Electric”). Денсиметричний аналіз отриманого зображення та вимірювання величини зони поразки проводили за допомогою стандартних програм, які входять до програмного забезпечення комп’ютерного томографу.

Досліджували тканини кінцівок при госпіталізації 12 обпечених, причому контролем слугувала непошкоджена кінцівка. Область поразки при КТ-дослідженні характеризувалась збільшенням діаметру м’яких тканин кінцівки, зниженням щільності за рахунок набряку, неоднорідністю структури та відсутністю нормальної архітектоніки. Ділянки некрозу в товщі м’язової тканини виявлялись у вигляді зон пониженої щільності, близької до щільності рідини (12-15 одиниць Хунсфілда), неправильної форми, з нерівними контурами. Такі зони не накопичували контрастну речовину через відсутність перфузії. По ходу міжфасціальних та міжм’язових проміжків нами вперше виявлено феномен, представлений у вигляді дуговидних ділянок, щільність яких дорівнює такій згорнутої крові (65-68 одиниць Хунсфілда). Було встановлено, що вищевказана симптоматика зумовлена наявністю коагульованої крові по ходу фасцій та міжфасціальних проміжків, а межі патологічних змін на томограмах відповідні до протягу поразки.

Таким чином, при використанні КТ-методу ми отримували дані про стан м’язів та фасцій і міру їх ушкодження, тобто визначали показання до некрофасціотомії одразу при госпіталізації.

При подальшій ранній некректомії ми вимірювали товщину видаленого струпа за допомогою штангенциркуля. Помноживши отримані значення на площу опікових ран, отримували об’єм уражених тканин. Загальний об’єм тіла визначали за допомогою відомих формул, знаючи масу людини і середню щільність її тіла (1070кг/м?), після чого розраховували питому вагу уражених тканин. На основі отриманих даних і клінічної картини за допомогою спеціальної комп’ютерної програми визначено діагностичний критерій: якщо об’єм уражених тканин складає 0,5-1% об’єму тіла, то передбачається важкий перебіг опікової хвороби, а якщо цей показник перевищує 1% - прогноз для життя несприятливий. На спосіб визначення об’єму загиблих тканин при субфасціальних поразках та спосіб прогнозування тяжкості глибоких опіків отримано Деклараційні Патенти України на винаходи (30566А А61В8/13 і 29104 А61В5/00).

Проведено вивчення впливу декомпресивних операцій на тяжкість реперфузійного синдрому за допомогою вивчення показників перекисного окислення ліпідів та антиокислювальної системи в до- та післяопераційному періодах в двох досліджуваних групах. В результаті біохімічних досліджень, які було проведено 22 обпеченим з циркулярними опіками кінцівок, визначено, що при виконанні декомпресивних операцій спостерігається в 1,5 раза менше накопичення продуктів перекисного окислення ліпідів, і в 2 раза менше знижуються показники антиокислювальної системи, чим в групі, де такі операції не виконувались (t>2, p<0,05).

Було визначено показання, терміни та методи виконання декомпресивних операцій.

Показання до виконання декомпресивної некротомії ми визначали при глибоких дермальних опіках ІІІ ступеня тулубу та кінцівок (виконано 98 таких операцій 54 обпеченим основної групи). Визначено, що некротомія при глибоких дермальних опіках виконується при циркулярних опіках на кінцівках і щонайменш напівциркулярних – тулубу, грудної клітини, шиї.

Терміни виконання декомпресивних операцій визначались глибиною, локалізацією, поширеністю та етіологією опіку, а також залежали від характеру некрозу в ранах та терміну госпіталізації постраждалих в опіковий центр. Переважна кількість некротомій (72,4%) виконувалась на другу добу після одержання травми, коли закінчувалось формування некротичного струпу, характерного для глибокого дермального опіку. Опіковий шок не був протипоказанням до некротомії (виконано 40 некротомій в першому періоді опікової хвороби).

Нами розроблено техніку виконання некротомії на різних сегментах тулубу та кінцівок. Суть її полягає в розсіченні некротичного струпу в проекції основних судинно-нервових пучків для запобігання розвитку місцевого гіпертензивно-ішемічного синдрому і загибелі життєздатних тканин в зоні паранекрозу. Виконано 29 некротомій на кистях, 23 – на передпліччях, 9 – на плечах, 3 – на ступні, 12 – на гомілках, 8 – на стегнах, 14 – на грудній клітині і шиї.

В роботі представлено показання та техніка виконання декомпресивної некрофасціотомії (виконано 53 некрофасціотомії та 15 некрофасціоміотомії 68 постраждалим основної групи). Показаннями до її проведення є субфасціальні опіки. При визначенні показань до некрофасціотомії грунтувались на даних вимірювання ВФТ (підвищення тиску вище 30-40 мм рт ст), електроміографії (зниження амплітуди потенціалу рухової одиниці до 15-30% від норми для даної групи м’язів), комп’ютерної томографії (наявність безумовних КТ-ознак загибелі тканин).

Декомпресивні некрофасціотомія, некрофасціоміотомія є невідкладними операціями. В роботі представлено методику виконання цих операцій. Визначено, що при субфасціальних поразках необхідно розсікати рани будь-якої площі та локалізації, тому що некрофасціотомія є не тільки невідкладною операцією, що запобігає загибелі життєздатних тканин, але і діагностичною маніпуляцією, під час якої уточнюється глибина та поширеність поразки, стан субфасціальних структур.

В клініці розроблено метод проведення ізольованої фасціотомії у обпечених, суть якого полягає в розсіченні лише фасції з 3-сантиметрового розрізу шкіри (рац. пропозиція №19 від 20.06.02). Показанням до виконання такої операції є критичне підвищення внутрішньофасціального тиску проксимальніше або дистальніше опікової рани (виконано 19 операцій).

Аналізуючи оперативне лікування 160 досліджених пацієнтів, з’ясували, що в групі, де виконувались декомпресивні операції кількість некректомій та аутодермопластик значно менша, ніж в контрольній групі (t>2, p<0,05). До того ж, в основній групі вірогідно переважають операції по пересадці комплексів тканин (в основній групі такі операції виконувались третині хворих, в контрольній – лише у 19,8% обпечених) (табл.1).

Таблиця 1

Кількість та терміни виконання операцій в групах обпечених

Операції | Середня кількість операцій (опер/люд.) | Середній термін виконання (днів)

Основна група n=123 | Контрольна група n=37 | Осн група n=123 | Контр.гр.

n=37

некректомія | 2,3±0,9 | 3,0±1,6* | 2,4±0,6 | 3,7±0,9*

аутодерм. | 2,8±0,9 | 3,4±1,6* | 3,7±0,5 | 5,87±0,7*

пересадка комплексів тканин | 42 операції

41 хворому | 7 операцій

7 хворим | 12,5±1,4 | 21,1±3,4*

*p<0,05, t>2

Так, в основній групі було проведено 12 операцій з використанням складних клаптів, 19 – з використанням клаптів з вісьовим типом кровообігу, італійську пластику виконано 11 пацієнтам. В контрольній групі проведено тільки 5 операцій з використанням ротаційних клаптів і 2 – з пересадкою клаптів на вісьовому кровообігу.

Операції з пересадкою комплексів тканин є органозберігаючими. Широке їх застосування сприяло зменшенню ампутацій та зниженню інвалідізації.

При порівнянні кількості та рівня ампутацій в двох групах обпечених виявлено, що загальна кількість ампутацій в основній групі склала 34,1±4,3%, що вірогідно нижче, ніж в контрольній (56,8±8,1%) (чІ=17,45, р=0,026).

Ми порівнювали також місцеві та загальні ускладнення опікових ран в двох групах обпечених(табл.2).

З’ясувалось, що у хворих, яким виконувались декомпресивні операції, було значно менше місцевих ускладнень опікових ран, ніж у пацієнтів контрольної групи (t<2, p>0,05).

Таблиця 2

Розподіл місцевих ускладнень опікових ран в групах обпечених (P±m, %).

Місцеві

ускладнення | Основна група n=123 | Контрольна група n=37

абс | P±m | абс | P±m

остеомієліт | 1 | 0,8±0,8 | 1 | 2,7±2,7

гнійний затік | 13 | 10,6±2,8 | 6 | 16,2±1,1

флегмона | 2 | 1,6±1,1 | 2 | 5,4±1,7

артрит гнійний | 9 | 7,3±1,3 | 5 | 13,5±2,6

аррозивна

кровотеча | 8 | 6,5±1,1 | 1 | 2,7±2,7

тромбоз

магістр. судин | 5 | 4,1±1,8 | 3 | 8,1±0,5

Така сама картина спостерігається при порівнянні генералізованих ускладнень в порівняних групах.

При порівнянні середніх термінів перебування хворих в опіковому центрі в двох групах визначили, що пацієнти, яким виконувались декомпресивні операції, знаходились в стаціонарі в середньому 43,11±1,7 днів, в той час як термін лікування обпечених контрольної групи склав 52,0±4,0 днів (p<0,05, t>2).

Аналізуючи летальність серед обпечених обох груп, ми виявили, що в основній групі померло 8,1±2,5% хворих, в той час як в контрольній – 16,2±6,1% (t>2, чІ=12,96, р<0,05).

Таким чином, розроблено систему декомпресивних операцій, яка містить показання, терміни, методики їх виконання, а також способи, що підтверджують їх ефективність. Розроблену систему представлено у вигляді алгоритму виконання декомпресивних операцій у обпечених.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

АНОТАЦІЯ

Фісталь Н.Н. Обгрунтування декомпресивних операцій у обпечених – Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.03 – хірургія. Інститут невідкладної і відновної хірургії АМН України, м. Донецьк, 2002р.

В дисертаційній роботі науково обґрунтовано систему виконання декомпресивних операцій, а саме показання, терміни та методику їх виконання у обпечених. Визначено, що декомпресивна некротомія виконується при циркулярних глибоких дермальних опіках тулубу та кінцівок. Ця операція проводиться при формуванні опікового струпу та/або клінічних проявах ішемії підлеглих тканин. Найчастіше некротомія виконується на другу добу після травми. Декомпресивна некрофасціотомія у обпечених виконується при опіках IV ступеня будь-якої площі та локалізації. Ця операція є невідкладною, вона попереджує загибель життєздатних тканин і є діагностичною маніпуляцією. Для встановлення показань до декомпресивних операцій і оцінки їх ефективності використовували різні способи вимірювання внутрішньофасціального тиску, електроміографію, комп’ютерну томографію, дані якої зпівставляли з результатами метричних вимірювань. Також вивчали ряд біохімічних показників для визначення проявів реперфузійного синдрому. Встановлено, що при своєчасному виконанні декомпресивних операцій біоелектрична активність м’язових волокон зростала на 30%, не виникали реперфузійні ускладнення, не спостерігалось значного зростання продуктів окислення в системному кровотоці та несприятливих змін в системі антиокислювальної активності. Застосування розробленої системи декомпресивних операцій дозволило знизити число ускладнень в 1,5 рази, зменшити кількість ампутацій в 1,5 рази, скоротити терміни лікування з 52,0±4,0 до 43,11±1,7 днів та знизити летальність в 2 рази.

Ключові слова: опіки, декомпресивні операції, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Фисталь Н.Н. Обоснование декомпрессивных операций у обожженных. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Институт неотложной и восстановительной хирургии АМН Украины, г.Донецк, 2002 г.

В диссертационной работе научно обоснована система декомпрессивных операций у обожженных. Было обследовано и пролечено 160 пациентов, разделенных на две группы. 123 пациентам проводились декомпрессивные операции (основная группа), 37 больным (контрольная группа) эти операции не проводились. Статистически группы не отличались по полу, возрасту, распределению по этиологии поражения, площади и глубине поражения. Для определения показаний к декомпрессивным операциям проводилось измерение внутрифасциального давления различными способами, электромиография, компьютерная томография, биохимические исследования. При изучении результатов исследований определили, что наиболее достоверным способом определения уровня внутрифасциального давления является метод Whitesides et al. Доказано, что повышение внутрифасциального давления в футлярах мышц верхних конечностей выше 30 мм рт ст и 40 мм рт ст в футлярах нижних конечностей является показанием к неотложной фасциотомии. После выполнения декомпрессивных операций внутрифасциальное давление нормализуется в среднем через 1,9±0,2 часа после операции. Используя электромиографию, доказали, что после декомпресии биоэлектрическая активность мышечных волокон возрастала на 30%. При проведении компьютерной томографии определяли объем зоны поражения, а при сопоставлении данных с результатами интраоперационных метрических измерений определили прогностический критерий тяжести ожоговой болезни. На способы определения объема поражения и прогнозирования исхода ожоговой болезни получены Патенты Украины на изобретение. Изучив результаты биохимических исследований, сделали вывод, что при своевременно проведенных декомпрессивных операциях не наблюдается реперфузионных осложнений.

В результате проведенных исследований определены показания, сроки и методы выполнения декомпрессивных операций. Так, декомпрессивная некротомия выполняется пациентам с циркулярными ожогами ІІІ степени, расположенными на туловище и конечностях. Производится рассечение сформированного струпа в проекции основных сосудисто-нервных пучков в среднем на вторые сутки после травмы. Некрофасциотомия проводится в неотложном порядке пациентам с ожогами IV степени любой площади и локализации. Изолированная фасциотомия выполняется при повышении внутрифасциального давления выше критических значений в фасциальных футлярах проксимальнее или дистальнее ожоговой раны. Проводится закрытое рассечение фасции через 2-3-сантиметровый разрез кожи.

При сравнении результатов лечения в двух группах выяснили, что разработанная система декомпрессивных операций позволила уменьшить количество ампутаций в 1,5 раза, снизить число общих и местных осложнений в 1,5 раз, сократить сроки пребывания в стационаре с 52,0±4,0 до 43,11±1,7 дней и снизить летальность в 2 раза.

ANNOTATION

Fistal N.N. The essence of the decompression operations on the burned patients. – Manuscript.

Thesis for a degree of medical science candidate, speciality - 14.01.03 – surgery. Institute of Urgent and Reconstructive Surgery, Ukrainian Academy of Medical Sciences, Donetsk, 2002.

The thesis is dedicated to scientific explanation of decompression operations system. The author determined a evidence and methods of decompression in burned patients. It was defined that escharotomy is performed in case of deep dermal circumferential burns of extremities and chest. This operations necessary when eschar had formed. Fasciotomy performed in the patients with subfascial burns of any localisation and size of the injury. This is an urgent operation which determines a depth and spreading of tissues necrosis. The indication to fasciotomy is high subfascial pressure level (more than 30-40 mm Hg ). It was used a electromyography, subfascial pressure measurement, biochemical and tomographycal researches for decompression operations substantiation. It is proved if decompression had performed timely the bioelectrical activity of muscles increased by 30% and ratio of reperfusion complications decreased.

The given methods of decompression operations helped to improve the clinical results of burned patients surgical treatment – decrease of extremities amputation and burns complications on 1,5, mortality on 2 and treatment time from 52,0±4,0 to 43,11±1,7.

Key words: burns, decompression operations, surgical treatment.