ІНститут медицини праці

амн України

ФЕДIРКО Павло Андрiйович

УДК: 617.7 - 001.28 / 29 - 007: 614.876: 612.014.481

КЛІНІКО-ЕПІДЕМІОЛОГІЧНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ професійних ХВОРОБ ОРГАНА ЗОРУ У ПОСТРАЖДАЛИХ В РЕЗУЛЬТАТІ АВАРІЇ НА ЧАЕС (закономірності розвитку, ризики, прогноз)

14.02.01 - Гігієна

14.01.18 - Очні хвороби

А в т о р е ф е р а т

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Науковому центрі радіаційної медицини АМН України, м. Київ

Наукові консультанти: доктор медичних наук, професор

Бузунов Володимир Опанасович,

Інститут радіаційної гігієни та екології

НЦРМ АМН України, директор;

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент НАН України і АМН України

Сергієнко Микола Маркович,

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач кафедри офтальмології

Офiцiйнi опоненти:

доктор медичних наук, професор Карачов Іван Іванович, Інститут гігієни та медичної екології АМН України, завідувач лабораторії радіаційної гігієни;

доктор медичних наук, старший науковий співробітник Сердюченко Віра Іванівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, завідувач лабораторії розладів бінокулярного зору і функціональних методів дослідження;

доктор медичних наук, професор Шевченко Андрій Мусійович, Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця МОЗ України, професор кафедри гігієни праці.

Провiдна установа:

Харківський державний медичний університет, кафедра гігієни праці та кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Харків

Захист вiдбудеться 11.02.2003 р. о 14 годині на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 26.554.01 при Інституті медицини праці АМН України (01033, Київ - 33, вул. Саксаганського, 75).

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Інституту медицини праці АМН України (01033, Київ - 33, вул. Саксаганського, 75).

Автореферат розісланий 19.12.2002 р.

Вчений секретар спецiалiзованої вченої ради А.В. Степаненко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальнiсть теми. Актуальність досліджень хвороб ока, спричинених дією іонізуючої радіації (ІР), зумовлюється неухильним зростанням радіоактивного забруднення Землі, широким застосуванням ядерних технологій в промисловості і інших сферах людської діяльності і збільшенням чисельності людей, які зазнають впливу техногенного іонізуючого випромінювання.

Катастрофа на атомній електростанції в Чорнобилі спричинила радіаційне опромінення великих контингентів населення України. Радіаційного впливу під час участі в аварійних роботах зазнало 363.78 тис. осіб, із зони відчуження ЧАЕС евакуйовано 91.6 тисяч осіб. Радіаційне забруднення територій України, на яких мешкає 2.4 мільйона осіб, обумовлює тривале хронічне опромінення населення. (Бузунов В.А., 1999; Бузунов В.А. та ін., 2001).

Серед найважливіших медичних наслідків радiацiйного опромінення - спричинена ним патологія органа зору. Поява внаслідок катастрофи великих груп радіаційно опромінених людей і збільшення обсягу робіт в умовах радіаційного впливу роблять розробку питань радіаційної безпеки одним з основних завдань медицини і зумовлюють потребу в постійному вдосконаленні гігієнічних вимог до умов праці, основою якого має бути вірогідна і вичерпна інформація про наслідки дії ІР, перш за все, професійного радіаційного опромінення, на організм людини, зокрема, її орган зору.

Проте, радіаційно індуковані зміни органа зору вивчені недостатньо, наявні відомості стосуються, головним чином, наслідків дії високих доз ІР. Найбільш актуальна сьогодні проблема оцінки ризиків захворювань ока в умовах впливу випромінювання з низькою потужністю дози лишається невирішеною. Потребує подальшого вивчення і оцінки кількісний зв`язок між рівнем опромінення і радіаційно індукованим ефектом. Можливість вирішення цих питань і детального вивчення впливу дії ІР в діапазонах малих доз на великі контингенти людей з`явилась після Чорнобильської катастрофи.

Аналіз даних довгострокового епiдемiологiчного моніторингу стану органа зору опромінених осіб може дозволити вірогідно оцінити значення професійного радіаційного фактору в індукції захворювань ока, обґрунтувати заходи по створенню безпечних умов праці, профілактиці радіаційних ушкоджень. Вірогідні дані про реальний стан органа зору опромінених груп населення необхідні для організації належної диспансеризації, лікування і реабілітації постраждалих, оцінки потреби в офтальмологічній допомозі, планування виробництва ліків тощо.

Стан очей осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС, вивчався низкою дослідників (Умовист Н.М. та ін., 1991, 1995; Сухина Л.А. та ін., 1993; Сердюченко В.І. та ін., 1994, 2001; Петруня А.М. та ін., 1995; Сергиенко Н.М., 1998; Пеньков М.О. та ін., 1994, 1999). Проте, наявні повідомлення висвітлюють лише окремі аспекти проблеми і не дають повного i чiткого уявлення про результати дії професійного радiацiйного опромінення на орган зору. В зв`язку з цим виникає необхідність проведення кваліфікованого офтальмологічного обстеження великих груп радіаційно опромінених осіб, їх довготривалого спостереження і детального епідеміологічного аналізу одержаних даних. Результати таких досліджень, важливі для професійної медицини і практичної офтальмології, можуть також сприяти розв`язанню деяких теоретичних питань, пов`язаних з проблемою дії на очі людини як високих, так і низьких доз іонізуючого випромінювання, її прямих, опосередкованих, негайних і віддалених наслідків.

Зв`язок роботи з науковими програмами, темами. Дослідження, покладені в основу дисертації, виконувались у межах планових науково-дослідних робіт, зокрема:

"Создать систему мониторинга для клинико-эпидемиологического регистра репрезентативных групп населения, подвергшегося радиационному воздействию вследствие аварии на Чернобыльской АЭС", (ГСРЧ (2.2; 7; 5.2) 5.2.6);

"Вивчити стан здоров'я дорослого та дитячого населення, що постраждало внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, на основі епiдемiологiчного моніторингу репрезентативних груп, включених в клiнiко-епiдемiологiчний i Національний реєстр України", (ГСРЧ 6.056);

"Визначення закономірностей і ризиків формування непухлинних форм хронічних захворювань у постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС на основі когортних досліджень, розробки моделей оцінки і прогнозу з урахуванням радіаційних та нерадіаційних факторів" (№ дежреєстрації 0100U003181);

"Вивчення закономірностей в зміні стану здоров`я постраждалих внаслідок аварії на ЧАЕС на основі довгострокових клініко-епідеміологічних досліджень (№ Держреєстрації 0196U010192)"

"Епідеміологічні дослідження, оцінка і прогноз стану здоров`я осiб, якi постраждали внаслiдок аварiї на ЧАЕС (учасники ліквідації наслідків аварії, евакуйовані, діти від вказаних контингентів); обгрунтування і розробка комплексу профілактичних заходів (комплексне дослідження) (№ держреєстрації 0199U003150)"

Мета i завдання дослідження. Мета дослідження - визначення закономірностей і ризиків формування патології органа зору у осіб, радіаційно опромінених внаслідок Чорнобильської катастрофи, в залежності від дозових навантажень, віку, часу перебування під ризиком захворіти та обґрунтування лікувально-профілактичних заходів, спрямованих на мінімізацію наслідків аварійного радіаційного опромінення.

Для досягнення мети було сформульовано такі завдання дослідження:

1. Розробити стандартизовану систему офтальмологічного обстеження з уніфікованими критеріями діагностики, яка забезпечила б можливість проведення масових обстежень і спостереження за станом очей в динаміці.

2. На основі даних пілотного дослідження учасників ліквідації наслідків аварії (УЛНА) обґрунтувати склад і обсяг дослідних і контрольної груп, необхідні для забезпечення вірогідності і репрезентативності результатів дослідження, здійснити контроль ступеня інформативності обраної методики досліджень.

3. Вивчити структуру і поширеність офтальмопатології в репрезентативних групах УЛНА і контрольній групі.

4. Оцінити ризик формування офтальмопатології в залежності від дозових навантажень, віку і строків участі в ЛНА. Оцінити роль радіаційних і інших професійних, а також непрофесійних факторів у формуванні офтальмопатології.

5. Здійснити когортне дослідження і узагальнити його результати, оцінити захворюваність очними хворобами учасників ЛНА на ЧАЕС у динаміці з урахуванням дози опромінення і віку, виявити тенденції формування офтальмопатології у віддаленому періоді після опромінення.

6. Вивчити особливості клінічного перебігу очних хвороб і функціонального стану органа зору у радіаційно опромінених осіб.

7. Для оцінки ризику патології органа зору у УЛНА створити моделі ризику для пріоритетних нозологічних одиниць з урахуванням дозового навантаження, віку, терміну з моменту опромінення.

8. На підставі результатів дослідження розробити рекомендації по диспансеризації різних категорій постраждалих при Чорнобильській катастрофі.

Об`єкт дослідження. Вплив іонізуючої радіації на організм людини.

Предмет дослідження. Ефекти впливу радіаційного фактора Чорнобильської катастрофи на стан очей постраждалих.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше встановлено, що радіаційний вплив, обумовлений участю в аварійних роботах на ЧАЕС, не тільки спричиняє розвиток специфічних очних радіаційних ефектів (радіаційної катаракти, радіаційних ретинопатій), але також сприяє передчасній появі інволюційних і дистрофічних змін органа зору, розвитку патології судин ока, вірогідному зростанню поширеності інволюційної катаракти, хоріоретинальних дистрофій, деструкції скловидного тіла, хронічного кон`юнктивіту, доброякісних новоутворень шкіри повік.

Вперше доведено, що частота цих захворювань збільшується зі збільшенням дозового навантаження, оцінено обумовлений опроміненням ексцес ризику для інволюційної катаракти, хоріоретинальної дистрофії, патології судин сітківки. Показано, що динаміка абсолютного і відносного ризику інволюційної катаракти, хоріоретинальної дистрофії, ангіопатії та ангіосклерозу сітківки описується моделлю, яка враховує вік, дозу опромінення і час перебування під ризиком.

Вперше отримано дані про зміщення початку розвитку інволюційних змін ока в УЛНА в більш молоді вікові групи, що є одним із доказів передчасного старіння опромінених людей. Встановлено, що опромінення у дитячому і підлітковому віці спричиняє у віддаленому періоді підвищений ризик патології ока.

В результаті довготривалого клінічного спостереження опромінених осіб з різним дозовим навантаженням і випадок-контрольного епідеміологічного дослідження доведено, що радіаційна катаракта може розвинутися внаслідок впливу не тільки високих доз радіаційного опромінення, але і доз опромінення менше 1 Ґр. Абсолютний ризик променевої катаракти адекватно описується безпороговою моделлю, яка враховує дозу зовнішнього опромінення всього тіла, час перебування під ризиком. Радіаційно обумовлений відносний ризик становить 3.45 (1.34; 5.55) на 1 Ґр. Дані математичного моделювання свідчать на користь існуючого погляду на радіаційну катаракту як на стохастичний ефект радіаційного опромінення. Встановлено, що латентний період променевої катаракти може перевищувати 13 років; нові випадки реєструвалися протягом всього періоду спостереження.

Вперше описано клінічну картину двох форм ретинопатії, що спостерігались у радіаційно опромінених внаслідок катастрофи на ЧАЕС ("синдром каштана" і "синдром дифракційної ґратки").

На основі тривалого спостереження і статистичного аналізу доведено, що тендітні порушення прозорості кришталика, клінічно не схожі на ленсопатії, у дітей і підлітків - мешканців радіаційно забруднених територій, є наслідком тривалої дії малих доз іонізуючого опромінення.

Вперше з`ясовано, що зовнішнє опромінення всього тіла у дозах понад 0.2 Ґр викликає порушення функції сітківки і зорового нерва навіть при відсутності клінічних проявів офтальмопатології.

Вперше виявлено ефект дозозалежного зниження акомодаційної здатності ока у радіаційно опромінених.

Отримані нові дані щодо впливу іонізуючого випромінювання на судини ока, простежено формування їх функціональних і органічних змін в залежності від величини дози іонізуючої радіації. Показано, що порушення гемоциркуляції, які спостерігаються в сітківці, передують розвиткові змін аорти, корелюють з порушеннями кровотоку в магістральних судинах шиї. Виявлено взаємозв'язок між ступенем викликаних радіаційним впливом мікроциркуляторних порушень, які виявляються, зокрема, у кон'юнктиві ока, і наявністю і ступенем прояву вестибулярної патології.

Практичне значення отриманих результатiв. Встановлено, що зовнішнє гамма-опромінення всього тіла було найбільш потужним з шкідливих професійних факторів, впливу яких зазнали учасники ЛНА на ЧАЕС. Одержано вірогідні дані про стан органа зору УЛНА на ЧАЕС, вивчена структура і динаміка захворюваності і поширеності очних хвороб, розраховано ризики формування офтальмопатології в різних дозових і вікових групах, визначено терміни реалізації радіаційних ефектів в післяаварійному періоді.

Створено вірогідні і адекватні моделі, які дозволяють прогнозувати обумовлений аварійним опроміненням ризик найбільш поширених захворювань ока: інволюційної і променевої катаракти, макулодистрофії, ангіопатії сітківки.

Ці відомості потрібні при плануванні медичної допомоги постраждалим, обрахуванні потреби в хірургічному і медикаментозному лікуванні, організації профілактики захворювань в групах ризику, вони є основою для розробки нормативних документів щодо радіаційної безпеки професійних груп, що працюють в умовах впливу іонізуючої радіації, і населення. Зокрема, при оцінці межі дози для структур ока в процесі подальшого вдосконалення норм радіаційної безпеки рекомендується керуватись концепцією прийнятного ризику.

Проаналізовано потребу в спеціалізованій медичній допомозі і забезпеченість нею для учасників ліквідації наслідків аварії на ЧАЕС і мешканців контрольованих територій, спрогнозовано потребу в хірургічному лікуванні катаракти у УЛНА на ЧАЕС.

Впровадження. Розроблено і впроваджено в практику методичні вказівки з удосконалення диспансерного спостереження за УЛНА на ЧАЕС ("Медичний контроль за станом здоров`я учасників ліквідації наслідків Чорнобильської аварії у віддаленому періоді після радіаційного впливу", 2000 р., співавт. В.О.Бузунов, Н.П.Страпко, А.Є.Присяжнюк, М.І. Омельянець, В.Г. Грищенко, О.Я. Пирогова, О.М. Коваленко, Г.І. Картушин, Д.А. Петрук, Ю.С.Войчулене), по виявленню променевих ушкоджень кришталика ("Методика виявлення променевих ушкоджень кришталика", 1993 р.). Розроблено і впроваджено систему офтальмологічного моніторингу, придатну для використання при будь-яких масових офтальмологічних обстеженнях.

Особистий внесок здобувача. Автором особисто визначено актуальність проблеми, сформульовано і обґрунтовано мету і завдання роботи, визначено методи дослідження, організовано і проведено дослідження, включно з розробкою систему офтальмологiчного монiторингу для клініко-епідеміологічного реєстру (КЕР), проведенням пілотного дослідження, здійсненням поглибленого офтальмологічного обстеження радіаційно опромінених осіб, формуванням баз даних, здійсненням епідеміологічного і статистичного аналізу і оцінкою та інтерпретацією його результатів.

Використано як вихідні дані для епідеміологічного і статистичного аналізу інформацію деяких баз даних КЕР, а саме: дозиметричні дані, результати обстежень пацієнтів КЕР спеціалістами іншого профілю, результати офтальмологічних обстежень дітей і підлітків - пацієнтів КЕР. Як вихідні дані для проведеного автором аналізу використано результати ультразвукової допплерографії великих судин шиї, яка сліпим методом проведена відібраний автором групі УЛНА в консультативно - діагностичному відділенні ПРР НЦРМ, і електроокулоґрафії, яку виконували в Київському науково-дослідному інституті отоларингології ім. О.С. Коломійченка (пров.н.с. Н.С. Міщанчук): адаптація методики, оцінка результатів, відбір груп для обстежень, статистична обробка здійснена автором. У вирішенні клінічних питань консиліумом приймали участь проф. М.М. Сергієнко і інші офтальмологи.

Створення наукової гіпотези, теоретичне узагальнення отриманих результатів, визначення патентної і наукової новизни, формулювання висновків і написання і оформлення тексту дисертації, розробка практичних рекомендацій здійснені автором особисто.

Апробація результатів дисертації. Результати дисертацiйних досліджень були оприлюднені та обговорені на:

- Українській науково-практичній конференції "Актуальные проблемы ликвидации медицинских последствий аварии на Чернобыльской АЭС" (Київ, 1992 р.);

- 3-й Республиканской конференции "Научно-практические аспекты сохранения здоровья людей, подвергшихся радиационному воздействию в результате аварии на Чернобыльской АЭС" (Беларусь, Гомель, 1992 р.);

- Науково-практичній конференції "Медичнi аспекти наслiдкiв Чорнобильської катастрофи" (Київ, 1992 р.);

- Мiжнародному симпозiумі "Мiкрохiрургiя ока. Вплив пiдвищених доз радiацiї на орган зору" ( Яремча, 1992 р. );

- Науково-практичній конференції "Чернобыль и здоровье людей" (Київ, 1993 р.);

- Науково - практичній конференції "Компьютерная техника и программное обеспечение в медицине", ( Дніпропетровськ, 1993 р.);

- I з`їзді радіобіологів ( Київ, 1993 р.);

- VIII Міжнародній конференції офтальмологів Одеса-Генуя "Актуальні проблеми патології судинного тракту ока при його захворюваннях та пошкодженнях" (Одеса, 1993 р.);

- Науковому семінарі "Экология АЭС" ( Одеса, 1993 р.);

- Науково - практичній конференції "Чернобыль и здоровье населения" (Київ, 1994 р.);

- Республіканській науково-практичній конференції "Мiсцевi променевi ушкодження м'яких тканин" ( Харкiв, 1994 р.);

- Науковій конференції "Школа академіка О.І.Черкеса: ідеї, розвиток, перспективи" (Київ, 1994 р.);

- Мiжнародному симпозiумі "Мiкрохiрургiя ока. Вплив пiдвищених доз радiацiї на орган зору" ( Київ, 1994 р.);

- VIII з`їзді оториноларингологів України (Київ, 1995 р.);

- засіданні Київського обласного наукового товариства офтальмологів (Київ, 1996 р.);

- XI Congress of the European Society of Ophthalmology (Hungary, Budapest, 1997);

- NATO Advanced Research Workshop "Ocular radiation risk assessment in populations exposed to environmental radiation contamination" (Kyiv, 1997);

- науковій конференції "Актуальні проблеми епідеміології і первинної профілактики медичних наслідків аварії на ЧАЕС" (Київ, 1997 р.);

-3 симпозіумі "Діагностика та профілактика негативних наслідків радіації" (Київ, 1997 р.);

- Міжнародній конференції "Здоров`я, навколишнє і виробниче середовище, безпека праці у сільському господарстві на межі двох тисячоліть" (Київ, 1998);

- 2-й Міжнародній конференції "Отдаленные медицинские последствия Чернобыльской катастрофы" ( Київ, 1998 р.);

- XII Congress of the European Society of Ophthalmology (Stokholm, Sveden, 1999);

- І Українській конференції молодих вчених, присвяченій пам`яті академіка В.В. Фролькіса (Київ, 2000 р.);

- IX з`їзді оториноларингологів України (Київ, 2000 р.);

- 3-й Міжнародній конференції "Медичні наслідки Чорнобильської катастрофи: підсумки 15-річних досліджень" (Київ, 2002 р.).

Публiкацiї. За темою дисертації опубліковано 62 наукові праці, в тому числі у наукових перiодичних виданнях 30 статей (вимогам ВАК відповідають 28 статей), у 3 монографiях - 3 роздiли, у матерiалах конференцiй i збiрниках наукових праць - 13 статей, у тезах доповiдей - 16 тез.

Структура дисертації. Дисертація складається з титульної сторінки, змісту, переліку скорочень, вступу, основної частини з 9 розділів (огляд літератури і 8 розділів власних досліджень), висновків, переліку посилань.

Дисертація викладена на 416 сторінках комп`ютерного друку (353 сторінки основного тексту), містить 133 таблиці і 32 ілюстрації. Перелік посилань нараховує 466 джерел.

ЗМIСТ РОБОТИ

Матеріали і методи досліджень. При виконанні дослідження здійснено офтальмологічне обстеження 14731 радіаційно опроміненої особи. Серед оглянутих - 7296 УЛНА на ЧАЕС, 3800 евакуйованих із зони відчуження ЧАЕС, 3635 мешканців радіаційно забруднених районів Житомирської і Київської областей.

Для оцінки ризиків розвитку офтальмопатології на підставі даних пілотного дослідження (1535 опромінених осіб) була сформована когорта УЛНА на ЧАЕС (5195 особа, з них 4174 чоловіки, 1021 жінка) з числа осіб, внесених до клініко-епідеміологічного реєстру постраждалих при Чорнобильській катастрофі. Період обстеження когорти УЛНА - 1992 - 1998 рр., середній вік обстежених - 47.19 ± 0.13 років, розподіл обстежених по віковим групам нормальний. Відомості про дозові навантаження отримані з бази даних КЕР, поглинута середня надлишкова доза радіаційного опромінення - 0.304 ± 0.006 Ґр; розподіл обстежених по дозовим групам пуассонівський (l=2.76, c2=136.66, p < 0.001). В динаміці за період 1994 - 2000 рр. обстежено 2879 УЛНА. Використовувався внутрішній контроль ( група УЛНА, дозове навантаження яких менше за 5 сҐр), а також зовнішній контроль (контрольна група без радіаційного впливу - 288 неопромінених працівників промислового підприємства - і результати диспансерних оглядів населення України).

Для вирішення завдань дослідження, оцінки клінічних особливостей офтальмопатології у опромінених осіб і оцінки потреби у офтальмологічній допомозі було використано результати обстежень груп евакуйованих із зони відчуження ЧАЕС, мешканців Овруцького і Народицького районів Житомирської області і Київської області, а також додаткових груп УЛНА на ЧАЕС.

Після відбору адекватних основних методів обстеження і розробки методики стандартного опису виявлених змін ока було розроблено формалiзований протокол, що регламентував проведення цих обстежень, надаючи можливiсть для фiксацiї результатiв в базi даних. Процедура обстеження пацієнтів була стандартною. До основних методик належали: вiзометрiя, суб`єктивна рефрактометрія, скіаскопія, тонометрiя, зовнішній огляд і огляд переднього відтинку ока методом бічного освітлення, біомікроскопія додатків ока, рогівки, райдужної оболонки, кришталика, скловидного тіла при максимально широких зіницях, обстеження в прохідному світлі, зворотна і пряма офтальмоскопія. Застосовувались додаткові методи дослідження: офтальмодинамометрія, каліброметрія судин сітківки, кінетична і статична периметрія, визначення критичної частоти злиття миготінь (КЧЗМ), КЧЗМ-периметрія, адаптометрія, акомодометрія, визначення стану кольоросприйняття, визначення електричної чутливості сітківки і лабільності по фосфену, оцінка стану мікроциркуляції в бульбарній кон`юнктиві і нігтьовому ложі, ґоніоскопія, електроокулоґрафія (ЕОҐ), ультразвукова допплерографія сонних і вертебральних артерій.

Дослідження провадилося "сліпим" методом. Найбільш складні клінічні питання вирішувались консиліумом.

Основним методом, що використовувався при вивченні захворюваності очними хворобами, був когортний метод, як допоміжний був застосований метод "випадок-контроль". При статистичному аналізі здійснена оцінка таких параметрів, як ризик, середнє значення, дисперсія, середнє квадратичне відхилення, вклад факторів, коефіцієнт функціональних залежностей. Визначено абсолютний ризик виявленої офтальмопатології і абсолютні ризики, показники поширеності і захворюваності, відносні ризики найбільш поширених нозологічних одиниць для різних віково-дозових груп УЛНА на ЧАЕС.

Створено моделі абсолютного, відносного і атрибутивного ризику для найпоширеніших захворювань ока.

При аналізі брали до уваги не тільки радіаційний фактор, але і фактор віку і інші - професійні і непрофесійні - фактори ризику. Окремо проаналізовано особливості очної хворобливості в когорті водіїв-професіоналів (520 осіб), частина з яких брала участь в ЛНА на ЧАЕС (412 осіб), а інші не мали контактів з іонізуючим випромінюванням - це дозволило оцінити вплив іонізуючої радіації як професійного фактора при однаковому рівні впливу інших професійних факторів.

Результати досліджень

Структура, поширеність і ризики офтальмопатології в групі УЛНА на ЧАЕС. В групі УЛНА на ЧАЕС епідеміологічний аналіз виявив значні зміни рівня і структури офтальмопатології, особливістю яких є зростання рівня захворюваності і поширеності очних хвороб, деформація структури патології, де відзначено підвищення питомої ваги патології судин, захворювань сітківки і катаракт і появу специфічних радіаційно індукованих захворювань ока.

Всього при первинному обстеженні офтальмологом 5195 УЛНА на ЧАЕС виявлено 16144 патологічних станів (3107.6 ± 35.5 діагнозів на 1000 обстежених).

Відмічено стійкі негативні тенденції: з кожним роком спостереження зменшувалась частка здорових очей, збільшувалась як первинна захворюваність, так і поширеність хвороб ока.

У 1992 році поширеність зафіксованих патологічних станів становила 950.3 на 1000 оглянутих, у 1993 - 1348.9 на 1000, у 1994 - 3227.4 на 1000, у 1995 - 3564.6 на 1000, у 1996 - 3662.9 на 1000, у 1997 - 3748.7 на 1000 і у 1998 - 3855.9 на 1000 оглянутих УЛНА на ЧАЕС (рис.1).

Зафіксована під час первинного обстеження поширеність очних хвороб суттєво перевищувала контрольні цифри. Тільки 8.8 % оглянутих УЛНА на ЧАЕС не мали очної патології, тоді як у контрольній групі (без радіаційного впливу) офтальмологічно здоровими були 28.68 % осіб. З перебігом часу число здорових осіб зменшувалося (26.77 % у 1992-1993 рр., 6.12 % у 1994 році, 3.67% у 1995 році і 0.85% у 1998 році).

Вже при первинному огляді було констатовано, що, поряд з загальновизнаною радіаційною патологією ока, в когорті ліквідаторів спостерігається велика поширеність низки хронічних очних захворювань, яка значно перевищує контрольні рівні.

Рис. 1. Поширеність очних хвороб серед УЛНА на ЧАЕС в динаміці при первинному обстеженні (на 1000 осіб)

Хвороби сітківки становили 30.1 % всіх патологічних змін ока в групі УЛНА і 22.1 % - в групі неопромінених осіб. Спостерігалась значна поширеність ангіопатії і ангіосклерозу сітківки - 694.3 ± 6.4 на 1000 оглянутих УЛНА на ЧАЕС при 246.5 ± 25.4 на 1000 неопромінених осіб. Частота судинної патології сітківки суттєво зросла за період спостереження - з 314.8 ± 14.5 на 1000 первинно оглянутих УЛНА у 1993 році до 772.6 ± 12.7 на 1000 у 1994 році і 923.7 ± 18.4 на 1000 у 1998 році. Частота патологічних змін судин сітківки як в опроміненій, так і в неопроміненій групі збільшувалась з віком пацієнтів і становила у віковій групі 30 - 39 років - 502.0 ± 14.2 на 1000 УЛНА і 147.5 ± 45.8 на 1000 неопромінених, у віковій групі 40 - 49 років - 667.0 ± 10.9 і 289.2 ± 50.1 на 1000 відповідно, для осіб віком 60 років і старших - 922.3 ± 12.3 на 1000 УЛНА і 407.4 ± 96.4 на 1000 неопромінених осіб.

При первинному обстеженні УЛНА відзначено високу частоту центральної хоріоретинальної дистрофії: 224.3 ± 5.8 на 1000 обстежених УЛНА при 55.6 ± 13.5 на 1000 осіб неопроміненої групи. Поширеність цієї патології (на 1000 первинно обстежених УЛНА) зросла з 83.3 ± 57.6 у 1992 році до 288.6 ± 13.9 у 1996 році і знизилась до 203.4 ± 26.3 у 1998 році. Частота захворювання як в групі УЛНА, так і в неопроміненій групі зростала з віком ( 135.0 ± 9.7 на 1000 УЛНА на ЧАЕС і 32.8 ± 19.7 на 1000 неопромінених у віці 30 - 39 років; 202.8 ± 10.3 і 48.2 ± 23.7 відповідно - у віці 40 - 49 років; 352.9 ± 21.9 і 148.2 ± 69.7 відповідно - у групі віком 60 і більше років).

Внесок патології кришталика у структуру очної хворобливості УЛНА був суттєво більшим, ніж у структуру патології контрольної групи (12.6 % і 7.0 % відповідно), а частота катаракт в групі УЛНА становила 393.1 ± 6.8 на 1000 первинно обстежених, тоді як серед неопромінених осіб - 97.2 ± 17.5 на 1000.

Частота радіаційної катаракти при первинному обстеженні - 14.2 ± 1.6 на 1000 обстежених УЛНА. На протязі періоду спостереження її поширеність збільшувалась до 1995 року, коли вона дорівнювала 43.0 ± 7.2 на 1000 осіб, далі частота цієї патології зменшилась (12.7 ± 7.3 на 1000 в 1998 р.).

Найбільш частою формою патології кришталика була інволюційна катаракта. ЇЇ поширеність ( на 1000 осіб) за період спостереження зросла з 294.3 ± 32.0 в 1993 р. до 414.7 ± 15.9 в 1997 році. Частота інволюційної катаракти була більшою в старших вікових групах (155.2 ± 10.3 на 1000 УЛНА і 16.4 ± 16.4 на 1000 неопромінених осіб у віковій групі 30 - 39 років, 294.0 ± 10.5 і 72.3 ± 28.6 відповідно - у віковій групі 40 - 49 років, 529.6 ± 12.8 і 137.0 ± 40.5 - у віковій групі 50 - 59 років, 773.1 ± 31.7 і 259.3 ± 85.9 - у групах осіб віком 60 і більше років.

Більшим, ніж у контрольній групі, був і внесок у структуру офтальмопатології деяких інших хвороб ока і додатків. Це, насамперед, зміни скловидного тіла (3.68 % діагнозів УЛНА і 1.25 % - неопромінених осіб). Частота цієї патології становила 135.9 ± 4.8 на 1000 оглянутих УЛНА і 24.3 ± 9.1 на 1000 неопромінених осіб. При цьому патологія скловидного тіла виявлена у 67.1 ± 7.1 на 1000 УЛНА віком 30 - 39 років при відсутності цієї патології у неопромінених осіб цього віку, у 130.2 ± 7.8 на 1000 УЛНА і 12.1 ± 12.0 на 1000 неопромінених осіб вікової групи 40 - 49 років, 176.9 ± 9.8 і 41.1 ± 23.4 відповідно - вікової групи 50 - 59 років, 224.8 ± 19.2 і 37.0 ± 11.7 - групи осіб віком 60 і більше років.

Поширеність хронічних кон`юнктивітів становила 218.5 ± 5.7 на 1000 УЛНА при 38.2 ± 11.3 на 1000 неопромінених осіб.

При аналізі структури первинної очної захворюваності, виявленої при обстеженні на другому і третьому етапі диспансеризації УЛНА на ЧАЕС, відмічено її подібність до структури, зафіксованої при першому обстеженні.

Когортне дослідження дозволило встановити, що абсолютний ризик захворювання на радіаційну катаракту становить 4.16 ± 0.78 на 1000 людино-років спостереження, на інволюційну катаракту - 118.3 ± 5.34 на 1000 людино-років, на макулодистрофію - 81.54 ± 3.97 на 1000 людино-років, на ангіопатію сітківки - 278.18 ± 10.53 на 1000 людино-років спостереження.

Особлива увага приділялась вивченню радіаційно обумовлених відносних ризиків різних патологічних станів. З метою вивчення дозозалежних ризиків були сформовані дозові і дозово-вікові групи.

Зафіксовано чітку залежність частоти розвитку радіаційної катаракти від величини поглинутої дози іонізуючої радіації. Ризик її розвитку у осіб, які раніше не мали цієї патології, становив 7.29 ± 3.14 на 1000 людино-років в групі, де радіаційна доза не перевищувала 5 сҐр, 13.66 ± 10.17 - при дозі 1 Ґр і більше.

У групі з дозовим навантаженням 1 Ґр і більше її поширеність була вірогідно більшою (RR= 3.58 (1.21; 10.61), c2 = 5.91, p=0.015) у порівнянні з групою, опроміненою в дозі до 5 сҐр. Отримана нами адекватна модель абсолютного ризику радіаційної катаракти була безпороговою, включала такі фактори, як доза і час перебування під ризиком (рис 2). Модель адитивно-відносного ризику радіаційної катаракти включала такі фактори, як доза зовнішнього опромінення і тривалість участі у ЛНА, причому встановлено, що радіаційно обумовлений адитивно-відносний ризик радіаційної катаракти становить 3.451 (1.347; 5.555) на 1 Ґр, p <0.05, тоді як обумовлений тривалістю періоду участі у ЛНА адитивно-відносний ризик становить 1.095 (1.017; 1.173) на 1 log(1/tdn), де tdn - число днів участі в ЛНА, p < 0.05.

Встановлено, що відносний ризик наявності інволюційної катаракти у порівнянні з особами, які не зазнали радіаційного впливу, для УЛНА, молодших на час обстеження за 40 років, становив 15.69 (2.22; 110.82), для УЛНА 40 - 49 років - 8.7 ( 4.02; 18.85), 50 - 59 років - 3.86 (2.17; 6.88), 60 років і більше - 2.98 ( 1.57; 5.65).

Рис. 2. Абсолютний ризик радіаційної катаракти для груп осіб з різним дозовим навантаженням після перебування під ризиком протягом 5 років

Таким чином, для молодих вікових груп радіаційно обумовлений відносний ризик був більшим. Частота інволюційної катаракти вірогідно вища в групах з більш високою поглинутою дозою іонізуючої радіації, головним чином, за рахунок вікової групи 40 - 49 років. Серед осіб з дозовим навантаженням до 0.25 Ґр частота інволюційної катаракти склала 352 ± 14 на 1000 осіб проти 459 ± 16 на 1000 у групі з дозами понад 0.25 Ґр ( p <0.001), відповідні цифри для осіб віком 40 - 49 років - 281 ± 23 на 1000 і 397 ± 27 на 1000 осіб ( p <0.001). Відносний ризик інволюційної катаракти для опромінених у дозі 0.25 Ґр і більше у порівнянні з опроміненими в дозі до 0.1 Ґр становив 1.33 (1.2; 1.47), p < 0.001.

Встановлено, що відносний ризик первинного захворювання на інволюційну катаракту для групи опромінених у дозі 1Ґр і більше у порівнянні з опроміненими у дозі до 0.05 Ґр становив 2.15 (1.22; 3.81) при p < 0.01.

Результати математичного моделювання дозволили встановити, що абсолютний накопичений ризик інволюційної катаракти в найбільшій мірі залежить від віку опромінених на період обстеження, часу перебування під ризиком, дози зовнішнього опромінення. Відносний ризик інволюційної катаракти становив 1.139 (1.057; 1.228) на 1 рік перебування під ризиком, 2.895 (2.529; 3.313) на 1 рік календарного віку, 1.681 (1.033; 2.735) на 1 Ц(d*t), де d- доза в Ґр, t - час перебування під ризиком, роки. Розрахований за цією моделлю відносний ризик інволюційної катаракти в залежності від дозового навантаження при часі перебування під ризиком 5 років представлено нижче (рис. 3). Адитивний ризик інволюційної катаракти (на 1000 осіб) становив 1.169 ( 1.154; 1.185) на 1 рік календарного віку, 1.089 (1.007; 1.171) на 1 Ц(d*t), де d- доза в Ґр, t - час перебування під ризиком, роки.

Рис. 3. Відносний ризик інволюційної катаракти в залежності від дозового навантаження при часі перебування під ризиком 5 років

Аналіз результатів математичного моделювання засвідчив значний вплив часу перебування під ризиком; вірогідного зростання поширеності інволюційної катаракти в опромінених популяціях можна очікувати після п`яти років перебування під ризиком після опромінення.

Відносний ризик ангіосклерозу артерій сітківки є вірогідно більшим для осіб, що зазнали зовнішнього опромінення у більших дозах. Для опромінених у дозі 0.5 Ґр і більше у порівнянні з опроміненими в дозі до 0.1 Ґр він становив 1.6 (1.37; 1.88) при c2 = 34.1 i p < 0.001. Аналіз математичних моделей абсолютного ризику, радіаційно обумовлених відносного ризику і ексцесу ризику засвідчив, що абсолютний ризик ангіопатії і ангіосклерозу сітківки в найбільшій мірі залежить від віку опромінених, часу перебування під ризиком і дози опромінення. Саме ангіопатія сітківки є першою нозологічною одиницею, збільшення поширеності якої може бути зафіксовано у радіаційно опромінених. Для ангіопатії характерне стрімке зростання абсолютного ризику між п`ятим і десятим роком перебування під ризиком.

Радіаційно обумовлені відносні ризики макулодистрофії були більшими для більш молодих вікових груп. Так, відносні ризики макулодистрофії у порівнянні з неопроміненим контролем для осіб, молодших за 40 років, становив 6.68 (1.68; 26.53), для вікової групи 40 - 49 років - 4.21 (1.61; 10.99), для УЛНА віком 50 - 59 років - 3.61 (1.67; 7.79), а для вікової групи 60 і більше років різниця з неопроміненим контролем не була вірогідною - 2.38 (0.96; 5.93). Встановлено, що відносний ризик макулодистрофії для УЛНА дозової групи 0.25 Ґр і більше у порівнянні з опроміненими у дозі до 0.25 Ґр становить 1.36 (1.16; 1.58) при p < 0.001.

Математичне моделювання засвідчило, що на ризик макулодистрофії впливали такі фактори, як вік, час перебування під ризиком, доза опромінення. Відносний ризик макулодистрофії - 1.727 (1.498; 1.727) на 1 рік календарного віку, 6.453 (3.115; 13.37) на 1 Ц(d*t), де d- доза в Ґр, t - час перебування під ризиком, роки.

Ексцес ризику макулодистрофії для груп УЛНА в залежності від часу перебування під ризиком, розрахований за моделлю абсолютного ризику, представлено на рис. 4. Вірогідного зростання частоти макулодистрофій в радіаційно опромінених популяціях можна очікувати в інтервалі від 6.5 до 7 років перебування під ризиком після опромінення.

Таким чином, доведено, що іонізуюче опромінення як фактор ризику є для таких захворювань, як інволюційна катаракта, центральна (макулярна) дистрофія, ангіопатія та ангіосклероз сітківки адитивним до віку, інакше кажучи, прискорює розвиток цих нозологій, які звичайно з більшою частотою зустрічаються у старших вікових групах.

Рис. 4. Ексцес (на 103 осіб) абсолютного ризику макулодистрофії для опромінених у дозах 50 - 200 сҐр різних вікових груп в залежності від часу перебування під ризиком

Проведено порівняльний аналіз результатів офтальмологічного обстеження груп водіїв-ліквідаторів і неопроміненої групи водіїв. Незважаючи на однаковий розподіл осіб обох підгруп за віком і стажем, вплив однакового набору нерадіаційних професійних шкідливостей, поширеність очних хвороб серед експонованих водіїв вірогідно вища: 2839.7 ± 111.9 на 1000 осіб для УЛНА при 1019.6 ± 14.1 на 1000 неопромінених водіїв ( c2 = 111.4; p < 0.001). Ефекти впливу інших професійних факторів і віку у водіїв - УЛНА суттєво модифіковані, провідним серед шкідливих професійних факторів, дії яких зазнали водії - УЛНА, виявилось зовнішнє гама - опромінення.

З метою вивчення впливу на розвиток офтальмопатології низки інших факторів нерадіаційної природи проведено окреме дослідження. Здійснено стратифікаційний аналіз у вікових і дозових групах УЛНА. В результаті дослідження встановлено, що в обстеженій групі УЛНА такі фактори, як паління, зловживання алкоголем, постійне застосування гіпотензивних препаратів, стать, особливості харчування, на ризик захворювань ока у віддаленому періоді після радіаційного опромінення вірогідно не впливали.

Результати обстежень евакуйованих із зони відчуження ЧАЕС в різному віці, а також дітей і підлітків - мешканців територій з різним рівнем радіаційного забруднення - свідчать про підвищений ризик розвитку офтальмопатології у осіб, опромінених у дитячому, підлітковому і юнацькому віці.

Клінічна характеристика органа зору радіаційно опромінених осіб. Аналіз накопиченого матеріалу дає підставу констатувати в УЛНА наявність, поряд із загальновизнаними радіаційними ефектами, хронічної клінічної патології, пов`язаної з дією іонізуючої радіації. Клінічні спостереження мали на меті вивчення особливостей перебігу очних захворювань і функціонального стану органа зору у радіаційно опромінених осіб. Вивчались насамперед найбільш розповсюджені захворювання, які можуть викликати зниження зорових функцій і сліпоту.

Аналіз результатів вивчення стану кришталика дозволив констатувати, що не тільки високі дози ІР, а і радіаційний вплив у малих дозах негативно впливають на кришталик. Специфічне радіаційне ураження кришталика - радіаційна катаракта - розвинулась загалом у 2.19 ± 0.21 % УЛНА. Діагноз радіаційної катаракти встановлювався консиліумом офтальмологів при наявності типової клінічної картини - помутнінь кришталика типового вигляду і локалізації - після ретельної диференційної діагностики з інволюційною, ускладненою і уродженою катарактою. Стадія радіаційної катаракти визначалась згідно з найбільш розповсюдженою міжнародною класифікацією. В обстеженій когорті УЛНА радіаційну катаракту виявлено у 114 осіб на 198 очах. Діагноз радіаційної катаракти 1 стадії встановлено на 118 очах, 2 стадії - на 56 очах, 3 і 4 стадій - на 24 очах. Діапазон документованих поглинутих доз радіаційного опромінення всього тіла у цих осіб - 2 сҐр - 2 Ґр.

Найбільша кількість випадків радіаційної катаракти зареєстрована через 8 - 9 років після опромінення. Для визначення тривалості латентного періоду проаналізовано випадки виявлення променевої катаракти при повторних оглядах пацієнтів з раніше прозорим кришталиком. Таких пацієнтів в обстеженій групі 41. Латентний період коливався від 7 до 12 років. Нові випадки виявлено у 2000 році (опромінення в 1986 р.). Отже, латентний період радіаційної катаракти може перевищувати 13 років. Кореляційний аналіз показав, що існує слабкий зворотній зв`язок між дозовим навантаженням і тривалістю латентного періоду (r = 0.27). При дозах до 10 сҐр латентний період - 9.5 ± 0.19, 1 Ґр і більше - 8.0 ± 1.0 років.

Тривалий вплив радіаційних доз низької інтенсивності може спричинити розвиток своєрідних тендітних порушень