МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВґЯ УКРАЇНИ

ЗАПОРІЗЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Хмельова Аліна Віталіївна

УДК: 616.127–06:616.12.331.1:616.131] –73.43]:073.756.8:681.31]]–085.22

СТАН ДІАСТОЛІЧНОЇ ФУНКЦІЇ МІОКАРДА ТА

СТРУКТУРНО-ФУНКЦІОНАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА

СУДИН МАЛОГО КОЛА КРОВООБІГУ У ХВОРИХ НА ВТОРИННУ ЛЕГЕНЕВУ ГІПЕРТЕНЗІЮ

14.01.11-кардіологія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Запоріжжя – 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Запорізькому державному медичному університеті

МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Полівода Сергій Миколайович, Запорізький державний медичний університет, завідувач кафедри госпітальної терапії № 2

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зоя Костянтинівна Олексієнко, професор кафедри госпітальної терапії-2 Дніпропетровської національної медичної академії.

доктор медичних наук, професор Олег Вікторович Крайдашенко, Запорізький державний медичний університет, професор кафедри фармакології та медичної рецептури з курсом клінічної фармакології і фармакотерапії

Провідна установа:

Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика, м. Київ, кафедра кардіології і функціональної діагностики

Захист відбудеться "19"_червня_ 2002 р. о _13_ годині на

засіданні спеціалізованої вченої ради Д 17.600.02. у Запорізькому державному медичному університеті (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Запорізького державного

медичного університету (69035, м. Запоріжжя, проспект Маяковського, 26).

Автореферат розісланий "8"_травня_ 2002 року.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради Д17.600.02,

доктор медичних наук, професор Волошин М.А.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Проблемі вторинної легеневої гіпертензії (ВЛГ), що складає одну з основних причин інвалідності та смертності хворих хронічними захворюваннями легень, присвячено безліч досліджень. Виникнення ВЛГ створює нові умови для діяльності серцево-судинної системи, багато в чому визначаючи характер компенсаторно-пристосувальних реакцій (Heath D., 1993). Ступенем гіпертензії в малому колі кровообігу нерідко визначаються перебіг та результат лікування захворювання (Emery C.L., 1994). Звідси важливість вивчення всіх аспектів гіпертензії малого кола кровообігу, зокрема її анатомічного субстрату та морфопатогенезу (Заволовская Л.И., Орлов В.А., 1996).

Традиційно серцеву дисфункцію зв'язували з порушенням скорочувальної здатності міокарда (Визир А.Д. и др., 1997; Визир В.А., Березин А.Е., 1998). Однак, згідно з сучасним поглядом на патофізіологію синдрому серцевої недостатності, інотропна дисфункція може розглядатися тільки як один із факторів поряд зі зміною геометрії та обґємів шлуночків, гіпертрофією міокарда, зміною напруги стінок і структури діастолічного наповнення, тобто з усім, що включається в поняття “ремоделювання” серця (Беленков Ю.Н., и др., 1996; Визир В.А., Березин А.Е., 2000). Результати досліджень довели, що саме діастолічні властивості детермінують функціональний резерв серця та толерантність до навантажень у хворих з різною патологією серцево-судинної системи (Беленков Ю.Н. и др., 1996; Бобров В.О. та інш., 1994). Діастолічна дисфункція міокарда не специфічна для однієї патології (Lantreibecq M., et al, 1995; Miyashita T., et al, 1995; Movsowitz C., et al, 1996; Sumimoto T., 1997), тому представляє інтерес одержання дослідних даних щодо її особливостей в процесі ремоделювання правого та лівого шлуночків властивому синдрому вторинної легеневої гіпертензії на фоні ХОБ.

Корекції порушень гемодинаміки у хворих на вторинну легеневу гіпертензію властиві певні труднощі в силу складності патогенетичних механізмів, що лежать в їх основі (Журавлев Н.Б., 1992). Завдяки сучасним методам дослідження досягнуті значні успіхи в вивченні характеру порушення кровообігу в малому колі (Фуштей И.М., и др., 1995). Однак, дотепер немає єдиної думки з приводу вибору оптимального методу лікування хворих на вторинну легеневу гіпертензію бронхолегеневого генезу, тому що в основі розвитку серцево-судинної дисфункції лежить і важка гіпоксія з порушенням кислотно-лужного балансу та дефіцит внутрішньоклітинного калію внаслідок ацидозу і активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи, а також ремоделювання міокарда та судин малого кола кровообігу. В зв`язку з широким спектром дії антагоністів рецепторів ангіотензину-II, що включає кардіопротективний, антиішемічний ефекти, здатність позитивно впливати на тонус судинної стінки та ремоделюючу дію на структурно-морфологічні параметри серця та судин виникає інтерес вивчення ефективності їх застосування при вторинній легеневій гіпертензії.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дослідження виконано відповідно до плану науково-дослідних робіт Запорізького державного медичного університету МОЗ України. Воно є складовою частиною науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії № 2 на тему: " Значення деяких патогенетичних механізмів розвитку функціональних порушень міокарда у хворих на хронічний обструктивний бронхіт" (№ державної реєстрації 0196U013-248). В рамках зазначеної теми автором проведено підбір тематичних хворих, їх клінічне обстеження, лікування, участь в проведенні магнітно-резонансної томографії присерцевих судин, дослідження стану внутрішньосерцевої гемодинаміки та статистичний аналіз отриманих результатів.

Мета та задачі дослідження. Визначення динаміки діастолічної функції міокарда та змін судин малого кола кровобігу, верхньої ті нижньої порожнистих вен у хворих на хронічний обструктивний бронхіт в процесі формування вторинної легеневої гіпертензії та під впливом терапії.

Для досягнення мети були поставлені такі задачі:

1. Вивчити особливості порушення діастолічної функції серця у хворих з різними стадіями вторинної легеневої гіпертензії на фоні хронічного обструктивного бронхіту.

2. Оцінити структурно-функціональні зміни судин малого кола кровообігу та верхньої та нижньої порожнистих вен у хворих на вторинну легеневу гіпертензію бронхолегеневого генезу.

3. Встановити закономірності порушення внутрішньосерцевої гемодинаміки та ремоделювання судин малого кола кровобігу та верхньої та нижньої порожнистих вен при різній вираженості вентиляційної дисфункції легень.

4. Оцінити зміни кардіогемодинаміки та структурний стан судин під впливом терапії антагоністом АТ-1 рецепторів лозартана калію.

Об'єкт дослідження–хворі на вторинну легеневу гіпертензію на фоні ХОБ.

Предмет дослідження – діастолічна дисфункція міокарда, процес ремоделювання присерцевих судин .

Методи дослідження: параметри внутрішньосерцевої гемодинаміки та ступінь вираженості ВЛГ визначали за допомогою доплер-ехокардіографії. За допомогою магнітно-резонансної томографії визначали стан присерцевих судин. Методом спірографії з реєстрацією кривої “потік-обґєм” оцінювали ступінь вираженості вентиляційної дисфункції легень.

Наукова новизна одержаних результатів. Встановлено, що для хворих з транзиторною стадією легеневої гіпертензії характерна діастолічна дисфункція правого шлуночка I типу, при стабільній стадії – порушення діастолічного наповнення правого шлуночка II типу.

Новим в роботі є визначення генезу та виду порушення діастолічного наповнення лівого шлуночка при ВЛГ. При транзиторній стадії легеневої гіпертензії відзначається порушення профілю діастолічного наповнення лівого шлуночка за рахунок зменшення переднавантаження лівого передсердя. Для хворих зі стабільною стадією легеневої гіпертензії характерна діастолічна дисфункція лівого шлуночка I типу. Дані зміни обумовлені діастолічною взаємодією шлуночків.

Вперше простежено, що зі збільшенням вираженості вентиляційної дисфункції легень відбуваються прогресуюче порушення діастолічного наповнення як правого, так і лівого шлуночків та патологічне ремоделювання присерцевих судин.

Проведено комплексне дослідження впливу лозартана калію (в дозі 50 мг один раз на добу) на зміну параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки та судин великого і малого кола кровообігу у хворих на ВЛГ. Встановлено, що застосування препарату приводить до позитивних змін у діастолічній функції міокарда як правого, так і лівого шлуночків до 12 тижня від початку терапії, з подальшим закріпляючим ефектом при добрій його переносністі.

Практичне значення одержаних результатів. Проведення доплер-ехокардіографії з визначенням параметрів внутрішньосерцевої гемодинаміки у хворих на ВЛГ бронхолегеневого генезу дозволяє оптимізувати ранню діагностику як підвищення тиску в малому колі кровообігу, так і порушень діастолічної функції серця, а також дає можливість контролю за ефективністю терапії.

З метою корекції патологічного ремоделювання серця при ХОБ, ускладненому розвитком ВЛГ, необхідне включення в базисну терапію антагоніста АТ-1 рецепторів – лозартана калію в добовій дозі 50 мг протягом не менше 12 тижнів.

Виключення лозартана калію зі схеми лікування протягом 8 тижнів у хворих на ХОБ зі стабільною стадією ВЛГ призводить до несприятливої спрямованості погіршення параметрів морфо-функціонального стану міокарда та присерцевих судин.

Відповідно до матеріалів дисертаційної роботи в практичну діяльність пульмонологічного відділення Запорізької обласної клінічної лікарні, терапевтичного відділення міської клінічної лікарні - 10 та обласного кардіологічного диспансеру впроваджено методики ранньої діагностики формування діастолічної дисфункції правого шлуночка при транзиторній стадії легеневої гіпертензії та порушення діастолічного розслаблення міокарда лівого шлуночка при стабільній стадії та спосіб терапії ВЛГ при ХОБ лозартаном калію.

Теоретичні та практичні положення дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрах госпітальної терапії - 1 та - 2, факультетської терапії Запорізького державного медичного університету, а також на кафедрах кардіології, терапії № 2, променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів.

Особистий внесок здобувача. Автором самостійно проведено патентно-інформаційний пошук, розроблена програма дослідження. Дисертант особисто організувала та виконала частину інструментальних методів дослідження, проводила лікування та спостереження за пацієнтами, а також статистичний аналіз даних, написала всі розділи дисертаційної роботи, автореферат, підготувала наукові матеріали до публікації.

Апробація результатів дослідження. Основні положення та результати роботи було обговорено на III Республіканській науково-практичній конференції "Нове в клінічній фармакології і фармакотерапії захворювань внутрішніх органів" (Харків, 2000 р.); на VI конгресі кардіологів України (Київ, 2000 р.); на Українській науково-практичній конференції кардіологів і кардіохірургів з міжнародною участю “Нові напрямки профілактики, діагностики й лікування серцево-судинних захворювань”; на VII науково-практичній конференції по створенню й апробації нових лікарських засобів (Москва, 1998 р.); на V науково-практичної конференції по створенню й апробації нових лікарських засобів (Каунас, 1997 р.). Апробація дисертації проведена 8 жовтня 2001 року на спільному засіданні кафедр госпітальної терапії - 2 Запорізького державного медичного університету та клінічної фармакології та фармакотерапії Запорізького державного медичного університету .

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць у журналах і збірниках, затверджених переліком ВАК України, та 7 робіт у матеріалах конференцій, з'їздів, збірниках наукових статей, тезах доповідей, з них 2 роботи написані без співавторів, 1 патент України.

Структура та обсяг дисертації. Робота виконана на 157 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 14 таблицями та 8 рисунками. Дисертація складається зі вступу, 5 розділів, що включають огляд літератури, матеріали і методи дослідження, результати власних спостережень, а також закінчення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Перелік літературних джерел нараховує 87 джерел на українській та російській мовах та 107 джерел закордонних авторів.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

Клінічна характеристика хворих та методи дослідження. Обстежено 123 хворих (102 – чоловіки, 21 – жінки, середній вік становив 52,3±1,2 роки) з ВЛГ на фоні ХОБ. В залежності від стадії ВЛГ хворих було розподілено на дві групи: перша – 40 пацієнтів (32,5%) з транзиторною стадією ВЛГ, друга – 83 хворих (67,5%) зі стабільною стадією ВЛГ. В контрольній групі обстежено 26 осіб відповідної статі та віку, без ознак ХОБ.

В залежності від ступені вираженості порушення вентиляційної функції легень хворих було розподілено на три підгрупи: I – 22 пацієнта (17,9%) з незначними порушеннями; II – 70 пацієнтів (56,9%) з помірними; III – 31 пацієнт (25,2%) з вираженими.

Клініко-інструментальне обстеження хворих проводилося на базі кафедри госпітальної терапії № 2 Запорізького державного медичного університету, кафедр терапії № 2 та променевої діагностики Запорізького державного інституту удосконалення лікарів. Доплер-ехокардіографію виконували за загально-прийнятими методиками (Feigenbaum H., 1994) (сонограф “SIM 5000 plus", Італія). МРТ серця та присерцевих судин проводили на апараті "Magnaviw" (Фінляндія). Аналіз зображень включав вимір лінійних розмірів магістральних судин з наступним визначенням площі їх поперечного перерізу (Беленков Ю.Н., 1992; Ринк П.А., 1997), а також внутрішньосудинної напруги в кожній із досліджуваних структури (Ринк П.А., 1997), центральний венозний тиск (Ринк П.А., 1997). Проводили вимір систолічного та діастолічного розмірів правого шлуночка, правого передсердя і товщину міокарда правого шлуночка (Беленков Ю.Н., 1992; Ринк П.А., 1997). Визначали ступінь легеневої гіпертензії (Мягков А.П. та співавт., 2000). Дослідження проводили в динаміці спостереження – в перші 3 дні надходження хворих до стаціонару та на 4, 6 і 8 місяці.

Базисне лікування: етіотропна (в залежності від чутливості збудника), муко- та бронхолітична, дезинтоксикаційна та імуномоделююча терапія. 22 хворим (12 чоловікам та 10 жінкам, середній вік яких становив 52,4±1,3 роки) (із них 7 з транзиторною стадією ВЛГ та 15 зі стабільною ВЛГ) призначали антагоніст АТ-1 рецепторів лозартан калію (козаар, MSD, USA) в добовій дозі 50 мг протягом 6 місяців.

При проведенні статистичних розрахунків використовували одно- та дво-вибірковий критерій t Studenta, однофакторний дисперсійний аналіз та метод лінійних контрастів (за Тiuki), кореляційний аналіз та непараметричний метод Пуассона, багатофакторний поступний регресійний аналіз (Bikell P. и соавт., 1983, Иванов Ю.И. и соавт., 1990, Минцер О.П. и соавт., 1982). Всі статистичні процедури проводили за допомогою пакету програми STATISTICA (5.0).

Результати дослідження, їх аналіз та обговорення. При стабілізації та зі збільшенням ступені ВЛГ прогресивно порушується профіль діастолічного наповнення правого шлуночка. Для хворих з транзиторною стадією ВЛГ характерна діастолічна дисфункція правого шлуночка I типу, на що вказує зниження швидкості ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку (VeT) (на 33,3%; p<0,001), її інтеграла (IeT) (на 28,6%; p<0,001), величин відношення швидкостей раннього та пізнього діастолічного траснтрикуспідального кровобігу (Ve/VaT) та інтегралів (Ie/IaT) (на 17,4%; p<0,001 і 25,0%; p<0,05, відповідно). При стабільній ВЛГ відбувається порушення функції розслаблення правого шлуночка II типу. Це підтвержується збільшенням швидкості ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку (VeT) (відповідно – на 16,6% і на 44,4%; ), величин Ve/VaT, їх інтегралів Ie/IaT та розміру правого передсердя на фоні зменшення тривалості часу уповільнення ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку (Tdc(T)) та IVRT (T).

Дані закономірності при стабільній стадії ВЛГ відбуваються на фоні зниження скоротливості правого шлуночка, на що вказує вірогідне (в порівнянні з групою контролю та хворими з транзиторною легеневою гіпертензією) зменшення швидкості VP та інтеграла IP транспульмонального кровотока на фоні вірогідного скорочення часу прискорення TacP та збільшення періоду уповільнення TdcP.

Встановлено, що у хворих досліджуваних груп розвивається розширення порожнини правого шлуночка на фоні його гіпертрофії, більш вираженого при стабільній стадії ВЛГ. Так, кінцево-діастолічний розмір та товщина стінки правого шлуночка при транзиторній ВЛГ на 24,2% і на 37,2% перевищують аналогічні параметри в групі контролю. При стабільній ВЛГ дані параметри правого шлуночка вірогідно перевищують контрольні величини. При цьому кінцево-діастолічний розмір і товщина стінки правого шлуночка у хворих другої групи значуще більші в порівнянні з аналогічними величинами при транзиторній стадії ВЛГ (на 14,3% і на 24,4% ).

При аналізі даних, отриманих при МРТ присерцевих судин, виявлено, що як при транзиторній, так і при стабільній формі ВЛГ параметри (площа поперечного перерізу та внутрішньосудинна напруга) порожнистих вен, легеневого стовбура та його гілок значуще відрізняються від контрольних значень. При стабілізації ступені та виразності ВЛГ відбуваються значимі зміни внутрішньосудинної напруги легеневого стовбура та його гілок. Так, у хворих другої групи даний параметр легеневого стовбура Q-ЛС був на 62,4%, правої гілки Q-ПЛА – на 61,4%, лівої гілки легеневої артерії Q-ЛЛА – на 62,1% більше в порівнянні з таким у хворих першої групи. Аналогічну спрямованість мала площа поперечного перерізу перерахованих судин.

У хворих обох груп відбувається порушення профілю трансмітрального наповнення лівого шлуночка, що відповідає діастолічній дисфункції міокарда I типу. Так, швидкість раннього діастолічного трансмітрального кровотока в першій групі (VeM) на 24,9% , у другій – на 38,9% нижче в порівнянні з аналогічними показниками в групі контролю. Подібна спрямованість характерна також і для інтеграла потоку періоду раннього наповнення IeM, величини співвідношення швидкостей потоків раннього та пізнього трансмітрального кровобігу (Ve/VaM) та інтегралів (Ie/IaM). Відзначається збільшення швидкості та інтегралу ранньо-діастолічного потоку, величини фракції спорожнювання лівого передсердя у хворих з транзиторною та стабільною стадіями ВЛГв порівнянні з контрольними значеннями.

За даними літератури (Braunwald E., 1994; Little W.C., et al, 1990) порушення профілю заповнення лівого шлуночка на фоні патології міокарда також відбувається при значному зниженні переднавантаження відносно лівого серця. Звідси, при збільшенні ступені передкапілярної легеневої гіпертензії відбувається перерозподіл кровотока наповнення лівого шлуночка в фазу систоли лівого передсердя. Так, при МРТ виявлено зменшення діаметра легеневих вен і тенденція до зниження внутрішньосудинної напруги в кожній з легеневих вен при достовірному зменшенні величини середньої внутрішньосудинної напруги в правих Q-ПВсер (на 11,7 %) і лівих Q-ЛВсер (на 11,0 %) легеневих венах у хворих з транзиторною ВЛГ в порівнянні до контрольних параметрів.

У пацієнтів зі стабільною ВЛГ діастолічна дисфункція лівого шлуночка виражена в більшій мірі. Поряд з динамікою швидкостей та інтегралів трансмітральних потоків, відбувається значуще збільшення періоду сповільнення ранньо-діастолічного потоку TdcM (на 31,3%; p<0,01), IVRT (M) (на 24,1%; p<0,05), розміру лівого передсердя (на 13,8%; p<0,05). Також у даної категорії хворих відзначається достовірне збільшення діаметра легеневих вен як відносно контрольних значень, так і відносно параметрів в першій групі. Аналогічна закономірність виявлена і при аналізі динаміки внутрішньосудинної напруги в легеневих венах. При цьому дані параметри в групі зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії вище відносно контрольних значень, а також і відносно значень в першій групі. У хворих другої групи виявлено достовірне збільшення середньої внутрішньосудинної напруги в правих легеневих венах Q-ПВсер відносно контрольних значень (10,558±0,330 дин/см2 і 9,385±0,443 дин/см2 ) та лівих Q-ЛВсер (9,913±0,199 дин/см2 і 9,073±0,323 дин/см2, відповідно) та відносно значень при транзиторній легеневій гіпертензії (Q-ПВсер на 21,5% і Q-ЛВсер на 18,6%, відповідно). Даний феномен обумовлений діастолічною взаємодією шлуночків. Так при стабільній стадії ВЛГ виявлена позитивна кореляційна залежність розміру правого шлуночка та IVRT (M) (r=0,69; p<0,02) і негативна – величиною Ve/Va (r=-0,59; p<0,05). Збільшення правого шлуночка в значній мірі зменшує діастолічну податливість міжшлуночкової перетинки, що приводить до підвищення кінцево-діастолічного тиску в лівому шлуночку, лівому передсерді і, як наслідок, в легеневих венах. Це створює умови для формування вторинної післякапілярної легеневої гіпертензії (Орлов Л.Л. и др., 1995).

При аналізі параметрів систолічного потоку у вивідному тракті лівого шлуночка, виявлено достовірне зменшення у хворих першої та другої груп у порівнянні з контрольними значеннями швидкості потоку вигнання (VAo на 13,4% і на 33,5%), інтеграла (IAo на 15,1% і на 22,9%). Виявлено зменшення величин досліджуваних параметрів трансаортального кровотоку при стабільній ВЛГ в порівнянні з хворими, що ввійшли до першої групи (VAo на 23,3% при p<0,001 і IAo на 9,2% при p<0,05). Таким чином, у хворих на ВЛГ порушення систолічної функції лівого шлуночка зумовлено зменшенням його переднавантаження за рахунок передкапілярного блоку легеневих судин і порушення скорочувальної здатності правого шлуночка, а не за рахунок інотропної дисфункції міокарда лівого шлуночка. Про це свідчить відсутність достовірної зміни часу прискорення трансаортального потоку та кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка. Не виявлено достовірної динаміки кінцево-систолічного індексу скоротності лівого шлуночка (незалежного фактора від перед- і післянавантаження).

У групах хворих з незначними та помірними порушеннями вентиляційної функції легень виявлено критерії, властиві діастолічній дисфункції міокарда правого шлуночка I типу. При вираженому порушенні функції легень характер транстрикуспідального наповнення притаманий II типу порушення діастолічної функції. Період ізоволюмічного розслаблення IVRT(T) найбільш тривалий в другій групі, де склав 0,113±0,005 с, і найменший в третій – 0,060±0,008 с. В групі з незначними розладами вентиляційної функції легень даний інтервал склав 0,097±0,003 с. Також виявлено, що з прогресуванням вентиляційних порушень значуще зростає ступінь вираженості легеневої гіпертензії, гіпертрофія міокарда і ділатація порожнин правих відділів серця, на фоні зниження систолічної функції правого шлуночка.

При аналізі динаміки параметрів трансмітрального наповнення лівого шлуночка по підгрупах з різною вираженістю вентиляційної дисфункції легень просліджується перерозподіл кровобігу в фазу систоли лівого передсердя. Так, величина Ve/VaM приймає найбільші значення при незначних порушеннях вентиляційної функції легень з наступним достовірним зниженням при помірних та виражених (відповідно 1,256±0,091 у/о, 0,952±0,060 у/о і 0,713±0,045 у/о, при p<0,02). Зворотна спрямованість характерна для величини фракції спорожнювання лівого передсердя в період його систоли (відповідно 40,156±1,134%, 46,546±1,105% і 58,652±1,112% при p<0,01). Виявлено достовірне збільшення IVRT (M) в групі хворих з вираженими порушеннями вентиляційної функції легень в порівнянні з аналогічним параметром у пацієнтів з незначними (на 16,0%) та помірними (на 10,3%) вентиляційними розладами. Аналогічна динаміка характерна і для розміру лівого передсердя (на 11,7% і на 12,3%).

Із зростанням вираженості порушення вентиляційної функції легень відбувається прогресуюче збільшення площі поперечного перерізу легеневого стовбура S-ЛС, його правої та лівої гілок. Подібна динаміка характерна і для внутрішньосудинної напруги легеневого стовбура Q-ЛС по групах порівняння, його правої і лівої гілок. Одночасно прослідковується ріст величини центрального венозного тиску ЦВТ, діаметра і внутрішньосудинної напруги верхньої ВПВ та нижньої НПВ порожнистих вен.

Найменший діаметр верхньо-правої легеневої вени реєструється в групі хворих з помірними порушеннями вентиляційної функції легень (0,924±0,013 см) і найбільший - при вираженій вентиляційній дисфункції (1,0076±0,015 см), в той час як при незначній дисфункції даний параметр займає проміжне значення (1,025±0,020 см). Подібні закономірності зберігаються для верхньо-лівої, нижньо-правої і нижньо-лівої легеневих вен. Виявлено прогресуюче зменшення внутрішньосудинної напруги в легеневих венах від групи з незначними до групи з вираженими порушеннями вентиляційної функції легень з наступним різким збільшенням при вираженій вентиляційній дисфункції. Аналогічна спрямованість зберігається і для середньої внутрішньосудинної напруги в правих (9,065±0,253 дин/см2; 8,164±0,201 дин/см2; 9,964±0,310 дин/см2, при p<0,01) і в лівих (8,900±0,221 дин/см2; 8,210±0,182 дин/см2; 9,513±0,172 дин/см2, при p<0,05) легеневих венах.

Застосування лозартана калію на фоні базисної терапії у хворих на ХОБ зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії впливає на параметри правого шлуночка. Так, після 12- тижневого прийому досліджуваного препарату виявлено достовірне зменшення кінцево-діастолічного розміру правого шлуночка і передсердя, товщини міокарда стінки правого шлуночка у порівнянні з вихідними значеннями. Застосування лозартана калію у хворих при стабільній стадії вторинної легеневої гіпертензії приводить до трансформації діастолічної дисфункції правого шлуночка другого типу в перший, на що вказує достовірне зменшення швидкості VeT, її інтеграла IeT (на 27,9%; p<0,05) ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку, збільшення швидкості потоку в систолу правого передсердя VaT, його інтеграла IaT, фракції спорожнювання передсердя EFra (на 46,7%; p<0,01). Одночасно простежується зменшення величин відношення максимальних швидкостей Ve/VaT (на 21,2%; p<0,01) та Ie/IaT (на 57,6%; p<0,01) транстрикуспідального кровотока, на фоні збільшення часу уповільнення ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку TdcT(на 18,6%; p<0,05) і IVRT (T) (на 15,7%; p<0,05).

При аналізі динаміки параметрів систолічного кровообігу у вивідному тракті правого шлуночка під впливом 12- тижневої терапії лозартаном калію простежується збільшення максимальної швидкості VP і її інтеграла IP, а також часу прискорення потоку TacP і періоду його уповільнення TdcP, що відображає поліпшення систолічної функції правого шлуночка на фоні зниження тиску в легеневій артерії. Наступне застосування лозартана калію ще протягом 12-ти тижнів (24 – від початку терапії) приводить до подальшого зменшення кінцево-діастолічного розміру правого шлуночка КДР ПШ і передсердя ПП, однак, без подальшої значущої динаміки товщини стінки правого шлуночка ТМПШ в порівнянні з даними за 12- тижневий прийом препарату. Виявлено подальше зменшення швидкості VeT (на 27,1%; p<0,001), її інтеграла IeT (на 32,3%; p<0,05) ранньо-діастолічного потоку транстрикуспідального потоку, збільшення швидкості потоку в систолу правого передсердя VaT(на 13,0%; p<0,05), її інтеграла IaT (на 41,2%; p<0,05), фракції спорожнювання передсердя EFra (на 53,3%; p<0,01). Слід відзначити зменшення величин відношення максимальних швидкостей Ve/VaT та інтегралів Ie/IaT транстрикуспідального потоку (на 35,5%; p<0,001 і на 50,6%; p<0,02, відповідно); на фоні подальшого збільшення IVRT (T) (на 18,6%; p<0,05).

Аналізуючи динаміку параметрів систолічного потоку у вивідному тракті правого шлуночка під впливом подальшої 12- тижневої терапії лозартаном калію, прослідковуємо збільшення максимальної швидкості VP (на 14,2%; p<0,05) і інтеграла IP потоку, а також часу прискорення потоку TacP (на 15,2%) і періоду його уповільнення TdcP (на 12,9 %).

Досліджуючи вплив лозартана калію (протягом 12 тижнів) на морфо-функціональні параметри лівих відділів серця, в порівнянні з вихідними значеннями, ми виявили тенденцію до зменшення кінцево-діастолічного розміру лівого шлуночка, достовірне зниження діаметра лівого передсердя. Відзначаються зміни параметрів діастолічної функції лівого шлуночка: збільшення максимальної швидкості VeM (на 15,1%; p<0,05), інтеграла IeM (на 17,2%; p<0,05) ранньо-діастолічного потоку трансмітрального кровобігу, величин відношення швидкостей Ve/VaM (на 29,6%; p<0,01) і інтегралів Ie/IaM (на 36,1%; p<0,05). Виявлено значуще зменшення швидкості VaM, інтеграла IaM потоку в систолу лівого передсердя, а також величини фракції спорожнювання даної камери серця EFla (на 13,9%; p<0,02). Простежено скорочення часу уповільнення ранньо-діастолічного трансмітрального потоку TdcM (на 12,3%; p<0,01), IVRT (M). Подальший аналіз показав збільшення швидкості систолічного потоку у вивідному тракті лівого шлуночка VAo, її інтеграла IAo, зменшення періоду прискорення потоку TacAo, збільшення кінцево-систолічного індексу скоротності міокарда лівого шлуночка на 14,1%; p<0,05 на 12-ому тижні застосування препарату в порівнянні з вихідними значеннями.

Було проведено вивчення впливу подальшого (ще протягом 12-ти тижнів) застосування лозартана калію (сумарно 24 тижні від початку терапії) на параметри лівого шлуночка та передсердя. Виявлено подальше зменшення максимальної швидкості пізньо-діастолічного трансмітрального потоку VaM (на 11,7%; p<0,05), тривалості часу уповільнення ранньо-діастолічного потоку TdcM та IVRT (M). Показано збільшення швидкості VAo (на 12,6%; p<0,05), інтеграла IAo систолічного потоку у вивідному тракті лівого шлуночка, а також зменшення часу уповільнення потоку TdcAo (на 16,0%; p<0,05). Виявлено, що на протязі 12- тижневого прийому лозартана калію вірогідно зменшилися площі поперечного перерізу легеневого стовбура S-ЛС, правої S-ПЛА і лівої S-ЛЛА його гілок. Відзначено зниження внутрішньосудинної напруги в даних екстракардіальних структурах (Q-ЛС на 17,8% при p<0,01; Q-ПЛА на 14,9% при p<0,01 і Q-ЛЛА на 14,5%; p<0,05). Слід відзначити зменшення величини центрального венозного тиску ЦВТ (на 13,6%; p<0,05), передньо-заднього розміру верхньої ВПВ і нижньої НПВ порожнистих вен, а також внутрішньосудинної напруги в них до 12-ого тижня терапії препаратом в порівнянні з вихідними значеннями.

Продовження терапії лозартаном калію ще протягом 12-ти тижнів (24 – від початку терапії) приводить до достовірного зменшення площі поперечного перерізу легеневого стовбура S-ЛС, правої S-ПЛА і лівої S-ЛЛА його гілок. Виявлено зниження внутрішньосудинної напруги в перерахованих утвореннях (Q-ЛС на 15,1% при p<0,01; Q-ПЛА на 25,5% при p<0,05 і Q-ЛЛА на 14,9%; p<0,05, відповідно). Відбувається подальше зменшення центрального венозного тиску ЦВТ (на 14,0%; p<0,05), передньо-заднього розміру верхньої ВПВ та нижньої НПВ порожнистих вен, а також внутрішньосудинної напруги в них. За 12- тижневий період прийому лозартана калію зменшилися діаметри верхньо-правої ВЛВп та верхньо-лівої ВЛВл, нижньо-правої НЛВп і нижньо-лівої НЛВл легеневих вен. В порівнянні з вихідними даними знизилася внутрішньосудинна напруга у верхньо-правій і верхньо-лівій, нижньо-правій і нижньо-лівій легеневих венах. Зменшилася середня внутрішньосудинна напруга в правих легеневих венах Q-ПВсер. Відповідно до результатів проведеного кореляційного аналізу встановлена значуща позитивна залежність між величинами поперечного перерізу легеневих вен і значеннями КДР ЛШ (r=0,63, p<0,05), розміром лівого передсердя (r=0,72, p<0,01), Ve/Va (r=0,57, p<0,05). З огляду на дані кореляційного аналізу, зменшення просвіту легеневих вен обумовлено поліпшенням діастолічного розслаблення міокардіальних волокон лівого шлуночка і відповідно – зниженням кінцево-діастолічного тиску в лівих порожнинах серця та в легеневих венах.

Поряд з цим ми проаналізували динаміку морфо-функціональних параметрів лівих і правих відділів серця, а також присерцевих судин після 8 тижнів скасування прийому препарату. Відзначається тенденція до збільшення кінцево-діастолічного розміру правого шлуночка і правого передсердя, вірогідне збільшення максимальної швидкості VeT (на 12,2%; p<0,05), її інтеграла IeT (на 41,9%; p<0,05) ранньо-діастолічного потоку, зростання величин Ve/VaT (на 24,6%; p<0,01), Ie/IaT (на 61,1%; p<0,01) транстрикуспідальних діастолічних потоків в порівнянні з аналогічними параметрами на 24-ому тижні прийому лозартана калію. Виявлено зниження фракції спорожнювання правого передсердя в його систолу Efra (на 42,3%; p<0,02), часу уповільнення ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку TdcT (на 24,7%; p<0,02) і IVRT (T) (на 20,0%; p<0,05). Аналізуючи динаміку параметрів систолічного потоку у вивідному тракті правого шлуночка, відзначаємо, що вже через два місяці після скасування прийому лікарського засобу відбувається вірогідне зниження швидкості VP (на 14,0%; p<0,05), інтеграла IP (на 13,7 %; p<0,02), періоду прискорення TacP (на 15,8 %; p<0,05) і збільшення часу уповільнення потоку TdcP (на 28,9 %; p<0,01). Виявлено достовірне збільшення максимальної швидкості діастолічного трансмітрального потоку в систолу лівого передсердя VaM (на 11,1 %; p<0,05), зменшення величини інтеграла швидкості ранньо-діастолічного потоку наповнення лівого шлуночка IeM (на 15,3 %; p<0,05), збільшення фракції систолічного спорожнення лівого передсердя EFla і IVRT (M).

При вивченні змін параметрів систолічного трансаортального потоку виявлено вірогідне зменшення максимальної швидкості VAo і періоду прискорення кровотока. Дані зміни відбуваються без значущої динаміки величини кінцево-систолічного індексу скоротності лівого шлуночка. Аналізуючи стан магістральних судин правих камер серця після скасування прийому лозартана калію в порівнянні з даними після 24- тижневої терапії препаратом, відзначаємо такі закономірності: достовірне зростання площі поперечного перерізу легеневого стовбура S-ЛС, його правої S-ПЛА і лівої S-ЛЛА гілок; збільшення внутрішньосудинної напруги в даних структурах Q-ЛС (на 17,8%; p<0,05), Q-ПЛА (на 18,5%; p<0,05) і Q-ЛЛА (на 16,7%; p<0,05). Виявлено значуще збільшення діаметра верхньої ВПВ і нижньої НПВ порожнистих вен, величини центрального венозного тиску ЦВТ (на 15,8%; p<0,05) і внутрішньосудинної напруги нижньої порожньої вени Q-НПВ (на 17,5%; p<0,02).

ВИСНОВКИ

1.Визначення змін структури і функції серця, а також присерцевих судин при вторинній легеневій гіпертензії на фоні хронічного обструктивного бронхіту є актуальною проблемою кардіології. В роботі встановлено, що формування та прогресування легеневої гіпертензії корелює з діастолічною дисфункцією правих та лівих відділів серця та патологічним ремоделюванням присерцевих судин.

2. Для хворих з транзиторною стадією вторинної легеневої гіпертензії характерна діастолічна дисфункція правого шлуночка I типу, яка характеризується зниженням відношення раннього та пізнього діастолічного потоку транстрикуспідального потоку на 17,4 %, збільшенням часу уповільнення на 19,0 % і періоду ізоволюмічного розслаблення правого шлуночка на 10,7 %. При стабільній стадії простежується порушення діастолічного наповнення правого шлуночка – II типу, про що свідчить ріст значення відношення раннього та пізнього діастолічного потоку транстрикуспідального потоку на 60,0 %, збільшення розміру правого передсердя на фоні зменшення часу уповільнення на 37,5 % і періоду ізоволюмічного розслаблення правого шлуночка на 20,2 %.

3. У хворих на вторинну легеневу гіпертензію на фоні хронічного обструктивного бронхіту виявляється збільшення площі поперечного перерізу легеневого стовбура на 28,4 % в I групі, на 75,8 % в II групі в порівнянні з контрольними показниками, його гілок: правої легеневої артерії – на 12,6 % в групі хворих з транзиторною стадією вторинної легеневої гіпертензії, на 49,5 % в групі зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії; лівої легеневої артерії – на 8,1 % і на 48,8 % відповідно, внутрішньосудинної напруги в нижній порожнистій вені – на 33,0 % і на 62,5 %; в верхній порожнистій вені – на 32,9 % і на 71,2 % по групах, відповідно і центрального венозного тиску – на 26,7 % і на 54,6 %. Дані зміни виражені більш вірогідно при стабільній стадії вторинної легеневої гіпертензії, ніж у хворих з транзиторною стадією вторинної легеневої гіпертензії та в порівнянні з контрольною групою.

4. При транзиторній стадії вторинної легеневої гіпертензії відзначається порушення профілю діастолічного наповнення лівого шлуночка за рахунок зменшення переднавантаження лівого передсердя. Відбувається зменшення значення відношення раннього та пізнього діастолічного потоку трансмітрального потоку на 33,0 %, діаметрів легеневих вен (верхньо-правої –на 16,6 %, верхньо-лівої –на 22,9 %, нижньо-правої –на 18,7 % і нижньо-лівої –на 22,7 %) при відсутності динаміки періоду ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночку і часу уповільнення потоку раннього діастолічного наповнення. Для хворих зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії характерна діастолічна дисфункція лівого шлуночка I типу, про що свідчать зниження відношення раннього та пізнього діастолічного потоку трансмітрального кровобігу на 54,0 %, збільшення періоду ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка на 25,9 %, часу уповільнення потоку раннього діастолічного наповнення на 23,8 %, розміру лівого передсердя на 12,8 %, діаметрів легеневих вен і підвищення внутрішньосудинної напруги в них.

5. Зі збільшенням ступеня вираженості вентиляційної дисфункції легень відбувається прогресуюче порушення діастолічного наповнення як правого, так і лівого шлуночків та патологічне ремоделювання присерцевих судин.

6. Застосування лозартана калію в комплексній терапії хворих на вторинну легеневу гіпертензію на фоні хронічного обструктивного бронхіту приводить до високодостовірного поліпшення параметрів, що характеризують діастолічну функцію правого шлуночку серця: зменшення кінцево-діастолічного розміру правого шлуночка , величини правого передсердя; зниження швидкості та інтеграла ранньо-діастолічного транстрикуспідального потоку, фракції спорожнювання правого передсердя на 46,7 %; і лівого: збільшення максимальної швидкості ранньо-діастолічного трансмітрального потоку на 15,1 %, її інтеграла на 17,2 % на фоні зменшення швидкості потоку в систолу лівого передсердя і її інтеграла на 11,1 % і 13,9 %, відповідно, а також величини фракції спорожнювання даної камери на 13,9 %, скорочення часу уповільнення ранньо-діастолічного потоку на 12,3 % і часу ізоволюмічного розслаблення лівого шлуночка на 10,7% в порівнянні з вихідними значеннями.

7. Використання лозартану калію у хворих зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії приводить до позитивної корекції патологічного ремоделювання судин малого кола кровобігу, верхньої та нижньої порожнистих вен. Спостерігається вірогідне зменшення площі поперечного перерізу легеневого стовбура, зниження внутрішньосерцевої напруги в присерцевих судинах, вірогідне зменшення діаметрів верхньо-правої, верхньо-лівої, нижньо-правої та нижньо-лівої легеневих вен, а також внутрішньосудинної напруги в них; зниження передньо-заднього розміру верхньої та нижньої порожнистих вен на фоні аналогічної спрямованості відносно внутрішньосудинної напруги.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для ранньої діагностики вторинної легеневої гіпертензії та порушень діастолічної функції серця, а також для контролю за ефективністю лікування у хворих на вторинну легеневу гіпертензію на фоні хронічного обструктивного бронхіту раціонально використовувати ехокардіографію з оцінкою внутрішньосерцевої гемодинаміки не тільки правих, а й лівих відділів серця. У хворих з транзиторною та стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії доцільно контролювати співвідношення швидкостей та їх інтегралів раннього та пізнього трансмітрального і транстрикуспідального діастолічних потоку, час уповільнення пізнього діастолічного потоку, період ізоволюмічного розслаблення міокарда правого та лівого шлуночків.

2. Для обґєктивізації контролю за процесом ремоделювання судин малого кола кровобігу, верхньої та нижньої порожнистих вен у хворих на вторинну легеневу гіпертензію бронхолегеневого генезу доцільне виконання магнітно-резонансної томографії. Рекомендується враховувати такі показники структурного стану судин: поперечний переріз легеневого стовбура та його гілок, визначення внутрішньосудинної напруги в легеневих та верхній і нижній порожнистих венах

3. Для корекції патологічного ремоделювання серця та судин при хронічному обструктивному бронхіті, ускладненому розвитком вторинної легеневої гіпертензії необхідне включення в базисну терапію антагоніста АТ-I рецепторів лозартана калію в добовій дозі 50 мг протягом не менш 12-ти тижнів. У хворих зі стабільною стадією вторинної легеневої гіпертензії поліпшуються показники діастолічної функції серця: зменшується співвідношення швидкостей та їх інтегралів раннього та пізнього транстрикуспідального діастолічного потоку на фоні збільшення часу ізоволюмічного розслаблення міокарда правого шлуночка; збільшення величини співвідношення швидкостей та їх інтегралів раннього та пізнього діастолічного потоку.

4. Тривале (до 24 тижнів) використання лозартану калію в дозі 50 мг на добу забезпечує позитивний вплив на структурний стан присерцевих судин, що характеризується зменшенням діаметрів легеневого стовбура та його гілок, легеневих вен, верхньої і нижньої порожнистих вен та внутрішньосудинної напруги в них.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.Поливода С.Н., Кривенко В.И., Самура Б.Б., Хмелева А.В. Патогенетические подходы к лечению сердечно-сосудистых расстройств у больных хроническим обструктивным бронхитом // Международный медицинский журнал.– 1998.– Том 4. – №4.– С.20-23.

2.Поливода С.Н., Кривенко В.И., Хмелева А.В. Оценка диастолической функции сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом в зависимости от уровня вентиляционных расстройств и наличия миокардиодистрофии // Збірник наукових статей “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск V.– Запоріжжя.– 1999.–с.179-184.

3.Поливода С.Н., Кривенко В.И., Ахтырский А.И., Хмелева А.В. Оценка диастолической функции правых и левых отделов сердца у больных хроническим обструктивным бронхитом с различным уровнем вторичной легочной гипертензии // Український пульмонологічний журнал.– 2000.–№2.– С.41-45

4.Хмелева А.В. Состояние диастолической функции у больных хроническим обструктивным бронхитом: сравнительное влияние возраста и клинического течения заболевания // Збірник наукових статей “Актуальні питання фармацевтичної та медичної науки та практики”. Випуск VI.– Запоріжжя.– 2000.–с.273-278.

5.Спосіб зниження вторинної легеневої гіпертензії у хворих на хронічний обструктивний бронхіт. Полівода С.М.(Україна), Хмельова А.В.(Україна), Крівенко В.І. (Україна), Черепок О.О.(Україна) Патент України 39504 А МПК