МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. Богомольця

ХАРИТОНЧУК ОЛЕНА ЛЕОНІДІВНА

УДК:616.517-08:577.352.28+577.115.3

СТАН ВІЛЬНОРАДИКАЛЬНИХ ПРОЦЕСІВ ТА ЖИРНОКИСЛОТНОГО СКЛАДУ ЛІПІДІВ ПРИ ЛІКУВАННІ ПСОРІАЗУ

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана у Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Коляденко Володимир Григорович,

Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України,

завідувач кафедрою шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Ляшенко Іван Никифорович,

Вінницький державний медичний університет імені М.І. Пирогова МОЗ України, професор кафедри шкірних та венеричних хвороб

кандидат медичних наук Скляров Володимир Іванович, Житомирський

обласний шнірно-венерологічний диспансер, головний лікар.

Провідна установа: Інститут дерматології та венерології Академії медичних наук України

(Харків)

Захист відбудеться “ 4 “ квітня 2002 р. о 16 00 годині

На засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.02. при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України (01023, м. Київ-23, вул. Шовковична, 39/1, корпус 2, Центральна міська клінічна лікарня)

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медичного університету імені О.О. Богомольця МОЗ України (01017, Київ-017, проспект Перемоги, 34)

Автореферат розісланий “ 2 “ березня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Свирид С.Г.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на численні дослідження, причини виникнення та розвитку псоріазу лишаються предметом наукових дискусій, та однією з актуальніших проблем в клініці шкірних хвороб. В структурі усіх шкірних захворювань, питома вага псоріазу, за різними даними, складає від 2 до 10 % ( Н.А. Амірова, 1985; G.G. Krueger, M. Duvic, 1994). Особливе занепокоєння останніми роками викликає значне зростання чисельності хворих, серед дітей та осіб молодого віку, що становить серйозну медико-соціальну проблему ( В.Г. Коляденко, В.І. Степаненко і співавт., 1994; Г.М. Беляев, П.П. Рыжко, 1996). До теперішнього часу не існує єдиної концепції щодо механізмів розвитку цього дерматозу. Серед чинників, що сприяють розвитку псоріазу, важливе місце відводиться генетичної схильності, нейрогуморальним та імунним розладам, порушенням ліпідного метаболізму, активації вільно-радикальних процесів (ВРП) (И.П.Иванова, 1990; С.И. Довжанский, С.Р. Утц, 1992; А.Л. Машкилейсон і співавт., 1994; Ю.К. Скрипкин і співавт., 1997; А.П. Белозоров, 2000 ). Разом з тим, в літературі ми не виявили відомостей про клініко-імунологічні та біохімічні критерії, які враховують взаємозв’язок між показниками ВРП, змінами жирнокислотного складу клітинних мембран та станом деяких імунологічних процесів у хворих із різним перебігом псоріатичної хвороби, що диктує необхідність їх поглибленого вивчення для розробки нових патогенетично обгрунтованих заходів в лікуванні захворювання.

На теперішній час встановлено, що шкіра є важливим імунологічним органом, в якому взаємодіють між собою лімфоцити, кератиноцити та клітини Лангергансу, які впливають на імунологічний стан всього організму (С.И. Довжанский і співавт., 1985; А.А.Ярилин, 1994; В.В. Евстафьев, В.Л. Шейнкман, 2000). Однак, існуючі дані щодо імунологічних змін при різному перебігу псоріазу під час суперечливі, а корекція цих порушень не завжди є ефективною.

Отримані за останні роки дані свідчать про суттєвий вплив ВРП на мембрани імунокомпетентних клітин (Е.Б. Бурлакова, Н.Г. Храпова, 1985; Г.Б.Афонина, Л.А. Куюн, 2000). Однак, відсутні відомості про інтенсивність та динаміку цих змін у хворих з різними клінічними формами та стадіями псоріазу. Це ускладнює розуміння патогенетичних механізмів розвитку захворювання, обмежує пошук ефективних лікарських засобів та нових патогенетичних підходів до його корекції.

Одним з ефективних методів, який широко застосовують для лікування псоріазу, є ультрафіолетове опромінення (УФО). Однак, залишається невідомим, як впливає УФО на рухливий баланс анти-прооксидантного гомеостазу, склад жирних кислот (ЖК), активність фагоцитів та лімфоцитів крові у хворих з різними формами та стадіями псоріазу. Недостатньо вивчено, які доклінічні критерії ліпідного метаболізму, імунологічних порушень та ВРП у хворих на псоріаз доцільно застосовувати для прогнозу загострень захворювання, розробки ефективних методів корекції. Це визначає актуальність поглибленого вивчення взаємозв’язку клінічних, біохімічних, імунологічних, метаболічних змін при псоріазі, що відкриває перспективи більш повного розуміння патогенезу захворювання та розвитку його ускладнень, та буде сприяти удосконаленню прогнозу та розробці диференційованих індивідуальних підходів до лікування цієї патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у рамках комплексної науково-дослідницької теми кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О. О. Богомольця “Розробка нових методів діагностики та лікування хронічних дерматозів і венеричних захворювань” (Державний реєстраційний номер 0195 У 00390).

Мета дослідження. Підвищення ефективності лікування псоріазу, а саме, прискорення регресу та подовження ремісій шляхом корекції рівня вільнорадикальних процесів та жирнокислотного складу ліпідів мембран лейкоцитів та сироватки крові хворих на псоріаз.

Основні задачі дослідження.

1. Провести поглиблене клініко-лабораторне дослідження та вивчити стан ВРП в крові у хворих з різними формами та стадіями псоріазу до та в динаміці УФО - терапії, а також у хворих на псоріаз, які не отримували в комплексі лікування УФО і у практично здорових осіб.

2. Оцінити стан ліпідного комплексу лейкоцитів та сироватки крові у хворих на псоріаз із різнім перебігом захворювання до та після застосування УФО- терапії.

3. Провести порівняльну оцінку функціональних характеристик Т- лімфоцитів при відповіді на клітинний мітоген ФГА та стану кисневозалежного метаболізму фагоцитів крові хворих в динаміці УФО при різних формах та стадіях псоріазу, а також у хворих, які не отримували УФО.

4. Оцінити клінічну ефективність застосування у комплексному лікуванні псоріазу вітчизняного препарату теком, що містить омега -3 поліненасичені жирні кислоти (ПНЖК).

5. Провести порівняльний клініко-лабораторний аналіз динаміки ВРП, антиоксидантної стійкості (АОС), стану ліпідного комплексу сироватки та лейкоцитів крові, показників клітинної цитотоксичності та кисневозалежного метаболізму фагоцитів у хворих з різним перебігом псоріазу до та після застосування препарату теком, з метою розробки показань та протипоказань для його призначення при даному захворюванні.

6. На підставі вивчення динаміки клінічних, біохімічних, імунологічних та біофізичних показників розробити інформативні прогностичні критерії для застосування омега-3 ПНЖК у хворих на псоріаз.

Об’єкт дослідження. Клінічний стан, ВРП, жирнокислотний склад ліпідів та стан деяких імунологічних процесів у 107 хворих на псоріаз.

Предмет дослідження. Об’єктивний статус, анамнез, кров хворих на псоріаз та здорових осіб.

Методи дослідження.

1. Клінічні - для оцінки перебігу захворювання, лікувальної ефективності засобів, що вивчаються.

2. Лабораторні: біофізичні (хемілюмінесцентний аналіз стану ВРП і АОС сироватки, функціонального стану фагоцитів крові), біохімічні (газохроматографічне дослідження складу жирних кислот сироватки та мембран клітин), імунологічні (оцінка спонтанної та антитілозалежної клітинно-опосередкованої цитотоксичності - СКЦ та АЗКОЦ), відповіді Т-лімфоцитів на ФГА, НСТ-тесту).

3. Математичні - для аналізу та оцінки достовірності результатів дослідження.

Наукова новизна одержаних результатів.

1. Вперше доведено, що при псоріазі спостерігаються характерні зміни анти-прооксидантного гомеостазу, які корелюють із модифікаціями жирнокислотного складу ліпідів сироватки та мембран лейкоцитів, порушеннями функціональної активності фагоцитів та лімфоцитів крові, а також достовірно взаємопов’язані з клінічними особливостями перебігу захворювання.

2. Вперше встановлено три варіанти показників складу ЖК ліпідів та ВРП при прогресуючій і стаціонарній стадіях псоріазу, визначена їх прогностична цінність. Виявлено, що при прогресуючому перебігу псоріазу знижується АОС та активується ВРП в сироватці крові, знижується відносний вміст арахідонату в мембранах лейкоцитів. В стаціонарній стадії захворювання АОС сироватки крові зростає, відбувається накопичення ПНЖК в ліпідному комплексі лейкоцитів та сироватці крові.

3. Доведено, що в залежності від характеру перебігу псоріазу модифікується стан субпопуляцій кілерних клітин, відповідь Т – лімфоцитів на мітоген ФГА, а також змінюється функціональний резерв фагоцитів (ФРФ) крові, що свідчить про участь цих механізмів в патогенезі захворювання. Встановлена спрямованість вищевказаних показників при застосуванні УФО та вітчизняного препарату теком, який містить омега-3 ПНЖК, що може бути використано для прогнозу ефективності лікування.

4. Встановлена модифікуюча дія УФО на стан анти-прооксидантного гомеостазу, ФРФ та ліпідний “профіль“ сироватки, але не лейкоцитів крові хворих на псоріаз, що обгрунтовує застосування додаткових методів корекції стану ліпідів мембран лейкоцитів при псоріазі.

5. Доведено, що УФО при прогресуючому перебігу псоріазу збільшує функціональний резерв, але зменшує інтенсивність хемілюмінесценції фагоцитів, що знижує активність запальної реакції в організмі. Базова терапія без УФО призводить до гальмування кисневозалежного метаболізму, знижує ФРФ крові при стаціонарному та прогресуючому перебігу псоріазу, що призводить до виснаження захисних властивостей цих клітин.

6. На підставі виявлених достовірних змін ВРП, АОС, жирнокислотного складу ліпідів та показників імунологічних процесів, вперше патогенетично обгрунтовано і розроблено метод лікування псоріазу шляхом застосування ліпідного модулятора теком. Доведено, що цей вітчизняний препарат в дозі 3 г щодня в три прийоми під час їжі на протязі 21-28 діб, прискорює регрес клінічних проявів псоріазу, володіє нормалізуючою дією на деякі кілерні клітини - СКЦ та АЗКОЦ лімфоцитів крові, не стимулює утворення в фагоцитах реактивних метаболітів кисню, не активує запальну реакцію, але відновлює ФРФ і склад ЖК мембран лейкоцитів та сироватки крові у хворих із прогресуючою та стаціонарною стадіями псоріатичної хвороби.

Практичне значення одержаних результатів

В результаті проведеної роботи поглиблено та розширено уявлення про динаміку ВРП, спрямованість змін жирнокислотного профілю ліпідів мембран лейкоцитів та сироватки крові, стан АЗКОЦ, СКЦ та ФРФ у хворих з різними стадіями та формами псоріазу, що має прогностичне значення та може бути застосовано для індивідуального підбору лікувально-профілактичних заходів.

Показана ефективність застосування препарату, що містить -3 ПНЖК в комплексній терапії псоріатичної хвороби. Зазначені переваги текому, в порівнянні з УФО, для нормалізації ліпідного складу мембран лейкоцитів.

Розроблені показання щодо застосування препаратів, що містять -3 ПНЖК у хворих на псоріаз.

Отримані інформативні прогностичні критерії для визначення ефективності лікувальної дії УФО у конкретного пацієнта в залежності від стадії і форми захворювання.

Запропонований хемілюмінесцентний метод для оцінки загальної АОС хворих, який дозволяє уточнювати особливості перебігу захворювання та удосконалити підходи до його лікування.

Матеріали роботи впроваджені у практичну діяльність обласного та міського шкірно-венеричного диспансеру №2 в м. Києві, клініці шкірних хвороб Центральної міської клінічної лікарні м. Києва, республіканської клінічної лікарні нафтопереробної промисловості України м. Києва. Положення роботи включені в учбовий процес кафедри шкірних та венеричних хвороб з курсом проблем СНІДу Національного медичного університету імені О.О. Богомольця.

Особистий внесок здобувача

Тема дослідження запропонована дисертанту керівником роботи - завідувачем кафедрою шкірних та венеричних хвороб із курсом проблем СНІДу НМУ імені О.О. Богомольця, проф. В.Г. Коляденком. Автором самостійно були проведені клінічні, лабораторні дослідження, їх статистична обробка та аналіз, спільно із керівником сформульовані мета, завдання, та висновки дисертації. Автором самостійно здійснений літературний пошук та підбір відповідних інформативних методів дослідження, проведено обстеження та лікування хворих, підбір донорів. Самостійно та з консультативною допомогою співробітників лабораторії клінічної імунології ( зав. проф. Афоніна Г.Б.) та газової хроматографії (зав. к.т.н. Брюзгіна Т.С.) НДЛЦ Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця проведено вивчення імунологічних та ВРП, оцінка складу ЖК компонентів крові. Автор висловлює щиру подяку співробітникам НДЛЦ за допомогу в проведенні спільних досліджень.

Апробація результатів дисертації. Основні результати роботи були докладені та обговорені на науково – практичній конференції молодих вчених і лікарів дерматовенерологів, присвяченій впровадженню наукових розробок у практику охорони здоров’я, (Київ, 1999 р.), 56-тій конференції студентів і молодих вчених НМУ імені О.О. Богомольця з міжнародною участю, присвяченої 160-річчю НМУ імені О.О. Богомольця, (Київ, 2001), на 5-му міжнародному конгресі студентів і молодих вчених, приуроченому до 10-ї річниці незалежності України (Тернопіль, 2001).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 5 наукових праць, з них 4 - у виданнях, рекомендованих ВАК України. Отримано Патент України на винахід “ Спосіб визначення антиоксидантної стійкості біологічного субстрату“, № 38569 від 15.05 2001 р.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 147 сторінках машинописного тексту і складається із вступу, огляду та аналізу літератури, об’єктів, матеріалу і методів досліджень, 4 розділів власних досліджень, аналізу і узагальнення результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаних джерел – 307 (з них 155 вітчизняних і 152 іноземних авторів). Роботу ілюстровано 18 таблицами та 9 рисунками.

ЗМІСТ РОБОТИ

МАТЕРІАЛИ, МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ

В роботі представлені дані обстеження 107 хворих на псоріаз (жінок - 33, чоловіків - 74) у віці від 16 до 65 років. Тривалість захворювання обстежених коливалась від 6 днів до 43 років. Майже всі хворі пов’язували загострення дерматозу з певною порою року. Зимовий тип встановлений у 81 (75,7%) обстежених, літній – у 7 (6,5%) і змішаний – у 19 (17,8 %). З можливих причин виникнення дерматозу, на зв’язок початку захворювання з дією нервово-психічного стресу вказували 54 (50,5 %) хворих. Інші 14 (13,1 %) хворих вказували на простудні захворювання з тяжким перебігом, які передували дебюту псоріазу. Деякі хворі (9 – 8,4%) причиною виникнення захворювання вважали травми та різні оперативні втручання; 2 жінки (1,9 %) пов’язували появу захворювання з вагітністю. Проте 28 (26,1 %) хворих не змогли зв’язати появу псоріазу з будь-якими чинниками. У певної частини 26 (24,3 %) хворих псоріаз мав спадкову ознаку. У цих хворих близькі родичі ( батько чи мати або дід, брат чи сестра ) хворіли на псоріаз.

При госпіталізації в клініку у 63 хворих була встановлена прогресуюча стадія псоріазу, у 44 – стаціонарна. У 88 (82,2 %) хворих був діагностований вульгарний розповсюджений псоріаз, у 6 (5,6 %) хворих реєстрували обмежену форму захворювання, у 13 (12,2 %) хворих відмічався артропатичний псоріаз.

Усі хворі були розподілені на 3 групи. Першу групу (I) становили 14 хворих, які отримували лише антигістамінні препарати, гепатопротектори, вітаміни (в стаціонарній стадії) та місцеву мазьову терапію. До складу другої групи (II) увійшли 58 хворих, котрим до загальної базової терапії додавалось УФО. Пацієнти третьої групи (III), 35 хворих, отримували у складі лікування препарат теком, що містить омега-3 ПНЖК, але не отримували УФО. Під час наших досліджень хворі не отримували ані кортикостероїдних ані цитостатичних препаратів, як місцевої так і загальної дії. Контрольну групу (К) становили 30 практично здорових осіб.

На першому етапі роботи ми досліджували, як змінюються деякі параметри анти-прооксидантного гомеостазу при різному перебігу псоріатичної хвороби і як вони взаємопов’язані з окремими показниками імунологічної реактивності організму, зокрема, із функціональним станом фагоцитів та клітин – кілерів крові, а також зі здатністю Т – лімфоцитів до відповіді на мітоген ФГА.

Оцінку рівня ВРП в крові проводили найбільш адекватним та інформативним методом хемілюмінесценції (ХЛ), згідно рекомендаціям (В.А. Барабой та співавт., 1986). Вивчення загальної АОС сироватки крові проведено також за допомогою ХЛ згідно методики (Е.В.Русин, та співавт., 1998).

Для оцінки ЖК складу ми використовували сучасний метод газорідинної хроматографії, який дозволяє отримати найбільш точну інформацію про відносну концентрацію в загальних ліпідах насичених та ненасичених жирних кислот, в тому числі арахідонату і линолевої кислоти - субстрату для синтезу прозапальних ейкозаноїдів (Т.С. Брюзгина та співавт., 1991 ).

Стан фагоцитів крові вивчали за допомогою методу хемілюмінометрії до та після ініціації клітин зимозаном (В.М. Земсков, 1989 ). Функціональну активність лімфоцитів крові оцінювали при їх відповіді на мітоген ФГА, за методом (K. Meretey at al., 1987), Циркулюючі імунні комплекси (ЦІК) вивчали за методом (V. Haskova 1976). Для характеристики СКЦ та АЗКОЦ використовували метод (И.Ф.Круглова та співавт., 1990). Для характеристики кисневозалежного метаболізму і бактерицидності фагоцитів використовували тест з нітросинім тетразолем (НСТ-тест), що проводили за методом (В.М. Шубик, 1989).

Як показали проведені дослідження, “фоновий” стан ВРП, АОС, жирнокислотний склад ліпідів крові і мембран лейкоцитів при псоріазі закономірно і достовірно змінюються, що чітко корелює с клінічним перебігом захворювання. При прогресуючій стадії псоріазу ВРП в сироватці крові активуються, а в стаціонарній стадії – сповільнюються. Це прямо пов'язано із активністю запальних змін в організмі і морфологічних проявів захворювання в шкірі пацієнтів.

Нами було виявлено три кінетичних варіанти ХЛ сироватки крові у хворих на псоріаз, котрі з різною частотою спостерігаються при прогресуючій та стаціонарній стадіях захворювання. При стаціонарній стадії патологічного процесу 1-й та 2-й варіанти ХЛ виявлялися в 9.6% та 12.9% відповідно, а 3-й варіант ХЛ - у 77.5% хворих ( рис. 1).

При прогресуючому перебігу патологічного процесу 1-й варіант ХЛ зустрічався в 78%, а 2-й - в 22% випадків (рис. 2)

Рис. 1. Частота розподілення варіантів ХЛ у хворих зі стаціонарною стадією псоріазу

Рис. 2. Частота розподілення варіантів ХЛ у хворих із прогресуючою стадією псоріазу

Перший варіант ХЛ асоціюється із активацією ВРП в 1,9 рази (р<0,05) максимальним зниженням АОС (в 2,2 рази, p<0,05) і вмісту арахідонату в 4 рази (р<0,05) в ліпідах сироватки крові хворих в порівнянні з контролем. При другому варіанті відзначається активація ВРП і зниження АОС в крові хворих, однак, в меншому ступені, ніж при 1-му варіанті (в 1,3, р<0,05 та 1,5 рази р<0,05) відповідно в порівнянні з контролем. Концентрація арахідонату в ліпідах крові зростає в 4 рази (р<0,05). Важливо, що при 2-му варіанті свічення відбувається зсув максимальних значень ХЛ сироватки крові на 2-гу хвилину вимірювання. Це вказує на знижену активність метаболізуючих гідроген пероксид ферментів або на високу активність супероксиддисмутази та інших антиоксидантів, а також на перевагу процесів ліпопереокислення в крові обстежених осіб. Це обгрунтовує прізначення хворим ліпідних антиоксидантів, або препаратів, які нормалізують вміст ПНЖК в ліпідах. При 3-му варіанті спостерігається гальмування інтенсивності ХЛ в 1,3 рази (р<0,05) і підвищення АОС в сироватці крові в 2,0 рази (р<0,05) в порівнянні з контролем. Вміст арахідонату зменшується в 1,5 рази (р<0,05) (рис.3).

Рис.3. Варіанти кінетичних параметрів ініційованої хемілюмінесценції сироватки крові у хворих на псоріаз до лікування

Нами був встановлений факт неоднозначного вмісту арахідонату в ліпідах мембран лейкоцитів у хворих в залежності від перебігу псоріазу. В лейкоцитах крові хворих із прогресуючою стадією псоріатичної хвороби спостерігалось достовірне, в 2,1 рази, (р<0,05) зниження вмісту арахідонату в ліпідах, але в стаціонарній стадії захворювання концентрація ПНЖК підвищувалась в 1,3 рази, (р<0,05), що можна використовувати як додатковий прогностичний критерій перебігу патологічного процесу. Отже, в прогресуючій стадії псоріазу це може бути наслідком витрачання арахідонату на синтез ейкозаноїдів або в процесах ліпопереокислення. В стаціонарній стадії захворювання, накопичення в мембранах лейкоцитів ПНЖК - є фактором ризику для активації процесів ПОЛ і синтезу прозапальних ейкозаноїдів, тому потребує спрямованої корекції.

Як показали проведені дослідження, активація ВРП в крові хворих призводить не тільки до змін мембранних ліпідів, але й до модифікації функціональних характеристик клітин організму, в тому числі - імунокомпетентних. Як виявилось, при прогресуючому перебігу захворювання відповідь Т-лімфоцитів на мітоген ФГА загальмована. Це може бути пов’язано із супресуючим впливом вільно-радикальних метаболітів, що продукуються фагоцитами. Нами встановлено, що при прогресуючій стадії захворювання спостерігається достовірне зниження відповіді лімфоцитів на мітоген ФГА в 1,3 рази, (р<0,05) на фоні активації кисневозалежного метаболізму фагоцитів крові в 1,27 рази, (р<0,05) в порівнянні з контролем. ФРФ крові, при дослідженні в навантаженій пробі із зимозаном, в 2,2 рази, (р<0,05) - знижений. Виснаження ФРФ достовірно корелює зі зниженням АОС в крові та змінами ЖК складу клітинних мембран у хворих із прогресуючим перебігом псоріазу.

Оскільки ЖК виконують структурну, метаболічну та енергетичну функції, беруть участь в передачі сигналів з поверхні мембрани в цитоплазму та ядро клітини, зміни їх концентрації, можуть призводити до модифікації мембран, порушенню активності ферментів і змін ФРФ. Отже застосування препаратів, що містять ПНЖК, може сприяти нормалізації стану фагоцитів, що було підтверджено нашими подальшими дослідженнями.

У пацієнтів зі стаціонарною стадією псоріазу рівень генерації активних форм кисню і ФРФ крові знаходяться в межах показників контрольних значень. При стаціонарному перебігу псоріазу відзначається фонова активація Т- ланки системи імунітету – індекс стимуляції лімфоцитів при інкубації з ФГА достовірно, в 1,29 рази (p<0,05) підвищується, в порівнянні зі значеннями контролю, що може бути обумовлено активуючою дією стимульованих в шкірі лімфоцитів, які повернулись в рециркуляцію. Така ситуація є прогностично несприятливою. Причому, як показали дослідження, величина індексу стимуляції максимально підвищена у хворих із розповсюдженою формою захворювання, що може бути додатковим прогностичним критерієм перебігу захворювання. Уявляється вірогідним, що саме в стаціонарній стадії захворювання коригуючі заходи повинні бути спрямовані на імуносупресію, а при прогресуючій стадії – на зниження активності фагоцитарних клітин (рис. 4).

Рис.4 Співвідношення показників функціонального резерву фагоцитів, вмісту арахідонату в мембранах лейкоцитів, а також індексу ХЛ та АОС сироватки крові у хворих зі стаціонарною та прогресуючою стадіями псоріазу до лікування

Примітка: * - різниця з контролем достовірна, р<0,05

При стаціонарному перебігу псоріазу привертає увагу підвищення АОС в 1,68 рази, (р<0,05) і накопичення в ліпідах сироватки крові ПНЖК (26,31,6%, при 18,81,4% в контролі). Отже, саме підвищення АОС сприяє запобіганню ліпопереокислення ПНЖК та їх акумуляції в ліпідах, що вказує на особливості порушень ліпідного обміну в організмі хворих і потребує корекції. Така ситуація прогностично несприятлива, оскільки при раптовому впливу окислюючих факторів, може відбутися сплеск активації ВРП та загострення патологічного процесу.

Результати досліджень впливу УФО на клінічні показники, кінетичні параметри ХЛ та склад ЖК ліпідів крові свідчать, що цей метод володіє нормалізуючою дією у хворих на псоріаз, має адаптаційну, регуляторну спрямованість. Основні показники ХЛ при 2-му та 3-му варіантах світіння під дією УФО відновлюються до показників контролю. Однак, при 1-му варіанті ХЛ вони мають лише тенденцію до нормалізації, котра на завжди достовірна. Отже висота першого спалаху, світлосума на 1-ій і 3-ій хвилинах вимірювання та загальна сітлосума ХЛ залишаються достовірно підвищеними в 1,28(p<0,05), в 1,48(p<0,05), в 1,47(p<0,05), та в 1,37(p<0,05) рази, відповідно, а АОС знижена в 1,25(p<0,05) рази в порівнянні з контролем. Це прямо корелює з більш повільними темпами регресу клінічних проявів захворювання на шкірі. На 10 добу застосування УФО зменшення площі шкірних уражень відмічено у 16 з 30 хворих (53,3%) при 1-му варіанті ХЛ, у 7 з 9 (77,7%) - при 2-му варіанті і у 15 з 19 хворих ( 78,9 %) при 3-му варіанті ХЛ.

Нами вперш встановлено, що УФО достовірно відновлює склад ЖК в ліпідах сироватки, але не в мембранах лейкоцитів крові. Вміст ПНЖК в мембранах лейкоцитів у хворих зі стаціонарним перебігом псоріазу після курсу УФО залишається достовірно підвищеним в 1,76 рази, (p<0,05), а при прогресуючому перебігу - в 1,2 рази, (p<0,05), що може призводити до неконтрольованого спалаху реакції ПОЛ в клітинних мембранах і потребує додаткової спрямованої корекції.

Після курсу УФО - терапії відповідь Т-лімфоцитів на ФГА відновлюється до показників контролю. У хворих із прогресуючим перебігом захворювання, які не отримували УФО, позитивної динаміки цього показника не відбувалось. Він залишається достовірно (p<0,05) в 1,26 рази зниженим до 24-26 доби лікування. У 17,1 % хворих із прогресуючою стадією псоріазу індекс стимуляції лімфоцитів після курсу УФО не тільки не нормалізувався, але навіть зростав в 1,62 рази, в порівнянні з початковим, що підтверджує існування дозозалежної індивідуальної чутливості хворих до УФО і може бути прогностичним критерієм.

Як показали наші дослідження, УФО на фоні базової терапії, володіє нормалізуючою дією на стан кисневозалежного метаболізму фагоцитів крові хворих (табл. 1).

Таблиця 1.

Показники функціонального резерву фагоцитів у хворих на псоріаз до та після лікування

Показник | Контроль | Стаціонарна стадія | Прогресуюча стадія

До лікування

ФРФ, імп./сек. | 13,81,3

(п=15) | 12,41,4

(п=31) | 6,20,5*

(п=41)

Після курсу УФО

ФРФ, імп./сек. | 13,81,3

(п=15) | 13,10,8

(п=24) | 10,80,5**

(п=34)

Після текому

ФРФ, імп./сек. | 13,81,3

(п=15) | 14,80,3

(п=13) | 13,41,1**

(п=22)

Після базового лікування

ФРФ, імп./сек. | 13,81,3

(п=15) | 8,10,6 ***

(п=7) | 5,60,5*

(п=7)

Примітки: 1. СХЛ - спонтанна хемілюмінесценція фагоцитів; ІХЛ – ініційована хемілюмінесценція фагоцитів; ФРФ – функціональний резерв фагоцитів; * - різниця з контролем достовірна, p<0.05; ** - різниця з групою “до лікування” достовірна, p<0.05; *** - різниця з групою “базове лікування” достовірна, p<0.05;

У пацієнтів в стаціонарній стадії захворювання курс УФО практично не змінює або незначно підвищує ініційовану зимозаном ХЛ клітин. При прогресуючій стадії псоріазу спонтанна та ініційована ХЛ фагоцитів крові мають тенденцію до зниження, а ФРФ достовірно зростає. Це супроводжується позитивною динамікою клінічних проявів захворювання. При базовому лікуванні в групі (І), де УФО не застосовували, мала місце тенденція до гальмування кисневозалежного метаболізму фагоцитів крові. Суттєвим негативним моментом є достовірне (p<0,05), в 2,46 рази, зниження ФРФ. Оскільки ЦІК елімінуються фагоцитами крові і виступають відображенням захисної або пошкоджуючої, імунної або аутоімунної реакції організму, ми досліджували їх вміст у хворих із різним перебігом псоріазу. Встановлено, що концентрація ЦІК достовірно підвищена в крові у хворих зі стаціонарною і прогресуючою стадіями псоріазу, відповідно в 2,1 (p<0,01) та 2,7 рази (p<0,001). У пацієнтів із розповсюдженою формою псоріазу, та у хворих з артропатією, цей показник достовірно перевищує аналогічний параметр в групах хворих з обмеженими проявами патологічного процесу в 1,8 рази (p<0,02), та в 4,2 (p<0,001) рази, в порівнянні з показниками контролю. УФО в поєднанні із базовим лікуванням, до 24-26 доби призводить до достовірного зниження концентрації ЦІК в крові хворих, але в жодної з обстежених груп цей показник не повертається до значень контролю і зберігається на підвищеному рівні при виписуванні хворого зі стаціонару. Лікування без застосування УФО практично не змінює вміст ЦІК в крові хворих. Це може бути пов’язано із виявленим нами зниженням ФРФ клітин, які видаляють ЦІК з циркуляції.

Оскільки нами були встановлені зміни ліпідного комплексу мембран лейкоцитів та сироватки крові, які взаємопов’язані з особливостями анти-прооксидантного дисбалансу, порушеннями функціонального стану фагоцитів і лімфоцитів у обстежених пацієнтів, ми провели їм курс терапії з призначенням ліпідного модулятора з імунокоригуючими властивостями - препарату омега-3 ПНЖК - текому. Існують спостереження про позитивний ефект при псоріазі дорогих закордонних препаратів, що містять омега – 3 ПНЖК, але в нижчому відсотку (26-28%) ніж теком (48,7%). Відомо, що омега-3 ПНЖК заміщують, “витискають” арахідонат з мембранних ліпідів, знижують, таким чином, синтез прозапальних простагландинів та тромбоксанів 2-ї серії, лейкотриєнів 4-ї серії, що призводить до зниження утворення запальних цитокінів ІЛ-1, ІЛ-2, ІЛ-6, які мають ключове значення в патогенезі псоріазу. Але в доступної нам літературі ми не виявили відомостей про стан ВРП, АОС, а також динаміку жирнокислотного складу ліпідів при застосуванні омега –3 ПНЖК у хворих з різним перебігом псоріазу. Уявляється вірогідним, що безконтрольне насичення мембранних фосфоліпідів омега-3 ПНЖК може призводити до раптової активації процесів ПОЛ і ініціації запалення. Крім того, омега –3 ПНЖК володіють певною імуносупресивною дією. Тому необхідно було оцінити ступінь ризику розвитку цієї імуносупресії у даній категорії хворих при тривалому застосуванні препарату.

В результаті дослідження встановлено, що препарат теком, в дозі 6 капсул щодня, під час їжі, впродовж 21-28 діб добре переносився хворими на псоріаз і не викликав побічних ефектів. Теком здійснював протективну дію на стан імунологічних процесів у хворих на псоріаз. У цих пацієнтів спостерігався дисбаланс в популяції кілерних клітин крові. При прогесуючому перебігу захворювання показник АЗКОЦ лімфоцитів крові сягав максимальних значень - підвищувався в 2,06 рази (p<0,001), а СКЦ - знижувався в 1,5 рази (p<0,05). У пацієнтів зі стаціонарним перебігом псоріазу зміни АЗКОЦ були неоднозначні – у 69.2% хворих показник підвищувався, а у 30.8% – знижувався. При стаціонарній стадії псоріазу достовірно, в 1,23 рази (p<0,05), зменшувався СКЦ лімфоцитів крові.

При аналізі розподілу показників АЗКОЦ у хворих з обмеженим і розповсюдженим псоріазом при стаціонарному перебігу захворювання встановлено, що достовірне підвищення показника АЗКОЦ мало місце у хворих із розповсюдженою формою псоріатичної хвороби і прямо корелювало зі ступенем генералізації патологічного процесу. Можливо, активація АЗКОЦ у окремих хворих зі стаціонарним перебігом псоріазу є наслідком імунорегуляторного дисбалансу, та розвитку аутосенсибілізації. Це підтверджують отримані дані про стимуляцію Т-ланки імунітету, високий вміст ЦІК в данійї групі хворих і може використовуватися як додатковий крітерій прогнозу перебігу захворювання.

Теком володіє нормалізуючою дією на СКЦ та АЗКОЦ, достовірно призводив як підвищені (АЗКОЦ) так і знижені (СКЦ) показники системи кілерних клітин до значень норми. Встановлено, що незважаючи на підвищений вміст в препараті високоненасичених ЖК, він не стимулював утворення в фагоцитах реактивних метаболітів кисню і не викликав активацію запальної реакції, проте відновлював ФРФ у хворих на псоріаз (табл.1). Отже, при застосуванні текому, незважаючи на надходження в організм високоненасичених ЖК, не відбувалося підвищення продукції фагоцитами вільно-радикальних метаболітів, активації ВРП і ліпідної пероксидації, що могло б призвести до розвитку запалення і загострення патологічного процесу.

За 21-28 діб теком викликав достовірну тенденцію до нормалізації жирнокислотного складу не тільки сироватки крові, але й мембран лейкоцитів хворих. При прогресуючій стадії захворювання вміст арахідонату в мембранах лейкоцитів підвищувався від 3,90,3% до 8,20,58% (p<0,05), а при стаціонарній - зменшувався з 14,31,9% до 7,60,25% (p<0,05), при 8,20,06% в контролі. Навпаки, УФО як відзначено вище, не призводило до нормалізації жирнокислотного складу мембран лейкоцитів, а тільки ліпідів сироватки крові. Отже, для нормалізації ліпідного складу клітинних мембран доцільно застосовувати омега-3 ПНЖК.

В результаті аналізу кінетичних параметрів ХЛ до та після застосування текому у поєднанні з базовою терапією встановлено, що препарат мав більшу ефективність у хворих, в яких спостерігався зсув максимальних значень ініційованої ХЛ з 1-ї на 2-гу хвилину вимірювання. Якщо в результаті лікування, ініціація спалаху ХЛ прискорювалась – зсувалась на 1-шу хвилину, зменшувався 2-гий спалах свічення і АОС мала достовірну тенденцію до нормалізації, то клінічна ефективність текому була максимальною. При низьких значеннях ХЛ, особливо 2-го спалаху, що спостерігалося у 17.1 % хворих, динаміка ХЛ практично не змінювалась, і після застосування текому позитивний клінічний ефект не спостерігався. Це може бути обумовлено відмінністю процесів, які регулюють метаболізм і інкорпорацію омега-3 ПНЖК в клітинні мембрани та ліпопротеїди крові, їх споживання в тканинах організму. Вірогідно така динаміка ХЛ сироватки крові у хворих на псоріаз при застосуванні текому є показанням для додаткового призначення препаратів, що нормалізують метаболічні процеси обміну в організмі.

У 23% хворих на псоріаз, незважаючи на позитивний клінічний ефект, показники ХЛ після застосування текому повністю не відновлювались до рівня контролю і залишалися підвищеними, а АОС була достовірно понижена. Вірогідно, це обгрунтовує додаткове призначення антиоксидантів на фоні застосування текому, незважаючи на те, що в складі препарату є альфа-токоферол. Враховуючи переважний гальмуючий вплів альфа-токоферолу на ліпідну пероксидацію можна припустити, що в даному випадку застосування текому повинно бути доповнено гідрофільними антиоксидантами.

Таким чином, при застосуванні текому у хворих на псоріаз доцільно використовувати прогностичні критерії ХЛ, які інформують про необхідність індивідуального додаткового призначення антиоксидантів та інших регуляторів ВРП і метаболізму ЖК в організмі. Отже, при оцінці клінічної ефективності проведеного лікування різними методами, були отримані наступні результати. При використанні лише базової терапії ( І група), позитивний ефект відзначався на 10-13 день лікування, який виявлявся припиненням появи свіжих папул, переферичного росту елементів. Регрес висипок починався на 15-17 добу. Середня тривалість перебування хворих у стаціонарі становила 36,21,5 койко-днів. При цьому клінічне одужання спостерігалося у 14,3 %; значне покращання – у 21,4 %; покращання – у 35,7 %; відсутність позитивного ефекту спостерігалась 28,6 %. При лікуванні із використанням УФО (ІІ група) папули починали сплощуватися на 9-11 добу лікування. В цій групі клінічне одужання досягнуто у 51,7 % хворих, значне покращання – у 18,9 %, покращання – у10,3%, клінічно неефективним лікування виявилось у 18,9%. У хворих (ІІІ) групи після проведення лікування текомом, на 5-6 день лікування у більшої частини хворих припинялася поява нових елементів із послідуючим розсмоктуванням псоріатичних висипок. Клінічне одужання відбувалося у 54,3 % випадків, значне покращання - у 20 %, покращання – у 8,6 %. Середня тривалість перебування хворих на ліжку у даній групі дорівнювала 290,4 дні, що в середньому на 6-7 днів менше, ніж при лікуванні базовою терапією. При подальшому спостереженні за хворими (на протязі 12 місяців), рецидивів захворювання в цій групі не було виявлено. Отримані результати дозволяють заключити, що застосування препарату теком, який містіть омега-3 ПНЖК, при псоріазі є патогенетично обґрунтованим, сприяє підвищенню клінічної ефективності лікування та подовженню ремісії, на фоні нормалізації показників жирнокислотного складу мембран лейкоцитів та сироватки крові, імунологічних та ВРП процесів в організмі.

Висновки

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нові дані щодо вирішення поставлених наукових завдань стосовно підвищення ефективності прогнозу та лікування хворих на псоріаз, на підставі встановлених закономірних змін ВРП, які корелюють з модифікаціями жирнокислотного складу ліпідів сироватки крові та мембран лейкоцитів, а також функціонального стану фагоцитів і лімфоцитів, що достовірно взаємопов’язано з клінічними особливостями перебігу захворювання. Обгрунтовано застосування нового вітчизняного препарату з групи омега-3 ПНЖК при комплексному лікуванні псоріазу з метою корекції ліпідного обміну, стану імунологічних та ВРП.

1. При прогресуючій стадії псоріазу знижується АОС і активуються ВРП в сироватці крові, зменшується відносний вміст арахідонату в мембранах лейкоцитів. В стаціонарній стадії захворювання АОС сироватки крові зростає, відбувається накопичення ПНЖК в ліпідному комплексі лейкоцитів та сироватці крові, що обгрунтовує необхідність призначення хворим ліпідних модуляторів.

2. Встановлено три кінетичних варіанти ХЛ сироватки крові у хворих, які достовірно взаємопов’язані з клінічним перебігом псоріазу і можуть бути використані для прогнозу захворювання і підбору оптимальних методів корекції. Перший варіант асоціюється з активацією ВРП, максимальним зниженням АОС і концентрації арахідонату в сироватці крові. Він зустрічається у 78 % та 9,6 % хворих при прогресуючій та стаціонарній стадіях, відповідно. При 2-му варіанті відбувається активація ВРП, збільшення концентрації ПНЖК, зниження АОС та зсув максимуму ХЛ на 2-гу хвилину вимірювання. Він виявляється у 22 % та 12,9 % хворих при прогресуючій та стаціонарній стадіях відповідно. 3 –й варіант характеризується зниженням світосуми ХЛ, а також підвищенням АОС сироватки крові і зустрічається у 77,5 % хворих зі стаціонарним перебігом псоріазу.

3. УФО здійснює протективну дію на стан анти-прооксидантного гомеостазу, ФРФ і ліпідний профіль сироватки , але не лейкоцитів крові у хворих в залежності від перебігу захворювання. В стаціонарній стадії псоріазу УФО здійснює прооксидантний ефект і призводить до активації ВРП в крові, а в прогресуючій стадії – до зниження рівня ВРП і проявів запалення в організмі.

4. У хворих в стаціонарній стадії псоріазу реєструється фонова активація Т-ланки системи імунітету, що корелює зі ступенем розповсюдженності захворювання. При прогресуючій стадії псоріазу індекс стимуляції Т-лімфоцитів на ФГА мав достовірну тенденцію до зниження, а після курсу УФО- терапії відновлювався до показників контролю.

5. При прогресуючій стадії псоріазу активувався кисневозалежний метаболізм, але знижувався резерв функціювання фагоцитів крові, що достовірно корелювало із активацією ВРП і зниженням концентрації ПНЖК в мембранних ліпідах лейкоцитів. УФО збільшувало функціональний резерв, знижувало інтенсивність ХЛ фагоцитів, а базова терапія без застосування УФО призводила до гальмування кисневозалежного метаболізму та достовірного зниження ФРФ