АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ НЕЙРОХІРУРГІЇ

імені академіка А.П. Ромоданова

ІВАХНЕНКО ДМИТРО СЕРГІЙОВИЧ

УДК 616.833-001-053.9-036-089

ОСОБЛИВОСТІ ПЕРЕБІГУ ТА ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ ПЕРИФЕРИЧНИХ НЕРВІВ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ТА СТАРЕЧОГО ВІКУ

14.01.05 — нейрохірургія

автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ – 

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України та Національному медичному університеті імені О.О.Богомольця МОЗ України

Науковий керівник член-кореспондент АМН України, доктор медичних наук, професор Цимбалюк Віталій Іванович, Національний медичний університет імені О.О.Богомольця, завідувач кафедри нейрохірургії; Інститут нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України, заступник директора з наукової роботи

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, член-кореспондент АМН України, професор Поліщук Микола Єфремович, Київська медична академія післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, завідувач кафедри нейрохірургії

доктор медичних наук Сташкевич Анатолій Трохимович, Інститут травматології та ортопедії АМН України, Республіканський спінальний нейрохірургічний центр, клініка хірургії хребта, провідний науковий співробітник

Провідна установа

Одеський державний медичний університет імені М.І.Пирогова МОЗ України, кафедра факультетської хірургії з курсом нейрохірургії, м. Одеса

Захист відбудеться “ 14 ” травня 2002 року о 12 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д .557.01 при Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України (04050, м. Київ, вул. Мануїльського, 32)

Автореферат розісланий “12” квітня 2002 року

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, доктор медичних наук Чеботарьова Л.Л.

загальна характеристика роботи

Актуальність теми. У структурі населення розвинених країн, у тому числі й України, кількість людей похилого і старечого віку неухильно зростає. За даними Міністерства статистики України на 1 січня 1999 р. в Україні проживало 10 007 907 осіб у віці 60 років і більше, що складає 20,08% від загальної кількості постійного населення. До 2050 року в Україні прогнозується приріст кількості людей старшої вікової категорії до 13 779 000 осіб. Тенденції в зміні демографічних показників свідчать про необхідність розвитку спеціалізованої геріатричної допомоги та активації наукових досліджень у цьому напрямку.

Відповідно літературним даним, переважна кількість наукових публікацій висвітлює питання про організацію спеціалізованої допомоги при травматичних ушкодженнях периферичних нервів дітям та пацієнтам середнього віку, або охоплює усі вікові групи (Бадалян Л.О., Журба Л.Т., Всеволжська Н.М., 1980; Говенько Ф.С., 1991; Дам’є Н.Г., 1960; Дольницький О.В., 1980; Шевельов І.Н., 1990; Kline D.G., Hudson A.R., 1995; Leffert R., 1985). При цьому не враховуються загальнофізіологічні відхилення старечого організму від норми, які відіграють одну з провідних ролей у результатах оперативного лікування і реабілітації, внаслідок чого збільшується відсоток пацієнтів із стійкою втратою працездатності та інвалідизацією (Маньковський Н. Б., Мінц А. Я., 1966; Ромоданов А.П., 1995; Buchthal F., Kuch V.T., 1979).

Травматичні ушкодження периферичних нервів є однією з головних причин тяжких порушень нейромоторної функції кінцівок і в мирний час становлять 1,5-6% в структурі загального травматизму (Берснєв В.П. та співавт., 1998; Тікк А.А. та співавт.,1983; Oh S.J., 1984; Trojaborg W., 1992). Переважна кількість потерпілих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів – понад 75% – люди молодого та середнього віку, але в останні роки прослідковується тенденція до зростання кількості хворих старшої вікової категорії – до 8-10% (McAllister R.M.R. et al., 1996).

У вітчизняних та зарубіжних літературних джерелах чітко не представлені частота та особливості тяжких ушкоджень периферичних нервів у пацієнтів геріатричного віку, які дають найбільшу кількість незадовільних наслідків. Нечітко визначені покази до вибору оперативного втручання при різних видах ушкодження нервових стовбурів, зокрема при ушкодженнях, віднесених до невиправних. Вік пацієнтів понад 60 років вважається несприятливою обставиною для успішного результату мікрохірургічної реконструкції периферичних нервів та сплетень (Кокін Г.С., Покровська А.І., 1985; Страфун С.С., 1999; Шрамко В.І., 1995; Buchthal F., 1983; Rorabeck C. H., Harris W., 1981), водночас відсутні рекомендації щодо лікування саме цієї категорії хворих. Частина дослідників безвідносно до віку пацієнтів вважає, що епіневральний шов та аутотрансплантація нервів є методом вибору (Шевельов І.Н.,1994; Seddon H.,1972; Sunderland S.,1974), інші надають перевагу ортопедичним методам лікування (Brand P.,1969; Millesi H.,1977; Wood M. B.,1991).

Таким чином, практика надання спеціалізованої допомоги людям похилого та старечого віку потребує ретельного вивчення та удосконалення. Застосування сучасних інструментальних методів доопераційної діагностики надає можливість отримати об’єктивні дані для прогнозування перебігу травматичних ушкоджень периферичних нервів у пацієнтів старшої вікової групи та може сприяти розробці чітких критеріїв для обґрунтування показань до нейрохірургічних та ортопедичних оперативних втручань, істотно вплинути на результати лікування даної категорії хворих.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконувалася як індивідуальний фрагмент науково–дослідної теми Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України та Інституту геронтології АМН України у 2000-2002 рр. за № держреєстрації 0101И002557 “Особливості діагностики та нейрохірургічного лікування хворих похилого віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів та їх судин”.

Мета та задачі дослідження. Метою роботи є поліпшення результатів відновлення функції нервово-м’язового апарату у хворих похилого та старечого віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів шляхом диференційованого застосування методів мікрохірургічної реконструкції нервових стовбурів та оперативної ортопедичної корекції; визначення критеріїв прогнозування наслідків травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку.

Поставлена мета визначила необхідність вирішення таких задач:

1.

2.

3.

4.

5.

Об’єкт дослідження — процеси регенерації периферичних нервів та відновлення функції нервово-м’язового апарата до і після хірургічного лікування хворих з травматичними ушкодженнями периферичних нервів.

Предмет дослідження — вивчення особливостей діагностики, хірургічного лікування та динамічного спостереження за процесами відновлення функції нервів у потерпілих віком від 60 років з травматичними ушкодженнями нервів у гострому та віддаленому періодах травми.

Методи дослідження — клініко-неврологічне обстеження з визначенням ступеня порушення рухової та чутливої функцій, комп’ютерна електронейроміографія, статистична обробка цифрових даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше узагальнені дані про особливості динаміки електрофізіологічних показників денерваційно-реіннерваційного процесу у хворих похилого та старечого віку на етапах хірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів. При електронейроміографічному дослідженні через 12 місяців після зшивання нерва виявлено, що швидкість проведення збудження по оперованим нервам у пацієнтів середнього віку становила 56 2,9% (p<0,05) вікової норми. У пацієнтів старшої вікової групи цей показник був нижчим – 38 4,5% (p<0,05). У хворих середнього віку латентний період перевищував норму в середньому на 30 5,1% (p<0,05), тоді як у пацієнтів похилого віку перевищення складало в середньому 50 5,8 % (p<0,05). Амплітуда М-відповіді у хворих молодшої вікової групи становила в середньому 22,4 1,9% (p<0,05) вікової норми, у хворих похилого віку цей показник становив 10,6 2,7 % (p<0,05). Встановлено, що кінцеві результати нейрохірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів у хворих старшої вікової категорії поступаються результатам лікування пацієнтів середнього віку: у віддалений період після зшивання нервів відновлення функції до рівня М3,S3 та вище спостерігалось у 41% хворих похилого віку та у 74% хворих середнього віку. Встановлено, що основними причинами незадовільного результату хірургічного лікування цього контингенту хворих є не стільки вік, скільки, по-перше, наявність супутніх захворювань (атеросклероз судин, цукровий діабет, тощо), які зумовлюють погіршення регенераторних процесів у периферичному відділі нервової системи; по-друге, невиправдана втрата часу на очікування результатів консервативного лікування та тривале спостереження.

Отримані дані поглиблюють уявлення про процеси патогенезу та саногенезу, які відбуваються при травматичних ушкодженнях периферичних нервів у людей похилого та старечого віку. Уточнено клініко-електронейроміографічні критерії для обґрунтування показів та протипоказів до реконструктивних операцій на нервових стовбурах у хворих старшої вікової групи. Доповнено критерії визначення показів до використання відновних ортопедичних методів лікування, що значно підвищує ефективність лікувальних засобів.

Практичне значення одержаних результатів. Проведено аналіз причин та визначено частоту травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку в загальній структурі травм периферичної нервової системи, обґрунтовано незадовільний стан діагностики та лікування цієї патології, відмічена відсутність належної уваги нейрохірургів, ортопедів та геронтологів, а також організаторів охорони здоров’я до проблеми зменшення інвалідизації зазначеного контингенту хворих.

Використання розроблених нами рекомендацій щодо тактики діагностики та диференційованого хірургічного лікування ушкоджених нервів дозволило підвищити кількість позитивних результатів реконструктивних нейрохірургічних втручань у хворих похилого та старечого віку з 41% до 60% та зменшити кількість повторних оперативних втручань.

Впровадження в клінічну практику розроблених дисертантом додаткових критеріїв визначення показів до первинного застосування корегуючих ортопедичних методів сприяло покращенню результатів відновлення функції нервово-м’язового апарату у хворих геріатричного віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів.

Результати проведеного клініко-інструментального дослідження впроваджені в практику роботи відділення відновної нейрохірургії Інституту нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова АМН України та педагогічний процес на кафедрі нейрохірургії Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця МОЗ України.

Особистий внесок дисертанта. Дисертаційна робота є самостійним науковим дослідженням автора. Здобувач особисто виконав аналіз наукової літератури за темою дисертації, патентно–інформаційний пошук, в тому числі і по електронних базах даних, провів клінічні дослідження та виконував оперативні втручання. Автором проведена статистична обробка результатів досліджень. Електрофізіологічні дослідження виконані автором під керівництвом доктора медичних наук Л.Л.Чеботарьової в Інституті нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України. Результати досліджень та висновки обговорювалися з науковим керівником членом-кореспондентом АМН України, доктором медичних наук, професором В.І.Цимбалюком. Розділи дисертаційної роботи написані здобувачем особисто.

Апробація результатів дисертації. Основні положення наукових досліджень доповідались на І Українській конференції молодих вчених присвяченій пам'яті акад. В.В. Фролькіса (Київ, 2000), ІІІ Національному конгресі геронтологів і геріатрів України (Київ, 2000 р.), ІІІ Міжнародному Конгресі нейрохірургів країн Причорномор’я (Одеса, 2001). Дисертація пройшла апробацію на спільному засіданні спеціалізованої Вченої ради Інституту нейрохірургії імені академіка А.П.Ромоданова АМН України з кафедрою нейрохірургії Національного медичного університету імені О.О.Богомольця та кафедрою нейрохірургії Київської медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.Шупика МОЗ України, членами Української асоціації нейрохірургів 21.12.2001 року.

Публікації. За матеріалами дисертаційного дослідження опубліковано 6 наукових праць, із них 3 статті у фахових журналах, затверджених ВАК України та 3 тезиси доповідей на з’їздах та конференціях.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація містить 142 сторінки. Дисертація складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, підсумку, висновків, списку використаних джерел та додатка. Ілюстрована 25 таблицями, одним рисунком. Список літератури містить 244 найменувань, з яких 146 кирилицею, 98 латиницею.

Основний зміст дисертації

Матеріали і методи дослідження

Робота виконана на основі аналізу результатів клінічних спостережень та хірургічного лікування 119 хворих похилого та старечого віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів, які перебували на обстеженні та лікуванні в Інституті нейрохірургії з 1990 по 2000 рр., що становить 10,3% всіх хворих з цією патологією. Вік хворих - від 60 до 79 років, в середньому 64,5 роки; чоловіків - 93 (78%), жінок - 26 (22%) ,

Частота травматичних ушкоджень нервів представлена в табл. 1.

Таблиця 1.

Розподіл хворих за видом травми

Вид травми | Кількість хворих | %

Ушкодження гострим предметом | 33 | 27,7

Тракція | 14 | 11,8

Забиття | 35 | 29,4

Компресія | 18 | 15,1

Ятрогенні ушкодження | 17 | 14,3

Вогнепальні поранення | 2 | 1,7

Всього

Найбільш часто причиною ушкодження нервових стовбурів у хворих цієї категорії була тупа травма: забиття - 35 спостережень (29,4%); стиснення – 18 спостережень (15,1%). При відкритих ушкодженнях м’яких тканин гострими предметами нервові стовбури травмувалися трохи рідше - у 33 випадках (27,7%). Ятрогенних ушкоджень було зареєстровано 17 (14,3%). Тракційні ушкодження, які частіше виникали при переломах і вивихах кісток, зустрічалися в 14 випадках (11,8%). Вогнепальні поранення шротом у хворих похилого віку спостерігались лише в 2 випадках (1,7%).

Жоден хворий не був госпіталізований у першу добу після травми , у термін до 3 місяців госпіталізовані 28 хворих, від 3 до 6 міс - 49, від 6 до 12 міс – 42. Таким чином, 91 хворий (76,5%) потрапив на лікування в терміни понад 3 місяців після одержання травми і лише 28 (23,5%) звернулися раніше, що відображено в табл.2.

Таблиця 2.

Розподіл за терміном від моменту травми нервових стовбурів до початку хірургічного лікування

Ушкоджений нерв | Термін від травми до операції | Кількість хворих

До 3 міс | 3 - 6 міс | 6-12 міс

Плечове сплетення | 7 | 10 | 11 | 28

Ліктьовий | 9 | 12 | 11 | 32

Серединний | 5 | 9 | 8 | 22

Променевий | 7 | 11 | 10 | 28

Сідничний | - | 2 | 2 | 4

Стегновий | - | 1 | - | 1

Малогомілковий | - | 4 | - | 4

Великогомілковий | - | - | - | -

Всього | 28 (23,5%) | 49 (41,2%) | 42 (35,3%) | 119 (100%)

З 28 хворих досліджуваної вікової групи з ушкодженням плечового сплетення тотальний варіант спостерігався у 12, верхній параліч плечового сплетення за типом Дюшена-Ерба – у 6, нижній параліч за типом Дежерін-Клюмпке – у 3. В інших 7 випадках відзначено ізольоване ушкодження окремих спінальних нервів, коротких чи довгих гілок плечового сплетення. Обстежено 80 хворих з ушкодженням 88 нервів верхніх кінцівок. У 8 випадках спостерігали поєднані ушкодження серединного і ліктьового нервів. При травматичних ушкодженнях верхніх кінцівок найчастіше страждав ліктьовий нерв – 32 спостереження, рідше променевий – 28 спостережень, і серединний – 22 спостереження. Ушкодження нервових стовбурів нижніх кінцівок зустрічалися рідше і склали 9 спостережень.

Аналіз даних клінічних спостережень свідчить, що у хворих похилого та старечого віку перше місце за частотою займає травма ліктьового нерва – 26,9%, потім плечового сплетення – 23,5%, променевого нерва – 23,5% і серединного – 18,5%. Травми нервів нижньої кінцівки зустрічалися у 7,6% випадків. Найчастіше (56,3%) ушкодження периферичних нервів виникали при падінні на верхню кінцівку, яке часто супроводжувалося переломами та вивихами кісток, масивними крововиливами у м’які тканини та приводило до забиття, компресії або тракції нерва чи пучків сплетення. Як правило, при цих ушкодженнях спостерігалося стійке зниження або втрата рухової та чутливої функцій нерва. Вегетативні та трофічні порушення спостерігались у всіх випадках: швидко розвивалася атрофія м’язів; шкіра (яка природно з віком набуває меншого тургору та вологості) уже в перші тижні після травми мала синюшне забарвлення та виражений гіперкератоз. У віддалений період після травми в більшості випадків спостерігалось виникнення позиційних контрактур в суглобах пальців та кисті. Звертало на себе увагу раннє виникнення больового синдрому при ушкодженнях плечового сплетення, який в більшості випадків був оцінений 2-3 балами за шкалою G.E.Omer (1986) , це було одним з вирішальних показань до оперативної ревізії та невролізу.

На другому місці за частотою були ушкодження гострими предметами (27,7%). Найчастіше страждали нерви передпліччя – порізи склом, металевими предметами, циркулярною пилкою. Ці відкриті ушкодження в більшості випадків супроводжувались повним анатомічним переривом нервового стовбура, появою відповідної клініко-неврологічної та електрофізіологічної картини, що визначало покази до реконструктивних операцій на нервових стовбурах.

Ятрогенні травми зустрічались в 14,3% серед хворих похилого віку і найчастіше були представлені ін’єкційними ушкодженнями нервів в ділянці ліктьового суглоба та сідничній ділянці (12 випадків). В цих випадках, як правило, порушення провідності по нерву було частковим, і на перший план виступали вегетативні розлади та больовий синдром. Рідше нервові стовбури були травмовані в результаті помилкових технічних маніпуляцій під час оперативних втручань (5 випадків), що зумовило необхідність застосування шва нерва, а при великій зоні ураження – аутонейропластики.

Вогнепальні поранення шротом зустрічались лише в двох випадках, що показує нехарактерність цього виду травми для хворих похилого віку.

Електронейроміографічні (ЕНМГ) дослідження проводили на комп’ютеризованому аналізаторі біопотенціалів “Multibasis” (“Biomedica”, Італія). Виходячи з необхідності отримання достовірної інформації про характер, рівень і ступінь ушкодження нервів та сплетень, стану нервово-м’язового та вегетативного апаратів кінцівки були використані методи: 1) ЕНМГ – з метою оцінки стану рухових та чутливих волокон у складі нерва, провідності цих волокон, сили скорочення м’язів, що іннервуються цим нервом; 2) параневральна голкова стимуляція та реєстрація потенціалу дії нерва проксимальніше та дистальніше місця зшивання нерва; 3) внутрішньом’язова голкова електроміографія (ЕМГ) – з метою оцінки перебігу денерваційно–реіннерваційного процесу в м’язах; 4) реєстрація викликаних симпатичних шкірних потенціалів (ВСШП) – з метою оцінки стану постгангліонарних симпатичних волокон у складі серединних нервів.

Кожен хворий старшої вікової групи був обстежений терапевтом. Серед оперованих нами хворих були особи з чотирма і більше супутніми захворюваннями. Частота виявлених соматичних захворювань приведена в табл.3.

Таблиця 3.

Супутні захворювання у хворих похилого віку з травматичними ушкодженнями периферичних нервів

Захворювання | Кількість хворих | Частота виявлення

(при n=119),% | Гіпертонічна хвороба | 61 | 51,3 | Атеросклеротичний кардіосклероз | 55 | 46,2 | Хронічні неспецифічні захворювання легень | 32 | 26,8 | Захворювання нирок | 17 | 14,3 | Цукровий діабет | 12 | 10,1 | Захворювання органів травлення | 10 | 8,4 | Стенокардія | 7 | 5,9 | Порушення мозкового кровообігу | 6 | 5,0 | Серцево-судинна недостатність | 6 | 5,0 |

Декомпенсована форма вказаної соматичної патології розглядалася як протипоказання до оперативного втручання, проте сам по собі вік, похилий чи старечий, не розглядувався як протипоказання. Відповідна передопераційна підготовка хворих з врахуванням особливостей супутньої соматичної патології дозволила нам звести до мінімуму операційний ризик під час наркозу і операції.

Покази до оперативного лікування в значній мірі залежали від механізму травми, характеру, ступеня ушкодження і терміну від моменту травми. Абсолютними показами до нейрохірургічного лікування були:*

повне чи часткове ушкодження нерва з порушенням провідності;*

стійкий больовий синдром на протязі тривалого проміжку часу, що не піддається консервативному лікуванню;*

відсутність позитивної динаміки протягом 1-2 міс. консервативної терапії;*

відсутність ознак регенерації нерва при раніше виконаній операції в межах установлених термінів;*

супутнє ушкодження нервів, судин, кісток.

Нами проведено хірургічне лікування 119 хворих похилого та старечого віку. За видом оперативного втручання розподіл хворих в старшій віковій групі був таким: невроліз – 71(59,2%), зшивання нерва – 44 (37,5%), аутопластика нерва – 4 (3,3%).

Післяопераційне клініко-неврологічне обстеження включало в себе дослідження рухової, чутливої та вегетативно-трофічної функції. Застосування клініко–електронейроміографічних методів оцінки процесу регенерації нерва та відновлення функцій кінцівки давало можливість провести об’єктивний розподіл випадків за ступенями: функціонально корисний – дуже добре, добре та задовільне відновлення: М5-М3, S5-S3, ступінь І-ІІІ (Качаев В.Л.,1964; Григорович К.А.,1981; Чеботарьова Л.Л., Страфун С.С.,1998; Zachari R.B., 1954) та функціонально незадовільний ступінь відновлення, відповідно, з незначним поліпшенням функцій: М2-М0, S2-S0, ступінь IV-V.

Віддалені результати хірургічного лікування травматичних ушкоджень нервів у хворих похилого віку за клінічними даними представлені в табл.4.

Таблиця 4.

Залежність ступеня відновлення рухової та чутливої функції різних нервових стовбурів від виду оперативного втручання у хворих старшої вікової групи через 12 міс після операції

Нерв | Операції та результати лікування

Невроліз | Зшивання | Аутопластика

М0-М2 | М3-М5 | S0-S2 | S3-S5 | М0-М2 | М3-М5 | S0-S2 | S3-S5 | М0-М2 | М3-М5 | S0-S2 | S3-S5

Плечове сплетення (n = 28) | 11 | 17 | 10 | 18 | - | - | - | - | - | - | - | -

Серединний

(n = 22) | 1 | 5 | 1 | 5 | 8 | 6 | 7 | 7 | 2 | - | 2 | -

Ліктьовий

(n = 32) | 4 | 12 | 4 | 12 | 9 | 7 | 9 | 7 | - | - | - | -

Променевий (n = 28) | 2 | 11 | 2 | 11 | 8 | 5 | 7 | 6 | 2 | - | 2 | -

Сідничний

(n = 4) | 1 | 3 | 1 | 3 | - | - | - | - | - | - | - | -

Малогомілковий (n = 4) | 2 | 1 | 2 | 1 | 1 | - | 1 | - | - | - | - | -

Стегновий

(n = 1) | - | 1 | - | 1 | - | - | - | - | - | - | - | -

Всього

(n = 119) | 21 | 50 | 20 | 51 | 26 | 18 | 24 | 20 | 4 | - | 4 | -

Отримані результати дають можливість зробити висновок, що при закритих травматичних ушкодженнях нервових стовбурів: тракція, забиття, компресія – після проведення невролізу та поліпшення умов кровообігу, відбувається найбільш повне відновлення функцій нерва, тобто нейромоторні розлади при цих формах ушкоджень можна визнати функціонально зворотними.

Враховуючи різні механізми травмування, залежність термінів та ступеня відновлення нервових стовбурів від виду травми (стиснення, часткове пошкодження, повний перерив), а також від способу оперативного лікування, ми визнали за доцільне провести аналіз результатів відновлення виключно після нейрорафії, оскільки спроможність до регенерації аксонів є найбільш повною характеристикою стану нервової системи. Це дозволило оцінити в різних вікових групах регенераторну спроможність периферичних нервів при однотипних початкових умовах. Дослідження були проведені у 43 хворих похилого та старечого віку, 60 хворих середнього віку.

Етапи регенерації мають свої електрофізіологічні еквіваленти і відбиваються в ознаках денерваційно-реінерваційного процесу (Бадалян Л.О., Скворцов І.Я.,1986; Гехт Б.М. та співавт., 1997; Григорович К.А., 1971; Kimura J., 1989; Oh S.J., 1984). З метою вивчення впливу вікових особливостей на темпи регенерації ЕНМГ дослідження проводили в ранній період – через 3 міс після зшивання нерва та віддалений післяопераційний період – через 6–12 міс. Для порівняння були використані результати обстеження 60 хворих середньої вікової групи: 45–59 років (середній вік – 52,5 роки). Механізм травми, локалізація і важкість ушкодження в обох клінічних групах були подібні, вид оперативного втручання – зшивання нерва із застосуванням мікрохірургічної техніки.

Порівняльна характеристика за клінічними критеріями ступеня відновлення: оцінка чутливості та сили м’язів за шестибальною шкалою проведена в обох групах після зшивання серединного, ліктьового та променевого нервів. Так, корисний ступінь відновлення (від М3, S3 та вище) через 12 місяців після нейрорафії серединного нерва спостерігався у 80% пацієнтів середнього віку, тоді як у хворих похилого віку – лише в 43%. Через 12 місяців після зшивання ліктьового нерва функціонально корисний ступінь відновлення зареєстровано у 84,5% хворих середнього віку та 44,7% хворих основної групи. Аналогічні результати відновлення були отримані у віддалений післяопераційний період після реконструкції променевого нерва: 80% пацієнтів середнього віку, та 38,5% пацієнтів похилого та старечого віку.

Систему диференційованої клінічної оцінки було доповнено функціональною оцінкою за такими ЕНМГ критеріями: швидкість проведення збудження до м’яза, латентний період, амплітуда максимального потенціалу дії м’яза. Інтерпретація результатів дослідження здійснювалася шляхом зіставлення показників швидкості проведення збудження по серединному, ліктьовому та променевому нервам, латентного періоду і амплітуди М-відповіді м’язів верхньої кінцівки на “хворій” та “здоровій” стороні у пацієнтів двох груп. Для статистичної обробки кількісних даних у межах кожної групи і для розрахунку вірогідності різниці показників у групах використовували критерій t (Ст’юдента). Темпи та ступінь наближення ЕНМГ показників отриманих для оперованої кінцівки, до показників з контрлатеральної здорової кінцівки використовували як критерії якості регенерації периферичних нервів після їх реконструкції. Враховуючи однотипні початкові умови патологічного процесу в досліджуваних групах до моменту оперативного лікування, кількісне зіставлення отриманих результатів достовірно відображало вплив вікових особливостей на результати післяопераційного відновлення функцій нервово-м’язового апарату.

Для контролю регенерації серединного нерва використовували короткий відвідний м’яз великого пальця (тенар), ліктьового нерва - відвідний м’яз V пальця (гіпотенар), променевого нерва - спільний розгинач пальців.

При першому ЕНМГ контролі через 10-12 тижнів після операції у хворих старшої вікової групи, якщо вдавалося зареєструвати потенціал дії відповідного м’яза, його латентний період, як правило, був у 9-10 разів більше норми. У хворих середнього віку латентний період перевищував норму в середньому у 8 разів, середнє значення амплітуди М-відповіді у відсотках відносно амплітуди потенціалу, зареєстрованого з контрлатерального м’яза, було істотно вищим. Зіставляючи ці показники в обох клінічних групах, можна було зробити висновок про відносно більшу швидкість регенерації нервових волокон у пацієнтів середнього віку. Порівнюючи результати ЕНМГ досліджень у віддалений післяопераційний період (6-12 місяців), ми виявили істотну залежність термінів та ступеня відновлення функцій нерва від віку пацієнтів. Швидкість проведення збудження по оперованим нервам в молодшій віковій групі наближалася до 56 2,9% (p<0,05) вікової норми. У пацієнтів старшої вікової групи через 12 місяців після зшивання нерва цей показник був значно нижчим – 38 4,5% (p<0,05). Зміни показників дистальної латентності відбувалися в повній відповідності до змін швидкості проведення збудження. У хворих похилого віку через 12 місяців після зшивання нерва латентний період перевищував норму в середньому на 50 5,8 % (p<0,05), тоді як у пацієнтів середнього віку перевищення складало в середньому 30 5,1% (p<0,05) . Збільшення амплітуди М-відповіді відбувалося швидше у хворих молодшої вікової групи і становило в середньому 22,4 1,9% (p<0,05) вікової норми через 12 місяців після мікрохірургічного зшивання, в той час, як у хворих похилого віку цей показник становив 10,6 2,7 % (p<0,05).

Таким чином, при пізньому відкладеному зшиванні, за нашими даними, кількість незадовільних результатів серед хворих похилого та старечого віку залишалася на рівні 41%, не дивлячись на те, що застосовувалось мікрохірургічне лікування. Аналіз при-чин негативних результатів мікрохірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів у геронтологічних хворих, оперованих в умовах спеціалізованого закладу, показує, що основною причиною нев-дачі є зниження регенераторної спроможності нейронів периферичного відділу нервової системи, яке було пов’язано із супутніми захворюваннями (частіше атеросклерозом судин та цукровим діабетом). Не менш важливим, є чинник невиправданої втрати часу, допущеної при очікуванні результатів попереднього консервативного лікування та тривалому спостереженні.

За результатами проведеного аналізу нами визначені практичні рекомендації, що доповнюють загальноприйняті показання та протипоказання до застосування реконструктивних операцій на нервових стовбурах з урахуванням віку пацієнтів. Чинники, які сприяють успішній регенерації нерва та відновленню функцій кінцівки в разі мікрохірургічного лікування геріатричних хворих:

вік пацієнта, що не перевищує 75 років;

термін після травми не більше 6 місяців;

відсутність декомпенсованих форм супутніх захворювань;

рівень ушкодження нижче пучків плечового (для верхньої кінцівки) або попереково-крижового (для нижньої кінцівки) сплетення;

відсутність важких супутніх ушкоджень судин, сухожилків, кісток;

відсутність натягу нерва під час операції накладання шва.

Наявність вказаних чинників дозволяє віднести хворого до категорії зі сприятливими умовами для регенерації нерва після оперативного втручання.

При відсутності частини з перелічених чинників, умови для регенерації нерва можна вважати несприятливими або вкрай незадовільними, від проведення реконструкції нерва бажано відмовитись. В такому випадку доцільно пропонувати хворому проведення ортопедичної корекції з метою часткового відновлення втраченої функції кінцівки.

ВИСНОВКИ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1.

2.

3.

4.

5.

6.

АНОТАЦІЯ

Івахненко Д.С. Особливості перебігу та тактика лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку. – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.05 – нейрохірургія. Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова АМН України, Київ, 2002.

Дисертація присвячена вивченню особливостей перебігу та мікрохірургічного лікування травматичних ушкоджень периферичних нервів у 119 хворих , вік яких перевищував 60 років. Узагальнені дані про причини і механізми виникнення травматичних ушкоджень периферичних нервів у хворих похилого та старечого віку; проведено динамічне спостереження за клініко-неврологічними змінами, що відображають рівень відновлення функції нервово-м’язового апарату в ранній та віддалений післяопераційний період. Як контрольні, були використані результати обстежень 60 хворих середньої вікової групи. Встановлено, що кінцеві результати нейрохірургічного лікування ушкоджень периферичних нервів у хворих старшої вікової категорії поступаються результатам лікування пацієнтів молодшого віку. Уточнені клініко-електронейроміографічні критерії показів і протипоказів до реконструктивних операцій на нервових стовбурах у хворих старшої вікової групи. Визначені оптимальні терміни оперативного лікування. Обґрунтовано та доповнено покази до використання відновних ортопедичних методів лікування, що значно підвищує ефективність лікувальних засобів.

Ключові слова: периферичні нерви, травматичні ушкодження, похилий і старечий вік, хірургічне лікування.

АННОТАЦИЯ

Ивахненко Д.С. Особенности течения и тактика лечения травматических повреждений периферических нервов у больных пожилого и старческого возраста. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.05 – нейрохирургия. – Институт нейрохирургии имени академика А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, 2002.

Диссертация посвящена актуальным вопросам нейрохирургического лечения травматических повреждений периферических нервов у больных, возраст которых превышает 60 лет. На основе изучения результатов обследования и микрохирургического лечения 119 больных пожилого и старческого возраста (средний возраст 64,5 года) с травмами периферических нервов определены причины и механизмы травм, а также их удельный вес в общей структуре травматических повреждений нервов. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде проведено динамическое наблюдение с целью выявления клинико-неврологических особенностей и електронейромиографических показателей, отражающих степень восстановления функции нервно-мышечного аппарата. В контрольную группу входили 60 пациентов среднего возраста (в среднем - 52,5 года). Характерной особенностью клинического течения травм периферических нервов у больных старшего возраста, являлось раннее появление трофических нарушений и стойкого болевого синдрома. Прослежены особенности динамики електорофизиологических показателей, отражающих течение денервационно-реиннервационного процесса. Установлено, что конечные результаты нейрохирургического лечения повреждений периферических нервов у больных старшей возрастной категории достоверно хуже результатов лечения пациентов среднего возраста: восстановление функции до уровня М3, S3 и выше в отдаленный период после сшивания нервов наблюдалось у 41% больных пожилого и старческого возраста, тогда как у больных среднего возраста этот показатель составил 74%. Результаты электронейромиографических исследований подтверждают данные клинических наблюдений: на протяжении года после нейрорафии у 55,8% больных пожилого возраста и 18,3% больных среднего возраста отсутствовали електрофизиологические признаки регенерации нерва и реиннервации мышц; в случаях проведения возбуждения по реконструированному нерву его скорость была в 1,5 - 1,7 раза ниже у пациентов пожилого возраста в сравнении с пациентами среднего возраста. Анализ причин негативных результатов микрохирургического лечения геронтологических больных с повреждениями периферических нервов, показал, что основной причиной неудачи является, не столько календарный возраст больных, сколько наличие сопутствующих заболеваний, обусловливающих ухудшение регенераторных процессов в периферическом отделе нервной системы (атеросклероз сосудов, гипертоническая болезнь, сахарный диабет и др.). Не менее важным являлся фактор потери времени, допущенной при ожидании результатов консервативного лечения и длительного наблюдения.

В результате проведенного анализа определены практические рекомендации, дополняющие общепринятые показания и противопоказания к применению реконструктивных операций на нервных стволах с учетом возраста пациентов. Обосновано положение о том, что тактика лечения при травматических повреждениях периферических нервов у больных гериатрического возраста должна носить индивидуальный дифференцированный характер с обязательным учетом факторов: степени тяжести сопутствующих повреждений, клинико-неврологических и электорнейромиографических данных, интраоперационной диагностики, макро- и микроскопических изменений в волокнах поврежденного участка нерва. Благоприятными факторами для успешной регенерации нерва в случае нейрохирургического лечения являются: возраст пациента меньше 75 лет; отсутствие декомпенсированных форм соматических заболеваний; сроки после травмы не превышающие 4 месяца; уровень повреждения – ниже пучков плечевого или пояснично-крестцового сплетений; диастаз концов нерва, не требующий аутопластики. При отсутствии таких факторов может быть показано применение ранних корригирующих ортопедических операций в оптимальные сроки, позволяющие улучшить результаты восстановления функций конечностей у пациентов исследуемой категории и уменьшить количество повторных оперативных вмешательств на поврежденных нервах.

Ключевые слова: периферические нервы, травматические повреждения, пожилой и старческий возраст, хирургическое лечение.

SUMMARY

Ivakhnenko D.S. Features of current and treatment tactics of traumatic injuries of peripheral