ЛЬВІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМ.ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

ГАЛІБЕЙ ІРИНЕЙ БОГДАНОВИЧ

УДК 617-001.17-089.844

Застосування лазеротерапії, лазеропунктури У комплексному лікуванні термічних опіків

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Львів – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького МОЗ України

Науковий керівник: | доктор медичних наук, професор

Яцкевич Ярополк Євгенович

зав.кафедри травматології, ортопедії і ВПХ Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

Офіційні опоненти: | доктор медичних наук, професор

Макар Дмитро Арсеньєвич

професор кафедри загальної хірургії

Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького МОЗ України

доктор медичних наук, професор

Бігуняк Володимир Васильович

професор кафедри травматології, ортопедії і ВПХ з курсом комбустіології Тернопільської державної медичної академії ім.І.Я.Горбачевського МОЗ України

Провідна установа: | Інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України. М.Харків

Захист відбудеться “12” квітня 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.01 у Львівському державному медичному університеті ім. Данила Галицького (79010, м.Львів, вул.Пекарська, 69)

З дисертацією можна ознайомитись у науковій бібліотеці Львівського державного медичного університету ім. Данила Галицького (79000, м.Львів, вул.Січових Стрільців,6).

Автореферат розісланий 12 березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Чуклін С.М.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Лікування термічних опіків залишається надалі однією з найбільш складних проблем хірургії. За показниками ВООЗ, постійно зростає частота та важкість термічних опіків, які займають третє місце у структурі загального травматизму (Карвалл Х.Ф., 1990; Кузин М.И., 1990). Виявлено збільшення ступеня важкості опіків (до 17-19%) серед хворих працездатного віку та зростання кількості пацієнтів похилого і старечого віку, малозабезпечених осіб різного віку (Повстяной М.Ю., 1998, 2000). Це спричинило подовження часу стаціонарного лікування в 1,2-1,3 раза, підвищення летальності – у 2,0-2,2 раза.

Оскільки опікова рана є “дзеркалом опікової хвороби” (Вихриев Б.С., Бурмистров В.М., 1986), оптимізація її загоєння є постійно актуальною проблемою у комбустіології. Недостатня ефективність традиційних методів лікування опікових ран визначила новий напрямок у хірургії, який ґрунтується на широкому застосуванні фізичних неспецифічних впливів на процес гоєння рани (Пекарский Д.Е., 1984; Герасимова Л.И., 1988; Кузин М.И., 1990; Ищук В.В., 1992).

Визначено дев’ять напрямків застосування фізіотерапії у комбустіології, вісім із яких включають застосування низькоінтенсивного лазерного випромінення (Повстяной М.Ю., 1988). Загалом, комбустіологи більшу увагу приділяють лікуванню хворих з допомогою сучасних лазерних технологій (Корепанов В.И., 1995; Плетнев С.Д., 1996; Парамонов Б.А., Порембский Я.О., Яблонский В.Г., 2000). Для впровадження у клінічну практику нових методів лікування динамічне спостереження процесу гоєння ран повинно проходити на органному, тканинному та клітинному рівнях (Davis I.H., 1987; Кузин М.И., 1990; Плетнев С.Д.; 1996). Однією з багатьох ланок патогенезу опікової хвороби є порушення тканинної, судинної і клітинної проникності, у підставі яких лежать порушення структури і функції біологічних мембран (Александров В.Т., 1976; Вихриев Б.С., 1986; Basford J.R., 1993; Мороз О.М., 1995).

При опікових та інших ранах з трофічними розладами механізми розвитку запалення можуть ініціюватись як специфічні мембранотропні ефекти (Панасюк Є.М., 1992; Мороз О.М., 1995; Плетнев С.Д., 1996), бактерій специфічні чинники, так і неспецифічні - фізичні, хімічні патогенні агенти, які впливають на біологічні мембрани клітин і призводять до їх дестабілізації (Mester., 1985; Заец Т.Л., 1990; Мороз О.М., 1995). Завдяки єдності фізико-хімічної організації мембранних систем організму та ідентичності їх функцій еритроцити можуть служити досить точною та доступною моделлю для вивчення стану мембранного апарату всього організму (Заец Т.Л., 1990; Панасюк Є.М., 1992; Мороз О.М., 1995).

Найрізноманітніші модуляції еритроцитної мембрани є надзвичайно важливою ланкою патогенезу цілої низки захворювань, яких визначають як йонні мембранопатії (Заец Т.Л., 1990; Панасюк Є.М., 1992; Мороз О.М., 1995). Спільною рисою цих захворювань є те, що функції тих чи інших мембранозв’язаних систем набувають нетипових для фізіологічного стану властивостей. За експериментальних та клінічних умов встановлено деякі особливості генералізованого порушення всієї системи біологічних мембран, яке можна назвати одним із синдромів опікової хвороби (Кияшко А.А., 1980; Мороз О.М., 1990; Гильманова А.Г., 1991).

Успіхи у лікуванні опікових ран у значній мірі залежать від того, наскільки швидко вдається відновити нормальну йонну проникність плазматичних мембран клітин. Це насамперед стосується транспортних систем, які здійснюють транслокацію моновалентних йонів, яким належить провідна роль у підтриманні клітинного обсягу (Иванов А.В., 1989; Панасюк Є.М., 1989; Mong F., 1994; Wolfe.R., 1996; McLeod M.J., 1997). Порушення мікроциркуляції, що призводить до розладів перфузії тканин кров’ю, є одним із провідних та ранніх механізмів патогенезу опікової травми (Пекарский Д.Е., 1986; Харченков В.Г., 1988; Карвалл Х.Ф., 1990; Мороз А.М., 1990; Харченко В.Г., 1990; Basford J.R., 1993; Schum M.O., 1993; Брискин Б.С., 1996; Васильев А.П., 1996; Плетнев С.Д., 1996).

Результати клінічних спостережень свідчать, що низькоенергетичне випромінювання червоної ділянки спектра стимулює кровоутворення та кровообіг (Козлов В.И., 1992; Basford J.K., 1993).

З появою лазерів почався новий етап у застосуванні світлотерапії. На особливу увагу заслуговує розробка методів лазерної терапії опікових ран (Пекарский Д.Е., 1988). Перспективним у лікуванні хворих з пониженою реактивністю взагалі, а з опіковою хворобою зокрема, є застосування методів рефлексотерапії, які забезпечують перехід організму на енергетично кориснішу підтримку підтримки гомеостазу з мінімальними енергетичними затратами, що є оптимальною формою адаптаційних реакцій (Безбородов В.А., Вогралик В.Г., 1985; Корепанов В.И., 1995; Мачерет Е.Л., 1982; 1995).

В доступній літературі відсутня систематизована інформація про молекулярно-клітинні механізми лазерного впливу на біосистеми, що вимагає подальшого вивчення метаболічних і функціональних ефектів променів лазера на клітинному рівні у нормі та в умовах опікового ураження (Кияшко А.А., 1980; Mester E., 1985; Пекарский Д.Е., 1988; Панасюк Е.Н., 1989).

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації є продовженням планової наукової роботи кафедри травматології, ортопедії і ВПХ Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького “Комплексний вплив ультразвукової кавітації та лазерного опромінення на рану і опікову поверхню” (номер держреєстрації 01830023749) та становить фрагмент комплексної праці Центральної науково-дослідної лабораторії Львівського державного медичного університету “Дослідження механізму розвитку йонних мембранопатій” (шифр ІН 03.00.00196, номер держреєстрації 0194V008107).

Мета і задачі дослідження: пошук шляхів покращання результатів лікування хворих з термічними опіками шляхом впровадження у комплекс активної реабілітації поєднання лазеротерапії з лазеропунктурою біологічно активних точок.

Основні завдання дослідження:

1. Опрацювати оптимальні схеми та концептуальний метод лазеротерапії опікових ран у поєднанні з лазеропунктурою біологічно активних точок (БАТ).

2. Вивчити стан локального кровообігуна рівні мікроциркуляції в поверхневих та глибоких опікових ранах, лікування яких проводили традиційними методами і з використанням лазеротерапії.

3. Вивчити вплив лазеротерапії, лазеропунктури на протеолітичну активність крові та вмісту рани.

4. Вивчити особливості регенераційно-репаративних процесів у ранах ІІ_ІІІА ст., ІІІБ-ІV ст. при застосуванні лазеротерапії з лазеропунктурою.

5. Вивчити функціональний стан клітинних мембран і, зокрема, їх транспортних систем при опіковій травмі.

6. З’ясувати можливість усунення розладів йонного гомеостазу в опікових хворих за посередництвом випромінення гелій-неонового лазера.

7. Обґрунтувати практичні рекомендації для застосування лазеротерапії та лазеропунктури у комплексному лікуванні хворих з термічними ураженнями.

Об’єкт дослідження: потерпілі з термічними опіками, ліковані традиційно та зі застосуванням низькоінтенсивної фототерапії.

Предмет дослідження: профіль змін швидкості локального кровообігу, розладів гомеостазу йонів К+ та Na+ у крові, механізмів йонного транспорту в еритроцитах; покращання умов енерготвірних та енергозберігальних процесів в опіковій рані.

Методи дослідження: клінічні, біохімічні, функціональні методи, фотодокументація.

Наукова новизна одержаних результатів:

1. Вперше опрацьовано метод лазеропунктури біологічно активних точок та встановлено покази для її застосування у лікуванні хворих з термічними опіками.

2. Впроваджено у практику лікування хворих опромінення опікової рани потоком монохроматичного червоного світла, розфокусованого скенером-розсіювачем та сфокусованого через світлопровід – груп точок рефлексотерапії, які є ефективними у комбустіології.

3. Вперше у потерпілих з поверхневими та глибокими опіками вивчено вплив лазеротерапії на стан капілярного кровообігу досліджуваного методом водневого кліренсу.

4. Одержано нові відомості про йон-транспортні функції еритроцитних мембран у хворих з термічним ураженням, лікованих традиційним методом та з використанням фототерапії.

5. Встановлено зхдатність випромінювання гелій-неонового лазера нормалізувати транслокацію моновалентних йонів через еритроцитну мембрану, що забезпечує відновлення йонного гомеостазу.

Практичне значення одержаних результатів:

·

·

Матеріали дисертації включені у педагогічний процес Львівського державного медичного університету ім.Данила Галицького, Львівського національного університету ім.Івана Франка та у методичні рекомендації – інформаційний лист №170-99 про нововведення в систему охорони здоров’я від 3.02.2000 – для травматологів, хірургів, комбустіологів.

Метод лазеротерапії та лазеропунктури впроваджено у лікувальний комплекс обласного опікового відділення 8 міської клінічної лікарні м.Львова, обласного опікового відділення лікарні №1 м.Тернополя, обласних опікових відділень у Рівному та Ужгороді.

Особистий внесок здобувача полягає у пошуку та опрацюванні джерел літератури, в аналізі актуальності та ступеня вивчення проблеми, виборі та клінічному обстеженні хворих, випрацюванні власного методу лазеропунктури БАТ у поєднанні з лазеротерапією опікових ран та хірургічним лікуванням.

У всіх хворих основної та контрольної груп лазеротерапію проводив автор, у 60% обстежених проводив або брав участь у хірургічному лікуванні.

Автор особисто досліджував швидкість локального кровообігу в ранах, встановлював методи дослідження, опрацював отримані результати, сформулював положення і висновки, рекомендації для впровадження у практику.

У спільних друкованих працях авторові належить 70% ідей та розпрацювань.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на: науково-практичній конференції “Физические методы в системе лечения ожогов и их последствий” (Чернівці, 1987), VІ Республіканській науковій конференції “Патогенез и лечение термических поражений и их последствий у детей” (Харків, 1988), Республіканській науково-практичній конференції “Травма кисти, первая помощь и реабилитация” (Дніпропетровськ, 1992), Міжнародній конференції “Интенсивное лечение тяжелообожженных” (Москва, 1992), Міжнародній конференції “Львівські лазери в дерматології, курортології і біології” (Львів, 1992), науковій конференції працівників Республіканського опікового центру “Лазеры в хирургии и терапии термических ожогов” (Київ, 1993), Республіканському семінарі комбустіологів “Пути совершенствования лечения ожоговых ран” (Хмельницький, 1993), І(ХVІІ) з’їзді хірургів України (Львів, 1994), Міжнародній конференції “Применение лазеров в биологии и медицине” (Київ, 1995), 358-ому засіданні Львівського обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (ЛОНТОТ) (Львів, 1996), Ювілейній науково-практичній конференції до 25-річчя Львівської міської комунальної клінічної лікарні швидкої допомоги (ЛМКЛШД) “Сучасні аспекти невідкладної медичної допомоги” (Львів, 1997), ІІ-й Українській науково-практичній конференції “Остеопороз: епідеміологія, клініка, діагностика, профілактика та лікування” (Київ-Львів, 1997), І-й науково-практичній конференції МКЛШД “Актуальні питання гнійної хірургії” (Львів, 1998), науково-практичній конференції до 30-річчя 8-ї міської клінічної лікарні м.Львова (Львів, 1998), науково-практичній конференції “Актуальные проблемы лазерной медицины, эндоскопической хирургии и гинекологии” (Одеса, 1999), Міжнарожному симпозіумі “Біомедична оптика” (Сан-Хосе, Каліфорнія, США, 2000), ІХ з’їзді хірургів України (Харків, 2000), 394-ому засіданні Львівського обласного наукового товариства ортопедів-травматологів (ЛОНТОТ) (Львів, 2000), науково-практичній конференції “Актуальні питання множинної і поєднаної травми (Львів, 2000).

Публікації. Основні результати дисертаційної роботи висвітлені у 24 наукових працях, 5 із яких опубліковані у наукових фахових виданнях, 18 – у матеріалах і тезах конференцій, одному інформаційному листі.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, опису методів досліджень, результатів досліджень, підсумку, висновків, а також списку використаних джерел із 235 найменувань. Роботу викладено на 160 сторінках, ілюстровано 34 рисунками і 43 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Робота ґрунтується на результатах лікування 138 хворих віком від 19 до 75 років, яких лікували у Львівському обласному опіковому відділенні для дорослих на базі 8-ої міської клінічної лікарні м.Львова й у Тернопільському обласному опіковому відділенні на базі 1-ої міської клінічної лікарні м.Тернополя протягом 1995-1998 років.

Чоловіків було 77, жінок – 61. Основною причиною термічних опіків були: окріп – у 74 хворих; полум’я – у 39 пацієнтів; контактні (розпеченим металом) – у 25 хворих.

Всіх обстежених з термічними опіками поділено на дві групи у залежності від способу лікування. У першу групу ввійшли 77 хворих, лікованих традиційними методами. У цій групі дослідження йон-транспортних функцій еритроцитних мембран проведено у 34 хворих, вимірювання стану локального кровообігу в опіковій рані – у 43 пацієнтів. У другій групі спотереженням охоплено 61 хворого. Їх лікування, крім методів, застосованих у хворих першої групи, включало низькоінтенсивну фототерапію: лазеропунктуру БАТ та лазерне опромінення опікових ран. У цій групі дослідження йон-транспортних функцій еритроцитних мембран проведено у 21 хворого, вимірювання стану локального кровообігу в опіковій рані – у 40.

До обстеження не включено хворих з опіковими травмами, які мали гіпертонічну хворобу, цукровий діабет, дисліпідемії та нефропатії. У групу порівняння об’єднано 30 осіь із нормальним артеріальним тиском та з нормоглікемією.

Хворі першої та другої груп були скеровані на лікування у терміни від 1-ї до 3-х діб після опікового ураження. Площа опіків складала від 1 до 25% поверхні тіла. Лікування проводилось загальноприйнятими методами (табл.1).

Таблиця 1

Традиційне лікування опікових ран

Хірургічні втручання | Місцеве лікування | Фізіотерапія

1)

2)

3)

4)

1)

2)

а) на водорозчинній основі - левосин;

б) стероїдні – гіоксизон

3)

4)

2)

Капілярний кровообіг в рані вивчали методом водневого кліренсу, запропонованим Aukland et al. (1967), модифікованим Л.Я.Ковальчуком (1983, 1984).

Ряд параметрів овабаїн-чутливого транспорту натрію визначали крізь еритроцитну мембрану: концентрації натрію та калію в еритроцитах і плазмі крові (методом полум’яної фотометрії на фотометрі Plapho-4, Carl Ceiss, Jena), активності Na-К-АТФази (за зростанням кількості неорганічного фосфату в інкубаційному середовищі, яке містило 0,2 мМ овабаїну). Швидкість овабаїн-резистентного Na,K,Cl-котранспорту вимірювали за збільшенням концентрації Na+ в еритроцитах після їх інкубації у середовищі, що містило 0,1 мМ овабаїну та 0,5 мМ фуросеміду. Швидкість Na/Li протитранспорту оцінювали за різницею концентрації Na+i в нульовий та кінцевий час інкубації еритроцитів, що її здійснювали при додаванні вказаних інгібіторів за наявності та за відсутності LiCl. Також визначали швидкість активної екструзії натрію (за нагромадженням цього йону в овабаїн-опрацьованих еритроцитах), коефіцієнт овабаїн-чутливої екструзії натрію (порції йону, яких викидають еритроцити за одиницю часу).

Визначення протеолітичної активності крові і вмісту опікових ран проводили за методом Ансона, загального інгібітора трипсину в плазмі крові та вмісті рани – за модифікованим методом К.Н.Веремеєнка з використанням кольорової реакції за Лоурі.

Статистичний аналіз результатів дослідження проводили на підставі програми, записаної алгоритмічним способом Фортран-77 і скомпільованою транслятором Microsoft Fortran на комп’ютері IBM 5х86. Діаграми побудовані і роздруковані за допомогою графічного пакета Microsoft Graph Version 7.0. Результати дослідження були вичислені варіаційно-статистичним методом Стьюдента-Фішера.

Метод лазеротерапії та лазеропунктури. Джерелом монохроматичного червоного світла (МЧС) служив гелій-неоновий лазер (ГНЛ) типу ЛГ-75-1, який становить підставу фізіотерапевтичного апарату АФЛ-1.

Акупунктурний рецепт включав 8-10 точок, комбінації яких ми складали із наступного переліку:

·

·

·

·

Сеанси фототерапії проводили щоденно. Курс лікування включав із 10-15 сеансів.

·

Результати досліджень. Для вивчення судинного чинника термічних опіків вивчали локальний кровообіг в уражених тканинах (табл.2, рис.1).

Випромінювання ГНЛ сприяє утворенню кращих умов для епітелізації поверхневих (ІІ-ІІІА ст.) опікових ран: приводить до швидкого відновлення капілярного кровообігу, редукції больового синдрому, зменшує потребу перев’язок, що запобігає руйнуванню свіжого епітеліального шару.

Таблиця 2

Швидкість локального кровообігу в мл х 1 хв(-1) х 100 г тканини(-1)

у травмованих тканинах хворих з поверхневими опіками

Група хворих | Терміни в добах від моменту травми

2-3 | 4-5 | 7-8 | 10-11 | 13-14 | 18-19

Перша | 29,52±2,29 | 57,59±2,48 | 64,32±4,19 | 69,21±5,12 | 72,25±4,34 | 97,07±1,03

Друга | 28,22±3,13 | 97,65±7,82

х | 91,39±6,87

х | 87,83±6,98 | 83,11±7,54

Примітка: х – р<0,05 стосовно величин у хворих першої групи

При застосуванні традиційних методів лікування поверхневих опіків епітелізація рани триває довше на 4,1 ± 0,9 доби. Необхідно часто змінювати пов’язки, що, крім додаткового травмування опікових ран, приводить до значної витрати перев’язного матеріалу.

На 18-19 добу від моменту термічної травми у пацієнтів другої групи всі опікові поверхні ІІ-ІІІА ступеня були вкриті епітелієм.

Рис. 1. Швидкість локального кровообігу в мл х 1 хв(-1) х 100 г тканини(-1)

У хворих з глибокими термічними опіками у передопераційному періоді досліджували локальний кровообіг ран, вкритих грануляційною тканиною і приготовлених до операції, у післяопераційному періоді – у тканинах під автотрансплантатом та в суміжних грануляційних ділянках, яких ще не лікували оперативно (рис.2,3).

У хворих другої групи, які отримали 4 сеанси лазерної фототерапії (сумарна доза 9,24 Дж·см-2) 60% опікової поверхні були готові до операції на 16-20 добу після опіку (у хворих першої групи – на 22-24 добу).

У потерпілих другої групи на 2-3 добу після операції швидкість локального кровообігу в тканинах під трансплантатом підвищувалася у 1,4 раза, а в суміжних грануляційних ранах – в 1,2 раза.

Рис.2. Швидкість локального кровообігу в мл х 1 хв(-1) х 100 г тканини(-1) у травмованих тканинах хворих з глибокими термічними опіками під автоклаптем | Рис.3. Швидкість локального кровообігу в мл х 1 хв(-1) х 100 г тканини(-1) у травмованих тканинах, лікованих без оперативного втручання, у хворих з глибокими термічними опіками

Після 15 сеансів фототерапії МЧС (сумарна доза опромінення 34,65 Дж·см-2) швидкість локального кровообігу зросла стосовно вихідного рівня в 1,3 раза під автоклаптем та в 1,4 раза – в навколишніх грануляційних ранах.

Пересаджені трансплантати на 10-12 добу після операції загоїлися на 100%.

Таким чином, можна зробити висновок, що під впливом випромінювання МЧС гелій-неонового лазера при глибоких термічних опіках відбувається компенсаційний перерозподіл локального кровообігу, а саме – в перші 2-3 доби після операції вільної автодермопластики наступає посилення кровообігу під автотрансплантатом, що сприяє кращому його живленню.

Згідно із наведеними показниками, можна вважати, що фототерапію доцільно застосовувати у потерпілих з глибокими термічними опіками у передопераційному періоді для приготування якісних грануляцій та, у післяопераційному періоді, для покращання загоєння трансплантатів і запобігання їх відторгненню у місцях пересадки.

Тест на швидкість локального кровообігу в опіковій рані дозволяє прогнозувати стан і готовність грануляцій до операції пересадки шкіри та проводити об’єктивний динамічний догляд загоєння трансплантата після операції.

Результати, наведені у таблицях 3 і 4 та на рис.4 свідчать про підвищення активності Na-K-АТФази, за участю якої здійснюється овабаїн-чутливий транспорт моновалентних йонів через мембрану еритроцитів як у першій, так і в другій групі хворих. Водночас, вірогідний ступінь зростання транслокації йонів Na+ і К+ за умов додаткового використання ГНЛ під час лікування поверхневих і глибоких опіків є вищим у 1,7-14,5 проти 1,1-3,5 раза при застосуванні тільки традиційних методів лікування.

Таблиця 3

Показники активного і пасивного транспорту через мембрану еритроцитів у здорових донорів та за умов опікової хвороби при поверхневих і глибоких опіках, лікованих традиційно (І) та зі застосуванням ГНЛ (ІІ)

Умови

досліду

Показники активності | Донори | 1-й забір крові | 2-й забір крові | 3-й забір крові

Опіковий шок, 1-3 доба | Гостра опікова токсемія, 4-10 доба | Опікова септикотоксемія, 11-23 доба

І | ІІ | І | ІІ | І | ІІ

Na-K-АТФаза , мкМоль фосфору неорганічного·1 мг білка-1·1год-1 еритроцитних мембран | 10,26±0,70 | 13,72±3,05 | 17,97±3,05 | 7,88±2,37 | 28,77±2,80* | 33,97±10,68 | 47,26±5,43*

20,64±0,49 | 148,89±13,05** | 25,36±1,78* | 27,35±1,10* | 16,21±2,74 | 35,02±2,08*

Na-K-Cl-котранспорт, мМ·1л клітин_·1год-1 | 0,62±0,04 | 32,3±2,12* | 53,36±1,68* | 12,75±1,86* | 18,66±1,85* | 18,74±6,38* | 41,03±4,02*

16,53±1,30* | 67,39±1,46** | 11,95±3,17* | 26,20±1,13* | 7,75±2,23 | 55,43±1,05**

Na-Li-протитранспорт, мМ·1л клітин_·1год-1 | 0,24±0,02 | 57,28±7,91* | 57,45±6,02* | 43,79±3,84* | 84,45±2,08** | 16,87±5,71* | 78,24±7,03**

18,07±1,75* | 57,46±5,58** | 49,87±1,55* | 121,4±4,64** | 40,02±1,49* | 64,95±5,04*

Примітка: * - ймовірність відмінностей між показниками у донорів і хворих істотна, Р<0,05; ** - ймовірність відмінностей між показниками у хворих І і ІІ груп істотна, Р<0,05.

Таблиця 4

Показники активного і пасивного транспорту через мембрану еритроцитів у здорових донорів та за умов поверхневих локальних і глибоких локальних опіків, лікованих традиційно (І) та зі застосуванням ГНЛ (ІІ)

Умови

досліду

Показники активності | Донори | 1-й забір крові | 2-й забір крові | 3-й забір крові

Струп, 1-3 доба | Некроліз, 4-10 доба | Епітелізація, 11-23 доба

І | ІІ | І | ІІ | І | ІІ

Na-K-АТФаза , мкМоль фосфору неорганічного·1 мг білка-1·1год-1 еритроцитних мембран | 10,26±0,70 | 10,86±0,96 | 23,05±4,75 | 18,46±2,84 | 46,32±6,12** | 30,71±7,01 | 69,77±3,33*

27,51±2,22* | 34,73±6,37 | 28,41±2,68* | 46,51±3,35* | 35,69±9,71 | 84,27±3,27**

Na-K-Cl-котранспорт, мМ·1л клітин_·1год-1 | 0,62±0,04 | 22,07±6,83* | 99,08±11,17** | 11,83±1,61* | 31,41±7,55 | 24,19±5,45* | 40,25±16,34*

15,26±0,86* | 81,32±8,55** | 11,98±1,62* | 9,12±1,38* | 14,02±4,05* | 35,79±2,04*

Na-Li-протитранспорт, мМ·1л клітин_·1год-1 | 0,24±0,02 | 40,80±9,43* | 46,98±3,79* | 35,01±4,40* | 57,70±12,40* | 44,37±11,80 | 42,33±4,45*

29,46±1,04* | 62,95±11,95* | 12,56±1,77* | 48,79±1,15** | 40,05±1,84* | 37,60±3,42*

Примітка: * - ймовірність відмінностей між показниками у донорів і хворих істотна, Р<0,05; ** - ймовірність відмінностей між показниками у хворих І і ІІ груп істотна, Р<0,05.

Проаналізовано показник МNai, який характеризує овабаїн-чутливу проникність мембран для Na+i назовні, а також відповідний коефіцієнт вичислення відпомпування Na+i (КNai), який відображує кількість внутрішньоклітинного Na+i, що виштовхується з клітини за одиницю часу. Сукупність показників з дослідження активності Na-К-АТФази та значень показників Na+i, МNai та КNai дозволила оцінити внесок підвищеної активності Na+-К+-АТФ у процес адаптаційно-компенсаційних змін йонного статусу клітини під час лікування термічних опіків у групах порівняння. Встановлено істотне зменшення овабаїн-чутливої активності Na-К-АТФази з одночасним пригніченням овабаїн-чутливої проникності мембран еритроцитів для Na+ назовні (особливо на початкових стадіях захворювання). Це може свідчити про те, що позитивна модуляція концентрації іонів Na+i у другій групі хворих (і в меншому ступені – у першій) не може відбуватися в основному завдяки Na-К-АТФазі, як це є у нормі. У клітинах в таких умовах знижується інтенсивність енергоутворювальних процесів, а Na-K-“помпа” не встигає відпомповувати Na+ із еритроцитів у тій мірі, якої вимагає стресова ситуація.

Рис.4. Динаміка змін швидкості овабаїн-чутливого транспорту Na+ через еритроцитну мембрану (за активністю Na-K-АТФази) та її активної проникності для йонів натрію. А – опікова хвороба при поверхневих опіках; Б – опікова хвороба при глибоких опіках

Ступінь зростання показників швидкості Na-K-Cl-котранспорту і Na-Li-протитранспорту в групах порівняння здебільшого був істотно вищий при застосуванні фототерапії МЧС на фоні традиційного лікування опікових хворих (табл.2 і 3, рис.5 і 6). Відзначено також вищий ступінь зростання активності Na-Li-протитранспорту при глибоких опіках з опіковою хворобою у стадії опікового шоку відповідно у 239,4 проти 77,92 раза в ряду друга-перша група хворих.

Отримані показники можуть бути підтвердженням існування високого ступеня компенсації переміщення іонів Na+ і К+ через стимуляцію пасивних овабаїн-резистентних механізмів транслокації в умовах недостатнього активування енергозалежного овабаїн-чутливого транспорту на ґрунті дефіциту енергії при різних типах опіків, лікованих зі застосуванням ГНЛ.

На клітинному рівні практично у всіх хворих з термічними ураженнями перед початком лікування спостерігаються значні перерозподіли моновалентних йонів обабіч еритроцитної мембрани, зменшення йонної асиметрії, різке пригнічення швидкості активного транспорту натрію. Хоча величини АТФазної активності виявилися надзвичайно варіабельними, у більшості хворих другої групи після 5-7 сеансів фототерапії кількість АТФ мала тенденцію до підвищення, а локальний розпад глюкози збільшувався на 7-10 добу. Надійним критерієм інтенсивності активного транспорту натрію є індекс “внутрішньоеритроцитний калій : внутрішньоеритроцит-ний натрій”.

Одержані показники свідчать про те, що у підставі виникнення зрушень водно-електролітного обміну при термічних опіках істотне значення мають набуті системою активного транспорту натрію невластиві характеристики.

Одержані результати досліджень можуть бути свідченням того, що фототерапія МЧС сприяє компенсації переміщення йонів натрію і калію шляхом стимуляції пасивних овабаїн-резистентних механізмів транслокації.

Рис.5. Динаміка змін швидкості овабаїн-резистентного Na-K-Cl-котранспорту через мембрану еритроцита. А – опікова хвороба при поверхневих опіках; Б – опікова хвороба при глибоких опіках

Застосовуючи для лікування опікових ран МЧС, у кінці курсу лазеротерапії виявлено зменшення натрієвого перевантаження еритроцитів, збільшення концентраційного натрієвого градієнта, повернення іонограми крові у межі фізіологічних констант.

Найрізноманітніші модуляції плазматичних мембран є надзвичайно важливою ланкою патогенезу цілої низки захворювань, серед них і опікової хвороби, яких кваліфікують як “йонні мембранопатії”.

Рис.6. Динаміка змін швидкості овабаїн-резистентного Na-Li-протитранспорту через мембрану еритроцита. А – опікова хвороба при поверхневих опіках; Б – опікова хвороба при глибоких опіках

При термічних опіках виявлено генералізоване порушення всієї системи біологічних мембран, спричинене інтоксикацією опіковими екзо- і ендотоксинами. Стан мембранної проникності розглядають як центральний чинник, що забезпечує збереження йонного балансу в клітинах.

Цілеспрямована активна хірургічна тактика, при умові поєднаного застосування лазеротерапії та лазеропунктури у комплексному лікуванні хворих з термічними опіками, пришвидшує терміни епітелізації поверхневих опіків на 4,1 0,9 доби.

У хворих з глибокими опіками терміни повного очищення опікових ран скоротилися на 4,6 0,6 доби, терміни появи грануляцій – на 2,0 1,3 доби, терміни формування якісних грануляцій готових для оперативного їх закриття – на 2,6  ,0 доби, терміни повного закриття – на 3,0 0,7 доби. Вказаний метод дозволив провести операції вільної автодермопластики на 16-20 добу опікової травми.

У хворих зі застосуванням низькоінтенсивної лазерної енергії післяопераційний період проходив без ускладнень, загоєння пересаджених трансплантатів складало 100%.

Доступність використання апаратури українського виробництва (завод “Полярон”, м.Львів), широкі можливості застосування методу лазеротерапії у поєднанні з лазеропунктурою дозволяють рекомендувати розпрацьований метод для впровадження у спеціалазовані лікувальні установи України.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення і нові підходи до вирішення наукової проблеми; визначення ролі йон-транспортних функцій еритроцитних мембран та особливостей капілярного кровообігу у хворих з термічними ураженнями без та із використанням фототерапії монохроматичним червоним світлом гелій-неонового лазера. На цій підставі для хворих із термічними опіками обґрунтовано нові діагностичні, прогностичні, теоретичні і лікувальні принципи.

1. Вперше обґрунтовано застосування комплексного методу, який поєднує лазеропунктуру БАТ та лазеротерапію опікових ран; представлено оптимальні схеми опромінення, експозицію на один сеанс, тривалість сеансу, разовість курсів.

2. Вивчено особливості капілярного кровообігу методом водневого кліренсу у хворих з поверхневими та глибокими термічними опіками, яким застосовано фототерапію МЧС гелій-неонового лазера.

3. В оцінку стану хворих з термічними ураженнями доцільно включити біохімічні маркери, які характеризують йон-транспортні функції еритроцитних мембран, стан протеолітичної активності крові та опікової рани.

4. Низькоінтенсивне випромінювання гелій-неонового лазера у процесі лікування поверхневих та глибоких термічних опіків істотно підвищує активність Na-K-АТФази мембран еритроцитів у 1,7-14,5 раза проти 1,1-3,5 раза у хворих, які одержували лікування тільки традиційними методами.

5. Встановлено вищий ступінь компенсаційного підвищення активності Na,K-Cl-котранспорту та Na-Li-протитранспорту під час фототерапії монохроматичним червоним світлом.

6. Поєднане застосування лазеротерапії та лазеропунктури у комплексному лікуванні хворих з термічними ураженнями усуває надмірне нагромадження внутрішньоеритроцитного Na+ та відхилення в концентрації К+.

7. При термічних ураженнях тканин зміни структури та функції плазмових мембран набувають невластивих для фізіологічного стану характеристик, що дає змогу віднести опіки до категорії “йонних мембранопатій”. Вивчення співвідношень між йонним метаболізмом клітин та динамікою клінічних змін дозволяє на патогенетичному рівні проводити пошук захисту системи біологічних мембран та їх стабілізації насамперед лазерними технологіями.

8. За посередництвом випромінюваного гелій-неоновим лазером монохроматичного червоного світла вдається нормалізувати потоки моновалентних йонів через еритроцитну мембрану, що забезпечує відновлення йонного гомеостазу.

9. Встановлено, що застосування запропонованого методу фототерапії:

·

·

10. Використання лазеротерапії під час перев’язувань та щоденне застосування лазеропунктури у палаті, перев’язувальній, спеціальному кабінеті лазеротерапії дозволяє рекомендувати цей метод для впровадження у спеціалізовані лікувальні установи.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бурий О.А., Вербінець Л.А., Галібей І.Б. Дослідження іон-транспортуючих функцій еритроцитів при збуреннях іонного гомеостазу //Фізіол. журнал. – 1998. – Т.44, №3. – С.154.

2. Галібей І.Б. Біоенерготерапія випромінюванням гелій-неонового лазера в лікуванні опікових ран //Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства. – Львів, 1998. – С.31.

3. Галібей І.Б. Рефлексотерапія червоним променем лазера в лікуванні локальних опіків та опікової хвороби //Актуальні проблеми медицини, біології, ветеринарії і сільського господарства. – Львів, 1998. – С.32-33.

4. Шкаволяк А.В., Галібей І.Б. Властивості систем Na,K,Cl-котранспорту та Na/Li-протитранспорту в еритроцитах людини //36 наук. праць співробітників КМАПО ім..П.Л.Шупика. – Вип..8., кн..1. – К., 1999. – С.294-298.

5. Бік В.Г., Галібей І.Б., Яцкевич А.Я. Наш досвід реабілітації потерпілих з пошкодженнями опорно-рухового апарату в комбустіологічній практиці //Ортопедія, травматологія та протезування. Республ. міжвід. зб. – К.: Здоров’я. – 1995. – Вип..24. – С.78-81.

6. Галібей І.Б. Активний транспорт натрію в еритроцитах при лазеротерапії опікових ран //Бібліотека Одеського медичного журналу: Додаток №5(55). – 1999. – С.151-153.

7. Бік В.Г., Хомик О.М., Галібей І.Б. Хірургічна реабілітація потерпілих з пошкодженням опорно-рухового апарату в комбустіологічній клініці //Матеріали ХІХ з’їзду хірургів України. – Харків, 2000. – С.306-307.

8. Лазеротерапія, лазеропунктура в корекції протеолітичної активності крові та в опіковій рані /І.Б.Галібей, Я.Є.Яцкевич, В.Г.Бік та ін. //Тези І(ХVІІ) з’їзду хірургів України. – Львів, 1994. – С.209.

9. Yemchyk L., Hrynchyshyn N., Galibey I. Effect of helium-neon laser on transmembrane cationic fluxes in erythrocytes of burn patients //Biomedical Optics: Int. Symposium, 22-28 Jan. 2000. 0 San Jose (California), 2000. – P.3907-3921.

10. Галибей И.Б., Хомик А.Н., Андрушкив Л.М. Физические методы лечения ожогов у детей //Ожоговая болезнь: Тез. докл. VІ Респ. науч. конф., Харьков, 1988. – К., 1988. – С.40-41.

11. Бик В.Г., Галибей И.Б., Трутяк И.Р. Динамика микробного пейзажа раны при воздействии ультразвука и лазера //Интенсивное лечение тяжелообожженных: Тез. Междунар. конф. – М., 1992. – С.55-56.

12. Галібей І.Б., Бік В.Г. Лазеропунктура при глибоких опіках кисті //Нетрадиційні методи діагностики і лікування: Мат. до міжнар. конф. Львівські лазери в дерматології, курортології і біології. – Львів, 1992. – С.91.

13. Галібей І.Б., Бік В.Г., Яцкевич А.Я. Лазеротерапія в профілактиці та лікуванні після опікових рубців //Применение лазеров в биологии и медицине: Сб. науч. докл., тез. и методик по лазерной медицине. – Киев, 1995. – Ч.1. – С.25-26.

14. Про значення Na,K,Cl-котранспортної системи в підтриманні Na-градієнту еритроцитарних мембран за впливу випромінювання гелій-неонового лазера /А.В.Манченко, І.І.Фостик, І.Б.Галібей та ін. //Применение лазеров в биологии и медицине: Сб. науч. докл., тез. и методик по лазерной медицине. – Киев, 1995. – Ч.1. – С.94-95.

15. Роль ЛФК і рефлексотерапії в лікуванні термічної травми кисті /І.Б.Галібей, А.Я.Яцкевич, В.Г.Бік та ін. //Роль фізичної культури в здоровому способі життя: Мат. І міжнар. наук.-практ. конф. – Львів, 1995. – Ч.2. – С.162.

16. Методика лікування втомлюваності та пониженої працездатності /І.Б.Галібей, Я.Є.Яцкевич, І.В.Карпів та ін. //Роль фізичної культури в здоровому способі життя: Матер. І міжнар. наук.-практ. конф. – Львів, 1995. – Ч.2. – С.163.

17. Лазеропунктура та сорбенти у гострому періоді опікової травми /І.Б.Галібей, В.Г.Бік, Ю.Є.Коцур та ін. //Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 25-річчю Львівської міської клінічної лікарні швидкої медичної допомоги. – Львів, 1997. – С.19.

18. Галібей І.Б. Стабілізація клітинних мембран лазером – фактор боротьби з інфекційними ускладненнями //Актуальні питання гнійної хірургії. – Львів, 1998. – С.32.

19. Галібей І.Б. Застосування випромінювання гелій-неонового лазера в практиці лікування опіків //Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 30-річчю 8-ї міської клінічної лікарні м.Львова. – Львів, 1999. – С.13-15.

20. Галібей І.Б., Тимощук Р.М., Матійчин П.Д. Деякі напрямки оптимізації місцевого лікування опікових ран //Матер. наук.-практ. конф., присвяченої 30-річчю 8-ї міської клінічної лікарні м.Львова. – Львів, 1999. – С.16-18.

21. Галібей І.Б., Серафим Ю.Я., Карпів І.В. Магніто- та фототерапія у лікуванні хворих після ампутації //Актуальні питання множинної і поєднаної травми: Зб. мат. наук.-практ. конф. – Львів, 2000. – С.49-50.

22. Галибей И.Б. Лазерорефлексотерапия в лечении обожженных //Пути совершенствования лечения ожоговых ран: Мат. Респ. семинара гл. специалистов (комбустиологов). – Хмельницький, 1993. – С.11-13.

23. Яцкевич Я.Є., Галібей І.Б. Рефлексотерапія променем лазера у лікуванні деформуючих артрозів //Матер. Пленуму ортопедів-травматологів України. Розділ І. – Київ-Одеса, 1998. – С.184-186.

24. Галібей І.Б. Застосування рефлексотерапії червоним променем лазера в лікуванні локальних опіків та опікової хвороби /Інформаційний лист №170-99 від 3.02.2000. – К.: Укрмедпатентінформ МОЗ України.

АНОТАЦІЯ

Галібей І.Б. Застосування лазеротерапії, лазеропунктури у комплексному лікуванні термічних опіків. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.03 – хірургія. Львівський державний медичний університет імені Данила Галицького, Львів, 2002.

Дисертацію присвячено маловивченим питанням патогенезу та лікуванню потерпілих з поверхневими та глибокими термічними опіками методом рефлексотерапії променем лазера.

Наведено результати лікування 138 хворих. Розпрацьовано метод лазеропунктури біологічно активних точок, поєднаної з лазеротерапією для лікування опікових ран. Вивчено особливості капілярного кровообігу у хворих, які одержували фототерапію. На підставі вивчення низки параметрів овабаїн-чутливого транспорту натрію через еритроцитну мембрану виявлено генералізоване порушення всієї системи біологічних мембран, яку можна кваліфікувати як “йонні мембранопатії”.

Скорочено терміни стаціонарного лікування хворих з поверхневими термічними опіками на 15-20%, а з глибокими опіками – на 9-10%.

У оперованих хворих наступило загоєння автотрансплантатів на 100%.

Ключові слова: лазер, термічні опіки, еритроцитні мембрани, локальний кровообіг, лазеротерапія, лазеропунктура.

АННОТАЦИЯ

Галибей И.Б. Применение лазеротерапии, лазеропунктуры в комплексном лечении термических ожогов. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.03 – хирургия. Львовский государственный медицинский университет имени Данила Галицкого, Львов, 2002.

Диссертация посвящена малоизученным вопросам патогенеза и лечения методом лазерорефлексотерапии пострадавших с термическими ожогами.

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения 138 пациентов.

Автор предложил, разработал и внедрил в комплексное лечение обожженных оригинальный метод. Он состоит из облучения сфокусированным потоком монохроматического красного света через световод группы биологически активных точек, эффективных в комбустиологии, совместно с облучением расфокусированным сканером-рассеивателем потоком обожженной поверхности.

Для каждого больного составлялся индивидуальный акупунктурный рецепт на основании сведений из литературы и собственных наблюдений за ожоговыми больными. Акупунктурный рецепт включал 8-10 точек, комбинации которых составляли из БАТ.

БАТ, необходимые в лечении ожогов: I/1; III/13; III/15; VII/13; VII/40; VII/60; VII/62; VII/63; VII/65;

БАТ, эффективные для улучшения микроциркуляции в ожоговой ране: IV/6; IV/8; VIII/58;

БАТ, эффективные для снижения болевой чувствительности: III/11; XII/4;

БАТ, эффективные при ожоговой болезни: I/2; II/6; II/11; III/36; IV/4; V/3; VII/13; VII/40; VII/43; XI/41; XII/3; XIII/4.

Изучение капиллярного кровообращения ожоговых ран производили методом водородного клиренса.

Устанoвлено, что применение лазерной терапии улучшает условия оптимизации заживления поверхностных (II-IIIА ст.) ожоговых ран из-за быстрого восстановления капиллярного кровообращения, редукции болевого синдрома, уменьшения количества перевязок, что препятствует разрушению молодого эпителиального слоя.

У больных с глубокими ожогами (IIIБ-IV ст.) фототерапия улучшает кровообращение в гранулирующих ранах, что допускает проведение операции свободной аутодермопластики на 16-20 сутки со дня травмы.

В первые 2-3 суток после операции диагностировано усиление кровообращения под аутотрансплантатом, что свидетельствует о положительном действии лазеротерапии на стимуляцию компенсаторного распределения локального кровообращения, стимуляцию репаративно-регенеративных процессов в до и послеоперационном периодах.

Для определения механизмов фотофизического и фотохимического действия гелий-неонового лазера на биоткани у больных с поверхностными и глубокими термическими ожогами проводились сравнительные исследования параметров овабаин-чувствительного и овабаин-резистентного транспорта ионов Na+ и К+ через мембрану эритроцитов.

Низкоинтенсивное излучение гелий-неонового лазера в процессе лечения поверхностных и глубоких термических ожогов достоверно повышает активность Na-К-АТФазы мембран эритроцитов в 1,7-14,5 раза против 1,1-3,5 раза у больных, которых лечили исключительно традиционными методами. Установлено