IНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ I ТКАНИННОЇ ТЕРАПIЇ

iм. В.П.ФIЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

IСЬКО Катерина Дмитрiвна

УДК 617.721-007.21-02:617.7-001-617.721-77

IРИДОФАКОПРОТЕЗУВАННЯ ХВОРИХ З ЧАСТКОВОЮ ПОСТТРАВМАТИЧНОЮ АНIРИДIЄЮ

14.01.18 – Очнi хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертацiї на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ОДЕСА -2002

Дисертацiєю є рукопис.

Робота виконана в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України.

Науковий керiвник: доктор медичних наук, професор, Венгер Галина Юхимiвна, Одеський державний медичний унiверситет МОЗ України, завiдувач кафедри очних хвороб

Офiцiйнi опоненти: доктор медичних наук, професор Боброва Надiя Федорiвна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова АМН України, керiвник вiддiлення дитячої офтальмологiї

доктор медичних наук, професор Сухiна Людмила Олексiївна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького МОЗ України, завідувач кафедри очних хвороб факультету пiслядипломної освiти

Провiдна установа: Днiпропетровська державна медична академiя, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м. Днiпропетровськ.

Захист вiдбудеться “ 13 ” червня 2002 р. о 13 годинi на засiданнi спецiалiзованої вченої ради Д 41.556.01 в Iнститутi очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацiєю можна ознайомитись у бiблiотецi Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України за адресою: 65061, Україна, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розiсланий “ 10 ” травня 2002 р.

Вчений секретар

спецiалiзованої вченої ради,

доктор медичних наук,

професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Важкі травми ока часто (35,3-57,7%) [Пучківська Н.О., 1972, Duke-Elder S., 1972, Скрипниченко З.М., 1972, Гундорова Р.О., 1976] ускладнюються значним ушкодженням райдужної оболонки, утворенням її дефектів, частковою або повною аніридією [Choyce D.P., 1964, Єгорова Е.В., 1977, Волков В. В., 1978, Боброва Н.Ф., 1984, , Worst J.G., 1991, Vajpayee R.B.,1994].

Відсутність райдужки та обширні колобоми, навіть при задовільному стані середовищ ока, через світлорозсіювання зумовлюють значне зниження зору, нечіткість зображення, світлобоязнь [Duke-Elder S.,1970, Tanrer D.S., Smith R.E., 1999], значно погіршують бар’єрну функцію між пе-реднім і заднім відділами ока [Венгер Г.Ю., 1980], обмежують можливості інтраокулярної корекції [Федоров С.М., Єгорова Е.В., 1985], грають негативну косметичну роль [Боброва Н.Ф., 1975]. Наявність обширних повних колобом райдужки усувається завдяки застосуванню різних плас-тичних матеріалів [Суркова В.К., 1993], як біологічних, так і синтетичних.

Однак жодна з біологічних тканин не здатна відтворити за еластичнiстю і міцнiстю структуру райдужної оболонки. Аутотканини не забезпечують належного косметичного ефекту [Kirber M.W., 1977, Пеньков М.А., 1978, , Груша О.В., 1984, Суркова В.К., 1985, Каспаров А.А., 1988]. З часом міцнiсть застосованих алотканин [Федоров С.М., Iоффе Д.I., 1976, Венгер Г.Ю., 1984, Мустафін М.М., 1985, Азнабаєв М.Т., 1993, Лобанов С.O., 1993, Суркова В.К., Нікова Г.А., 1998] знижується. Через слабку структуру біологічних тканин їх важко використовувати для фік-сації інтраокулярних лінз. Зважаючи на складнiсть досягнення повноцiнного функцiонального i косметичного ефекту, бiологiчнi трансплантати не знайшли широкого застосування в клінічній практиці.

Як рогiвковi iнтрастромальнi iмплантати, що iмiтують райдужну оболонку ока, викорис-товувалися синтетичнi матерiали: блакитний полiметилметакрилат (ПММА) [Choyce D.P., 1982], модифiкований гiдрогель [Федоров С.М., Зуєв В.К., Багров С.М., Осипов А.В., 1990]. Однак цi iмплантати мають ряд недолiкiв: низькi екрануючi властивостi, недостатня проникливiсть ПММА для речовин, якi забезпечують нормальну трофiку рогiвки; обмежена еластичнiсть гiдрогелевого iмплантату i в зв’язку з цим неможливiсть повторити напiвсферичну форму рогiвки, внаслiдок чого периферiйний край гiдрогелевої дiафрагми прорiзується i висувається назовнi [Зуєв В.К., 2001]. Враховуючи це, вони не знайшли широкого застосування в клiнiчнiй практицi.

Хiрургiчна корекцiя травматичної анiридiї здiйснювалась також передньокамерними iнтра-окулярними лiнзами iз ПММА особливої конструкцiї, гаптика яких була забарвленою i перекри-вала колобому [Choyce D.P., 1964; J.Worst, 1979, 1985, 1991]. Рoзробки, спрямованi на вивчення властивостей нового синтетичного матерiалу лавсану як штучної райдужки, проводяться в Iнститутi ОХ i ТТ iм. В.П.Фiлатова АМН України з 1986 р. [Венгер Г.Ю., 1990]. Набутий досвiд клiнiчного застосування лавсанових iридопротезiв при повнiй посттравматичнiй анiридiї виявив їх недостатньо високу бiосумiснiсть та викликав необхiднiсть удосконалення матерiалу, що скла-дає їх основу.

Застосовувались iнтраокулярнi iридопротези, виготовленi iз cилiкону [Джарулла-Заде Ч. Д., 1989], сополiмеру колагену [Федоров С.М. з спiвавт., 1992, 1996, Яковчук В.В., 1997, Струсова Н.А., Самедов А.Х., 2000, Копаєв С.Ю., 2001], поєднанi з IOЛ. Штучну iнтраокулярну iрис-дiа-фрагму iз прозорого ПММА застосували Heiman K., Konen W. [1992]. Вiдомо також декiлька мо-дифiкацiй задньокамерних IОЛ з функцiєю iрис-дiафрагми [Reinhard T., Sundmacher R., Althaus C., 1993-1995, 2000], гаптична частина яких забарвлена в чорний колiр (“чорна iридокришталикова дi-афрагма”) [Thompson C., Fawzy K., 1999, Tanzer D., Smith R., 1999]. Однак вищевказанi iнтра-окулярнi iридоiмплантати недосконалi за конструкцiєю та застосованими барвниками, а головним недолiком залишається їх недостатня бiосумiснiсть, що призводить до запальних та дистрофiчних змiн в тканинах ока.

Сучаснi технологiї досягли рiвня виготовлення i використання в клiнiчнiй практицi перед-ньокамерних iнтраокулярних лiнз “Iris-Claw-Lens [J.Worst, 1995], гаптика яких має рiзний колiр та iмiтує райдужну оболонку; капсульних кiлець з забарвленою дiафрагмою iз ПММА, що iмплан-туються єдиним блоком з м’якою акриловою лiнзою [Osher R.H., 1997, 1999] i представляють собою штучну iридокришталикову дiафрагму. Однак данi зарубiжнi моделi є недоступними через їх високу вартiсть.

З моменту появи перших iридопротезiв безперервно йде процес їх удосконалення. Проте відсутність іридопротезів для усунення дефектів райдужної оболонки з оптимального бiосумiс-ного матеріалу обмежує можливості її відновлення. Очевидними є й деякі невирішені проблеми: необхідність cтворення матеріалів для іридопротезів з високою біосумісністю, удосконалення кон-струкцій iридопротезiв i пошук iнертних барвникiв, щo дасть змогу розширити можливості віднов-лювального лікування хворих з наслідками важких травм ока, що супровод-жуються анiридiєю.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дана робота була фрагментом комплексних тем Iнституту очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України:1) “Розробка нових методів діагностики і відновлювального лікування хворих з важки-ми травмами ока” (№ держ. реєстрацiї UAO 1002983P), в якiй дисертант був виконавцем; 2) на ба-зі Iнституту ОХ і ТТ ім. Філатова АМН України спільно з Одеським нацiональним університетом iм. I.I.Мечникова виконувалася робота “Розробка покриття для протезiв i синтетичних матерiалiв, якi використовуються в хiрургiї ока” (№ держ. реєстрацii 0194 U 008730), рівень участі у виконаній роботі – відповідальний виконавець.

Метою дослідження є підвищення ефективності лікування хворих з частковою пост-травматичною аніридією шляхом удосконалення методу хірургічного лікування – іридофако-протезування за допомогою модифікованої моделі лавсанового іридопротезу.

Завдання дослідження:

1.

2.

3.

4.

Об'єкт дослідження: хворі з частковою посттравматичною аніридією, сполученою з афа-кією, катарактою, обширними зрощеннями в передньому відділі ока; експериментальні тварини (кролi).

Предмет дослідження: ефективність застосування при лiкуваннi хворих з травмами ока лавсанових іридопротезiв, забарвлених та з модифікованою вуглецевим покриттям поверхнею.

Методи дослiдження: у хворих визначалася гострота зору, а також застосовувалися пери-метрія, тонометрія, біомікроскопія, офтальмоскопія, ультразвукова дистанційна біометрія, дослід-ження електричної чутливості і лабільності за фосфеном, розрахунок заломлюючої сили інтраоку-лярної лінзи, фоторегістрація.

Експериментальним тваринам проводилися біомікроскопія, гiстологiчнi методи дослiд-ження. Після виведення тварин з досліду енуклюйовані очі піддавали відповідній гістологічній проводці, заключали в гісторезин або целоїдин, зрізи товщиною 5-7 мкм забарвлювали гемато-ксилін-еозином і вивчали під мікроскопом Labovar-4.

Наукова новизна одержаних результатів. Дослідженнями на експериментальних твари-нах встановлено, що тканини ока, толерантнішi до лавсанового матеріалу з вуглецевим покриттям, аніж до лавсану без покриття, пiдтвердженням чого є ареактивний перебіг післяопераційного пері-оду в 59,4%, проти 33,3% випадків вiдповідно.

Вперше визначено, що гістологічні зміни в оболонках заднього відділу ока при імплантації забарвленого лавсанового матеріалу і лавсану з вуглецевим покриттям як на ранніх, так і у відда-лених термiнах експерименту відсутні.

Встановлено, що зміни, якi спостерiгаються в структурах переднього відділу ока, є звични-ми проявами посттравматичної регенерації і реакцiєю на механічну дію трансплантатів.

Уперше експериментальними дослідженнями визначено слабкий розвиток сполучної тка-нини навколо лавсанових трансплантатів з вуглецевим покриттям у віддалені терміни спосте-режень.

Практичне значення одержаних результатів. Уперше забарвлений лавсановий іридо-протез модифікований шляхом нанесення на його поверхню вуглецевого покриття (патент України № 9688 А) і запропонована комбінація такого іридопротезу з IОЛ.

При імплантації іридопротезів з вуглецевим покриттям і стандартних IОЛ у хворих з важ-кими наслідками травм ока вираженість запальної реакції в ранньому післяопераційному періоді знижується: ареактивний перебіг (0 ступінь) відзначено у 68,8% хворих проти 23,8% пацієнтів, яким імплантовані іридопротези без такого покриття; запальна реакція легкого ступеня при ім-плантації іридопротезів з модифікованою поверхнею була відзначена у 31,2% пацієнтів, запальна реакція середнього і вираженого ступенів була відсутня.

При імплантації іридопротезів без вуглецевого покриття запальна реакція середнього і вираженого ступенів у ранньому пiсляоперацiйному перiодi спостерігалась у 42,8% випадків, що спричинило ускладнення (зменшення глибини передньої камери, утворення сполучнотканинної плiвки на поверхнi iридопротезу, дегiстенцiя корнеосклерального розрiзу).

Досягнуті високі функціональні результати іридофакопротезування: підвищення гостроти зору до 0,3 і вище при імплантації іридопротезів з вуглецевим покриттям на момент виписки зi стацiонару було у 87,5% хворих, проти 57,1% - при імплантації іридопротезів без вуглецевого покриття.

Застосування модифікованої моделі іридопротезу з вуглецевим покриттям дозволило підви-щити ефективність лікування хворих з частковою посттравматичною аніридією завдяки покра-щенню перебігу раннього післяопераційного періоду (за рахунок зниження післяопераційної за-пальної реакції) і запобіганню ускладнень у ранні та віддалені термiни спостережень.

Впровадження в практику. Методика iмплантацiї штучної райдужки впроваджена в прак-тику лiкування хворих вiддiлення вiдновлювально-реконструктивної мiкрохiрургiї ока Iнституту очних хвороб i тканинної терапiї iм. В.П.Фiлатова АМН України, Одеського мicького лiкувально-дiагностичного центру мiкрохiрургiї ока, Київського центру мiкрохiрургiї ока.

Особистий внесок здобувача. Пріоритетна ідея методу іридопротезування із застосуванням лавсанових іридопротезів та iнiцiатива щодо необхiдностi полiпшення якостi поверхнi лавсанового iридопротезу iнертним матерiалом належить науковому керівнику д.м.н., проф. Г.Ю. Венгер. Iдея використання вуглецевого алмазоподiбного покриття як оптимiзатора поверхнi лавсанового iридопротезу та розробка технологiї його створення належить к. ф.-м. н. Н.Т.Клименковiй та ст. наук. спiвроб. Є.О.Прокопчук. Технiчнi розробки та виготовлення вуглецевого покриття здiйсненi в Одеському нацiональному унiверситетi iм. I.I.Мечникова.

Самостiйно дисертантом проведено експериментальнi дослiдження на тваринах (iмплан-тацiя зразкiв лавсанових матерiалiв в передню камеру ока) (40 кролiв, 80 очей) й описано гiсто-логiчнi препарати за консультативної допомоги д.м.н., проф. Е.В.Мальцева.

Автором особисто виконанi загальноофтальмологiчнi та функцiональнi обстеження 37 хво-рих з частковою посттравматичною аніридією, спостереження за хворими в динамiцi з повтор-ними функцiональними обстеженнями у раннi та вiддаленi перiоди спостережень. Оперативнi втручання - iридофакопротезування - проведено за допомогою д.м.н., проф. Г.Ю.Венгер. Клiнiчна оцiнка отриманих результатiв, статистичний аналiз, написання висновкiв здiйсненi здобувачем са-мостiйно. За допомогою керівника д.м.н., проф. Г.Ю. Венгер зроблені узагальнення окремих діля-нок дослідження.

Апробацiя результатiв дисертацiї. Основнi положення дисертацiйної роботи доповi-дались i обговорювалися на засiданнi Одеського обласного товариства офтальмологiв (Одеса, 1996); на Х мiжнародному офтальмологiчному симпозiумi “Одеса-Генуя” (Одеса, 1997); на ХI конгресi Європейського товариства офтальмологiв (Будапешт, 1997); на I Польсько-українськiй конференцiї офтальмологiв (Люблiн, 1997); на засіданні кафедри очних хвороб Одеського медич-ного університету спільно з офтальмологами Одеського лікувально-діагностичного центру мікро-хірургії ока (Одеса, 2001).

Публiкацiї. За темою дисертацiї опублiковано 8 праць, з них 4 статті у фахових журналах, 1 патент України, 3 – у матерiалах i тезах конференцiй.

Обсяг i структура роботи. Дисертацiя викладена на 187 сторiнках комп’ютерного тексту. Складається зi вступу i шести роздiлiв з необхiдними узагальненнями, пiдсумкiв, висновкiв та списку використаних джерел. Проiлюстрована 36 таблицями i 42 рисунками, що займають 15 окремих сторiнок. Список використаних лiтературних джерел мiстить 253 назви i розмiщується на 24 сторiнках.

ОСНОВНИЙ ЗМIСТ РОБОТИ

Експериментальні дослідження виконані на 40 кролях (80 очей) породи шиншила, вагою 2,5-3,5 кг, з райдужками сірого і коричневого кольору. Тварини були розподілені на 5 груп (по 16 очей в кожній групі). Перша група – з імплантованими в передню камеру трансплантатами білого лавсану, друга група – бiлого лавсану з вуглецевим покриттям, третя група – коричневого лавсану, четверта група – коричневого лавсану з вуглецевим покриттям, п’ята група – голубого лавсану.

Всього спостерiгалося 37 хворих (37 очей) з частковою посттравматичною анiридiєю, з них 35 чоловiкiв i 2 жiнки вiком вiд 18 до 54 років. Осіб найбiльш працездатного віку було 32 пацієн-ти (21-30 рокiв – 16 хворих; 31-50 рокiв - 16 хворих), що склало 86,4% прооперованих пацiєнтiв.

Причиною часткової анiридiї у 35 хворих були проникаючi поранення, у 1 хворого – конту-зiя очного яблука, ускладнена субкон’юнктивальним розривом склери. Вiдповiдно до класифi-кацii травматичних ушкоджень райдужної оболонки, запропонованої Г.Ю.Венгер, у дослiджу-ванiй групi хворих повнi колобоми II ст. (розмiрами вiд 90 до 120) спостерiгались у 20 хворих (в т.ч. колобоми 120 - у 10); повнi колобоми III ст. (понад 120) – у 17 хворих (в т.ч. колобоми 150-165 - у 6), колобоми 180 - у 10 хворих, колобома розмiрами 210 - в одного хворого. У 4 хво-рих повнi колобоми райдужки поєднувалися з травматичним мiдріазом, у 3 - з травматичним iридодiалiзом.

У 21 хворого дiагностована травматична катаракта, у 16 – посттравматична афакiя. Про важкий початковий стан очей хворих з наслiдками травм ока свiдчить i супутня патологiя: рубцi рогiвки рiзного ступеня вираженостi (32 ока), помутнiння кришталика (21 око), афакiя (16 очей), зрощення в передньому вiддiлi ока (5 очей), помутнiння скловидного тiла (7 очей).

Одночасно з iмплантацiєю штучної райдужки (37 очей) проводилися наступнi оперативнi втручання: екстракцiя катаракти (21 око), iмплантацiя IОЛ (37 очей), часткова наскрiзна пере-садка рогiвки (6 очей), передня вiтректомiя (15 очей), синехiотомiя (14 очей), вiдновлення перед-ньої камери (5 очей).

Екстракцiя катаракти виконувалася рiзними способами: екстракапсулярна – 12 очей (в тому числi факоемульсифiкацiя – 2 ока), iнтракапсулярна – 2 ока; ленсектомiя – 3 ока, видалення плiв-частої катаракти – 4 ока.

Iмплантацiя IОЛ проведена 37 хворим: задньокамернi IОЛ iмплантованi в 30 випадках, IОЛ моделi Пучковської-Голубенко – в 2, лiнза моделi М.М.Сергiєнко – в 1 випадку, iрис-клiпс-лiнзи – в 4. Шовна фiксацiя до склери була застосована у 4 випадках iмплантацiї задньокамерних IОЛ.

Для виготовлення iридопротезiв обраний лавсан. Цей матерiал перевершує майже всi iншi волокна cвоєю стiйкiстю до сонячного свiтла, перевагами за фiзико-хiмiчними властивостями, а також витривалий до гiдролiзу в водному середовищi.

Іридопротез ІРИСТЕКС являє собою сітчасту лавсанову пластину діаметром 9,0-10,0 мм із зіничним отвором у центрі діаметром 3,0 мм. Товщина іридопротезу 0,2-0,26 мм. Іридопротез має наскрізні отвори двох типів, лінійні розміри яких 100 і 200 мкм. Вага іридопротезу 0,17-0,18 гр. На передню поверхню лавсанової пластини нанесені індиферентні барвники, які імітують голубий і коричневий кольори природної райдужної оболонки.

Для оптимізації поверхні лавсану, з якого виготовлений іридопротез, вибраний вуглець як елемент, близький до бiологiчних тканин та такий, що не підлягає деструкції.

Роботи по створенню оболонки із вуглецевого алмазоподібного покриття на поверхні лав-санового іридопротезу проведені в Одеському національному університеті ім.І.І.Мечникова. Пе-редній і задній шари трьохшарової конструкції модифiкованого іридопротезу виконані з алмазо-подібної плівки, яка має високий клас чистоти поверхні. Під алмазоподібним вуглецем слiд ро-зумiти таку його форму, яка існує тільки у вигляді тонких плівок та має властивостi, подiбнi до алмазу. Обидва шари плівки синтезовані безпосередньо на сітчасту лавсанову пластину, яка є середнiм шаром iридопротезу та служить основою для її синтезу. Передній шар iридопротезу виконаний із алмазоподібної плівки товщиною 0,8-1,0 мкм, яка містить графітну фазу в кількості від 5% до 15%; задній шар представляє собою алмазоподібну плівку товщиною 3,0-3,5 мкм, вмiст графiтної фази в якiй вiд 5% до 20%. Синтез алмазоподібної плівки здiйснюється в умовах висо-кого вакууму, що позбавляє стороннiх домiшок. Чистота матерiалу забезпечується також особ-ливою чистотою первiсного вуглецю, з якого розпочинається синтез.

Експериментальними дослідженнями встановлено, що через сітчасту структуру лавсанового іридопротезу проходить додатковий потік світла від 6 до 15% падаючого потоку (I0) на сітківку, обминаючи зіницю. Завдяки створенню оптично щiльного шару алмазоподібного вуглецевого матеріалу, що служить захисною оболонкою, додаткове проникнення світла знизилось i становить не більше 3% падаючого світлового потоку (I0).

Експериментальнi дослiдження на тваринах полягали у вивченнi переносимостi тканинами ока синтетичного матерiалу лавсану рiзних модифiкацiй, iмплантованого на тривалi термiни в передню камеру.

На пiдставi біомікроскопічних досліджень очей кролів у ранньому післяопераційному перiоді (до 7 діб після операції) виділено три ступеня вираженості післяопераційної реакції, яка виникає у відповідь на імплантацію досліджуваних лавсанових трансплантатів.

0 ступiнь – ареактивний перебiг: око спокiйне, набряк епiтелiю рогiвки бiля швiв, середо-вища прозорi, райдужка рельєфна, iмплантований матерiал iнтактний.

I ступiнь – слабко виражена реакцiя: набряк епiтелiю рогiвки коло швiв, у волозi передньої камери - синдром Тиндаля, фiбрин або преципiтати на трансплантатi; набряк i гiперемiя зiничного краю райдужки або легка iритацiя всiєї райдужки.

Для запальної реакцiї II (середнього) ступеня характерний набряк епiтелiю рогiвки в її верх-нiй третинi, включаючи дiлянку швiв пiсля парацентезу; синдром Тиндаля у волозi передньої камери, фiбрин i преципiтати на трансплантатi, фiбрин у переднiй камерi i в просвiтi зiницi; набряк i гiперемiя зiничного краю райдужки, iритацiя її судин.

Встановлено, що в ранньому пiсляоперацiйному перiодi при iмплантацiї бiлих i коричневих лавсанових трансплантатiв з вуглецевим покриттям (I група) реакцiя 0 ступеня виникала у 19 iз 32 випадкiв (59,4%), а реакцiя I ступеня – в 13 з 32 випадкiв (40,6%). Коли iмплантувалися бiлi, коричневi i голубi лавсановi трансплантати без вуглецевого покриття (II група), тодi реакцiя 0 ступеня – мала мicце у 16 з 48 випадкiв (33,3%), а реакцiя I ступеня – у 23 випадках (47,9%), реакцiя II ступеня – в 9 випадках (18,8%).

У групi тварин з iмплантованими трансплантатами з вуглецевим покриттям переважав ареактивний перебiг (реакцiя 0 ступеня вiдзначена в 59,4% випадкiв) порiвняно з другою групою, яким iмплантованi лавсановi трансплантати без покриття (реакцiя 0 ступеня спостерiгалася тiльки в 33,3% випадкiв). Реакцiя I ступеня мала мiсце частiше в другiй групi тварин – у 47,9% випадкiв; для першої групи вона властива менше - 40,6% випадкiв. Реакцiя II ступеня вiдзначена тiльки при iмплантацiї трансплантатiв без вуглецевого покриття (бiлого i коричневого) - у 18,8%.

За даними біомікроскопії розсмоктування фібрину в передній камері у тварин з усіма ви-дами трансплантатів відбувається в терміни 4-6 діб. Водночас при мікроскопії гістологічних пре-паратів фібрин на трансплантатах визначається і в пізнішi cтроки.

Терміни розсмоктування фібрину на очах з імплантованими трансплантатами голубого лавсану коротшi (4,120,23 дні), ніж при імплантації коричневого лавсану (6,310,13 днів), що статистично достовірно (р<0,001) (табл.1).

Таблиця 1

Термiни розсмоктування фiбрину на iмплантатах в днях (Mm) за даними бiомiкроскопiї

Вид iмплантату | Днi | P | Бiлий лавсан | 5,69 0,19 | p<0,001 | Бiлий лавсан з вуглецевим покриттям | 4,0 0,18 | Коричневий лавсан | 6,31 0,19 | p<0,001 | Коричневий лавсан з вуглецевим покриттям4,06 0,2 | Голубий лавсан4,12 0,23 | - |

Розсмоктування фібрину на очах з лавсаном з вуглецевим покриттям відбувається скоріше, ніж без покриття (р<0,001). При цьому швидше всього розсмоктується фібрин на очах з білим лав-саном, покритим вуглецем (4,0 0,18 дні).

Упродовж усього терміну спостереження колір забарвлених лавсанових трансплантатів як не покритих вуглецем, так і з вуглецевим покриттям не змінився.

Як у ранні, так і віддаленi терміни експерименту при імплантації забарвленого лавсанового матеріалу і лавсану з вуглецевим покриттям не спостерігалося ніяких гістологічних змін ні в обо-лонках заднього відділу ока, ні в структурах переднього вiддiлу, які виходили б в останньому випадку за межі посттравматичної регенерації і реакції на механічну дію трансплантату. Визна-чено, що у віддалені терміни спостережень (до 12 місяців) навколо лавсанових трансплантатів з вуглецевим покриттям сполучна тканина розвивається слабко.

Експериментальними дослідженнями на тваринах показано, що алмазоподібна оболонка підвищила біосумісність тканин ока з лавсановим матеріалом. Вона служила додатковим бар’єром, що запобiгав проникненню до вологи передньої камери будь-яких домішок, які могли екстрагуватися з поліефірних ниток лавсану і токсично впливати на тканини ока, та сприяла уник-ненню фібринозної реакції на імплантацію лавсану з покриттям.

На пiдставi результатiв гiстологiчних дослiджень, токсикологiчних, санiтарно-хiмiчних випробувань Всесоюзного НДI МТ (висновок №34/99999 від 21.11.1991р.), доклінічної експертизи Iнституту ХВС НАН України, а також клiнiчних випробувань видане Свiдоцтво про державну реєстрацiю №584/2001 штучної райдужки ока Державним департаментом з контролю за якiстю, безпекою та виробництвом лiкарських засобiв та виробiв медичного призначення.

Сiтчаста структура iридопротезу дає змогу фiксувати IОЛ у будь-якому мiсцi лавсанової пластини. Фiксацiя IОЛ здiйснювалася швами (нейлон 10/0) за опорний елемент у двох точках: у мicцi сполучення оптичної частини з гаптикою i за опорну дужку.

Нами розроблені методики імплантації райдужки єдиним блоком зi штучним кришталиком при частковій посттравматичній аніридії (при розмірах колобоми від 90 до 210), поєднаній з афакією, катарактою, обширними зрощеннями в передньому відділі ока як за наявностi, так i вiдсутностi капсульної пiдтримки.

Враховуючи початковий стан травмованих очей і обсяг виконаних оперативних втручань, усі хворі з частковою аніридією були розподілені на 3 групи: I – афакія (13 хворих), II - катаракта (18 хворих), III - обширні зрощення в передньому відділі очного яблука (6 хворих) (табл. 2). При цьому іридопротези з вуглецевим покриттям імплантовані 16 хворим, іридопротези без такого покриття - 21 хворому. Аналiз раннього пiсляоперацiйного перiоду пiсля iмплантацiї штучної iридо-кришталикової дiафрагми дозволив видiлити 4 ступеня вираженостi запальної реакцiї.

Ареактивний перебiг (0 ступiнь) характеризується тiльки набряком епiтелiю рогiвки в зонi парацентезу, вiдповiдно до операцiйного розрiзу.

Запальна реакцiя I (легкого) ступеня виражена локальним набряком рогiвки поблизу пiсля-операцiйного розрiзу, нiжним ексудативним вiдкладенням фiбрину в переднiй камерi, на iридо-протезi та IОЛ; фiбрин повнiстю розсмоктався на 2-3 день пiсля операцiї.

Запальна реакцiя II (середнього) ступеня виявляється такими ознаками: локальний набряк рогiвки бiля операцiйного розрiзу, преципiтати на ендотелiї рогiвки, поява невеликої кiлькостi фiбрину у волозi i кутi передньої камери та на iридопротезi; утворення легкої фiбринної плiвки на поверхнi IОЛ у просвiтi зiницi, яка розсмоктувалася на 5-7 день пiсля операцiї.

Для запальної реакцiї III (вираженого) ступеня характерно: набряк рогiвки вiдповiдно розташування iридопротезу; поява преципiтатiв на її ендотелiї; iнтенсивне утворення фiбрину, напiвпрозорого, грибовидного, гелеподiбного, або у виглядi ниток i тяжiв у переднiй камерi. У поодиноких випадках мало мiсце помутнiння скловидного тiла. Iнтенсивне фiбриноутворення на iридопротезi i IОЛ призводило до формування сполучнотканинної плiвки, яка покривала передню та задню поверхню IОЛ i поширювалася на сiтчасту структуру лавсанової пластини; утворення ретрокорнеальних плiвок i обтурацiя ними кута передньої камери.

Таблиця 2

Розподіл хворих за видами посттравматичної патології та моделями іридопротезів

Види

патологiїКiлькiсть хворихIридопротези з вуглецевим покриттямIридопротези без вугле-цевого покриттяАфакiя | 13 | 9 | 4 | Катаракта | 18 | 6 | 12 | Обширнi зрощен-

ня в передньому

вiддiлi ока | 6 | 1 | 5 | Всього | 37 | 16 | 21 |

Запальна реакцiя II (середнього) ступеня виявляється такими ознаками: локальний набряк рогiвки бiля операцiйного розрiзу, преципiтати на ендотелiї рогiвки, поява невеликої кiлькостi фiбрину у волозi i кутi передньої камери та на iридопротезi; утворення легкої фiбринної плiвки на поверхнi IОЛ у просвiтi зiницi, яка розсмоктувалася на 5-7 день пiсля операцiї.

Для запальної реакцiї III (вираженого) ступеня характерно: набряк рогiвки вiдповiдно розташування iридопротезу; поява преципiтатiв на її ендотелiї; iнтенсивне утворення фiбрину, напiвпрозорого, грибовидного, гелеподiбного, або у виглядi ниток i тяжiв у переднiй камерi. У поодиноких випадках мало мiсце помутнiння скловидного тiла. Iнтенсивне фiбриноутворення на iридопротезi i IОЛ призводило до формування сполучнотканинної плiвки, яка покривала передню та задню поверхню IОЛ i поширювалася на сiтчасту структуру лавсанової пластини; утворення ретрокорнеальних плiвок i обтурацiя ними кута передньої камери.

Проведений аналiз частотностi реєстрації запальної реакцiї рiзного ступеня в трьох обсте-жених групах хворих вiдображено в табл. 3. Ареактивний перебiг вiдзначено у 16 (43,2%) хворих, запальна реакцiя легкого ступеня була виявлена у 12 (32,4%), середнього – у 3 (8,2%), вираженого ступеня – у 6 (16,2%) пацiєнтiв.

Прояв запальної реакцiї 0 i I ступенiв оцiнювався як сприятливий перебiг пiсляопе-рацiйного процесу. Аналiз перебiгу раннього пiсляоперацiйного перiоду в дослiджуванiй групi хворих (37 пацiєнтiв) показав, що реакцiя 0 i I ступенiв спостерiгалася у переважаючої бiльшостi - 28 (75,7%).

Iмплантацiя iридопротезiв з вуглецевим покриттям (16 хворих) супроводжувалась ареак-тивним перебiгом (у 68,8% випадкiв) i запальною реакцiєю легкого ступеня (в 31,2% випадкiв), запальна реакцiя середнього i вираженого ступенiв не спостерiгалися.

Визначено, що при iмплантацiї iридопротезiв з вуглецевим покриттям переважав ареактив-ний перебiг: запальна реакцiя 0 ступеня мала мicце у 11 (68,8%) випадкiв iз 16, порiвняно з 5 (23,8%) випадками з 21 при iмплантацiї iридопротезiв без вуглецевого покриття.

Iмплантацiя iридопротезiв з вуглецевим покриттям в пiсляоперацiйному перiодi супро-воджувалась такими ускладненнями: гiфемою (1 хворий), транзиторною гiпертензiєю (1 хворий).

Таблиця 3

Розподiл хворих за ступенем вираженостi запальної реакцiї в ранньому пiсляопе-

рацiйному перiодi залежно вiд виду iридопротезу i характеру iридопротезування

Ступiнь запальної

реакцiї |

Всьо-го | Iридопротези з вуглецевим покриттям | Iридопротези без вуглецевого покриття

афа-

кiя | катаракта | зрощення в передньому вiддiлi ока | афа-кiя | ката-

ракта | зрощення в

передньому

вiддiлi ока | 0 ступiнь | 16 | 7 | 3 | 1 | 2 | 3 | - | I ступiнь | 12 | 2 | 3 | - | 2 | 2 | 3 | II ступiнь | 3 | - | - | - | - | 3 | - | III ступiнь | 6 | - | - | - | - | 4 | 2 | Всього | 37 | 9 | 6 | 1 | 4 | 12 | 5 |

При iмплантацiї iридопротезiв без вуглецевого покриття запальна реакцiя II-III ступенiв спостерiгалася в 42,8% випадкiв, що стало причиною ускладнень в ранньому пiсляоперацiйному перiодi (дегiстенцiя корнеосклерального розрiзу, зменшення глибини передньої камери, сполуч-нотканинна плівка на поверхні іридопротезу, дислокація ІКЛ та торкання оптичної частини лінзи до ендотелію рогівки).

Аналіз функціональних результатів операції іридофакопротезування в усiй сукупностi хворих доводить: гострота зору 0,3-1,0 на момент виписки відзначена у 70,3% хворих (табл. 4), в раннi строки така гострота зору спостерiгалась у більшості пацієнтів – 90,9% і залишалась стабільною у віддалені термiни спостережень у 85,7% хворих.

Функціональні результати в терміни до 6 місяців простежені у 33 хворих, в термін до 2 років – у 17, до 4,5 років – у 12, до 5,5 років – у 9 та до 8 i 13,5 років – у 2 пацієнтів. У віддалені терміни спостережень гострота зору 0,2-0,25 відзначена у 4 (14,3%) хворих, 0,3-0,5 - у 16 (57,1%), 0,6-1,0 - у 8 (28,6%) пацієнтів (табл. 4).

Визначена порiвняльна ефективнiсть корекцiї часткової анiридiї методом iридофакопро-тезування в трьох обстежених групах пацiєнтiв (при афакії, катарактi, обширних зрощеннях в пе-редньому відділі ока) залежно вiд виду застосованих iридопротезiв.

Визначено середню величину гостроти зору до i пiсля операцiї iридофакопротезування в дослiджуванiй групi (37 хворих). Цей показник до операцiї вiдповiдав 0,020,004, пiсля операцiї середня величина гостроти зору пiдвищилася до 0,350,03.

Таблиця 4

Розподiл хворих з частковою анiридією за гостротою зору в раннi та

вiддаленi термiни спостережень пiсля iридофакопротезування

Гострота зору | До операцiїПiсля операцiїРаннi термi-ни (вiд 1 до 6 мiсяцiв) | Вiддаленi термiни | без корекцiї | з корекцiєю

кiль-кiсть хворих | % | кiль-кiсть хворих | % | кiль-кiсть хво-рих | % | кiль-кiсть хво-рих | % | кiль-кiсть хво-рих | % | Свiтловiдчуття з правильною проекцiєю9 | 24,3 | 9 | 24,3 | - | - | - | - | - | - | 0,01-0,05 | 25 | 67,6 | 9 | 24,3 | - | - | - | - | - | 0,06-0,09 | 3 | 8,1 | - | - | - | - | - | - | - | - | 0,1-0,17 | - | - | 10 | 27,0 | 3 | 8,1 | - | - | - | - | 0,2-0,25 | - | - | 8 | 21,6 | 8 | 21,6 | 3 | 9,1 | 4 | 14,3 | 0,3-0,5 | - | - | 1 | 2,8 | 23 | 62,2 | 21 | 63,6 | 16 | 57,1 | 0,6-1,0 | - | - | - | - | 3 | 8,1 | 9 | 27,3 | 8 | 28,6 | Всього | 37 | 100,0 | 37 | 100,0 | 37 | 100,0 | 33 | 100,0 | 28 | 100,0 |

У групі хворих з афакією i частковою анiридiєю (I група) середня величина гостроти зору до операції дорівнювала 0,030,008, після операції цей показник підвищився до 0,380,04, р<0,001. Пiдвищення гостроти зору в ранньому післяопераційному періоді до 0,3-0,5 досягнуто у 10 хворих (76,9%), гострота зору 0,7 отримана у 1 пацiєнта (7,7%), у 2 хворих (15,4%) гострота зору становила 0,25. Прогнозована перед операцією і вища (0,3-0,5) гострота зору досягнута у 11 пацiєнтiв (84,6%).

При імплантації іридопротезів з вуглецевим покриттям при афакії (9 хворих) середнiй показник гостроти зору після операції підвищився до 0,390,05, р<0,001. При імплантації іридо-протезів без вуглецевого покриття (4 хворих) гострота зору після iридофакопротезування підви-щилася в середньому до 0,340,05, р<0,01. Достовірної вiдмiнностi мiж даними показниками в цих групах не виявлено (р>0,05).

У групі хворих з травматичною катарактою і частковою аніридією (II група - 18 хворих) середня величина гостроти зору до операції була 0,010,003; після операції цей показник підви-щився до 0,340,04. Внаслiдок проведеного лікування гострота зору полiпшилася у всіх 18 хворих. Підвищення гостроти зору в ранньому післяопераційному періоді до 0,1-0,25 відзначено у 6 (33,3%) хворих, гострота зору 0,3-0,5 досягнута у 10 (55,6%) пацiєнтiв, висока гострота зору 0,6-1,0 – у 2 (11,1%) хворих.

Після операції середня гострота зору у хворих II групи при імплантації іридопротезів з вуглецевим покриттям (6 хворих) підвищилася до 0,380,07, р<0,01, а при імплантації іридопро-тезів без вуглецевого покриття (12 хворих) – до 0,330,05, р<0,01.

Середня величина гостроти зору до операції в групi хворих з обширними зрощеннями в передньому відділі ока i частковою анiридiєю (III група) дорівнювала 0,010,002, після операції цей показник підвищився до 0,320,006, p<0,05. Слід відзначити, що в даній групі хворих iридопротези без вуглецевого покриття були iмплантовані п’яти хворим, iридопротез з вуглецевим покриттям – одному хворому. Підвищення гостроти зору до 0,2-0,25 після операції досягнуто у 3 хворих, до 0,3-0,5 - у 3 хворих.

У групі хворих з iмплантованими iридопротезами з вуглецевим покриттям (16 чоловiк) середня величина гостроти зору до операції дорiвнювала 0,030,007, після операції відзначено підвищення цього показника до 0,380,04, p<0,001.

У групі хворих з iридопротезами без вуглецевого покриття (21 хворий) середня величина гостроти зору до операції була 0,010,003, після іридофакопротезування показник підвищився до 0,330,04, p<0,001.

Підвищення гостроти зору до 0,3 і вище при iмплантації іридопротезів з вуглецевим покриттям досягнуто на момент виписки зi стацiонару у 87,5% хворих проти 57,1% пацієнтів – при імплантації іридопротезiв без вуглецевого покриття. Протягом усього термiну спостережень у всіх пацієнтів мав мiсце хороший косметичний ефект.

Проведено порiвняльний аналіз перебігу післяопераційного періоду в трьох обстежених групах хворих.

У групi хворих з афакiєю в ранньому пiсляоперацiйному перiодi ареактивний перебiг спостерiгався у 9 (69,2%) пацієнтів, реакцiя I ступеня – у 4 (30,8%).

Атравматичність розробленої методики імплантації іридокришталикової діафрагми після екстракції травматичної катаракти підтверджується ареактивністю перебігу раннього післяопе-раційного періоду у більшості хворих II групи. Так, 0 ступінь відзначений у 6 (33,3%) хворих, реакція легкого ступеня у 5 (27,8%). Однак, поряд з ареактивним перебігом у ранньому після-операційному періоді, мала мiсце запальна реакція II – середнього ступеня - у 3 (16,7%) хворих, вираженого (III ступеня) - у 4 (22,2%) хворих. Це призвело в ранньому післяопераційному періоді до таких ускладнень: дегістенція корнеосклерального розрiзу (1 хворий), зменшення глибини передньої камери (2 хворих), а в зв’язку з цим - дислокація ІКЛ і торкання оптичної частини лінзи до ендотелію рогівки (2 хворих).

Аналіз перебiгу раннього післяопераційного періоду в III групі хворих показав, що ареак-тивний cтупiнь спостерігався в одного з них, запальна реакція III cтупеня проявилась у 2 пацієнтів. Запальна реакція середнього ступеня в даній групі хворих була відсутня. У двох випадках внаслiдок запальної реакції III ступеня на момент виписки зi стаціонару на іридопротезі утво-рилася сполучнотканинна плівка.

Перебіг раннього післяопераційного періоду у хворих всіх трьох виділених груп - різний i залежить від початкової патології. В групі хворих з афакією ареактивний перебiг (0 ступінь) зустрічався частіше (в 9 випадках - 69,2%), ніж у групі хворих з травматичною катарактою та з обширними зрощеннями в передньому відділі ока (в 7 випадках - 29,2%), що статистично досто-вірно (р<0,05).

У групі хворих з катарактою переважали ареактивнй перебіг і запальна реакція I (легкого) ступеня, як це було вiдзначено у 11 (61,1%) хворих із 18, а запальна реакція II (середнього) і III (вираженого) ступенiв зустрічалася тільки у 7 (38,9%) хворих.

Запальна реакція II-III ступенів розвивалася тільки при імплантації іридопротезів без вуглецевого покриття. Прикметно, що в групі хворих з афакією запальна реакція середнього і вираженого ступенів не спостерігалася. Вона мала мiсце тільки в групах хворих з травматичною катарактою і обширними зрощеннями в передньому відділі ока. Запальна реакція II ступеня виникала в групі хворих з травматичною катарактою (3 пацiєнти). Що ж стосується запальної реакції III ступеня, як найбiльш вираженої, то вона відзначена в групі хворих з травматичною катарактою (4 пацiєнти) і з обширними зрощеннями в передньому відділі ока (2 хворих) при імплантації іридопротезів без вуглецевого покриття.

Порівняння наслiдкiв перебігу раннього післяопераційного періоду в трьох групах хворих, за якими ми спостерiгали, виявило, що найсприятливiший перебіг був у групі з початковою афaкією.

Визначено, що при афакії перебiг післяопераційного періоду достовiрно легший, ніж у групі пацієнтів з катарактою (p<0,05), а також достовірно легший порівняно з групою хворих, якi мають обширні зрощення в передньому відділі ока (p<0,05). На основi порiвняльного аналiзу перебігу раннього післяопераційного періоду в II і III групах достовірних розбіжностей між групами не виявлено, p>0,05.

Визначено залежнiсть ступеня запальної реакції від виду іридопротезу. Встановлено наявність прямого зв’язку (r=0,48, p<0,002) між ступенем запальної реакції в ранньому післяопе-раційному періоді і видом іридопротезу: при застосуванні іридопротезів з вуглецевим покриттям ступінь запальної реакції менший, аніж при імплантації іридопротезів без вуглецевого покриття, що статистично достовiрно.

Проведенi дослiдження клiнiчного матерiалу виявили пряму залежнiсть (r = 0,44, p<0,005) мiж початковим станом травмованого ока i ступенем запальної реакції в ранньому пiсляоперацiй-ному перiодi: чим тяжчий початковий стан ока, тим ступiнь запальної реакції вираженiший. Залежностi мiж ступенем запальної реакції i площею iридопротезу не виявлено.

Таким чином, було визначено, що ступiнь запальної реакції в ранньому пiсляоперацiйному перiодi у вiдповiдь на iмплантацiю штучної iридокришталикової дiафрагми залежить вiд почат-кового стану травмованого ока, моделi iридопротезу, обcягу оперативних втручань.

Перебiг раннього періоду спостережень (до 6 мiсяцiв) без ускладнень був притаманний 25 (75,8%) пацієнтам, ускладнення мали мicце у 8 (24,2%). Серед ускладнень, вiдзначених при iмплантацiї iридопротезiв без вуглецевого покриття, наступнi: зменшення глибини передньої камери – 3 хворих, дегістенція країв корнеосклерального розpiзу – 1 хворий, плівка на поверхні