ІНСТИТУТ ОЧНИХ ХВОРОБ І ТКАНИННОЇ ТЕРАПІЇ

ІМ. В.П.ФІЛАТОВА АМН УКРАЇНИ

ЖЕЧЕВА ІЛІАНА ІВАНОВА

УДК 617.713. - 004.1 - 089.843 - 085.37

ПІДВИЩЕННЯ ЕФЕКТИВНОСТІ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ВАСКУЛЯРИЗОВАНИМИ БІЛЬМАМИ ПІСЛЯ НАСКРІЗНОЇ КЕРАТОПЛАСТИКИ ПРИ ЗАСТОСУВАННІ ІМУНОСУПРЕСАНТІВ ЗА РІЗНИМ МЕХАНІЗМОМ ДІЇ – ДЕКСАМЕТАЗОНА І СЕЛЛСЕПТА

14.01.18.-очні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового

ступеня кандидата медичних наук

Одеса - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України.

Науковий керівник: кандидат медичних наук, старший науковий співробітник Дрожжина Галіна Іванівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, керівник відділення патології рогівки і мікрохірургії.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Боброва Надія Федорівна, Інститут очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України, керівник відділення дитячої офтальмології

доктор медичних наук, професор Веселовська Зоя Федорівна, Київський міський центр судинно-ендокринних захворювань органа зору Київської міської клінічної лікарні №1 МОЗ України, директор

Провідна установа: Київська медична академія післядипломної освіти ім.П.Л.Шупика, кафедра очних хвороб, МОЗ України, м.Київ.

Захист відбудеться “ 5 ” липня 2002 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.556.01 в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту очних хвороб і тканинної терапії ім.В.П.Філатова АМН України за адресою: 65061, м. Одеса, Французький бульвар, 49/51.

Автореферат розісланий “ 4 ” червня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

доктор медичних наук, професор Пономарчук В.С.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Незважаючи на сучасні досягнення в технології кера-топластики, розвиток імунопатологічної реакції тканинної антигенної несумісно-сті (РТАН) залишається основною причиною помутніння рогівкового трансплан-тата (Hill J.C., 1996; Dua H.S., 1999). За даними різних авторів (ССТS, 1992; Hill J.C., 1994; Pleyer U. у співавт., 2001) частота розвитку РТАН коливається від 10 % до 40 % всіх кератопластик і від 75 % до 100 % у групі з високим ризиком її роз-витку (Каспаров А.А. у співавт., 2000; Reinhard T., 2000).

Фактори, які визначають статут "високого ризику" включають: васкуля-ризацію рогівки більш ніж у 2-х квадрантах; повторну та білатеральну керато-пластику; великий діаметр і ексцентричне розташування трансплантата; наявність передніх синехій; наявність запального процесу в рогівці та ін. (Maguire M.G., 1994; Hill J.C., 1996; Комах Ю.А., 1997; Dua H.S., 1999). Причому, як головний фактор ризику розвитку РТАН, більшість авторів відмічають васкуляризацію ро-гівки (Пучковская Н.А., 1997; Горгиладзе Т.У., 1983; Volker-Dieben H.J.; Williams K.A., 1993, 1987; Inoue K., 2000). Негативний вплив васкуляризації на біологічні результати кератопластики пов’язаний у першу чергу з тим, що по судинах здій-снюється афферентна та ефферентна імунна відповідь. У зв’язку з цим, чим силь-ніша васкуляризація, тим вищий ризик розвитку імунного конфлікту між доно-ром і реципієнтом.

Для профілактики і лікування РТАН після наскрізної кератопластики (НКП) "ризика" використовують імуносупресанти різного механізму дії, серед яких най-більш широко застосовуються кортикостероїди. Застосування кортикостероїдів є на сьогодні стандартом профілактики та лікування РТАН. Однак у літературі не існує єдиної думки стосовно дозування, термінах початку та тривалості імуносу-пресії. Розвиток РТАН у 75% - 80% випадків після НКП у хворих з васкуляризо-ваними більмами (Каспаров А.А., 2000) свідчить про наявність більм, при яких за-стосування кортикостероїдів є малоефективним. Використання інших імуносупре-сантів, зокрема циклоспорина А, дозволило виявити суттєві побічні дії щодо орга-нізму пацієнтів, основними з яких є гепато- та нефротоксичність, небезпечність утворення лімфом, виникнення інфекційних ускладнень, необхідність проведення моніторингу, що дорого коштує, для визначення концентрації препарату в плазмі крові.

Враховуючи, що особливо важливим фактором у проведенні імуносу-пресивної терапії є відсутність загрози здоров’ю пацієнтів, актуальним є пошук і розробка нових, більш небезпечних імуносупресантів, а також визначення міні-мальних термінів імуносупресії, які не знижують її ефективності. У зв’язку з цим, нашу увагу привернув новий імуносупресант мофетіла мікофенолат (селлсепт), що є селективним зворотнім інгібітором ензиму інозинмонофосфатдегідрогенази, виборчо подавляючого проліферацію активованих лімфоцитів (Allison A.А., 1993). Аналіз літератури показав наявність одиничних повідомлень щодо застосу-вання селлсепту для профілактики реакції відторгнення рогівкового транспланта-та в експерименті та клініці. Так, Reinhard T. у співавт. (2001) повідомлюють про застосування селлсепту після кератопластики “високого ризику” в комбінації з кортикостероїдами або циклоспорином А. У літературі відсутні дані щодо само-стійного застосування селлсепту з метою профілактики розвитку РТАН, а також про його вплив на місцеве виявлення імунних реакцій при проведенні трансплан-тації рогівки.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є складовою частиною науково-дослідницької теми "Вивчення патогенетичного значення запалення в перебігу та прогресуванні первинних і вторинних дистрофій рогівки" (№ держ. Реєстрації 0199 И 001085, шифр теми УДК: 617.713 - 007.17. + 713 - 002 - 0.36.17 - 092). Автор в даній роботі була співвиконавцем.

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності комплексного ліку-вання хворих з васкуляризованими більмами на основі профілактики розвитку реакції тканинної антигенної несумісності шляхом використання після наскрізної кератопластики імуносупресантів різного механізму дії (кортикостероїдів - дексаметазону і антиметаболіта - селлсепту).

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні завдання:

1. Вивчити частоту розвитку реакції тканинної антигенної несумісності після наскрізної кератопластики при васкуляризованих більмах інфекційної та дистрофічної етіології і оцінити ефективність перорального застосування дексаметазону.

2. Дослідити динаміку показників імунологічної реактивності організму та місцевих виявлень імунної реакції при проведенні трансплантації рогівки у хворих з васкуляризованими більмами, з використанням нового імуносупресанта селлсепту.

3. Вивчити порівняльну ефективність імуносупресантів різного механізму дії: дексаметазону та селлсепту у хворих з васкуляризованими більмами.

Об’єкт дослідження: хворі з васкуляризованими більмами після наскрізної кератопластики.

Предмет дослідження: частота розвитку та характер РТАН після НКП, вплив імуносупресантів, що мають різний механізм дії (дексаметазону та селлсепту) на розвиток РТАН у хворих з васкуляризованими більмами з високим ризиком розвитку РТАН, імунологічний статут організму, місцеви виявлення імуносупресивного впливу селлсепту у кон’юнктивальній тканині.

Методи дослідження: хворим з васкуляризованими більмами проводили визначення гостроти зору, периметрію, біомікроскопію, тонометрію, ехобіометрію. У всіх хворих, які одержували селлсепт, досліджувалась лейкоцитарна формула крові, визначалась кількість тромбоцитів, а також проводилось вивчення показників імунологічної реактивності організму і визначення ступеня сенсибілізації щодо антигенів рогівки згідно з розробленими в Інституті ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова методичними рекомендаціями. Гістоморфологічні дослідження кон’юнктивальної тканини хворих, що приймали селлсепт, проводили на базі патоморфології та консервації тканин в Інституті ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова, АМН України. Результати клінічних досліджень були опрацьовані з використанням комп’ютерної програми Statistica 5.0 for Windows 95&NT.

Наукова новизна одержаних результатів. Показано, що пероральна тера-пія селлсептом у комплексному лікуванні хворих з васкуляризованими більмами після наскрізної кератопластики призводить до нормалізації співвідношення Т-хелпери/Т-супресори (імунорегуляторний індекс), що відображає стан імуноло-гічного гомеостазу організму.

Встановлено, що після наскрізної кератопластики селлсепт спричиняє імуносупресивне діяння на функціональну активність спеціалізованих Т-лімфоцитів, що реагують на антигени рогівки.

Вперше доведено, що місцевим виявленням дії селлсепту після наскрізної кератопластики є зменшення, аж до повного зникнення числа імунокомпетентних клітин у кон’юнктивальній тканині, які забезпечують імунний статус переднього відділу ока.

Практичне значення одержаних результатів. Показано, що після наскріз-ної кератопластики з "ризиком" розвитку реакції тканинної антигенної несуміс-ності, пероральне застосування дексаметазону з профілактичною метою значно знижує частоту розвитку імунопатологічних реакцій і збільшує кількість оборот-них реакцій (66,7%), у порівнянні з пероральним застосуванням дексаметазону з метою лікування (23,1% оборотних реакцій).

Вдосконалений спосіб профілактики розвитку реакції тканинної антигенної несумісності у хворих з васкуляризованими більмами після наскрізної кератопластики з "високим ступенем ризику" шляхом застосування нового імуносупресанта селлсепту в комплексному лікуванні цих хворих.

Показано, що пероральна терапія селлсептом по 2,0 г. на добу протягом трьох місяців в комплексному лікуванні хворих після кератопластики з "високим ступенем ризику", ефективніше, у порівнянні з пероральним застосуванням дексаметазону. У групі хворих, які приймали селлсепт, імунопатологічні реакції зареєстровані у 36,3% пацієнтів, прозоро прижили трансплантати в 81,8% випадків, а в групі хворих, що приймали дексаметазон, імунопатологічні реакції зареєстровані у 92,3% пацієнтів, прозоро прижили 15,4% трансплантатів.

Вдосконалений спосіб профілактики розвитку РТАН на основі застосування нового імуносупресанта селлсепту у хворих з васкуляризованими більмами після НКП з "високим ризиком" впроваджений у відділенні патології та мікрохірургії рогівки Інституту ОХ і ТТ ім. В.П. Філатова, АМН України. Розроблений спосіб "Спосіб прогнозування розвитку кризу відторгнення рогівкового трансплантата при проведенні кератопластики у хворих з васкуляризованими більмами рогівки", автори: Дегтяренко Т.В., Чаланова Р.И., Дрожжина Г.И., Жечева И.И. за № 2001096575, отримано позитивне рішення від 25.02.2002 р. про видачу деклараційного патенту України.

Особистий внесок здобувача. Вибір теми дослідження, методологічна побудова роботи належить керівнику роботи к.м.н., ст.наук.співробітнику Г.І. Дрожжиній. Здобувач провів збір і аналіз даних архівного матеріалу по вивченню ефективності кортикостероїдної терапії після НКП у хворих з васкуляризованими більмами. Особисто здобувачем проведено обстеження 64 (63,1%) хворих з васкуляризованими більмами в доопераційному, ранньому та пізньому післяопераційних періодах. Здобувач брав участь як асистент у всіх кератопластиках, особисто провадив до- і післяопераційні обстеження у 11 хворих, які отримували у післяопераційному періоді новий імуносупресант селлсепт (CellCept ®, Mycophenolate Mofetil, "Syntex Puerto Rico Inc.", Пуерто-Ріко; реєстраційний №2329 від 09.07.1997 р. Державний Фармакологічний Центр МОЗ України). Результати гістоморфологічних досліджень проконсультовані професором Вітом В.В. в Інституті очних хвороб і тканинної терапії ім. В.П. Філатова, АМН України. Особисто здобувачем проведено аналіз отриманих даних клінічних та імунологічних досліджень і статистична обробка отриманих результатів. "Спосіб прогнозування розвитку кризу відторгнення рогівкового трансплантата при проведенні кератопластики у хворих з васкуляризованими більмами рогівки" розроблено разом з д.м.н. Дегтяренко Т.В., Чалановою Р.І., Дрожжиною Г.І.

Апробація результатів роботи. Матеріали з теми дисертації доповідались на ІІ з’їзді трансплантологів України у Київі (2000р.); на VII Національному Конгресі з Офтальмології у Болгарії, Софія (2000р.); на засіданні Одеського обласного наукового офтальмологічного товариства (2001р.); на XII міжнародному офтальмологічному симпозумі міст-побратимів Одеса - Генуя в м. Чернівці (2001р.); ХІІІ конгресі Європейського товариства офтальмологів у Туреччині, Стамбул (2001р.).

Публікації: Основні положення дисертації опубліковані в 9 роботах, у тому числі 4 статті у фахових виданнях і 5- матеріалах та тезах конференцій.

Обсяг і структура дисертації. Дисертація написана російською мовою, викладена на 129 сторінках комп’ютерного тексту. Складаєтсья із вступу, 5 розділів, аналізу і узагальнення результатів дослідження, висновків і списку використаних джерел. Ілюстрована 12 таблицями, 25 малюнками і 11 фотографіями, що займають 18 сторінок. Список використаних джерел містить 195 найменувань і розміщується на 18 сторінках.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Для рішення встановлених задач обстежено 103 пацієнти (103 ока) з васкуляризованими більмами після наскрізної кератопластики у віці від 26 до 82 років (М = 60,4 ± 5,9). Серед них чоловіків було 72, жінок - 31.

В залежності від ступеня ризику кератопластики і припущеної імуносупресивної тактики у післяопераційному періоді хворі були розділені на 4 групи:

І гр. - 40 хворих з кератопластикою "ризику": з васкуляризацією рогівки в 2-х або 3-х квадрантах, що приймали з метою профілактики розвитку РТАН дексаметазон перорально;

ІІ гр. - 39 хворих (архівний матеріал) з кератопластикою "ризику": з васкуляризацією рогівки в 2-х або 3-х квадрантах, що приймали з метою лікування розвиненої РТАН дексаметазон перорально:

ІІІ гр. - 11 хворих з кератопластикою "високого ризику": з васкуляризацією рогівки в 3-х або 4-х квадрантах, наявністю в анамнезі 2-х або більше кератопластик, що отримували з метою профілактики розвитку РТАН новий імуносупресант селлсепт перорально;

VІ гр. - 13 хворих з кератопластикою "високого ризику": з васкуляризацією рогівки в 3-х або 4-х квадрантах, які мали не менш однієї кератопластики в анамнезі, що отримували з метою профілактики розвитку РТАН дексаметазон перорально.

У хворих І-ої та ІІ-ої груп більма були інфекційної (бактеріальної та герпетичної) та також дистрофічної етіології, а у хворих ІІІ-ої та IV-ої груп бактеріальної та дистрофічної етиології.

Хворі І-ої групи з метою профілактики РТАН отримували дексаметазон внутрішньо з 5-го дня після НКП по 0,5 мг у таблетках, починаючи з 2,5 мг на день за схемою, що зменшується (кожні 5 днів дозу зменшували на 0,5 мг). Строк спостереження за хворими склав від 12 до 32 місяців (26,5 ± 6,1).

Хворі ІІ-ої групи отримували після НКП дексаметазон за такою ж самою схемою при наявності клінічних ознак РТАН (не раніше 10 діб після кератопластики). Строк спостереження за хворими склав від 25 до 46 місяців (38,7 ± 11,3).

Місцеве лікування пацієнтів у всіх групах було ідентичним - інстиляції антисептиків; 40% розчину глюкози, лакрисину, желе актовегіну або солкосерилу; 0,1% розчину дексаметазону.

Перед операцією 74 (71,8%) хворих мали гостроту зору, яка дорівнювала світловідчуванню з правильною проекцією світла; 22 (21,4%) 0,01-0,08; і 7 (6,8%) хворих 0,09 - 0,15.

Ефективність перорального застосування дексаметазону та селлсепту в комплексному лікуванні хворих з васкуляризованими більмами після НКП у порівняльних групах оцінювали на підставі вивчення частоти розвитку РТАН і характеру її виявлення (оборотні та необоротні реакції), та також на підставі біологічних результатів НКП як в безпосередні (2,5 - 3 місяці), так і у віддалені строки (через рік) після кератопластики.

Ефективність перорального застосування дексаметазону після НКП з "ризиком” вивчена у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики розвитку РТАН (І гр.) та з метою лікування розвиненої РТАН (ІІ гр).

Аналіз результатів показав, що в безпосередні строки після НКП в І-ій групі імунопатологічні реакції були зареєстровані у 12 хворих (30,0%). У віддалені строки спостереження РТАН спостерігалась у 15 (37,5%) випадках. У ІІ-ій групі більшість імунологічних реакцій були зареєстровані в перші 2,5 - 3 місяці 23 (58,9%), а в 41,1% випадків РТАН спостерігалась у віддалені строки спостереження. Отримані дані свідчать про те, що в безпосередні строки після НКП у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою лікування РТАН, імунологічні реакції були зареєстровані у 2 рази частіше, ніж у порівнянні з пацієнтами, які приймали дексаметазон з метою профілактики (х2 = 6,7; Р = 0,01).

Аналіз характеру розвиненої РТАН у безпосередні строки після НКП показав, що у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики розвитку РТАН, імунопатологічні реакції були оборотними у 9 (75,0%) пацієнтів, в той час як з 23 хворих групи пацієнтів, які приймали дексаметазон з метою лікування РТАН, що розвинулась, їх вдалось купірувати тільки у 6 пацієнтів (26,1%) (F = 0,007). У віддалені строки після НКП оборотні імунопатологічні реакції в І-ій групі спостерігались у 10 пацієнтів (66,7%), а у ІІ-ій групі - в 9 випадках (23,1%) (х2 = 7,7; Р=0,006) (мал. 1.).

Малюнок 1. Характер розвиненої РТАН у хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики (І гр.) і лікування (ІІ гр.) у безпосередні та віддалені строки після НКП

Ці дані показують, що пероральне застосування дексаметазону з метою профілактики розвитку РТАН після НКП не тільки знижує вірогідність виникнення імунопатологічних реакцій, але й позитивно впливає на оборотність РТАН, що виникли, як в безпосередні, так і у відаленні строки спостереження.

Вивчення біологічних результатів кератопластики показало, що у безпосередніх строках прозоре приживлення трансплантатів відмічалось у 31 пацієнта (77,5%) у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики розвитку РТАН, і у 21 хворого (53,9%) у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою лікування (х2 =4,9; Р =0,026). У віддалені строки спостереження кількість прозоро приживлених трансплантатів зменшилось до 29 (72,5%) в І-ій групі, та 14 трансплантатів (35,9%) у ІІ-ій групі (х2 = 10,7; Р = 0,001) (мал.2).

Малюнок 2. Біологічні результати у хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики (І гр.) і лікування (ІІ гр.) у безпосередні та віддалені строки після НКП

У віддалені строки спостереження гостроти зору в діапазоні світловідчування з правильною проекцією світла - 0,08 мали 15 пацієнтів (37,5%) в групі хворих, які приймали дексаметазон з профілактичною метою та 22 пацієнти (56,4%) у групі хворих, які приймали дексаметазон з метою лікування розвиненої РТАН; 0,09 - 0,25 мали 12 пацієнтів (30,0%) в І-ій групі та 10 хворих (25,6%) у ІІ - ій групі; гостроту зору вище ніж 0,25 мали 13 пацієнтів (32,5%) у І-ій групі та 7 хворих (17,9%) у ІІ-ій групі.

Таким чином, отримані результати свідчать про те, що пероральне застосування дексаметазону з метою профілактики РТАН у хворих з васкуляризованими більмами після НКП призводить до вірогідного зниження частоти РТАН, збільшенню числа прозоро приживлених трансплантатів і відповідно кращим оптичним результатам операції.

Ми порівняли частоту РТАН і біологічні результати у групах хворих, які приймали дексаметазон з метою профілактики і лікування РТАН в залежності від етіології більма. У групі хворих, які приймали дексаметазон з профілактичною метою в безпосередні строки після НКП, імунопатологічні реакції зареєстровані у 50,0% випадків при інфекційній етіології більм, і лише в 10,0% випадків при більмах дистрофічної етіології (F =0,007). У віддаленні строки спостереження кількість зареєстрованих РТАН підвищилась до 60,0% випадків при інфекційній, і до 15% випадків при дистрофічній етіології більм (F = 0,004).

Аналіз даних біологічних результатів кератопластики показав, що у безпосередні строки після НКП прозоре приживлення трансплантата спостерігалось у 75,0% випадків при інфекційній, та у 80,0% випадків при дистрофічній етіології більм. Рік по тому прозорими залишились 65,0% трансплантатів хворих як з інфекційною, так і з дистрофічною етіологією більм.

Таким чином, аналіз частоти розвитку реакції біологічної несумісності тканин донора та реціпієнта, що були зареєестровані після НКП, показав, що у хворих з інфекційною етіологією більма спостерігається вірогідно велика кількість РТАН, що певно вказує на необхідність в більш активній імуносупресії в порівнянні з хворими з дистрофічною етіологією більм.

Для вивчення порівняльної ефективності нового імуносупресанта селлсепту і дексаметазону з метою профілактики розвитку РТАН після НКП з "високим ризиком" були створені дві групи: ІІІ гр - 11 хворих з кератопластикою "високого ризику", які приймали з метою профілактики розвитку РТАН новий імуносупресант селлсепт перорально; IV гр. - 13 хворих з кератопластикою "високого ризику", які приймали з метою профілактики розвитку РТАН дексаметазон перорально.

Хворим ІІІ-ої групи селлсепт призначали через 72 години після НКП по 2,0 г на добу перорально протягом 3-х місяців. Термін спостереження за хворими склав від 13 до 29 місяців (21,8 ± 5,3). Хворі IV-ої групи з метою профілактики розвитку РТАН приймали дексаметазон внутрішньо за вищевказаною схемою. Термін спостереження за хворими склав від 12 до 32 місяців (26,5 ± 6,1).

Аналіз частоти розвитку РТАН після НКП з "високим ризиком" у групах хворих, які приймали новий імуносупресант селлсепт (ІІІ гр.) або дексаметазон (IV гр.) показав, що в безпосередні строки імунопатологічні реакції були зареєстровані в 9,1% випадків в ІІІ гр. і в 61,5% випадків у IV гр. (F =0,01). У віддалені строки спостереження в групі хворих, які приймали селлсепт, РТАН спостерігалась у 36,4% випадків, а в групі хворих, які приймали дексаметазон в 92,3% випадків.

Вивчення впливу проведеної у післяопераційному періоді імуносупресивної терапії на оборотність РТАН показало, що у групі хворих, які приймали дексаметазон, у переважній більшості випадків (91,7%) імунопатологічні реакції були необоротними, в той час як у групі хворих, які приймали селлсепт, усі зареєстровані реакції були оборотними (F =0,003).

Дані порівняльного аналізу за методом Каплан-Майєра підтвердили отримані результати: кумулятивна імовірність виживаємості трансплантатів без розвитку РТАН за період спостереження 450 днів вірогідно вища у групі хворих, які приймали селлсепт - 62,7%, у порівнянні з групою хворих, що приймали дексаметазон - 8,3% (Сох F-test = 4,92; Р=0,01) (мал. 3).