НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. О.О.БОГОМОЛЬЦЯ

ФЕСЬКОВ ОЛЕКСАНДР МИХАЙЛОВИЧ

УДК: 618.177:611.664.018:612.621.9

Діагностика та лікування ендокринної неплідності у жінок в залежності від стану ендометрія

14.01.01 - акушерство та гінекологія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

К И Ї В - 2002 р.

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий консультант: доктор медичних наук, професор, академік НАН України Грищенко Валентин Іванович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1.

Офіційні опоненти: член-кореспондент НАН і АМН України, доктор медичних наук, професор Степанківська Галина Костянтинівна, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, професор кафедри акушерства і гінекології №1

доктор медичних наук, професор Сольський Яків Порфирійович, Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України, м.Київ, головний науковий працівник відділення гінекології

доктор медичних наук, професор Богдашкін Микола Григорович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, м.Харків,

професор кафедри акушерства та гінекології №2

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, кафедра акушерства та гінекології №1

Захист відбудеться “19” грудня 2002 р. о _13-30_ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.003.03 при Національному державному медичному університеті за адресою: 01601, м. Київ, бульвар

Т. Шевченка, 13)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного державного медичного університету (01601, м. Київ, вул..Зоологічна, 3)

Автореферат розісланий “29” жовтня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

канд.мед.наук, доцент Вітовський Я.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Зміни ендометрію, що відбуваються під впливом полових гормонів протягом менструального циклу, необхідні для створення умов, які сприяють імплантації заплідненої яйцеклітини. Завдяки викорис-танню сучасних методів дослідження у біології й медицині розширюються наші знання про зміни слизової оболонки матки в різні фази менструального циклу. Однак, багато даних отримані поки що лише в експерименті. Стосовно до людини ці питання залишаються вивчені недостатньо.

Ще більш серйозну і маловивчену проблему являє собою вивчення впливу індукторів овуляції на секреторні перетворення в ендометрії. Так, невисокий відсоток імплантації після успішного запліднення in vitro багато авторів схильні пояснювати несприятливим впливом індукторів овуляції на відповідні перетворення в ендометрії [Б.Э.Афлакпуй, 1988; Isaacs et al., 1996; Lass et al., 1998; Shimoya еt al., 1999].

Зміни ендометрію протягом усього передімплантаційного періоду розвитку заплідненої яйцеклітини не відрізняються від структурних особливостей слизової оболонки тіла матки в ці ж дні менструального циклу поза вагітністю. Під час транспортування бластоцисти по матковій трубі в ендометрії відбуваються зміни, властиві ранній стадії секреції. На 2-3-й день після овуляції ретикулярна мережа строми ендометрія стає менш щільною, підсилюється покрученість маткових залоз і особливо спіральних артерій, значно знижується мітотична активність в епітеліальному компоненті ендометрію, відбувається нагромадження глікогену в базальному відділі цитоплазми кліток епітелію. Змінам піддається епітеліальний компонент ендометрію, у клітинах якого припиняється розвиток цитоплазматичних органел, про що свідчить проліферація клітин [R.M.Wynn, 1974]. Під впливом прогестерону в клітинах епітелію починаються перетворення, спрямовані на формування секрету [B.M.Landgren, 1977].

Гормональні параметри імплантації бластоцисти вивчені ще недостатньо. Більшістю авторів визнається той факт, що для нідації бластоцисти у людини критичним є не стільки рівень естрогенів та прогестерону у крові, а скільки співвідношення між ними. Основою такого припущення є результати дослідження ендометрію при проведенні циклічної гормональної терапії в оваріоектомірованих жінок [Я.П.Сольский, 1998; W.H.Schneider et al., 1975].

Дані літератури свідчать про те, що імплантація бластоцисти у люди-

ни спостерігається між устями сусідніх залоз і найбільше часто відбувається у верхній половині матки, по задній стінці її, що пов'язано з особливостями васкуляризації ендометрію, а також із розподілом і вмістом стероїдних рецепторів у різних його відділах [H.Schmidt-Matthiesen et al., 1969].

Гіперпластичні процеси в ендометрії займають суттєве місце у структурі гінекологічних захворювань [Г.К.Степанківська, 2001]. При ендокринній безплідності порушуються секреторні перетворення у ендометрії в результаті порушення продукції прогестерону. Останнє може бути наслідком як зміненої центральної регуляції фолікулогенезу, овуляції й функції жовтого тіла, так і впливу стимуляції овуляції при різних формах ендокринної безплідності [I.Kresanov et al., 1994; L.Stadtmauer et al., 1994; C.Di Carlo, et al., 1995]. Крім того, причиною неправильної трансформації ендометрію може бути зміна рецепції гормонів у цій тканині [N.G.Wakim et al., 1991; C. Bourgain et al., 1992; Y.Hirama et al., 1995; Y.Ohno et al., 1995]. При вивченні даного питання одні автори знаходять у хворих із недостатністю лютеінової фази зниження вмісту рецепторів до прогестерону в ендометрії [T.Laatikainen et al., 1983]; інші - його підвищення [O.F.Saracoglu et al., 1985] чи збереження в межах норми [M.A.Mac Rae et al., 1984].

Y.Hirama еt al. [1995] при дослідженні пацієнток із неясною формою безплідності при відсутності порушення секреції гонадотропних та стероїдних гормонів у фолікулярну, лютеінову фази менструального циклу та у периовуляторний період виявили зміни стану естрогенних та прогестеронових рецепторних систем, що, на їхню думку, приводить до створення несприятливих морфофункціональних умов для нідації заплідненої яйцеклітини і переривання вагітності в ранньому терміні, нереєструємих звичайними гістохімічними методами.

Останнім часом для оцінки стану ендометрія при безплідності почали використовувати ультразвукове дослідження, під час якого можливо простежити його розвиток у динаміці, а також виявити деякі патологічні зміни [М.Г.Богдашкін, 1997; C.Sakamoto et al., 1988; K.Yoshimitsu et al., 1989]. Ohno et al. [1995] при дослідженні ендометріальних рецепторів естрогенів та прогестерону і їхні взаємини із сонографічними проявами висловили припущення про те, що високий рівень прогестеронових рецепторів у периовуляторний період ініціює адекватний розвиток секреторних перетворень в ендометрії у відповідь на прогестеронову стимуляцію після овуляції.

Викликають інтерес дослідження лімфоідної тканини ендометрію. Так, при дослідженні лімфоідної тканини ендометрію ряд дослідників виявили істотно меншу кількість CD8+ (T supressor/cytoxic) клітин і більш високий вміст CD4+ (T helper/inducer) клітин у жінок із неясною безплідністю в порівнянні з фертильними жінками [L.D.Klentzeris et al., 1994; A.Fukui et al., 1999].

Наведені дані свідчать про те, що незважаючи на застосування різно-манітних сучасних методів дослідження, багато аспектів повноцінної регене-рації і функціонального стану слизової оболонки тіла матки, здатної імплан-тувати плідне яйце, не можна вважати досить вивченими. Ще менш вивченим є вплив стимуляції овуляції на перетворення у ендометрії.

Таким чином, багато аспектів перетворень ендометрія протягом менструального циклу, а також вплив на нього різних індукторів овуляції залишаються маловивченими або спірними і вимагають подальшого дослідження.

Зв'язок теми дослідження з планом наукових праць. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідної роботи Харківського державного медичного університету за темою: ”Розробка методів діагностики, лікування і профілактики перинатальної захворюваності і смертності та порушень репродуктивної функції”. № державної реєстрації 01980002622.

Метою даної роботи є розробка оптимальних методів підготовки жінок з ендокринною безплідністю до стимуляції овуляції та обґрунтування вибіру індуктора овуляції в залежності від імуноморфологічних особливостей ендометрія в природних та стимульованих циклах і гормонально-імунологічного статусу пацієнтки.

Задачі дослідження. 1. Вивчення стану секреторного ендометрія у фертильних жінок з нормальним двофазним овуляторним менструальним циклом.

2. Визначення стану секреторного ендометрія у жінок з регулярним менструальним циклом з недостатністю лютеінової фази.

3. Дослідження стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками.

4. Вивчення стану секреторного ендометрія у жінок з регулярним менструальним циклом з недостатністю лютеінової фази в циклі стимуляції овуляції клостилбегітом та його аналогами.

5. Визначення стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками в циклі стимуляції овуляції клостилбегітом та його аналогами.

6. Дослідження стану секреторного эндометрія у жінок з недостатністю лютеінової фази в циклі стимуляції овуляції менопаузальними гонадотропінами.

7. Вивчення стану секреторного ендометрія у жінок з полікістозно зміненими яєчниками в циклі стимуляції овуляції менопаузальними гонадотропінами.

8. Розробка і обґрунтування оптимальних методів підготовки наступної індукції овуляції у пацієнток з ендокринними формами безплідності в залежності від вихідного імуноморфологічного стану ендометрія і гормонально-імунологічного статусу організму жінки.

Обўєкт дослідження: ендометрій стадії секреції у фертильних жінок і у жінок з ендокринною неплідністю.

Предмет дослідження: імуноморфологічні особливості ендометрію в стадії секреції у природних та індукованих циклах в залежності від гормонально-імунологічного стану.

Методи дослідження: загально-клінічні, клініко-лабораторні, імуноферментні, морфологічні, імуногістохімічні та статистичні.

Наукова новизна. Вперше проведене комплексне дослідження ендометрія в стадію ранньої секреції у безплідних жінок із недостатністю лютеінової фази (НЛФ) і з полікістозно зміненими яєчниками (СПКЯ) у природних циклах та в циклах індукції овуляції клостилбегітом і метродином НР.

На підставі проведених досліджень вперше встановлено, що в жінок з ендокринною безплідністю переважають проліферативні гіперпластичні процеси в ендометрії: при НЛФ розвивається активна форма, при СПКЯ – спочиваюча форма.

Стимуляція овуляції приводить до десинхронізації дозрівання залоз і строми ендометрія: при використанні Кб переважає стромальний компонент, метродину НР – залозистий. Кб сприяє також розвитку набряку строми ендометрія.

Вперше показано, що морфофункціональні зміни в ендометрії мають свої особливості у кожному циклі і частково зберігають наступність цих перетворень від попереднього циклу до наступного. Розвиток передімплантаційного ендометрія в циклах індукції овуляції у жінок з ендокринною безплідністю залежить також від його вихідного стану.

Вперше встановлено, що в жінок з ендокринною безплідністю в циклах індукції овуляції метродином НР у периферійній крові відбувається зниження Т-лімфоцитів (CD3) і Т-лімфоцитів-супресорів (CD8).

Встановлено, що колагеноутворення у ендометрії жінок із безплідністю визначається гістологічним типом ендометрія. Індукція овуляції з використанням метродину НР приводить до посилення утворення у позаклітинному матріксу інтерстіціального колагену Ш типу, а при застосуванні Кб переважає утворення колагенів 1 і Ш типів. Колаген Ш типу утворюється при проліферативних гіперпластичних процесах в ендометрії, а 1 і Ш типу - при гіпопластичному ендометрії.

Особливості колагеноутворення у ендометрії при ендокринній безплідності визначаються характером місцевих імунних реакцій, які супроводжуються підвищенням активності CD4-хелперів, моноцитів/макрофагів (CD11b) і які істотно зростають у циклах індукції метродином НР.

У пацієнток з ендокринними формами безплідності суттєво зростає вміст NK-клітин (CD16) в ендометрії.

Запропоновано нову класифікацію функціональних поліпів ендометрія в жінок з ендокринною безплідністю (Пат. 31751 А Україна, 2000 р., 6 А 61В 10/00).

Розроблено нову систему попередньої корекції порушень імуноморфо-логічних перетворень у ендометрії в стадії секреції й у гормонально-імуноморфологічному стані жінок з ендокринною безплідністю, а також обґрунтована тактика вибору індуктора овуляції з наступною підтримкою секреторних перетворень у ендометрії. Вперше отримані дані, які свідчать про те, що ця система лікування ендокринної безплідності в жінок приводить до розвитку повноцінної секреторної трансформації ендометрію в індукованих циклах, що сприяє підвищенню ефективності лікування безплідності.

Практичне значення результатів дослідження. Проведена робота дозволила виявити патологічні зміни в ендометрії стадії ранньої секреції у жінок з ендокринною безплідністю в природних та стимульованих циклах і на цій основі розробити оптимальні підходи по підготовці і наступній індукції овуляції, що сприяло підвищенню ефективності діагностики та лікування ендокринних форм безплідності у жінок.

Результати дослідження впроваджені в практичну роботу кафедри акушерства та гінекології №1 Харківського державного медичного університету, Харківського міжрегіонального центра планування родини та репродукції людини, Харківської облклінлікарні, пологових будинків №1, №3 і №5 м.Харкова, жіночої консультації Барвенківської ЦРЛ Харківської області, Вінницької обласної лікарні, пологових будинків №1 і №2 м.Вінниці, Запорізького міжобласного центру реабілітації репродуктивної функції людини, клінічного пологового будинку №5 м.Запоріжжя, акушерсько-гінекологічного відділення Орехівської ЦРЛ Запорізької області.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно визначена тема дисертації, обґрунтовані мета і задачі дослідження, проаналізована наукова література по проблемі, запропонована методика проведення комплексної оцінки передімплантаційного ендометрія, розроблені методи підготовки цих пацієнток до індукції овуляції і наступного проведення стимуляції овуляції з урахуванням гормонально-імунологічного статусу організму й вихідної гістологічної структури ендометрія.

Разом із співробітниками кафедри патологічної анатомії Харківського державного медичного університету (канд.мед.наук, доцент Омельченко О.А.) запропонована нова класифікація функціональних поліпів ендометрія.

Автором самостійно проведений набір клінічного матеріалу, виконана статистистична обробка отриманих даних, проаналізовані результати досліджень і проведене оформлення їх у вигляді дисертації.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертації представлені на обласній конференції по плануванню сім'ї (листопад 1997р.), конференції з міжнародною участю “Допоміжні репродуктивні технології” (1977р., Київ) конференції по препаратах фірми “Sсhering” (1997р.), на засіданні обласної спілки акушерів-гінекологів (1998р.), на засіданні Харківського наукового медичного товариства (1998р., 1999 р.), пленумі асоціації акушерів-гінекологів України (1998р., 1999р., 2000р.), на засіданні Харківського обласного наукового товариства патологоанатомів (1998), на Симпозіумі з міжнародною участю “Безплідність: допоміжні репродуктивні технології - 2000” (1999р., Київ), на П конгресі Української асоціації спеціалістів УЗД у перинатології, генетиці та гінекології “Плід як частина родини” (Харків, 2000), на міжнародному конгресі по ендо-скопії (Москва, 2000), на засіданні російського наукового товариства патологоанатомів (Санкт-Петербург, 2000), на конференції, присвяченій 100-річчю Одеського медичного університету (Одеса, 2000), на конференції Санкт-Петербургської медичної академії післядипломної освіти “Актуальні питання клінічної патоморфології” (Санкт-Петербург, 2000), на міжнародному конгресі “Альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней” (Москва, 2001), на Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальные вопоросы перинатологии” (Чернівці, 2001), на Х1 з'їзді асоціації акушерів-гінекологів України “Репродуктивне здоров'я населення України: проблеми та шляхи їх розв'язання” (Київ, 2001), на 7 Європейському конгресі по контрацепції (Italy, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 43 роботи: 22 - у фахових наукових журналах і 18 – у збірниках наукових праць, отримано три патенти України на винаходи.

Структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 325 сторін-ках машинописного тексту і включає в себе вступ, огляд літератури, 7 розді-лів власних досліджень, аналіз та узагальнення результатів дослідження, вис-новки і практичні рекомендації. Список використаних джерел налічує 439 найменувань, з яких 118 - автори з країн СНД і 321 - іноземні автори. Робота ілюстрована 49 рисунками і 110 таблицями, які займають 53 сторінки.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Під нашим спостереженням знаходилось 270 жінок, які були розподілені на 9 клінічних груп (по 30 жінок у кожній групі).

Першу (контрольну) групу склали 30 жінок із двофазним овуляторним менструальним циклом. До другої та третьої груп увійшли пацієнтки з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями та з СПКЯ, яким було проведене комплексне обстеження у природньому менструальному циклі. Четверту та п'яту групи склали пацієнтки з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями, яким було проведене комплексне обстеження в циклах стимуляції овуляції клостилбегітом та метродином НР. Шосту та сьому групи склали пацієнтки з ендокринною неплідністю з СПКЯ, яким було проведене комплексне обстеження в циклах стимуляції овуляції клостилбегітом та метродином НР. У восьмій групі було проведене комплексне обстеження пацієнток з ендокринною неплідністю з НЛФ і ановуляціями, яким була проведена попередня нормалізація гормонально-імунологічних параметрів та стану секреторного ендометрію і з урахуванням останніх проведена стимуляція овуляції.

У дев'ятій групі проведене комплексне дослідження пацієнток з ендокринною неплідністю з СПКЯ, яким була проведена попередня нормалізація гормонально-імунологічних показників та стану секреторного ендометрію і з урахуванням останніх проведена стимуляція овуляції.

Поняття НЛФ в літературі чітко не визначено незважаючи на те, що існує вже давно. НЛФ – це тип порушення овуляції, який характеризується гіпофункцією жовтого тіла. Недостатній синтез прогестерону призводить до порушення секреторних перетворень у ендометрії, що перешкоджає імплантації заплідненої яйцеклітини. Ще більш інтенсивно ці порушення виражені у жінок з періодичною ановуляцією, у зв'язку з чим вони теж були включені до груп з НЛФ.

Для дослідження гормонального профілю організму у сироватці крові на 8-10-й день циклу визначали рівень лютеінізуючого гормону (ЛГ), фолікулостимулюючого гормону (ФСГ), пролактину, естрадіолу, тестостерону; на 18-20-й день циклу - прогестерону, естрогенів, кортизолу за допомогою імуноферментного аналізатора фірми “Multiscan”.

Дослідження пролактину проводили завжди натощак. Склад імунокомпетентних клітин крові оцінювали засобом непрямої імунофлюоресценції з використанням моноклональних антитіл фірми “Сорбент” (Росія). Эхографічна діагностика динаміки розвитку фолікулів і товщини ендометрія проводилася за допомогою ультразвукового апарату фірми “Aloka-SSD 1100”, що працює в реальному масштабі часу. Для оцінки товщини й ультразвукової картини ендометрія проводилася трансвагінальна сонографія.

Для оцінки морфофункціонального стану ендометрія його біопсію проводили методом цугу через усі шари в ранню секреторну фазу (день +2 - +4). Біоптат фіксували в 10% розчині формаліну і після спиртового зневоднювання заливали у целлоідин-парафін. Зрізи товщиною 4-5 мкм після депарафінізації офарблювали гематоксилін-еозином за методом Малорі, пікрофуксином по Ван-Гізону. Для ідентифікації ДНК використовували метод Фельгена-Росенбека; РНК визначали за допомогою реакції Браше. Інтенсивність гістохімічних реакцій визначалася на цитоспектрофотометрі “Ломо” (Ленінград) з оцінкою в умовних одиницях.

Для проведення морфометричного аналізу використовували аналізатор фірми IBAS (Interactive image analysis system) “Opton”, який працює в напівавтоматичному режимі. У кожному досліджуваному препараті морфометричні параметри (площа та периметр клітини (S1, P1), ядро (S2, P2), відносини площин (S) і периметрів (P), коефіцієнти форми клітин (F1) і ядра (F2), а також статистичні характеристики: математичне сподівання (М) і середньоквадратичне відхилення (s) визначали в 100 верифікованих залозах ендометрія.

Іммуноморфологічні дослідження проводили на парафінових зрізах, товщиною 5-6 мкм непрямим методом Кунса за методикою Brosman. Імунні клітини диференціювали за допомогою моноклональних антитіл до різних типів клітин серії ІКО-НПО Медбіоспектр. Використовували ІКО-31(CD8), - 86 (CD4), - 90 (CD3),- 12 (CD22), -ГМ1 (CD11b), - 60 (CD18). Колагени типіювали моноклональними антитілами до колагенів I, III, 1У и У типів. У якості люмінісцентної мітки використовували F (ab)-2 – фрагменти кролячих антитіл проти імуноглобулінів миші, мічених ФІТЦ. Прямим методом Кунса визначали клітини-носії імуноглобулінів А, М, С-3 фракції комплементу і G за допомогою люмінісцуючих антисироваток (НДІ ім. Гамалеї, Москва). Препарати вивчали в люмінісцентному мікроскопі МЛ-2 з використанням світлофільтрів: ФС-1-2, СЗС-24, БС-8-2, УФС-6-3.

При проведенні ЕМС ендометрія біоптат фіксували в 5% формальдегіді в фосфатному буфері РН 7,2-7,4; надалі здійснювалася проводка з наступним просоченням у епоксидних смолах. Підготовлені зрізи товщиною 50 нм досліджували на електронному мікроскопі УЭМВ-100 К.

Вміст в ендометрії цитозольних рецепторів до эстрогенів та прогестерону визначали за допомогою методів лігандного обміну. Концентрація рецепторів у цитозолі виражалася у фемтомолях на 1 мг білка, зміст яких визначається по Lowry et al. (1951). Дослідження виконувалися відповідно до методичних рекомендацій МОЗ СРСР “Визначення рецепторів стероїдних гормонів у гормонозалежних пухлинах для призначення ендокринної терапії” від 7.10.1987 р.

Для стимуляції овуляції використовували Кб і ЛМГ. Кб призначався по 50 мг х 2 рази на день з 5-го по 9-й день циклу при 28-денному циклі і з 3-го по 7-й день за такою же схемою при 27-денному і менш днів циклі. При призначенні ЛМГ (метродин НР) використовувався низькодозовий протокол. Введення препарату починали на 3-й день після початку менструації з однієї ампули (75 МО) метродину НР в/м протягом 7 днів, потім дозу збільшували на половину ампули в тиждень до розвитку фолікулів.

При досягненні одним фолікулом розміру 18 мм чи трьох - 17 мм, за даними УЗД, усім пацієнткам вводили хоріонічний гонадотропін у разовій дозі 10.000 МО.

Для зниження рівня пролактину в крові застосовувався парлодел. При його неефективності хворим призначався норпролак (квіанголід).

Контрольне гістологічне дослідження ендометрію проводили у 3-6 циклі терапії, і у випадку його нормалізації пацієнтка допускалася до стимуляції овуляції.

Отримані дані обробляли на комп'ютері Pentium-800 PC/AT із використанням пакета програмного забезпечення статистичного аналізу STATGRAPH. Вірогідність розходження між середніми значеннями ознак (p) виявляли для рівнів значимості 0,05.

Результати дослідження та їх обговорення. Аналіз гормонального профілю досліджуваних пацієнток показав вірогідне зниження (p<0,05) концентрації ЛГ у пацієнток із НЛФ (2 група), а у пацієнток із СПКЯ (3 група) – збільшення у порівнянні з контрольною групою (4,7±0,3 мОД/мл, 25,5±1,8 мОД/мл і 10,5±0,5 мОД/мл відповідно). Вміст ФСГ у перших трьох групах істотних розходжень не мав (табл. 1).

На тлі індукції овуляції у пацієнток з НЛФ Кб (4 група) і метродином НР (5 група), за даними наших досліджень, мало місце зростання рівня як ЛГ (5,8±0,3 мОД/мл і 6,2±1,6 мОД/мл відповідно), так і ФСГ (7,6±0,9 мОД/мл і 9,8±1,6 мОД/мл відповідно) у порівнянні з пацієнтками 2-ї групи (4,7±0,3 мОД/мл і 4,4±0,4 мОД/мл); однак, у порівнянні з контрольною групою концентрація ЛГ (10,5±0,5 мОД/мл) залишалася вірогідно меншою, а ФСГ (5,2±1,1 мОД/мл) – була істотно вище. У 5-й групі на тлі індукції овуляції метродином НР збільшення рівня ФСГ і розкид значень були більш виражені (9,5±3,9 мОД/мл).

У пацієнток із СПКЯ стимуляція овуляції Кб і метродином НР сприяла зниженню рівня ЛГ (16,6±0,5 мОД/мл і 18,2±3,6 мОД/мл) у порівнянні з пацієнтками 3-ї групи (25,5±1,8 мОД/мл), але його рівень залишався вірогідно високим у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (10,5±0,5 мОД/мл). Вміст ФСГ був вірогідно вище у пацієнток з СПКЯ (9,5±3,9 мОД/мл - 6 група і 10,5±1,57 мОД/мл - 7 група) у стимульованих циклах у порівнянні з вихідними показчиками 3-ї групи (4,8±1,2 мОД/мл), а також у порівнянні з контролем (5,2±1,1 мОД/мл).

Коефіцієнт співвідношення ЛГ/ФСГ у першу фазу менструального циклу був вірогідно вище (p<0,05) у пацієнток 3-ї групи (4,32±0,43) і істотно нижче (p<0,05) у пацієнток 2-ї групи (1,37±0,09) у порівнянні з контролем (2,22±0,81). Стимуляція овуляції у пацієнток з НЛФ сприяла зниженню цього коефіцієнта в 4-й (0,7±0,09) і 5-й групах (0,61±0,07) за рахунок росту тільки ФСГ у порівнянні з 2-ю групою (1,37±0,09); у циклах стимуляції овуляції у пацієнток з СПКЯ цей коефіцієнт істотно (p<0,05) знижувався в 6-й (1,62±0,19) і 7-й (1,63±0,12) групах у порівнянні з 3-ю групою ((4,32±0,43), але залишався вірогідно нижче у всіх стимульованих групах у порівнянні з контрольною групою (2,22±0,21). Після проведення коригуючої терапії, цей коефіцієнт був близький за своїми значеннями у пацієнток 8-ї (2,031±0,15) та 9-ї груп (1,93±0,22) до показників пацієнток 1-ї (контрольної) групи (2,22±0,21).

Більшість дослідників дотримується тієї думки, що коефіцієнт співвідношення ЛГ/ФСГ від 2 до 2,5 у фолікулярну фазу циклу є прогностично найбільш сприятливим для настання повноцінної овуляції [H.J.Coelingh-Bennink et al., 1998.].

Неадекватний гонадотропний вплив (надлишок ЛГ і недолік ФСГ) приводить до кістозної атрезії антральних фолікулів яєчника [Saracoglu O.F. et al., 1985], що і має місце у пацієнток з яєчниковою формою СПКЯ (3 група).

За даними наших досліджень, у 20% пацієнток із НЛФ мала місце Гпр, а у пацієнток з СПКЯ – у 43,3%. У метродин-стимульованих циклах спостерігалася тенденція до збільшення рівня пролактину у сироватці крові, чого не було відзначено в циклах індукції овуляції Кб (табл. 1). У 8-й та 9-й групах рівень пролактину знаходився в межах норми для даного набору реактивів, але зберігалося його достовірне збільшення (p<0,05) у пацієнток 9-ї групи (19,5±1,7 мОД/мл), де у 60% пацієнток індукція овуляції проведена препаратами ЛМГ, у порівнянні з контрольною групою (14,5±1,8 мОД/мл).

У 13(43,3%) пацієнток 9-ї групи мала місце Гпр. Призначення бромокриптину в зростаючих дозах сприяло нормалізації рівня пролактину на протязі 3-6 циклів.

Концентрація тестостерону у пацієнток із СПКЯ (3 група) була вірогідно (p<0,05) вище у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (4,7±0,5 нм/л і 1,2±0,4 нм/л). Отримані дані збігалися з думкою ряду дослідників про підвищений вміст андрогенів у жінок із СПКЯ [A.H.Balen et al., 1995; G.P.Redmond, 1998]. Застосування діане-35 та андрокуру дозволили нормалізувати рівень тестостерону у 6-му циклі попередньої підготовки у всіх пацієнток 9-ї групи.

При дослідженні рівня прогестерону мало місце достовірне (p<0,05) його зменшення в природному циклі у пацієнток із НЛФ (2 група; 5,6±1,1 нг/мл), і, особливо, у пацієнток з СПКЯ (3 група; 1,9±0,12 нг/мл) у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (16,2±1,2 нг/мл). У групах, де стимуляція овуляції проводилася з використанням препаратів ЛМГ, рівень прогестерону вірогідно зростав, а на тлі Кб – істотних розходжень не мав (табл. 1). Цей факт, безумовно, пов'язаний з частотою настання овуляції і наступною продукцією жовтим тілом прогестерону.

Таблиця 1

Вміст гормонів (ФСГ, ЛГ, пролактин, естрадіол, прогестерон, тестосте-рон, кортизол) у сироватці крові в різні фази менструального циклу (М±m) у досліджуваних пацієнток

Група Д е н ь м е н с т р у а л ь н о г о ц и к л у

8 - 10 16 - 18

ЛГ мОД/ мл ФСГ мОД/ мл ЛГ/ ФСГ Пролак- тин мОД/мл Естра- діол пг/мл Тесто-стерон нМ/л Естра- діол пг/мл Прогес- терон нг/мл Естраді-ол/про-гестерон Кор-тизол НМ/л

1 (n=30) 10,5 ± 0,5 5,2 ± 1,1 2,22± 0,21 14,5± 1,8 115± 7,2 1,2± 0,4 162± 5,9 16,2± 1,2 9,3± 2,1 320± 21

2 (n=30) 4,7± 0,3 * 4,4± 0,4 1,37± 0,09 * 22,0± 2,2 * 75± 5,4* 2,1± 0,8 98± 5,1* 5,6± 1,1* 7,2± 1,32 * 250± 16

3 (n=30) 25,5± 1,8* 4,8± 1,2 4,32± 0,43* 28,0± 1,5 * 36± 2,3 * 4,7± 0,5 * 42± 3,2* 1,9± 0,12 * 20,6± 0,65* 610± 25*

4 (n=30) 5,8± 0,3* 7,6± 0,9* 0,7± 0,09 * 15,0± 2,8 148± 14 * 1,1± 0,09 39± 4,2 * 7,2± 0,6 * 5,23± 0,12 * 260± 23

5 (n=30) 6,2± 1,6 * 9,8± 1,6* 0,61± 0 ,07 * 21,0± 1,3 * 350± 22 * 1,9± 0,5 182± 13 22,5± 2,1 * 8,12± 0,89 302± 16

6 (n=30) 16,6± 0,5* 9,5± 3,9* 1,62± 0,19* 15,0± 2,9 88 ± 7,6* 3,1± 0,08* 85± 3,4* 6,4± 0,9* 13,2± 0,13* 450± 14*

7 (n=30) 18,2± 3,6* 10,5± 1,57* 1,63± 0,12* 23,5± 2,5* 433± 53 * 4,2± 0,5* 201± 9,2* 13,5± 1,21 16,6± 0,53* 630± 35*

8 (n=30) 13,3± 0,4* 6,6±1,6 2,03±0,15 11,2± 0,8 410± 73* 1,6± 0,18 195± 34 25,2± 4,8* 7,6± 1,8 315± 19

9 (n=30) 15,5± 4,6 7,8± 2,8 1,9±0,22 19,5± 1,7* 455± 63 * 2,8± 0,9* 201± 29* 19,5± 5,21 10,6± 2,4 430± 35*

Примітка. * - р<0,05 у порівнянні з контролем (1 група).

Показники лейкоцитів і лімфоцитів за відсотковим і абсолютним вмістом істотних розходжень не мали у всіх досліджуваних групах, за винятком пацієнток 7-ї групи, у яких мало місце достовірне (p<0,05) зниження лімфоцитів як у процентному (24,2±0,98%), так і абсолютному (1473±28) вираженні у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (30,6±4,81% і 1725±127). Ці зміни пов'язані з високим рівнем естрогенів у циклах індукції овуляції метродином НР на тлі зберігаємої гіперандрогенії і Гпр. У всіх пацієнток з ендокринними формами безплідності мало місце істотне зниження Т-лімфоцитів, що особливо було виражено у пацієнток з СПКЯ (7 група –42,1±1,43% ,623±22; 9-я група – 48,2±3,2%, 823±49), а також у жінок із НЛФ (5 група – 49,2±2,1%, 673±32) у циклах індукції овуляції метродином НР (табл. 2).

Таблиця 2

Показники лейкоцитів, лімфоцитів та їх субпопуляцій, IgA, IgG і IgM у сироватці крові у лютеінову фазу циклу у досліджуваних пацієнток

Показник Г р у п а п а ц і є н т о к

1 (контроль) 2 3 4 5 6 7 8 9

Лейкоцити, тис. 5,6±1,6 5,4±1,7 5,2±0,8 5,1±0,8 4,7±0,4 5,92±0,99 6,11±0,83 6,3±0,5 6,5±0,8

Лімфоцити, % Абс.число 30,6±4,81 1725±127 32,6±5,12 1760±146 29,6±3,81 1756±109 29,2±2,06 1479±68 27,5±2,05 1369±59* 28,7±0,82 1690±52 24,2±0,98* 1473±28* 28,4±1,16 1780±56 26,3±2,05 1709±48

Т-лімфоцити, % Абс.число 63,4±2,9 1093±44 51,5±1,7* 906±29* 54,2±2,1* 951±31 54,5±1,7* 803±27 49,2±2,1* 673±32* 50,2±1,12* 871±31* 42,1±1,43* 623±22* 58,3±2,5* 1048±39 48,2±3,2* 823±49*

Т-хелпери, % 28,5±1,7 31,2±2,2 30,5±2,12 31,2±2,2 27,4±1,58 32,2±1,75 26,1±2,12 29,2±1,9 26,3±2,31

Т-супресори, % 17,3±1,04 7,1±1,6* 18,2±1,08 14,1±1,2 8,2±0,8* 15,2±0,89 9,1±0,27* 15,1±1,8 13,8±1,7*

Тх/Тs 1,58±0,08 3,9±0,13* 1,51±0,06 2,09±0,11* 3,2±0,16* 2,1±0,11 2,71±0,19* 2,23±0,22* 3,2±0,16*

NK-клітини, % 6,7±0,7 12,6±1,15* 18,0±1,36* 11,3±0,26* 10,0±0,25* 16,1±1,24* 13,1±1,2* 7,3±1,32 8,1±1,13

В-лімфоцити, % Абс. число 11,6±0,91 205±13 21,6±3,0* 381±24* 7,2±1,2* 144±12* 15,6±1,2* 226±11 12,2±0,6 164±19* 6,8±1,02* 121±9,3* 8,3±2,41 126±10,3* 13,8±1,8 245±26 10,8±0,9 186±23

IgA, г/л 1,28±0,41 0,98±0,38 1,09±0,28 0,98±0,38 0,95±0,12 0,98±0,08 1,03±0,11 1,12±0,16 1,35±0,23

IgG, г/л 14,1±1,9 19,2±2,11* 10,5±1,12* 15,2±1,1 19,4±1,02* 12,2±0,75 9,8±0,73* 16,2±2,0 15,4±2,28

IgM, г/л 1,38±0,22 2,12±0,25* 1,2±0,25 1,52±0,18 1,82±0,21* 1,41±0,33 1,45±0,27 1,46±0,413 1,52±0,31

Примітка. * - p<0,05 - у порівнянні з 1-ю (контрольною) групою.

Фізіологічний механізм гальмування імунної відповіді під впливом естрогенів при розвитку гіперпластичних процесів репродуктивної системи здобуває патологічний характер і ці порушення можуть реалізовуватися на рівні тимуса. Можна думати, що зміни показників імунної системи при гіперпластичних процесах в ендометрії на тлі гіперестрогенії є результатом

інгибуючого впливу естрогенів на Т-клітини, що підтверджується даними наших досліджень, особливо в циклах стимуляції овуляції ЛМГ.

Звертає на себе увагу достовірне (p<0,05) зниження Т-супресорів у пацієнток 2-ї та 3-ї груп у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,2±1,6%, 10,2±1,08% і 17,3±1,04% відповідно). У циклах індукції овуляції метродином НР у 5-й (НЛФ) і 7-й (СПКЯ) групах на тлі високого рівня естрогенів мало місце виражене (p<0,05) пригнічення субпопуляцій Т-супресорів (8,2±0,8% та 9,1±0,27%) у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (17,3±1,04%). Проведення коригуючої терапії сприяло нормалізації вмісту Т-супресорів у пацієн-ток 8-ї групи, а в 9-й групі їх рівень залишався істотно знижений (табл. 2).

Імунорегуляторний індекс співвідношення Т-хелпери/Т-супресори був вірогідно знижений (p<0,05) у пацієнток 2-ї групи (2,38±,013), а також у циклах індукції овуляції метродином НР у 5-й (3,2±0,16) і 7-й (2,71±0,19) групах у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи - 1,58±0,08 (табл. 2). Після проведення коригуючої терапії у циклах індукції овуляції у пацієнток 8-ї (1,67±0,22) та 9-ї (1,9±0,26) груп цей коефіцієнт був близький за своїм значенням до показчиків контрольної групи (1,58±0,08).

Звертає на себе увагу істотне збільшення процентного вмісту NK-клітин у всіх досліджуваних групах (табл. 2), але особливо це зростання було виражене (p<0,05) у жінок із СПКЯ

Порушення показників гуморального імунітету мало різнонаправлений характер у пацієнток з НЛФ і з СПКЯ: у 2-й групі, за даними наших досліджень, відзначалося достовірне (p<0,05) збільшення В-лімфоцитів як у процентному, так і у абсолютному вираженні (21,6±3,0%, 381±24), а в 3-й (7,2±1,2%, 144±12) – їх істотне (p<0,05) зниження в порівнянні з 1-ю групою (11,6±0,91%, 205±13). Індукція овуляції у пацієнток з НЛФ у 4-й групі сприяла зниженню вмісту В-лімфоцитів (15,61,2%) у периферичній крові, а у 5-й (12,2±0,6%) - приводила до їх нормалізації. У пацієнток із СПКЯ у циклах індукції овуляції вміст В-лімфоцитів зберігав тенденцію до зниження. Достовірне (p<0,05) збільшення IgG було виявлене у пацієнток 2-ї групи (19,2±2,11 г/л), а у 3-й групі мало місце зниження IgG (10,5±1,12 г/л) у порівнянні з контрольною групою (14,1±1,9 г/л). Стимуляція овуляції у пацієнток 5-ї групи не спричинила впливу (p>0,05) на вміст IgG у сироватці крові у порівнянні з пацієнтками 2-ї групи (табл. 2).

Середня кількість антральних фолікулів на 2-3-й день менструального циклу у пацієнток 1-ї групи складала 6,8±0,32, у 2-й групі цей показник був істотно (p<0,05) нижче - 3,2±0,21, у 3-й – вірогідно вище (p<0,05) – 11,2±0,28. У пацієнток в стимульованих циклах цей показник був близький у відповідних групах з НЛФ і з СПКЯ; у 8-й групі він був трохи вище, ніж у пацієнток із НЛФ (5,7±0,24), а в 9-й групі (8,2±0,25) - істотно (p<0,05) меньше у порівнянні з пацієнтками з СПКЯ (11,2±0,28). Таким чином, проведена попередня коригуюча терапія гормональних порушень сприяла розвитку тенденції до нормалізації закладання антральних фолікулів у пацієнток з НЛФ і з СПКЯ.

У досліджуваних циклах у всіх пацієнток 1-ї групи мала місце повноцінна овуляція. У природному циклі у пацієнток з НЛФ (2 група) овуляція була констатована, за даними УЗД, у 3(10%) пацієнток; у 3-й групі (СПКЯ) овуляції не було ні в жодної пацієнтки. Відсоток настання овуляції у Кб-стимульованих циклах у пацієнток із НЛФ (4 група) склав 33,3%, а у пацієнток із СПКЯ (6 група) – 30%, у ЛМГ-стимульованих циклах він склав 53,3% у 5-й групі і 46,7% у 7-й групі. Попередня нормалізація гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникових взаємовідносин і вибір індукторів овуляції в залежності від показників базального рівня ФСГ і естрадіолу у сироватці крові у пацієнток із НЛФ (8 група) овуляції вдалося досягти у 83,3% випадків, а у пацієнток із СПКЯ (9 група) - у 76,7% випадків.

За даними наших досліджень, у день овуляції (день 0) товщина ендометрія у пацієнток 1-ї групи складала 11,84±0,13 мм, на день +6 його розміри збільшувалися до 13,0±0,09 мм. Трьохлінійна М-луна мала місце у всіх пацієнток контрольної групи.

У пацієнток 2-ї групи товщина ендометрія прогресивно зростала з 4,3±0,05 мм у ранню фолікулінову фазу до 10,5±0,85 мм у периовуляторний період. До стадії середньої секреції (день +6) товщина ендометрія зростала до 14,3±1,21 мм, що не мало істотних розходжень у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,00 ±0,09 мм). Трьохлінійна М-луна була виявлена тільки у 4(13,3%) пацієнток, а в інших М-луна ендометрія являла собою однорідну структуру.

Найбільша товщина ендометрія була виявлена у пацієнток 3-ї групи, яка у периовуляторний період складала 14,65±1,45 мм і мала однорідну луна-структуру, а до середини стадії секреції мало місце посилення ехо-щільності і збільшення товщини до 16,93±1,21 мм, що було достовірно більше (p<0,05) у порівнянні з пацієнтками контрольної групи (13,0 ±0,19 мм).

У циклах індукції овуляції Кб товщина ендометрія у периовуляторний період у пацієнток 4-ї (9,61±0,91мм) та 6-ї (9,96±0,34 мм) груп була істотно нижче (p<0,05) у порівнянні з 1-ю групою (11,84±0,13 мм), а в стадію секреції у пацієнток 4-ї групи ця тенденція зберігалася, а в 6-й і контрольній групах розходження вже не спостерігалися. В циклах індукції овуляції метродином НР у пацієнток з НЛФ (5 група) товщина ендометрія (14,65±1,25 мм) у периовуляторний період (14,65± 1,25 мм) та у стадію секреції (15,6±1,31 мм) була істотно вище (p<0,05) у порівнянні з контролем (11,84±0,13 мм і 13,0±0,19 мм відповідно). У пацієнток 7-ї групи мала місце тільки тенденція до збільшення товщини ендометрія. Наявність 3-х лінійного М-луна у ЛМГ-стимульованих циклах (20% - 5 група, 23,3% - 7 група) було трохи вище у порівнянні з Кб-стимульованими циклами (по 16,7% у 4-й та 6-й групах).

У пацієнток 8-ї групи в циклі індукції овуляції показники зростання товщини ендометрія були близькі до аналогічних показників у пацієнток 1-ї групи, а в 9-й групі – товщина ендометрія (12,8±0,49 мм і 14,16±0,59 мм) залишалася вірогідно (p<0,05) більшою у порівнянні з пацієнтками 1-ї групи (11,84±0,13 мм і 13,0±0,19 мм відповідно). Наявність 3-х лінійного М-луна була виявлена в 50,0% пацієнток 8-ї групи та у 57,6% - 9-ї групи.

У пацієнток досліджуваних груп, за даними гістологічних досліджень (табл. 3), в ендометрії переважали проліферативні гіперпластичні процеси. З 22(73,3%) пацієнток 2-ї групи із проліферативною гіперплазією ендометрія активна форма була виявлена у 18(60%) жінок, спочиваюча – у 4(13,3%); у 3-й групі з 21(70%) жінок з гіперплазією ендометрія активна форма мала місце тільки у 3(10%) жінок, а спочиваюча – у 16(60%) жінок.

Гістохімічні особливості кожної форми були подібні в 2-й та 3-й групах. Особливостями ендометрію у жінок 3-ї групи (СПКЯ) була поява функціональних поліпів ендометрія на тлі гіперпластичних процесів, розвитку яких сприяє Гпр. Структурна різноманітність поліпів ендометрія, як своєрідних маркерів дисгормональних гіперпластичних процесів, дозволяє висловити припущення про те, що