ІНСТИТУТ ГІГІЄНИ ТА МЕДИЧНОЇ ЕКОЛОГІЇ ІМ. о.м. мАРЗЕЄВА

амн уКРАЇНИ

ФОМЕНКО Надія Миколаївна

УДК: 616-056.7 (477.86)

ПРИРОДЖЕНА ТА СПАДКОВО ДЕТЕРМІНОВАНА ПАТОЛОГІЯ

У НАСЕЛЕННЯ ПРИКАРПАТСЬКОГО РЕГІОНУ:

КЛІНІКО-ГЕНЕТИЧНІ ХАРАКТЕРИСТИКИ, ПРОФІЛАКТИКА

03.00.15 – генетика (медичні науки)

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Івано-Франківській державній обласній дитячій клінічній лікарні МОЗ України та Львівському інституті спадкової патології АМН України

Наукові керівники: доктор медичних наук, професор

Гнатейко Олег Зіновійович, Інститут спадкової патології АМН України, директор

доктор медичних наук

Гаврилюк Юрій Йосипович, Інститут спадкової патології АМН України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор

Кривич Ірина Пантелеївна, Інститут гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України, лабораторія генетичного моніторингу, провідний науковий співробітник (м. Київ)

кандидат медичних наук

Шейко Лариса Павлівна, Київська медична академія післядипломної освіти ім.Шупика, кафедра медичної генетики, клінічної імунології та алергології, асистент

Провідна установа: Одеський державний медичний університет ім..М.І.Пирогова, кафедра госпітальної педіатрії з післядипломною освітою

Захист відбудеться “15” листопада 2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26. 604. 02 при Інституті гігієни та медичної екології ім. О.М. Марзеєва АМН України за адресою 02094, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці інституту медичної екології та гігієни АМН України, м. Київ-94, вул. Попудренка, 50.

Автореферат розісланий “15 ” жовтня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Омельченко Е. М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Погіршення стану здоров’я як окремих людей, так і популяцій в цілому, яке спостерігається протягом останніх десятиріч, неминуче веде до погіршення демографічних показників і є серйозною проблемою сучасності. Значна питома вага природженої та спадково детермінованої патології, її зростання як в плані поширеності, так і експресивності патологічних генів висувають необхідність пошуку ефективних медичних та соціальних заходів щодо профілактики генетичних хвороб і удосконалення медико-соціальної допомоги сім’ям з ними.

Більшість авторів (Бочков М.П., 1977, 1982, Бариляк І.Р., Бужієвська Т.І., Гнатейко О.З., 1989, Бариляк І.Р. і співавтори, 1997, Гаврилюк Ю.Й., 1996, Когут Н.М., 1996, Тимченко О.І., Турос О.І., 1999) пов’язують це підвищення в тому числі із зростаючим антропогенним забрудненням довкілля. Для оцінки несприятливої дії довкілля, його мутагенних та тератогенних властивостей міжнародним співтовариством запропоновано вивчення частот модельних природжених вад розвитку (ПВР) у новонароджених і перинатально померлих дітей, як найбільш суттєвої компоненти генетичного моніторингу (1985).

Для популяції Прикарпаття проблема природженої та спадково зумовленої патології є вельми актуальною у зв’язку з високими показниками дитячої смертності (на протязі 1990 – 1995 рр. вона була найбільш високою в Україні). ПВР в структурі даного показника посідали, як правило, друге (після станів перинатального періоду) місце, в окремі роки 1990, 1996, перше місце серед інших причин смерті.

Крім того, населення Прикарпаття є своєрідною популяцією. Гірський ландшафт місцевості сприяє функціонуванню окремих сіл по типу біологічних “ізолятів” або “напівізолятів”. З другого боку, Прикарпаття на сьогодні – регіон із розвинутою промисловістю і сільським господарством, на його території функціонує чимало підприємств-забруднювачів, в їх числі відомий за межами області гігант хімічної промисловості – концерн “Оріана” (м. Калуш). В той же час визначення цілісної картини природженої і спадково зумовленої патології (поширеність, клініко-генетична характеристика) у Прикарпатті не проводилося.

Зв’язок роботи з науковими програмами: дисертацію виконано в рамках наукової програми Львівського інституту спадкової патології АМН України : Проспективне спостереження за частотами та спектром поширеної спадкової патології серед дітей Західного регіону України в умовах масового і селективного скринінгу, № держ. реєстрації 097U14453.

Мета дослідження: визначення закономірностей та клініко-генетичних особливостей природженої і спадкової патології у населення Прикарпаття та вдосконалення медичної допомоги сім’ям з нею з врахуванням виявлених закономірностей її виникнення, поширення та перебігу.

Задачі дослідження:

1) Визначити частоти природжених вад розвитку (ПВР) та їх нозологічну структуру у новонароджених Прикарпаття за період 1988 – 1998 рр., а також у дітей першого року життя, які померли від ПВР за той же період.

2) Дослідити частоту найбільш вагомих в плані прогнозу для здоров’я та життя нозологічних груп захворювань (природжені вади серця, множинні вади розвитку, аномалії ЦНС, хвороби Дауна) у новонароджених та померлих на першому році життя за 1988–1996 рр. та їх співвідношення у районах області.

3) Оцінити стан навколишнього середовища в районах області та визначити його можливий вплив на захворюваність і смертність дітей першого року життя від ПВР.

4) Визначити популяційні частоти деяких моногенних хвороб в популяції Прикарпаття і закономірності поширення рецесивних, домінантних, а також хромосомних захворювань.

5) Дати клініко-генетичну характеристику муковісцидозу (МВ) та фенілкетонурії (ФКУ) у дітей Прикарпаття.

6) Розробити рекомендації медичного та соціального характеру, які спрямовані на попередження народження і покращання діагностики та реабілітації дітей з ПВР і деякими спадковими захворюваннями (СЗ)

Об’єкт дослідження: популяція Прикарпаття.

Предмет дослідження: природжені вади розвитку у новонароджених та дітей першого року життя, що померли від даної патології за 1988-1998рр., моногенні та хромосомні захворювання, що виявлені за той самий період в сім’ях Прикарпатської популяції.

Методи дослідження. Клінічне обстеження пробандів та їх сімей з синдромальним підходом до оцінки фенотипу при діагностиці природжених та спадкових дефектів, біохімічні, цитогенетичні методи, а також молекулярна діагностика в сім’ях з муковісцидозом.

Наукова новизна дослідження. Вперше описані географічні особливості поширеності природженої і спадкової патології серед новонароджених та померлих на першому році життя дітей Прикарпаття. Поданий спектр моногенної патології серед дитячого населення Прикарпатської популяції, зроблений розподіл її за типом успадкування. Розраховано частоту та питому вагу мутацій de novo при деяких домінантних та Х – зчеплених захворюваннях.

Практичне значення роботи. Створено реєстр моногенних та хромосомних захворювань населення Прикарпаття. Виявлено райони, де відмічаються гіпо- або гіпердіагностика ПВР у новонароджених в пологових стаціонарах. Запропоновано регіональну програму заходів по зменшенню ПВР і СЗ в регіоні. Деталізовано проведення медико-генетичного консультування сімей з хворими на множинні природжені вади розвитку.

Запропоновано програму конкретних заходів щодо зниження ПВР і СЗ в кожному районі. Започатковано роботу із парами, що вступають в шлюб, в ЗАГСах трьох міст щодо первинної профілактики ПВР. Розроблено спеціальні пам’ятки для вступаючих у шлюб. Визначено програму заходів щодо профілактики та ранньої діагностики МВ у дітей, створено і впроваджено схему діагно-стичного алгоритму в лікувальних установах декількох областей Західної України (раціоналі-заторська пропозиція №543/4 від 18.04.2000р”Діагностичний алгоритм муковісцидозу в бальній системі”).

Особистий внесок автора у розробку основних положень дисертації.

1. Автором діагностована переважна більшість розглянутих синдромів, створений реєстр моногенної та хромосомної патології в Прикарпатті.

2. Особисто проведена статистична обробка даних щодо ПВР та СЗ. Зроблений розрахунок популя-ційних частот ПВР, а також моногенних хвороб та хромосомних синдромів в Прикарпатті за 11 років.

3. Автором особисто спостерігалась група сімей, де є діти з муковісцидозом і фенілкетонурією. Дисертант приймала активну участь в діагностиці та призначенні лікувально-діагностичних рекомендацій хворим на дані захворювання, здійснювала і продовжує здійснювати диспансеризацію даної групи хворих.

4. Проведено експертну оцінку забруднення довкілля в різних районах області на підставі запропонованої бальної системи оцінки різноманітних факторів довкілля.

5. Автором самостійно опрацьовані результати роботи та підготовлений текст дисертації.

Публікації: за темою дисертації опубліковано 11 наукових праць, з них сім журнальних статей у виданнях, що визнані ВАК України, одна робота у збірці наукових праць та три тезові роботи.

Апробація роботи. Основні положення дисертаційної роботи доповідались на:

- І (1988 р., Львів) та II (жовтень 1995 р., Львів) з’їздах медичних ге-нетиків України;

- науково-практичній конференції “Сучасний стан медичної генетики в Україні” (м. Київ, 1999р.);

- науково-практичній конференції “Пренатальний і постнатальний скринінг природженої та спадкової патології” (м. Львів, 2000р.);

- науково-практичній конференції “Генетичний моніторинг населення України” (м. Київ, 2001р.);

- обласних, міських, міжрегіональних нарадах та семінарах з питань медичної генетики, починаючи з 1986 по теперішній час.

Об’єм та структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 161-сторінці машинописного тексту, складається із вступу, основної частини, що містить огляд літератури, матеріалів та методів дослідження, результатів власних досліджень, які викладено в 4-х підрозділах і узагальнено в окремому розділі, заключення, висновків і практичних рекомендацій, бібліографічного покажчика, який включає 139 джерел літератури. Дисертація проілюстрована 24 таблицями, 4 діаграмами, 5 рисунками.

МАТЕРІАЛИ ТА МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ.

В таблицях 1 і 2 приводимо джерела, які аналізувалися.

Таблиця 1

Матеріали, використані для оцінки захворюваності і смертності

дітей від природжених та спадкових дефектів на Прикарпатті

Джерело | Кількість проаналізованих документів та період, за який проведено аналіз

1.

1988 – 1998 рр. – 780 ви-падків природжених вад розвитку

2.

1988 – 1998 рр.

3. Статистичні звіти рододопоміжних установ області (Ф.21) |

1988 – 1998 рр.

4. Первинна медична документація на дітей, що померли від ПВР на першому році життя:

карта вагітної,

історія пологів,

історія новонародженого,

історія розвитку дитини,

карта стаціонарного хворого (у випадках стаціонарного лікування),

протокол патолого-анатомічного дослідження. |

На 327 летальних випадків на першому році життя від ПВР за 1993 – 1998 рр.

5. Історія хвороби, медико-генетичні карти на хворих муковісцидозом (для аналізу використано тільки випадки верифікованого муковісцидозу на рівні молекулярної діагностики або патолого-анатомічного дослідження) |

41 випадок за

1992 – 1998 рр.

6. Медико-генетичні карти на сім’ї із моногенною та хромосомною патологією, що консультовані в обласному МГК |

788 карт за

1988 – 1998 рр.

В таблиці 2 наводимо джерела, на підставі аналізу яких, проведено комплексну оцінку стану довкілля.

Таблиця 2

Матеріали, використані для оцінки несприятливих факторів довкілля*

Джерело | Період, на протязі якого аналізувались несприятливі фактори

1. Матеріали офіційної статистики щодо забруднення атмосферного повітря шкідливими речовинами – викиди від стаціонарних джерел (Ф.2ТП-повітря) | 1992 – 1995 рр.

2. Первинна документація обл. санепідемстанції щодо забруднення грунтів, води відкритих водойм різних районів області солями важких металів | 1993 – 1996 рр.

3. Дані про стан радіаційного забруднення різних територій області (дані відділу радіаційної гігієни обл. санепідемстанції) | 1995 – 1997 рр.

4. Дані відділу охорони навколишнього середовища обл. санепідемстанції про кількість нестандартних проб атмосферного повітря, води відкритих водойм при перевищенні ГДК за найбільш небезпечними речовинами | 1993 – 1996 рр.

5. Дані відділу гігієни праці обласної санепідемстанції про кількість працюючих в шкідливих умовах в різних районах області | 1995 – 1996 рр.

6. Дані відділу обласного Управління екобезпеки про забруднення атмосферного повітря від стаціонарних джерел і автотранспорту | 1993 – 1995 рр.

* Оцінку несприятливих факторів довкілля проведено за період з 1992 по 1996 рік у зв’язку з тим, що в цей період на Прикарпатті функціонували більшість підприємств-забруднювачів довкілля.

В роботі використані наступні методи.

Популяційно-статистичний. Було визначено:

частоти всіх ПВР у новонароджених за 11 років на 100 новонароджених;

частоти найбільш впливових для прогнозу нозологій ПВР в кожному районі області за 9 років в розрахунку на 10 000 новонароджених. Для оцінки достовірності різниці частот використано 95% довірчий інтервал.

При цьому виявилось раціональним об’єднання даних ПВР в 4 модельні групи: природжені вади серця (ПВС), множинні природжені вади розвитку (МПВР), аномалії ЦНС, хвороба Дауна. Розрахунок частот даних нозологій в 2-х групах (у новонароджених та дітей 1-го року життя) дозволив отримати цілісну картину, а також оцінити якість діагностики ПВР в кожному окремому районі області.

Медико-генетичне консультування за загальноприйнятими методиками з використанням сучасних цитогенетичних та біохімічних методів обстеження, включаючи і молекулярні методи обстеження, які проводились групі дітей із муковісцидозом на базі Львівського НДІ спадкової патології (виділення найбільш розповсюджених мутацій del F-508, G 542-Х).

Комп’ютерний багатомірний математичний аналіз (регресивний, кореляційний), який викори-ста-но для знаходження найбільш придатних для діагностичного алгоритму клініко-лабораторних ознак МВ. Було вивчено 22 параметри у 37 хворих на МВ. При цьому визначались M+m, багатомірний коефіцієнт кореляції R (вплив суми факторів, що вивчаються, на кінцевий) і r – наявність кореляції між окремими факторами та показниками. За основу бралась матриця парних кореляцій та факторна матриця. Достовір-ність отриманих результатів оцінювалась за допомогою F-критерія Фішера та Т-критерія Ст’юдента.

РЕЗУЛЬТАТИ ВЛАСНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

ПВР у новонароджених. На підставі проведеного дослідження отримано частоти ПВР у новонароджених – показник інтегральної частоти ПВР за 11 років дорівнював 3,2%, що перевищує такий в Україні (2,7% за 1997 рік, 2,4% за 1998 рік), і співпадає з даними, отриманими в Білорусії (Лазюк Г.І. і співавтори, 1991). За останні роки намітилась тенденція до зростання частот ПВР, але в значній мірі це пов’язане з покращенням діагностики окремих нозологічних форм, наприклад, із впровадженням ЕХО-кардіоскопії в клінічну практику покращилась діагностика природжених вад серця. Крім того, в значній мірі суб’єктивною залишається діагностика дисплазій кульшових суглобів в пологових стаціонарах. Якщо не брати їх до уваги, то частота ПВР у новонароджених Прикарпаття дорівнює 2,5%.

Щодо структури ПВР, то найбільша питома вага припадає на вади опорно-рухового апарату – 48%. Друге місце посідають аномалії сечостатевої системи – 14,9%, третє – кардіоваскулярні аномалії – 10,3%, четверте-п’яте місце – аномалії ЦНС і МПВР по 3,9%. Приблизно однакову питому вагу мають розщеплення губи і піднебіння та хвороба Дауна – близько 3%.

Найвищі сумарні показники ПВР чотирьох модельних груп відзначались в м. Івано-Франківську – 69,3 (95% довірчий інтервал 62,3-76,8); Тлумацькому районі 63,2 (95% довірчий інтервал 50,2-76,2); Калуському районі – 56,8 (95% довірчий інтервал 48,9-64,7); Рогатинському районі – 56,3 (95% довірчий інтервал 42,9-69,7) при середньообласному – 41,7 (95% довірчий інтервал 39,6-43,8) на 10 000 новонароджених.

По окремих групах нозологій визначено, що найбільш високі частоти ПВС зафіксовано в м.Івано-Франківську, Калуському, Богородчанському, Рогатинському районах. Перевищує середній показник час-тота МПВР в Косівському, Калуському, Коломийському, Богородчанському районах, в м. Івано-Франківську.

Необхідно підкреслити, що при діагностиці МПВР за МПВР прийняті тільки такі поєднання вад, коли їх кількість була не меншою двох, органи, стосовно яких спостерігались вади, належали до різних систем і не індукувались одна одною.

Вже в період новонародженості, в групі дітей із МПВР діагностувалися найбільш часто такі синдроми, як синдром Аперта, синдром Шерешевського-Тернера, синдром Патау, аномалад П’єра-Робена тощо.

Найбільші частоти аномалій ЦНС відмічені в Косівському – 13,0, Долинському – 14,6, Надвірнянському – 11,1, Тлумацькому – 14,1 районах, при середньообласному 7,5 на 10 000 новонароджених (Р0,05).

Найвищі показники хвороби Дауна відмічено у Снятинському – 11,3 та Тлумацькому – 15,5 районах, при середньообласному – 6,9 на 10 000 новонароджених (Р0,05). Це є особливо актуальним у зв’язку з тим, що Снятинський район належить до територій області, які зазнали наслідків від Чорно-бильської катастрофи. Щодо Тлумацького району, то такі показники вимагають подальшого аналізу.

ПВР у дітей, що померли від даної патології на 1-му році життя. На підставі проведеного аналізу можна констатувати, що інтегральний показник частоти всіх ПВР, що зумовили смертність, за 11 років складає 46,6 на 10 000 новонароджених, проте, в останні роки, відмічається тенденція до зменшення даного показника, а саме:

за 1996 рік він складає 46,4 на 10 000;

за 1997 рік – 44,2 на 10 000;

за 1998 рік – 39,9 на 10 000.

В Україні відповідно 42,6; 40,5; 36,9 на 10 000.

Тобто, показник по області перевищує такий же в Україні, хоча за останні роки є тенденція до їх зближення.

Аналіз структури ПВР дозволяє зробити висновок, що відмічається переважання кардіоваску-лярних аномалій по відношенню до інших нозологій (Р<0,02), а саме, середній показник даної патології за останні 7 років – 35%, на другому місці МПВР – 20,8%, на третьому аномалії ЦНС – 16,9%, на четвертому і п’ятому місцях – аномалії шлунково-кишкового тракту та хвороба Дауна в поєднанні із вадами життєво важливих органів. На п’ять розглянутих нозологій припадає 89,4% серед всіх ПВР.

Аналогічна структура ПВР в показнику малюкової смертності приводиться рядом авторів (Мінков І.П., 1998, Лазюк Г.І. і співавт., 1984.).

Питома вага ПВР серед інших причин малюкової смертності за нашими даними варіює від 22 до 31,6%, складаючи 26% в середньому за 7 років. За даними В.П.Іванова, 1995, цей показник складає 20%, за даними Г.І.Лазюка і співавт, 1984 від 26 до 29%, тобто наші розрахунки співпадають з даними дослідників щодо інших популяцій.

Аналіз первинної медичної документації на 327 випадків малюкової смертності, коли причиною летального наслідку були ПВР, дозволив дійти висновку, що 69% жінок мали при вагітності обтяжуючі фактори (діаграма 1). Тобто, переважна більшість жінок заслуговувала на якісне динамічне спостереження, в той же час, 18% жінок пізно ставали на облік, 3% взагалі не були на обліку в жіночій консультації.

УЗД-скринінг було проведено в 58%, в 22% проведеної УЗД необхідно відмітити її низьку якість: грубі вади розвитку не були діагностовані.

Сумарна частота всіх ПВР, а також чотирьох нозологічних груп, що відібрані для моніторингу, вивчена окремо по кожному району області. Отримано такі дані: найбільш високі показники частоти всіх ПВР відмічались в м. Івано-Франківську – 62,3 (довірчий інтервал 55,7-68,9); Долинському – 61,4 (51,9-70,9); Надвірнянському – 53,8 (45,8-61,8) районах, при середньообласному 47,2 (45,0-49,4) на 10 000 новонароджених, в тих же районах, а також у Калуському та Тлумацькому відмічалась найбільша сумарна частота ПВР чотирьох модельних груп.

Діаграма 1.

Обтяжуючі чинники, які було виявлено у жінок, що народили дітей з ПВР,

за період 1993 – 1998 рр. (проаналізовано 327 карт вагітних та породіль) |

1- обтяження акушерсько-гінекологічного анамнезу (гестози вагітності, загроза переривання, тривале непліддя, звичне невиношування при попередніх вагітностях) та поєднання даної патології з іншими факторами;

2 - анемія вагітних;

3 - важкі екстрагенітальні захворювання;

4 - обтяжений генеалогічний анамнез по ПВР;

5 - сім’ї соціального ризику;

6 - шкідливі умови праці;

7- гострі інфекції під час вагітності;

8 - обтяжуючих факторів не виявлено.

Співставлення частот ПВР у новонароджених та дітей 1-го року, що померли від даних ПВР, дозволяє припустити, що в ряді районів відмічається гіподіагностика ПВР в пологових стаціонарах (Надвірнянський, Долинський райони), в окремих районах (Рогатинський, Тлумацький) – гіпердіагностика. В м. Івано-Франківську, Калуському, Косівському районах дані показники є співставимими.

Наступним етапом аналізу було проведення експертної оцінки несприятливих факто-рів зовнішнього середовища. Перелік джерел, на підставі яких зроблено дану оцінку, пред-став-лений в табл.2. Оскільки кожний фактор має свої одиниці виміру, кількісно показники забруднення оцінювалися по бальній системі. Проте система переводу грунтувалась фактич-но на масштабуванні із збереженням загальної математичної тенденції.

На підставі проведеного аналізу було виявлено, що найбільш забруднене довкілля в наступних районах: Калуському – 194, м. Івано-Франківську – 185, Надвірнянському –181, Косівському – 152, Долинському – 131, Коломийському – 131 бал, при середньообласному показнику – 115,7 балів.

Враховуючи, що в пяти з даних районів (м. Івано-Франківськ, Долинський, Калуський, Надвірнянський, Косівський райони) реєструється вища, ніж в цілому по області частота ПВР, що спричинили смерть дітей першого року життя, і в трьох з них перевищення є статистично значущим, можна думати про певні кореляційні зв’язки між частотами ПВР та станом довкілля. З другого боку в такому районі, як Тлумацький, який за нашою оцінкою не потрапив в групу несприятливих щодо стану довкілля, реєструються достовірно вищі показники частот ПВР чотирьох модельних груп як у новонароджених, так і у дітей першого року життя, що померли від даної патології. В цьому ж районі відмічається достовірно вища частота хвороби Дауна стосовно середньообласного показника.

В Снятинському районі, який є найбільш несприятливим в плані радіаційного забруднення, також є більш високою частота даного захворювання.

Таким чином, враховуючи можливий вплив забруднення довкілля на виникнення ПВР, необхідно посилити державний контроль за станом навколишнього середовища , забезпечити заборону праці людей репродуктивного віку в шкідливих умовах та чітке виконання Державної програми генетичного моніторингу з паралельним веденням реєстрів ПВР та мутагенів довкілля.

Моногенна та хромосомна патологія в Прикарпатті за період 1988-1998 рр. Особливості виникнення, поширеності, клінічного перебігу.

Аналіз генетичного вантажу у вигляді моногенних та хромосомних захворювань дозволив дійти висновку, що в цілому по області відмічається переважання аутосомно-рецесивної патології, а саме із 788 сімей, які включено до реєстру, в 271-й було діагностовано аутосомно-рецесивні захворювання, в 126-и – аутосомно-домінантні захворювання, в 58-и – Х-зчеплені (домінантні та рецесивні), в 86-и – захворювання із не уточненим типом успадкування. Значну питому вагу мають хромосомні захворювання.

Питому вагу захворювань із різними типами успадкування приводимо на діаграмі 2.

Діаграма 2.

Питома вага моногенних захворювань із різними типами успадкування та хромосомних синдромів в контингенті хворих, що консультовані в обласному МГК за період 1988 – 1998 рр.

1 - аутосомно-рецесивні захворювання,

2 - аутосомно-домінантні захворювання,

3 - Х-зчеплені захворювання,

4 - захворювання з неуточненим типом успадкування,

5 - хромосомні синдроми.

Розрахунок популяційних частот окремих синдромів та спадкових захворювань за три-ва--лий період спостереження (11 років), протягом якого в області народилось 219 235 ново-народжених, дав можливість отримати вірогідні дані і провести порівняння їх з іншими популяціями.

Так, зокрема, виявлено більш високі частоти таких аутосомно-рецесивних захворювань як синдром Секкеля, синдром Лоуренса-Муна-Барде-Бідля, муковісцидоз тощо.

При аналізі аутосомно-домінантних захворювань виявлено, що у 80% випадків вони є спорадичними, тобто виникають внаслідок мутацій dе novo. Розраховано частоту мутацій dе novo при ряді аутосомно-домінантних захворювань та Х-зчеплених.

Проведений порівняльний аналіз з іншими популяціями (Фогель, Мотульськи, 1990) дозволив дійти висновку, що при таких захворюваннях як ахондроплазія, синдром Апера частота мутацій dе novo є більш високою, ніж в інших популяціях, а саме, при ахондроплазії – 3,410-5; довірчий інтервал - (1,710-5; 5,110-5), в Данії – 110-5; при синдромі Аперта – 0,910-5; довірчий інтервал – (0,3210-5; 1,810-5), в Англії – 0,310-5. При такому захворюванні, як нейрофіброматоз Реклінгаузена частота мутацій dе novo є меншою, ніж в інших популяціях, в той же час відмічається значний відсоток сегрегаційних форм. При аутосомно-домінантних формах недосконалого остегенезу та міопатії Дюшена вона є ідентичною показникам в інших популяціях.

Якщо в області в цілому співвідношення між аутосомно-рецесивними та аутосомно-домінантними синдромами становить 2:1, то в м. Івано-Франківську, популяція якого є панмікстною із найбільш негативними показниками забруднення довкілля, воно має зворотний характер, а саме аутосомно-рецесивні: аутосомно-домінантні=1:1,4.

При вивченні хромосомної патології (хвороба Дауна, мутації на рівні статевих хромосом) було виявлено, що в 63% (проаналізовано 114 випадків хвороби Дауна) жінки були у віці до 30 років, це співпадає із даними інших дослідників, зокрема, із даними Арбузової С.Б., 1996р. І хоча є незаперечним факт вікозалежності у виникненні хвороби Дауна, для зниження популяційної частоти даного захворювання у новонароджених необхідний пошук ефективних методів профілактики цієї хромосомної патології в групі молодих жінок, особливо при ендокринних захворюваннях матері. Це питання набуває особливої актуальності в світлі останніх досліджень, проведених у Інституті спадкової патології АМН (Терпиляк О.І., 1999), які довели вплив тиреопатій на виникнення і маніфестацію хвороби Дауна плоду, тим більше, що Прикарпатська популяція є ендемічною по дефіциту йоду.

Особливості перебігу муковісцидозу у дітей на Прикарпатті та його генетичні аспекти. Враховуючи надзвичайну актуальність для Прикарпатської популяції проблеми МВ, викладено клініко-генетичні характеристики даного захворювання у дітей.

Встановлено порівняно високу частоту даного захворювання 1:1920 (за період 1992 – 1998 рр. по летальних випадках до 1 року). В Україні показник частоти МВ складає 1:2200 (Б.Я. Резнік і співавт. 1994). Якщо врахувати всі форми захворювання, які мають більш легкий перебіг і пізніше маніфестують, частота МВ є ще більшою. Особливістю МВ у дітей на Прикарпатті є надзвичайно агресивний перебіг даного захворювання із ранньою маніфестацією - до 6 місяців захворювання маніфестувало у 39 випадках (97%), з них у 27 випадках (69%) уже на 1-му місяці життя.

В більшості випадків, а саме, в 34-ти із 41 (83%), захворювання закінчилось летально, переважно у ранньому віці: до 2-х років померло 33 дітей, 1 дитина у віці 12 р. 9 міс.

Розподіл захворювання за різними формами показано в табл. 3.

Таблиця 3.

Вік маніфестації МВ та наступлення летального наслідку в залежності від форми захворваня

Форма

захворю-

вання |

К-сть

випад-

ків | Вік маніфестації | Вік наступлення летального

наслідку |

Всього

до

1

міс. |

1-2

міс. |

2-4

міс. |

4-6

міс. |

> 6

міс. | до

1

міс. |

1-2

міс. |

2-4

міс. |

4-6

міс. |

6-12

міс. |

1-2

р. |

12р. | померло

Змішана | 35 | 23 | 5 | 6 | 1 | 1 | 9 | 2 | 9 | 6 | 3 | 1 | 30

Кишкова

а) з типовими

проявами |

2 |

1 |

1 |

1 |

1

б) з атиповими

проявами

- перфоративна

пептична

виразка |

1 |

1 |

1 |

1

- виразк.-некр.

ентероколіт,

ускладнений перитонітом |

1 |

1 |

1 |

1

Легенева | 1 | 1

Меконіальний ілєус | 1 | 1 | 1 | 1

Всього випадків | 41 | 27 | 5 | 6 | 1 | 2 | 3 | 9 | 3 | 9 | 6 | 3 | 1 | 34

% | 100 | 66 | 12 | 15 | 2.4 | 4,9 | 7,3 | 22 | 7,3 | 22 | 15 | 7,3 | 2,4 | 83

Маніфестація МВ відрізнялась різноманітністю проявів: у 15-ти випадках (37%) захворювання маніфестувало у вигляді шлунково-кишкових порушень, у 18-ти випадках (44%) першими проявами були зміни з боку бронхолегеневої системи, у 7-ми випадках (16%) з самого початку зміни з боку органів дихання поєднувались із кишковими розладами, у 2-х випадках захворювання маніфестувало у вигляді, так званих, анемічно-набрякових форм, але в кінці першого року життя дані форми трансформувались у змішані форми захворювання, що співпадає з даними Н.Г.Горовенко,2000, яка вважає що анемічно-набрякові форми МВ зустрічаються тільки у дітей до двох років.

З метою знаходження найбільш інформативних щодо діагнозу клініко-лабораторних ознак захворювання (всього 22 параметри) було проведено багатомірний комп’ютерний математичний аналіз (регресивний, кореляційний). В результаті аналізу визначено, що успішна діагностика МВ можлива тільки при комплексному підході до діагностики даного захворювання з врахуванням всіх відібраних для діагностичного алгоритму критеріїв. Багатомірний коефіцієнт кореляції (R), який показує вплив всіх діагностичних критеріїв (анамнестичних, клінічних, лабораторних та інструментальних) на кінцевий діагноз форми МВ та його прогноз дорівнює 0,81. В той же час, жодний з факторів, якщо він розглядається окремо, в тому числі і рівень хлоридів поту, не може забезпечити успішну діагностику МВ.

Необхідно підкреслити, що за період 1997 – 1998 рр. знизилась летальність від МВ дітей раннього віку: якщо за період 1992 – 1996 рр. щорічно на 1-му році життя помирало більше 10 дітей, то за останні два роки від МВ померло троє дітей в 1999 р. і одна дитина – в 2000 р.

Диспансерне спостереження за 6 дітьми з МВ, на рівні обл. МГК на протязі від 2-х до 4-х років, які на даний період живі, дозволило дійти висновку, що своєчасне встановлення діагнозу МВ та призначення адекватної терапії значно покращує прогноз захворювання. У всіх 6-ти випадках, як при змішаній формі захворювання (4 випадки), так і переважно легеневій (1 випадок) і кишковій (1 випадок), призначення високих доз сучасних панкреатичних ферментів у вигляді мікросфер (креон, панцитрат) в дозі 4-6 тис. ОД ліпази/кг ваги дозволило запобігти розвитку важких форм гіпотрофії, покращити вихід із загострення з боку бронхолегеневої системи.

Нами запропоновано схему діагностичного алгоритму, де кожна ознака, в залежності від ступеня вираженості, представлена в бальній оцінці. При сумі балів від 70 до 105 і рівні хлоридів поту від 40 до 60мекв/л та більше, діагноз МВ може бути встановлений із високою долею вірогідності.

За результатами проведеної молекулярної діагностики (обстежено 13 хворих на МВ), в 6-и з них (46%) виявлено мутацію del F-508, при цьому в одному випадку в гомозиготному і в п’яти – гетерозиготному стані.

Питання взаємозв’язків в системі генотип-фенотип вимагає подальшого вивчення, оскільки агресивний перебіг захворювання було відмічено як у гомозиготи по del F-508, так і гетерозигот по даній мутації, коли ми припускаємо наявність компаунду del F-508 і іншої мутації, яку не ідентифіковано, на відміну від даних, що отримані Старець О.О., 1997 р., Михайлець Л.П., 1999р., які вказують на більш важкий перебіг захворювання у гомозигот по del F-508. В той же час за даними Горовенко Н.Г., 2000р. чіткої залежності клінічних проявів МВ від виду мутацій не відзначено.

Особливості клінічного перебігу фенілкетонурії (ФКУ) вивчені на підставі досвіду диспансерного спостереження за 18 дітьми із ФКУ на Прикарпатті за період з 1986 по 1999 рік. Частота ФКУ в Прикарпатті складає 1:10360, тобто є ідентичною показнику в Європі, в той же час в окремих гірських районах (Верховинський) вона є значно більшою 1:1800. В даному районі відмічається також більш високий відсоток гіперфенілаланінемій у новонароджених – 1,5% при 0,16% в цілому по області, що може бути пояснено підвищеним інбридингом в гірській місцевості.

Серед хворих на ФКУ за статевим складом було 10 хлопчиків і 8 дівчаток, в 9 випадках ФКУ виявлено на першому році життя, при цьому в двох випадках за допомогою масового скринінгу, у 5 дітей у віці 1-1,5 року, у двох дітей у віці 1,5-2 роки і у трьох дітей у віці старше двох років.

Причинами пізнього виявлення ФКУ в Прикарпатті можна вважати наступні:

1. До 1994 року була відсутня програма масового скринінгу новонароджених на дане захворювання.

2. З введенням масового скринінгу відзначається відсутність забезпечення 100% охоплення новонароджених даним тестом – середній показник за шість років складає 88,5% (перебої у фінансуванні даної програми; переведення новонароджених дітей із пологових стаціонарів у інші лікувальні установи у віці до шести діб; випадки неякісного забору зразків крові).

Диспансерні огляди проводились в обласному МГК один раз у квартал із залученням суміжних спеціалістів(невролог, психіатр, психолог, логопед) та проведенням параклінічних методів обстеження (ехо-енцефалографія, електроенцефалографія, УЗД печінки і нирок) та біохімічних тестів (уринолізис, визначення рівня фенілаланіну-ФА). Лікування носило комплексний характер з використанням перш за все дієтолікування спеціальними гідролізатами, які не містять або містять в невеликій кількості ФА. Розрахунок дози гідролізатів проводився за потребою в білку і ФА на 1 кг маси тіла в різні вікові періоди.

Медикаментозне лікування включало ноотропи, проте перевага віддавалась найбільш сучасним препаратам (когітум, клерегіл, інстенон тощо), судинні препарати (нікотинова кислота, кавентон, серміон), коферментні форми вітамінів, протисудомні препарати при необхідності і під контролем невропатолога, а також логопедичну корекцію. Всі діти з вперше виявленою ФКУ обов’язково проходили курс стаціонарного лікування.

За нашими даними не було відмічено кореляції між ступенем вираженості гіпер-фенілаланінемії та важкістю перебігу захворювання. В більшості випадків, при рівні ФА до 14 – 16 мг/дл до початку лікування, була розгорнута клінічна картина захворювання, в той же час у однієї дитини при початковому рівні ФА 18 мг/дл були наявні мінімальні психоневрологічні порушення.

На фоні проведеного комплексного лікування у всіх випадках відмічалось покращення психоневрологічного статусу, при цьому у 2-х дітей досягнуто нормального рівня інтелекту (ІQ=88), у 5-ти дітей – діагностована затримка психомовного розвитку (ІQ=70-75), у 9-ти дітей – легкий ступінь розумової відсталості (ІQ=54-60) і в двох дітей – розумова відсталість вираженого ступеню (ІQ=46-49).

Висновки.

1. В дисертації вирішено актуальну медичну задачу – виявлено ряд закономірностей та клініко-генетичних особливостей природженої та спадкової патології у населення Прикарпатського регіону та запропоновано регіональну програму заходів по профілактиці даної патології і удосконаленню медичної допомоги сім’ям з даною патологією.

2. Частота ПВР серед новонароджених в Прикарпатті протягом 1988-1998 років дорівнює 3,2%, з тенденцією до підвищення даного показника в останні роки , що пов’язано з покращанням діагностики та реєстрації даної патології.

3. Частота ПВР, що стали причиною смерті дітей першого року життя в Івано-Франківській області протягом того ж періоду, складає 46,6 на 10 000, з тенденцією до зниження даного показника в останні роки, при цьому відзначається переважання кардіоваскулярних аномалій по відношенню до інших нозологій ПВР (35%).

4. В 69% випадків ПВР, що зумовили летальність дітей на першому році життя, виявлено наявність обтяжуючих факторів медико-соціального характеру під час вагітності у матері.

5. Відмічено більш високу сумарну частоту ПВР чотирьох модельних груп( множинні природжені вади розвитку, природжені вади серця, аномалії ЦНС, хвороба Дауна), а також всіх нозологій ПВР, що зумовили смертність на першому році життя, переважно в районах з найбільш несприятливими факторами довкілля, у зв’язку з чим є високою вірогідність внеску мута- і тератогенів у виникнення даної патології.

6. Встановлено переважання аутосомно-рецесивних захворювань серед іншої моногенної патології ( в 2 рази більше ніж аутосомно-домінантних), що може бути пояснено підвищеним інбридінгом в умовах гірської місцевості та впливом ефекту родозасновника.

7. Виявлено переважання випадків мутацій de novo в порівнянні з успадкованими формами захворювань в групі аутосомно-домінантних, Х-зчеплених захворювань ( 80%), що вказує на значний мутагенний вплив довкілля.

8. Визначено необхідність впровадження ефективних програм профілактики хвороби Дауна у жінок молодого віку в популяції Прикарпаття, в зв’язку з тим, що 63% жінок, що народили дітей з даним захворюванням, були у віці до 30 років.

9. Частота МВ серед новонароджених Прикарпаття становить 1:1920 проти 1:2200 в Україні. Запропонований алгоритм обстеження хворих для вдосконалення діагностики захворювання.

10. Встановлено географічні особливості поширеності ФКУ в Прикарпатті – значно більша частота захворювання відмічається серед населення гірських районів (1:1800 у Верховинському районі при показнику по області 1:10360).

Практичні рекомендації.

На підставі проведених досліджень рекомендується регіональна програма заходів, яка спрямована на зниження частоти народження дітей із ПВР і СЗ та смертності від даної групи патології, основні завдання якої можна сформулювати у вигляді наступних рекомендацій.

1. Налагодити чіткий облік жінок репродуктивного віку з обтяженим акушерсько-генетичним анамнезом на акушерсько-гінекологічній дільниці.

2. Забезпечити дворазову консультацію даної групи жінок у лікаря-генетика:

- до наступлення чергової вагітності для визначення генетичного ризику та проведення заходів преконцепційної профілактики ПВР;

- під час вагітності з метою вирішення питання найбільш інформативних методів сучасної пренатальної діагностики, місця їх проведення та терміну в кожному конкретному випадку.

3. Проводити етапне медико-генетичне консультування сімей у випадку МПВР у пробанда, що дасть можливість:

- правильно встановити синдромальний діагноз,

- визначити генетичний ризик для сібсів пробанда,

- призначити комплексну реабілітуючу програму дитині-пробанду та заходи по соціальній адаптації сім’ї.

4. Впровадити в практику роботи елементи проспективного медико-генетичного консультування на рівні ЗАГСів, консультацій “Шлюб і сім’я”, жіночих консультацій, медико-генетичних установ.

5. Забезпечити дійовий державний контроль за станом довкілля (обласна СЕС, обласне управління екобезпеки).

6. Продовжити та удосконалити виконання програми генетичного моніторингу. Проводити паралельне вивчення частот ПВР та рівня мутагенів довкілля в кожному районі області.

7. Проводити діагностику МВ для забезпечення ранньої діагностики МВ та покращання його прогнозу згідно з рекомендованим діагностичним алгоритмом з врахуванням всіх клініко-діагностичних ознак даного захворювання.

8. Забезпечити обов’язкове проведення молекулярної діагностики в сім’ях, де є хворі на МВ, для ідентифікації найбільш поширених мутацій гену ТРБМ, що може забезпечити в подальшому успішну пренатальну діагностику та елімінацію уражених плодів.

9. Здійснювати постійний контроль за якістю забору зразків крові на фенілкетонурію та 100% охопленням даним обстеженням новонароджених в пологових стаціонарах області, особливо в гірських районах.

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Фоменко Н.Н., Ильина Е.Г. Случаи синдрома Секкеля в одной семье // Педиатрия. - 1991. - № 1. - М. : Медицина. – С. 90-92.Дисертантом діагностовано даний синдром, підготовлено його описання та фотознімок пробанда.

2. Фоменко Н.М. Клініко – генетичні характеристики муковісцидозу у дітей на Прикарпатті // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 1999. – № 2. – С. 50-54.

3. Фоменко Н.М. Природженні вади розвитку в Прикарпатській популяції з врахуванням еко-логічної ситуації в різних районах області // Галицький лікарський вісник. - 1999. - т. 6, № 2.