Міністерство охорони здоров'я України

Кримський державний медичний університет

їм. С.І. Георгієвського

Живиця Сергій Георгійович

УДК 616.36-008.5-07-08

ДИФЕРЕНЦІЙНА ДІАГНОСТИКА МЕХАНІЧНИХ,

ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ТА ЗМІШАНИХ ЖОВТЯНИЦЬ

У ХІРУРГІЧНИХ ХВОРИХ ЗА ДАНИМИ

КЛІНІКО-ЛАБОРАТОРНИХ, СОНОГРАФІЧНИХ

ТА МОРФОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ

14.01.03 – хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Сімферополь - 2002

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Запорізькому державному інституті удосконалення лікарів МОЗ України

Науковий керівник - доктор медичних наук, професор

Ярешко Володимир Григорович,

Запорізький державний інститут

удосконалення лікарів МОЗ України,

завідувач кафедри хірургії-2

Офіційні опоненти – доктор медичних наук, професор

Ничитайло Михайло Юхимович,

інститут хірургії і трансплантології АМН

України, м. Київ, завідувач відділом

лапароскопічної хірургії і холелетіазу

- доктор медичних наук, професор

Жебровський Віктор Вікторович,

Кримський державний медичний

університет ім. С.І. Георгієвського МОЗ України,

завідувач кафедри хірургічних хвороб

з курсом урології, м. Сімферополь

Провідна установа – інститут загальної та невідкладної хірургії АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “26“ червня 2002 р. о 12 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради К 52.600.02 при Кримському медичному університеті ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського (95006, м. Сімферополь, бул. Леніна 5/7).

Автореферат розісланий “ 23 “ травня 2002 р.

Вчений секретар

спеціалізованої Вченої Ради

доктор медичних наук,

професор _____________ О. О. Біркун

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання диференційної діагностики синдрому жовтяниці набувають особливого значення в зв'язку з ростом захворюваності по всіх нозологічних формах, зв'язаних з різноманітними видами холестазу (Бабак О.Я. і співавт., 1999; Белов С.Г. і співавт., 1999; Брискин Б.С. і співавт., 2000; Голубчиков С.Н., 2000; Харченко Н.В., 2000; Erickson R.A. et al., 1995; de Ledingen V. et al., 1999; Homolyako I. et al., 2000). Цей синдром зустрічається в 32% хворих з жовчнокам'яною хворобою (ЖКХ), 53% хворих зі злоякісними новоутвореннями гепатопанкреатобіліарної системи (ГПБС), 50% хворих з цирозом печінки (ЦП), 67% хворих з гострими вірусними гепатитами (ГВГ), 16% хворих з хронічними гепатитами (ХГ) (Шалимов А.А. і співавт., 1996; Вовк А.Д. і співавт., 1998; Похмурський В.В., 1998; Нартайлаков М.А. і співавт., 1999; Cameron J.L. et al., 1993; Brennan M.F. et al., 1996; Bergman J.J. et al., 2000).

Особливі труднощі в диференційній діагностиці виникають у хворих із синдромом жовтяниці при сполученні хірургічної патології ГПБС і хронічних дифузних захворювань печінки (ХДЗП) (Гранов А.М. і співавт., 1998; Шкурба А.В., 1998; Яхонтова О.И. і співавт., 1998). Наявність ХДЗП у хворих з обтураційною жовтяницею супроводжується клінічними і лабораторними проявами, характерними для паренхіматозної жовтяниці (ПЖ), що приводить до непрофільної госпіталізації цих хворих в інфекційні і терапевтичні стаціонари (Балашов Г.В. і співавт., 1990; Дедерер Ю.М., 1990; Ничитайло М.Е. і співавт., 1998; Ничитайло М.Ю. і співавт., 1999; Фомин П.Д. і співавт., 1999). У той же час, наявність біліарної патології (хронічний калькульозний холецистит, хронічний панкреатит) у хворих з ГВГ, ХГ і ЦП сприяє госпіталізації їх у хірургічні стаціонари й, у ряді випадків, невиправданим оперативним втручанням (Бугайцов С.Г., 1997; Похмурський В.В., 1998; Шкурба А.В., 1998).

Це ставить перед лікарями складне завдання в обмежений відрізок часу на підставі клініко-лабораторних, інструментальних методів обстеження визначити профіль госпіталізації хворого з метою вибору адекватного методу лікування і попередження поширення інфекції (Бобров О.Е. і співавт., 1992; Алієв С.А. і співавт., 1998; Бєлов С.Г. і співавт., 1999; Зайцев В.Г. і співавт., 1999; Hann L.E. et al., 1996; Folsch U.R. et al., 1997; Hung C.H. et al., 2001).

Таким чином, аналіз основних діагностичних ознак з урахуванням різноманіття клінічних, лабораторних, інструментальних та морфологічних змін печінки при синдромі жовтяниці особливо актуальний на тлі росту патології гепатобіліарної системи обструктивного, паренхіматозного і змішаного характеру.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота “Диференційна діагностика механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяниць у хірургічних хворих за даними клініко-лабораторних, сонографічних та морфологічних показників” є фрагментом планової НДР кафедри хірургії-2 Запорізького державного інституту удосконалення лікарів на тему: “Діагностика та сучасні підходи до хірургічного лікування непрохідності термінального відділу загального жовчного протока”, державна реєстрація № 0100V001174, шифр ВН.Р.02.15.19-99.

Мета і задачі дослідження. Визначити значення біохімічних та сонографічних показників, морфологічних змін печінки в диференційній діагностиці жовтяниць у хірургічних хворих для вибору профілю госпіталізації та засобів лікування.

Для досягнення мети поставлені задачі:

1. Розробити системний підхід диференційної діагностики механічної, паренхіматозної та змішаних форм жовтяниць на підставі клініко-лабораторних, сонографічних показників.

2. Виявити основні порушення біохімічних показників, сонографічну характеристику та стан морфологічних змін печінки у хворих при обтураційній жовтяниці на тлі хронічних дифузних захворювань печінки.

3. Дослідити основні діагностичні критерії змішаних жовтяниць для визначення тактики та вибору способу лікування з використанням інструментальних малоінвазивних методів.

4. Вивчити інтегративні гематологічні показники інтоксикації (ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ, Ілім) при механічних, паренхіматозних та змішаних жовтяницях, визначивши їх інформативність у диференційній діагностиці жовтяниць.

5. Провести аналіз причин непрофільної госпіталізації хворих з паренхіматозними жовтяницями у хірургічні відділення з розробкою алгоритму методів обстеження хворих на догоспітальному та госпітальному етапах.

Об'єкт дослідження: оперовані хворі з приводу жовчнокам’яної хвороби і пухлин гепатобіліаропанкреатичної системи, оперовані хворі зі змішаною жовтяницею, хворі з паренхіматозними жовтяницями, госпіталізовані до хірургічного гепатоцентру.

Предмет дослідження: діагностика механічних, змішаних та паренхіматозних жовтяниць з розробкою диференційно-діагностичного алгоритму.

Методи дослідження: дані анамнезу, клінічні, лабораторнi, рентгенологiчні, сонографічні, бiохiмiчнi, вірусологічні, ендоскопiчнi, морфологічні, математичнi, статистичнi.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено диференційну діагностику механічних, паренхіматозних та змішаних форм жовтяниць на основі поглибленого комплексного аналізу клінічних, лабораторних та сонографічних показників з вивченням морфологічних змін печінки при цих станах.

Встановлено, що найбільш важку групу для діагностики складають хворі при змішаних формах жовтяниці, коли в клінічних, лабораторних та сонографічних показниках присутні ознаки як обтураційної, так і паренхіматозної жовтяниці. Виявлено, що основним і найбільш вірогідним методом діагностики обструкції жовчовивідних шляхів при змішаній жовтяниці різного походження є УЗС, а в плані диференційної діагностики серед лабораторних показників найбільшу інформативність мають лейкоформула, ШОЕ, показники АЛТ, тимолової проби і фібриногену.

На значному клінічному матеріалі доведено, що при обтурації жовчовивідних шляхів на тлі ХДЗП першим етапом хірургічного лікування має бути ендоскопічна або інтервенційна декомпресія жовчних шляхів та застосування екстракорпоральних методів детоксикації.

Аналізуючи інтегративні гематологічні показники інтоксикації встановлено, що у хворих з механічною і змішаною жовтяницею, а також при ЦП, індекси ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК у 80% хворих були підвищені, а показник Ілім - у 60%, навпаки, знижений. В той же час у хворих з ГВГ та ХГ індекс Ілім перевищував норму в 1,5 рази, а інші гематологічні показники інтоксикації залишалися нормальними, що має високо інформативне значення для диференційної діагностики жовтяниць.

При морфологічному та вірусологічному обстеженні хворих з обтураційними жовтяницями було розкрито різноманітну природу ураження печінки, серед якої переважають супутні хронічні дифузні захворювання, більшість з ознаками вірусного походження.

Доведено, що у хворих з механічною жовтяницею на тлі хронічних дифузних процесів печінки підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності з проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, що є фактором розвитку і прогресування печінково-клітинної недостатності.

Практичне значення одержаних результатів. Визначено основні діагностичні критерії синдрому жовтяниці у хірургічних, інфекційних та хронічних гепатитних хворих, враховуючи множинні взаємозв'язки клінічних, лабораторних і сонографічних ознак з розробкою алгоритму діагностики жовтяниць на догоспітальному етапі та в умовах стаціонару.

На підставі отриманих даних стандартизовано та модернізовано тактику лікування хворих із термінальною стадією механічної жовтяниці за допомогою широкого використання малоінвазивних втручань і цитоплазмоферезу дискретним методом, що дозволило знизити у них процент летальності.

Встановлено, що в 78% хворих з механічною жовтяницею відмічаються супутні ураження печінки різної природи (ХГ, ЦП, реактивний гепатит, алкогольна хвороба печінки, жировий гепатоз), тому для уточнювання цієї патології у хірургічних хворих з синдромом жовтяниці з метою подальшого правильного її лікування необхідно проведення морфологічних та вірусологічних досліджень.

Визначено основні причини непрофільної госпіталізації хворих з паренхіматозними жовтяницями в хірургічні стаціонари, основними з них є атипові прояви захворювання (88%), помилки ультразвукової (7%) та лабораторної (4%) діагностики.

Матеріали роботи були впроваджені в практику хірургічного відділення міської лікарні №3 та обласної інфекційної лікарні м. Запоріжжя, Запорізької ЦРЛ, хірургічних відділень міської лікарні №2 та міської інфекційної лікарні м. Одеси, застосовуються в навчальному процесі на кафедрі хірургії-2 та кафедрі інфекційних хвороб ЗДІУЛ.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею автора, в якій дисертантом самостійно проаналізована наукова література і патентна інформація з проблеми диференційної діагностики жовтяниць з первинною обробкою результатів дослідження, їх статистичний аналіз, систематизовані групи хворих, написано всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації. Практично всім хворим особисто дисертантом проведено ультразвукове дослідження, в більший частині оперованих приймав участь, як асистент, або оперував особисто. Сумісно з завідувачем кафедри нормальної анатомії Запорізького державного медичного університету професором Волошиним А.Н. проведені та аналізовані морфологічні дослідження, за що автор висловлює йому особисту подяку. В наукових публікаціях результатів дослідження за участю співавторів дисертанту належить основна частина внеску.

Апробація результатів дисертації. Результати досліджень, які включено до дисертації, були оприлюднені на Запорізькому обласному товаристві хірургів (1998, 1999, 2000, 2001 р.р.), Запорізькому обласному товаристві інфекціоністів (1998, 2000 р.р.), науково-практичних конференціях Запорізького інституту удосконалення лікарів (1997, 1999 р.р.), 1-му та 2-му конгресах гепатологів України (Київ, 1999, 2000 р.р.), науково-практичній конференції інфекціоністів України ”Важливі зоонози” (Луцьк, 1999 р.), Міжнародній науково-практичній конференції “Малоінвазивна хірургія без кордонів” (Тернопіль, 2001 р.), науково-практичній конференції терапевтів та інфекціоністів України (Харків, 2001 р.).

Публікації. Основні матеріали дисертації викладено в 21 науковій публікації, 8 з яких – надруковані у фахових, рекомендованих ВАК України, вітчизняних журналах, 13 – у матеріалах конгресів, конференцій та з'їздів.

Структура дисертації. Дисертація викладена на 155 сторінках і складається з вступу, шести розділів власних досліджень, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури. Робота проілюстрована 13 таблицями та 42 малюнками. Список використаних джерел включає 317 праць, в тому числі 193 робіт вітчизняних і 124 зарубіжних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. За період з 1995 по 1998 рік в хірургічний гепатоцентр кафедри хірургії-2 Запорізького інституту удосконалення лікарів було госпіталізовано 816 хворих з попереднім діагнозом "механічна жовтяниця", серед котрих обтураційна жовтяниця була підтверджена у 693 випадках (84,9%). Відсоток непрофільної госпіталізації хворих із синдромом жовтяниці склав 15% за рахунок пацієнтів з ГВГ, ХГ і ЦП. У 78% випадків обтураційна жовтяниця розвивалася на тлі супутніх хронічних дифузних захворювань печінки.

Для комплексного обстеження і реалізації поставленої мети нами було відібрано 237 хворих, розподілених по заключному діагнозі на три основні групи та підгрупи, сформовані по безпосередній причині жовтяниці. Першу групу, умовно позначену "МЖ", склали 76 хворих з доброякісними (27) і злоякісними (49) захворюваннями ГПБС, ускладненими механічною жовтяницею. Друга група, умовно позначена "ЗЖ", включала 61 хворого з обтураційними жовтяницями доброякісного (37) і злоякісного (24) генезу, на тлі хронічних дифузних захворювань печінки - так звані "змішані" жовтяниці. В третю групу, позначену "ПЖ", ввійшло 100 хворих з паренхіматозними жовтяницями при різних захворюваннях печінки (ГВГ - 45, ХГ - 30, ЦП - 25).

Аналізуючи віковий склад пацієнтів (від 18 до 89 років), слід відзначити високу питому вагу хворих старіше 60 років (50%), з перевагою жіночої статі (60%). Супутні соматичні захворювання мали місце в 75% хворих. Тільки половина хірургічних хворих надійшла на 1 тижні жовтяниці (53%), у пізній термін (пізніше 1 місяця) було госпіталізовано 22% пацієнтів.

Лабораторні дослідження включали загальноприйняті клінічні та біохімічні аналізи, розраховувались інтегративні гематологічні індекси - лейкоцитарний індекс інтоксикації (ЛІІ), гематологічний показник інтоксикації (ГПІ), індекс зрушення лейкоцитів крові (ІЗЛК) і лімфоцитарний індекс (Ілім)

Тяжкість механічної жовтяниці і супровідну їй гостру печінково-ниркову недостатність визначали за класифікацією В.П. Зіневича (1986), в якій виділені компенсована жовтяниця (зміст білірубіну крові до 50 мкмоль/л), субкомпенсована (51 - 100 мкмоль/л), декомпенсована (101-200 мкмоль/л) і термінальна (більш 200 мкмоль/л). Вірусологічне дослідження маркерів гепатитів А, В, С проведено у 126 хворих.

З інструментальних методів діагностики використовувались: ультразвукова сонографія (УЗС), ЕФГДС, ЕРПХГ, рентген-контрастні методи. Морфологічні дослідження печінки проведено у 40% хворих. У зрізах печінки на умовній одиниці площі підраховували відносну площу, займану структурами, що здатні впливати на ехоструктуру органу. За допомогою кіль-кісного візуального обліку морфологічних структур (С.Б. Стефанов, 1988) підраховували кількість: 1) гепатоцитів і клітин Купфера, 2) гепатоцитів з ознаками дистрофії і зруйнованих гепатоцитів, 3) просвіт артеріол, артерій, венул, вен і жовчних проток, 4) просвіт синусоїдів, 5) стінки кровоносних судин, присосудисту і перипротокову сполучну тканину і капсулу 6) лімфоцити і лейкоцити.

Операції проведено в 130 (94,8%) хворих перших двох груп. При ЖКХ виконувалися холецистектомія (43), холедохолітотомія (33), папілосфінктеротомія (39) чи подвійне внутрішнє дренування (6). У хворих другої групи дані втручання доповнювалися операцією Мале-Гі (28) і операцією Райха (23). З 68 оперованих онкологічних хворих у 21 виконано радикальні операції (ПДР – 8 чоловік, резекція гепатікохоледоха з пухлиною – 13), а в 40 – паліативні (накладення різних видів біліодігестивних анастомозів – 34 і зовнішнє відведення жовчі - 6). У 7 випадках обсяг втручань обмежився діагностичною лапаротомією з біопсією пухлини та печінки.

У 3 групі були оперовані 15 хворих. Оперовані 2 пацієнта з ГВГ, у яких УЗС з різних причин не проводилася. Після ревізії біліаропанкреатичної зони і виключення хірургічної патології, виконувалась біопсія печінки, селективна ваготомія гепатодуоденальної зв'язки і катетеризація пупочної вени. Хворим із ХГ (5 чоловік) і ЦП (5) оперативні втручання проводилися при підозрі на холедохолітіаз чи стеноз ВСДК, при наявності ЖКХ і діаметрі гепатікохоледоха 7-9 мм. Після інтраопераційної ревізії гепатікохоледоха, яка не виявила обструкції жовчовивідних шляхів, виконувалися холецистектомія, операція Мале-Гі, дренування холедоха. Троє пацієнтів із ЦП були оперовані цілеспрямовано по даній патології - виконана операція Мале-Гі з оментогепатопексією (2) і сегментарна резекція печінки (1).

Летальні випадки мали місце серед онкологічних хворих обох груп (16), у хворих ЖКХ з 2 групи (3) і при ЦП (6).

Статистична обробка результатів досліджень і побудови математичних моделей процесів здійснювалися з використанням стандартних пакетів прикладних програм статистичного аналізу STATISTICA 5,5 і STATGRAPHICS PLUS FOR WINDOWS 2.1.

Результати дослідження та їхнє обговорення. Клінічні прояви ЖКХ були типовими у 73% хворих, з провокуючим харчовим фактором, болючим синдромом, лихоманкою, диспепсичними проявами. Жовтяниця у 2/3 випадків з'являлася через 2-3 доби після приступу. Гепатомегалія виявлялася у 28% хворих з анамнезом захворювання більш 5 років, і не корелювала з рівнем гіпербілірубінемії. Нетиповими для ЖКХ клінічними ознаками були подовжений до 2 тижнів дожовтяничний період (22%), слабкий болючий синдром (33%), відсутність лихоманки у 50% хворих.

Клінічна картина онкологічних хворих обох груп характеризувалася симптомами загальної інтоксикації, помірними диспепсичними скаргами, відсутністю (50%) чи слабко визначеним болючим синдромом, утратою ваги. Жовтяниця була першою маніфестною ознакою захворювання в 82% хворих. Гепатомегалію відзначено в 62% хворих, симптом Курвуаз'є - тільки в 1/3 випадків при обтурації дистального відділу холедоха. Лихоманка реєструвалася лише в 20% хворих.

В групі хворих з ГВГ у 90% випадків був наявним епіданамнез (парентеральний фактор, контакт з хворим). Клінічні прояви були типовими – дожовтяничний період, в середньому, 11±1,2 діб, слабкість, відсутність апетиту, нудота, блювота, субфебрильна температура, у частини хворих артралгії і сверблячка шкіри. Слід зазначити, що в 50% хворих реєструвався виражений болючий синдром, на тлі супутньої патології ГПБС (25%), у тому числі в 9% - при наявності ЖКХ. У всіх хворих виявлено гепатомегалію, у 40% - спленомегалію. Діагноз підтверджено вірусними маркерами (84%).

Клінічна картина в хворих із ХГ і ЦП була схожою – відзначалися болі в правому підребер'ї, слабість, нудота, блювота, температура зі струсом (45% хворих), утрата ваги (у 40%), гепатомегалія (100%). Спленомегалія при ХГ реєструвалася в 3 рази рідше (20%), чим при ЦП (60%). У 50% випадків при ЦП визначався асцит. Вірусні маркери виділені лише в 10% пацієнтів з ХДЗП. Як супутня патологія ЖКХ виявлялася частіше при ЦП (36% хворих). Слід зазначити, що половина хворих із ЦП надходила з діагнозом “механічна жовтяниця” з різних стаціонарів через 3-8 тижнів з появи жовтяниці, після тривалого неефективного лікування. Тільки 45% хворих (52 з 116), у яких мали місце ХДЗП, раніше спостерігалися з приводу захворювань печінки. У 90% хворих із ЦП даний діагноз виставлено вперше в нашій клініці.

Зміни гемограми в 60% хірургічних хворих обох груп характеризувалися типовими запальними змінами лейкоформули. При раках у 50% хворих протягом перших двох тижнів жовтяниці відзначалася нормальна ШОЕ, анемія виявлялася на пізніх стадіях При ЖКХ нормальна ШОЕ виявлена в 2 рази рідше. На відміну від хірургічних хворих, при ГВГ зміст лейкоцитів крові і показники ШОЕ були нормальними у всіх випадках. Лейкоформула характеризувалася у 60% хворих лимфоцитозом. Виключення склали лише 5 пацієнтів з важкою формою гепатиту і з проявами печінкової недостатності, в яких зареєстровано високий лейкоцитоз і нейтрофильоз. При ХДЗП переважали нормальні показники лейкоцитозу і ШОЕ (70% випадків) при наявності в 40% хворих помірного нейтрофильного зрушення лейкоформули.

При аналізі показників білірубіну компенсована жовтяниця спостерігалася в половини хворих із ЖКХ 1 групи, ХГ і ЦП. Декомпенсована і термінальна стадії жовтяниці реєструвалися в 1,5 рази частіше у онкохворих 1 групи, при ЖКХ з 2 групи та при ГВГ, з найбільш високими показниками в онкологічних хворих 2 групи (рис. 1). Як показують приведені дані, показники білірубіну не мають диференційного значення при синдромі жовтяниці, а відражають ступінь печінкової недостатності.

Рис. 1 Розподіл рівня гіпербілірубінемії (мкмоль/л) у хворих різних клінічних груп.

Показники АЛТ у хворих всіх досліджених груп були помірно підвищені, при ЦП – виявлені значні коливання цього показника від нормальних величин до 7 кратного підвищення (рис. 2). Найбільш висока активність цього ферменту реєструвалася у 80% хворих при ГВГ, для якого цей показник має діагностичне значення.

Рис. 2 Рівень активності АЛТ (ммоль/л) в обстежених хворих

Тимоловий показник виявився підвищеним у хворих з ГВГ (92%) і при ХДЗП (50%), але залишався нормальним у хірургічних хворих (в 1 групі – 100%, в 2 групі - 80%). Це свідчить про високу інформативність показника для паренхиматозних жовтяниць.

При зіставленні показників фібриногену відзначена його висока значимість у диференційній діагностиці жовтяниць. Цей показник був підвищений у хірургічних хворих з 1 і 2 груп (відповідно, в 50% та 80% випадків). При ПЖ фібриноген був нормальним при ГВГ і підвищений у частини хворих із ХДЗП (при ХГ – 20%, при ЦП – у 30%). Це дозволяє оцінити зазначений тест, як характерний для хірургічної патології.

У 75% хворих зі ЗЖ і ЦП реєструвалося підвищення шлаків крові, що було в 2 рази частіше, ніж в інших групах, і характеризувало розвиток печінково-ниркової недостатності.

Сонографічні зміни при обтураційній жовтяниці були однотиповими при ЖКХ і онкопатології в обох групах, і в 98% випадків характеризувалися розширенням жовчних проток вище місця блоку. При ЖКХ основною причиною МЖ (75%) був холедохолітіаз. В онкохворих жовчна гіпертензія з розширенням печінкових жовчних шляхів була більш виражена. При поразці голівки підшлункової залози визначається симптом Курвуаз'є (94% випадків) і розширення головної панкреатичної протоки (60%). Тільки в половини пацієнтів чітко візуалізувалися пухлини позапечінкових жовчних проток та підшлункової залози. При локалізації пухлин невеликих розмірів в області воріт печінки виявлялося розширення внутрішньопечінкових жовчних проток і сплющений жовчний міхур. У той же час, пухлини печінки, як первинні, так і метастатичні, виявлялися в 95% випадків. Принципово відрізнялася ехокартина печінки при МЖ та ЗЖ. Підвищення ехогенності печінки виявлено в 40% хворих 1 групи. При ЗЖ реєструвалася гепатомегалія (80% випадків), порушення ехоструктури і ехогенності паренхіми, з перевагою середньої, великої зернистості, при змінах судинної системи у 20% хворих.

При ГВГ виявлялася гепатомегалія (100%) і спленомегалія (50%). Зниження ехогенності паренхіми печінки відзначено в 1/3 випадків, а незначне розширення воротньої вени у 20% хворих. Змін з боку біліарної системи, крім супутньої ЖКХ, не виявлено.

При ХГ відзначено збільшення печінки зі зміною її ехоструктури (75% випадків), з розширенням воротньої вени і збільшенням селезінки в кожного четвертого хворого. Цироз печінки характеризувався гепатомегалією з вираженими змінами ехоструктури у всіх хворих, що супроводжувалося в 70% ознаками портальної гіпертензії (спленомегалія, розширення воротньої і селезінкової вен). Асцит виявлено у половини пацієнтів. Слід зазначити високу діагностичну інформативність УЗС методу у виявленні спленомегалії й асциту. При декомпенсованій стадії ЦП у половини хворих відзначено зміни розмірів жовчного міхура, стовщення його стінок (до 6-8 мм), з подвоєнням контуру, що особливо актуально при наявності у хворих із ЦП високого відсотка ЖКХ (36%).

При морфологічному дослідженні печінки хворих 1 групи у всіх випадках, незалежно від причини обтурації, виявлено однотипові зміни, характерні для проявів внутрішньо- і позапечінкового холестазу. У кожного третього хворого відзначено морфологічну картину реактивного гепатиту. При порівнянні змін печінки хворих із групи МЖ і контрольної групи визначено, що при обтураційній жовтяниці, незалежно від генезу, відзначається збільшення в 5 разів (до 14,2%) гепатоцитів з ознаками деструкції, різке розширення синусоїдів і просвітів судин, особливо венозного русла, і на 70% збільшення лейкоцитарної інфільтрації печінки.

Особливістю морфологічних змін печінки хворих 2 групи були ознаки внутрішньо- і позапечінкового холестазу на тлі різноманітних хронічних дифузних захворювань. Виявлена наступна патологія: ЦП -23, ХГ - 13, алкогольний гепатит - 5, жировий гепатоз – 4 хворих. При ХГ відзначалася картина хронічного вірусного (9) і аутоімунного (4) гепатитів. Слід зазначити, що більш ніж у половині випадків (26 з 45) були гістологічні ознаки вірусної поразки печінки - матовоскловидні гепатоцити, тільця Каунсильмена і "піскові" ядра в гепатоцитах. Ці ознаки були наявними при ЦП (15), ХГ (9) і при алкогольному гепатиті (2). Другою характерною рисою змін печінки при мікст-патології явилася виражена мозаїчність будівлі за рахунок фіброзу портальних трактів, добре сформованих з'єднально-тканинних прошарків між часточками (13,1%), наявності помилкових часточок, високого відсотка гепатоцитів з ознаками деструкції (47,6%).

Аналіз інтегративних гематологічних показників виявив, що ЛІІ підвищувався в 80% хірургічних хворих обох груп і при ЦП, у тому числі в 1/3 – значно (5-10-кратно). Зміни показника ГПІ у хірургічних хворих були аналогічними ЛІІ, зі значним підвищенням (більш 10-кратним) в 30% випадках. При ГВГ і ХГ ці індекси залишалися нормальними, відповідно, у 62% і 40% пацієнтів, і були незначно підвищені у інших. При обтураційних жовтяницях підвищення ІЗЛК відзначено також у 78% хворих, а при ГВГ і ХГ лише у 13%. Зміни показника Ілім були діаметрально протилежними. При ГВГ цей індекс у 45% хворих був підвищений, а в 35% - нормальним, в інших групах хворих (МЖ, ЗЖ, ЦП) показник у 65% випадків різко знижувався.

При зіставленні індексів ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ, Ілім із клінічними симптомами (біль, лихоманка і т.д.), лабораторними показниками (білірубін, АЛТ, тимолова проба, фібриноген, креатинин, сечовина) не виявлено кореляційної залежності між ними. Тому досліджені інтегративні гематологічні показники є додатковими тестами в оцінці ендогенної інтоксикації в хворих із синдромом жовтяниці.

За для визначення критеріїв вибору способу лікування та хірургічної тактики при змішаних жовтяницях було проведено аналіз лабораторних показників загиблих хворих усіх трьох груп. В усіх випадках, незважаючи на різний генез жовтяниці, безпосередньою причиною смерті була печінково-ниркова недостатність, найбільш показовими ознаками якої являються загальний білірубін, креатинин та ГПІ (як показник, найбільш враховуючий змі-ни гемограми). На основі проведеного дискримінантного аналізу цих показників була побудована статистично високо значима модель для визначення ризику летального випадку з вірогідністю 75% :

К= -7,3 + 0,018 х загальний білірубін + 0,048 х креатинин + 0,032 х ГПІ

-4,4 + 0,013 х загальний білірубін + 0,037 х креатинин + 0,026 х ГПІ

де К – коефіцієнт ризику летального випадку, показники загального білірубіну, креатинину та ГПІ представлені в абсолютних одиницях.

Підставивши значення перерахованих ознак у формулу, ми одержимо шукане значення: при К > 1 – вірогідність летального випадку у хворого складає 75%.

При виборі способу лікування хворих з групи ЗЖ ми широко використовували малоінвазивні технології (інтервенційну сонографію, ендоскопічні втручання), як перший етап декомпресії жовчних шляхів, та низки комплексу консервативних заходів, центральне місце серед них займали екстракорпоральні методи детоксикації. Показанням для цього способу лікування була наявність дифузних змін печінки по даних УЗС та коефіцієнт ризику летального випадку більш 1.

Для зниження жовтяниці доброякісного генезу (стеноз ВСДК або холедохолітіаз) 29 хворим виконана ЕПСТ. При пухлинному генезі механічної жовтяниці у 6 хворих вдалося зробити ендоскопічну супрастенотичну холедоходуоденостомію, як перший етап оперативного лікування на тлі високої білірубінемії. Чрезшкірно-чрезпечінкові втручання під контролем сонографа виконувалися при обтурації жовчовивідних шляхів на рівні воріт печінки (10), гепатікохоледоха (8), голівки підшлункової залози, ВСДК (12). Всього виконано 26 чрезшкірно-чрезпечінкових гепатохолангіостомій і 4 мікрохолецистостоми. У 8 хворих з неоперабельними пухлинами воріт печінки ця маніпуляція була єдиним засобом паліативного лікування.

Ефективність етапної декомпресії жовчних шляхів найшла відображення не тільки в покращенні стану хворих, але і в зниженні у них впродовж тижня інтегративних гематологічних показників інтоксикації ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ в 2 рази (р< 0,05).

Центральне місце в комплексі консервативних лікувальних заходів ми відводили цитоплазмоферезу дискретним методом (ЦДМ). Показанням до ЦДМ є ГПН ІІ-ІІІ ст., рівень показників ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ більш 5, Ілім – менш 0,2. Використання ЦДМ дозволили покращати дезінтоксикаційну функцію печінки, зменшити рівень ЕІ. Так, ЛІІ, ІЗЛК, ГПІ через 1 добу після ЦДМ зменшилися в 2 рази (р<0,01) , через 6 діб - в 5 разів і досягали нормальних величин.

Використовуючи диференційований етапний підхід лікування обтурації жовчовивідних шляхів з застосуванням малоінвазивних втручань, як першого етапу, та екстракорпоральних методів детоксикації на всіх етапах лікування дозволило знизити загальну післяопераційну летальність при механічній жовтяниці доброякісного генезу з 10 % до 5,9 %, а злоякісного - з 23,2 % до 5,7 %.

У 1995 р. непрофільна госпіталізація хворих із синдромом жовтяниці в клініці склала 21,3%, за рахунок ХДЗП (50%) і ГВГ (15%). До 70% хворих надійшло в ургентному порядку по "швидкій допомозі", 12% переведено з інфекційних лікарень. На догоспитальном етапі 40% пацієнтів консультовані інфекціоністами. Як видно з табл. 1, поверхнева оцінка анамнестичних даних, помилки в оцінці клінічних симптомів, характерних для жовтяниць різного генеза, особливо болючого синдрому і синдрому холестаза, недостатнє загальноклінічне обстеження на догоспитальному етапі, помилковий висновок УЗС про наявність біліарної обструкції, є ведучими причинами непрофільної госпіталізації хворих з ПЖ в хірургічні стаціонари.

Таблиця 1

Причини помилкового діагнозу і непрофільної госпіталізації

хворих з паренхіматозними жовтяницями в хірургічний стаціонар

Причини Групи хворих Всього n=100

ГВГ n=45 ХГ n=30 ЦП n=25

Виражений синдром холестазу 21 3 8 32

Болючий синдром 18 9 2 29

Супутня ЖКХ 4 6 9 19

Підозра на онкопроцес 3 2 4 9

Ремитуюча жовтяниця в анамнезі - 4 2 6

Картина гострого холангіту 2 5 6 13

Помилковий висновок УЗС 2 3 2 7

Дефекти лабораторних досліджень 2 1 1 4

На підставі отриманих даних розроблені діагностичні алгоритми синдрому жовтяниці на різних етапах обстеження. Клініко-анамнестичний алгоритм дозволяє на догоспитальному етапі визначити профільність госпіталізації хворого. В умовах стаціонару чи поліклініки, після обстеження за допомогою лабораторного алгоритму можна встановити попередній діагноз. Алгоритм інструментальних обстежень, розрахований на спеціалізовані стаціонари, що мають достатню апаратуру і підготовлених фахівців, дозволяє встановити наявність, безпосередню причину і рівень обтурації, стан печінкової паренхіми, відповідно вибрати найбільш правильний метод лікування і обсяг оперативного втручання.

У практичній діяльності діагноз синдрому жовтяниці традиційно будується на підставі клініко-лабораторних даних. Встановлено значний кореляційний зв'язок між окремими клініко-лабораторними показниками при жовтяницях різної природи. На підставі виконаного покрокового дискримінантного аналізу були відібрані найбільш значимі ознаки та побудована статистично високо значима модель для визначення генеза жовтяниці з загальною вірогідністю 85% (94% для механічної і 72% - паренхіматозної жовтяниці):

F1 = -10,98 + 0,59 х температура + 1,6 х біль + 0,25 х селезінка + 2,4 х асцит + 0,76 х АЛТ + 0,15 х тимолова проба + 2,7 х фібриноген + 2,5 х Ілім

F2 = -12,7 + 1,33 х температура + 0,62 х біль + 1,28 х селезінка + 4,96 х асцит + 1,16 х АЛТ + 0,35 х тимолова проба + 2,4 х фібриноген + 4,46 х Ілім,

де F1 - модель дискримінантних функцій для обтураційної жовтяниці,

·

· підвищення температури тіла - відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

· біль в животі – відсутність (0), слабкі (1), помірні (2) і сильні (3),

· збільшення селезінки - відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

· асцит - відсутність (0) чи наявність (1) ознаки,

· АЛТ, тимолова проба, фібриноген – показники в абсолютних одиницях,

· Ілім – інтегративний індекс (співвідношення лімфоцитів до нейтрофілів).

Підставивши значення перерахованих ознак у ці дві формули, можна одержати, відповідно, два числових значення, більше з яких і відповідає причині жовтяниці (F1 - обтураційній, а F2 – паренхіматозній).

Використання розроблених діагностичних алгоритмів у повсякденній практиці нашої клініки дозволили скоротити непрофільну госпіталізацію хворих із синдромом жовтяниці в 6 разів (з 21,3% у 1995 р. до 3,7%), терміни встановлення діагнозу – у 5 разів (з 8 до 1,5 днів), а помилкові оперативні втручання звести до 0.

ВИСНОВКИ

1. В роботі розроблено новий підхід до диференційної діагностики механічної, паренхіматозної та змішаних форм жовтяниці на підставі сукупної оцінки клініко-лабораторних, сонографічних методів дослідження, малоінвазивних втручань (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ) для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування.

2. При змішаних формах жовтяниці, клініко-лабораторних ознаках механічної та паренхіматозної жовтяниці, сонографічної картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, особливо у хворих з коефіцієнтом ризику летального випадку більш 1, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії біліарної системи (ЕПСТ, ендоскопічну літоекстракцію, інтервенційну сонографію), як перший етап оперативного лікування.

3. У 78% хірургічних хворих з обтураційною жовтяницею при УЗС виявляються дифузні зміни печінки, природу яких було розкрито при морфологічному та вірусологічному дослідженні (цирози печінки – 33%, хронічні гепатити – 19%, реактивний гепатит – 10%, алкогольна хвороба печінки – 7%, жировий гепатоз – 6%, у 58% з яких є морфологічні ознаки вірусної поразки).

4. При обтураційній жовтяниці на фоні супутнього ХДЗП підвищується інтенсивність ендотоксикозу у прямій взаємозалежності із проявами цитолітичного, холестатичного, мезенхімально-запального синдромів, печінково-клітинної недостатності, що є фактором прогресування патологічного процесу в печінці. Це підтверджується великим відсотком (47,6%) в біоптатах гепатоцитів з признаками деструкції.

5. При синдромі жовтяниці у хірургічних хворих та при ЦП інтегративні гематологічні показники інтоксикації (ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК) були у 80% хворих вірогідно підвищені, а показник Ілім – у 60% знижений. При ГВГ показники ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК були нормальними в 75% хворих , а Ілім у 40% - перевищував норму в 1,5 рази. Ці показники необхідно використовувати при диференційній діагностиці ГВГ та обтураційних жовтяниць.

6. Непрофільна госпіталізація хворих з паренхіматозною жовтяницею у хірургічну клініку обумовлена у 88% випадків атиповими клінічними проявами захворювань, супутніми захворюваннями панкреатобіліарної системи, помилками ультразвукової (7%) та лабораторної (4%) діагностики, а запропоновані алгоритми диференціальної діагностики на різних етапах обстеження та математично-статистичні моделі дозволяють у 85% випадків достовірно встановити діагноз.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

З метою диференційної діагностики синдрому жовтяниці необхідно комплексно враховувати клінічні прояви захворювання, лабораторні показники та УЗС, а розроблені з їх допомогою алгоритми значно покращують профіль госпіталізації та вибір способу лікування даної категорії хворих.

Основними діагностичними критеріями УЗС при синдромі жовтяниці являється сумарна оцінка стану жовчовивідної системи, структури паренхіми печінки, селезінки, судин портальної системи, наявність рідинних скупчень у всіх відділах черевної порожнини.

При обтурації жовчовивідних шляхів на тлі ХДЗП для 100% верифікації діагнозу та подальшого вибору способу лікування необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні втручання (ЧЧХГ, пункційна біопсія печінки під контролем сонографа, ЕРПХГ).

При сонографічній картині дифузних змін печінки і дилатації жовчовивідних шляхів, коефіцієнті ризику летального випадку більш 1, як перший етап оперативного лікування, необхідно використовувати інструментальні малоінвазивні методи декомпресії жовчовивідних шляхів (ЕПСТ, ендоскопічна літоекстракція, інтервенційна сонографія) та екстракорпоральні методи детоксикації.

Достатньо високий відсоток (15-24%) госпіталізації в хірургічний стаціонар хворих з ГВГ, ХДЗП, а також часте поєднання обтураційної жовтяниці з ХДЗП диктує необхідність їх обов'язкового вірусологічного обстеження (в першу чергу, на маркери HBV, HCV). Це підтверджується морфологічними дослідженнями, коли в 2/3 хворих гістологічно встановлюються ознаки вірусного ураження печінки.

При аналізі змін печінкових проб (білірубін, АЛТ, тимолова проба) у хворих з жовтяницею слід звертати увагу на показник, який характеризує мезенхімально-запальну реакцію печінки – тимолову пробу. У більшості хворих з обтураційною жовтяницею він залишається нормальнім, і лише у 20% пацієнтів підвищується при змішаних жовтяницях, і навпаки, при ПЖ він підвищується у всіх хворих з ГВГ і в половині випадків при ХДЗП. При цьому самі високі показники (до 25-30 од.) характерні для хворих з ЦП.

Протилежні зміни гематологічних інтегративних показників у хірургічних та інфекційних хворих дозволяють використовувати їх в диференційній діагностиці при обтураційних жовтяницях (підвищення ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК при зниженні Ілім) і гострому вірусному гепатиті (підвищення Ілім при нормальних показниках ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК).

Високі показники ЛІІ, ГПІ, ІЗЛК у хворих з обтурацією жовчовивідних шляхів служать ранньою ознакою холангіту, бактеріальної аутоагресії та ендотоксикозу. Визначення та облік цих індексів необхідно проводити вже на ранніх етапах госпіталізації хворих для правильного вибору тактики лікування, методів детоксикації, передопераційної підготовки і характеру оперативного втручання.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Живица С.Г. Роль ультразвуковой сонографии в диагностике паренхиматозных заболеваний печени, сопровождающихся желтухой // Актуальні питання фармацевтичної ти медичної науки та практики. – Зб.наук.статей ЗМУ. – Запоріжжя, - 1999, - С. 167-169.

2. Ярешко В.Г., Живица Л.В., Попов П.И.. Живица С.Г., Чертенков Н.Н. Анализ причин непрофильной госпитализации больных вирусными гепатитами и лептоспирозом в хирургический гепатоцентр // Науковий вісник Ужгородського університету , серія “Медицина”-1999.-вип. 10.-С.239-240.

3. Живица С.Г., Сиротенко А.Е. Особенности клинико-лабораторной и сонографической характеристик больных с обтурационной желтухой и сопутствующим поражением печени // Науковий вісник Ужгородського університету , серія “Медицина”-1999.-вип. 10.-С.69-70.

4. Ярешко В.Г., Живица С.Г., Бамбызов Л.М., Рязанов Д.Ю., Шмыгаль И.П., Сиротенко А.Е. Использование интервенционной сонографии и эндоскопических вмешательств у больных с механической желтухой // Зб.наук.праць співробітн.КМАПО ім.П.Л.Шупика, -вип. 9,- книга 4,- Київ, - 2000, - С.756-758.

5. Ярешко В.Г., Живица С.Г. Характеристика сонографических и морфологических показателей при механической желтухе и сопутствующих поражениях печени у хирургических больных // Вісник морськ. медиц.-2001.-№2.-С.367-370.

6. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Бамбизов Л.М. Можливості інтервенційної сонографії у діагностиці і лікуванні панкреатобіліарної патології та її ускладнень // Шпитальна хір.-2001.-№2.-С.97-99.

7. Ярешко В.Г., Бамбизов Л.М., Живиця С.Г. Ендоскопічна ретроградна панкреатохолагніографія та ендоскопічна папілосфінктеротомія у діагностиці і лікуванні механічної жовтяниці // Шпитальна хір.-2001.-№2.-С.145-147.

8. Ярешко В.Г., Живиця С.Г., Шмигаль І.П. Принципи діагностики та хірургічного лікування об'ємного новоутворення печінки // Клін. хірургія.- 2001. - №7. - С. 14-15.

9. Живица С.Г., Рязанов Д.Ю. Особенности клинико-лабораторных и сонографических данных при желтухах различного генеза // Актуальні проблеми сучасної медицини. - Збірн. наук. праць молод. вчен. мед. України.- Запоріжжя.-1997.- С. 118-120.

10. Рязанов Д.Ю., Живица С.Г. Динамические изменения биохимического состава желчи у больных с желчнокаменной болезнью с определением группы риска рецидива холелитиаза // Актуальні проблеми