ХАРКІВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ

Іщенко Тетяна Борисівна

УДК:616.5-003.214-092.611.01874+616-086

РОЛЬ ЕНДОТЕЛІЙЗАЛЕЖНИХ ФАКТОРІВ В ПАТОГЕНЕЗІ ГЕМОРАГІЧНОГО ВАСКУЛІТУ У ДІТЕЙ

14.01.10 - педіатрія

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Харків 2002

Дисертацією є рукопис

Роботу виконано в Харківському державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник: Доктор медичних наук, професор

Одинець Юрій Васильович,

Харківський державний медичний

університет МОЗ України,

завідувач кафедри факультетської педіатрії

Офіційні опоненти: Доктор медичних наук, професор

Коренєв Микола Михайлович,

завідувач відділення педіатрії

Інституту охорони здоров'я дітей та підлітків

АМН України,

директор інституту

Доктор медичних наук, професор

Прохоров Євген Вікторович,

Донецький медичний університет

МОЗ України ім. М.Горького,

завідувач кафедри дитячих хвороб №1

Провідна установа: Національний медичний університет

ім. О.О. Богомольця МОЗ України,

кафедра педіатрії №4

Захист відбудеться 27.11.2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.609.02 при Харківській медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Харківської медичної академії післядимпломної освіти МОЗ України (61176, м. Харків, вул. Корчагінців, 58)

Автореферат розісланий 24.10.2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої ради,

кандидат медичних наук, доцент Савво В.М.

Актуальність теми. Геморагiчний васкулiт (ГВ) є однією з суттєвих проблем клінічної педіатрії, що визначається не лише його значною поширеністю (23-25 на 10000 дiтей у віці до 14 рокiв), але й тенденцією збільшення питомої ваги його важких блискавичних, абдомінальних проявів та наявністю тяжких абдомінальних та ниркових ускладнень з формуванням у ряді випадків хронічної ниркової недостатності.

Слiд визнати, що до цього часу немає чіткої сучасної концепцiї патогенезу захворювання з достатньо зваженою оцiнкою значущостi взаємовiдношень i послiдовної ролi iмунних реакцiй в загальнiй схемi розвитку i прогресування хвороби, порушень систем зсідання та протизсідання кровi, а також неодмiнного ураження при тромбогеморагiчному синдромi клiтинних мембран, ендотелiальних судинних клiтин [ Иванова О.В., Соболева Н.Г., 1997; Белоус А.М., Малахов В.А., 1998; Подзолков В.И., Удовиченко Е.А., 1996; Joseph Loscalzo, 1992; Warner T.D., 1996].

Аналіз даних літератури, які мають відношення до захворювань судин, дозволяє дійти висновку про причетність ендотелійзалежних факторів (ЕЗФ), зокрема ЕТ-1 і NO, до патогенезу ГВ у зв'язку з тим, що імунопатологічний процес розгортається на ендотелії судин. ЕТ-1 є одним з потужніших до цього часу відомих вазоконстрикторних агентів, відповідаючих за тонус судин. У патофізіологічних концентраціях ЕТ-1 викликає системну, ниркову, коронарну вазоконстрикцію. NO є його фізіологічним антагоністом, який забезпечує адекватну вазодилатацію, дезагрегацію та судинну проникливість, у патофізіологічних концентраціях йьому притаманні цитостатичні та цитотоксичні ефекти. Проте, практично відсутні роботи, присвячені вивченню ролі ЕЗФ у взаємозв'язку з порушеннями системи імунітету та гемостазу при ГВ. Актуальним залишається підбір терапії, яка найбільш повною мірою корегувала б не лише імунні та гемостатичні порушення, а й весь комплекс порушень, викликаний змінами з боку ЕЗФ.

Таким чином, актуальність дисертаційного дослідження обумовлюється необхідністю глибокого вивчення ролі ЕЗФ як одного з можливих неімунних механізмів розвитку ГВ та взаємозв'язків з імунними та гемостатичними порушеннями виникнення та розвитку ГВ.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з комплексною НДР кафедр педіатрії Харківського державного медичного університету за темою "Медико-біологічна адаптація дітей з соматичною патологією в сучасних умовах" (№ держреєстрації 0144U001767).

Мета і задачі дослідження. Метою роботи є підвищення ефективності лікування геморагічного васкуліту на підставі вивчення механізмів взаємозв'язку ендотелійзалежних факторів зі змінами тромбоцитарного та плазмового частин гемостазу, а також неспецифічних і специфічних факторів захисту.

Для досягнення мети були сформульовані наступні задачі:

1. Вивчити наявність ендотеліну-1 та оксиду азоту в плазмі крові хворих на геморагічний васкуліт в залежності від форми, важкості та періоду захворювання.

2. Визначити наявність та особливості взаємозв'язку ендотеліну-1 та оксиду азоту з показниками клітинного, гуморального імунітету і фагоцитозу.

3. Співставити характер та особливості взаємовідношень значень ендотеліну-1 та оксиду азоту в плазмі крові з показниками тромбоцитарно-плазмового ланцюгів гемостазу.

4.Оцінити вплив деяких методів удосконалення патогенетичної терапії на систему ендотелійзалежних факторів та перебіг захворювання з метою оптимізації терапії.

Об'єкт дослідження – геморагічний васкуліт.

Предмет дослідження – рівень ЕТ-1 та NO в плазмі крові, імунологічні показники, фактори систем зсідання та протизсідання крові та їх взаємозв'язок у дітей, хворих на ГВ, в динаміці лікування.

Методи дослідження. Загальноклінічні та біохімічні методи дослідження необхідні для верифікації захворювання, стан систем зсідання та протизсідання крові за АКТ, ПТІ та рівню фібриногену крові; стан клітинного, гуморального ланцюгів імунітету та неспецифічних факторів захисту; визначення рівнів ЕТ-1 та NO в плазмі крові.

Наукова новизна отриманих результатів. Проведено клініко-лабораторне дослідження системи ендотелійзалежних факторів (ЕТ-1 та NO), гемостазу і показників неспецифічних та специфічних факторів захисту, що дозволило з позицій системного підходу оцінити роль імунних та неімунних механізмів у їх взаємозв'язку в розвитку ГВ у дітей.

Вперше проведено дослідження системи ендотелійзалежних факторів та їх взаємодії з системами гемостазу, фагоцитозу, клітинного та гуморального імунітету у хворих на ГВ у динаміці захворювання. У дітей, хворих на ГВ, виявлена наявність ендотеліальної дисфункції (ЕД). Найбільший ступінь ЕД зареєстрований у хворих з максимальним ступенем активності ГВ, з абдомінальним синдромом та гломерулонефритом (ГНГВ). Обгрунтовано нові підходи до оптимизації терапії геморагічного васкуліту на основі корекції ендотеліальної дисфункції.

Практичне значення одержаних результатів. Виявлені критерії оцінки активності захворювання, порушень гемостазу, дисбалансу імунітету, що може мати прикладе значення під час визначення важкості, прогнозу геморагічного васкуліту, вибору складу, об'єму та оцінки ефективності патогенетичної терапії.

Обгрунтовано об'єм та вибір медикаментозної терапії (козаар і нітрогранулонг) в залежності від вихідних клініко-лабораторних даних, стану гемостазу, неспецифічних та специфічних факторів захисту. Результати проведеного дослідження впроваджено у практику охорони здоров'я в обласному дитячому гематологічному відділенні ДМКЛ №16 м. Харкова, в Республіканській ДКЛ м. Симферополя та Вінницькій, Чернівецькій, Донецькій ОДКЛ.

Особистий внесок здобувача. Автором здійснювались підбір тематичних хворих на ГВ, обстеження та стаціонарне лікування їх.

Самостійно розроблено методику обстеження хворих на ГВ з використанням сучасних методів оцінки клінічного стану хворих. Обстежено 77 дітей основної та контрольної груп. Проаналізовано клінічні, інструментальні та біохімічні показники та проведено оцінку терапевтичного втручання. На основі одержаних даних запропонована та розроблена програма лікування ГВ з використанням нітровазодилататорів та інгібіторів АПФ. Обгрунтована необхідність і важливість проведення корекції ендотеліальних порушень.

Робота над кандидатською дисертацією, критичний аналіз літератури, статистична обробка результатів дослідження, основні положення та висновки дисертації автор здійснив самостійно.

Апробація результатів роботи. Матеріали дисертаційної роботи були представлені на міських науково-практичних конференціях лікарів-педіатрів м. Харкова, (1997,1998,1999), X з'їзді педіатрів України (Київ, 1999), пленумі Харківської обласної асоціації педіатрів України (1999).

Публікації за темою дисертації. Опубліковано 7 наукових робіт, з них 6 статей у фахових виданнях, що рекомендовані ВАК України.

Структура та обсяг дисертації. Роботу викладено на 173 сторінках машинописного тексту, вона містить 30 таблиць, 39 рисунків (що складає 19 сторінок); складається із вступу, з огляду літератури, 3 розділів власних спостережень, обговорення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури. Список літератури містить 206 праць, з них 50 авторів країн СНД та 156 іноземних авторів і складає 20 сторінок.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. До дослідження залучено 77 дітей віком від 1 до 14 років. З них 67 - хворих на ГВ (36 дівчат та 31 хлопчик). Контрольну групу склали 10 практично здорових дітей аналогічного віку.

Діагноз захворювання встановлювали на підставі загальноприйнятих клініко-лабораторних даних, а формулювали його згідно критеріїв прийнятої в клініці робочої класифікації геморагічного васкуліту (А.А.Іл'їн, 1984).

Обстеження проведено на базі обласного дитячого гематологічного відділення ДМКЛ N 16 м. Харкова.

Усім хворим проводилися загальноклінічні та інструментальні дослідження.

Клінічні дослідження крові і сечі проводили за загальноприйнятими методами (В.Е. Предтеченський, 1960); фракціонування білків крові - методом горизонтального електрофорезу; рівні сіалових кислот, серомукоїдів – уніфікованим методом (В.В.Меньшиков, 1987).

Вміст електролітів (K,Na) в сироватці крові визначали методом полум'яної фотометрії, кальція в сироватці крові - комплексонометричним титруванням, неорганічного фосфору - молібденовокислим засобом (В.В.Меньшиков, 1987).

Стан систем зсідання та протизсідання крові оцінювали за аутокоагуляційним (АКТ) тестом (З.С.Баркаган, 1975), а також протромбіновому індексу (ПТІ)- за Quick (1943) та фібриногену крові - за Rutberg (1959). Стан тромбоцитарного ланцюга гемостазу характеризували за кількістю тромбоцитів в периферійній крові, адгезивності та агрегації їх (В.В.Меньшиков, 1987).

Для оцінки неспецифічних та специфічних факторів захисту вивчали вміст імуноглобулінів (Ig) A,M,G в сироватці крові методом радіальної імунодифузії за Manchini (1965), вміст Т - і В - лімфоцитів (T-Pok, B-Pok) за методом Mendos та спіавт. (1974) в модифікації Т.І. Грішиної та С. Мюллера (1978), функціональний стан (Та-Pок) - за методом Kerman та співат. (1976), субпопуляції (Т-хелпери, Т-супресори) - за C. Bianco та співавт. (1975), а фагоцитарну активність нейтрофілів - за кількістю фагоцитуючих клітин (Д.В.Білокриницький, 1987), тесту с нітросинім тетразолієм (НСТ-тест) - за G. Stuart (1983) в модифікації В.С. Нагоєва (1983), активності мієлопіроксидази (МП) та лізосомальних катіонних білків (ЛКБ) в лейкоцитах (Р.П.Золотницька, 1987); циркулюючі імунні комплекси - за V. Haskhovа та співавт. (1977) в модификації Ю.О. Гриневича та Н.Н. Алфьорова (1988), рівень середніх молекул (МСМ) - за Н.І. Габриелян та спіавт. (1983).

Стан функції нирок при залученні їх до процесу оцінювали пробою за Зимницьким, рівнем сечовини та креатиніну в сироватці крові та кліренсу ендогенного креатиніну - за А.Гіттером, Л.Хейльмейером (1966), прив'язаного до стандартної поверхні тіла.

Вміст оксиду азоту в плазмі крові вимірювали за концентрацією його стабільного метаболіту оксиду азоту –2 (NO-2), визначення якого проводили за методом Grees Illoswаy (1982). Кількісне визначення ЕТ-1 в плазмі крові виконувалося імуноферментним методом (фірма AMERSHAM, Англія).

Усі дослідження проводилися в динаміці захворювання: І період - період маніфестації активності, ІІ період - досягнення клініко-лабораторної ремісії. У хворих з ускладненими варіантами ГВ дослідження продовжували і проводили їх ще й у період ліквідації ускладнень.

Статистична обробка даних виконувалася відповідно до вимог обробки медикобіологічної інформації за допомогою пакету прикладних програм "STATISTICS" для ПЕВМ.

Результати досліджень та їх аналіз

Нами обстежено 77 дітей у віці від 1 до 14 років, з них 67 хворих на ГВ та 10 здорових дітей як контрольна група. У 5 дітей спостерігали шкірну, у 23 - шкірно-суглобову, у 21 шкірно-суглобово-абдомінальну, у 2-х - шкірно абдомінальну, у 14 -шкірно-суглобово-абдомінальну з нирковим синдромом, у 2 - шкірно-ниркова форма захворювання. За характером та важкістю перебігу (ступінь активності) у 19 хворих встановлено легкий перебіг (I ст. активності), у 32 хворих - середню важкість (II cт.активності) і у 16 хворих - важкий перебіг (III ст. активності).

ГВ частіше спостерігався у дітей з обтяженим преморбідним фоном (медикаментозна та харчова алергія, інфекційні захворювання).

Аналіз клінічних особливостей ГВ у дітей свідчить, по-перше, про суттєву вагу і "омолодження" його. Зокрема, питома вага ГВ у дітей у віці до 3 років 28 %, у дітей в віці до 7 років - 60 %, що узгоджується з літературними даними [Романова А.Ф., 1993; Oner A., 1995]. Можна, очевидно, стверджувати, що це є відображенням сучасних тенденцій частоти та вікових особливостей розвитку ГВ. По-друге, ГВ у 50 % дітей характеризувався вісцеральним варіантом клінічних проявів з абдомінальним та нирковим синдромами в різних комбінаціях. Вісцеральні варіанти перебігу захворювання значно частіше реєструвалися у дітей дошкільного віку. Так, з 27 хворих з вісцеральним варіантом ГВ 20 дітей (74.0 %) були в віці до 7 років. Сучасному перебігу ГВ у дітей притаманна виражена активність запального процесу, який обумовлює більшу важкість, тривалість захворювання і частоту розвитку ускладнень. У хворих, за якими ми спостерігали, реєстрували ІІ-ІІІ ступінь активності захворювання в 71.6 % випадків, що не є результатом спеціальної виборки. Скоріш усього, цей показник є також відображенням сучасних особливостей перебігу ГВ у дітей.

У хворих з вісцеральним варіантом ГВ активність захворювання, як правило, вища ніж у хворих з невісцеральними варіантами його. Так, активність ІІ-ІІІ ступеня констатовано у 83.7 % дітей з вісцеральними варіантами ГВ. Приєднання до патологічного процесу нирок характеризувались різним ступенем активності. У 2 хворих з середнім ступенем активності зареєстрований нирковий синдром ГВ. У 14 хворих з максимальним ступенем активності констатований ГНГВ, з них у 12 дітей з нефритичним синдромом, у 2 - з ізольованим сечовим синдромом. Частота розвитку вторинної нефропатії складає 20.8 % спостережень, а серед хворих з вісцеральними проявами ГВ - 41.0 % випадків.

Відносно стану системи гемостазу можна відмітити, що в гострий період у хворих усіх груп, від мінімального до максимального ступеня активності ГВ, реєструється значна гіперкоагуляція. Так, найбільш виразні зміни виявлені у хворих з максимальним ступенем активності. Це підтвержувалося вірогідним збільшенням значень А (%). Вірогідно знижені показники Т2 (хв.), збільшені значення МА (%). Знижені показники ІІТ, що свідчить про пригнічення активності системи протизсідання крові, зокрема, недостатності антитромбіну-III, фібринолітичної активності.

Ступінь гіперкоагуляції знаходився в прямій залежності від фази та активності процесу. Прояв гіперкоагуляції є наслідком дисбалансу систем зсідання та протизсідання крові. Вираженість та напруженість ступеня гіперкоагуляції є наслідком як активації коагуляційного потенціалу крові, так і зниження функційної активності системи протизсідання крові (рівня антитромбіну-III, фібринолізу).

Щодо характеру специфічних та неспецифічних факторів захисту при геморагічному васкуліті у дітей, то вони зазнають суттєвих змін. Ці зміни неоднозначні і характеризуються в першу чергу підвищеним рівнем ЦІК в крові при мінімальному [(85.38+4.70) у.о., (p<0.05)] та середньому [(92.25+9.86) у.о., (p<0.05)] ступенях активності процесу. Низькі рівні ЦІК (53.85+5.2)у.о. при високому ступені активності захворювання, можливо, пояснюються відкладенням їх у судинному басейні, особливо брижейки, нирок, сприяючи формуванню ускладнень. Підвищенням ЦІК пояснюється і збільшення концентрації в крові усіх класів Ig, особливо Ig A [(2.27+0.17) г/л, (p<0.05)] і М [(1.88+0.29) г/л, (p<0.01)], які є, як відомо, основними постачальниками антитіл при утворенні імунних комплексів.

Зареєстровано зменшення рівня В-лімфоцитів у периферійній крові [(10.39+1.9) %, (p<0.05)], що, можливо, опосередковано впливом на В-лімфоцити через С-рецептори циркулюючих імунних комплексів.

Стосовно клітинної ланки імунітету, то зміни цих показників характеризувались зменшенням рівнів у крові Т-лімфоцитів (особливо Т-активних [(17.3+3.5) %, (p<0.01)], Т-хелперів [(22.5+4.19) %, (p<0.01)], T-супресорів [(6.0+1.9) %, (p<0.01)].

Ступінь зниження їх рівнів у периферійній крові безпосередньо зумовлений активністю процесу. Чітко простежувалась, особливо у хворих з мінімальним та середнім ступенем активності ГВ, тенденція до зниження імунорегуляторного (співвідношення Т-хелпери/Т-супресори) індексу. Дані відносно показників фагоцитозу, стану киснезалежних і кисненезалежних процесів кілінгу свідчать про їх залежність від гостроти та складності процесу, і разом з тим, про напруженість, лімітування функціональних, метаболічних резервних можливостей макрофагів у реалізації киснезалежних та кисненезалежних механізмів фагоцитозу. Так, зареєстровано зниження рівнів ЛКБ до (1.14+0.027) у.о, МП- до (1.85+0.37) у.о. та підвищення показників НСT-тесту до [(19.17+1.19) %, (p<0.05)].

Встановлені зміни є дуже важливі, оскільки процеси фагоцитозу забезпечують можливість елімінації з організму ЦІК, продуктів запалення та метаболізму. Виснаження компенсаторних можливостей фагоцитозу, киснезалежних і кисненезалежних механізмів кілінгу відкриває шлях до хронізації імунокомплексного процесу, розвитку імунопатологічних уражень органів, ускладнень, з формуванням ГНГВ включно.

Характер змін неспецифічних та специфічних факторів захисту перебувають в прямому зв'язку з важкістю та ступенем активності геморагічного васкуліту, про що свідчать виявлені достовірні кореляційні зв'язки рівнів в крові: ЦІК і IgA (r=+0.87, n=10), ЦІК і глікопротеїдів (r=+0.90, n=13), ЦІК і ШОЕ (r=+0.80, n=10), В-лімфоцитів і ШОЕ (r=+0.80, n=10), Т-акт. лімфоцитів і g-глобулінів (r=+0.75, n=10), В-лімфоцитів і моноцитів (r=+0.67, n=13), Т-акт. лімфоцитів і сіромукоїдів (r=+0.61, n=10), Т-акт. лімфоцитів і ШОЕ (r=+0.90, n=13), ЦІК і глікопротеїдів крові (r=+0.61, n=10).

Заслуговує на увагу і те, що чим вище рівень у сироватці крові Ig, особливо класів А,G, тим вища концентрація ЦІК, або вищі активність і важкість такого імунокомплексного захворювання як ГВ.

Слід відзначити можливий вплив виявлених імунопатологічних зрушень на інші ланки патогенезу ГВ, зокрема, на систему гемостазу, коагуляційного потенціалу крові. Однією з таких "хворобливих місць" їх впливу може бути розглянута активація гемостазу імунними комплексами через тромбоксан-простациклінову систему: ЦІК Ю активація комплементу Ю випадання імунних комплексів на ендотелій судин Ю оголення субендотеліального шару Ю підвищення рівня тромбоксану при зниженні рівня простациклину Ю активація системи зсідання крові [Мазурин А.В., 1996; Баркаган З.С., 1998; Якунина Л.Н., 1999; Anotony J., 1993].

Нами проведений аналіз кореляційних зв'язків деяких показників неспецифічних та специфічних факторів захисту і показників АКТ, ПТІ, рівня фібриногену крові. Отримані результати підтверджують участь систем імунітету та гемостазу в патогенезі ГВ. Зокрема, встановлена наявність вірогідних кореляційних зв'язків рівнів Ig A в сироватці крові і значень А АКТ (r=+0.71; n= 13), рівнів Ig A і МА (r=+0.83; n=13), рівнів Ig M і А АКТ (r=+0.93; n=13,), значень IgM і МА (r=+0.94; n=13), IgМ і фібриногену крові (r=+0.90; n= 13), Т-хелперів і значень Т1 АКТ (r=+0.78; n=13,), рівнів ЦІК і протромбінового індексу (r=+0.50; n=13), що свідчить про підвищення активності системи зсідання крові при активації гуморальної та клітинної ланок імунітету.

Реєструється також наявність прямих коефіцієнтів кореляції між показниками коагуляційного потенціалу крові і НСТ-тесту: НСТ-тест і А АКТ(r=+0.82; n=13), НСТ-тест і МА АКТ (r=+0.81; n=13), НСТ-тест і ПТІ (r=+0.80; n=13), що свідчить про підвищення активності системи зсідання крові при підвищенні киснезалежних механізмів кілінгу.

Виявлено зниження фібринолітичної активності крові в залежності від концентрації IgM в сироватці крові (r=+0.91; n=13), чим ускладнюються зміни коагуляційного потенціалу крові. Отже, зміни в системах імунітету та неспецифічних факторів захисту несприятливо відбиваються на коагуляційному потенціалі крові, підвищуючи активність системи зсідання крові та знижуючи фібринолітичну активність її. Викладене дозволяє стверджувати що існує зв'язок імунних та неімунних механізмів у патогенезі геморагічного васкуліту та його ускладнень у дітей.

При дослідженні системи ЕЗФ виявлений різноспрямований характер змін, який виявляється у гострому періоді захворювання підвищеним рівнем NO2 (34.15 + 2.4) мкмоль/л при зниженому рівні ЕТ-1 у крові (3.3+0.36) пмоль/л. У динаміці, при одужанні, рівень ЕТ-1 в крові підвищується [(5.40+0.7) пмоль/л, (p<0.05)] при зниженні рівня NO2 [(19.02+1.88) мкмоль/л, (p<0.05)] у неускладнених варіантах захворювання. В ускладнених варіантах, з розвитком гломерулонефриту, спостерігається більш суттєве підвищення рівня в крові ЕТ-1 [(6.04+0.9) пмоль/л, (p<0.01)] паралельно з підвищенням у крові рівня NO2, хоча і менш виразним, формуючи дисбаланс цієї системи з перевагою рівня в крові ЕТ-1 (табл.1).

Таким чином, виявлені зміни в системі ЕЗФ вказують на наявність ендотеліальної дисфункції у хворих на ГВ.

Таблиця 1

Рівні оксиду азоту (за NO2) та ендотеліну-1 (ЕТ-1) у плазмі крові у хворих на геморагічний васкуліт з різним ступенем активності в динаміці захворювання (M+m)

Ступінь активності Періоди захворювання

I II

NO2 (мкмоль/л) ЕТ-1 (пмоль/л) NO2 (мкмоль/л) ЕТ-1 (пмоль/л)

Мінімальна (n=19) 34.15+2.4 3.3+0.36 19.02+1.88* ** 5.40+0.7* **

Середня (n=32) 53.95+4.42* 3.86+0.19 22.47+0.97** 5.49+0.37* **

Максимальна(n=16) 68.88+5.86* 3.90+0.66 27.42+1.44** 6.04+0.9* **

Норма (n=10) 33.37+3.54 3.58+0.55

Примітка. * - вірогідність відмінності показників у порівнянні з нормою;

** - вірогідність відмінності показників ІІ періоду в порівнянні з І.

Ступінь ендотеліальної дисфункції знаходилась у прямій залежності від гостроти патологічного процесу, на що вказують виявлені кореляційні зв'язки. Так, зареєстровані прямі достовірні кореляційні зв'язки рівнів NO2 в плазмі крові та глікопротеїдів (r=+0.87, n=10) і a2-глобулінів (r=+0.76, n=13), сегментоядерних нейтрофілів (r=+0.86, n=10) та моноцитів периферійної крові (r=+0.72, n=10) (рис.1). Виявлена також наявність прямих достовірних кореляційних зв'зків рівнів у плазмі крові ендотеліну-1 і сіромукоїдів (r=+0.76, n=10), g-глобулінів (r=+0.75, n=13), палочкоядерних нейтрофілів (r=+0.57, n=10). Встановлена взаємозалежність показників ЕЗФ у крові з показниками тромбоцитарно-плазмових ланцюгів гемостазу. Наприклад, зв'язок рівнів NO2 і ЕТ-1 у плазмі крові з фібриногеном крові (r=+0.92, n=13; r=+0.80, n=10 (рис.2), відповідно), рівня ЕТ-1 і показника А АКТ (r=0.81, n=10). Зворотний кореляційний зв'язок був зареєстрований між рівнем ЕТ-1 и фібринолізу (r=0.89, n=10). Констатований взаємозв'язок рівнів ЕТ-1 і NO2 у плазмі крові з показниками неспецифічного та специфічного захисту: ЕТ-1 і ЛКБ (r=+0.92, n=10), NO2 і IgA (r=+0.87, n=13), NO2 і МП (r=+0.95, n=10), NO2 і IgM (r=+0.88, n=13).

Зареєстровані кореляційні зв'язки надають підставу стверджувати, що існує взаємозв'язок імунних та неімунних механізмів в розвитку та прогресуванні ГВ та його ускладнень.

Рис.1 Кореляційні відносини Рис. 2 Кореляційні відносини

показників окису азоту (NO2) показників фібриногену і ендотеліну-1

в плазмі крові і моноцитів (ЕТ-1) в плазмі крові у дітей, хворих на

периферійної крові у дітей, хворих на геморагічний васкуліт,

на геморагічний васкуліт, у гострий період захворювання

у гострий період захворювання

Для медикаментозної корекції ендотеліальної дисфункції нами обрані нітровазодилататори, зокрема, нітрогранулонг, як представник протективних ендотеліальних субстанцій та інгібітори АПФ, зокрема, антагоніст ангіотензинових рецепторів козаар (лозартан). Вибір нітрогранулонгу визначався тим, що, згідно даного дослідження, пусковим моментом у розвитку ендотеліальної дисфункції є виснаження ендотеліальної NOS з подальшим зниженням рівня NO, а нітрогранулонг, як представник нітровазодилататорів є донатором NO з позитивними ефектами відновлення функції ендотелію.

Серед інігбіторів АПФ нами обрано козаар, що зумовлено блокуванням ним ефектів ангіотензину-ІІ, який утворюється будь-якими шляхами, у тому числі й альтернативними. Крім того, козаару не властиві такі специфічні побічні ефекти як кашель, порушення смаку, шкірні висипи, ангіоневротичні набряки, які й так часто спостерігаються при ГВ.

Для оцінки ефективності застосування даних препаратів обрано метод порівняння особливостей перебігу захворювання, клініко-лабораторних показників у хворих, які отримували "базисну" терапію (контрольна група) та у хворих, які отримували "базисну терапію + обрані лікарські препарати" (основна група).

Групи були зіставлені за віком, важкістю захворювання, особливостями і вираженості лабораторних показників, а також залученням у патологічний процес нирок. Так, в групі (10 дітей) хворих, що отримували козаар та нітрогранулонг було 6 хворих з ГНГВ з нефритичним синдромом, 1 - з ізольованим сечовим синдромом, 1 - з нирковим синдромом ГВ. Контрольну групу склали також 10 хворих, з них 8 - з залученням у патологічний процес нирок (6 - ГНГВ з нефритичним синдромом, 1 - з ізольованим сечовим, 1 - з нирковим синдромом ГВ).

Козаар хворі отримували в дозі 0.7-1мг/кг/доб. за один прийом протягом 3-4 тижнів, нітрогранулонг - в дозі від 4 до 6 мг на добу також протягом 3-4 тижнів, а у хворих з сечовим синдромом та гломерулонефритом - протягом 10-12 тижнів.

Клінічно у хворих, які отримували у складі комплексної терапії козаар і нітрогранулонг, спостерігали більш швидке (на 3-4 добу) чітке покращання загального самопочуття, зменшення інтоксикації, зниження температури тіла та частоти повторних епізодів шкірних висипів.

Стійке купірування шкірно-суглобового синдрому спостерігали на тиждень раніше, ніж у хворих контрольної групи. Відмічали скорочення строків прояву абдомінального синдрому на 4-6 діб у порівнянні з контрольною групою.

Стійка нормалізація змін в аналізах сечі й екстраренальних проявів відмічена на 10-11 тижні, на відміну від хворих контрольної групи, у яких зміни в аналізах сечі зберігалися до 13-14 тижнів.

Позитивну клінічну динаміку підтвердили також і лабораторні дані.

Значно знижувалися показники лімфоцитів периферійної крові [(36.4+2.2) %] у порівнянні з показниками хворих групи контролю під час одужання [(39.2+1.2) %], моноцитів периферійної крові [(3.8+0.8) %] у порівнянні з вихідним станом [(6.38+0.7) %, (p<0.01)] та показниками хворих групи контролю при одужанні [(6.6+0.3) %, (p<0.01)], ШОЕ [(5.2+1.1) мм/год] у порівнянні з показниками при одужанні хворих групи контролю [(7.1+1.3) мм/год], сiромукоїди [(0.144+0.04) од.опт.щ.] у порівнянні з показниками групи контролю при одужанні [(0.160+0.02) од.опт.щ,] a2-глобуліни [(7.5+0.4) %] у порівнянні з показниками групи контролю [(10.64+0.76) %] та g-глобуліни сироватки крові [(16.4+2.1) %], у хворих контрольної групи - (18.5+0.9) %.

У хворих, які отримували козаар і нітрогранулонг, зареєстровано вірогідне в порівнянні з вихідним станом підвищення рівня К+ [(5.1+0.08) ммоль/л, (p<0.05)] в сироватці крові при вірогідному зниженні концентрації Na+ [(128.3+1.02)ммоль/л, (p<0.05)] в сироватці крові відносно вихідних даних і показників при одужанні у хворих групи контролю.

Імовірно, зміни в електролітному складі крові попереджували розвиток гіперволемії і, таким чином, гіпертензії у даної групи хворих

Найбільш суттєві зміни спостерігались у хворих, які одержували в терапії козаар і нітрогранулонг, зареєстровані в системі гемостазу.

У хворих основної групи, вірогідно знижувався показник А (%) АКТ [(17.1+1.1) %] в порівнянні з хворими групи контролю з вихідним станом (p<0.01) і показниками періоду одужання в групі контролю (p<0.05). Нормалізувались показники Т1 [(3.03+0.06) хв.], Т2 [(9.8+0.37) хв.], у більшій мірі знижувались показники МА. Крім того, в значній мірі підвищувалась активність системи протизсідання крові, поліпшувались процеси фібринолізу [(53.71+2.73) хв.]. Констатовано вірогідне зниження показників адгезії [(26.0+0.3) %], у порівнянні з вихідним станом (p<0.05), та агрегації тромбоцитів [(56.7+1.6) %] у порівнянні з вихідним станом та показниками при одужанні у хворих групи контролю (p<0.05).

Таким чином, препарати козаар і нітрогранулонг сприяють врівноваженню функціональної активності систем зсідання та протизсідання крові в більш ранні строки.

Відносно концентрації рівня ендотелійзалежних факторів (ЕТ-1 і NO2) слід відмітити, що у хворих досліджуваної групи динаміка їх зазнавала суттєвих змін і відрізнялась від хворих групи контролю (табл.2).

Внаслідок цих змін знижувався ступінь виразності ендотеліальної дисфункції, в більш ранні строки відмічено подолання активності захворювання і отримана можливість попередження прогресування ГВ та формування його тяжких ускладнень.

Таблиця 2

Рівні оксиду азоту (по NO2) та ендотеліну-1 (ЕТ-1) у плазмі крові у дітей, хворих на ГВ при застосуванні козаару та нітрогранулонгу в порівнянні з хворими контрольної групи (M+m)

Показники Норма Контрольна група (базисна терапія) n=10 Базисна терапія + козаар + нітрогранулонг n = 10

Вихідний стан Після базисної терапії Вихідний стан Посля базисної терапії +козаар +нітргранулонг

Оксид азоту, мкмоль/л 33.37+.54 66.71+1.21 26.53+1.34* ** 58.16+1.24* 48.18+1.76 * ***

Ендотелін-1, пмоль/л 3.58+0.55 3.87+0.52 6.25+0.87 * ** 3.17+0.62* 3.53+0.28 ***

Примітка. * - вірогідність відмінності показників у порівнянні з нормою;

** - вірогідність відмінності показників між періодами однієї групи;

*** - вірогідність відмінності показників між групами

У підсумку необхідно відзначити, що принципи сучасного лікування хворих на ГВ слід формувати не тільки з урахуванням порушень систем імунітету та гемостазу, але й взаємозв'язків цих систем з функцією ендотелію. У цілому, використання препаратів інгібіторів АПФ і нітровазодилататорів позитивно впливають на стан ендотелію, пригнічуючи патогенетичні механізми вазоконстрикції і посилюючи процеси вазодилатації та дезагрегації, що підтверджує позитивна клінічна динаміка перебігу ГВ.

ВИСНОВКИ

1. В дисертації здійснено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі, що виявляється у встановленні негативного впливу порушень взаємозв'язку ендотелійзалежних факторів ( ендотелін-1 і оксид азоту), на перебіг геморагічного васкуліту у дітей, особливо з розвитком тяжких клінічних проявів ГВ і його ускладнень. Обгрунтувана корегуюча терапія з застосуванням нітровазодилятаторів (нітрогранулонг) та інгібіторів АПФ (козаар), що дозволило попередити розвиток важких ускладнень.

2. Рівні ендотеліну-1 і оксиду азоту корелюють з показниками активності і важкості патологічного процесу. Виявлені позитивні достовірні кореляційні зв'язки рівнів ендотеліну-1 з показниками сіромукоїдів і g-глобулінів, оксиду азоту з показниками глікопротеїдів і a2 -глобулінами сироватки крові свідчать про залежність ендотеліальної дисфункції від важкості та показників активності патологічного процесу.

Найбільш виразна ендотеліальна дисфункція з перевагою рівня ендотеліна-1 відмічена у хворих з максимальним ступенем активності, з абдомінальним синдромом та гломерулонефритом, найбільш прогностично несприятливими проявами ГВ.

3. Показники ендотеліну-1 і оксиду азоту корелюють з показниками систем зсідання та протизсідання крові. Виявлені прямі достовірні кореляційні зв'язки значень ендотеліну-1 і оксиду азоту з рівнем фібриногену крові, ендотеліну-1 і показником активності системи зсідання на другій хвилині інкубації (за аутокоагуляційним тестом), що підтверджує причетність ендотелійзалежних факторів до змін коагуляційного потенціалу крові.

4. Зареєстровіні прямі достовірні кореляційні зв'язки ендотелійзалежних факторів з рядом імунологічнх показників: рівнів ендотеліну-1 і оксиду азоту з рівнем імуноглобуліну M, показників ендотеліну-1 і рівнів імуноглобуліну A, ендотеліну-1 і лізосомальних катіонних білків, оксиду азоту і мієлопероксидази, що свідчить про функціональний взаємозв'язок активності ендотелійзалежних факторів і інтенсивності неспецифічних факторів захисту.

5. Клінічно у хворих, які отримували у складі комплексної терапії козаар і нітрогранулонг спостерігали більш швидке та виразне покращення загального самопочуття, зменшення інтоксикації, зниження температури тіла і частоти епізодів шкірних висипів. Шкірний, суглобовий та абдомінальний синдроми долались на тиждень раніше. Зміни з боку нирок у вигляді сечового синдрому та гломерулонефриту нормалізувалися на 2-3 тижні раніше, що забезпечило скорочення строків перебування хворого на ліжку на (6+1.2) діб.

6. На тлі застосування козаару та нітрогранулонгу у дітей, хворих на ГВ більш виразно проходили процеси врівноваження функціональної активності систем зсідання та протизсідання крові. Відмічались також зміни в електролітному складі у вигляді підвищення рівня калію і зниження показників натрію в сироватці крові, що попереджує розвиток гіперволемії та гіпертонії.

7.Основним ефектом застосування козаару та нітрогранулонгу є зниження рівня концентрації ендотеліну-1 в плазмі крові, що забезпечило ліквідацію ендотеліальної дисфункції при геморагічному васкуліті і попередження розвитку таких важких ускладнень як абдомінальний синдром та гломерулонефрит.

ПРАКИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для оцінки ступеня важкості геморагічного васкуліту і можливого розвитку його ускладнень пропонується використовувати визначення маркерів ендотеліальної дисфункції (ендотелін-1 і оксиду азоту в плазмі крові).

2. При розподілі хворих за ступенем активності з клінічних проявів необхідно враховувати виразність шкіряних висипів, ранніх проявів абдомінального та ниркового синдромів. З лабораторних показників слід враховувати рівні швидкості осідання еритроцитів, моноцитів, палочкоядерних нейтрофілів в периферичній крові, а також гострофазових показників і білків гострої фази запалення.

3. Показано застосування козаара та нітрогранулонгу у хворих з максимальним та середнім ступенем активності геморагічного васкуліту. Тривалість їх застосування при змішаній формі з абдомінальним синдромом складає 3-4 тижні, а при змішаній формі з нирковим синдромом - 1-3 місяці.

4.Оптимальні дози для застосування :

-козаар - 0.7-1 мг/кг на добу;

-нітрограгулонг - від 4.3 до 6.2 мг на добу в залежності від віку хворого.

Прийом даних препаратів здійснюється під контролем артеріального тиску і загального стану.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ищенко Т.Б., Курнина Ю.В. Распространенность и некоторые особенности течения геморрагического васкулита у детей за последние десять лет.//Врачебная практика. -1999, -№4, -С.71-73.

Здобувачем проаналізовано клінічні дані різноманітних форм геморагічного васкуліту у дітей, особливості перебігу його за 10-річчя.

2. Можливості вирішення проблеми геморагічного васкуліту у дітей шляхом корекції імуноендокринного гомеостазу та ендотеліальних дисфункцій. Одинець Ю.В., Ручко А.Ф., Курніна Ю.В., Іщенко Т.Б.//Педіатрія, акушерство та гінекологія, -1999, -№4, -С.160-161.

Здобувач самостійно проводив аналіз літературних даних, присвячених ролі ендотеліальної дисфункції при захворюваннях судин, проводив вимірювання рівнів ендотеліну-1 та оксиду азоту.

3. Одинец Ю.В., Ищенко Т.Б Эндотелиальная дисфункция в патогенезе геморрагического васкулита у детей.//Врачебная практика, -2000, -№4, -С.30-36.

Здобувач забезпечував підбір літературних джерел, що висвітлюють роль ендотеліальної дисфункції при патології судин, вивчав та відпрацьовував методику вимірювання рівнів ендотеліну-1 та оксиду азоту, здійснював підбір дітей, хворих на ГВ, проводив статистичну обробку даних.

4. Ищенко Т.Б. Терапевтические аспекты оптимизации лечения геморрагического васкулита у детей.// Врачебная практика, -2001, -№5, -С.67-75

5. Одинець Ю.В., Іщенко Т.Б. Терапевтична корекція дисфункції ендотелій залежних факторів при геморагічному васкуліті у дітей.//Педіатрія, акушерство та гінекологія, -2001, -№4, -С.71

Здобувач самостійно здійснював тематичний підбір дітей, хворих на ГВ, проводив дослідження системи ендотелійзалежних факторів, відпрацьовував схеми медикаментозної корекції ендотеліальної дисфункції.

6. Ищенко Т.Б. Роль эндотелиальной дисфункции при геморрагическом васкулите у детей в развитии вторичной гломерулопатии. //Український терапевтичний журнал. -2002, -Т.4, -№2, -С.35-38.

7. Імунологічні та неімунологічні механізми в розвитку геморагічного васкуліту у дітей. Одинець Ю.В., Ручко А.Ф., Курніна Ю.В., Іщенко Т.Б.// Перинатологія та педіатрія. –2001, -№3. –С.107-108.

Здобувач проводив дослідження системи ендотелійзалежних факторів ( ендотеліну-1 та оксиду азоту), системи гемостазу та статистичну обробку даних.

АНОТАЦІЯ

Іщенко Т.Б. "Роль ендотелійзалежних факторів в патогенезі геморагічного васкуліту у дітей".-Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціалністю 14.01.10 - педіатрія.

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, Харків, 2002.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих на геморагічний васкуліт (ГВ) на підставі вивчення ролі ендотелійзалежних факторів (ЕЗФ) у патогенезі захворювання.

У роботі вивчена наявність ЕЗФ (ЕТ-1 і NO) у плазмі крові дітей, хворих на ГВ, у залежності від форми, важкості та періоду захворювання, а також взаємозв'язок концентрацій ЕЗФ з показниками системи гемостазу та імунітету.

У дітей, хворих на ГВ, виявлена наявність ендотеліальної дисфункції, ступінь якої залежить від активності захворювання. Найбільший ступінь ендотеліальної дисфункції зареєстрований у хворих з максимальною активністю ГВ та наявністю абдомінального синдрому та гломерулонефриту.

Рівні ЕТ-1 і NO в плазмі крові корелюють з показниками систем зсідання та протизсідання крові, а також з показниками клітинного, гуморального імунітету та фагоцитозу, що підтверждує взаємозв'язок імунних та неімунних механізмів розвитку та прогресування ГВ.

Показана необхідність впровадження в клінічну практику у складі базисної терапії у дітей, хворих на ГВ, нітровазодилататорів та інгібіторів АПФ з метою ліквідації вивленої ендотеліальної дисфункції та попередження розвитку ускладнень ГВ.

Відпрацьовані оптимальні схеми терапії ГВ.

Ключові слова: геморагічний васкуліт, діти, ендотеліальна дисфункція, оксид азоту, ендотелін-1, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, нітровазодилататори.

АННОТАЦИЯ

Ищенко Т.Б. "Роль эндотелийзависимых факторов в патогенезе геморрагического васкулита у детей". - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14-01-10. - педиатрия.-

Харьковская медицинская академия последипломного образования МОЗ Украины, Харьков, 2002 .

Диссертационная работа посвящена вопросам повышения эффективности лечения детей, больных ГВ, на основе изучения состояния эндотелийзависимых факторов во взаимосвязи с изменениями тромбоцитарно-плазменных звеньев гемостаза, а также показателями клеточного, гуморального иммунитета и фагоцитоза.

В диссертационной работе разработан комплексный подход оценки тяжести и прогноза геморрагического васкулита у детей на основе систематизированных анамнестических, общеклинических данных, показателей специфических и неспецифических факторов защиты, свертывающей и противосвертывающей систем крови и состояния функции эндотелия (по уровню оксида азота и эндотелина – 1), что способствовало более эффективной ранней диагностике почечных синдромов геморрагического васкулита, а также грозных осложнений в виде абдоминального синдрома и гломерулонефрита.

У больных зарегистрирована эндотелиальная дисфункция с преобладанием уровня ЭТ-1, степень которой зависела от тяжести и остроты патологического процесса и проявлялась большей степенью выраженности у больных с максимальной степенью активности и наличием осложнений геморрагического васкулита. Выявлена и теоретически обоснована связь иммунных и неиммунных механизмов развития заболевания.

Подчеркнута диагностическая ценность использования комплекса данных клинических (сроки возникновения абдоминального и почечного синдромов, степень выраженности кожных проявлений), общеклинических исследований (уровень палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, в периферической крови СОЭ), биохимических показателей (белков острой фазы воспаления, острофазовых показателей) и маркеров эндотелиальной дисфункции (эндотелин-1 и оксид азота) для оценки тяжести течения заболевания и профилактики прогрессирования патологического процесса у детей, больных геморрагическим васкулитом.

Показана необходимость применения предложенных маркеров эндотелиальной дисфункции в качестве специфических критериев выявления формирования эндотелиальной дисфункции.

Обосновано применение с целью коррекции эндотелиальной дисфункции в составе комплексной терапии геморрагического васкулита у детей препаратов нитровазодилататоров и ингибиторов АПФ.

Ключевые слова: геморрагический васкулит, дети, эндотелиальная дисфункция, оксид азота, эндотелин-1, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, нитровазодилятаторы.

ANNOTATION

Ischenko T.B. Role of endothelium-dependent factors in the Henoch's purpura pathogenesis in children.- Manuscript

Dissertation on competition of the degree of Candidate of Medical Sciences by specialty 14.10.10 – Pediatrics.

Kharkov Medical Academy of Postgraduate Education of MH of Ukraine, Kharkov, 2002.

Dissertation is devoted to the issues of the increase of effectiveness Henoch's purpura (HP) treatment in children on the basis of investigation of endothelium-dependent factors (EDF) in the disease pathogenesis.

In the work, blood plasma EDF (ET-1 and NO) levels in children with HP are studied depending on the disease type, severity and period, as well as interrelation of EDF levels with indices of haemostasis and immunity systems.

In children with HP, endothelial dysfunction is revealed, the degree of which depends on the disease acuity. The maximal endothelial dysfunction degree was recorded in the patients with the greatest HP activity and presence of abdominal syndrome and glomerulonephritis.

Blood plasma ET-1 and NO levels correlate with blood coagulation and anticoagulation systems as well as