Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського

Академії медичних наук України

ГРІЦОВА Наталія Анатоліївна

УДК 616 – 002.5 – 053.2/.6 –07 –08 – 039.71 (1 – 31)

ЗАХВОРЮВАНІСТЬ, ФАКТОРИ РИЗИКУ РОЗВИТКУ ТУБЕРКУЛЬОЗУ У ДІТЕЙ В УМОВАХ ПРОМИСЛОВОГО РЕГІОНУ.

ТУБЕРКУЛІНОДІАГНОСТИКА ТА ПРОФІЛАКТИКА

14.01.26 – фтизіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник

доктор медичних наук, професор Костроміна Вікторія Павлівна, Інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ),

завідувач відділенням фтизіопедіатрії

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Процюк Раду Георгійович, Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, професор кафедри фтизіатрії з курсом пульмонології

доктор медичних наук, професор Сіренко Ірина Олександрівна, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, завідувач кафедри дитячої фтизіатрії і пульмонології

Провідна установа

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, кафедра фтизіатрії

Захист відбудеться “ 23 ” грудня 2002 року об 1100 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.552.01 при Інституті фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (03680, м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України (м. Київ, узвіз Протасів Яр, 7)

Автореферат розісланий “18 ” листопада 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Бегоулева Ж.Б.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. У багатьох країнах світу продовжує зростати захворюваність та смертність від туберкульозу, ситуація вийшла з-під контролю [Аксьонова В.О., 2002; Фещенко Ю.І., 2002; Stuart R.L., 2001]. Тривожною стала ситуація з туберкульозу серед дітей в Україні [Мельник В.М., 2000; Костроміна В.П. та інш., 2001; Сіренко І.О. та інш., 2002; Hervey Froehlich M.D. et al., 2001]. З 1990 р. до 2001 р. захворюваність їх зросла у 2,02 рази [Костроміна В.П. та інш., 2001]. Суттєва різниця у показниках захворюваності дітей відмічається між областями України (4,0 – 10,0 на 100 тисяч дітей), що потребує всебічного аналізу її структури, динаміки, чинників ризику [Фещенко Ю.І. та інш., 2001].

Серед розмаїття факторів ризику розвитку туберкульозу неабияке значення мають екологічні – насамперед забруднення довкілля промисловими викидами [Хаудамова Г.Т. та інш., 1997; Нечитайло Ю.М., 1998; Казімірова Н.Є. та інш., 2001; Enarson D.A., Chretien J., 1999]. На жаль, до цього часу не вивчено стан, динаміку захворюваності, фактори ризику розвитку туберку-льозу у дітей з урахуванням регіональних особливостей.

Із відомих протитуберкульозних заходів важливе значення мають своєчасне виявлення інфікування та захворювання дітей на туберкульоз методом туберкулінодіагностики, а також специфічна імуно- та хіміопрофілактика [Костроміна В.П., 1994; Мітінська Л.О. та інш., 1996; Миколишин Л.І., 1999; Аксьонова В.О., 2002; Lowin A. et al., 2000]. Щодо зазначених заходів у літературі немає єдиної думки. Так, деякі автори [Мітінська Л.А. та інш., 1996; Лобода М.В. та інш., 1997; Сіренко І.О. та інш., 1998; Gajdos V., Delacourt C., 1999; Mudido P.M. et al., 1999] вважають за доцільне проводити суцільну скринінгову туберкулінодіагностику серед всіх дітей до 14 років. Проте інші [Фещенко Ю.І., Мельник В.М., 1998; Пухлик Б.М., Русанова В.Б., 1999; Аксьонова В.О., 2001], спираючись на низьку ефективність виявлення хворих на туберкульоз дітей за допомогою проби Манту з 2 ТО ППД-Л та суттєві економічні витрати на проведення цього дослідження, вважають за доцільне здійснювати її тільки серед груп ризику [Nagelkerke N.J. et al., 2001].

У фтизіопедіатрії для попередження захворювання велике значення мають імуно- та хіміопрофілактика [Янченко О.Н., Греймер М.С., 1999; Мордовська Л.І. та інш., 2001; Аксьонова К.І., 2002]. Для їх раціонального здійснення важливо знати імунний стан інфікованих дітей, що проживають в зонах промислового забруднення. Ці питання – не достатньо вивчені. Не про-водиться імунологічний моніторинг цих дітей.

Серед науковців немає єдиної думки щодо ефективності вакцинації та ревакцинації БЦЖ, низькою залишається ефективність хіміопрофілактики, що потребує її вдосконалення [Мітінська Л.О. та інш., 1996; Лобода М.В. та інш., 1997; Гелетій Н.М., Стеблєцов Д.В. та інш., 1998; Рущак В.А. та інш., 1999; Чернушенко К.Ф. та інш., 1999].

Отже, внаслідок невпинного погіршення епідемічної ситуації з туберкульозу серед дітей в умовах соціально-економічної кризи та екологічної небезпеки з’являється ряд невирішених проблем. Зокрема, не вивчені чинники ризику, котрі сприяють розвиткові туберкульозу в окремому регіоні, має хиби та виявилася неєфективною існуюча система профілактики та раннього виявлення туберкульозу. Гостро постала проблема розробки диференційованого підходу до проведення туберкулінодіагностики, імуно- та хіміопрофілактики з урахуванням факторів ризику захворювання на туберкульоз дітей, особливо в умовах промислового регіону.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана в рамках комплексної наукової роботи кафедри туберкульозу Луганського державного медичного університету “Епідеміологічний моніторинг туберкульозу серед різних соціальних верств населення Луганської області (2000-2004 рр.)” (№ держреєстрації 0100U001112), яка являється фрагментом науково-дослідної роботи Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України.

Мета дослідження – підвищення ефективності раннього виявлення та профілактики туберкульозу шляхом розробки організаційно-методичних підходів до туберкулінодіагностики, імуно- та хіміопрофілактики на підставі вивчення клініко-епідеміологічних та імунологічних особливостей туберкульозної інфекції у дітей, що проживають в умовах промислового екологічного забруднення.

Завдання дослідження:

1. Вивчити стан та динаміку захворюваності на туберкульоз дітей Луганської області відповідно до екогосподарчої характеристики зони їх проживання.

2. Виявити найважливіші чинники ризику щодо туберкульозу в дітей Луганської області та встановити силу впливу екологічного та епідемічного факторів на варіювання контингенту групи ризику в структурі хворих.

3. Проаналізувати медичну та економічну ефективність суцільної скринінгової туберкуліно-діагностики для раннього виявлення туберкульозної інфекції у дітей і розробити нові організаційно-методичні підходи до її проведення.

4. Дослідити особливості імунного стану інфікованих МБТ дітей Луганської області залежно від екологічної характеристики зони їх проживання.

5. Проаналізувати ефективність застосування екстракту із свіжої ехінацеї вузьколистої в комплексній хіміопрофілактиці інфікованих на туберкульоз дітей та вдосконалити її проведення з урахуванням їх імунної реактивності.

6. Розробити організаційно-методичні заходи щодо підвищення ефективності раннього виявлення та профілактики туберкульозу в сучасних умовах у дітей Луганської області, що проживають в різних екогосподарчих зонах.

Об’єкт дослідження: туберкульоз у дітей, які проживають в різних зонах промислового екологічного забруднення.

Предмет дослідження: захворюваність, фактори ризику щодо туберкульозу, стан імунної системи інфікованих дітей, туберкулінодіагностика та профілактика в умовах промислового регіону.

Методи дослідження – епідеміологічні, загальноклінічні, лабораторні, мікробіологічні, імунологічні, туберкулінодіагностика, ренгенологічні, математичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що у мешканців районів екологічної кризи захворюваність дітей на туберкульоз у 2,03 рази вища, ніж у районах з мінімальним екологічним навантаженням.

Встановлено, що чим несприятливіша екологічна ситуація за рахунок промислових викидів, тим частіше розвивається захворювання в ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції, а також діагностуються тяжчі, ускладнені форми процесу з бактеріовиділенням, бурхливістю клінічних проявів (58,2 % проти 20,0 % умовно чистої зони, р < 0,001).

Виявлені найважливіші чинники ризику щодо туберкульозу в дітей Луганської області в період епідемії, розраховано силу дії епідемічного та екологічного факторів на динаміку кількості контингенту групи ризику в структурі захворілих. Доведено, що у промислових і сільськогосподарських районах до групи ризику захворювання на туберкульоз необхідно зараховувати різні контингенти дітей.

Доведено про необхідність диспансерного нагляду за контингентом дітей із сумнівними туберкуліновими реакціями в декретованому віці. Встановлена низька медична та економічна ефективність суцільної туберкулінодіагностики і розроблені організаційно-методичні підходи до її вдосконалення на засадах першочергового обстеження груп ризику.

Вивчено характер імунних порушень у інфікованих МБТ дітей Луганської області залежно від екологічної характеристики зони їх проживання.

Удосконалено традиційний спосіб хіміопрофілактики у дітей шляхом додаткового призначення екстракту із свіжої ехінацеї вузьколистої.

Розроблено організаційно-методичні заходи щодо виявлення інфікованих та хворих на туберкульоз дітей, специфічної імуно- та хіміопрофілактики.

Практичне значення одержаних результатів. Доведено, що при несприятливій екологічній ситуації захворювання частіше розвивається в ранньому періоді туберкульозної інфекції, діагностуються тяжкі, ускладнені форми процесу з бактеріовиділенням, бурхливістю клінічних проявів. При складанні планів туберкулінодіагностики, прийнятті рішення про проведення хіміопрофілактики слід вважати, що у промислових і сільськогосподарських районах до групи ризику захворювання на туберкульоз необхідно зараховувати різні контингенти дітей. Обгрунтовано доцільність диспансерізації дітей із сумнівними туберкуліновими реакціями в декретованому віці. Доведено про доцільність продовження довакцинації та доревакцинації БЦЖ неякісно імунізованих дітей та зміщення І-ої ревакцинації на раніший термін, повернення до триразової ревакцинації. Для підвищення ефективності хіміопрофілактики туберкульозу в інфікованих дітей доцільно застосовувати екстракт ехінацеї вузьколистої в комбінації з ізоніазидом, особливо у мешканців зони екологічної кризи.

Впровадження результатів дослідження в практику. Матеріали дисертації впроваджено в клінічну роботу Луганського обласного протитуберкульозного диспансеру, дитячої туберкульозної лікарні міста Луганська, дитячих протитуберкульозних санаторіїв міст Сєвєродонецька, Алчевська Луганської області, а також у педагогічний процес Луганського державного медичного університету. Основні розробки сформульовані в методичних рекомен-даціях "Хіміопрофілактика туберкульозу в дітей та підлітків у сучасних умовах" (2002 р.), наказах управління охорони здоров’я Луганської обласної державної адміністрації від 19.02.02 № 35 “Нові організаційно-методичні підходи до формування групи ризику захворювання на туберкульоз серед дітей інтенсивно-промислового регіону в період епідемії”, від 6.05.2000 № 134 “О профилактике и выявлении туберкулёза среди детского населения”, від 23.04.01 № 92 “Об иммунодиагностике и иммунопрофилактике в период эпидемии туберкулёза в Луганской области”. Одержано посвідчення на раціоналізаторську пропозицію від 25.04.01 № 3255. Подано 2 нововведення: “Нові організаційно-методичні підходи до формування груп ризику захворю-вання на туберкульоз серед дітей інтенсивно-промислового регіону в період епідемії” (2002), “Спосіб хіміопрофілактики туберкульозу в дітей, мешканців промислових регіонів, з підвищеним ризиком захворювання” (2002).

Особистий внесок пошукувача. Внесок автора в одержані результати досліджень є основним і полягає у розробці всіх викладених у роботі положень, втілень, висновків і рекомендацій. Пошукувач самостійно провела аналіз одержаних даних, статистичну обробку результатів і впровадила їх у практику. Дисертанткою розроблені нові організаційно-методичні підходи щодо туберкулінодіагностики та профілактики туберкульозу у дітей в умовах про-мислового регіону в період епідемії.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації оприлюднено на ІІ з’їзді фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 1998), обласних конференціях лікарів та науковців (Луганськ, 1997- 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих вчених “Профілактика і лікування туберкульозу” (Луганськ, 2000), ІХ Конгресі Світової Федерації українських лікарських товариств (Луганськ, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 15 наукових робіт, серед яких 5 журнальних статей, 5 робіт у збірниках наукових праць, 3 – в матеріалах наукових форумів, 1 посвідчення на раціоналізаторську пропозицію, 1 методичні рекомендації; 8 робіт надруковано у спеціальних виданнях, визнаних ВАК України, із них 5 виконано пошукувачем самостійно.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена на 231 сторінці друкованого тексту, складається зі вступу, огляду літератури, опису матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, котрий містить 380 найменувань (275 вітчизняних та 105 закордонних, які займають 39 сторінок), додатку (11 сторінок). Роботу ілюстровано 32 таблицями і 13 рисунками (35 сторінок).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. Під наглядом перебувало 296 хворих на туберкульоз дітей віком до 14 років. У віці до 3-ох років було 37 (12,5 %) дітей, 4-6 років – 63 (21,3 %), 7-9 років – 53 (17,9 %), 10-12 років – 82 (27,8 %), 13-14 років – 61 (20,5 %). Хлопчиків – 143 (48,3 %), дівчаток – 153 (51,7 %), (p > 0,05); сільських дітей – 72 (24,3 %), міських – 224 (75,7 %), (p < 0,001).

Вивчення показників захворюваності проводили протягом двох періодів: І-ий – доепідемічний (1991-1995 роки), ІІ-ий – період епідемії туберкульозу (1996-2000 роки). У І-ому періоді виявлено 128 (43,2 %) хворих, у ІІ-ому – 168 (56,8 %).

Неоднорідність розподілу по Луганській області промислових підприємств, їхня галузева структура, ступінь негативного впливу на довкілля дозволили виділити в регіоні 3 екогосподарчі зони. Перша – зона екологічної кризи, де зосереджено багатогалузеві міста зі джерелами забруднення повітря підприємствами хімічної, машинобудівельної промисловостей, чорної та ко-льорової металургії, коксохімії. Друга – зона екологічного неблагополуччя або помірного забруднення, де зосереджено, міста з локальним негативним впливом підприємств вугільної промисловості. Третя – населені пункти з мінімальними показниками забруднення довкілля – умовно чиста сільськогосподарська зона. Відповідно до цих зон, серед 296 дітей, що були під наглядом, виділили такі дослідні групи: І – хворі, що проживають в зоні один – 151 (51,0 %) особа; ІІ – мешканці зони два – 73 (24,7 %); Ш – контрольна група, складалася з мешканців третьої зони – 72 (24,3 %) дитини.

Із 296 дітей у 235 (79,4 %) діагностовано туберкульоз органів дихання, у 61 (20,6 %) – позалегеневий туберкульоз, (p < 0,001). Туберкульоз із бактеріовиділенням був у 11 (3,7 %) дітей, із деструкцією – у 7 (2,4 %). У 128 (54,5 %) дітей виявлено туберкульозний бронхоаденіт; у 53 (22,6 %) – первинний туберкульозний комплекс; дисемінований туберкульоз легенів – у 5 (2,1 %); вогнищевий – у 14 (5,9 %); інфільтративний – у 16 (6,8 %); туберкульозний плеврит – у 19 (8,1 %). У 158 (67,2 %) дітей туберкульоз органів дихання виявлено у фазі інфільтрації, у 77 (32,8 %) – у фазі зворотнього розвитку, p < 0,001. Позалегеневий туберкульоз розподілився так: туберкульоз центральної нервової системи – 2 (3,3 %), кістково-суглобової – 39 (63,9 %), периферичних лімфатичних вузлів – 16 (26,2 %), туберкульозний хоріоретиніт – 3 (4,9 %), ураження сечовидільної системи – 1 (1,7 %).

Вивчали фактори ризику щодо туберкульозу во всіх 296 хворих за періодами спостереження. Контакт із хворим на туберкульоз встановлено у 162 (55,9 %) дітей. У непостійному контакті перебували 58 (35,8 %) дітей, в осередку туберкульозної інфекції проживали 104 (64,2 %). Не вакцинованими проти туберкульозу залишилися 17 (5,7 %) дітей, отримали неякісну вакцинацію 154 (55,2 %), з анамнезу 131 (70,4 %) дитина не отримала І ревакцинацію БЦЖ, у 10 (5,1 %) не було даних про неї. Другу ревакцинацію не було зроблено 192 (99,0 %) дітям. Супутню патологію виявлено у 181 (67,8 %) дитини. Захворювання бронхолегеневої системи в ранньому віці перенесли 90 (33,1 %) дітей. Негативний соціальний фактор був присутній у 146 (49,3 %).

Ефективність, діагностичне значення масової туберкулінодіагностики, вивчали во всіх 296 хворих на туберкульоз дітей (ретроспективно). Підраховували економічні витрати на її проведення у дітей Луганської області.

Вивчали динаміку сумнівних туберкулінових реакцій у 82 дітей 7 і 14 років шляхом спостереження за ними протягом року з постановкою проби Манту з 2 ТО через 4, 8, 12 місяців від початку дослідження.

Особливості імунного стану вивчали у 124 інфікованих МБТ дітей 7 – 14 років залежно від екологічної характеристики зони їх проживання. Першу групу склали мешканці І-ої зони – 72 (58,1 %) особи ; другу – мешканці зони ІІ– 34 (27,4 %); третю, контрольну, - 18 (14,5 %) дітей, що проживають в умовно чистій сільськогосподарській місцевості. Отримані дані порівнювали з нормативними показниками для дітей Луганської області. Кількість Т- лімфоцитів, Т- хелперів/індукторів, Т-супресорів/цитотоксиків та В-клітин визначали у цитотоксичному тесті з використанням моноклональних антитіл CD3, CD4, CD8, CD19 фірми “Сорбент” (Москва). Імунорегуляторний індекс обчислювали у співвідношенні CD4/CD8. Функціональну активність Т-клітин вивчали у реакції бластної трансформації лімфоцитів за методом М.Л. Грігор’євої, І.І. Копелян (1972). Як неспецифічний мітоген використовували ФГА фірми “Renal” (Угорщина), у якості специфічного – ППД-Л. Функціональну активність В-лімфоцитів оцінювали за вмістом у сироватці крові іму-ноглобулінів основних класів (A, M, G). Вивчення їх рівней проводили за допомогою радіальної імунодифузії в гелі за G. Mancini et al. (1965). Вміст циркулюючих імунних комплексів у сироватці крові та їх молекулярний склад визначали за методом преципітації в 2%, 3,5%, 6% розчині поліетеленгліколю з молекулярною масою 6000 Дальтон за Digeon et al. (1977) у модифі-кації В. М. Фролова зі співавторами (1986). Визначали ступінь порушень імунітету, при цьому користувалися рекомендаціями А.М. Зємскова (1996). Зниження показників імунограми до 33 % порівняно з нормою враховували як І-ий ступінь імунних порушень, до 66 % - як ІІ-ий, більше 67 % - як Ш-ій.

На підставі імунологічного моніторингу та динаміки туберкулінової чутливості, вивчали вплив імуноактивного препарату (екстракту із свіжої ехінацеї вузьколистої) на ефективність хіміопрофілактики в комплексному лікуванні інфікованих МБТ дітей. Препарат призначали на 1 місяць від початку терапії в дозі 1 крапля на рік життя дитини 4 рази на добу всередину на фоні прийому ізоніазиду (8-10 мг/кг маси тіла на добу). Дослідження проводили у 30 дітей 7 – 14 років, що проживали в зоні І Луганської області. Контрольну групу склало 30 дітей, які лікувалися ізоніазидом та ріфампіцином без застосування імуноактивного засобу.

Статистичну обробку результатів досліджень проведено на персональному комп’ютері SyncMaster 753DF за допомогою програмного забезпечення MATHCAD 2000 Professional MathSoft Inc., Microsoft Excel в середовищі Windows 98. Оцінювали середні значення показників (Х), їх помилки (Sx), критерії Стьюдента (t),Фішера (F), достовірності статистичних показників (Р).

Цифровий матеріал власних досліджень обробляли статистичними методами (кореляційний, одно- і багатофакторний дисперсійний аналіз).

Отримані результати та їх обговорення. Захворюваність дітей всіма формами туберкульозу, порівняно з І-м періодом, зросла на 60,5 %. Вона суттєво підвищилася у дітей до 3-х років - з (2,03 ± 0,45 до 5,92 ± 1,23 на 100 тисяч, (р < 0,05)) і 13-14 років - з (4,53 ± 0,83 до 10,20 ± 2,06 на 100 тисяч, (р < 0,05)). Протягом 1996-2000 років найвищі її показники були у віці 10-14 років (7,39 ± 2,40 – 10,20 ± 2,06, (p < 0,05 щодо середньообласного показника)). Зростання захворюваності серед дітей області відбулося за рахунок її підвищення у мешканців зони І (з 4,67 ± 0,41 до 11,48 ± 1,62 на 100 тисяч, (р < 0,01)). Показники їх захворюваності в 1,61 раза перевищують аналогічні по області та в 2,03 рази щодо зони помірного забруднення.

Змінилася й структура клінічних форм туберкульозу. За рахунок зростання вогнищевого та інфільтративного процесів (у 3,26 та 3,89 рази відповідно) в структурі вперше виявлених, тенденції до збільшення хворих на дисемінований туберкульоз (з 1,8 % до 2,4 %) і первинний туберкульозний комплекс (21,6 % проти 23,4 %), у 1,48 разів зменшилася кількість випадків туберкульозного бронхоаденіту (з 65,8 % до 44,4 %, р < 0,01). У віці до 3-х років у 2,7 рази частіше розпочали виявляти позалегеневий процес. У дітей І-ї групи достовірно частіше діагностовано тяжкі, ускладнені форми (58,2 %), бактеріовиділення (66,7 %), найвищий відсоток хворих на позалегеневий туберкульоз (45,5 %), із яких – 65,0 % з ускладненим перебігом. У період епідемії туберкульоз органів дихання виявляли переважно у фазі інфільтрації (79,8 %), що обумовлено яскравістю клінічних проявів. Ускладнений його перебіг зустрічався частіше в 4-6 та 10-12 років (25,7 % і 37,2 % відповідно). Відбулася тенденція до збільшення кількості захворілих у ранньому періоді первинної туберкульозної інфекції з 43,2 % до 53,2 %.

Встановлено наявність взаємозв’язку між рівнем захворюваності та екогосподарчою характеристикою зони проживання дітей на території Луганської області (h2 = 0,133; р < 0,05). Фактори, що сприяли розвиткові туберкульозу в дітей із промислових районів відрізнялися від таких у контролі.

Із відомого контакту було 60 (37,0 %) захворілих у 1991-1995 роках проти 102 (63,0 %) у 1996-2000 роках, р < 0,01. Сила дії епідемічного фактору на динаміку відповідного контингенту в структурі хворих дорівнювала 99,7 %. Варіювання кількості контактних у структурі хворих на туберкульоз дітей щодо зони їх проживання було не достовірним. Для дітей екологічно нес-приятливого району області в період епідемії найбільш загрозливими потрібно вважати фактори, які на фоні екологічної імуносупресії здатні викликати туберкульоз навіть при наявності невідомого короткочасного контакту. У І-ому періоді захворювали на туберкульоз переважно невакциновані та неякісно вакциновані діти (72,3 %), (р < 0,01), у ІІ-ому – їх кількість (52,7 %) не відрізнялася від якісно вакцинованих (50,3 %). Встановлено, що у дітей І-ої групи якість вакцинації БЦЖ має величезне значення для попередження туберкульозу (h2 = 83,7 %, p < 0,01). У дітей ІІ-ої збільшення якісно вакцинованих дітей серед захворілих у період епідемії обумовлено більш суттєвим, ніж у І-ій групі, впливом епідемічного фактору (сила дії – 23,1 %). У дітей Ш-ої групи динаміка кількості якісно та неякісно вакцинованих у структурі захворілих на туберкульоз повністю була обумовлена фактором епідемії з силою його дії до 89,9 %, (р < 0,01). Із 54 хворих віком до 6 років, які мали післявакцинний знак понад 4 мм, у 21 (38,9 %) туберкульоз розвинувся у віці до трьох років, у 33 (61,1 %) – від 4-ох до 6-ти років, р > 0,05. При цьому, усі 100,0 % якісно щеплених дітей, які захворіли у віці до трьох років, мали три фактори ризику його розвитку (часті застудні захворювання, супутню патологію, відхилення у фізичному розвитку) та проживали в осередку туберкульозної інфекції. Діти, які захворіли на туберкульоз у термін понад чотири роки після якісної вакцинації, у 26 (78,8 %) випадках мали тільки 2 фактори ризику його розвитку та не проживали в осередку туберкульозної інфекції. У 64,2 % нея-кісно вакцинованих дітей, які захворіли у термін понад 4 роки після імунізації БЦЖ, туберкульоз виявлено вже у фазі зворотнього розвитку. У періоді епіде-мії зросла кількість неревакцинованих БЦЖ дітей, які захворюють на туберкульоз, у промислових районах та зменшилася у сільськогосподарському. У І-ій групі відбулася така динаміка показників – з 28 (45,9 %) випадків у доепідемічному періоді до 44 (62,9 %) в епідемічному, р < 0,05; у ІІ-ій – з 5 (8,2 %) до 10 (14,3 %), р > 0,05; у Ш-ій – з 28 (45,9 %) до 16 (22,8 %), р < 0,01.

Відхилення у фізичному розвитку від середніх показників в анамнезі мали 169 дітей, із яких 109 (64,5 %) – мешканці і-го регіону, 45 (26,6 %) – ІІ-го, 15 (8,9 %) – Ш-го (р < 0,001 щодо І-ої групи). Діти з відхиленням у фізичному розвитку, мешканці зони екологічної кризи, захворюють на туберкульоз у 2,42 та 7,25 разів частіше, ніж ті, що проживають у більш сприятливих районах області. На динаміку кількості дітей з відхиленням у фізичному розвитку в анамнезі серед хворих найбільше впливав екологічний фактор (h2 = 94,9 %, p < 0,01) порівняно з епідемічним (h2 = 3,1 %, p < 0,01). Серед хворих із супутньою патологією в 2,5 рази частіше зустрічалися діти, що проживають у промислових районах області: 96 (53,1 %) дітей із І-ої групи; 31 (17,1 %) – із ІІ-ої; 54 (29,8 %) – із Ш-ої, (р < 0,001). За періодами спостереження кількість хворих на туберкульоз із супутньою патологією в дослідних групах практично не змінилася. Але у порівнянні між групами, як у доепідемічний, так і в період епідемії, помітна суттєва різниця. Остання достовірно обумовлена дією екологічного фактору (р < 0,01, h2 = 98,1 %). Діти, які належать до групи часто хворіючих (ЧХД) на ГРВІ також постійно зустрічаються серед хворих на туберкульоз. Їх кількість, порівняно з І-им періодом, майже не змінилася – 50 (43,1 %) проти 66 (56,9 %), р > 0,05. Проте, мешканці промислових районів, які належать до групи ЧХД, серед хворих на туберкульоз зустрічалися в 4,26 рази частіше, ніж із села: 68 (58,6 %) дітей із І-ої групи; 26 (22,4 %) – із ІІ-ої; 22 (19,0 %) – із Ш-ої, (р < 0,001). Така різниця обумовлена дією екологічного фактору (р < 0,01, h2 = 92,3 %). Захворювання бронхолегеневої системи в ранньому віці перенесли 90 (33,1 %) дітей. У доепідемічний період їх кількість серед хворих склала 28 (31,1 %), причому це були тільки мешканці зони один. У період епідемії відбулося зростання відповідного контингенту в структурі хворих до 62 (68,9 %), (р < 0,001). Важливо, що 48 (77,4 %) із них проживали у І-му регіоні, 12 (19,4 %) – у ІІ-му, 2 (3,2 %) – у Ш-му, (р < 0,001 щодо І-ої групи). Така ситуація була повністю обумовлена дією екологічного фактору (р < 0,01, h2 = 100 %). За 1998 і 1999 роки захворюваність дітей із асоціальних родин досягла 28,4 і 66,7 відповідно; багатодітних – 10,9 і 5,2; захворюваність дітей, що залишилися без піклування батьків склала 25,6 і 27,1 на 100 тисяч відповідного контингенту. Діти із соціально-дизадаптованих родин, мешканці сільської місцевості, частіше захворювали на туберкульоз, ніж ті, що проживали у промислових районах – 67 (45,9 %) проти 34 (23,3 %) І-ої групи, (р < 0,05), і проти 45 (30,8 %) ІІ-ої, (р > 0,05). Дія територіального фактору виявилася сильною (h2 = 98,2 %).

Взагалі по області захворювання найчастіше виявляли при профілактичних оглядах (62,2 %), але в структурі всіх методів переважало виявлення за зверненням (37,8 %), особливо у мешканців сільської зони (41,7 %). Методом туберкулінодіагностики виявлялося лише 24,7 % хворих. Там, де її проводили регулярно, спостерігалася тенденція до переваги кількості виявлених за зверненням (83 (40,0 %) проти 29 (33,0 %), р > 0,05). За допомогою регулярної туберкулінодіагностики додатково обстежують та виявляють захворювання лише у тих 24,0 % дітей, у яких відбувається підсилення чутливості до туберкуліну на 6 мм і більше, виникає гіперергічна реакція або “віраж” із негативної проби в позитивну. Дітей, у яких протягом декількох років перед захворюванням спостерігається монотонна нормергічна чутливість до 2 ТО ППД-Л, а також тих, у кого “віраж” відбувається на фоні післявакцинної алергії, виявляють у 40,0 % випадків за зверненням до лікаря, навіть при проведенні щорічної туберкулінодіагностики. Відсоток пропущеного первинного інфікування, як при регулярній, так і при нерегулярній туберкулінодіагностиці – однаковий (30,3 % і 30,7 % відповідно). Кількість захворілих із встановленим в анамнезі “віражем” (63,0 %) і тих, у кого його встановити було неможливо через нерегулярність туберкулінодіагностики (67,0 %) – майже однакова. Відсоток процесів, виявлених у фазах зворотнього розвитку в дітей із діагностованим в анамнезі “віражем” складає 23,7 %, що достовірно не відрізняється від аналогічного у тих, у кого первинне інфікування пропущено (30,9 %). Кількість вторинних і позалегеневих процесів була достовірно меншою в тих дітей, у яких своєчасно діагностовано “віраж” та проведено профілактику. Проте, відсоток їх також невиправдано високий (41,0 %). Ана-ліз рівня чутливості шкіри до 2 ТО за пробою Манту в різні періоди інфекцій-ного процесу показав, що в сучасних умовах захворювання виникає переважно на фоні інтенсивних і гіперергічних туберкулінових реакцій.

Вивчення динаміки туберкулінової чутливості у дітей із сумнівними реакціями в декретованому віці дозволило нам зробити висновок про необхідність диспансерного нагляду за цим контингентом шляхом постановки реакції Манту з 2 ТО тричі на рік, що дозволить уже через 8 місяців 40,6 % із них своєчасно охопити специфічною профілактикою проти туберкульозу, а через рік спостереження – ще 31,9 %.

Ефективність виявлення туберкульозу в дітей Луганської області методом туберкулінодіагностики склала лише 0,008 – 0,009 %. Ефективність дослідження не виправдовувала фінансових витрат на його проведення.

В умовах промислового регіону з напруженою екологічною ситуацією у інфікованих МБТ дітей спостерігалися більш суттєві зрушення у системі імунітету, ніж у екологічно чистих регіонах. Щодо оцінки стану клітинної ланки імунітету, нами встановлено, що загальна кількість Т-лімфоцитів (CD3+) та їх субпопуляцій – Т-хелперів/індукторів (CD4+), Т-супресорів/цитотоксиків (CD8+) у групах спостереження була нижчою (53,99 ± 0,84) %, (37,31 ± 0,73) %, (14,99 ± 0,71) % відповідно щодо І-ої групи, (р < 0,001); (54,97 ± 0,67) %, (33,47 ± 0,97) %, (р < 0,001), (19,88 ± 0,70) %, (р > 0,05) відповідно щодо ІІ-ої групи, ніж у нормі (70,44 ± 2,12) %, (47,50 ± 2,02) %, (21,75 ± 1,54) % відповідно. У дітей контрольної групи зазначені показники практично не відрізнялися від аналогічних у неінфікованих. Найбільш помітні зрушення відбулися з боку CD3+- і CD8+- клітин в І та ІІ групах порівняно з ІІІ-ю (64,33 ± 0,82) % і (20,28 ± 0,58) %, (р < 0,001), а за клітинами з фенотипом CD8 різниця була високо достовірною (р < 0,001) навіть між І та ІІ групами, тобто в дітей І групи мав місце гіпосупресорний варіант вторинної імунної недостатності. Щодо відносної кількості CD4+ - клітин, то в І групі їх показники були суттєво більшими, ніж у ІІ-й (37,31 ± 0,73) % проти (33,47 ± 0,97) %, (р < 0,01), та набагато меншими, ніж у ІІІ-й (37,31 ± 0,73) % проти (42,44 ± 0,66) %, (р < 0,001), хоча порівняно з нормою (47,50 ± 2,02) % як у І, так і в ІІ групах ми встановили дефіцит лімфоцитів із хелперною активністю (р < 0,001).

Суттєве зменшення співвідношення CD4+/CD8+ відбулося у ІІ групі (1,81 ± 0,11, р < 0,05 щодо норми; р < 0,001 щодо І (3,13 ± 0,22) та Ш (2,12 ± 0,07) груп, тобто у дітей ІІ групи спостерігався відносний супресорний варіант недостатності клітинної ланки імунітету за рахунок зменшення вмісту Т-хелперів/індукторів (33,47 ± 0,97) %, (р < 0,001 щодо норми) та збереження клітин з фенотипом CD8+ на рівні, близькому до норми – (19,88 ± 0,70) %. У дітей І групи імунорегуляторний індекс був найвищий і дорівнював 3,13 ± 0,22 проти 2,18 ± 0,10 у нормі та проти 1,81 ± 0,11 ІІ-ої та 2,12 ± 0,07 Ш-ої груп, (р < 0,001). Про такі порушення клітинного імунітету в І-й та ІІ-й групах свідчить і наявність суттєвого зворотного кореляційного зв’язку між відносним вмістом клітин з фенотипами CD4 і CD8 (r = - 0,76 II-ї групи, р < 0,01 проти r = - 0,32 I-ї групи та р < 0,05 проти r = - 0,21 III-ї групи), а також між рівнем відносної кількості CD8+- лімфоцитів та CD4+/CD8+ (r = - 0,95 II-ї групи, р < 0,01 проти r = - 0,85 I-ї групи та р > 0,05 проти r = - 0,88 III-ї групи).

Рівень бластоутворення з ФГА у дітей всіх груп був суттєво пригнічений щодо його відносних показників порівняно з нормою. Найбільш низькі показники функціональної активності спостерігалися у І та ІІ групах (59,32 ± 0,65) % та (60,15 ± 0,86) %, (р > 0,05). Різниця була істотною у порівнянні їх із третьою групою (67,89 ± 1,03) %, (р < 0,001), де нами встановлено менш різке пригнічення РБТЛ з ФГА (р < 0,01 щодо (71,25 ± 0,45) % норми. Рівень бластоутворення з ППД-Л у дітей всіх груп був підвищений у 1,8 – 2,7 рази відносно середнього показника неінфікованих (1,80 ± 0,60), при цьому найбільш високе його зростання відбулося в І (4,59 ± 0,25) та ІІІ (4,78 ± 0,60) групах (р < 0,001 і р < 0,01 відповідно).

Аналіз стану гуморальної ланки імунітету виявив лише тенденцію до збільшення кількості В-лімфоцитів (CD19+-клітин) у всіх дослідних групах. Із гуморальних факторів захисту в дітей усіх груп нами виявлено достовірне зменшення концентрації сироваткових IgA та IgG, підвищення рівня IgM порівняно з нормою. Гуморальні фактори імунітету, крім того, характеризувалися підвищенням рівня ЦІК у сироватці крові, але якщо в ІІ та Ш групах це носило характер тенденції, то в І-й – збільшення показника було достовірним (2,58 ± 0,06) г/л, p < 0,001 щодо норми (1,89 ± 0,08) г/л.

У дітей І групи спостерігався переважно перший ступінь недостатності імунітету – 70,8 % проти 23,6 % другого та 5,6 % третього, (р < 0,001). У дітей ІІ групи ми також встановили переважно перший ступінь імунної недостатності – 64,8 % проти 17,6 % другого та 17,6 % варіанту норми, (р < 0,05). Останній спостерігався майже тільки в контролі (55,6 %, р < 0,01 щодо І-ої та ІІ-ої груп).

Нами виявлено три варіанти недостатності клітинної ланки імунітету: 1) норморегуляторний варіант, коли спостерігали Т-лімфопенію, зменшення кількості CD4+- і CD8+ - клітин зі збереженням нормальних значень ІРІ – 50,81 %; 2) відносний супресорний варіант, який характеризувався наявністю Т-лімфопенії, дефіцитом CD4+ - клітин і показника ІРІ менше 1,8 – 10,48 %; 3) гіпосупресорний варіант – наявністю Т-лімфопенії, дефіцитом CD8+ - клітин і підвищенням ІРІ більше 3,0 – 27,42 %.

У дітей, мешканців найбільш екологічно забруднених районів варіації досліджуваних імунних показників були достовірно залежними від пори року і були зумовлені такими хімічними елементами, як СО (окис вуглецю), SO2 (окис сірки) та NO2 (двоокис азоту). У дітей І групи збільшення ІРІ наполовину залежало від концентрації аерополютантів, достовірно змінюючись відповідно до їх сезонних коливань. Підвищення рівней ЦІК було обу-мовлено сезонними коливаннями концентрацій SO2 (r = 0,93), CO (r = 0,93), NO2 (r = 0,78) у повітрі.

У дітей, що отримували імуноактивний засіб відбулася нормалізація показників клітинної ланки імунітету, тоді як в контролі – лише тенденція до нормалізації. Показник функціональної активності Т-лімфоцитів достовірно підвищився лише в групі інфікованих, що отримували препарат ехінацеї, як у відносних, так і у абсолютних цифрах (64,77 ± 0,71 % проти 57,03 ± 0,54 % та 1,79 ± 0,07 проти 1,40 ± 0,04 відповідно, р < 0,001 відносно вихідного рівня). Відбулася суттєва позитивна динаміка рівней сироваткових імуноглобулінів класів A, M, G у бік їх нормалізації, зменшилися загальні рівні ЦІК, останні за рахунок достовірного зменшення вмісту найбільш патогенних середньо- та дрібномолекулярних імунних комплексів. Ми спостерігали більш суттєве зниження туберкулінової чутливості в дітей, що вживали екстракт ехінацеї порівняно з тими, хто отримував тільки антибактеріальні препарати (6,60 ± 0,98) мм проти (9,90 ± 0,48) мм, (р < 0,01), перехід у третини інфікованих позитивної чутливості в сумнівну, чого не спостерігалося в контролі.

На підставі проведеного дослідження ми розробили організаційно-методичні заходи щодо виявлення інфікованих та хворих на туберкульоз дітей методом першочергової туберкулінодіагностики серед груп ризику, переглянули традиційний принцип їх формування, виділили найбільш суттєві із них з урахуванням регіональних особливостей, запропонували І ревакцинацію БЦЖ проводити у 5-6 років, дітям із сумнівними туберкуліновими реакціями в дек-ретованому віці пробу Манту з 2 ТО ППД-Л ставити тричі на рік, підвищити якість хіміопрофілактики шляхом застосування екстракту ехінацеї. Все це дозволить підвищити ефективність раннього виявлення та профілактики туберкульозу у дітей.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі – підвищення ефективності раннього виявлення та профілактики туберкульозу у дітей шляхом розробки організаційно-методичних підходів до туберкулінодіагностики, імуно- та хіміопрофілактики на підставі вивчення клініко-епідеміологічних та імунологічних особливостей туберкульозної інфекції у дітей інтенсивно-промислового регіону.

1.

2.