АКДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОТОЛАРИНГОЛОГІЇ ІМ. ПРОФ. О.С.КОЛОМІЙЧЕНКА

ХОЦЯНОВСЬКИЙ Костянтин Антонович

УДК 616.322–053:616–007.61:616–08

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ДІТЕЙ

З ГІПЕРТРОФІЄЮ ПІДНЕБІННИХ

МИГДАЛИКІВ

Спеціальність 14.01.19 – отоларингологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України

Науковий керівник заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Тімен Григорій Еліазарович, завідувач дитячим відділенням Інститута отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України

Науковий консультант доктор медичних наук, професор

Мельников Олег Феодосійович, завідувач лабораторії патофізіології та імунології Інститута отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Лайко Андрій Афанасійович, професор кафедри дитячої отоларингології КМАПУ

доктор медичних наук Кіщук Василь Васильович, завідувач ЛОР-відділенням Вінницької обласної лікарні

Провідна установа: Український державний медичний університет (УДМУ)

Захист дисертації відбудеться 22 листопада 2002 року о 14 00 годині

на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.611.01. в Інституті отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м.Київ, вул.Зоологічна,3

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту отоларингології ім.проф.О.С.Коломійченка АМН України за адресою: 03057, Україна, м.Київ, вул.Зоологічна,3

Автореферат розісланий 21 жовтня 2002 року

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук А.І.Розкладка

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми

Нові дані стосовно важливої ролі структур лімфо-глоткового кільця у захисно-пристосувальних реакціях організма, таких як участь у формуванні гуморального імунітету слизових оболонок, інформаційне забезпечення системного імунітету, формування оральної толерантності, участь у механізмах протиракового захисту (В.Н.Горбачевський, 1980; О.Ф.Мельников, 1993, 1995, 1998; В.П.Бикова, 1999; Д.І.Заболотний, О.Ф.Мельников, 1999; Т.І.Гаращенко, 1999; С.А.Лакіза, 1998; Brandtzaeg, 1996; Agren e.a., 1998) диктують настійну необхідність глибшого вивчення стану піднебінних мигдаликів при їх різних патологічних станах із позицій сучасної імунології для створення ефективних технологій лікування.

Особливо актуально проблема лікування захворювань мигдаликів стоїть у дітей, поскільки процеси адаптації організму до антигенів макросвіту, в котрих лімфоглоткове кільце приймає якнайактивнішу участь, відбувається найінтенсивніше в цьому віковому періоді.

Одним із найпоширеніших у дитячому віці відхилень у клінічному стані мигдаликів, в тому числі і піднебінних, виявляється стан їх гіпертрофії. В силу клінічної необхідності такі мигдалики зазнають хірургічного втручання, що полягає в їх частковому видаленні. Перш за все це пов'язано із утрудненням проходження харчового комка та дихання через рот, що інколи супроводжується появою храпу і навіть апное у сні (Shinini e.a.,1997), мікротравмами поверхні піднебінних мигдаликів, і т.і. Стан, що виникає після хірургічного втручання на цьому органі навряд чи можна охарактеризувати як мигдалики із збереженою функцією (Е.Ю.Гюллінг, О.Ф.Мельніков, 1972; Л.М.Ковальова та співавт., 1987; Н.М.Хмельницька, 1990), так як в подальшому може розвинутись недостатність місцевого імунітету слизової оболонки, особливо через зниження виробітку секреторного IgA (Д.І.Заболотний, О.Ф.Мельников, 1999). Більше того, тонзилотомія веде до порушення унікальності будови піднебінних мигдаликів, їх криптового апарату і співвідношення лімфоідної та епітеліальної складових. Разом з тим і сам стан гіпертрофії піднебінних мигдаликів не обов'язково свідчить про їх гіпофункцію, також не може вважатись проміжним від норми до хронічного тонзиліта (Н.М.Хмельницька, 1990), про що свідчать дослідження останніх років (О.Ф.Мельников,1998; Lopez-Gonzalez e.a.,1998).

У зв'язку із викладеним вище, особливої актуальності на сучасному етапі набувають розробки, скеровані на виправдання доцільності тонзилотомії за умов створення методів поопераційного лікування, які нейтралізують чи зменшують ризик розвитку імунологічної недостатності у дітей у поопераційному періоді. Теоретичні передумови для створення таких технологій наявні на даний час, зокрема, в результаті отриманих нових даних стосовно мукозного імунітета та появі імунокоректорів із гістогенетичними модулюючими характеристиками (Г.Н.Дранник та співавт.,1994; О.Ф.Мельников, С.А.Лакіза, 1997).

Зв'язок теми із планом наукових робіт установи.

Дисертаційна робота є фрагментом НДР дитячого відділення Інститута отолорингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України “Клініко-імунологічне обгрунтування оперативного лікування гіпертрофічнозмінених утворень лімфо-глоткового кільця” № держреестрації 0198V007518. Основні клінічні спостереження і лабораторні дослідження виконані в дитячому відділенні (зав. – д.м.н.,проф. Г.Е.Тімен) і лабораторії патофізіології та імунології Інститута отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України (зав. – д.м.н., проф. О.Ф.Мельников).

Мета дослідження: розробка простої технології функціональної реабілітації піднебінних мигдаликів після тонзилотомії у дітей.

Для досягнення поставленої мети вирішували наступні задачі:–

вивчити клініко-імунологічний стан дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів;–

в умовах експерименту та в клініці визначити вплив тонзилотомії на формування локальних та системних імунологічних реакцій;–

провести експериментально-аналітичний відбір оптимальних препаратів для імунореабілітації за даними тестування in vitro;–

апробувати спосіб імунореабілітації після тонзилотомії у дітей та дати клінічну оцінку її ефективності;–

дослідити імунологічний статус у дітей після тонзилотомії та застосування локально-системної імунореабілітації.

Наукова новизна результатів роботи.

Вперше показано, що гіпертрофія піднебінних мигдаликів у дітей не є патологічним станом запального характеру.

Визначено, що клітини гіпертрофованих піднебінних мигдаликів дітей, на відміну від клітин мигдаликів при хронічному тонзиліті, володіють вираженою цитокіновою реакцією на поліклональний активатор.

Стан факторів системного імунітета при гіпертрофії піднебінних мигдаликів за загальними показниками не відрізняється від таких у практично здорових дітей. Поряд із цим, у крові дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів виявлено підвищення рівнів клітинної сенсибілізації та вміст антитіл до деяких мікробних антигенів.

Встановлено, що після тонзилотомії у дітей продовж раннього поопераційного періода (до 30 днів) спостерігається зниження місцевого гуморального імунітету, збільшення вмісту прозапального IgG та малоефективної мономерної форми sIgA.

В експерименті доведено, що тканина мигдаликів після тонзилотомії знаходиться в гіпофункціональному стані. Зрошення раневих поверхонь сумішшю дибазола та вітаміна С стимулює лімфоідні та епітеліальні клітини in vitro.

На рівні винаходу розроблений і апробований новий спосіб локальної імунореабілітації дітей після тонзилотомії із використанням лікарської суміші дибазолу та аскорбінової кислоти. Підтверджена висока клінічна і імунореабілітаційна ефективність запропонованого способу.

Практичне значення результатів роботи.

Запропонован спосіб відновної імуномодуляції після тонзилотомії, що полягає у зрошенні раневої поверхні і слизової оболонки ротоглотки впродовж 3-4 днів 3 рази на добу сумішшю препаратів дибазолу в концентрації 0,01% розчину із вмістом аскорбінової кислоти 70 мкМ/л. Розроблений спосіб імунокорекції може використовуватись також при інших хірургічних втручаннях, що супроводжуються ушкодженням слизової оболонки, котра контактує із оточуючим середовищем. Простота використання і економічність запропонованого метода робить його доступним практично для всіх медичних установ.

Визначені методи імунологічного тестування локального і системного характеру, котрі мають діагностичне та прогностичне значення, що можуть застосовуватись службами клінічної імунології.

Особистий вклад співшукача.

Автором роботи самостійно виконані клінічні спостереження, обстеження, проведений аналіз результатів та їх статистична обробка та обгрунтовані науково-практичні висновки, а також, експериментальні дослідження in vitro та in vivo. В процесі виконання роботи консультативну та технічну допомогу надавали співробітники лабораторії імунології (зав.,д.м.н.,проф.О.Ф.Мельников, д.м.н.М.Б.Самбур) та УНЦРМ АМН України (д.м.н.,проф.А.А.Чумак, д.м.н.,Д.А.Базика).

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи представлені в 9 доповіддях, проведених на форумах різного рівня: 1 національному конгресі імунологів України (Алушта,1998), на симпозиумі, присвяченому питанням ринології (Одеса,1998), ювілейній конференції на честь 90-річчя кафедри отоларингології Львівського медичного університета (Львів,1999), сесії правління товариства отоларингологів (Мукачево,1999), на щорічних конференціях наукового товариства отоларингологів України (Ужгород,1999; Миргород,2000; Вінниця,2001), на 4 науково-практичній конференції імунологів та алергологів України (Київ, 2000), 12 Всесвітньому конгресі отоларингологів (Каїр,2002).

Публікації.

Матеріали дисертації опубліковані в 9 наукових статтях, з них 4 – у профільних журналах, рекомендованих ВАК України, отриманий декларативний патент України на винахід.

Об'єм; структура дисертації.

Дисертація викладена на 125 сторінках друкованого тексту. Складається із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів обстеження, трьох глав власних досліджень, висновків, заключення, практичних рекомендацій та переліку літератури, що включає в себе 169 найменувань вітчизняних та зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 43 таблицями та 4 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження

Об'єктом для клінічних та імунологічних досліджень були діти із гіпертрофією піднебінних мигдаликів та хронічним тонзилітом віком від 3 до 7 років, що знаходились на стаціонарному лікуванні в дитячому відділенні Інститута отоларингології ім. проф. О.С.Коломійченка АМН України. Всього обстежено 109 осіб. При відборі і визначенні форми хронічного тонзиліта користувались класифікацією І.Б.Солдатова (1975), а гіпертрофія мигдаликів оцінювалась за даними та вказівками Н.М.Хмельницької (1990).

Проводилась оцінка клінічного та імунного стану хворих із патологією піднебінних мигдаликів і практично здорових дітей із застосуванням методів сучаної отоларингології та клінічної імунології. Крім того, в процесі розробки методів локальної імунореабілітації дітей після тонзилотомії і оцінці їх ефективності у віддаленому періоді після операції використовувались цитологічні та клініко-статистичні методики. Для дослідження впливу тонзилотомії на функціональну активність клітин мигдаликів та системи імунітета вцілому здійснювались експериментальні дослідження на статевонезрілих безпородних собаках, короткострокових культурах тканин піднебінних мигдаликів та інших ксеногенних тканинах.

Статистичним матеріалом при дослідженні служили дані опитування батьків про захворювання дітей різними хворобами верхніх дихальних шляхів та організму в цілому. При проведенні клініко-імунологічних досліджень матеріалом були складові периферичної крові та ротоглоткового секрету, котрі зазнавали попередньої сепарації перед проведенням дослідження. Характер обстежень клінічного матеріалу наведений у табл. 1.

Таблиця 1

Характер проведення досліджень та кількість обстежених дітей.

Характер досліджень Групи

1 хронічний тонзиліт 2 гіпертрофія мигдаликів 3 контроль

Первинний відбір 22 58 22

Інструментальне обстеження 22 58 22

Проведення імунологічних обстежень до тонзилотомії 22 35 18 –

після тонзилотомії – 32 –

Клініко-імунологічне обстеження протягом року після операції – 30 –

Експериментальні дослідження проводились в умовах in vivo та in vitro. В умовах in vivo експерименти проведені на 33 статевонезрілих собаках віком до 1 року. Дослідження in vitro здійснені із використанням 168 взірців культур різних клітин.

Клініко-інструментальні методи клінічного обстеження включали в себе збір скарг пацієнта (чи спостереження батьків), анамнезу та виявлення його особливостей, загальний огляд хворого, термометрії та проведення отоларингологічного обстеження хворого. Основними методами обстеження були візуальна та інструментальна ринофарингоскопія, при якій звертали увагу на стан піднебінних та язикового мигдаликів, задньої стінки глотки та м'якого піднебіння. В ряді випадків вдавались до ендоскопії, непрямої задньої риноскопії та обов'язково проводили риноскопію для визначення стану слизової оболонки носових раковин та глоткового мигдалика. Дані заносились в карту клінічного обстеження хворого із гіпертрофією піднебінних мигдаликів.

ІМУНОЛОГІЧНІ МЕТОДИ

Методи дослідження гуморального імунітета наступні:

1. Метод локального гемолізу в гелі за Jerne-Nordin (1965 ) використовували для дослідження рівня продукції антитіл в мигдаликах експериментальних тварин при вивченні впливу тонзилотомії на функціональний стан лімфоідних клітин мигдаликів в умовах поопераційної регенерації. Основні методичні заходи даної роботи запозичені із роботи О.Ф.Мельникова (1981).

2. Імунофлюоресцентна оцінка антитілоутворюючих клітин. Кількісна оцінка числа антитілоутворюючих клітин проводилась за методом Coons (Ю.Кубіца, 1968). Культивовані в присутності антигена клітини після періода стимуляції (3-5 діб) виділяли та фарбували за допомогою “сендвіч-метода”, використовуючи технології фарбування та обліку І.Ф. Михайлова (1968), О.Ф. Мельникова (1981).

3. Постановка реакції визначення гемолізинів у сироватці крові. Основні методичні прийоми постановки данної реакції викладені у керівництвах по імунохімії (кабот, Маєр, 1968). Її використовували при визначенні рівня системної відповіді організму лабораторних тварин при імунізації гетероеритроцитами. Відповідні контролі витримані згідно до рекомендацій О.Ф. Мельникова.

4. Визначення антистрептолізину-О в сироватці крові та культуральних рідинах. Дані антитіла визначали в реакції нейтралізації стандартного стрептолізина-О, котрий без зв'язування руйнував еритроцити людини. Використовували стандартний метод, описаний у настановах із нашими змінами, які полягають у використанні мікротехніки та оцінці результатів реакції в титрах. Як середовище для розведення використовували фосфатний буфер із рН=6,8.

5. Визначення антитіл у сироватці крові хворих до лімфоцитів мигдаликів. В основу метода покладений цитолітичний ефект, спричинений специфічними імуноглобулінами стосовно алогенних тонзилоцитів у присутності комплемента. Реакцію проводили із застосування ізотопної методики і оцінювали по 50% виходу ізотопу із мішеней. Розведення сироватки, при котрому спостерігався даний результат вважали за титр антитіл до лімфоцитів мигдаликів. Реакцію проводили із застосування середніх об'ємів реагентів (до 1 мл). Як ізотопний маркер застосовували біхромат натрію (Amersham, UK). Підрахунок імпульсів проводили із застосуванням гама-лічильника “Гамма-12” (Україна), із проведенням аналізу на аналітичному мікропроцесорі типу “МОД-4” (Угорщина). Основні методичні прийоми відповідають таким В.В. Кіщука (1996).

6. Визначення антитіл реагінового типу (IgE) в сироватці крові та слині. В даній роботі використаний метод визначення IgE-антитіл, описаний Е.В. Гюлінгом із співавт. (1974), де в якості цитосорбенту вживали ксеногенні (крисячі) тканинні базофіли.

7. Метод визначення циркулюючих імунних комплексів. В основу цього методу покладена техніка осадження грубодисперсних комплексних агломератів білкової природи під впливом багатоатомних спиртів, зокрема, поліетиленгліколю у концентрації 3,75% (Ю.А. Гриневич, И.Н. Алфьоров, 1984).

8. Дослідження вмісту імуноглобулінів різних класів у сироватці крові та слині. Постановка даної реакції проводилась методом радіальної імунодифузії в гелі за Mancini e.a.,(1965) у модифікації Simmons (1971) для визначення цих білків в слині. При визначенні сироваткових білків використовували реактиви чешського виробництва ( Sevac ), а при визначенні секреторного та інших форм імуноглобулінів в слині – російські реактиви. Експеримент здійснювали в планшетах фірми Hyland (США). Визначення вмісту імуноглобулінів проводили із використанням графічної техніки.

Методи вивчення клітинного імунітету

1.  Визначеня активності NK-клітин крові та піднебінних мигдаликів.

Основні методичні заходи запозичені із робіт О.Ф. Мельникова (1981,1985). Крім того, при використанні еритроцитів кур застосовували метод спектрофотометричної індикації ступеню деструкції еритроцитів за рівнем вивільненого в безколірне поживне середовище гемоглобіна (О.Ф. Мельников, Т.А.Заяц,1999).

2.  Дослідження активності Т і К-кіллерів крові та мигдаликів. Основні методичні заходи аналогічні до описаних вище при вивченні активності NK. Вони відрізнялись при вивченні Т-кіллерів тим, що в досліді застосовували мішені, котрі використовувались при імунізації, наприклад, еритроцити кур (ЕК). Друга група мішеней формувалась на базі інертних мішеней (ЕМ), котрі за допомогою танінової кислоти “навантажували” повними білковими антигенами гемолітичного стрептококу чи стафілококу (О.Ф. Мельников, 1981) і тільки потім мітили ізотопом. Ці мішені використовувались нами при дослідженні цитотоксичних лімфоцитів у крові хворих із патологією піднебінних мигдаликів. Дослідження К-кіллерів (антитілозалежний цитоліз) відзначалось тим, що для виявлення активності даної популяції цитотоксичних лімфоцитів використовували антитіла до мішеней (ЕК) у субаглютинуючому титрі, котрим обробляли мішені перед сполученням їх із ефекторами.

3.  Визначення числа основних субпопуляцій лімфоцитів. Для кількісної характеристики популяції використовували метод моноклональних антитіл та мікроскопічну люмінісцентну техніку, згідно інструкції, що додається до реактивів та положення міжнародної наради по диференціюючим антигенам лейкоцитів людини (С.П. Сидоренко, 1998).– 

Т-лімфоцити визначали за наявністю антигена CD3 (антитіла Leu-4, Becton Dickinson);– 

В-лімфоцити за наявністю антигена CD 20 (Leu 12, тієї ж фірми);–

природні цитотоксичні клітини за антигеном CD 56, Leu 19, Becton Dickinson);– 

моноцитарного ряду за антигеном CD 14 (Leu M3).

Крім того, ряд обстежень по визначенню Т-лімфоцитів у спеціальних тестах проводився із використанням методики розеткоутворення із еритроцитами барана, де ведучим маркером Т-лімфоцитів був антиген СD2. Після фарбування люмінісціюючим реактивом клітини рахували в ультрафіолетовому світлі за допомогою мікроскопа Люмам-М (ЛОМО, Росія) у кількості 200 і визначали процент клітин, що світились.

Крім того, клітини типу NK і моноцити крові вивчали із використанням цитохімічного забарвлення мазків крові за Маєм Грюнвальдом чи азур-еозину за Романовським (К.П. Зак та співавт., 1992).

В ряді випадків визначення числа Т-лімфоцитів проводили із використанням методики Е-розеткоутворення із еритроцитами барана (В.В.Ботвіньєва, О.Е.Федорова,1988; М.Б.Самбур,1991).

4.  Дослідження сенсибілізації лімфоідних клітин до мікробних антигенів за продукцією цитокіну типу LIF. Цитокіни типу LIF (Leykocytes migration inhibitory factor) утворюються in vitro при контакті лімфоцитів крові із сенсибілізуючими антигенами, а по тому – його наявність та активність виявляють за рівнем гальмування міграції лейкоцитів практично здорових донорів у присутності посткультиваційних супернатантів.

Використовували непрямий капілярний тест гальмування лейкоцитів із капілярних шкляних трубок (Е.В.Гюллінг, О.Ф.Мельников,1974), каліброваних та оброблених гепарином (Radiometеr, Denmark) зсередини. Із парафіну формували дно капіляру, а потім заповнювали його сумішшю клітини “білої крові” здорового донора, котрі отримували шляхом відстоювання цільної крові в гепарині за методом О.Ф. Мельникова і співавт. (А.с. СРСР №1108358 від 15.08.1984). Після заповнення капіляри центрифугували при 100 g впродовж 5 хвилин. Суміш клітин крові не повинна містити в собі понад 10% еритроцитів, поскільки це погіршує їх міграційну здатність. Після центрифугування при 100 g впродовж 5 хвилин капіляр обрізали на границі осаду і надосадкової рідини і обламували, розміщували в камери об'ємом 2 мл (Serva, Німеччина) із нейтрального полімеру, прикріплювали до дна краплею парафіна і заповнювали середовищем RPMI-1640 із гентаміцином (40мкг/мл). В заповнені камери додавали 0,25 мл супернатанта, отриманого при культивуванні лімфоцитів від хворого із досліджуваним антигеном та без нього (контроль) та поміщали в термостат на 30 годин. Після цього камери за допомогою фотозбільшувача проектували на фотопапір, обводили зони міграції, вирізали і зважували. Відношення маси взірця в досліді до маси взірця в контролі становило індекс міграції, позитивною вважали реакцію при індексі 0,66 (гальмування на 33,3% - О.Ф. Мельников,1981).

Супернатанти отримували шляхом культивування 1 млн лімфоцитів обстежуваного хворого із 0,1 мл препарату ІРС-19 (Solvay,Франция) або ПСАС в 1,5 мл середовища RPMI –1640 впродовж доби при 370 С. Після цього завис центрифугували при 150g в охолоджуваній центрифузі впродовж 20 хвилин і збирали надосадову рідину, в котрій визначали активність LIF вказаним вище методом.

5.  Визначення фагоцитарної активності клітин. Фагоцитарну активність клітин досліджували радіометричним методом за Фан-Фіфі та співавт., (1977) по стадії захвату мічених ізотопом курячих еритроцитів із багатоетапною оцінкою ланок реакції та істинного захвату мічених мішеней. Для оцінки рівня радіоактивності використовували гамма-лічильник типу “Гамма-12” (Україна).

6.  Дослідження клітинних елементів ротоглоткового секрету. Ротоглотковий секрет, отриманий від піддослідних натще і у фіксований час, центрифугували при 110 g впродовж 10 хвилин, тричі промивали центрифугуванням в середовищі 199, виділяли осад та фарбували за Романовським. Визначали нейтрофільні лейкоцити, клітини епітелію та лімфоцити, по можливості і еозинофіли. Частину клітин ротоглоткового секрету (від 10% до 20%) не вдавалось ідентифікувати, однак відносне число клітин розраховувалось на 200 клітин в мазку. Основні методичні прийоми наведені в роботі О.В. Дюміна із співавт., (1990).

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ

Проведення тонзилотомії у експериментальних тварин здійснювалось під наркозом по методиці Е.В. Гюлінга та О.Ф. Мельникова (1972). Дослідження окисно-відновного потенціалу (ОВП) слизової оболонки і зони травматизації здійснювали за методом, описаним В.В. Хмелєвським (1985) із використанням цифрового вольтметра та поляризованих електродів. Метод культури клітин запозичено із ряду керівництв по клітинній імунології (А.Є. Вершигора, 1978; Х.Фрімель, 1979). Клітини мигдаликів хворих на хронічний тонзиліт після тонзилектомії отримували згідно методичним вказівкам О.Ф. Мельникова (1981) та культивували в середовищі RPMI-1640 із додаванням ЕТС до 5%, L-глутаміну та гентаміцину. Поживне середовище поновлювали щоденно на Ѕ об'єму. Відпрацьовану рідину використовували для концентрації та імунологічного аналізу.

При вивченні впливу препаратів імідазолу на епітеліальні клітини застосовували перещеплювану культуру клітин ПТП – первинних тестикулів порося, запропоновану А.Н. Жуковським із Київського НДІ ветеринарної медицини. Клітини вирощували в середовищі, що складалось із рівних часток середовища 199 та середовища “Ігла” із 0,5% ЕТС і антибіотиками (100 Од/мл пеніциліну і 50 Од/мл стрептоміцину). Статистичні та аналітичні методи застосовували у відповідності до сучасних тенденцій у медико-біологічних дослідженнях. При побудові багатофакторних експериментів використовували рекомендації А.Н. Лисенкова (1979). Обробку титрів антитіл проводили за В.І. Левінсоном (1968), а при статистичному аналізі застосовували непараметричні показники типу критерія знаків і критерія “U” (Е.В.Гублер, 1978), конфігурально-частотного методу (Lienert, Netter, 1987); при вичисленні ефективності лікувальних заходів при клінічних спостереженнях із числом “n” <50 використовували метод кутового перетворення за Фішером в описанні Wolters, 1987.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ

Клініко-імунологічні спостереження проведені за 58 дітьми із гіпертрофією піднебінних мигдаликів різного ступеню, з яких було 23 дівчинки, а також, 32 дітьми із діагнозом хронічного декомпенсованого тонзиліта (22 хлопчики) та 18 дітьми (10 хлопчиків), що не пред'являли скарг на стан здоров'я на момент обстеження і не мали патологічних відхилень зі сторони лімфоглоткового кільця. Вік обстежуваних становив від 3 до 7 років, усереднено – 5 років.

Основні клінічні скарги в групі хворих із гіпертрофією піднебінних мигдаликів були наступними: утруднення при споживанні їжі, аж до блювоти, вдоху по ночам, іноді – з апное і при фізичних навантаженнях, часті застудні захворювання. При об'єктивному обстеженні виявлялись збільшені піднебінні мигдалики різного ступеню гіпертрофії (табл. 2).

Таблиця 2

Розподіл ступеню гіпертрофії піднебінних мигдаликів серед дітей.

Ступінь гіпертрофії

1 2 3

Абс. % Абс. % Абс. %

6 10,3 28 46,7 24 40

Проведений аналіз клінічного стану дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів свідчив про те, що найчастіше зустрічається 2 ступінь гіпертрофії, при якій піднебінні мигдалики виходять за межі дужок приблизно на половину відстані між кожною із них та uvula (А.І. Циганов і співавт., 1986; А.А. Лайко,1999).

Встановлено, що застудними захворюваннями та бронхітами діти найчастіше хворіли за наявності хронічного тонзиліту чи тонзиліту у поєднанні із гіпертрофією піднебінних мигдаликів.

Синусити зустрічались частіше при хронічному тонзиліті, а захворюваність на отит була вища у дітей із одночасною гіпертрофією піднебінних та носоглоткового мигдаликів.

Характеристика місцевого та системного імунітету у дітей

при гіпертрофії піднебінних мигдаликів

Встановлено, що кількість Т-лімфоцитів та їх функціональна характеристика у дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів мало відрізнялась від такої у практично здорових осіб, але суттєво різнилась від аналогічних показників у дітей із хронічним тонзилітом. Сказане значною мірою відноситься і до рівня IgM та IgE в сироватці крові, титру антистрептолізину-О в сироватці, кількості ЦІК, продукції цитокіну типу LIF на різні мітогени, а також, до вмісту секреторного імуноглобуліну А в ротоглотковому секреті. На основі цих досліджень зроблено висновок, що піднебінні мигдалики в умовах гіпертрофії по прямих і непрямих імунологічних характеристиках наближуються до рівня функціональної активності мигдаликів практично здорових дітей, в той же час за даними деяких тестів клітинного імунітету (Т-кіллери, продукція LIF), а також, протимікробних антитіл деяких видів спостерігається вектор змін, що наближуються до показників, що реєструються при хронічному тонзиліті.

Викладене вище не дозволяє погодитись із трактуванням стану гіпертрофії піднебінних мигдаликів як субклінічної форми перехідного стану до хронічного тонзиліту (Н.М. Хмельницька, 1991), що підкріплене і дослідженнями інших авторів, котрі свідчать про відсутність суттєвих як морфологічних, так і клінічних та мікробіологічних відмінностей між мигдаликами дітей із хронічним тонзилітом та гіпертрофією піднебінних мигдаликів (Kielmovitch,1989; Altemani e.a.,1996; Rosemann e.a.,1998). Продовж перших тижнів після операції тонзилотомія супроводжується гіпофункціональним станом локального імунітету, про що свідчить зниження в слині секреторного IgA та поява більшої, ніж в нормі, кількості вмісту мономерної форми цього білка, а також прозапальних білків, зокрема, IgG. Експериментальна перевірка впливу тонзилотомії, виконана на статевонезрілих собаках, показала, що вже через тиждень після операції в мигдаликах знижується здатність формувати повноцінну імунну відповідь як по клітинному, так і по гуморальному типу на гетероантиген, однак посилюється активність місцевих фагоцитуючих клітин (табл. 3).

Таблиця 3

Вміст ГСК в мигдаликах і титри гемолізинів в сироватці крові

у інтактних (А) та тонзилотомованих тварин (Б)

Число ГСК на 1 млн каріоцитів тонзил Средньогеометричний титр гемолізинів

А Б А Б

m 22,3 6,0 1 : 64,4 1 : 78,0

ПК 17-40 5 - 10 1:16-128 1:16 -256

n 5 6 5 6

р - < 0,02 - > 0,05

Ці дані доповнили присутні в літературі відомості (Е.В.Гюллінг, О.Ф.Мельников, 1972) про регенерацію лімфо-епітеліальної тканини мигдаликів, при якій знижувався рівень локальної антитілопродукції, що послужило основою для пошука шляхів покращення функціонального стану мигдаликів після тонзилотомії.

Проведені in vitro з клітинами піднебінних мигдаликів дослідження полягали у визначенні фенотипічної та функціональної їх характеристик при дії різних речовин із групи препаратів вилочкової залози та імідазолу. Зокрема, у спостереженнях із використанням моноклональних антитіл та високоспецифічної люмінісцюючої сироватки до F(ab)2 фрагменту IgA (препарат фірми Calbiochem) показано, що клітини мигдаликів дітей із гіпертрофією 3 ступеню реагують на препарати групи імідазолу (левамізол та дибазол) і тимусні (тактивін та тималін) не лише збільшенням їх числа із фенотипами Т та В лімфоцитів, але і здатні посилювати формування В-IgA імуноцитів. Це досягається стимуляцією клітин культури полісахаридним антигеном гемолітичного стрептококу і продукцією антитіл типу АСЛ-О, що належать до імуноглобулінів переважно G класу. Крім того, із урахуванням даних стосовно того, що місцеве застосування речовин із класу імідазолу та, зокрема левамізолу, володіє вираженим впливом не лише на лімфоідні структури, але й сприяє активації відновних процесів в епітелії піднебінних мигдаликів (О.Ф.Мельников, 1981; Л.П.Калиновська та співавт.,1984). Нами на моделі культури епітеліальних клітин свині проведено вивчення впливу препарату із групи імідазолів - 2-бензилбензимідазолу (дибазолу), оскільки у нього практично відсутні гемолітичні властивості, котрими володіє левамізол. Встановлено стумулюючий ефект цього препарата на процеси регенерації, що проявлялись в помірному кількісному збільшенні числа клітин в культурі, подовженні “життя” клітинної культури та підвищенням функціонального стану клітин.

Таким чином, проведені дослідження показали, що при тонзилотомії мигдалики можуть знаходитись у гіпофункціональному стані, що впродовж раннього поопераційного періоду впливає на стан мукозального імунітету, процеси регенерації тканинних структур мигдаликів. Оптимальним із числа аналітично прогнозованих і відібраних в процесі експерименту препаратом виявився дибазол, котрий в дозах у 50-100 разів нижчих від терапевтичних при локальному впливі на клітини епітеліального та лімфоідних рядів здатний посилювати їх функціональну активність (табл. 4).

Таблиця 4

Вплив похідних імідазолу на фенотипічні характеристики лімфоцитів гіпертрофованих піднебінних мигдаликів дітей in vitro.

Фенотип Вміст клітин, %

CD3+ n=10 CD19+

Вихідний рівень 10,6 ( 8-12 ) 27,6 ( 21-32)

після інкубації левамізол 17,6* (14 –22) 37,5 ( 31-40)

дибазол 16,5* (13-24) 38,5 ( 33-44)

Примітка: * - p<0,05;

*n – кількість спостережень.

В якості основного імунореабілітаційного засобу після тонзилотомії з урахуванням даних сучасної імунофармакотерапії (Г.Н.Дранник і співавт.,1994) ми вважаемо доцільним використовувати дибазол разом із антиоксидантним засобом, що володіє також і антиінфекційною, мембраностабілізуючою дією, а саме з аскорбіновою кислотою, котра здатна потенціювати дію імуномодуляторів (Лазарева, Е.К.Альохін, 1985) та пропонуємо дану суміш.

В умовах клініки апробовано лікарські суміші дибазолу в концентрації 0,01% із аскорбіновою кислотою 70мкМ/л після тонзилотомії. Суміш препаратів призначали місцево на область операційної рани у вигляді зрошень впродовж 3 днів після операції. Клініко-імунологічне спостереження за цими групами пацієнтів проводилось впродовж року і полягало у реєстрації стану рото- та носоглотки, числа захворювань верхніх дихальних шляхів, а також, із визначенням ряду імунологічних параметрів і, в першу чергу, імуноглобулінів різних класів та різних типів клітин в слині, котра відображає стан місцевого імунітету в області ротоглотки.

Основним фактором, котрий інтегрально відображав клініко-імунологічну картину вважались захворюваність на ГРВІ, перехід в хронічний тонзиліт і фарингіт, а також виникнення ангін. В групі порівняння, котра в поопераційному періоді не отримувала наведену вище суміш ліків, а ротоглотка зрошувалась розчином фурациліну 1:5000, протягом року спостерігалась вища захворюваність ангінами та ГРВІ, що опосередковано може вказувати на зниження імунологічних механізмів локального захисту слизової оболонки верхніх дихальних шляхів (Л.І.Чернишова та співавт.,1998). В цілому ж співвідношення хворіючих дітей в групі, де після тонзилотомії застосовувалась іменомодулююча суміш, до групи порівняння становило 1 до 1,55, тобто, захворюваність без послідуючої локальної імунокорекції була в 1,55 разів вищою (табл. 5).

Таблиця 5

Клінічні спостереження за групами дітей продовж року

після тонзилотомії

Групи (кількість хворих) Ангіни Хронічний тонзиліт ГРВІ Не хворіли

Основна (30) 4 2 9 21

Порівняльна(22) 10 7 12 10

Лабораторні дослідження, проведені в обох групах в різні терміни показали, що клітинний склад ротоглоткового секрету при використанні імуномодулюючої суміші вже на 30 добу після операції наближувався до вихідного рівня, тоді як без імунокорекції ще переважали нейтрофіли. Останній факт може свідчити про виражену протизапальну дію імуномодулюючої сумішші. В ротоглотковому секреті таких хворих знизився рівень прозапальних білків класу G та малоефективної мономерної форми імуноглобуліну А, тоді як вміст секреторної форми цього імуноглобуліну швидко (до 30 доби) відновлювався до рівня осіб контрольної (практично здорових дітей) групи. Подібне співвідношення зберігалось і при обстеженні ротоглоткового секрету через 6 місяців після втручання. Вирівнювання співвідношення між мономерною та секреторною формами IgA в слині в групі порівняння мало інертнішу динаміку. Відновлення мукозального імунітету при проведенні локальної імунокорекції процесів регенерації після тонзилотомії може вказувати на включення мигдаликів у формування гуморального імунітету слизових оболонок, перш за все, за рахунок підвищення рівня SIgA в слині (В.П.Бикова, 1999), а також, можливо, швидшого відновлення лімфо-епітеліальних співвідношень та усунення депресорного впливу вогнища посттравматичного запалення.

При проведенні поопераційної локальної фармакокорекції, реакції системного імунітету, в деяких параметрах також мали позитивну динаміку. Так, у цієї групи дітей знизились титри антистрептолізину-О відчутніше, ніж у групі порівняння, що виступає позитивним моментом, поскільки знижує ризик ушкодження структур організму, споріднених до антигенів гемолітичного стрептококу, однак, значення титрів у окремих пацієнтів залишались високими, що пов'язано по всій імовірності із повторним інфікуванням раневої поверхні стрептококом, або із активацією процесів колонізації криптового епітелію (вогнище травматизації) цим мікробом, як припускає у своїй роботі Olofsson e.a.,(1998). Крім того, у тонзилотомованих дітей із використанням поопераційної локальної імуномодуляції прослідковується достовірна тенденція до “нормалізації” рівня сироваткового імуноглобуліну А і, що на нашу думку, являється важливим серед дітей цієї групи – зниження рівня клітинної сенсибілізації до антигенів гемолітичного стрептококу.

Таким чином, результат клініко - імунологічних досліджень стану гіпертрофії і регенерації органа після часткового видалення тканини піднебінних мигдаликів встановлює факт, що тканина гіпертрофованих мигдаликів суттєво відрізняється від такої при хронічному запаленні піднебінних мигдаликів, отже не можна розглядати цей стан як субклінічну форму патології цього органа. Далі, при частковому видаленні тканини піднебінних мигдаликів, останні знаходяться в гіпофункціональному стані, що може суттєво погіршити рівень мукозального імунітету верхніх дихальних шляхів і збільшити частоту виникнення патологічних процесів інфекційно - запального характеру. Із урахуванням цих даних була розроблена проста технологія імунореабілітаційних заходів, основу котрих складає локальна імунофармакотерапія.

Новизна розробки підтверджена позитивним рішенням Держпатента України на видачу патенту на винахід " Спосіб імунореабілітації організму та профілактики захворювань після операцій" (N 99042151 від 21.10.99).

ВИСНОВКИ

1.Тонзилотомія при лікуванні дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів 3 ступеню, є оптимальним втручанням, хоча знімаючи симптоматику і зменшуючи кількість запальних захворювань верхніх дихальних шляхів, призводить до нестійкого порушення імунітету, що легко піддається фармакокорекції.

2. Стан гіпертрофії піднебінних мигдаликів у дітей не повинен розцінюватись як хронічна патологія запального характеру. Імунофункціональна характеристика дітей із гіпертрофіею піднебінних мигдаликів наближується до показників норми.

3. На відміну від нормального стану імунокомпетентні клітини крові дітей з гіпертрофіею піднебінних мигдаликів характеризуються більшою чутливістю до мікробних антигенів у цитотоксичному тесті і продукцією цитокінів типу LIF на мікробні антигени.

4. Після експериментальної тонзилотомії тканина піднебінних мигдаликів тварин в періоді регенерації знаходилась у зворотньому гіпофункціональному стані по відношенню до високоспецифічних реакцій імунітету. Активність локальних факторів неспецифічної резистентності, таких як фагоцитоз і природна клітинна цитотоксичность, а також системних реакцій гуморального і клітинного типів практично не змінюється.

5. Після тонзілотомії у дітей з гіпертрофією піднебінних мигдаликів у 1/3 випадків знижується рівень секреторного імуноглобуліну А, змінюється його співвідношення з мономерною формою імуноглобуліну А в слині, з'являються прозапальні імуноглобуліни G, а також спостерігається вищий рівень клітинної сенсибілізації в крові до антигенів бета-гемолітичного стрептококу.

6. В поопераційному періоді, через достовірну тенденцію до збільшення мономерної та зменшення секреторної форм IgА, необхідна корекція шляхом зрошення ротоглотки імуномодулюючою сумішшю (перевага надається дибазолу із вітаміном С в концентрації 0,01% розчина і вмістом аскорбінової кислоти 70 мкМ/л). При цьому спостерігається нормалізація імунологічних показників і прискорення репарації епітеліальної тканини.

7. Проведення локальної імунореабілітації у дітей після тонзилотомії шляхом місцевого застосування суміші дибазолу з вітаміном С в перші три дні після операції сприяє збереженню достатнього рівня місцевого імунітету, знижує ризик виникнення хронічного тонзиліту, зменшує захворюваність серед тонзилотомованих дітей.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.Гіпертрофія піднебінних мигдаликів у дітей, що супроводжується утрудненням проходження харчового комка (інколи викликає блювоту), ротового дихання, виникненням храпу під час сну, іноді аж до апноэ, часто провокує гострі запальні захворювання верхніх дихальних шляхів і т.і.- вимагає проведення тонзілотомії.

2. При хірургічному лікуванні гіпертрофії піднебінних мигдаликів рекомендується видаляти лімфоідну тканину до границі задньої піднебінної дужки при максимально ощадливому ставленні до лакунарного апарата.

3. Зрошення ротоглотки у дітей після тонзилотомії, впродовж перших 3-4 поопераційних днів тричі на день сумішшю препаратів 0,01% розчину дибазолу і 70 мкМ/л розчину аскорбінової кислоти призводить до активації локальних імунних механізмів антиінфекційної резистентності, а також прискорює процеси регенерації і епітелізації раневої поверхні.

Список робіт з теми дисертації:

1. Исследование роли небных миндалин в формировании местного гуморального иммунитета в слизистой оболочке носа // Журнал вушних, носових та горлових хвороб. –1998.–№ 5 д.–С. 69–72 ( соавт.: Мельников О.Ф. Заболотный Д.И., Кищук В.В. ).

2. Дослідження функціонального стану піднебінних мигдаликів в умовах експеріментальної тонзилотомії // ЖВНГХ.– 2000.– № 1.– С.15–19. ( Мельников О.Ф. Тимен Г.Є. ).

3. Характеристика системного иммунитета у больных с хронической патологией лимфоглоточного кольца // Імунологія та алергологія .–1999.–№1–2.–С. 101–105. ( соавторы : Мельников О.Ф., Кищук В.В. ).

4. Патент України № 99042151 від 21.10.1999 “ Спосіб імунореабілітації організму та профілактики захворювань після операцій” ( співавт.: Мельников О.Ф., Заболотний Д.І., Тимен Г.Е.,Кіщук В.В. ).

5. Вплив локальної терапії дібазолом на показники місцевого імунітету у ротовий частини глотки у дітей після тонзилотомії // ЖВНГХ.–2000.–№3.–С. 72–75.–( співавт.: Тимен Г.Е., Мельников О.Ф.).

6. Імунологічна характеристика клітин гіперпластично змінених піднебінних та глоткового мигдаликів у дітей // ЖВНГХ.–2000.– № 5.–С. 11–14 ( співавт.: Мельников О.Ф., Самбур М.Б., Заяц Т.А., Сидоренко Т.В., Вінничук П.В.).

7. Эффективность иммунореабилитации у детей после тонзиллотомии местным применением дибазола // Тез докл. 4 н/практической конференции “Актуальні питання імунології та алергології”.м. Київ 20–22 листопада, Імунологія та алергологія.– 1999.– № 3.– С.69.

АНОТАЦІЯ

Хоцяновський К.А. Тактика лікування дітей із гіпертрофією піднебінних мигдаликів.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук по спеціальності 14.01.19 – отоларингологія. Інститут отоларингології ім.проф.О.С. Коломійченка АМН України.

Дисертаційна робота присвячена створенню медичної технології лікарської реабілітації пацієнтів із гіпертрофією піднебінних мигдаликів в поопераційному періоді. Досліджено функціональний стан локальних і системних факторів імунітету при гіпертрофії піднебінних мигдаликів у дітей до та після хірургічного лікування. Показано, що гіпертрофовані піднебінні мигдалики у дітей наділені достатньо високою імунологічною реактивністю, котра в періоді регенерації після їх часткового видалення суттєво знижується і може спричиняти розвиток різних патологічних процесів у ротоглотці. Розроблена схема локально-системної імунореабілітації в поопераційному періоді шляхом місцевого використання (зрошення) 2-бензилбензимідазола (дибазола) у поєднанні із вітаміном С, що сприяло підсиленню процесів регенерації тканини мигдаликів, відновленню факторів локального імунітету в ротоглотці і зниженню захворюваності дітей.

Ключові слова: піднебінні мигдалики, гіпертрофія, імунітет, тонзилотомія, імунореабілітація, місцевий імунітет, імідазол, вітамін С.

АННОТАЦИЯ

Хоцяновский К.А. Тактика лечения детей с гипертрофией небных миндалин.

Дисертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.19 – отоларингология. Институт отоларингологии им проф. А.И.Коломийченко АМН Украины.

Объектом клинических и иммунологических исследований явились дети в возрасте от 3 до 7 лет с гипертрофией небных миндалин и хроническим тонзиллитом. Всего обследовано 109 человек. При определении формы хронического тонзиллита пользовались классификацией И.Б.Солдатова (1975), гипертрофия небных миндалин оценивалась 1, 2 и 3 степенью, что обобщенно представлено в работе Н.М.Хмельницкой (1990). Клинический и иммунологический статус больных с патологией небных миндалин, а также практически здоровых детей, определялся современными клиническими, иммунологическими и статистическими методами. Клинико-иммунологические исследования, помимо общепринятых, включали анализ составляющих периферической крови и ротоглоточного секрета. Экспериментальные исследования проводились в условиях in vivo и in vitro. Эксперименты были проведены на 33 неполовозрелых собаках в возрасте до 1 года. Исследования in vitro выполнены на 168 образцах культур разных клеток.

В результате экспериментальных исследований и определения функционального состояния локальных и системных факторов иммунитета при гипертрофии небных миндалин у детей до и после хирургического лечения было показано, что гипертрофированные небные миндалины в детском возрасте обладают достаточно высокой иммунологической реактивностью. Последняя может существенно снижаться после частичного удаления тканей небных миндалин. В свою очередь это приводит к развитию различных патологических процессов в ротоглотке. Для нейтрализации негативных последствий тонзиллотомии разработана эффективная схема локально-системной иммунореабилитации детей в послеоперационном периоде. В частности, местное использование (орошение) 2-бензилбензимидазола (дибазола) в сочетании с витамином С приводило к восстановлению факторов локального иммунитета в ротоглотке, усилению процессов регенерации ткани миндалин