УКРАЇНСЬКА МЕДИЧНА СТОМАТОЛОГІЧНА АКАДЕМІЯ

ГУБАНОВА ОЛЬГА ІГОРІВНА

УДК 616.716.1–053.2–089.23

ДІАГНОСТИКА, КЛІНІКА ТА ЛІКУВАННЯ ПАТОЛОГІЧНОГО МЕЗІАЛЬНОГО ЗРУШЕННЯ БОКОВИХ ЗУБІВ ВЕРХНЬОЇ ЩЕЛЕПИ У ДІТЕЙ

14.01.22 – стоматологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Полтава – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України (ректор – академік АМН України, доктор медичних наук, професор Казаков Валерій Миколайович).

Науковий керівник – доктор медичних наук, професор

Суржанский Станіслав Костянтинович, Донецький державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології факультету післядипломного навчання.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Куцевляк Валерій Ісайович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри стоматології дитячого віку, дитячої щелепно-лицьової хірургії та імплантології

доктор медичних наук, професор Зубкова Людмила Петрівна, Одеський державний медичний університет МОЗ України, завідувачка кафедри загальної стоматології факультету удосконалення лікарів

Провідна установа – Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, м. Київ, кафедра ортодонтії та пропедевтики ортопедичної стоматології.

Захист дисертації відбудеться “21” червня 2002 року о 1330 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 44.601.01 при Українській медичній стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Української медичної стоматологічної академії (36024, м. Полтава, вул. Шевченка, 23)

Автореферат розісланий “15”травня 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент Петрушанко Т.О.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Висока розповсюдженість зубощелепних аномалій у дітей (Хорошилкина Ф.Я., 2000), ускладнення клінічної картини аномалій прикусу з віком аномаліями зубних рядів та окремих зубів (Зубрецова Г.П., 1986; Хорошилкина Ф.Я., 2000; Thomas M. Graber, 1994), виникнення тяжких гнатичних форм у період постійного прикусу (Куроедова В.Д., Эйхгорн Т.Ю., 1990) з поширенням показань до видалення постійних зубів (Еловикова А.Н. с соавт., 1989; Эль-Сулейман М., 1991) надають можливість віднести питання етіології та патогенезу зубощелепних аномалій до числа актуальних. Важливою реакцією пристосування зубощелепної системи до функції є мезіальна міграція бокових зубів, яка відбувається на протязі всього життя людини (Stein G., Weinmann J., 1925; Гаврилов Е.И., 1969). Пік її виразності пов’язано з періодом змінного прикусу та описується в літературі як “мезіальне зрушення” (Van der Linden, 1978; Спатарь Г.К., 1988).

Відносно стабільним орієнтиром для оцінки стану та формування оклюзії у дітей є прорізування та встановлення перших постійних молярів верхньої щелепи, які були названі “ключем оклюзії” E. Angle (1899), а пізніше правильне співвідношення перших верхніх молярів з антагоністами було описано L. Andrews у якості першого ключа оклюзії (1972). Зміщення молярів у процесі фізіологічного зрушення не призводить до втрати стабільності співвідношень молярів, їх нахилам та ротаціям, виникненню зубощелепних аномалій. Але на думку ряду авторів (Треймане Л.Б., 1961; Малыгин Ю.М., 1986; Спатарь Г.К., 1988; James A. McNamara Jr., 1993), мезіальне зрушення може грати значну роль в етіології ряду зубощелепних аномалій. Проте, в доступній літературі нам не вдалося знайти даних про причини перетворення фізіологічного зміщення в патологічне (за винятком передчасної втрати та апроксимального карієсу тимчасових молярів), про частоту виникнення патологічного мезіального зрушення при різних аномаліях, про його вплив на формування зубощелепної системи. Крім того, методи діагностики мезіального зрушення, що існують, “констатують” його наявність досить пізно – після прорізування іклів та премолярів, коли корекція зміщення бокових зубів є дуже складною та поширюються показання до лікування з видаленням зубів.

Тому виникає необхідність ранньої діагностики мезіального зрушення для профілактики його ускладнень, розширення знань про фактори перетворення фізіологічного зрушення на патологічне та розробки схем лікування в різні періоди формування зубощелепної системи переважно без видалення зубів.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом ініціативної науково-дослідницької роботи “Ефективність сучасних технологій профілактики карієсу, захворювань пародонта та зубощелепних аномалій у дітей в умовах Донецького промислового регіону” (державний реєстраційний № 0100U000029, шифр УН 00.07.15.). Автор є безпосереднім виконавцем фрагмента, присвяченого профілактиці та лікуванню зубощелепних аномалій.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування зубощелепних аномалій, що супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням бокових зубів верхньої щелепи, розширення показань до безекстракційного лікування, зменшення кількості ускладнень, обумовлених лікуванням із видаленням зубів.

Для досягнення мети були поставлені наступні задачі:

1. Виявити основну діагностичну ознаку патологічного мезіального зрушення постійних молярів верхньої щелепи на основі динамічного обстеження групи дітей з ранньою втратою тимчасових зубів у різні періоди формування прикусу, групи дітей з адентією та складною ретенцією окремих постійних зубів.

2. Визначити частоту виникнення патологічного мезіального зрушення бокових верхніх зубів при різних зубощелепних аномаліях та встановити фактори, що сприяють перетворенню фізіологічної міграції зубів на патологічну.

3. Вивчити вплив мезіальної ротації перших постійних молярів верхньої щелепи на формування оклюзії в змінному прикусі при правильному співвідношенні тимчасових іклів.

4. Розробити схеми лікування та запропонувати ортодонтичні апарати для усунення патологічного мезіального зрушення та його ускладнень у різні періоди формування прикусу.

5. Запропонувати схему лікування ретенції окремих постійних зубів верхньої щелепи III ступеня без видалення комплектних зубів.

6. Визначити вплив типу росту щелеп на виразність мезіального зрушення перших постійних молярів верхньої щелепи та на результати лікування дистального прикусу з видаленням та без видалення зубів.

Об’єкт дослідження – зубощелепні аномалії, що супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням бокових зубів верхньої щелепи.

Предмет дослідження – лікування дітей с зубощелепними аномаліями, які супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням бокових зубів верхньої щелепи.

Методи дослідження. З метою діагностики та контролю за ефективністю лікування проводились клінічні, фото- та антропометричні, біометричні, рентгенологічні методи дослідження. Аналіз отриманих результатів здійснювався статистичними методами.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше на підставі тривалого спостереження вивчена динаміка та клінічні прояви патологічного мезіального зрушення верхніх бокових зубів при різних зубощелепних аномаліях з періоду раннього до періоду постійного прикусу; запропоновано метод діагностики та прогнозування патологічного мезіального зрушення верхніх бокових зубів у періоді раннього змінного прикусу; виявлено наявність зв’язку різних клінічних форм дистального прикусу з виникненням патологічного мезіального зрушення, а також суттєва роль останнього в розвитку ускладнених форм аномалій прикусу. Виявлені фактори, що сприяють виникненню патологічного мезіального зрушення верхніх бокових зубів. Вперше доведена наявність впливу типу росту щелеп на виразність мезіального зрушення. Встановлені деякі аспекти впливу типу росту на результати ортодонтичного лікування дистального прикусу з видаленням та без видалення зубів.

Практичне значення одержаних результатів. Отримані результати надають можливість проведення ранньої діагностики патологічного мезіального зрушення перших постійних молярів верхньої щелепи для профілактики розвитку його ускладнень у періодах пізнього змінного та постійного прикусу за допомогою усунення факторів його виникнення та раннього лікування.

Розроблені схеми усунення раннього мезіального зрушення за допомогою апарата власної конструкції і модифікації застосування бюгеля Сеттліна надають можливість зменшити обсяг ортодонтичного втручання, особливо в змінному та постійному прикусі, що формується, зменшити кількість випадків лікування з видаленням постійних зубів. Запропонована тактика лікування аномалій з вираженим патологічним мезіальним зрушенням у період постійного прикусу дозволяє досягнути позитивних результатів лікування в 76,8 % спостережень дистального прикусу, ускладненого вестибулярним положенням іклів, а також в 100% спостережень складної ретенції окремих зубів верхньої щелепи без видалення постійних зубів.

Методики лікування за допомогою апаратів, що пропонуються, впроваджені в практику дитячої міської стоматологічної поліклініки № 1, СП № 1, 6, 7 м. Донецьк, міської стоматологічної поліклініки м. Селидово. Результати досліджень використовуються у навчальному процесі на кафедрах стоматології дитячого віку, стоматології факультету післядипломного навчання Донецького державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням, проведена на базі кафедри стоматології дитячого віку Донецького державного медичного університету.

Автором самостійно проаналізована література з досліджуваної проблеми та здійснено патентно-інформаційний пошук; проведені набір пацієнтів, їх комплексне дослідження, тривале спостереження та лікування. Автором розроблено ортодонтичний вимірювальний пристрій, ортодонтичний апарат для дисталізації молярів в змінному прикусі, запропонована модифікація застосування бюгеля Сеттліна. Аналіз та інтерпретація всіх даних проведені автором самостійно. Опубліковані наукові праці мають рівну частку науково-практичної участі кожного співавтора. В опублікованій в співавторстві із Суржанським С.К. статті автором самостійно проаналізована література з досліджуваної проблеми, проведено клінічне та біометричне обстеження пацієнтів, аналіз та статистична обробка даних. В опублікованій статті в співавторстві з Окушко В.Р., автором самостійно проведено пошук та аналіз літератури, вимірювання щелеп матеріалів двох краніологічних серій, статистична обробка даних.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідались та обговорювались на I (VIII) з’їзді Асоціації стоматологів України (м. Київ, 1999), I Міжнародній конференції по ортодонтії “Актуальні проблеми ортодонтії” (м. Львів, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання ортопедичної стоматології та ортодонтії” (м. Полтава, 2000), Всеукраїнській науково-практичній конференції “Ортопедична стоматологія і ортодонтія на сучасному етапі розвитку” (м. Полтава, 2001), засіданні апробаційної вченої ради № 2 при УМСА (м. Полтава, 2001), Всеукраїнській науково-практичній конференції „Сучасні методи реабілітації ортопедичних і ортодонтичних хворих” (м. Полтава, 2002).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 12 наукових праць: 4 – в журналах, ліцензованих ВАК України, 4 – статті в збірниках наукових праць, 3 – тези доповідей. Отримано деклараційний патент України на винахід (№ 36900 А від 16.04.2001 року), позитивне рішення про видачу патенту.

Структура та обсяг. Дисертація викладена на 218 сторінках комп’ютерного тексту і складається із вступу, п’яти розділів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Обсяг текстового матеріалу за винятком рисунків, таблиць (займають повну сторінку) та списку використаних літературних джерел складає 147 сторінок. Фактичні дані наведені в 14 таблицях, ілюстровані 14 рисунками та 42 фотографіями. Бібліографія містить 187 праць, з них – 74 зарубіжних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об’єкти та методи дослідження. Відповідно до задач дослідження була визначена частота виникнення патологічного мезіального зрушення бокових верхніх зубів при різних зубощелепних аномаліях у 144 дітей та досліджена динаміка захворюваності зубощелепними аномаліями у дітей з наявністю патологічного мезіального зрушення з періоду раннього змінного прикусу до періоду постійного прикусу на протязі 6 років. Діти були розподілені на три групи в залежності від періоду формування прикусу: I група – діти 6–9 років (період раннього змінного прикусу), II група – діти 9–12 років (період пізнього змінного прикусу), III група – діти 12–16 років (період постійного прикусу).

Клінічне обстеження пацієнтів складалося зі збору анамнезу, зовнішнього огляду, огляду лиця, порожнини рота, проведення клінічних функціональних проб. Дані реєструвались в амбулаторній карті стоматологічного хворого.

Фотографування облич пацієнтів (в анфас та профіль), зубних рядів, прикусу в прямій та боковій проекціях, діагностичних моделей щелеп здійснювали на етапах лікування (на початку, в процесі, після закінчення лікування, іноді – після закінчення періоду ретенції), проводили в стандартних умовах фотоапаратом “Зеніт” з кільцями для збільшення зображення. Вивчення фотографій обличчя включало: визначення його форми, симетричності побудови, співвідношення третин; розташування та форму носа, підборіддя; лицевих ознак аномалій; визначення індексу IFM по F. Izard; розташування губ відносно естетичної плоскості Ріккетса (про-, ретро- і нейтропозиція).

При біометричному вивчені моделей щелеп визначали аномалії розмірів, форми та розташування зубів, наявність деформацій зубних рядів, мезіального зміщення бокових зубів, диспропорції в розмірах верхніх та нижніх бокових зубів, сегментів зубних рядів – всього 25 параметрів. Вивчено 468 пар діагностичних моделей щелеп, зроблено 11700 вимірів. Для визначення ступеня ротації перших молярів користувалися методами Ricketts R.M. (1974), Cetlin N.M. (1983) та застосовували ортодонтичний вимірювальний пристрій власної конструкції (рис. 1).

При проведені рентгенологічного методу було проаналізовано 204 ортопантомограми, 24 внутрішньоротових рентгенограми (робилися при необхідності уточнення діагнозу при наявності ретенції, позакомплектних зубів), проведено аналіз 140 профільних телерентгенограм голови в боковій проекції – 104 до початку лікування та 36 після лікування, зроблено 5040 вимірів параметрів. Під час аналізу профільної ТРГ визначали 37 параметрів, котрі заносили в спеціально розроблену карту. Використовувалися параметри, що відносилися до методик аналізу ТРГ різних авторів: Schwarz, Ricketts, Bjork, Biggerstoff, Steiner, Hassund. Повний діагноз встановлювали на підставі даних клінічного та допоміжних методів дослідження з використанням класифікацій Енгля, Бетельмана А.І., Каламкарова Х.А., Хорошилкіної Ф.Я., Ільїної-Маркосян Л.В., класифікації ВООЗ.

Рис. 1. Ортодонтичний вимірювальний пристрій.

Лікування проводилося в різні періоди формування прикусу, при цьому проводили порівняння термінів лікування, обсягу втручання, кількості видалень постійних зубів та виду використаної ортодонтичної апаратури. Для виявлення впливу патологічного мезіального зрушення на формування ЗЩС порівнювали групи дітей, яким проводилося лікування в ранньому змінному прикусі з контрольними групами дітей, лікування котрих починали в одних – у період пізнього, в інших – у період постійного прикусу. При цьому оцінювали захворюваність ЗЩА, виникнення ускладнених форм, аномалій окремих зубів.

Статистична обробка даних проводилась за допомогою методів математичної статистики з використанням t-критерію Ст`юдента, одновибіркового критерію Уілкоксона, кореляційного аналізу Пірсона, аналізу таблиць сполученості (таблиць часток та відсотків) з використанням критерію 2.

Результати дослідження та їх обговорення. З метою виявлення ранніх діагностичних ознак патологічного мезіального зрушення зубів верхньої щелепи та його впливу на формування ЗЩС було проведено тривале дослідження 32 дітей з передчасною втратою та апроксимальним карієсом бокових тимчасових верхніх зубів по періодам формування прикусу. I група (період раннього змінного прикусу) включала 21 дитину, до II групи (пізній змінний прикус) увійшли 12 дітей, 10 з котрих спостерігалися з періоду раннього змінного прикусу. III групу (постійний прикус) склали 14 дітей, п’ятеро із котрих знаходилися під спостереженням з періоду раннього змінного прикусу. Аналіз розповсюдженості аномалій прикусу у дітей в різних періодах показав, що в I групі 61,9 % дітей мали патологію прикусу, в II – патологія прикусу визначалась у 91,7 % дітей, в III – у 100 % дітей. У дітей I групи вкорочення бокових сегментів (БС) верхнього зубного ряду виявлялось в 95,2 %, звуження в 81 %, скупченість – в 52,4 % випадків, при цьому макродентія як причина скупченості мала місце у 3 пацієнтів. Мезіальна ротація перших молярів виявлялась у 95,2дітей – у 5 одностороння, у 15 – двостороння в залежності від локалізації передчасного видалення. Виразність повороту молярів за Сеттліним дорівнювалась 16,51,5. В II групі зростала кількість аномалій прикусу, зубних рядів та окремих зубів: вкорочення БС верхнього зубного ряду виявлялось у 100звуження у 97,1вестибулярне розташування верхніх іклів у 91,7дітей (у 6 – одностороннє, у 5 – двостороннє), при цьому макродентія як причина скупченості мала місце у 4 пацієнтів (у 1 – абсолютна). Мезіальна ротація перших молярів виявлялась у 100дітей, середнє значення її було достовірно більшим, ніж у дітей I групи – 20±1,8 справа, 18,0±1,8 зліва (р0,001). При порівнянні приросту аномалій прикусу в II групі (у одних і тих самих дітей) було констатовано виникнення нових випадків дистального прикусу, в той час як процент наявності мезіального прикусу залишався стабільним. У дітей III групи, у порівнянні з I групою, кількість випадків дистального прикусу зросла в 1,8 рази. У всіх 14 дітей в постійному прикусі виявлялось вестибулярне положення іклів (у 4 – одностороннє, у 10 – двостороннє), при цьому макродентія мала місце у 4 пацієнтів (у 1 – абсолютна), у 2 дітей була виявлена ретенція – в одному випадку верхнього ікла, в другому – другого премоляра. Вкорочення БС та мезіальна ротація перших молярів спостерігалася у 100пацієнтів, середнє значення якої було достовірно більшим, ніж у дітей I та II груп – 22,50,7 справа, 19,51,0 зліва (р0,05).

На підставі вивчення груп дітей з передчасною втратою зубів було встановлено три ступеня мезіального зрушення перших постійних молярів: 1-й ступінь – мезіальна ротація моляра до 15–20, скорочення БС на 0,8–2 мм в залежності від величини моляра; 2-й ступінь – мезіальна ротація 20–25, скорочення БС на 4–5 мм; 3-й ступінь – мезіальна ротація 25–45, зміщення моляра більше 5 мм з вираженим мезіальним нахилом моляра. Встановлено наявність прямого кореляційного зв’язку між мезіальним зрушенням і ротацією молярів та терміном передчасного видалення тимчасових зубів r = 0,78 (р0,05). Таким чином, динаміка захворюваності ЗЩА у дітей з передчасною втратою тимчасових зубів показала виникнення нових випадків дистального прикусу, аномалій прорізування іклів та премолярів в періодах пізнього змінного та постійного прикусів. При цьому приросту інших аномалій прикусу (мезіального, відкритого) не спостерігалося, однак ці аномалії ускладнювалися виникненням аномалій окремих зубів, скупченості.

Вивчення особливостей будови зубних рядів та положення верхніх постійних молярів у дітей з адентією (10) та складною ретенцією деяких постійних зубів верхньої щелепи (10 дітей) показало наявність в 100випадків мезіальної ротації молярів різного ступеня виразності (у дітей з адентією – 22,5±2,5, з ретенцією – 17,5±1,9), скорочення БС, звуження верхнього зубного ряду, котрі у 87пацієнтів супроводжувалися перехресним та глибоким прикусами на фоні сагітальних аномалій. Було зроблено висновок, що особливістю зміщення першого постійного моляра верхньої щелепи в умовах втрати анатомічного опору є виникнення їх мезіальної ротації, з послідуючим мезіальним зміщенням та нахилом. В умовах нормального розвитку зубних рядів особливістю розміщення перших постійних молярів є таке їх розташування, при якому щічні поверхні протилежних молярів паралельні, тобто має місце навіть дистально-щічна ротація молярів приблизно на 10, що забезпечує високу стабільність молярів як опорних зубів (Van der Linden, 1978; Thomas M. Graber, 1994). Виникнення мезіальної ротації чи прорізування перших молярів вже ротованими, навіть при цілісності зубних рядів, свідчить про втрату зубом стабільності, при якій виникають умови для його повороту навколо піднебінного кореня. Таким чином, раннім проявом патологічного мезіального зрушення бокових постійних зубів верхньої щелепи є виникнення мезіальної ротації перших молярів, що може служити методом експрес-діагностики в періоді раннього змінного прикусу та дозволяє прогнозувати виникнення пізнього патологічного мезіального зрушення інших бокових зубів.

Дослідження частоти виникнення мезіальної ротації перших молярів при різних аномаліях показало, що частіше патологічне мезіальне зрушення виникало при дистальному прикусі – в 81,3Крім того, було встановлено наявність зв’язку мезіального зрушення зі складністю аномалій прикусу (наявністю порушень прикусу в декількох площинах), наявністю аномалій зубних дуг та окремих зубів. Особливо перехресний прикус сприяв виникненню мезіального зрушення верхніх молярів. Сполучуваність перехресного прикусу з мезіальним підвищувала показники наявності ротацій з 47,1до 77,8а з дистальним – до 100Сполучуваність різних аномалій прикусу із звуженням верхнього зубного ряду супроводжувалася ротаціями молярів практично в 100випадків.

Аналіз впливу мезіального зрушення на виникнення аномалій окремих зубів при різних аномаліях прикусу показав, що 57,9випадків вестибулярного прорізування іклів виникали при дистальному прикусі, при цьому мезіальна ротація молярів мала місце у 94,6пацієнтів. При сполучуваності аномалій прикусу з наявністю трем, діастем виявлялась досить низька частота наявності ротацій – 18,2При відсутності звуження верхнього зубного ряду ротація молярів була виявлена лише в 6,4 % випадків трем, діастем. Таким чином, умовами перетворення фізіологічного мезіального зрушення на патологічне, крім відомих (передчасна втрата та апроксимальний карієс тимчасових зубів), є наявність звуження зубного ряду верхньої щелепи та факторів, що сприяють його виникненню. При нормальному (чи навіть надмірному) розвиненні зубних рядів ризик виникнення патологічного мезіального зрушення бокових зубів був мінімальний.

Аналіз групи дітей з дистальним прикусом (74 дитини) показав, що найчастіше вестибулярне прорізування іклів виникало при зубоальвеолярних формах (33,3при сполученні виразного звуження верхнього зубного ряду з аномаліями положення або розміру нижньої щелепи (сумарно 40,8При цьому ротація молярів виявлялась в 95,2Відсутність ротацій молярів була визначена при справжній нижньої ретрогнатії (аномалії II класу 2-го підкласу за Енглем), коли трансверзальні розміри верхнього зубного ряду відповідали нормі, при верхній макрогнатії.

Динамічне спостереження за групою пацієнтів із ЗЩА (34 дитини) з правильним співвідношенням тимчасових іклів та змиканням молярів за II класом Енгля (внаслідок наявності мезіальної ротації) показало, що у дітей, які спостерігалися з періоду раннього змінного прикусу, в постійному прикусі в 100виникли аномалії положення іклів (у 64,7– вестибулярне прорізування, у 35,3– установлення іклів з поворотами, з виникненням чи посиленням скупченості фронтальних зубів), у 82,4дітей виникли переважно зубоальвеолярні форми дистального прикусу. Таким чином, патологічне мезіальне зрушення верхніх зубів є одним з факторів патогенезу дистального прикусу, ускладненого вестибулярним положенням іклів.

Дослідження впливу типу росту лицевого скелета на виразність мезіального зрушення бокових зубів верхньої щелепи показало, що при горизонтальному типі росту, котрий визначався у 38,2пацієнтів з дистальним прикусом, параметр 6–PTV перевищував середнє значення вікової норми на 20–25як в періоді змінного, так і в періоді постійного прикусу, у пацієнтів з нейтральним типом росту (32,4достовірно не відрізнявся від середніх значень норми, а при вертикальному типі росту (29,4був меншим на 20 – 25порівняно до вікової норми. При цьому 6–NL мав тенденцію до зменшення від 96 до 87 у дітей з горизонтальним типом росту, змінювався в межах від 95 до 100 у дітей з нейтральним типом росту, і від 105 до 112 у пацієнтів з вертикальним типом росту. Таким чином, “скелетне” мезіальне зрушення було більш виразним при горизонтальному типі росту, що є прогностично важливим при лікуванні пацієнтів, тому що дозволяє проводити дисталізацію молярів в умовах присутності місця з усуненням мезіального нахилу молярів.

Для лікування пацієнтів з зубощелепними аномаліями, ускладненими патологічним мезіальним зрушенням бокових верхніх зубів (діти з передчасною втратою тимчасових зубів, дистальним прикусом, ускладненим вестибулярним положенням іклів, ЗЩА при змиканні молярів за II класом Енгля та правильному змиканні тимчасових іклів), була запропонована двоетапна схема лікування. Вона передбачала усунення ротацій, мезіального зрушення перших постійних молярів та нормалізацію ширини верхньої щелепи за допомогою модифікації бюгеля Сеттліна або апарата власної конструкції, або лицевої дуги – на першому етапі та остаточну корекцію положення зубів, прикусу (знімними та незнімними апаратами) на другому етапі. При виявленні виразного звуження в області премолярів, для деротації молярів та розширення зубного ряду застосовували чотирьохпетельний бюгель.

За допомогою апарата власної конструкції (рис. 2) проводили дисталізацію до 6 –7 мм та деротацію перших молярів в періодах раннього та пізнього змінного прикусу.

Рис. 2. Ортодонтичний апарат: 1 – ортодонтичний гвинт; 2 – петельний кламер; 3 – кламер з крючком; 4 – кнопка для незнімної фіксації; 5 – еластичне кільце.

При дисталізації моляри переміщувались з гіперкорекцією. Небажаний дистальний нахил молярів поступово зникав в процесі оклюзійних взаємодій зубних рядів та прорізування других постійних молярів.

Модифікація застосування бюгелю Сеттліна (Cetlin N.M., Hoeve T., 1983) полягала в тому, що бюгель застосовували на фоні роз’єднання прикусу знімною пластинкою з накусочною площиною, яка фіксувалася за допомогою кламерів Адамса на латеральних різцях. Це надавало можливість в процесі дисталізації та деротації молярів без перешкод переміщуватися іншим боковим зубам, особливо, коли вони знаходилися в стадії прорізування (рис. 3). Одночасна дисталізація одного моляра і деротація іншого можлива завдяки різній активації терміналів бюгелю.

Рис. 3. Механізм дії бюгелю Сеттліна з пластинкою для роз’єднання прикусу.

Застосування запропонованої схеми лікування та апаратів надає можливість закінчити лікування у 70дітей в ранньому змінному прикусі на першому етапі з використанням тільки знімної апаратури, з мінімальним числом видалень постійних зубів, скороченням термінів лікування в середньому на 10,12,3 місяців. Порівняння з контрольною групою показало, що при цьому вдалося запобігти виникнення ряду ЗЩА, аномалій прорізування іклів та премолярів. В періоді пізнього змінного прикусу лікування було закінчено на першому етапі з мінімальним об’ємом ортодонтичної апаратури у 25дітей. Проте, при цьому зросла кількість видалень постійних зубів до 20незнімна апаратура в цей період застосовувалася в 60випадків. В період постійного прикусу значно збільшилась трудомісткість лікування, об’єм застосованої ортодонтичної апаратури (в основному незнімної – у 93,5кількість випадків лікування з видаленням – 35,5Однак, діагностика патологічного мезіального зрушення та його усунення надавала можливість досягнути позитивних результатів лікування без видалення зубів більш, ніж в половині випадків, коли згідно з традиційними положеннями вітчизняної ортодонтії, видалення було показано (при дефіциті місця більш половини величини коронки зуба, при наявності II ступеня недорозвинення апікального базису, II – III ступеня звуження верхнього зубного ряду за Снагіною Н.Г. (1983)). Лікування дистального прикусу, ускладненого вестибулярним положенням іклів, було закінчено без видалення в 78,6випадків, що перевищує дані літературі, згідно з якими видалення постійних зубів при лікуванні цих аномалій має місце у 88,4–90,3випадків (Марун Б.Т., 1998; Алимова М.Я., 2001). Також повного клінічного ефекту було досягнуто в 100випадків ретенції III ступеня без видалення комплектних зубів, що перевищує ефективність лікування ретенції за даними літератури (Галенко В.В, 1986). За даними біометричних вимірів моделей щелеп пацієнтів з ретенцією окремих постійних зубів досягнення позитивного результату без видалення було можливим при скороченні бокових сегментів до 5 мм, звуженні між премолярами до 4,5 мм, між молярами до 6 мм, дефіциту місця для ретинованого зуба до 5,8 мм за рахунок поширення та подовження бокових сегментів зубних рядів шляхом дисталізації та деротації молярів. При наявності у пацієнтів зачатків третіх молярів, їх видаляли до початку лікування ретенції, створюючи умови для дисталізації других, а далі – перших молярів.

У 28 (37,8дітей з дистальним прикусом було проведено лікування з видаленням окремих постійних зубів. Для уточнення показань до вибору екстракційних методів лікування та виявлення впливу типа росту лицевого скелету на результат лікування дистального прикусу з видаленням та без видалення зубів, діти, котрим видаляли зуби, порівнювалися з 33 дітьми, яких лікували без видалення. Всі діти були розподілені на 3 групи відповідно з даними ТРГ: 1-а група – з нейтральним, 2-а – з горизонтальним і 3-я – з вертикальним типом росту. Порівняння даних біометричних вимірів в групах з різними видами лікування показало, що сагітальна щілина у пацієнтів, котрим проводилося видалення, дорівнювалася до лікування 8,1±2,1 мм та достовірно відрізнялася від такої в безекстракційних групах – 5,1±1,8 мм (р0,05). Мезіальна ротація перших молярів мала місце у 20 дітей (71,4екстракційних груп та 32 (96,9дітей, лікування котрих було закінчено без видалення. На нашу думку, це пов’язано с більшою кількістю у дітей екстракційних груп клінічних форм дистального прикусу з мінімальними проявами мезіального зрушення бокових зубів: верхньої макрогнатії, нижньої ретрогнатії без порушень трансверзальних розмірів верхнього зубного ряду. Порівняльний аналіз показав, що тип росту лицевого скелету мав негативний вплив на результат ортодонтичного лікування тільки у пацієнтів з вираженим вертикальним типом росту (NSL–NL = 40) і тенденцією до задньої ротації нижньої щелепи. При цьому, вертикальний тип росту являвся відносним протипоказанням до безекстракційного лікування через негативні естетичні зміни обличчя (збільшення висоти нижньої треті) та небажане розкриття прикусу, що виникали при дисталізації молярів навіть при застосуванні високої тяги. У випадках лікування з видаленням зубів наявність ротацій молярів мала позитивне значення у більшості випадків, бо зменшувала розміри постекстракційних проміжків. Було встановлено, що оптимальна величина ротації молярів в кінці лікування з видаленням премолярів дорівнює 131,9. При такої позиції молярів зберігається площинний апроксимальний контакт з премолярами, що забезпечує стабільність результатів лікування. Сполучення більших значень мезіальної ротації молярів з надмірним мезіальним нахилом приводило до втрати стійкості молярів з їхньою подальшою міграцією-ротацією і сприяло мезіальному зрушенню інших бокових зубів з виникненням рецидиву, аномалій положення окремих зубів.

Таким чином, в результаті проведеного дослідження було запропоновано метод ранньої діагностики патологічного мезіального зрушення верхніх бокових зубів, запропоновані схеми та ортодонтичні апарати для лікування зубощелепних аномалій, що супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням, у різні періоди формування прикусу, які дозволяють зменшити кількість видалень постійних зубів, скоротити терміни і обсяг ортодонтичного лікування.

ВИСНОВКИ

У дисертації приведені теоретичні узагальнення і нове рішення наукової задачі, що полягає в підвищенні ефективності лікування зубощелепних аномалій, які супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням бокових зубів верхньої щелепи, розширенні можливостей безекстракційного лікування і зменшенні кількості ускладнень, обумовлених лікуванням з видаленням окремих постійних зубів.

1. Основною діагностичною ознакою патологічного мезіального зрушення перших постійних молярів верхньої щелепи є наявність їх мезіальної ротації, що дозволяє в періоді раннього змінного прикусу прогнозувати виникнення пізнього патологічного мезіального зрушення інших постійних зубів бічного сегмента та його ускладнень. Виявлено 3 ступеня мезіального зрушення перших постійних молярів в залежності від величини їхньої ротації та скорочення бічних сегментів верхньої щелепи.

2. Найбільш часто патологічне мезіальне зрушення діагностується при дистальному прикусі – 81,3особливо при сполученні його з глибоким – 85,4(64випадків дистального прикусу) і перехресним прикусами – 100(9,3випадків дистального прикусу). При наявності звуження верхнього зубного ряду частота виникнення мезіальної ротації перших молярів при дистальному прикусі досягає 100трем, діастем – 6,4що дозволяє вважати звуження верхнього зубного ряду одним з факторів перетворення фізіологічної міграції зубів в патологічну.

3. Наявність мезіальної ротації перших постійних молярів у періоді раннього змінного прикусу при правильному співвідношенні тимчасових іклів приводить до формування дистальної оклюзії в 82,4 %, вестибулярного прорізування іклів у 64,7 %, виникнення скупченості фронтальних зубів у 35,3спостережень у період постійного прикусу.

4. Розроблена двоетапна схема лікування зубощелепних аномалій, що супроводжуються патологічним мезіальним зрушенням, яка дозволяє досягти позитивного результату лікування без видалення постійних зубів у 78,6спостережень дистального прикусу, ускладненого вестибулярним положенням іклів. Застосування ортодонтичного апарата власної конструкції і модифікації бюгеля Сеттліна дозволяють закінчити лікування у 70дітей в періоді раннього змінного прикусу і у 25дітей в періоді пізнього змінного прикусу на першому етапі лікування із скороченням термінів лікування та обсягу ортодонтичного втручання.

5. Запропоновано схему лікування ретенції окремих постійних зубів III ступеня, що дозволяє досягти повного клінічного ефекту у всіх випадках без видалення комплектних зубів у періоді постійного прикусу. Одним з основних етапів даної схеми є створення місця для ретинованого зуба шляхом усунення мезіальної ротації і патологічного зрушення перших молярів, які діагностувалися у 100пацієнтів.

6. При горизонтальному типі росту щелеп скелетне мезіальне зрушення бокових зубів верхньої щелепи виражене значно більше, ніж при вертикальному, що розширює можливості дисталізації молярів при лікуванні дистального прикусу. Виражений вертикальний тип росту (NSL-NL 40) є протипоказанням до безекстракційного лікування внаслідок погіршення естетики обличчя зі збільшенням висоти нижньої треті, посилення задньої ротації нижньої щелепи, що виникають при дисталізації молярів у цих пацієнтів.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики патологічного мезіального зрушення бокових верхніх зубів доцільно застосовувати метод визначення ступеня мезіальної ротації молярів у період раннього змінного прикусу за допомогою ортодонтичного вимірювального пристрою. Для профілактики розвитку пізнього патологічного мезіального зрушення при виявленні мезіальної ротації молярів необхідно встановити причини її виникнення з метою їх усунення, а саме: раннє видалення, або апроксимальний карієс тимчасових молярів, довготривале порушення носового дихання, звуження верхнього зубного ряду.

2. Для попередження формування ускладнених форм аномалій прикусу, виникнення аномалій окремих зубів у періоді постійного прикусу при наявності патологічного мезіального зрушення верхніх зубів застосовувати в період раннього і пізнього змінного прикусу запропонований ортодонтичний апарат для дисталізації і деротації молярів, у період пізнього змінного прикусу і постійного прикусу – модифікацію піднебінного бюгеля Сеттліна.

3. При лікуванні дітей із зубощелепними аномаліями в період постійного прикусу діагностувати наявність мезіальної ротації молярів і її ступінь з метою усунення патологічного мезіального зрушення і використання резерву місця для безекстракційного лікування. Проводити деротацію і дисталізацію молярів за допомогою піднебінного бюгеля Сеттліна, лицьової дуги, чотирьохпетельного бюгеля.

4. При плануванні лікування дистального прикусу враховувати тип росту щелеп з розширенням показань до безекстракційного лікування при горизонтальному типі росту. При вираженому вертикальному типі росту слід з обережністю підходити до прогнозу результату лікування, навіть при видаленні зубів, внаслідок несприятливих естетичних змін обличчя в цих пацієнтів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Губанова О. И. Частота возникновения патологического мезиального сдвига первых постоянных моляров верхней челюсти при некоторых аномалиях зубных рядов и отдельных зубов у детей // Вісник стоматології. – 2001. – № 5. – С. 112–113.

2. Губанова О. И. Безэкстракционное лечение дистальной окклюзии, осложненной вестибулярным положением клыков верхней челюсти // Вісник стоматології. – 2000. – № 2. – С. 43–46.

3. Суржанский С.К., Губанова О. И. Распространенность мезиальной ротации первых постоянных моляров верхней челюсти при различных зубочелюстных аномалиях у детей // Вестник гигиены и эпидемиологии. – 2000. – Т.4, № 2. – С. 182–186.

4. Губанова О.И. Особенности лечения дистального прикуса при различных типах роста челюстей // Український стоматологічний альманах. – 2002. – № 1. – С. 49–52.

5. Деклараційний патент України № 36900 А, МКВ А61С 7/00. Ортодонтичний апарат: Декларац. пат. № 36900 А Україна, МКВ А61С 7/00 / О.І. Губанова. – № 2000021018; Заявл. 22.02.2000; Опубл. 16.04.2001; Бюл. № 3.

6. Губанова О. И. Влияние типа роста челюстей на исход аппаратурно-хирургического лечения дистального прикуса // Вопросы реконструктивной стоматологии. – Донецк: ООО “Лебедь”, 2002. – Выпуск 3. – С. 17–21.

7. Губанова О. И. Аппаратурно-хирургическое лечение сложных случаев ретенции постоянных зубов // Матеріали Всеукраїнської науково-практичної конференції “Актуальні проблеми ортопедичної стоматології та ортодонтії”. – Полтава, 2000. – С. 32–33.

8. Губанова О. І. Вплив мезіальної ротації перших постійних молярів верхньої щелепи на формування оклюзії у дітей // Матеріали І міжнародної конференції “Актуальні проблеми ортодонтії”. – Львів, 2000. – С. 12–14.

9. Губанова О. И. Миграция верхних боковых зубов в период сменного прикуса // Тезисы I Республ. конф. “Современная стоматология и челюстно-лицевая хирургия”. – Киев, 1998. – С. 229–230.

10. Губанова О. И. Упрощенная математическая модель для изучения механизма мезиального сдвига боковых зубов // Материалы научно-практ. конференции “Морфофункциональные и клинические аспекты проблем стоматологии”. – Донецк, 1993. – Ч.1. – С. 66.

11. Губанова О. И. Влияние раннего удаления молочных зубов на выраженность мезиального сдвига боковых зубов // Тезисы нучн. конф. “Вклад молодых ученых-медиков в решение проблем качества оказания медицинской помощи населению крупного промышленного региона”. – Донецк, 1993. – С.20–21.

12. Окушко В.Р., Губанова О. И. Изучение связи краудинга и мезиального сдвига на материале двух краниологических серий // Матеріали доповідей Республіканської наукової конференції “Актуальні питання стоматології дитячого віку і ортодонтії”. – Полтава, 1993. – С. 202–203.

АНОТАЦІЯ

Губанова О.І. Діагностика, клініка та лікування патологічного мезіального зрушення бокових зубів верхньої щелепи у дітей. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.22. – стоматологія. – Українська медична стоматологічна академія, Полтава, 2002.

В дисертації вивчені особливості зміщення перших постійних молярів верхньої щелепи в умовах патології зубних рядів та доведена можливість проведення ранньої діагностики патологічного мезіального зрушення бокових постійних зубів верхньої щелепи по наявності мезіальної ротації перших молярів. Встановлено вплив мезіальної ротації на формування оклюзії у дітей в періодах змінного та постійного прикусів з виникненням дистальної оклюзії, вестибулярного прорізування іклів, ускладнених форм аномалій прикусу. З’ясовані фактори, що сприяють перетворенню фізіологічного зрушення зубів на патологічне. Запропоновані схеми та апарати для лікування аномалій, ускладнених патологічним мезіальним зрушенням в різні періоди формування прикусу, спрямовані на зменшення випадків лікування з видаленням зубів.

Ключові слова: діти, зубощелепні аномалії, патологічне мезіальне зрушення, мезіальна ротація перших постійних молярів, дистальний прикус, вестибулярне прорізування іклів, скупченість.

АННОТАЦИЯ

Губанова О.И. Диагностика, клиника и лечение патологического мезиального сдвига боковых зубов верхней челюсти у детей. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.22. – стоматология. – Украинская медицинская стоматологическая академия, Полтава, 2002.

В диссертации изучены особенности смещения первых постоянных моляров в условиях патологии зубных рядов (при ранней потере временных моляров, адентии и ретенции отдельных постоянных зубов) и доказана возможность использования признака мезиальной ротации моляров в качестве прогностического и диагностического критерия патологического мезиального сдвига боковых верхних зубов в периоды сменного и постоянного прикусов. Выявлено 3 степени мезиальной