Міністерство охорони здоров'я України

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології

Калюжка Аліна Андріївна

УДК 618.33.+618.36) - 0089.64 - 036.12 - 085.835.2

НОРМОБАРИЧНА ГІПОКСИЧНА ТЕРАПІЯ В ЕТАПНОМУ ВІДНОВЛЮВАЛЬНОМУ ЛІКУВАННІ ВАГІТНИХ З ХРОНІЧНОЮ ПЛАЦЕНТАРНОЮ НЕДОСТАТНІСТЮ

14.01.33 - курортологія та фізіотерапія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Одеса-2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрі фізіотерапії та курортології Харківської медичної

академії післядипломної освіти МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Васильєва-Лінецька Лариса Яківна,

Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України,

професор кафедри фізіотерапії та курортології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Зелінський Олександр Олексійович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

завідувач кафедри перинатальної медицини, дитячої та підліткової гінекології

доктор медичних наук, старший науковий співробітник

Насібуллін Борис Абдуллайович,

Український науково-дослідний інститут медичної реабілітації та курортології МОЗ України,

головний науковий співробітник клініко-діагностичної лабораторії.

Провідна установа: Кримський державний медичний університет ім. С.І.Георгієвського МОЗ України, кафедра педіатрії з курсом фізіотерапії.

Захист відбудеться: 15.02. 2002р. о 12.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 41.608.01 Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України (65014, м.Одеса, пров.Лермонтовський, 6).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України за адресою: 65014, м.Одеса, пров.Лермонтовський, 6.

Автореферат розісланий 11.01.2002р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник__________________________Г.О.Дмитрієва

Загальна характеристика роботи.

Актуальність теми. Проблема лікування хронічної плацентарної недостатності (ХПН) є однією з найбільш актуальних у сучасному акушерстві, що обумовлено високою частотою ХПН, яка спостерігається в 24-76% вагітних, а також тяжкістю наслідків у вигляді синдрому затримки розвитку плода (СЗРП) та гіпоксії плода, до яких вона може приводити (Савельєва Г.М. із співавт., 1991; Логвиненко А.В. із співавт., 1993; Чайка В.К., 1998; Богатирьова Р.В., 1999).

Сучасна терапія ХПН складається, у першу чергу, з використання лікарських засобів, переважно вазоактивної дії, які покращують гемодинаміку та мікроциркуляцію плаценти (Савельєва Г.М., 1996; Кузьміна І.Ю., 1997; Савченко Л.В., 1998; Сидельникова В.І., 1999; Стрижаков А.Н., 2000).

Поряд з позитивним впливом лікарської терапії, спостерігаються й негативні впливи її на організм матері й плода, як прямі, так і опосередковані, що може приводити до народження дітей з різними вадами розвитку, метаболічними порушеннями й психічною неповноцінністю (Кирющенков А.П., Тараховський М.Л., 1990; Савельєва Г.М. із співавт., 1991; Картелішев А.В., Васильєва О.А., 1995).

В останні роки для лікування ХПН стали застосовувати лікувальні фізичні фактори (ЛФФ), які, при раціональному їх призначенні, не виявляють негативного впливу на плід, стимулюють процеси адаптації та фізіологічного захисту організму, сприятливо впливають на мікроциркуляцію та реологічні властивості крові, посилюють імунокорегуючий та гіпосенсибілізуючий вплив (Тондій Л.Д. із співавт., 1999; Васильєва-Лінецька Л.Я., 1999; Пономаренко Г.Н., 1999).

ЛФФ використовується на всіх етапах відновлювального лікування вагітних, якому в теперішній час приділяється велика увага (Орджонікідзе Н.В., 1994; Адамян С.Н., 1995; Васильєва О.А., Картелішев А.В., 1995; Низова Н.Н., 1995; Стругацький В.М., Асланян К.Н., 1996; Пантьо В.А. із співавт., 2000; Владимиров О.А., 1998; 1999; 2000; Жабченко І.А., 2000).

У розвиткові цього напрямку в Україні відкриті 6 відділень реабілітації вагітних у різних областях країни. Розроблені показання й протипоказання для направлення вагітних до санаторію, затверджені Міністерством охорони здоров’я України та Правлінням ЗАТ “Укрпрофоздоровниця” від 21.05.1997р. №7, однак, серед показань ХПН не згадується. У той же час, у методичних рекомендаціях Владимирова О.А. й Тофан Н.І. (1997) вказується на те, що ХПН є одним з основних показань для направлення вагітних до санаторію, однак лікувально-реабілітаційні комплекси для вагітних з ХПН не розроблені.

Серед фізичних факторів, які застосовуються для лікування вагітних, заслуговує уваги нормобарична гіпоксична терапія (НГТ), яка є вітчизняним методом, головним лікувальним фактором якого є знижений вміст кисню в повітрі, яке вдихається. Досвід застосування НГТ свідчить про сприятливий вплив на кінетику кисневого метаболізму, тканинне дихання, кислотно-лужний стан, що поліпшує мікроциркуляцію головного мозку, серця, легенів, репродуктивних, імунокомпетентних органів (Березовський В.А., Дейнего В.Р., 1988; Караш Ю.М. із співавт., 1988; Александров О.В., 1997; Березовський В.А., Левашов М.І., 2000).

Дослідженнями Чижова А.Я., (1988; 1998); Євгеньєвої І.А. із співавт., (1989); Караша Ю.М. із співавт., (1988); Циганової Т.Н., (1997), доведений сприятливий вплив НГТ на вагітних з претоксикозами та гестозами. У той же час, даних про можливість використання НГТ у вагітних з ХПН ми не зустріли, що й визначило характер наших досліджень.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертація є частиною комплексного плану НДР Харківської медичної академії післядипломної освіти. № Державної реєстрації 0198U020616, присвячена лікуванню вагітних жінок. Фрагмент НДР стосовно вивчення впливу нормобаричної гіпоксичної терапії в етапному відновлювальному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю виконано безпосередньо здобувачем.

Мета роботи.

Визначити ефективність використання нормобаричної гіпоксичної терапії в етапному відновлювальному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

Для реалізації цієї мети були поставлені такі задачі.

Задачі дослідження:

1. Розробити методику використання нормобаричної гіпоксичної терапії у вагітних з хронічною плацентарною недостатністю шляхом проведення порівняльного дослідження впливу різних параметрів гіпоксії на фетоплацентарний кровообіг.

2. Вивчити вплив нормобаричної гіпоксичної терапії на адаптаційні ті імунні порушення, фетометричні показники розвитку плода і стан плаценти у вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

3. Вивчити ефективність комплексного використання нормобаричної гіпоксичної терапії і антианемічних препаратів у вагітних з хронічною плацентарною недостатністю та з анемією легкого та середнього ступеня.

4. На основі результатів доплерометричного дослідження встановити вплив нормобаричної гіпоксичної терапії на стан кровообігу в пупкових артеріях, вені та аорті плода.

5. Вивчити ефективність впливу нормобаричної гіпоксичної терапії, що використовувалася в етапному відновлювальному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю на результати родорозродження та стан новонароджених.

Об’єкт дослідження: вагітні з хронічною плацентарною недостатністю.

Предмет дослідження: особливості перебігу вагітності під впливом нормобаричної гіпоксичної терапії.

Методи дослідження: клінічні, імунологічні, визначення типів адаптаційних реакцій, ультразвукові, доплерометричні.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше обгрунтована доцільність використання нормобаричної гіпоксичної терапії для відновлювального лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

Установлено, що розроблена методика використання нормобаричної гіпоксичної терапії у вагітних з хронічною плацентарною недостатністю з обліком впливу різних параметрів гіпоксії поліпшує клінічний перебіг вагітності та фетоплацентарний кровообіг, що виявляється в протибольовому впливі, нормалізацією артеріального тиску як при початково низьких, так і при початково високих його значеннях, посиленні антианемічного ефекту в комплексному лікуванні антианемічними препаратами.

За даними доплерометричного дослідження встановлено, що нормобарична гіпоксична терапія сприятливо діє на фетоплацентарний кровообіг у пупковій вені та аорті плода, сприяє нормалізації “кутонезалежних” індексів у пупкових артеріях. Вперше вивчено вплив нормобаричної гіпоксичної терапії на фетометричні та плацентометричні показники й доведено, що сумісне використання нормобаричної гіпоксичної терапії з вазоактивними препаратами повністю нормалізує фетометричні показники у вагітних з синдромом затримки розвитку плода І ступеню.

Включення нормобаричної гіпоксичної терапії в лікувально-реабілітаційний комплекс суттєво поліпшує результати родорозродження, що проявляється збільшенням кількості нормальних пологів, зменшенням кількості патологічних пологів та частоти виникнення асфіксії новонароджених.

Практична значущість роботи.

Розроблений та втілений у практику лікувально-профілактичних установ лікувально-реабілітаційний комплекс, який включає нормобаричну гіпоксічну терапію й підвищує ефективність лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю. Методика нормобаричної гіпоксичної терапії складається з 10 процедур, що проводяться кожного дня або через день з поступовим зниженням концентрації кисню з 16 до 11,5%, 2-3 гіпоксичних цикли по 5 хвилин кожний. Установлено, що включення нормобаричної гіпоксичної терапії до комплексного лікування вагітних поліпшує їх клінічний стан, має антианемічний та імуномодулюючий вплив, викликає нормалізацію фетоплацентарного кровообігу, поліпшує стан внутрішньоутробного плода.

Установлено, що використання лікувально-реабілітаційного комплексу з нормобаричною гіпоксічною терапією сприяє підвищенню кількості нормальних пологів, зменшенню патологічних пологів, зниженню відсотка асфіксії новонароджених. Уточнені оптимальні строки для початку лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю з допомогою лікувально-реабілітаційного комплексу з включенням нормобаричної гіпоксичної терапії.

Базуючись на результатах дослідження, підготовлені й видані методичні рекомендації “Применение нормобарической гипоксической терапии в условиях поликлиники” м.Харків (2000).

Результати досліджень впроваджені до учбового процесу на кафедрі фізіотерапії та курортології, акушерства та гінекології №2 Харківської медичної академії післядипломної освіти. Розроблені лікувально-реабілітаційні комплекси впроваджені до практичної роботи відділення відновного лікування поліклініки №10 міста Харкова, фізіотерапевтичного відділення оздоровчого комплексу Харківського державного авіаційного виробничого підприємства.

Особистий вклад здобувача.

Дисертація – особиста праця автора. Ідея теми дисертації належить науковому керівникові.

Дисертантом самостійно проведений інформаційно-патентний пошук, аналіз літератури за даною проблемою, вивчені особливості впливу різних параметрів гіпоксії на вагітних з хронічною плацентарною недостатністю. Дисертантом самостійно здійснювався оптимальний підбір параметрів гіпоксії, особисто проводилось лікування методом нормобаричної гіпоксичної терапії вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

Доплерометричне дослідження проводилося з участю доцента кафедри акушерства та гінекології №2 ХМАПО к.м.н. Сикал І.М., яка також надавала консультаційну допомогу в інтерпретації результатів, одержаних дисертантом.

Автор самостійно провела аналіз одержаних результатів, статистичну обробку отриманих даних, сформулювала висновки, що знайшло відображення в наукових роботах, сім з яких виконано самостійно, а публікації в співавторстві на 65% виконані автором дисертаційної роботи.

Апробація результатів роботи та їх впровадження.

Основні положення дисертації доповідалися на конференції “Актуальные проблемы курортологии” (Харків, 1998), ХІІІ Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Ялта, 1999), Міжнародній науково-практичній конференції “Медицинская реабилитация, курортология и физиотерапия” (Ялта, 1999), XIV Міжнародній науково-практичній конференції “Применение лазеров в медицине и биологии” (Харків, 2000), підсумковій конференції молодих учених Харківської медичної академії післядипломної освіти “Медицина на межі століть. Відкриття та перспективи” (Харків, 1999), науковій конференції молодих учених ХМАПО “Нові технології в медицині” (Харків, 2000), засіданнях Харківського медичного товариства фізіотерапевтів та курортологів (1998, 1999, 2000).

Апробація дисертації проведена на спільному міжкафедральному засіданні співробітників кафедр фізіотерапії та курортології, акушерства та гінекології №2, невропатології та дитячої неврології Харківської медичної академії післядипломної освіти та клінічного відділу Українського науково-дослідного інституту медичної реабілітації та курортології МОЗ України.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 друкованих робіт, у тому числі 5 у профільних наукових журналах, 1 – методичні рекомендації.

Об’єм та структура роботи.

Робота викладена на ____ сторінках машинописного тексту: вона складається із вступу, огляду літератури, 4-х розділів власних досліджень, закінчення, висновків, списку літератури, який складається з 217 з країн СНД та 53 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 40 таблицями та 2 малюнками.

Основний зміст роботи.

Під нашим спостереженням знаходилася 171 вагітна, які були на обліку в жіночій консультації поліклініки №10 м.Харкова, перебіг вагітності яких був ускладнений субкомпенсованою та компенсованою ХПН.

Більшість вагітних була у віці 18-25 років – 64,3%, разом з тим, серед тих, хто був під спостереженням, були як юні – 5,8%, так і жінки старші 30 років – більше 15,7%. Перші пологи мали місце у 47,3% вагітних, більше 52% пацієнток народжували вдруге, а одна – у сьомий раз.

Поглиблене вивчення анамнезу, соматичного статусу й особливостей перебігу вагітності показало, що більшість жінок, включених до даного дослідження, відносилася до групи високого і середнього ризику за розвитком ускладнень під час вагітності, пологів та післяпологового періоду.

Так, майже кожна четверта жінка була в пізньому репродуктивному віці. Близько чверті досліджуваних – 22,5% у анамнезі перенесли штучний, а 5,8% - мимовільний аборти. Найбільш частими гінекологічними захворюваннями були ерозії шийки матки (зустрічалися у 16,3% вагітних), хронічні запальні процеси матки та її придатків – 13,4% пацієнток. Біля 5% вагітним була проведена операція кесаревого розтину, а народження мертвих дітей зафіксовано у 1,7% досліджуваних.

Серед екстрагенітальних захворювань найбільш часто відмічалася залізодефіцитна анемія – у 45,6% досліджуваних, вегето-судинна дистонія – у 19,2%. З меншою частотою зустрічалася хронічна патологія нирок – у 8,7% досліджуваних. Теперішня вагітність також протікала з різними ускладненнями. При цьому, імунологічний конфлікт мав місце у третини пацієнток, загроза переривання вагітності – у 30%, ознаки материнсько-плодової інфекції – у 11,6% вагітних.

Методи дослідження.

У відповідності з метою і задачами роботи всі жінки, які знаходилися під спостереженням були обстежені комплексно. Вивчався соматичний статус, проводилося зовнішнє акушерське обстеження. Клінічне дослідження крові включало визначення рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та лейкоцитів за уніфікованими методиками.

Визначення типів адаптаційних реакцій виконувалося за методикою Гаркаві Л.Х. та співавт. (1991).

Імунологічне дослідження включало визначення рівня лімфоцитотоксичних антитіл (ЛцТаТ), гетерофільних гемаглютинінів (ГГ) та комплементу. Для визначення ЛцТаТ була використана мікромодифікація макротесту за методом A.Ivaskov (1968) з використанням як клітин-мішеней лімфоцитів чоловіка, донора або власної крові вагітної. Рівень ГГ досліджували за методом імунного гемолізу В’язова О.В. та Ходжаєва Ш.Г. (1973). Ступінь лізису еритроцитів, які входили до гемолітичної системи, оцінювали за кількісними показниками екстинції ФЕК(а).

Ультразвукові дослідження проводилися до початку лікування, а також після його закінчення з метою визначення приросту розмірів плода та відповідності його гестаційному вікові на апараті “CONCEPT” (Англія). Дослідження включало визначення фетометричних показників, плацентометричних показників та біофізичного профілю плода. Використовувалися перцентильні таблиці, які дозволяють оцінювати приріст плода на різних строках гестації (Стрижаков А.Н., 1988).

Для дослідження кровообігу в гемодинамічній системі “мати-плацента-плід” використовувався діагностичний прилад - системний доплеровський блок пульсуючої хвилі Siemens Sonolin SL 450 (Німеччина), який працював за режимом реального часу. Оцінювалися якісні та кількісні показники кровообігу пупкової артерії та вени, а також аорти плода. Визначалися лінійна швидкість кровообігу та об’ємний кровотік, а також проводився розрахунок “кутонезалежних” індексів – індексу резистентності та пульсаційного індексу.

Оцінка стану новонародженого проводилася відразу після народження й через п’ять хвилин за шкалою Апгар.

Усі матеріали статистично оброблені з використанням методів математичного аналізу та варіаційної статистики.

Результати дослідження та їх обговорення.

У зв’язку з тим, що НГТ не використовувалась раніше для лікування вагітних з ХПН, було проведене вивчення впливу різних параметрів гіпоксії на клінічний стан, фетоплацентарний кровообіг у вагітних з ХПН й розроблена методика НГТ. Застосування проводили на апараті “Борей-2” в умовах відділення відновлювального лікування поліклініки №10 м.Харкова.

Вивчали два варіанти застосування НГТ. Перший варіант складався з 10 процедур, які проводилися щодня або через день з поступовим зниженням концентрації кисню від 16% до 11,5%, загальний час дихання гіпоксичною сумішшю за процедуру 10-15 хвилин. Другий варіант методики був ідентичним за часом застосування й кількістю процедур, але більш бережливим за ступенем гіпоксії – концентрація О2 знижувалася від 16% до 13%.

Клінічні дослідження показали гарну переносимість обох варіантів методики. Це проявлялося поліпшенням загального стану вагітних, зниженням больових відчуттів у ділянці матки, відсутністю негативних реакцій з боку артеріального тиску й частоти серцевих скорочень у відповідь на одноразову процедуру й при курсовому використанні НГТ. Проведені доплерометричні дослідження кровообігу у фетоплацентарній системі також показали, що обидва варіанти методики сприятливо діють на змінений кровообіг, однак вплив першого варіанту має суттєві переваги. Це виявлялося підвищенням лінійної швидкості кровообігу у вені пуповини у 2 рази (р<0.05), посиленням лінійної швидкості кровообігу в аорті плода в 1,7 рази (р<0.05), підвищенням об’ємного кровообігу в аорті плода в 3 рази (р<0.05), а також нормалізацією “кутонезалежних” індексів у пупкових артеріях.

За результатами була розроблена методика НГТ, яка складалася з 10 щоденних або таких, що проводились через день, процедур з поступовим зниженням концентрації кисню від 16% до 11,5% (табл.1).

Таблиця 1.

Методика нормобаричної гіпоксичної терапії для лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

№ процедури | Кількість гіпоксичних циклів по 5 хвилин | Час циклу (хв.) | Час між циклами (хв.) | Концентрація кисню

Вступна процедура | 1 | 5 | - | 16 %

1-5 процедури | 2 | 5 | 5 | 16 - 13 %

6-10 процедури | 3 | 5 | 5 | 13 - 11,5 %

Перед початком лікування обов’язково проводилася вступна процедура для визначення переносимості гіпоксії, яка складалася з 5 хвилин дихання гіпоксичною сумішшю з концентрацією О2 16%.

Застосування НГТ здійснювалося на різних термінах гестації: 23% обстежених були у терміні 16-20 тижнів, 49,8% - 21-30 тижнів, а 28% під час лікування були у терміні 31-34 тижні вагітності.

У відповідності з метою й задачами дослідження, а також у залежності від лікувально-реабілітаційних комплексів, призначених вагітним, вони були розділені на 4 групи. До лікувально-реабілітаційного комплексу вагітних усіх груп входили режимно-оздоровчі заходи, до яких увійшли фітотерапія, аеротерапія, лікувальна гімнастика, дозоване ходіння, легкий масаж. Крім того, вагітним першої групи (68 жінок) призначалася НГТ та медикаментозні препарати, до яких входили вазоактивні засоби, медикаменти, поліпшуючі реологічні властивості крові, спазмолітичні препарати, вітамінотерапія.

До лікувального комплексу вагітних другої групи (56 вагітних) включалися ті самі методи, за виключенням вазоактивних препаратів. Лікувально-реабілітаційний комплекс вагітних третьої групи не включав НГТ, до нього входили режимно-оздоровчі заходи та медикаментозна терапія, тотожна тій, що проводилася вагітним першої групи.

Четверту групу склали 16 пацієнток перших двох груп, які пройшли курс лікування за умов поліклініки, а потім були направлені до спеціалізованого санаторію для лікування вагітних жінок “Високий” ЗАТ “Укрпрофоздоровниця”. Пацієнткам були проведені реабілітаційні заходи з використанням п’ятиразового лікувального харчування з підвищеним вмістом білка та вітамінів, дозованого ходіння, аеротерапії, легкого масажу, вітамінотерапії.

Аналіз впливу досліджуваних лікувально-реабілітаційних комплексів на клінічний стан вагітних з ХПН свідчить про сприятливу їх дію, при безсумнівній перевазі комплексів, до яких входить НГТ.

При вивченні впливу лікування на больові відчуття в ділянці проекції матки, які були найбільш частою скаргою й відмічалися майже у половини вагітних, було виявлене більш раннє зменшення болю у пацієнток, які одержували лікувально-реабілітаційні комплекси з НГТ. Це дало можливість знизити дозу спазмолітичних засобів до середини курсу лікування й повністю їх відмінити до закінчення терапії у вагітних першої та другої груп. Зменшення больових відчуттів ми простежували й у спостережуваних третьої групи, разом з тим, це залежало від регулярного й тривалого прийому спазмолітичних препаратів, зниження дози або відміна яких провокували виникнення болю.

У процесі лікування зменшувався головний біль, який мав місце у 15% обстежуваних. При цьому всі пацієнтки першої групи, які одержували НГТ, відмічали зменшення головного болю, а до кінця лікування й повне його зникнення без прийому анальгетичних засобів й тільки 4% вагітних другої групи скаржилися на появу незначного болю після емоційної перенапруги. У той же час у вагітних третьої групи інтенсивність больових відчуттів знижалася під впливом медикаментозних препаратів у 17% випадків, а у 4% пацієнток головний біль часто поновлювався під впливом змін погодних умов або надмірно високих навантажень.

Протибольова дія лікувально-реабілітаційних комплексів з НГТ проявлялася у всіх 8,7% вагітних першої та другої груп, які скаржилися на біль у ділянці серця, сприяючи їх повному зникненню без вживання седативних або спазмолітичних засобів. У вагітних третьої групи зменшення болю в ділянці серця спостерігалося тільки при використанні лікарської терапії.

Ураховуючи те, що вагітність може сприяти зміні артеріального тиску, ми провели дослідження по визначенню впливу лікувально-реабілітаційних комплексів на цей показник. Ми з’ясували, що із зростанням строку гестації у вагітних, до лікувального комплексу яких не включалася НГТ, виникало поступове підвищення систолічного артеріального тиску (САТ) як у пацієнток з початково низькими, так і з нормальними та підвищеними його показниками. Разом з тим у вагітних першої та другої груп ми відмітили нормалізуючий вплив НГТ на рівень САТ. Так, одноразова процедура НГТ суттєво не впливала на САТ вагітних з гіпотонією, у той же час курсове використання НГТ сприяло його підвищенню з 92,28±1,127 мм рт.ст. до 103,32±3,339 мм рт.ст. (р<0,001) у вагітних першої групи й з 92,55±1,57 мм рт.ст. до 105,32±3,39 мм рт.ст. (р<0,001) другої.

У пацієнток з нормальними показниками одноразова процедура НГТ викликала гіпотензивну дію, а курс терапії суттєво не впливав на рівень САТ.

У вагітних з початково підвищеним САТ одноразове й курсове використання НГТ справляло достовірне зниження артеріального тиску.

Крім того, НГТ чинило вплив на частоту серцевих скорочень (ЧСС), що проявлялося в значущому порідшенні її значень у вагітних другої групи – з 80,17±1,5 уд./хв. до 74,88±1,19 уд./хв. (р <0,05). У вагітних третьої групи ЧСС у процесі лікування поступово підвищувалася з 76,8±0,68 уд./хв. до 81,2±0,61 уд./хв. (р< 0,001).

Ураховуючи те, що анемія є чинником ризику при ХПН й у обстежених жінок зустрічалася в 44,6% випадків, провели дослідження по визначенню впливу лікувально-реабілітаційних комплексів на показники вмісту гемоглобіну та еритроцитів. При цьому було установлено, що у вагітних третьої групи з легким ступенем анемії, яким до комплексу лікування були включені залізовмісні препарати, виникало статистично незначуще підвищення рівня гемоглобіну, а у однієї пацієнтки з середнім ступенем анемії змін зовсім не було, що й було приводом до направлення її до стаціонару. У 26 вагітних третьої групи з початково нормальними показниками гемоглобіну чинилося поступове зниження його рівня, що ми розцінювали як явище гемодилюції. При цьому показники кількості еритроцитів змінювалися незначно.

Разом з тим, включення до лікувально-реабілітаційного комплексу НГТ спільно з антианемічними препаратами значно посилювало вплив залізовмісних препаратів. Це виявлялося поступовим підвищенням концентрації гемоглобіну у вагітних з середнім ступенем анемії і в першій і в другій групах – з 86,0±1,94 г/л до 99,5±0,49 г/л (р< 0,01) й з 85,0±5,11 г/л до 94,3±3,75 г/л (р <0,05). Крім того, достовірно підвищувався показник концентрації гемоглобіну у вагітних з легким ступенем анемії з 101,5±1,2 г/л до 106,16±1,1 г/л (р <0,01). Кількість еритроцитів підвищувалася як при початково низькому їх вмісті з 3,37±0,56*1012/л до 3,83±0,119*1012/л (р <0,01), так й при нормальному з 4,1±0,36*1012/л до 4,31±0,031*1012/л (р <0,01) у вагітних першої групи, а також у вагітних другої групи з низькими показниками кількості еритроцитів – з 3,35±0,12*1012/л до 3,8±0,00*1012/л (р <0,05).

Базуючись на даних Гаркаві Л.Х. із співавт. (1991) про те, що складні нейроендокринні зміни відбиваються на стані показників білої крові й визначають реакції адаптації, ми провели дослідження типів адаптаційних реакцій у 85 вагітних. Установлено, що до лікування у стані “хронічного стресу” знаходилися 12%, “тренування” – 72,2%, а “активація” мала місце у 15,8% обстежених. Під час лікування з використанням НГТ ми відмітили, що у пацієнток з початковою реакцією “хронічний стрес” відбувся перехід в реакцію “тренування” у трьох пацієнток. У вагітних з реакцією “тренування” відбувався перехід у 14 випадках у реакцію “активації”, при цьому у 22 пацієнток реакція “тренування” зберігалася. Разом з тим, у п’яти вагітних нами відмічений перехід реакції у “хронічний стрес”, що обумовлено тим, що вони мали тяжку акушерську та соматичну патологію.

Крім того, у пацієнток, які мали початкову реакцію “активації” ми спостерігали тренуючу дію НГТ, що виявлялося переходом у п’яти з них у реакцію “тренування”, а у решти реакція “активації” залишалася стабільною.

Менш значущий вплив чинив лікувально-реабілітаційний комплекс без НГТ. Так, у чотирьох вагітних з початковою реакцією “хронічний стрес” лише у однієї пацієнтки відбувся перехід до реакції “тренування”. Під час лікування ніяких інших змін адаптаційних реакцій зафіксовано не було.

Ураховуючи те, що в механізмі розвитку та прогресування ХПН велику роль відіграють імунні порушення, досліджували вплив лікувально-реабілітаційних комплексів на деякі імунологічні показники – лімфоцитотоксичні антитіла, гетерофільні гемаглютиніни та комплемент.

При розгляді впливу лікувально-реабілітаційного комплексу без включення НГТ відмічене деяке зменшення показників як ЛцТаТ, так і ГГ, однак це знижування не було статистично достовірним, лише показник комплементу під час терапії зазнавав статистично значимих змін. У той же час, включення НГТ посилювало дію лікарської терапії з використанням препаратів, які поліпшують реологічні властивості крові. При цьому відмічене достовірне знижування рівня ЛцТаТ з 22,48±0,95 до 18,88±2,39 (р <0,05), зменшення показника ГГ з 1,14±0,04 до 0,75±0,06 (р <0,001), рівень комплементу змінювався незначно.

З метою контролю за розвитком плода та приростом його розмірів проводилося ультразвукове дослідження з використанням перцентильних таблиць. Лікування, яке проводилося, по-різному впливало на фетометричні показники плода. Так, у жінок, яким застосовувався лікувально-реабілітаційний комплекс без НГТ, суттєвих змін не виникало – синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода І ступеню, незважаючи на проведене лікування, мав місце й після закінчення терапії. Більш того, кількість вагітних цієї групи, які мали показники, що перевищували нормальні, підвищувалося з 3±3% до 16±6% (р <0,1).

Найбільш значущий вплив на показники фетометрії плодів виявляв лікувально-реабілітаційний комплекс з НГТ та вазоактивними препаратами, який застосовувався у пацієнток І групи. Це проявлялося в нормалізації показників у вагітних з СЗРП І ступеню, при цьому кількість вагітних, які мали фетометричні показники плодів, що відповідали верхній межі норми, значно зросло – з 21±5% до 58±10% (р<0,05), а кількість пацієнток показники яких відповідали нижній межі норми, помітно знижалося – з 50±10% до 17±8% (р<0,05). Крім того, поліпшилися плацентометричні показники, що проявлялося зменшенням явищ венозного застою й супроводжувалося зменшенням товщини плаценти й було більш помітне у пацієнток, до лікувального комплексу яких включалася НГТ – з 35,5±0,96 мм до 31,4±0,84 мм (р<0,01) у вагітних першої групи й з 33,87±1,12 мм до 32,33±1,0 мм (р>0,05) другої. При цьому, у жінок з третьої групи відмічена тенденція до підвищення товщини плаценти з 32,0±1,61 мм до 35,27±0,73 мм (р<0,1).

Ураховуючи, що в теперішній час найбільш прогностично цінним методом для дослідження кровообігу вважається доплерометричне, ми провели його для оцінки як змін, які відбуваються у фетоплацентарній системі при ХПН, так і для визначення впливу лікувально-реабілітаційних комплексів з НГТ на дані порушення. Найбільш значущі патологічні зміни були виявлені у пацієнток з терміном вагітності 29-31 тиждень і 32-34 тижні, що проявлялося зниженням швидкості кровообігу в пупковій вені, змін “кутонезалежних” індексів у аорті плода й в артерії пуповини. Ці зміни відбивали не тільки патологічний стан плацентарних судин, а й свідчили про централізацію кровообігу плода. Під час терапії чинилися позитивні зміни як у судинах пуповини, так і в судинах плода. Це проявлялося поступовим підвищенням швидкості кровообігу в пупковій вені з 7,82±0,54 см/с до 14,66±1,29 см/с (р <0,01), знижувався пульсаційний індекс в артерії пуповини з 1,015±0,043 до 0,92±0,026 (р<0,01). Крім того, підвищувалася лінійна швидкість кровообігу в аорті плода з 18,61±1,41 см/с до 31,46±3,66 см/с (р<0,01), а об’ємний кровотік збільшився з 310,42±32,0 мл/хвил. до 889,33±37,32 мл/хвил. (р<0,01).

Ураховуючи важливість результатів розродження й для оцінки ефективності лікування ми провели катамнестичне дослідження за результатами пологів і відмітили, що найбільш високий відсоток нормальних пологів спостерігається у пацієнток, до лікувально-реабілітаційного комплексу яких включалася НГТ.

Нормальні пологи через природні статеві шляхи у пацієнток, до лікувального комплексу яких включалася НГТ, були частіше – 70%, ніж у вагітних третьої групи - 56%. Кількість патологічних пологів у вагітних першої та другої групи була меншою порівняно з вагітними третьої групи 30% та 42% відповідно, при цьому найбільш помітною була різниця в проведенні операцій кесарського розтину – 14% та 19%, а також у частоті післяпологових захворювань – 2% та 8% відповідно (рис.1).

Усі діти народилися живими. 170 – у терміні вагітності 39-40 тижнів, і лише одна дитина в пацієнтки третьої групи у терміні 33-34 тижні гестації. Після народження плаценти були направлені на гістологічне дослідження, яке підтверджувало діагноз хронічної плацентарної недостатності.

Після народження стан за шкалою Апгар у новонароджених, до лікувального комплексу матерів яких включалася НГТ, рівнявся 7,87±0,035 й був краще, ніж у новонароджених з третьої групи – 7,74±0,063 (р>0,05) (рис.2). Середня вага новонароджених, матері яких одержували НГТ, склав 3392,85±94,33, що було вище, ніж новонароджених у пацієнток третьої групи – 3209,57±78,62.

Після закінчення лікування в амбулаторно-поліклінічних умовах 16 вагітних були направлені для оздоровлення до санаторію “Високий”. При приїзді до санаторію жодна з пацієнток не скаржилась на болі. За період перебування в санаторії ніяких скарг не було зафіксовано. Самопочуття вагітних при виписці було задовільним і в подальшому до пологів вони перебували під наглядом акушерів-гінекологів поліклініки №10.

У цій групі проведена порівняльна оцінка результатів розродження й стану новонароджених. Відмічено, що нормальні пологи у вагітних, які лікувались в умовах санаторію проходили частіше (81,3%), ніж у вагітних, які не лікувалися в умовах санаторію (69,5%), та у пацієнток третьої групи (57,5%). Кількість патологічних пологів, які включали частіше всього кесарський розтин, ручну ревізію порожнини матки, була майже у два рази меншою й складала 18,7% проти 30,5% та 42,5% відповідно (рис.3).

Ні в одної пацієнтки, яка лікувалася за умов санаторію, не відмічено накладання в пологах акушерських щипців, а післяпологовий період у всіх проходив без ускладнень. Середня маса новонароджених складала 3400±78,0 г, а середня оцінка за шкалою Апгар дорівнювала 7,87±0,069.

Узагальнюючи результати проведених досліджень, необхідно зазначити, що лікувально-реабілітаційні комплекси з включенням нормобаричної гіпоксичної терапії, проведеної в умовах поліклініки, та закріплені в санаторно-курортних умовах в комплексному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю завдяки стимулюванню деяких механізмів геодинаміки, підвищують ефективність лікування, що проявляється покращенням клінічного стану, лабораторних показників, стану адаптаційних реакцій та деяких імунологічних тестів, фетометричних, плацентометричних і доплерометричних показників, благоприємно впливає на результати родорозродження та стан новонароджених, що обґрунтовує доцільність використання таких комплексів на етапах відновлювального лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

ВИСНОВКИ

1. На основі вивчення особливостей впливу нормобаричної гіпоксичної терапії на клінічний стан вагітних, адаптаційні і імунні порушення, фето- і плацентометричні показники, фетоплацентарний кровообіг і результати родорозродження встановлено, що використання метода підвищує ефективність етапного відновлювального лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

2. При порівняльному вивченні впливу різних параметрів гіпоксії на фетоплацентарний кровообіг встановлено, що оптимальним для лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю являється зниження концентрації кисню від 16 до 11,5% в циклі тривалістю 5 хвилин, при використанні 2-3 циклів за одну процедуру, кількість яких складає 10 на курс.

3. Використання нормобаричної гіпоксичної терапії зменшує адаптаційні та імунні порушення, покращує фето- і плацентометричні показники вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.

4. Включення нормобаричної гіпоксичної терапії в лікувальний комплекс вагітних з хронічною плацентарною недостатністю при легкому і середньому ступені анемії підвищує ефективність антианемічної терапії.

5. Курсове застосування нормобаричної гіпоксичної терапії значно покращує якісні і кількісні показники фетоплацентарного кровообігу, про що свідчить зниження пульсаційного індексу в пупкових артеріях, збільшення лінійної швидкості кровообігу в пупковій вені та об’ємного кровообігу в аорті плода.

6. Використання нормобаричної гіпоксичної терапії в етапному відновлювальному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю сприяє збільшенню кількості нормальних, зниженню числа патологічних пологів, покращенню стану новонароджених.

Список наукових праць

Статті в наукових виданнях:

1. Калюжка А.А. Эффективность применения метода нормобарической гипоксической терапии у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью в условиях поликлиники // Вестник физиотерапии и курортологии.- 1999.- № 4.- С. 19-22.

2. Калюжка А.А. Возможности применения нормобарическои гипоксической терапии у беременных женщин с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Мед.реабилитация, курортология и физиотерапия. - 2000.- № 4.- С. 22-24.

3. Калюжка А.А., Васильева-Линецкая Л.Я. Нормобарическая гипоксическая терапия в лечении гемодинамических нарушений фетоплацентарной системы беременных женщин //Медицина сегодня и завтра. - 2000.- №4.- с. 137-139. (Автор самостійно провела клінічне обстеження, лікування і оцінила вплив методу НГТ на доплерометричні показники стану фетоплацентарної системи).

4. Калюжка А.А. О воздействии прерывистой нормобарической гипоксической терапии на адаптационные реакции у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Вестник физиотерапии и курортологии. - 2000.- № 4.- С.16-17.

5. Калюжка А.А., Васильева-Линецкая Л.Я. Оценка эффективности лечения беременных с хронической фетоплацентарной недостаточности низкоэнергетическим лазерным излучением и нормобарической гипоксической терапией // Фотобіологія та фотомедицина.-2000.-№3,4.-с.52-55. (Дисертант самостійно провела обстеження і порівняльний аналіз впливу низькоенергетичного лазерного випромінювання і нормобаричної гіпоксичної терапії на адаптаційні порушення у вагітних з хронічною плацентарною недостатністю, самостійно сформулювала висновки).

Тези доповідей:

6. Рыбалка А.А. Применение искусственного горного климата у беременных // Материалы конф. "Актуальные вопросы курортологии", Харьков, 1998.- С. 109-110.

7. О возможности использования метода нормобарической гипоксической терапии в лечении беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Калюжка А.А., Сыкал И.Н., Скиба Т.В., Алексеев А.В. Актуальные проблемы курортологии и медицинской реабилитации: Сб. науч. тр.- Киев; Полиграфкнига, 1999.- С.212-213. (Дисертантом проведене обстеження лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю, інтерпретування результатів доплерометричних досліджень у вагітних і формулювання висновків).

8. Калюжка А.А. Нормобарическая гипоксическая терапия в комплексном лечении беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Матер.науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО “Медицина на межі століть. Відкриття та перспективи”, Харків, 1999.- С. 89-90.

9. Васильєва-Лінецька Л.Я., Снопкова Л.В., Калюжка А.А. Про вплив нормобаричної гіпоксичної терапії на гемодинамічні порушення у вагітних з хронічною фетоплацентарною недостатністю // Междунар.научно-практическая конференция "Мед.реабилитация, курортология и физиотерапия", Ялта, 1999.- С. 268-269. (Автор самостійно провела аналіз і узагальнила результати доплерометричного обстеження вагітних с хронічною плацентарною недостатністю і сформулювала висновки).

10. Васильева-Линецкая Л.Я., Калюжка А.А. Применение метода нормобарической гипоксической терапии для лечения беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью //Материалы ХІІІ Международной науч.-практ.конференции "Применение лазеров в биологии и медицине", Алупка, 1999.- С. 71-72. (Дисертант особисто провела аналіз і узагальнила результати дослідження і лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю).

11. Калюжка А.А. Оротерапия в профилактике послеродовых осложнений у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью // Материалы ХIV Международной науч.-практ.конференции "Применение лазеров в биологии и медицине", Харьков, 2000.- С. 114.

12. Калюжка А.А. Терапия беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью на поликлиническом этапе реабилитации // Матер. науково-практичної конференції молодих вчених ХМАПО “Нові технології в медицині”, Харків, 2000. – С.64.

13. Применение нормобарической гипоксической терапии в условиях поликлиники: (метод.рекомендации) / Сост.: Л.Я.Васильева-Линецкая, А.А.Калюжка, Н.Ю.Манойленко, В.А.Андреев. Харьков, 2000.- С. 15.С. (Автор самостійно провела аналітичний огляд літератури і на основі даних дисертаційної роботи написала розділ “Применение нормобарической гипоксической терапии у беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью”).

АНОТАЦІЯ

Калюжка А.А. Нормобарична гіпоксична терапія в етапному відновлювальному лікуванні вагітних з хронічною плацентарною недостатністю.- Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за фахом 14.01.33 - курортологія та фізіотерапія. - Український науково-дослідний Інститут медичної реабілітацїї і курортологїї МОЗ України , Одеса, 2002.

Дисертація присвячена використанню нормобаричної гіпоксичної терапії на різних етапах відновлювального лікування в поліклінічному та санаторно-курортному етапі для вагітних жінок з хронічною плацентарною недостатністю, з визначенням оптимальних параметрів впливу гіпоксії. У вагітних виявлялися значні порушення фетоплацентарного кровообігу, синдром затримки внутрішньоутробного розвитку плода, стан хронічного стресу, підвищення рівня лімфоцитотоксичних антитіл і гетерофільних гемаглютинінів, анемія різного ступеня вираженості, артеріальна гіпертензія або гіпотонія.

Розроблена методика і визначені оптимальні строки для використання нормобаричної гіпоксичної терапії вагітних жінок з хронічною плацентарною недостатністю.

Встановлено, що включення нормобаричної гіпоксичної терапії істотно поліпшує стан вагітних, зменшує больові явища, справляє антианемічну дію, покращує показники фето-, плаценто-, доплерометричних параметрів фетоплацентарної системи, покращує показники родорозродження, поліпшує стан новонароджених.

Включення методу нормобаричної гіпоксичної терапії підвищує ефективність комплексного лікування вагітних з хронічною плацентарною недостатністю, що проявляється збільшенням кількості нормальних та зменшенням кількості патологічних пологів.

Ключові слова: вагітні жінки, хронічна плацентарна недостатність, доплерометричне дослідження, нормобарична гіпоксична терапія.

ANNOTATION

Kaluzhka A.A. Normobaric hypoxic therapy at the stage readaptation therapy of pregnant women with chronic placental failure. – Manuscript.

Thesis for a Candidate of Medical Sciences degree by speciality 14.01.33 – Kurortology and physiotherapy. – Ukrainian Scientific Research Institute for Medical rehabilitation and kurortology, Ministry of Health of Ukraine, Odessa, 2002.

The thesis is devoted to the application of normobaric hypoxic therapy at various stages of readaptation treatment in polyclinical and sanatorium – resort stage for pregnant women with chronic placental failure using optimal parameters of hypoxic effect. There were registered significant disorders of fetoplacental blood circulation, syndrome of delayed intrauterine fetal development, chronic stress condition, raised levels of lymphocytotoxic antibodies and heterophilic hemagglutinines, anemia of various degree, arterial hypertension or hypotony in the observed pregnant women.

Methodics and optimal terms were designed for usage of normobaric hypoxic therapy of pregnant women with chronic placental failure.

It has been established that normobaric hypoxic therapy being included in the treatment improves significantly the