ХАРКІВСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Іоффе Олена Анатоліївна

УДК 618.17-008.8-009

РОЛЬ ПОРУШЕНЬ НЕЙРО-ГУМОРАЛЬНОЇ АДАПТАЦІЇ В ПАТОГЕНЕЗІ ПЕРЕДМЕНСТРУАЛЬНОГО СИНДРОМУ ТА ШЛЯХИ ЇХ КОРЕКЦІЇ

14.01.01-акушерство і гінекологія

Автореферат дисертації

на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор Грищенко

Ольга Валентинівна, Харківська медична академія післядипломної освіти, завідувач кафедри перинатології та гінекології.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Щербакова Валентина Василівна, завідувач кафедри акушерства і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України;

доктор медичних наук, професор Луценко Наталія Степанівна, завідувач кафедри акушерства і гінекології Запорізького державного інституту удосконалення лікарів МОЗ України.

Провідна установа

Інститут педіатрії, акушерства та гінекології АМН України (м. Київ), відділення ендокринної гінекології.

Захист відбудеться “23” січня 2003 р. о 13 30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.600.01 при Харківському державному медичному університеті (61022, м. Харків, пр. Леніна,4).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Харківського державного медичного університету (61022, м. Харків, пр. Леніна, 4).

Автореферат розісланий “23” грудня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради

доктор медичних наук, доцент О.П. Танько

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми дослідження. Передменструальний синдром (ПМС) – найбільш розповсюджена нейроендокринна патологія, на яку страждає до 47% жінок у віці старше 30 років і понад 55% жінок старше 40 років. Таким чином, половина жіночої популяції що місяця втрачає працездатність [Ю.А.Комарова, 1992; G.M.Frye, 2000; R.E.Berlіn, 2001].

Незважаючи на велику кількість інформації про патогенетичні механізми формування окремих симптомів захворювання, єдиної концепції етіології і патогенезу ПМС не розроблено, відсутня патогенетична терапія захворювання. Відомо багато теорій патогенезу цієї патології: теорія ендогенної гормональної алергії [Е.М.Говорухина, 1987]; порушення обміну простагландинів [D.F.Horrobіn, 1983]; порушення в системі ренін-ангіотензін-альдостерон [H.R.Munday, 1981]; недостатність вітамінних і коферментних систем [C.E.Abraham, 1983]; гіперпролактинемії [U.Halbreіch, 1986]; зміни ендогенної опіоїдної активності мозку [І.Wіkander, 1998]. Усі перераховані гіпотези пояснюють у більшості випадків патофізиологічні механізми формування його окремих симптомів, що свідчить про відсутність у сучасній гінекології єдиного погляду на патогенез ПМС та лікувальну тактику.

На підставі аналізу порушень у нейроендокринній регуляції репродуктивної системи, а також виходячи зі спільності порушень у репродуктивній системі, вегето-судинній регуляції та психоемоційній сфері, можна передбачити, що ПМС є результатом патології у лімбіко-ретикулярному комплексі [Н.М.Ткаченко, 1993; K.A.Yonkers, 1997]. Будучи найбільш давнім за віком філогенетичним утворенням, лімбічна система виконує важливі інтегративні функції, забезпечуючи організму підтримку оптимального рівня обміну речовин та енергії, терморегуляції, діяльності травної, серцево-судинної, вивідної, дихальної й ендокринної систем, адекватне пристосування до умов навколишнього середовища, що змінюються [П.К. Анохін, 1975]. Розвиток ПМС пов'язаний з впливом стресу різного генезу, що веде до зриву саморегуляції. Це дозволяє розглядати ПМС як дезадаптаційний гіпоталамічний синдром, сутністю якого є ослаблення здатності організму адаптуватися до дії подразників, внаслідок чого виникають неадекватні пристосувальні реакції, формується порочне коло розладів [Н.М.Ткаченко, 1993; C.Buchpіguel, 2000]. Різноманітність клінічної симптоматики викликана залученням у патологічний процес різних ядер гіпоталамусу [D.R.Rubіnow, 1995]. Патогенетична терапія ПМС повинна мати стрес-лімітуючий і синхронізуючий вплив на гіпоталамус і лімбіко-ретикулярну системи, відновлювати нейрогуморальний гомеостаз організму.

Традиційне медикаментозне лікування ПМС дає частковий і короткочасний ефект, багатомісячні курси терапії ведуть до алергізації пацієнток [M.L.Moln, 1993]. Останнім часом увагу лікарів привертають нетрадиційні методи лікування ПМС, до числа яких відноситься голкорефлексотерапія (ГРТ) [А.Ф.Жаркин, 1988; Л.Н.Собчик, 1995; В.И.Здибський, 2000]. Стрес-лімітуюча дія ГРТ здійснюється за участю механізмів регуляції болючої чутливості, імунітету, симпатолітичного, седативного і синхронізуючого неспецифічні системи мозку впливу, за допомогою нормалізації центрального пептідергичного і нейротрансміттерного тонусу, нормалізації емоційної сфери за рахунок регуляції функції лімбіко-ретикулярної системи [Р.А.Белицкая, 1996; С.А.Радзиевский, 1997].

Виходячи з уявлення про ПМС як дезадаптаційний синдром, а також із уявлення про роль ГРТ, як активізатора адаптаційно-пристосувальних реакцій організму, істотно припустити, що комплексне лікування ПМС з включенням ГРТ буде патогенетичним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти та є фрагментом програми "Особливості репродуктивної функції жінки в умовах великого індустріального міста" (МОЗ України, № держреєстрації 0100U004262, 2000–2003 р.).

Мета і задачі дослідження. Мета дослідження – визначити патофізиологічні механізми виникнення передменструального синдрому, розробити високоінформативну методику діагностики, створити патогенетично обґрунтований комплекс лікування з включенням голкорефлексотерапії.

Відповідно до мети сформульовані задачі:

1. Проаналізувати нозологію генітальної і екстрагенітальної патології, патогенетично зв'язаної з ПМС.

2. Оцінити взаємозв'язок емоційно-особистісного профілю жінок з ризиком виникнення ПМС.

3. Визначити роль гормонального дисбалансу в патогенезі ПМС.

4. Порівняти ефективність ГРТ в лікуванні ПМС з традиційними методами, простежити віддалені результати лікування.

5. На підставі отриманих даних розробити методику діагностики ПМС, та індивідуальну програму лікування з використанням ГРТ.

Об'єкт дослідження: передменструальний синдром.

Предмет дослідження: клінічні прояви ПМС, вегетативні показники, емоційно-особистісний профіль, біоелектрична активність мозку, рівень гормонів та біогенних амінів у сироватці крові, ефективність методів та віддалені результати лікування: ТМТ, ГРТ, ТМТ+ГРТ.

Методи дослідження: для досягнення поставленої мети в роботі використані клініко-лабораторні, клініко-інструментальні, біохімічні, імуноферментні, патопсихологічні і статистичні методи дослідження.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше представлені патофізиологічні механізми виникнення і розвитку ПМС як хвороби дезадаптації. В процесі проведених досліджень у хворих з ПМС вперше: доведений взаємозв'язок розвитку патології та емоційно-особистісного профілю жінки; отримане підтвердження нейрогенної природи виникнення ПМС, як результату порушення адаптаційних процесів в організмі у відповідь на циклічні коливання рівня статевих гормонів і нейромедіаторів; доведена лабораторно, інструментально та біохімічно ефективність лікування хворих ПМС із застосуванням ГРТ на підставі патогенетично складеного акупунктурного рецепта; простежені віддалені результати різних методів лікування ПМС і доведена економічна ефективність ГРТ.

Теоретичне значення отриманих результатів складається в поглибленні уявлення про ПМС як дезадаптаційний синдром, роль в його генезі надсегментарних структур ЦНС, поглиблені уявлення про терапевтичні можливості ГРТ у гінекології.

Практична значимість отриманих результатів. На підставі проведених досліджень розроблена і впроваджена в практику лікувально-профілактичних установ нова, ефективна та економічна методика лікування ПМС яка включає комплексне застосування ГРТ за оригінальною схемою та традиційні препарати.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі педіатрії, акушерства і гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Особистий внесок здобувача. Наукові положення, що виносяться на захист, отримані здобувачем особисто. У роботах, що опубліковані у співавторстві, дисертанту належить розробка і особиста участь у клініко-лабораторних дослідженнях. Автором самостійно проводився аналіз отриманих результатів, формулювання основних положень і висновків, впровадження практичних рекомендацій. Особисто здобувачем був розроблений метод визначення ступеню тяжкості ПМС у балах. Як фахівець-рефлексотерапевт, автор самостійно виконувала сеанси ГРТ.

Апробація дисертації. Основні положення дисертації повідомлені на науковій конференції молодих вчених (Харків, 2001). Результати роботи впроваджені в клінічну практику жіночої консультації державного госпіталю "Амран" Амранського губернаторства в Йемені, гінекологічних відділень Харківського міського перинатального центру, жіночої консультації Луганської міської лікарні № 1, жіночої консультації та гінекологічного відділення Луганської багатопрофільної лікарні № 2, жіночої консультації та гінекологічного відділення Луганської багатопрофільної лікарні № 6.

Матеріали дисертації використовуються в навчальному процесі на кафедрі перинатології і гінекології Харківської медичної академії післядипломної освіти, кафедрі педіатрії, акушерства і гінекології факультету фундаментальної медицини Харківського національного університету ім. В.Н. Каразіна.

Публікації за темою дисертації. За темою дисертації опубліковано 4 роботи. В тому числі 3 в виданнях, затверджених ВАК України, в яких можуть публікуватися результати дисертаційних досліджень.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 177 сторінках стандартного тексту. Робота складається з введення, огляду літератури, характеристики клінічних груп і методів дослідження, двох розділів власних досліджень, аналізу результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій і списку літератури. Робота ілюстрована 29 таблицями, 23 рисунками, які займають 37 сторінок. В бібліографічному вказівнику на 23 сторінках приведено 83 вітчизняних і 169 закордонних джерел.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Об'єкт, методи та методологія дослідження. Обстежено 105 жінок з ПМС і 30 здорових жінок, що склали групу контролю і служили еталоном фізіологічного менструального циклу. Хворі з ПМС були розділені на три однорідні групи. В групі І (35 жінок) протягом трьох менструальних циклів (МЦ) проводилася традиційна медикаментозна терапія (ТМТ), що включала утрожестан по 1 капсулі ранком і 2 капсулі увечері з 17 по 26 день (МЦ), терален по 10 мг 2 рази на добу з 14 по 28 день МЦ, пантогам по 250 мг 3 рази на добу з 16 по 28 день МЦ, парлодел по 1,25 мг на добу з 14 по 26 день МЦ, пірідоксин по 50 мг 2 рази на добу з 16 по 26 день МЦ, спіронолактон по 25 мг на добу з 18 по 28 день МЦ. В групі ІІ (35 жінок) протягом трьох МЦ проводилася тільки ГРТ по оригінальній циклічній методиці, яка включала корпоральну ГРТ з аурікулотерапією. Переважно використовувалися точки, які впливають на гіпоталамо-гіпофізарно-надниркові структури. Сила стимуляції підбиралася індивідуально, сеанси проводилися через день, починаючи з 5 дня МЦ. 1 сеанс: АТ 23; AT 28; AT 51; AT 56 (постійні кнопкові голки на 8–10 доби, чи щоденні сеанси протягом цього ж часу), GІ4; TR5; GІ11; E36 (тонізація 5 хвилин); 2 сеанс: T14; V11; V43 (тонізація 5 хвилин); 3 сеанс: T4; V23 (тонізація 5 хвилин); 4 сеанс: V25; V31; V33 (тонізація 5 хвилин); 5 сеанс: J2; J4; F12; RP9 (тонізація 5 хвилин); 6 сеанс: RP4; MC6 (тонізація 5 хвилин); 7 сеанс: RP6; J4 (тонізація 5 хвилин); 8 сеанс: R5; R6; R12 (дисперсія до 30–40 хвилин); 9 сеанс: GІ4; E36; GІ10 (дисперсія до 40 хвилин); 10 сеанс: R7; V23; V32 (тонізація до 5 хвилин). При депресивних станах в рецептуру включали точки V15; J6; J13; T16; T20. При наявності астенії застосовували тонізуючий метод із впливом на точки T3; T4; T13; J6; E36; VB34; TR3; TR5; ІG3; C9. У випадках безсоння використовували точки T20; T22; MC6; MC7; V15; V60; TR10; J7; ІG7; RP6, що роблять гальмову дію. В залежності від локалізації головного болю в схему вносили додаткові точки: при болі в лобовій частині – VB14; T24; у тім'яній – T20; V60; у потилиці – V10; V15; у скроневої – E8; VB20; TR5; при головному болю в ночі – V62; при головному болю з запамороченням – TR3; V57. В групі ІІІ (35 жінок) протягом трьох МЦ ГРТ проводилася в сполученні з препаратами традиційної медикаментозної терапії (ГРТ+ТМТ).

Обстеження хворих ПМС проводилося за загальноприйнятою методикою і включало збір анамнезу, загальне об'єктивне і спеціальне гінекологічне дослідження. Для об'єктивізації численних скарг хворих і оцінки ефективності лікування нами був розроблений оригінальний метод оцінки в балах ступеня і глибини симптомів ПМС за інтенсивністю, частотою і часом виникнення (табл.).

Стан вегетативної регуляції оцінювали за допомогою опитувальника А.М.Вейна, який дозволяє виявити вегето-судинну дистонію; тип переважної вегетативної регуляції за вегетативним індексом Кердо; ступінь переваги того чи іншого типу вегетативної регуляції за гідрофільною пробою Мак-Клюра-Олдрича; гармонійність вегетативного забезпечення за ортокліностатичною пробою Даніелопуло-Превелея. Біоелектрична активність різних відділів головного мозку вивчалася за допомогою електроенцефалографії (ЕЕГ). Оцінка психоневрологічного статусу проводилася за допомогою шкали реактивної і особистісної тривожності C.D.Spіelberger у модифікації Ю.Л.Ханіна. Дослідження гуморальної функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи за рівнем естрадиолу, прогестерону, пролактину, серотоніну і гістамину в сироватці крові методом ELІSA з використанням стандартних наборів "Хема" (Росія) з компонентів Fіtzgerald Іnternatіonal Іndustrіes, Іnc., США; Стероід-ИФА-прогестерон (Росія). Ефективність запропонованих методів терапії ПМС оцінювалася одразу після лікування а також на підставі аналізу віддалених результатів через 3, 6 і 12 місяців.

Таблиця

Основні симптоми, що характеризують тяжкість ПМС (у балах)

Синдром Інтенсивність Бали Частота та час виникнення Бали

Набряки набряки на лиці 1 за 2–3 дня до менструації 1

набряки на лиці та руках 2 за 6–7 днів до менструації 2

набряки на лиці, руках та на ногах 3 за 10–12 днів до менструації 3

Цефалгія самостійно зникаюча 1 1 раз в 6–8 днів у II фазу МЦ 1

купується спазмолітиками 2 1 раз в 2–3 дні у II фазу МЦ 2

у поєднанні з нудотою, блювотою, за типом мігрені 3 через день чи щоденно у II фазу МЦ 3

Кардіалгія епізодична колючого характеру 1 за 1–2 дня до менструації 1

ниюча постійна 2 за 6–7 днів до менструації 2

постійна, з приступами тахікардії та нестачі повітря 3 за 10–12 днів до менструації 3

Астенія вечірня слабкість 1 за 2–3 дні до менструації 1

слабкість, розбитість, виникаюча з ранку 2 за 6–7 днів до менструації 2

наростаюча слабкість, ломота в тілі 3 за 10–12 днів до менструації 3

Статистична обробка отриманих даних проводилася за допомогою пакета стандартних програм ІBM PS Pentіum 100. Для аналізу параметричних показників використовували обчислення їхніх середніх показників і середнього квадратичного відхилення, для непараметричних показників використовували обчислення критерію Уілкоксона-Манна-Уітні.

Результати власних досліджень. Звертає увагу пряма залежність між віком пацієнток і захворюваністю ПМС. В нашому дослідженні 86% пацієнток були у віці старше 30 років. У більшості пацієнток встановлений середній ступінь тяжкості ПМС: симптоми з'являлися за 6–7 днів до менструації в 55 (52,4±4,9)% жінок. Виникнення симптомів ПМС 78 (74,3±4,3)% хворих зв'язували із сильною фізичною чи емоційною перенапругою; 19 (18,1±3,8)% хворих мали спадкоємний характер ПМС; 36 (34,3±4,6)% хворих пов'язували ПМС із перенесеними важкими інфекціями (вірусний гепатит, грип з ускладненнями); 5 (4,8±2,1)% хворих відзначали появу ПМС після черепно-мозкової травми.

Клінічна симптоматика ПМС була різноманітною, без суворої топічної детермінованості, що свідчило про патологію надсегментарних структур мозку. Абсолютно усі пацієнтки відзначали астенію і психоемоційні розлади, у 19 (18,1±3,8)% пацієнток вони були єдиними клінічними проявами ПМС. Найчастішими симптомами при ПМС були: кардіалгії – 78 (74,3±4,3)% хворих, набряки різної локалізації – 75 (71,4±4,4)%, цефалгії – 38 (36,2±4,7)%, шлунково-кишкові розлади – 36 (34,3±4,6)% хворих. Ці симптоми стали підставою для вивчення основних клінічних форм патології. Встановлена перевага нейропсихічної форми патології – 47 (44,8±4,9)% пацієнток, рідше відзначалися: набрякова – 28 (26,7±4,3)% і цефалгічна – 21 (20,0±3,9)% (p<0,05), форми ПМС. Найбільш рідкою формою ПМС була кризова – 9 (8,6±2,7)% пацієнток (p<0,05), вона ж характеризувалася і найважчим перебігом. Зацікавленість представляє поява алергічних реакцій у 23 (21,9±4,0)% хворих. Гінекологічний анамнез у більшості пацієнток із ПМС обтяжений запальними захворюваннями. Психоемоційні розлади в 78 (74,3±4,3)% пацієнток стали причиною деформації емоційно-особистісної сфери і дисгармонії в сексуальних відносинах. Такі фактори гінекологічного анамнезу як раннє менархе (раніше 11 років), велика кількість абортів (більш 4), операції на придатках, що виявлені у жінок із ПМС, є факторами ризику розвитку ПМС і можуть використовуватися для добору жінок в диспансерну групу ризику. Акушерський анамнез у пацієнток із ПМС був обтяжений раннім гестозом, слабкістю пологової діяльності, післяпологовими септичними захворюваннями. Вивчення екстрагенітального анамнезу у хворих із ПМС дозволило встановити високу інфекційно-запальну захворюваність: ОРЗ і грип більш 2 разів на рік, ангіни, бронхіт, пневмонія, енцефаліт, менінгіт. Звертає увагу висока захворюваність гепатобіліарної системи у жінок із ПМС, що особливо важливо, беручи до уваги її участь у метаболізмі естрогенів. У 48 (45,7±4,9)% хворих із ПМС виявлена гіпотонічна хвороба. У 73 (69,5±4,5)% хворих ПМС діагностовано наявність вегето-судинних розладів, з них 66 (62,9±4,7)% жінок страждають остеохондрозом.

Вивчення особливостей емоційно-особистісного профілю у жінок із ПМС показало, що емоційні розлади у вигляді нервової напруги, дратівливості, тривоги, плаксивості, що змінюється агресивністю, виявлені в тому чи іншому ступені в усіх 100% обстежених жінок. Всі хворі на ПМС були визначені як дисгармонійні особистості з перевагою тих чи інших рис сенситивності, тривожності, демонстративності, схильності до субдепресій. Для них характерна зайва стурбованість за стан свого фізичного стану. Відзначався знижений фон настрою, внутрішня напруженість, песимістична оцінка перспективи лікування, утруднення соціальних контактів, невідповідність особистісних домагань внутрішнім резервам організму.

В І фазі МЦ у хворих з ПМС виявлений середній рівень особистісної – (34,6±2,8) бали і реактивної тривога - (27,9±2,0) бали. В ІІ фазі МЦ рівень тривоги значно зріс, склавши по показнику особистісної тривоги - (56,6±4,2) бали, а по реактивній - (45,8±3,4) бали. При визначенні особистісного профілю найбільш важкі порушення в емоційно-особистісній сфері викликала кризова і нейропсихічна форма ПМС, особливо в ІІ фазі МЦ, досягаючи відповідно (66,5±4,8) бали і (62,4±4,6) балів. Отримані дані свідчать про персоногенний характер ПМС. Під впливом хвороби як тривалого стресу деформації емоційно-особистісного профілю стають домінантними, будучи клінічним проявом десинхронізації корково-підкіркових взаємодій.

Дослідження біоелектричної активності мозку хворих ПМС дозволило встановити, що для хворих з нейропсихічною формою захворювання характерні порушення стійкості в діяльності висхідних і спадних відділах неспецифічних систем мозку. Характер електричної активності мозку у пацієнток з цефалгічною формою ПМС відбиває блокування активуючих систем стовбура мозку, посилення діяльності таламо-кортікальних синхронізуючих систем при зниженні кортіко-фугальних впливів. Виникає дисоціація ретікуло-таламо-кортікальних взаємодій. При набряковій формі ПМС відбувається перероздратування афферентних активуючих впливів на кору великих півкуль і неспецифічних структур стовбура мозку в ІІ фазу МЦ, що веде до стану патологічної стійкої гіперактивації підкірково-кіркових зв'язків (ірітації) і визначає порушення в психоемоційній сфері при ПМС. Зміни ЕЕГ при кризовому плині ПМС розцінюються як показники дисфункції верхньостовбурових і діенцефальних утворень. Таким чином, вивчення характеру електричної активності мозку в хворих із ПМС дозволило виявити функціональні пошкодження ЦНС на різних рівнях стовбура мозку, розсіяну мікросимптоматику і порушення взаємодії між активуючими та синхронізуючими системами мозку.

Велика частина суб'єктивної симптоматики при ПМС виникає внаслідок порушення сомато-вегетативної інтеграції в умовах мінливого навколишнього середовища. На підставі результатів аналізу опитувальника А.М.Вейна встановлено, що в усіх 105 (100%) жінок із ПМС мали вегето-судинні розлади, які найчастіше діагностувались як вегето-судинна дистонія. В ІІ фазі МЦ в жінок із ПМС тяжкість вегето-судинних розладів зростала і склала (46,2±4,1) бали, проти (18,4±3,8) балів в контрольній групі (p<0,05). Перевага тонусу симпатичного відділу вегетативної нервової системи з надлишковим типом вегетативного забезпечення серцево-судинної системи в І фазі МЦ, змінювалась перевагою тонусу парасимпатичного відділу з недостатнім типом вегетативного забезпечення в ІІ фазі МЦ, чим і пояснюється різноманітність клінічної симптоматики. Отримані дані свідчать про декомпенсацію регуляторних механізмів вегетативної іннервації в умовах тривалого стресу.

Зміни нормативних рівнів гормонів (естрадіолу, прогестерону, пролактину) і біогенних амінів (серотоніну, гістамину) у динаміці менструального циклу веде до порушення злагодженої діяльності лімбіко-ретикулярного комплексу, викликає десинхронізацію нейрогуморальних взаємин в області гіпоталамуса, що у свою чергу стає пусковим фактором розвитку клінічної симптоматики ПМС. Вже в І фазі МЦ нами було виявлено достовірне підвищення рівня естрадіолу, пролактину і серотоніну в сироватці крові у жінок із ПМС (p<0,05). Концентрація прогестерону і гістамину вірогідно не відрізнялася від контрольної групи (p>0,05). У ІІ фазі МЦ гормональний дисбаланс став більш вираженим: відзначалося підвищення рівня естрадіолу в крові в 2,2 рази в порівнянні з контрольною групою (p<0,05); концентрація прогестерону - нижче в 2,3 рази (p<0,05), рівень пролактину зріс у 1,6 рази (p<0,05). Мало місце різке підвищення рівня біогенних амінів у сироватці крові: серотонін перевищував контрольні показники в 2,5 рази (p<0,05); гістамин - у 2,3 рази (p<0,05).

В результаті проведеного лікування в усіх групах відзначена виражена позитивна динаміка. Однак, більш ефективними виявилися методики із застосуванням ГРТ: у ІІ групі у вигляді монотерапії та у ІІІ групі в сполученні з традиційною медикаментозною терапією (ТМТ) (рис. 1).

Застосування ГРТ+ТМТ у ІІІ групі дозволило ліквідувати симптоми ПМС у 26 (74,3±7,4)% пацієнток, ГРТ у ІІ групі в 22 (62,9±8,2)%, (p<0,05), у той час як ТМТ у І групі тільки в 7 (20,0±6,8)% (p<0,05). Аналіз віддалених результатів лікування показав, що методики з ГРТ дають вірогідно більш тривалий ефект у порівнянні з ТМТ (p<0,05). Через 12 місяців після лікування в III групі усі 35 (100%) жінок знову мали симптоми ПМС, у той час як у ІІ групі стійка ремісія спостерігалася в 7 (20,0±6,8)% пацієнток (p<0, 05), а в ІІІ групі у 15 (42,9±8,4)% (p<0,05).

Високу ефективність комплексного використання ГРТ+ТМТ наявно підтверджує і кількісний аналіз клініки ПМС у балах за інтенсивністю і часу виникнення. Інтенсивність симптомів ПМС під впливом ГРТ+ТМТ була вірогідно нижче, ніж в інших групах через 6 місяців після лікування (p<0,05) (рис. 2). Аналогічний результат отриманий і при аналізі частоти і часу рецидиву симптомів ПМС (p<0,05) (рис. 3). Відсутність достовірних розходжень в оцінці результатів лікування через 12 місяців після лікування диктує необхідність профілактичного курсу терапії ПМС через 6-12 місяців.

Посимптомний аналіз впливу різних методів лікування ПМС показав неоднозначний їх вплив на ознаки захворювання. Зокрема встановлено, що у лікуванні набрякового симптому максимальний ефект досягався за допомогою ТМТ, однак він носив короткочасний характер, у той час як у ІІ та ІІІ групах купування набрякового синдрому хоч і було більш пролонгованим, але мало стійкий характер. Аналогічні результати отримані і при аналізі інтенсивності і частоти виникнення набряків в обстежуваних групах. Подібний ефект ТМТ ми пояснюємо короткочасним впливом діуретиків і прогестерону, що входять у ТМТ. Тільки в ІІІ групі спостерігалась стійка ремісія набрякового симптому по інтенсивності до 6 місяців (p<0,05), а по частоті і часу виникнення до 3 місяців (p<0,05). ГРТ, впливаючи на гіпоталамо-гіпофизарну систему за принципом домінантного роздратування, руйнує порочне коло імпульсації і нормалізує функцію системи ренін-ангіотензин-альдостерон за допомогою дофаминергічного гальмування.

Аналіз впливу різних методів терапії на цефалгії також продемонстрував короткочасний ефект ТМТ. Вже через 3 місяці після в усіх 13 (37,1±8,2)% пацієнток, що страждали цефалгіями, вони відновилися. Ефект від ГРТ відразу після лікування був менш виражений, чим від ТМТ, однак більш триваліший. Цефалгії в ІІ групі відновилися через 12 місяців. Найефективнішою і у відношенні лікування цефалгії з'явилася ТМТ+ГРТ. Навіть через 12 місяців після курсу лікування цефалгії в ІІІ групі відновилися тільки в 5 (14,3±5,9)% пацієнток (p<0,05), що вірогідно нижче, ніж у І та ІІ групах .

Перевага ТМТ+ГРТ у лікуванні цефалгій над іншими методами вірогідно встановлена при аналізі інтенсивності, частоти і часу виникнення головних болів. Ефект від ТМТ був виражений, але короткочасний. Застосування ГРТ сприяло тривалої ремісії, особливо в сполученні з ТМТ. Позитивний ефект ГРТ у відношенні цефалгії визначається її модулюючим впливом на активність опіоїдної, серотонінергічної, дофамінергічної стрес-лімітуючих систем. Доведено, що під впливом ГРТ нормалізується рівень серотоніну, знижується рівень екскреції адреналіну і норадреналіну, що веде до покращення мозковій гемодинамики, підвищенню порога больової чутливості, сприяє нормалізації вегетативних реакцій на біль через дратування.

ТМТ успішно ліквідувала кардіалгію, але вже через 3 місяці після лікування кардіалгії відновилися в 21 (60,0±8,3)% пацієнтки. Звертає увагу, що через 6 місяців ефект від лікування зберігався в ІІ та ІІІ групах, де ми застосовували ГРТ, причому, у ІІІ групі ефект був вірогідно вище: кардіалгії відновилися тільки в 10 (28,6±7,6)% жінок, у той час як у ІІ групі – у 16 (45,7±8,4)%, (p<0,05). Аналогічні результати спостерігалися в групах і через 12 місяців від лікування. При кількісному аналізі інтенсивності, частоти і часу виникнення кардіалгій встановлена достовірна перевага поєднаного застосування ГРТ і ТМТ у ІІІ групі над іншими методами лікування ПМС. Позитивний ефект терапії кардіалгій з використанням ГРТ ми пояснюємо поряд зі стрес-лімітуючим впливом, мобілізацією механізмів антиоксидантного захисту при гіпоксії на серці, поліпшенням вегетативного забезпечення серцево-судинної системи з нормалізацією параметрів центральної і периферичний гемодинаміки, обмеженням гіперфункції серця.

Нами доведена достовірна перевага ГРТ над традиційними методами лікування в купуванні астенії, як в якісному визначенні, так і в кількісному по інтенсивності, часу і частоті прояви симптому, (p<0,05).

Під впливом проведеної терапії в І групі (ТМТ) число жінок з алергіями ще більш зросло, незважаючи на прийом антигістаминних препаратів, що ми пояснюємо лікарською сенсибілізацією. У ІІ та ІІІ групах кількість жінок з алергійними реакціями після курсу лікування було достовірно нижче: 2 (5,7±3,9)% пацієнтки, (p<0,05) і 3 (8,6±4,7)%, відповідно (p<0,05). Найстійкіша ремісія алергічної симптоматики була досягнута в ІІ групі, що дозволяє зробити висновок про нормалізуючий вплив ГРТ на центральні механізми регуляції процесів адаптації на рівні гіпоталамуса. Комбіноване використання ГРТ+ТМТ дозволило на 50% знизити дозування медикаментозних засобів за рахунок потенціювання ефектів хіміопрепаратів і нейрогуморального впливу ГРТ, що у свою чергу сприяло зниженню ятрогенної алергізації жінок.

Аналіз динаміки показників емоційно-особистісного профілю по С.Д.Спілбергу-Ханіну в І фазу МЦ дозволив встановити, що ліквідувати реактивну тривогу в жінок із ПМС легше, ніж особистісну. Проведена терапія підвищувала адаптаційні можливості психіки, що виявлялося зниженням реактивної тривоги, однак, деформація особистості, що виникла під впливом хвороби як тривалого стресу, перешкоджала ефективній нормалізації емоційної сфери в усіх групах обстежених жінок. Найбільш ефективне сполучення ГРТ+ТМТ у ІІІ групі, воно дозволило як в І, так і в ІІ фазі МЦ нормалізувати показники особистісної і ситуативної тривоги в усіх обстежених пацієнток, зберігаючи ефект протягом 6–12 місяців. Трохи поступалося по ефективності використання моно-ГРТ у ІІ групі. Найменш ефективною у відношенні нормалізації емоційно-особистісного профілю виявилася ТМТ. Поліпшення емоційно-особистісного профілю, як за показниками особистісної тривоги, так і ситуативної ми пояснюємо симптоматичним впливом (зникненням набряків, цефалгії, кардіалгії). Висока ефективність комбінованого використання ГРТ+ТМТ визначається потенціюванням позитивного впливу патогенетичної ГРТ і симптоматичним впливом ТМТ. Зникнення завдяки ТМТ клінічної симптоматики в перші дні лікування сприяло виникненню позитивного фону настрою, оптимістичній оцінці перспективи лікування, створювало оптимальний фон для впливу ГРТ. ГРТ, у свою чергу, сприяла синхронізації неспецифічних систем мозку, що забезпечують модулюючий ефект на активність опіоїдної, серотонінергічної, дофамінергічної систем, що лімітують стрес, і тим чином нормалізувала емоційну сферу, відновлюючи нейрогуморальний гомеостаз. Крім того, доведено, що ГРТ сприяє підвищенню порогу больової чутливості за рахунок впливу на центральний пептидергічний і нейротрансміттерний тонус.

Як критерії оцінки синхронізуючого впливу досліджуваних методів лікування ПМС на біоелектричну активність мозку, ми вибирали характеристики ?-ритму (індекс, частоту та амплітуду). Комбіноване застосування ГРТ і ТМТ сприяло найефективнішому відновленню основних характеристик ?-ритму, що свідчить про синхронізацію таламо-кортікальних взаємодій, порушених патологічною гіперактивацією, і, в кінцевому результаті, метод забезпечує відновлення адаптивної відповіді організму на стрес. Застосування ГРТ+ТМТ сприяло повній нормалізації характеристики ритму. Навіть через 12 місяців після курсу лікування ПМС у ІІІ групі індекс ?-ритму складав (30,8±2,2)%, що вірогідно вище, чим у ІІ групі – (24,4±1,5)%, (p<0, 05) і значно вище, ніж у І групі – (21,2±1,6)%, (p<0,05). Про стійкість таламо-кортікальних взаємодій свідчила і висока амплітуда ?-ритму у пацієнток ІІІ групи. Через 12 місяців після курсу лікування в ІІІ групі амплітуда ?-ритму складала (30,6±2,4) мкВ, що хоч і нижче показника в контрольній – (55,6±4,2) мкВ, (p<0,05), однак, значно вище, ніж у І групі – (23,0±1,6) мкВ, (p<0,05).

Застосування ГРТ+ТМТ дозволило в І фазі МЦ ліквідувати вегето-судинні розлади при ПМС, причому ефект зберігався протягом 6 місяців після курсу лікування. ГРТ була більш ефективна, чим ТМТ в усі контрольні терміни обстеження, однак, поступалася ІІІ групі. В ІІ фазі МЦ тільки в ІІІ групі після лікування вдалося ліквідувати вегето-судинні розлади – (18,2±2,8) бали, на відміну від ІІ групи – 22,6±3,2 бали, (p>0,05) і І групи – (25,5±2,6) бали, (p<0,05). Контроль віддалених результатів лікування так само підтвердив високу ефективність сполучення ГРТ+ТМТ. Через 12 місяців після курсу лікування показник вегето-судинних розладів за А.М.Вейном в ІІІ групі склав (30,6±4,0) бали, що хоч і свідчить про наявність вегето-судинної патології, однак вірогідно нижче, ніж у ІІ групі – (38,8±4,0) бали, (p<0,05) і І групі – (48,0±4,2) бали, (p<0,05). Нами встановлене достовірна перевага ГРТ+ТМТ над ТМТ у зниженні тонусу парасимпатичного відділу нервової системи в ІІ фазі МЦ (p<0,05). Через 12 місяців після лікування рівновага вегетативного забезпечення серцево-судинної системи встановлена в 12 (34,3±8,0)% пацієнток ІІІ групи, що вірогідно вище, ніж у ІІ групі – 6 (17, 1±6, 4)%, (p<0,05) і І групі – 4 (11,4±5,4)%, (p<0,05). Аналіз функції вегетативної нервової системи за Даниелопуло-Превелем дозволив встановити перевагу ГРТ у гармонізації вегетативного забезпечення. Отримані результати свідчили, що ГРТ впливала та регулювала тільки ті нейрогуморальні системи, діяльність яких була змінена, не впливаючи на фізіологічно функціонуючі. Навіть через 12 місяців кількість жінок з гармонічним типом вегетативного забезпечення в ІІІ групі дорівнювало 13 (37,1±8,2)%, що в 13 разів вище, ніж у цій же групі до початку лікування, і вірогідно вище, чим у ІІ групі – 7 (20,0±6,8)%, (p<0,05) і І групі – 2 (5,7±3,9)%, (p<0,05). Гармонізація вегетативного забезпечення в групі ІІ та ІІІ групах досягалася за рахунок ліквідації недостатнього типу вегетативного забезпечення. Застосування ГРТ у ІІ групі знизило відсоток жінок з недостатнім типом вегетативного забезпечення до рівня контролю і ефект зберігався до 6 місяців; у той час як у ІІІ групі показник недостатнього типу вегетативного забезпечення відповідав контрольному протягом 12 місяців і вірогідно був нижче, ніж у І та ІІ групах, (p<0,05). Достовірної різниці впливу різних методів лікування на надлишковий тип вегетативного забезпечення нами виявлено не було. Нормалізація показників проби Мак-Клюра-Олдрича в групі ІІІ (ГРТ+ТМТ) свідчить про гармонічний тип вегетативного забезпечення кардіоваскулярної системи, і про зниження гідрофільності тканин. Реалізація стрес-лімітуючого ефекту ГРТ досягається шляхом нормалізації функції ретикулярної формації, таламуса, гіпофіза, лімбічної системи, що в кінцевому результаті веде до ліквідації патологічної вегетативної симптоматики.

Ефективне відновлення функції гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової системи досягнуте з використанням ГРТ у виді монотерапії та у сполученні з ТМТ, що лабораторно підтверджено нормалізацією рівнів гормонів (естрадіолу, прогестерону, пролактину) та нейромедіаторів (серотоніну і гістамину) через 12 місяців, а клінічно – покращенням самопочуття пацієнток і ліквідацією симптоматики ПМС. Ефективність методу обумовлена поєднаним впливом на функцію гіпоталамо-гіпофізарної системи. З одного боку, екзогенні гормональні препарати за принципом зворотного зв'язку регулювали синтез естрадіолу, з іншого, нормалізуючим впливом на секреторну функцію гіпоталамуса володіє ГРТ. Різні за механізмом впливи на гіпоталамус ведуть до потенціювання терапевтичного ефекту ТМТ і ГРТ.

Найбільше ефективно знижувався рівень серотоніну під впливом комплексного застосування ГРТ+ТМТ в ІІІ групі. Метод вірогідно сприяв нормалізації рівня серотоніну в групі ІІІ протягом 6 місяців (p<0,05). Аналіз віддалених результатів лікування дозволив встановити, що протягом року після курсу лікування рівень серотоніну в ІІІ групі був вірогідно нижче, ніж у І групі, (p<0,05). Ці методи лікування ПМС впливали на рівень гістамину тільки в ІІ фазі МЦ. Достовірна нормалізація рівня гістамину встановлена в ІІ та ІІІ групах, (p<0,05), причому ефект зберігався протягом 6 місяців. Застосування ТМТ не дозволило нормалізувати рівень гістамину.

На нашу думку вдалим і перспективним є використання поєднання ГРТ і знижених доз ТМТ, що включає як симптоматичну терапію, яка дозволяє ефективно поліпшити самопочуття пацієнток вже в перші дні лікування, так і патогенетичну, яка сприяє нормалізації центральної регуляції адаптаційно-пристосувальних реакцій, функцій нервової, ендокринної та імунної систем. У більшості хворих ПМС виявлена супутня екстрагенітальна патологія, що обмежує можливість прийому ряду медикаментозних засобів. Для цих пацієнток ГРТ за запропонованою методикою стає методом вибору.

Критерієм використання того чи іншого методу лікування поряд із клінічною ефективністю є і медико-економічна ефективність. Застосування ГРТ+ТМТ при лікуванні ПМС дозволило скоротити кількість днів тимчасової непрацездатності до 24 у рік, що знизило витрати на оплату лікарняних листів на 67%, у той час як ГРТ дала економічний ефект тільки на 37%, а ТМТ тільки на 20,5%. Крім того, включення в курс терапії ПМС ГРТ сприяє зниженню витрат на дорогі медикаменти. Відсутність потреби в повсякчасному прийомі ліків створює позитивний психологічний фон і сприяє соціальній адаптації жінок.

ВИСНОВКИ

1. ПМС є дезадаптаційним гіпоталамічним синдромом, якій патогенетично пов'язаний з дисгормональною та інфекційно-запальною патологією репродуктивної системи, патологією гепатобіліарної системи та остеохондрозом.

2. Особистісна тривожність є фактором ризику розвитку ПМС, тому що є фоном для виникнення реактивної тривожності з десинхронізацією корково-підкоркових взаємовідношень.

3. В патогенезі ПМС пускову роль відіграють порушення гормонального балансу з підвищенням рівня естрадіолу (у 2,2 рази), пролактину (у 1,6 рази), зниженням рівня прогестерону (у 2,3 рази), які супроводжуються підвищенням рівня біогенних амінів - серотоніну ( у 2,5 рази), гістамину (у 2,3 рази).

4. Застосування ГРТ в якості монотерапій та у комплексному лікуванні ПМС сприяло ліквідації набряків, цефалгії, кардіалгії та астенії, причому найбільший ефект спостерігався при поєднанні ГРТ з традиційними засобами лікування.

5. Лікування ПМС за допомогою ГРТ сприяє скороченню тривалості тимчасової непрацездатності, підвищенню строків клінічної ремісії, знижало частоту алергічних реакцій.

6. При діагностиці ступеня тяжкості ПМС доцільно оцінювати поряд з інтенсивністю симптомів захворювання особистісну та реактивну тривожність за Спілбергом - Ханіним.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. При лікуванні ПМС ефективною є застосування ГРТ за даною схемою: 1 сеанс: АТ 23; AT 28; AT 51; AT 56 (постійні кнопкові голки на 8–10 доби, чи щоденні сеанси протягом цього ж часу), GІ4; TR5; GІ11; E36 (тонізація 5 хвилин); 2 сеанс: T14; V11; V43 (тонізація 5 хвилин); 3 сеанс: T4; V23 (тонізація 5 хвилин); 4 сеанс: V25; V31; V33 (тонізація 5 хвилин); 5 сеанс: J2; J4; F12; RP9 (тонізація 5 хвилин); 6 сеанс: RP4; MC6 (тонізація 5 хвилин); 7 сеанс: RP6; J4 (тонізація 5 хвилин); 8 сеанс: R5; R6; R12 (дисперсія до 30–40 хвилин); 9 сеанс: GІ4; E36; GІ10 (дисперсія до 40 хвилин); 10 сеанс: R7; V23; V32 (тонізація до 5 хвилин).

2. При депресивних станах в рецептуру додавати точки V15; J6; J13; T16; T20. При явищах астенії доцільно використання тонізуючого методу із впливом на точки T3; T4; T13; J6; E36; VB34; TR3; TR5; ІG3; C9; у випадках безсоння використовувати точки T20; T22; MC6; MC7; V15; V60; TR10; J7; ІG7; RP6.

3. В залежності від локалізації головного болю в схему включати додаткові точки: при болю в лобовій частині – VB14; T24; у тім'яній – T20; V60; у потилиці – V10; V15; у скроневій – E8; VB20; TR5; при головному болю в ночі – V62; при головному болі з запамороченням – TR3; V57.

4. ГРТ доцільно поєднувати з медикаментозним впливом: утрожестан по 1 капсулі ранком і 2 капсули увечері з 17 по 26 день МЦ, терален по 10 мг 2 рази на добу з 14 по 28 день МЦ, пантогам по 250 мг 3 рази на добу три МЦ, парлодел по 1,25мг на добу з 14 по 26 день МЦ, пірідоксин по 50мг 2 рази на добу з 16 по 26 день МЦ, спіронолактон по 25 мг з 18 по 28 день МЦ.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Иоффе Е.А. Особенности патогенеза вегетососудистых и психоэмоциональных расстройств при ПМС и методические подходы к его изучению // Український медичний альманах. - 2001. - Т. 4, № 3. - С. 69-72.

2. Грищенко О.В., Иоффе Е.А., Сторчак А.В. Роль психо-эмоциональных расстройств в патогенезе предменструального синдрома // Український медичний альманах. - 2001. - Т. 4, № 4.-С. 60-64.

3. Грищенко О.В., Иоффе Е.А., Сторчак А.В. Терапевтические возможности иглорефлексотерапии в комплексном лечении предменструального синдрома // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Збірник наукових праць. - Київ-Луганськ. - 2002. - Вип. 8. - С.71-79.

4. Сторчак А.В., Иоффе Е.А., Яковлева Т.А., Пак С.А. Патогенетические аспекты развития предменструального