АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ХІРУРГІЇ ТА ТРАНСПЛАНТОЛОГІЇ

ГОРДІЙЧУК Прокіп Іванович

УДК 616.34-007.272-006-089

КИШКОВА НЕПРОХІДНІСТЬ ПУХЛИННОГО ГЕНЕЗУ, ЯК ПРОБЛЕМА НЕВІДКЛАДНОЇ ХІРУРГІЇ

(патогенез, діагностика, клініка, лікування,

хірургічна реабілітація)

( клінічне дослідження)

14.01.03 - хірургія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

доктора медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Київській медичній академії післядипломної

освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

НАУКОВИЙ КОНСУЛЬТАНТ

доктор медичних наук, професор РАДЗІХОВСЬКИЙ Анатолій Павлович,

Лауреат Державної премії України, Заслужений діяч науки і техніки України,

завідувач кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор медичних наук, професор ЗАХАРАШ Михайло Петрович,

начальник військово-медичного управління служби безпеки України

доктор медичних наук, професор КОВАЛЬЧУК Леонід Якимович,

завідувач кафедри госпітальної хірургії Тернопільської державної

медичної академії ім. І.Я.Горбачевського МОЗ України

доктор медичних наук, професор КИКОТЬ Володимир Онуфрійович,

головний науковий співробітник науково-дослідного відділення

абдомінальної онкології Інституту онкології АМН України

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Львівський державний медичний університет ім. Данила Галицького

МОЗ України, кафедра загальної хірургії

Захист відбудеться 04.10.2002 р. о 14 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.561.01 при Інституті хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інститута хірургії та трансплантології АМН України (03680, м. Київ, вул. Героїв Севастополя, 30)

Автореферат розісланий 02.09.2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, професор М.Ю. Ничитайло

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Товста кишка є однією з найбільш розповсюджених місць локалізації злоякісного процесу, частка якого в структурі онкологічної захворюваності невпинно зростає (В.Д. Федоров и соавт., 1987,1994; В.И. Юхтин, 1988; Г.И. Воробьев, В.З. Тотиков, 1993; В.О. Кікоть і співавт., 1998; Я.В. Шпарык, Б.Т. Билынский, 1999; H.K. Nazarian et al., 1993; L.S. Mc Ginnis, 1994).

Незважаючи на можливості сучасних діагностичних методів, кількість ускладнених форм раку товстої кишки залишається високою і перевищує 60% (Э.Н. Ванцян и соавт., 1988; В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Н.А. Яицкий и соавт., 1992,1994; Р.А. Михинсон, Г.Н. Филькин, 1993; Н.М. Николаев, И.М. Иноятов, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; G. Georgiev et al., 1991). У структурі ускладненого раку товстої кишки провідне місце займає обтураційна товстокишкова непрохідність (ОТКН), яка ускладнює перебіг пухлини товстої кишки в 52 - 79,3% випадках (В.П. Зиневич, В.Я. Бабкин, 1991; Ив. Виячки, 1993; Б.М. Даценко и соавт., 1994; Н.А. Яицкий и соавт., 1994; Г.М. Шамседдин, 1996; S.A. Gurley et al., 1988; V. Morici et al., 1989).

У переважній більшості випадків (57 - 90%) хворі з явищами ОТКН госпіталізуються в загальнохірургічні стаціонари. За останні роки майже удвічі збільшилася кількість хворих із даною патологією, госпіталізованих за невідкладними ознаками (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; Р.Г. Каланов, 1994, В.І. Мамчіч і співавт., 2000). Тому не випадково, що питання, пов”язані з даною проблемою, є предметом дискусії на різних форумах хірургів.

Постійне удосконалення діагностичної тактики, впровадження нових варіантів оперативного втручання, різних методик інтенсивної терапії не привело до значного покращення безпосередніх результатів лікування ОТКН. Післяопераційні ускладнення часто виникають під час проведення лікування (53 - 86,7%) (А.М. Тетдоев, А.В. Поляков, 1990; В.В. Кулемин и соавт., 1994; С.А. Алиев, А.А. Ашрафов, 1997; C.E.H. Scott-Conner, K.S. Scher, 1987; Kh. Stoianov, A. Atanasov, 1993), летальність залишається високою (31,1 - 43,8%) (М.В. Гринев и соавт., 1992; Д.Г. Ушверидзе и соавт., 1996; Г.А. Султанов и соавт., 1997; П.Д. Фомін і співавт., 2001; L.E.J. Kyllonen, 1988; Ph. Morel et al., 1989; S. Machenzie et al., 1992; H.K. Nazarian et al., 1993).

Відсутність об”єктивних критеріїв у виборі лікувально-діагностичної тактики, варіанта хірургічного втручання, прогнозування безпосередніх результатів лікування доводить необхідність визначитися з ступенями розвитку ОТКН на основі клінічних, рентгенологічних, ультрасонографічних, ендоскопічних та лабораторних чинників. Важливим критерієм у даному процесі є визначення тяжкості загального стану хворих на доопераційному етапі. Впровадження об”єктивної класифікації за тяжкістю стану при ОТКН на сьогоднішній день залишається актуальним завданням (Ф.А. Бурдыга и соавт., 1991; Я.В. Гоер и соавт.,1991; С.Я. Долецкий, 1992; Н.П. Макарова и соавт., 2000; D. Dominioni et al., 1987; G. Bertolini et al., 1998; R. Moreno et al., 1998).

Перспектива удосконалення хірургічної тактики при лікуванні ОТКН належить диференційному використанню первинно-відновних оперативних втручань, які дозволяють не тільки ефективно усунути кишкову непрохідність, видалити пухлину, але і відновити безперервність кишечника під час екстреного хірургічного втручання (Н.А. Яицкий и соавт., 1992; С.В. Васильев и соавт., 1995; Г.В. Бондарь и соавт., 2000; Е.М. Хавина и соавт., 2000; S.A. Gurley et al., 1988; B. Stephenson et al., 1990; N.J. Carty, A.P. Corder, 1992; H. Mochizuki et al., 1993; C. Schulz et al., 1994). Впровадження в практику екстреної хірургії вказаних оперативних втручань неможливе без ретельної розробки техніки їх виконання, способу проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника (Г.Д. Вилявин, 1986; Г.В. Бондарь и соавт., 1990; В.П. Андрющенко і співавт., 1997; В.Ф. Саенко и соавт., 1997,2000; Л.Я. Ковальчук і співавт., 2000; М.П. Захараш і співавт., 2001; S.J. Van Devenfer et al., 1988; G.C. Larghero et al., 1995; P. Fabiani, F. Maghetti, 1996; B. Forloni et al., 1998).

Подані факти вказують на необхідність вивчення різних аспектів проблеми лікування ОТКН, а саме: визначення діагностичних критеріїв, за якими було б можливо обєктивно визначити форму захворювання, стадії розвитку ОТКН, локалізацію пухлини, вивчення питань патогенезу на різних стадіях розвитку даного захворювання, удосконалення хірургічної тактики з впровадженням в практику нових варіантів оперативного втручання, способів інтраопераційного лаважу кишечника, прогнозування і профілактику післяопераційних ускладнень.

Зв язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Подана дисертація є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри хірургії та опікової хвороби Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України “Оптимізація діагностичної і лікувальної тактики і розробка системи реабілітації хворих з гострою хірургічною патологією органів черевної порожнини” (№0100001514 держреєстрації). Тему дисертації затверджено на засіданні Вченої медичної Ради Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України від 7 травня 1997року, протокол №5 та розглянуто РПК “Хірургія” 26 червня 1997року, протокол №4, (№0198003220 держреєстрації).

Мета і завдання дослідження: Покращення результатів хірургічного лікування хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність шляхом підвищення якості діагностики, удосконалення і підвищення ефективності патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики і техніки виконання невідкладних оперативних втручань, ведення післяопераційного періоду.

Відповідно до мети дослідження були поставлені такі завдання:

1. Вивчення діагностичної цінності існуючих методів дослідження, обгрунтування використаних нових клінічних і діагностичних критеріїв, які забезпечують розпізнання форми захворювання та ступінь розвитку обтураційної товстокишкової непрохідності.

2. Визначення обтяжливих чинників та оцінка їх впливу на перебіг захворювання, вибір лікувально - діагностичної тактики, безпосередні результати лікування.

3. Опрацювання системи багатофакторного визначення тяжкості загального стану хворих, яка дозволить покращити діагностику ступеня розвитку захворювання, вибрати оптимальний метод операції, прогнозувати безпосередні результати лікування.

4. Розроблення тактики хірургічного лікування обтураційної товстокишкової непрохідності в залежності розповсюдження злоякісного захворювання, ступеня розвитку кишкової непрохідності та тяжкості загального стану хворого.

5. Обґрунтування, розробка і впровадження в клінічну практику варіанту первинно-відновного оперативного втручання при раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю.

6. Вивчення доцільності виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника при обтураційній товстокишковій непрохідності на основі клініко-лабораторних та морфологічних досліджень.

7. Розроблення та впровадження в клінічну практику способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, основаного на закритому контурі.

8. Визначення клінічної ефективності використання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника на основі оцінки тяжкості перебігу післяопераційного періоду, за результатами клініко-лабораторних досліджень, важкості загального стану хворого, ступеня розвитку ендогенної інтоксикації.

Наукова новизна одержаних результатів:

Застосовуючи в комплексі клініко-лабораторне, рентгенологічне, ультрасонографічне, ендоскопічне дослідження, було визначено основні діагностичні критерії поданої класифікації ОТКН за субкомпенсованим та декомпенсованим ступенем розвитку, що дозволило диференційовано підходити до вибору лікувальної тактики.

Вперше в комплексі обстежень був використаний фізікальний метод діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки (рацпропозиція КМАПО

ім. П.Л.Шупика №3039 від 12.10.2000) та пневмообтуратор при проведенні екстреної іригоскопії (рацпропозиція КМАПО №2905 від 01.07.96).

Вперше на основі опрацювання важливих чинників було використано для визначення тяжкості загального стану хворих на ОТКН адаптовану систему SAPS-II, яка дозволила застосувати обєктивний індивідуальний підхід на етапі передопераційної підготовки, вибрати оптимальний метод операції, прогнозувати безпосередні результати лікування.

За сучасними методами дослідження виявлені зміни основних компонентів гомеостазу, лабораторних показників ендотоксикозу при ОТКН, що дозволило поглибити розуміння патогенезу даного захворювання.

Отримані результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичної кишки є важливими у виборі способу хірургічного втручання, необхідності виконання інтраопераційної декомпресії і лаважу кишечника, у визначенні причини стійкого порушення евакуаторної функції кишечника в післяопераційний період.

Вперше запропоновано і впроваджено в клінічну практику варіант первинно-відновного оперативного втручання при локалізації раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю (патент України на винахід №24380 А від 30.10.98. Бюл.№ 5).

Вперше патогенетично доведена необхідність проведення і обгрунтована ефективність запропонованого способу інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника (патент України на винахід №30815 А від 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ) і пристрою для його виконання (патент України на винахід №32218 А від 15.12.2000. Бюл.№ 7-ІІ).

Вперше на підставі морфологічних досліджень з метою зменшення об”єму інвагінату запропонований спосіб формування товсто-товстокишкового анастомозу (патент України на винахід №40904 А від 15.08.01. Бюл.№ 7).

Вивчена клінічна ефективність розроблених і впроваджених методик на основі аналізу тяжкості перебігу післяопераційного періоду, лабораторних показників ендотоксикозу, порушення функції органів дихання та безпосередніх результатів лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії, які дають можливість провести диференційну діагностику між ОТКН і обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки, виділити в ОТКН субкомпенсовану і декомпенсовану клінічні стадії розвитку. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.

Визначений необхідний обєм діагностичних методів для верифікації форми захворювання та ступеня розвитку ОТКН.

Доведена практична цінність обєктивної оцінки тяжкості стану хворих на ОТКН за системою SAPS-II у вирішенні тактичних питань діагностики, лікування, прогнозуванні результатів.

Впроваджені в практику запропоновані методи діагностики, нові варіанти оперативного втручання з визначенням показань до їх застосування та особливостей техніки виконання в умовах ОТКН.

За результатами багатофакторного аналізу встановлено, що обов”язковим етапом виконання невідкладного оперативного втручання при ОТКН є проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу супрастенотичного відрізку кишечника.

Впровадження застосованої хірургічної тактики при невідкладному лікуванні хворих на ОТКН сприяло зростанню кількості первинно-відновних оперативних втручань із 6,3% до 16,9%, двоетапних із 33,9% до 45,4%, зменшенню кількості сформованих ентеростом із 51,2% до 28,1%, покращало безпосередні результати хірургічного лікування, про що свідчить зменшення частоти післяопераційних ускладнень із 48,5% до 22,4% і зниження післяопераційної летальності із 28,7% до 16,3%.

Впровадження наукових розробок закладено в практику навчального процесу та наукових досліджень Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України (кафедра хірургії та опікової хвороби), Буковинської державної медичної академії (кафедра госпітальної хірургії), а також в практику лікувальної роботи хірургічних відділень клінічної лікарні №6 м.Києва, що є базою міського центру невідкладної хірургії та реабілітації для хворих на кишкову непрохідність, хірургічних відділеннях Чернівецької лікарні швидкої медичної допомоги.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, який сформулював мету, визначив напрямки дослідження, зібрав та обробив фактичний матеріал, клінічні спостереження, провів аналіз та узагальнив отримані результати з їх статистичною обробкою. Автор у 71,1% наведених хворих брав участь у вирішенні питання вибору лікувально-діагностичної тактики, а у 62,0% - безпосередню участь у виконанні оперативних втручань. Здобувачу належить ідея розробки і впровадження способу хірургічного лікування раку правої половини ободової кишки, ускладненого кишковою непрохідністю, способу виконання інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника, формування товсто-товстокишкового анастомозу, розробка пристрою для проведення інтраопераційної декомпресії та лаважу кишечника в закритому контурі.

Результати дослідження були опубліковані в журнальних статтях, заслухані на багатьох форумах хірургів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації висвітлені на науково-практичній конференції “Актуальні проблеми невідкладної хірургії органів черевної порожнини та урогенітального тракту”, Київ,1996р., Пленумі правління наукового товариства хірургів України, Одеса, 1996р., ІІІ Всеросійській конференції колопроктологів “Актуальные проблемы колопроктологии” сумісно з Пленумом правління Всеросійського наукового медичного товариства онкологів, Волгоград, 1997р., науково-практичній конференції “Актуальные вопросы неотложной хирургии органов брюшной полости” Харків, 1998р., ІІ Конгрес хірургів України, Донецьк, 1998р., ІІІ Конгрес анестезіологів України, Одеса, 2000р., науково-практичній конференції “Сучасні проблеми невідкладних станів”, Київ, 2000р., засіданні наукового товариства хірургів м.Києва та області, 2000р., науково-практичній конференції “Медикаментозна та немедикаментозна профілактика та відновне лікування в клінічній практиці”, Київ, 2001р., науково-практичній конференції, присвяченій 80-річчю від дня народження професора Скрипниченка Д.Ф. “Нові тенденції у хірургії ХХІ століття”, Київ, 2001р..

Публікації матеріалів. За матеріалами дисертації опубліковано 35 наукових робіт: у фахових періодичних виданнях, які атестовані Вищою атестаційною комісією України – 22 роботи, в тому числі - 9 одноосібних; у наукових збірниках зїздів та конференцій – 13 робіт, в тому числі 7 одноосібних. Отримано 4 патенти України на винахід, 6 посвідчень на раціоналізаторські впровадження.

Структура та обсяг роботи. Дисертація викладена на 291 сторінці машинопису. Складається із вступу, огляду літератури, характеристики обєктів та методів дослідження, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків і практичних рекомендацій. Покажчик літератури складає 476 джерел. Робота ілюстрована 19 таблицями та 29 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал і методи дослідження. В основу роботи покладено досвід лікування 412 хворих, госпіталізованих із клінікою обтураційної товстокишкової непрохідності по невідкладній допомозі в хірургічні відділення Київської міської клінічної лікарні № 6 за період із 1990р. по 1999р.. На базі даних відділень із 1997р. організований міський центр невідкладної хірургії та реабілітації для хворих на кишкову непрохідність м. Києва.

Оперовано за невідкладними ознаками 345 (83,7%) хворих, у яких діагностована ОТКН. Питома вага виконаних екстрених оперативних втручань з приводу ОТКН до інших форм кишкової непрохідності за даний період становила - 32,4%. Переважна більшість оперованих хворих - 254 (73,6%) була похилого та старечого віку, тому ця проблема мала герентологічне спрямування. Спостерігалася незначна перевага хворих жіночої статі - 189 (54,8%) над чоловічою - 156 (45,2%). У 309 (89,7%) оперованих хворих поряд із основною патологією мала місце супровідна, з яких у 2/3 хворих діагностовано два і більше супровідніх захворювань. Хворі були госпіталізовані в стаціонар із різним терміном від початку захворювання на кишкову непрохідність, у 83 (24,1%) випадках він знаходився в межах до 48 годин, у 129 (37,4%) - від 48 до 72 годин, а у 133 (38,5%) випадках термін захворювання був 72 години і більше. Переважну більшість хворих було госпіталізовано пізніше двох діб від початку виникнення ознак кишкової непрохідності. Кишкова непрохідність у 70,4% випадках виникла внаслідок пухлини лівої половини товстої кишки, а у 19,7% випадках була зумовлена правобічною локалізацією. Первинно-множинні пухлини були виявлені у 9 (2,6%) хворих і у 18 (5,2%) хворих виявлено прогресування захворювання після попереднього оперативного втручання з канцероматозом. Переважна більшість (62,1%) хворих, які підлягали екстреному оперативному втручанню з приводу ОТКН, мали занедбаний пухлинний процес. Гістологічно у 91,3% випадках визначена аденокарцинома різного ступеня диференціації.

Для порівняння ефективності різних методів хірургічного лікування хворі були розподілені на дві групи. Основну групу склали 98 хворих, яким у лікуванні було використано запропоновані новації, а контрольну групу - 101 хворий, у яких вони не застосовувалися. Наведені групи рандомізовані за кількістю хворих, віком, статтю, терміном від початку захворювання на кишкову непрохідність до госпіталізації, тяжкістю загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізацією стенозуючої пухлини, занедбаністю основної патології, морфологічним дослідженням пухлини, видом виконаного оперативного втручання.

У відповідності з метою і завданнями були застосовані такі методи дослідження.

Клініко-лабораторні методи дослідження. Всім хворим в до- і післяопераційному періоді проводили комплексне дослідження з використанням традиційного клінічного обстеження, в комплексі фізікальних методів застосовували “Спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації ободової кишки при обтураційній товстокишковій непрохідності” (рацпропозиція за № 3039 від 12.10.2000р., КМАПО ім.П.Л.Шупика), що оснований на стетоаускультативному феномені. Загальноклінічні лабораторні дослідження виконували за класичними методиками (В.В.Меньшиков і співавт., 1987). Для визначення тяжкості стану хворих на різних етапах лікування використали систему SAPS-II (Simplified Acute Physiology Score - спрощена шкала гострих фізіологічних змін) запропоновану J.R. Le Gall et al. (1993). У роботі був застосований адаптований варіант системи SAPS-II.

Рентгенологічні методи дослідження. Використовувалося оглядове рентгенологічне дослідження органів грудної клітки та черевної порожнини за допомогою рентгенапаратів “ХІРОЛЮКС - 2”, ”РУМ -20” та контрастнені дослідження товстої кишки (іригоскопія, іригографія, ентерографія). Для покращення якості обстеження і керованої подачі завісі сульфату барія замість звичайного наконечника використовували пневмообтуратор “Регулюючий пневмообтуратор” (рацпропозиція за №2905 від 01.07.96р., КМАПО).

Ультрасонографічне (УСГ) дослідження виконували на апаратах “Simens” (Німеччина) й “Aloka” (Японія). Використовували повздовжне і поперечне сканування ділянки кишки. Основними діагностичними критеріями були: внутрішньокишкове депонування рідини, потовщення стінки кишки, пневматоз кишечника, вільна рідина в черевній порожнині, виявлені метастази.

Ендоскопічні методи дослідження. В комплексі обстежень використоно фіброгастродуоденоскопію (“Olimpus JF-B4” (Японія)), ректороманоскопію (“Pe-SС - 3”), фіброколоноскопію (“Olimpus GF-20L” (Японія)).

Оцінювали розвиток патологічного процесу за наступними лабораторними показниками ендогенної інтоксикації: розрахунок лейкоцитарного індексу інтоксикації (ЛІІ) виконували за формулою В.К.Островського і Ю.М.Світіч (1983); рівень молекул середньої маси (МСМ) у сироватці крові за методикою Н.І.Габріеляна (1985); рівень фактору некрозу пухлини (ФНП) визначали на імуноферментному аналізаторі “Stat Fax - 303 Plus” (США); кількісне значення циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) визначали за методом поліетиленгліколь-преципітації (П.В.Стручков і співавт., 1985), визначення якісного складу ЦІК і рівня імунноглобулінів сироватки за методом G. Manchini et al. (1965).

Морфологічне дослідження стінки кишки вище та нижче стенозуючої пухлини проводилося згідно загальнопринятих гістологічних методик. Зрізи товщиною 5-7 мкМ забарвлювалися гематоксилін-еозином для проведення оглядового дослідження, за Ван-Гізоном для виявлення колагенових волокон, азур-еозином для виявлення еластичних волокон, фібрина, з’ясування характеру секрета. Морфологічне дослідження проводилося на фото-мікроскопі Polyvar фірми Reichert.

Мікробіологічне дослідження, виділення та ідентифікація мікроорганізмів із вмісту черевної порожнини, виконувалося згідно наказу МОЗ за № 535 від 22.04.1985р. Чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів визначалося за стандартними методиками.

Статистичну обробку отриманих результатів провели на персональному компютері IBM Pentium-ІІ в інтегральній системі STATISTICA® [фірма виробник Stat Soft® Snc, USA] для комплексного статистичного аналізу й обробки даних в середовищі Windows (В.П.Боровиков, 1997). Величини статистичної вірогідності Р визначали за таблицями Стюдента з обліком числа наявних спостережень.

Результати досліджень.

Кінічні та діагностичні особливості обтураційної товстокишкової непрохідності.

Діагностика кишкової непрохідності у невідкладній хірургії обмежена терміном проведення, обумовлена контингентом хворих і необхідністю в проведенні передопераційної інтенсивної терапії та консервативних заходів. Отриманий у процесі обстеження спектр ознак вказував на різний кількісний та якісний ступінь їх прояву, який залежав від форми захворювання і ступеня розвитку ОТКН. Це обумовило необхідність визначення основних критеріїв діагностики даного захворювання, стадії розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Серед скарг і клінічних симптомів визначальну діагностичну цінність мали такі чинники, як больовий синдром, здуття живота, блювота, затримка випорожнення і відходження газів, результати фізікальних досліджень, оцінка ефекту від проведених консерватиних заходів та визначення ознак основного захворювання з анамнезу. При дослідженні у 64,3% випадках був використаний запропонований нами спосіб діагностики локалізації та ступеня дилатації відрізків товстої кишки, оснований на аускультативному феномені, діагностична цінність якого склала 41,5%. Основними факторами, що призвели до втрати інформативності даної методики, було значне здуття живота, при якому зони проекцій дилатованих сегментів кишечника на передній черевній стінці перекривалися, та ускладнення кишкової непрохідності (перфорація, перитоніт).

Для хворих на ОТКН було характерно достовірне зростання числа лейкоцитів (13,21,28 109/л), сечовини (12,61,28 ммоль/л), залишкового азоту (28,92,1 ммоль/л) та достовірне зниження калію сироватки (3,390,24 ммоль/л), дефіциту ОЦК (17,31,7%) та зростання гематокриту (49,12,2%), що не спостерігалося у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки.

Оглядове рентгенологічне дослідження черевної порожнини було обовязковим методом у комплексі обстежень, який є загальнодоступним, має високу діагностичну цінність, короткий термін виконання. Основною метою його проведення було визначення обєктивних критеріїв діагностики ОТКН, ступеню її розвитку, локалізації стенозуючої пухлини. Такими критеріями були наступні чинники (табл. 1): пневматоз товстої кишки, діаметр дилатованої кишки, кількість та локалізація товстокишкових рівнів рідини, присутність тонкокишкових рівнів та їх локалізація. У 269 хворих із декомпенсованим ступенем ОТКН вказані чинники мали таку характеристику: усі хворі мали товстокишкові рівні рідини, серед яких у 78,4% в кількості до трьох, а у 21,6% - більше трьох; середній діаметр супрастенотичної кишки склав 94,35,2мм; тонкокишкові рівні рідини були визначені у 7,8% випадках. У 76 хворих на субкомпенсовану ОТКН вказані чинники були такими: товстокишкові рівні рідини визначені у 68,4%, у кількості до трьох - 55,2% випадках, більше трьох - у 13,2%; пневматоз товстої кишки визначено у 31,6% випадках; середнє значення діаметру супрастенотичної кишки склало 57,13,3мм; тонкокишкові рівні рідини виявлені у 2,6% випадках. Тоді, як у 67 хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки лише у 16,4% випадках виявлені на оглядовій рентгенограмі товстокишкові рівні рідини виключно в кількості до трьох. У 83,6% випадках діагностований пневматоз товстої кишки, середнє значення діаметру дилатованої товстої кишки було 43,22,1мм, товстокишкові рівні рідини не визначалися.

Беручи до уваги топографоанатомічні особливості фіксації товстої кишки та локалізацію товстокишкових чаш Клойбера, прийшли до висновку, що товстокишкові рівні рідини при кишковій непрохідності формуються перед анатомічними згинами товстої кишки, скупчений газ над рівнем відповідає згину товстої кишки. Наведена закономірність дала можливість на основі клінічного обстеження та результатів оглядової рентгенограми передбачити локалізацію рівня стенозу. При правобічній локалізації пухлинного процесу виявляли переважно одну, зрідка дві чаші Клойбера, які розташовувалися в правій половині черевної порожнини. При локалізації перепони в лівій половині ободової кишки виявлялися 2-3 товстокишкових рівня рідини, серед яких один розміщувався в правій половині черевної порожнини, другий - перед селезінковим згином, якщо поперечно-ободова кишка робила згин, зявлявся третій рівень (рис.1). При локалізації перепони в дистальних відділах товстої кишки (сигмоподібній, ректосигмоїдному відділі прямої) в переважній більшості визначалася локалізація рівнів описаних вище, з наявністю товстокишкового рівня в проекції переходу нисхідного відділу ободової кишки в сигмоподібну (рис. 2). Характерним для рівня даної локалізації був газовий стовп над ним. Останній відповідав ширині та довжині нисхідного відділу ободової кишки, характеризував рельєфність внутрішньої поверхні даного відділу кишки і закінчувався селезінковим згином.

При виконанні оглядової рентгенографії в горизонтальному положенні можна лише стверджувати, що кишкова непрохідність ставиться під сумнів, але виключити її неможливо.

Екстрена іригоскопія була виконана у 73 хворих з метою підтвердження ефективності консервативних заходів, визначення локалізації перешкоди, ступеня звуження, характеристики супрастенотичного відділу кишки. Даний метод обстеження було використано серед хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН у 40,8%, а у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки в 62,7%. У 16 випадках при проведенні екстреної іригоскопії використали запропонований нами пневмообтуратор, який служив наконечником у системі подачі звісі сульфату барію в пряму кишку. Застосування останнього виключало неможливість виконання дослідження через нетриманням хворим, особливо похилого віку, звісі сульфату барія, поліпшувало регуляцію подачі контрастної речовини та газу в товсту кишку, покращувало якість дослідження. Отриманий рівень у супрастенотичній кишці при дослідженні у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН складався з трьох шарів: нижній шар - завісь сульфату барія, середній - рідкий вміст кишки і верхній шар - гази (рис. 3).

Ультрасонографічне дослідження при госпіталізації виконане у 138 (33,5%) хворих, проводилося паралельно з оглядовою рентгенографією черевної порожнини (табл. 1). Основними діагностичними чинниками даного дослідження у приведеній категорії хворих були: внутрішньокишкове депонування рідини з ділянками пневматозу, потовщення стінки кишки, пневматоз товстої кишки без явного визначення рідини, вільна рідина в черевній порожнині. Частота визначення внутрішньокишкового депонування рідини і потовщення стінки кишки у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН зустрічалася у 100%, а вільна рідина в черевній порожнині - у 62,5%. У хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН симптом внутрішньокишкового депонування рідини визначено у 54,2%, пневматоз товстої кишки - у 47,8%, вільна рідина у черевній порожнині у 18,6%, тоді, як у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки при ультрасонографічному дослідженні у 82,6% визначений пневматоз товстої кишки.

Таблиця 1

Характеристика основних критеріїв оглядового рентгенографічного

і ультрасонографічного досліджень

Методи дослідження | Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність

( n - 345 ) | Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки

(критерії) | декомпенсована

(n - 269) | субкомпенсована

(n - 76) | ( n - 67 )

%,визначення | %,визначення | %,визначення

Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:

кількість досліджень

- товстокишкові рівні рідини

3

3

- пневматоз товстої кишки

- діаметр супрастенотичної

кишки (мм)

- тонкокишкові рівні рідини |

n - 269

100

78,4

21,6

0

94,3 5,2

7,8 |

n - 76

68,4

55,2

13,2

31,6

57,1 3,3

2,6 |

n - 67

16,4

16,4

0

83,6

43,2 2,1

0

Ультрасонографічне дослідження

кількість досліджень

- внутрішньокишкове

депонування рідини

- пневматоз кишечника

- потовщення стінки кишки

- вільна рідина в черевній

порожнині |

n - 56

100

0

100

62,5 |

n - 59

54,2

47,8

86,4

18,6 |

n - 23

0

82,6

0

0

Серед способів ендоскопічної діагностики ректороманоскопія у 13,6% була застосована у хворих на ОТКН, і у 88,1% застосована в діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки. Екстрена фіброколоноскопія у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН виконана у 5,6%, а на субкомпенсований у 25,1%, тоді, як для діагностики обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки, була використана у 52,2% випадках. Завданням дослідження було виявити локалізацію і характер перепони, при можливості виконати декомпресію супрастенотичного відділу кишечника та забір біопсійного матеріалу. Однак, біля 1/3 виконаних досліджень, у хворих на ОТКН були завершені в обємі ректосигмоскопії. Причинами цього була неякісна підготовка товстої кишки, негативна реакція хворого на проведення маніпуляції. Лапароскопія була виконана у 2,7% випадках, виключно у хворих на ОТКН для диференційної діагностики.

Таким чином, було встановлено, що для верифікації захворювання серед наведеного контингенту хворих, є необхідність у застосуванні різного обєму діагностичних методів. Для діагностики декомпенсованого ступеня ОТКН при відповідній клінічній картині є достатнім виконання оглядового рентгенологічного і ультрасонографічного досліджень. Підтвердження субкомпенсованого ступеня вимагало розширення обєму досліджень із включенням іригоскопії і фіброколоноскопії. В діагностиці обтураційної клінічної форми перебігу раку товстої кишки перевага була надана іригоскопічному та ендоскопічним методам дослідження.

Показник діагностичної цінності оглядової рентгенографії у визначенні ОТКН склав 91,6%, а локалізації перепони- 72,2%. Діагностична цінність ультрасонографії у верифікації ОТКН становить 79,7%.

Результати проведеної роботи по вивченню чинників ризику у приведеній категорії хворих, дослідження та лікування вказували на те, що важливим у вирішенні тактичних питань діагностики і лікування є обєктивна оцінка тяжкості стану хворих при госпіталізації. З даною метою була використана система SAPS -II, але, беручи до уваги значення чинників ризику, її розділи були доповнені для адаптації з вказаною категорією хворих. А саме: ІІІ-й розділ було доповнено терміном захворювання, IV-й - чинниками занедбаності основної і супровідної патології. Була виявлена закономірність між визначеною тяжкістю загального стану хворих за системою SAPS -II та формою захворювання і ступенем розвитку ОТКН. Якщо у хворих на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки загальний стан був задовільним, середнє числове значення за системою SAPS -II склало 34,2 2,8 бали, то у хворих із субкомпенсованим ступенем ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 43,41,4 бали, загальний стан у 94,7% визначений середньої тяжкості, а у 5,3% - тяжким, у хворих на декомпенсований ступінь ОТКН середнє числове значення за системою SAPS -II склало 56,43,2 бали і переважна (85,1%) більшість хворих знаходилися у тяжкому та вкрай тяжкому стані. Отримані результати були використані як важливі чинники у визначенні форми захворювання, ступеня ОТКН, у виборі лікувальної тактики, прогнозуванні результатів лікування.

Беручи до уваги недостатність вивчення ендотоксикозу, як складової патологічного процесу при ОТКН, виконали детальне вивчення ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК та імуноглобулінів класу G,A,M (табл. 2). Показники ЛІІ, МСМ, ФНП, ЦІК вказували на наявність ендогенної інтоксикації виключно у хворих на ОТКН, її рівень залежав від ступеня розвитку кишкової непрохідності. Із наростанням кишкової непрохідності показник ЛІІ достовірно збільшувався, якщо у хворих на субкомпенсований ступінь ОТКН значення показника було 3,70,19 розр.од., то у хворих на декомпенсований ступінь склало 6,60,22 розр.од.. Така ж закономірність була визначена і в результатах рівня МСМ (відповідно 0,3880,038 ум.од., 0,5730,039 ум.од.). Вміст ФНП у сироватці крові хворих на декомпенсований ступінь ОТКН (31,92,87 пг/мл) вказував на достовірне (чим у 3 рази) його зростання. Знаючи його провідну ініціюючу дію в каскаді медіаторної реакції на тканинне пошкодження, пряму цитотоксичну дію, слід очікувати утворення мікроваскулярних тромбів у різних органах із винекненням поліорганної недостатності. Достовірне зростання кількості ЦІК у відповідності з ступенем ОТКН (при субкомпенсованому - 0,0490,0017од., а декомпенсованому - 0,0560,0022од.) свідчило про зростання у кровообігу тканинних компонентів і мікробних антитіл внаслідок порушення основних функцій супрастенотичного відрізку кишечника. Визначений рівень імуноглобулінів G,A,M свідчив про зниження їх вмісту у всіх досліджуваних хворих, що вказувало на напруження імунологічних компенсаторних механізмів.

Таблиця 2

Характеристика лабораторних показників ендотоксикозу у хворих на етапі діагностики захворювання

Показники | Хворі на обтураційну товстокишкову непрохідність

( n - 345 ) | Хворі на обтураційну клінічну форму перебігу раку товстої кишки |

Здорові

(одиниці виміру) | субкомпенсована | декомпенсована | особи

(n - 76), M m | (n - 269), M m | (n - 67), M m | (n - 27), M m

ЛІІ, розр.од.

МСМ, ум.од.

ФНП, пг/мл

ЦІК, од.

Ig G

Ig A

Ig M |

3,7 0,19* **

0,388 0,038* **

19,8 2,04* **

0,049 0,0017* **

10,1 2,09

1,3 0,18

0,77 0,09 |

6,6 0,22* **

0,573 0,039 * **

31,9 2,87* **

0,056 0,0022* **

9,4 2,73

1,23 0,21

0,71 0,21 |

2,1 0,19

0,287 0,025

8,1 1,02

0,038 0,0020

11,3 2,13

1,4 0,18

0,82 0,15 |

1,9 0,09

0,244 0,026

7,2 0,63

0,043 0,0021

12,4 3,05

1,3 0,19

0,99 0,26

Примітка: * - p < 0,05 у співвідношенні до показників здорових осіб,

** - p < 0,05 у співвідношенні до показників хворих на обтураційну форму перебігу раку товстої кишки,

- p < 0,05 у співвідношенні між показниками хворих на обтураційну товстокишкову непрохідність.

Застосовуючи приведений комплекс досліджень, були визначені і розроблені конкретні діагностичні критерії (табл. 3), за якими є можливим виконати диференційну діагностику між ОТКН, яка має два ступені розвитку (субкомпенсовану, декомпенсовану) та обтураційною клінічною формою перебігу раку товстої кишки. Запропонована клінічна класифікація ОТКН дозволяє деталізувати кожний конкретний випадок захворювання, стандартизувати тактику лікування, термін виконання оперативного втручання, порівнювати отримані результати лікування, незважаючи на профіль медичного закладу.

Таблиця 3

Діагностичні чинники у визначенні ступеня

обтураційної товстокишкової непрохідності

Діагностичні |

Обтураційна клінічна форма |

Ступінь ОТКН

критерії | перебігу раку | субкомпенсований | декомпенсований

товстої кишки

Скарги і клінічні симптоми

Больовий синдром | Постійний нелокалізова-ний біль 50%, з помірним періодичним посиленням 20%. | постійний нелокалізований біль з не регулярним посиленням 70%, постійний 20%. | переймистий біль 50% з одинаковим терміном між переймами, не регулярне посилення болю 50%.

Затримка випорожнення | визначається 50%, консервативні заходи ефективні | затримка, консервативні заходи ефективні 25% | повна, консервативні заходи не ефективні

Відходження газів | епізодичне | утруднене 75% | не відходять

Блювота | відсутня | епізодична | зустрічається 50%.

Здуття живота | помірне 80%, відсутнє 20%,

с-м Валя відсутній

с-м Склярова 15%. | помірне 100%,

с-м Валя рідко,

с-м Склярова 25%. | значне,

с-м Валя 35%,

с-м Склярова 100%.

Аускультація |

посилення перистальтичних шумів | періодичне посилення перистальтичних шумів з патологічними ознаками 80% | періодичні патологічні перистальтичні шуми 90%, ослаблені чи відсутні 10%

Симптоми захворювання в анамнезі |

визначаються 70%, |

визначаються 30%

Тяжкість загального стану хворих

За сист. SAPS - II | легка | середня 90% | тяжка і вкрай тяжка 90%

середнє бальне | 34,2 2,8 | 43,4 1,4 | 56,4 3,2

Рентгенологічні

Оглядова рентгенографія | пневматоз товстої кишки 85%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 43,2 2,1мм, поодинокі товстокишкові рівні рідини 15% | товстокишкові рівні рідини 70% переважно поодинокі, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 57,1 3,2мм, пневматоз товстої кишки біля 30% | товстокишкові рівні рідини у 100%, діаметр супрастенотичної кишки в середньому - 94,3 5,2мм, тонкокишкові рівні рідини 10%

Іригоскопія | звуження на рівні пухлини до 1/3 прозору кишки, депо контрасту в супрастенотичному відділі не визначається | звуження на рівні пухлини 15 мм, дилатація супрастенотичного відділу з рівнем після випорожнення. | переважно звуження повне на рівні пухлини, контрастна характеристика супрастенотичного відділу неможлива

Ультрасонографічні

пневматоз кишечника 80%, внутрішньокишкове депонування рідини відсутнє | внутрішньокишкове депонування рідини 50%, потовщення стінки кишки 80%, вільна рідина 20% | внутрішньокишкове депонування рідини 100%, потовщення стінки кишки 100%, вільна рідина 60%

Ендоскопічні

Колоноскопія | звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу від 5мм до 15мм | звуження просвіту кишки в зоні стенозу до 5мм

Передопераційна підготовка. Визначення місця, терміну проведення і складу передопераційної підготовки у приведеній категорії хворих вирішувалося на основі визначеної тяжкості загального стану та отриманих результатах методів обстеження. Основним завданням передопераційної підготовки була стабілізація гемодинамічних порушень і корекція водно-електролітного балансу, лікування супровідної патології, рання профілактика післяопераційних ускладнень. Повністю компенсувати порушення гомеостазу в короткий термін підготовки не є можливим, так як для цього потрібен час, а при наявності непрохідності показане екстрене оперативне втручання і отримана компенсація буде тимчасовою. Для оцінки адекватності проведення інфузійної терапії найбільш інформативним показником була динаміка тяжкості загального стану за системою SAPS-II. У виняткових випадках, з коротким терміном підготовки до екстреного втручання, обмежувалися такими показниками, як: моніторінг за частотою і ритмом серцевої діяльності, артеріальним тиском, почасовим діурезом, ЦВД, гематокритом. Вказаний моніторінг дозволив регулювати швидкість введення розчинів, змінювати порядок їх введення і якісний склад.

При ОТКН обовязково застосовували антимікробну терапію з лікувальною метою, переважно використовуючи два варіанти: перший включав - внутрішньомязове введення препаратів цефалоспоринового і пеніцилінового ряду за 30-40хв до оперативного втручання та внутрішньовенне введення 500мг метронідазолау, а у другому варіанті препарати пеніцилінового ряду були замінені похідними фторхінолону.

Тривалість передопераційної підготовки у 63 (18,7%) хворих була до 2-х годин, у 242 (70,1%) хворих - в межах від 4 до 6 годин, а у 40 (11,6%) хворих - в межах доби.

Екстрене оперативне втручання з приводу кишкової непрохідності відноситься до розділу складних, нетипових, тому виконувати їх повинна висококваліфікована хірургічна бригада, адаптована до надання невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність. Аналізуючи наш досвід, вважаємо за доцільне створення у великих промислових містах України на базах багатопрофільних лікарень спеціалізованих відділень по наданню невідкладної допомоги хворим на кишкову непрохідність.

Основним завданням хірургічної тактики при ОТКН вважали видалення враженої пухлиною ділянки товстої кишки, адекватну ліквідацію кишкової непрохідності, при наявності відповідних умов первинне відновлення безперервності кишечника. При неможливості відновлення безперервності кишечника під час невідкладного оперативного втручання його обєм має бути таким, щоб наступне втручання - закриття розвантажувальної ентеростоми - було малоінвазивним.

Вибір характеру оперативного втручання залежав від тяжкості загального стану хворих у доопераційному періоді, локалізації та розповсюдженості пухлинного процесу, ступеню вираженості кишкової непрохідності, наявності перитоніту, стабільності показників гемодинаміки при проведенні оперативного втручання.

Виконання симптоматичного оперативного втручання вважалось виправданим при нерезектабельності пухлини внаслідок місцево розповсюдженого пухлинного процесу, вкрай тяжкого загального стану хворого, не стабільних показниках гемодинаміки під час втручання.

Морфологічна характеристика стінки супрастенотичного відрізку кишки.

Саме на початку розгляду хірургічної тактики вважалося доцільним розглянути результати морфологічних досліджень стінки супрастенотичного відрізку кишки для обгрунтування розроблених методик хірургічного втручання.

Морфологічні зміни стінки субстенотичного відділу товстої кишки мали однотипний характер без порушення загальної архітектоніки органу. Суттєві морфологічні зміни в шарах