МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

ВІННИЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

ім. М.І.ПИРОГОВА

Костюк алевтина леонтіївна

УДК 618.3-618.5:616-071.3

Клініко-антропологічне прогнозування,

профілактика та лікування

невиношування вагітності

14.01.01 – акушерство та гінекологія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Вінниця – 2002

Дисертацією є рукопис.

Роботу виконано в Вінницькому державному медичному університеті МОЗ України

Науковий керівник:

Заслужений діяч науки та техніки України, доктор медичних наук, професор Венцківський Борис Михайлович, завідувач кафедри акушерства та гінекології № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця МОЗ України

Офіційні опоненти:

-

-

Провідна установа:

Львівський державний медичний університет ім. Д. Галицького МОЗ України, м. Львів

Захист відбудеться 25 червня 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 05.600.01. при Вінницькому державному медичному університеті ім. М.І.Пирогова МОЗ України (21018, м.Вінниця, вул.Пирогова, 56).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Вінницького державного медичного університету ім. М.І.Пирогова (21018, м.Вінниця, вул.Пирогова, 56).

Автореферат розісланий 23 травня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої

вченої ради, к.м.н., доцент М.І. Покидько

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Невиношування вагітності у зв’язку з великою частотою цього ускладнення, відноситься до однієї з найактуальніших проблем сучасного акушерства і є провідною причиною перинатальної захворюваності та смертності в більшості країн світу (Кулаков В.І., Сидельникова В.М., 1992; Венцківський Б.М., 1995; Запорожан В.М., Цегельський М.Р., 1996; Писарева С.П.,1996; Зозуля О.В., Рогов В.А., Пятакова Н.В., Татареева И.Е., 1999). Ця патологія зустрічається з частотою 1 на 10 пологів і є причиною 75% смертності новонароджених (Kisilevsky BS., Hains SM., 1999).

Незважаючи на те, що за останні роки досягнуто вагомих успіхів в профілактиці та лікуванні невиношування вагітності, частота цієї патології не тільки не зменшилась, але має стійку тенденцію до зростання (Weismiller D.G.,1999). Тому цю проблему, за думкою більшості авторів, слід вирішувати, перш за все, з позицій виявлення групи підвищеного ризику невиношування. Серед провідних вчених, які займаються вивченням даного розділу акушерства тривають дискусії щодо ролі різних чинників у генезі невиношування вагітності. Одним з чинників, які сприяють невиношуванню вагітності, важлива роль належить спадковим факторам і, зокрема, генетичній схильності до даної патології. Однією із генетичних характеристик людини є конституція, так як вона є тим загальним фоном (гено- і фенотипічним), який визначає верогідність прояву того чи іншого спадкового фактору. За даними Д. Теннера (1979), конституційні особливості передують захворюваням, а не є їх результатом. А.К. Кліорін та В.П.Чтецов (1979) вказували, що подальше вивчення зв`язку типів конституції із захворюванями створюють базу для розуміння суттєвих ланцюгів патогенезу, який лежить в основі передлеглості або стійкості до факторів, які призводять до того чи іншого захворювання, патологічного стану та особливостям їх перебігу. Поодинокі публікації (Штефко В.Г., Островский В.Д., 1929; Жук С.І., 1995; Березюк І.В.,1996; Камінський В.В., 1999) підтверджують цю гіпотезу, але не дозволяють скласти цілостної уяви про проблему. Виходячи з цих позицій, питання прогнозування та моделювання невиношування, розробка відповідних рекомендацій для його профілактики у вагітних із урахуванням конституційних аспектів є перспективним напрямком в акушерській практиці.

Основним з аспектів зазначеного питання є вивчення зовнішньої будови людського тіла (соматотипу). Через відсутність вивчення цих закономірностей, які простежуються у всій варіабельності морфології людини, до теперішнього часу не розроблені норми для визначення фізіології та патології індивідууму з різною будовою тіла (Ковешников В.Н., Никитюк Б.М., 1992).

Конкретні соматотипи характеризуються також різним імунним статусом, гормональною насиченністю організму, схильністю до захворювань (Никитюк Б.М., 1995).

Сенс вчення про типи конституції полягає в тому, що кожному з соматотипів властиві характерні особливості не тільки в первинно виділених антропометричних показниках, але й у складі тіла, діяльності нервових і ендокринних систем, структурі і функції внутрішніх органів (Хрисанфова Е.Н., 1990).

Тому саме комплексне вивчення конституційних особливостей вагітних із невиношуванням, яке враховує багаточисленні, індивідуальні показники, може бути покладеним в основу прогнозу та моделювання зазначеної патології.

Зв’язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація є фрагментом наукової теми, затвердженої Міністерством охорони здоров`я України як пріоритетне наукове дослідження Вінницького державного медичного університету ім.Пирогова - “Клініко-математичний метод прогнозування, профілактики і лікування деяких видів акушерської та гінекологічної патології внаслідок впливу факторів зовнішнього середовища та промисловості”, номер державної реєстрації 0196 U 004907.

Мета дослідження. Підвищення ефективності профілактики та лікування невиношування вагітності шляхом розробки комплексного методу прогнозування і математичного моделювання невиношування вагітності на основі поглибленого вивчення конституціонально-біологічних особливостей вагітних.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості соматотипу вагітних з невиношування досліджуваних груп за плече-ростовим індексом та методом Галанта-Чтецова.

2. На основі антропологічного обстеження вивчити особливості будови тіла вагітних, порівняти складові частини маси тіла (жирову, кісткову і м’язову тканини ).

3. Визначити показники гормонального статусу вагітних досліджуваних груп (прогестерону, естрадіолу, кортизолу).

4. Вивчити особливості соціально-психологічного статусу обстежених вагітних.

5. Визначити кореляційні зв’язки між показниками антропологічного обстеження та гормонального статусу при зазначеній патології.

6. Розробити метод прогнозування невиношування вагітності та скласти математичну модель даного ускладнення вагітності.

7. Удосконалити комплекс лікувальних заходів при невиношуванні вагітності та впровадити його в медичну практику.

Об’єкт дослідження: вивчення патогенетичних механізмів невиношування вагітності.

Предмет дослідження: вагітні жінки м.Вінниці, рівень гормональних та біохімічних показників, соматотипологічні та психологічні особливості жінок при невиношуванні в різні терміни вагітності.

Методи дослідження: включали соматотипологічний, клінічний, психологічний, гормональний, цитологічний, інструментальний, біохімічний та методи прогностичного моделювання.

Наукова новизна отриманих результатів. У роботі вперше виявлений зв`язок між конституцією жінок та невиношуванням вагітності. Вперше вивчена соматотипологічна структура тіла жінок з загрозою переривання вагітності з урахуванням різноспрямованих ознак (поздовжніх, поперечних, обхватних), які характеризують форми та розміри тіла, вивчено компонентний склад тіла вагітних.

Вперше комплексно вивчено психологічний статус вагітних і виявлено ряд особливостей психологічної організації жінок із невиношуванням вагітності та нормальним її перебігом. Вперше досліджена сенсорна асиметрія головного мозку вагітних досліджуваних груп.

Вперше в комплексі оцінено конституцію вагітних із невиношуванням з урахуванням соматотипологічних, психологічних та біохімічних показників і на основі цього проведено прогнозування та математичне моделювання виникнення невиношування вагітності.

Вперше запропоновано спосіб комплексного лікування даної патології з використанням донорів оксиду азоту – нітро-дуру ТТС (Деклараційний патент на винахід за № 36073 А від “ 16 “ 04 2001р.).

Практичне значення отриманих результатів. Запропонована нова, більш ефективна, методика клініко-математичного моделювання і індивідуального прогнозування невиношування вагітності, яка враховує дані соматотипу вагітної, особливості її психологічного статусу, клінічні та біохімічні показники.

Розроблений і впроваджений в клінічну практику новий ефективний метод комплексного лікування з застосуванням нітрогліцерину, а саме його трансдермальну інфузійну систему в вигляді пластиру (нітро-дур) (Шеринг-Плау) у вагітних груп підвищеного ризику, дозволяє запобігти перериванню вагітності.

Особистий внесок здобувача. Отримані дані є результатом самостійної роботи дисертанта. Автором самостійно виконаний пошук, проаналізована наукова література та патентна інформація з проблеми невиношування вагітності.

Проведене комплексне обстеження вагітних з подальшим формуванням груп, первинна обробка результатів клінічних та лабораторних обстежень.

Виконано соматотипологічні та психологічні дослідження з подальшим обчисленням отриманих результатів, проведені лабораторні дослідження та лікування вагітних за різними методиками.

Особисто дисертантом проведений статистичний аналіз результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, сформульовані висновки та практичні рекомендації, забезпечено їх впровадження в медичну практику та відображення в опублікованих працях.

Апробація результатів дослідження. Основні положення роботи доповідались на наукових конференціях молодих вчених Вінницького державного медичного університету (м. Вінниця, 1998, 1999) та науково-практичних конференціях “Проблеми антропології та функціональної морфології” (Вінниця, 1993; Івано-Франківськ, 1994), на І-му Міжнародному конгресі з інтегративної антропології (Тернопіль, 1995), на пленумі акушерів-гінекологів України “Невиношування вагітності” (м. Чернівці, 1998), на ХІ з’їзді акушерів-гінекологів (м. Київ, 2001).

Результати дослідження використовуються в практичній роботі пологових будинків № 1, 2 м. Вінниці, центрі матері та дитини м.Вінниці.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 робіт, з них 5 статей у фахових наукових журналах, затверджених ВАК України та 1 патент на винахід.

Обсяг і структура дисертації. Дисертаційна робота викладена на 123 сторінках основного тексту машинопису і складається із вступу, огляду літератури, 3 розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, бібліографічного покажчику літератури, який нараховує 305 джерел, з яких 23 – українськомовних, 136 – російськомовних, 146 _іноземних. Дисертація ілюстрована 23 таблицями та 29 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріали і методи досліджень. У відповідності із поставленою метою та завданням наукової роботи було комплексно обстежено 302 вагітних жінки. Із загрозою переривання вагітності обстежено 181 жінка у терміні 16-28 тижні, які склали основну групу. До групи порівняння було віднесено 121 фенотипічно здорових жінок без загрози переривання вагітності у тому ж терміні вагітності. Обстежені жінки у віці 18-35 років однієї етнічної групи, знаходилися на обліку в жіночій консультації та стаціонарному лікуванні у І-му пологовому будинку, центрі матері та дитини м. Вінниці в 1993-2000 рр.

Для вивчення даних аналізу, об’єктивних даних обстеження, даних про перебіг теперішньої вагітності, пологів, післяпологового періоду нами розроблена анкета яка включає 20 характеристик. Доповненням анкети є соматотипологічна карта та карта визначення психологічного статусу вагітної.

У всіх обстежених, крім загальних клініко-лабораторних досліджень, проведено: визначення вмісту естрадіолу, прогестерону та кортизолу в сироватці крові матері іммуноферментним методом за допомогою наборів реактивів “СтероидИФА-прогестерон”, Estradiol (DSL-10-4300), “СтероидИФА-кортизол“; кольпоцитологічне дослідження епітелію піхви з визначенням індексів визрівання, каріопікнетичного, а також наявність чи відсутність складчатості клітин, лейкоцитів, еритроцитів, слизу та бактеріальної форми; інструментальні дослідження: кардіотокографія, гістерографія, ультразвукове дослідження.

Соматотипологічну статуру вагітних жінок вивчено нами за 36 антропометричними ознаками із використанням загально прийнятої методики В.В. Бунака (1941), із модифікацією П.П.Шапаренка (1994). Визначення конституційних типів жінок проведено двома методами. Один із них - метод плече-ростового індексу, тобто відсоткове відхилення ширини плечей до довжини тіла з урахуванням маси тіла та розвитку підшкірного жиру. Оціночні значення індексу проведено за принципом диференційованого відхилення: більше М+ ; у межах М+ ; менше M -. Наші значення індексу дорівнювали універсальним значенням: мезоморфія – 23,0% + 1,5 % , доліхоморфія – 21, 5 % і менше, брахіоморфія – 24,5% і більше.

Особливості соматичної статури жінок також оцінювали за допомогою діагностики по методу Галанта – Чтецова (1979 ), в якій виділяється 5 конституційних типів.

Для визначення фракційного складу маси тіла використали формули Я.Матейки (1921), так як маса тіла вважається неінформативним показником (Б.А. Никитюк, А.А. Гладышева, 1989).

Для психологічного тестування вагітних використовували один із адаптованих варіантів Minnesota Мultyfasic Рersonality Inventory – стандартизованого багатофакторного методу дослідження особистості, який був розроблений В.П. Зайцевим з спів. (1980). Для оцінки психологічного стану вагітних в нашому досліджені ми також використовували експериментально – психологічний метод, який базується на визначені сенсорної асиметрії зорового аналізатора. Методика гаплоскопічного дослідження, запропонована В.Л. Талановим та М.С. Тисячнюком (1987) побудована на використанні лінзового стеріоскопу, і заключається в наявності розбіжностей в зорових полях, зумовлених домінуванням однієї з півкуль головного мозку.

Для вирішення даного завдання із 181 жінки основної групи було сформовано 2 репрезентативні підгрупи. До першої групи ввійшло 81 вагітна, які отримували комплексне загально прийняте лікування загрози переривання вагітності, а саме: спазмолітичну, седативну, вітамінотерапію. До другої групи увійшло 100 жінок, які отримували традиційну терапію в поєднанні з нітро-дур системою за наступною методикою: по 0,4 – 0,2 мг на 10-11 годин на ділянку проекції водія ритму матки протягом 2 тижнів.

Прогностичне моделювання виконували за процедурами елементів теорії ймовірностей та математичної статистики, непараметричних критеріїв різниць, кореляційного та дисперсного аналізів. Математична обробка проводилась за допомогою вищеописаних математичних методів та визначалася на персональному комп`ютері ІВМ РС АТ Pentium із використанням пакетів програм обробки баз даних “FoxPro“ і статистичних програм Mathcad 6.0, Microsoft Word, Microsoft Exel.

Результати дослідження та їх обговорення. На основі проведеної оцінки анамнестичних даних вагітних вивлено, що штучні аборти мали місце в 17,0 % жінок основної групи, самовільні - 23,8 %. Серед працюючих дана патологія зустрічалася у 54,1 %, в порівнянні з домогосподарками - 34,8 %. Постійні фізичні навантаження констатовано у 26,0% з загрозою переривання вагітності, а задовільна матеріальна забезпеченість у 47,9 % і незадовільні взаємовідносини у сім`ї в 10,5%. 91,0% жінок мали зменшену вагу тіла (менше 70 кг). З анамнезу також вияснено: порушення оворіо-менструального циклу – 7,7%, нерегулярний цикл – 32,0%, становлення менархе після 15 років – 21,0%, запальні захворювання додатків – 23,2 %, непліддя – 5,0%. Передували даній вагітності у 19,3% герпетична інфекція, у 23,7% оперативні втручання, алергічні реакції та патологія нирок у 13,8 % та 7,2 %. Внутрішньоутробна гіпоксія плоду мала місце у 34,8%, анемія _у 31,2%, , фето-плацентарна недостатність – у 13,8%.

Під час вивчення показників кольпоцитологічних досліджень з’ясувалося, що за умов нормального перебігу вагітності поверхневі клітини становлять 12,34%, при загрозі її переривання 29,84%. Підрахунок співвідношення проміжних та човноподібних клітин показав, що за умов нормального перебігу вагітності становить 1:2, при невиношуванні 3:1. Кольпоцитологія на теперішній час є скрінінговим методом дослідження невиношування і часто супроводжується помилками, бо запальні захворювання піхви широко розповсюджені в акушерській практиці. Тому було вивчено і вміст деяких важливих гормонів в крові вагітних.

Так, рівень естрадіолу у жінок з загрозою переривання вагітності становив в 16-23 тижнів 65,95+1,2 нмоль/л та 71,65+1,3 нмоль/л – 24-28 тижнів. Рівень прогестерону склав 150,96 + 15,61 нмоль/л – в 16-23 тижні та 205,92 + 18,93 нмоль/л - в 24-28 тижнів, в групі порівняння, що в 1,5 рази менше показників основної групи. Концентрація кортизолу при загрозі переривання вагітності в 16-23 тижнів становила 654,58 + 19,32 нмоль/л, в 24-28 тижнів 805,27 + 24,06 нмоль/л, що допомагало оцінювати стан плоду та плаценти. Крім того, вивчені деякі біохімічні показники для комплексної оцінки конституції жінок. Так, при загрозі переривання вагітності загальний білок становив 67,59 % г/л, проти 73,21 % г/л у групі порівняння, гемоглобін - 108,8 г/л, еритроцити – 3,01 10 г/л (р < 0,001), цукор крові - 5,1 ммоль/л, проти 4,15 ммоль/л у жінок групи порівняння.

Однак, виходячи із основних завдань роботи необхідно було комплексно оцінити конституцію вагітних з невиношування, основою якої перед усе є вивчення соматотипу.

В результаті проведеної роботи виявлена перевага астеничного та мезопластичного типів (87,3 %) у жінок із невиношуванням вагітності за методом Галанта-Чтецова.

При визначенні коституційних типів за плечо-ростовим індексом встановлено, що доліхоморфний тип у вагітних основної групи спостерігається в 59,2 %, мезоморфний тип – 30,9 %, а брахіморфний тип лише в 9,9 % випадків. Інша картина виявлена у жінок із фізіологічним перебігом вагітності: мезоморфний тип – 56,2 %, брахіморфний тип –26,4 %, доліхоморфний тип – лише в 17,4 % випадків.

Зміни загальної ваги тіла у жінок – лише узагальнений показник, що не відображає конкретної інформації. Тому, у вивченні складу тіла оцінка ступеня розвитку загального жиру, м`язової та кісткової тканин вважається одним із найважливіших завдань, як для визначення меж нормальних варіацій, так і для характеристики патологічних станів.

Аналіз результатів досліджень показав, що у групі жінок із невиношуванням вагітності зменшені показники кісткового та жирового компонентів, відповідно, на 5,0 % і 18,2 %; та 3,14 % збільшений вміст м`язової тканини (р < 0,05).

Дослідження останніх років показали, що для підтримки нормальної функції репродуктивної системи необхідно збереження так званої “критичної маси” тіла із певним вмістом жирової тканини (не менше 20% від маси тіла). Дефіцит жирової тканини призводить до перетворення естрогенів в катехолестрогени, які володіють гальмуючим ефектом на функції вищих регулюючих центрів.

Таким чином, на основі проведеного дослідження можна стверджувати, що виявлені особливості соматичної статури у жінок із невиношуванням вагітності слід вважати прогностичними у розвитку зазначеної патології.

За думкою Е.Н. Хрисанфової (1990), конституція, окрім будови тіла, включає в себе і тип нервової діяльності (психологічні та темпераментні властивості). Соматотип і психотип є умовними маркерами, в значній мірі детермінованими генетично. Вивчення психологічного статусу жінок за допомогою клінічного та психологічного методів дослідження показало, що серед жінок із невиношуванням вагітності найчастіше провідною шкалою профілю були шкали депресії та психастенії, які відображують гіпостеничний тип реагування .

У вагітних основної групи гіпостенічні риси домінували в 36,5 %, що майже в 10 разів більше, ніж у вагітних групи порівняння, де шкали гіпостенічного регістру займали домінуючі позиції лише в 3,3 % випадків (р<0,001). Відсоток стенічного типу реагування в групі порівняння склав 58,7 %, на відміну від основної групи, де цей показник склав лише 29,8 % (р<0,05).

Слід відмітити, що розподіл клінічних шкал настрою у вагітних виявив наступні тенденції: депресивні риси визначаються у 67,4 % вагітних основної групи та лише 24,8 % випадків у жінок групи порівняння (р<0,001).

Науково обґрунтовано, що виникненню різних психологічних станів та захворювань сприяють соціально - економічні психотравмуючі ситуації.

Однак, поруч з визначеними психогенними чинниками існують і сприяють патологічному стану чинники, обумовлені генотипом і фенотипом. У одних осіб психічна травма ніколи не призводить до появи психічних порушень, у других ця ж травма в аналогічних умовах викликає депресію, невростенію або інші варіанти невротичних розладів.

Природа такої синдромальної преформованості, про яку писали Hoche (1912), Kraepelin (1920) та інші, зводиться до складної дефіцитарності функціональних систем мозку, які сформувались конституціонально, або в результаті постнатальних, зовнішніх впливів. Для вивчення механізмів такої дефіцитарності особливо перспективним виявилось клінічне дослідження функціональної асиметрії півкуль головного мозку.

При дослідженні сенсорної асиметрії було виявлено, що в основній групі частіше зустрічались жінки з домінуванням правої півкулі головного мозку і склали 49,2% від загальної кількості, тоді як у групі порівняння – 34,7%. Встановлено також, що гармонійний тип взаємодії півкуль, який є найбільш сприятливим щодо запобіганню невротичним розладам, в групі порівняння зустрічається частіше, ніж в основній (38,8% проти 37,0%, р<0,05).

Для підтвердження існуючих взаємозв’язків між показниками які вивчалися і оцінки їх ролі у системі конституції людини, вивчено можливі кореляційні залежності.

Виявлені кореляційні зв’язки між гормонами та антропометричними показниками жінок із загрозою переривання вагітності.

Так, між рівнем естрадіола та довжиною тіла існує обернений зв`язок (r = -0,47). Такий зв`язок існує також і між естрадіолом та довжинами розмірами кінцівок тіла.

Позитивний зв`язок виявлений між прогестероном та вагою тіла жінок із невиношуванням вагітності (r = 0,55), між прогестероном та товщиною жирових складок на животі та спині (r = 0,57).

Позитивний зв`язок існує між довжиною кисті та шириною плеч (r = 0,45) ; вагою тіла та dist.trochanterica (r = 0,38) (табл. 1).

За допомогою комбінаційного аналізу, об`єднуючи ймовірні та детерміновані методи статистичної обробки даних провели математичне моделювання та прогнозування невиношування вагітності, яке включає клінічні, лабораторні показники, конституціонально-біологічні особливості та дані соціально-психологічного статусу вагітних.

Таблиця 1

Кореляційна залежність між гормонами та деякими антропометричними показниками жінок досліджених груп

Показ-ники | Групи жінок | Показ-ники | Групи жінок

Група порівняння | Основна | Група порівняння | Основна

Х1Х2 | -0,23 | -0,12 | А1А2 | 0,61 | 0,6

Х1Х3 | 0,75 | 0,44 | А1А3 | 0,75 | 0,59

Х2Х3 | 0,12 | 0,08 | А1А4 | 0,22 | 0,46

Х1А1 | 0,33 | 0,13 | А1А5 | 0,32 | 0,25

Х1А2 | 0,45 | 0,55 | А1А6 | 0,29 | 0,02

Х1А3 | 0,16 | 0,05 | А2А3 | 0,35 | 0,41

Х1А4 | 0,33 | 0,18 | А2А4 | 0,78 | 0,62

Х1А5 | 0,52 | 0,16 | А2А5 | 0,51 | 0,38

Х1А6 | 0,3 | 0,57 | А2А6 | 0,44 | 0,45

Х2А1 | -0,45 | -0,47 | А3А4 | 0,13 | 0,45

Х2А2 | 0,13 | 0,06 | А3А5 | 0,05 | 0,19

Х2А3 | -0,3 | -0,19 | А3А6 | 0,01 | 0,02

Х2А4 | -0,39 | -0,1 | А4А5 | 0,27 | 0,3

Х2А5 | 0,05 | 0,06 | А4А6 | 0,42 | 0,24

Х2А6 | 0,2 | 0,05 | А5А6 | 0,43 | 0,26

Х1 – прогестерон

Х2 – естрадіол

Х3 – кортизол | А1 – довжина тіла

А2 - маса тіла

А3 - довжина кисті

А4 – ширина плеч | А5 – dist. trochanterica

А6 - товщина жирових складок на животі

Прогностичний коефіцієнт індивідуального ризику невиношування вагітності визначали шляхом знаходження алгебраїчної суми негативних та позитивних прогностичних коефіцієнтів виявлених у обстежуваної вагітної ознак раніше зазначених.

Таким чином, при заповненні прогностичної таблиці сформовано дві групи: група сприятливого прогнозу (сума прогностичних коефіцієнтів менше -54); група несприятливого прогнозу по невиношуванню (сума прогностичних коефіцієнтів понад - 54). При використанні даної моделі математичного прогнозування вірогідність безпомилкового прогнозу невиношування вагітності за нашими даними склала 85%.

Нами також було запропоновано комплексне лікування невиношування вагітності, яке включає безперервний токоліз за допомогою трансдермальної нітрогліцеринової системи нітро-дур в поєднані з загальноприйнятим лікуванням. Ефективність медикаментозної терапії контролювалась показниками гормонів крові, кольпоцитологічним дослідженням, УЗД та кардіотокографією (табл. 2, 3).

Таблиця 2

Показники кольпоцитологічних досліджень у вагітних із загрозою переривання після лікування

Клітинний склад

Вагінального мазка | І-а група

n =81 | ІІ-а група

n = 100

До лікування | Після лікування | До лікування | Після лікування

Поверхневі клітини | 29,84 + 0,4 | 21,4 + 0,34* | 28,6 + 1,3 | 14,7 + 1,41*

Проміжні клітини | 50,72 + 2,69 | 37,2 + 4,5* | 51,38 + 3,71 | 39,1 + 1,19*

Човноподібні клітини | 19,44 + 3,15 | 28,6 + 1,48* | 20,08 + 2,6 | 35,9 + 1,17*

КІ | 14,17 + 1,52 | 12,8 + 0,92* | 14,3 + 1,74 | 10,3 + 1,2*

Примітка: * _р < 0,05

Аналіз кардіотокограми після лікування свідчить про зміни таких характеристик: базальна частота серцевих скорочень плода зросла на 11,5% проти 6,7 % - у вагітних першої групи (p<0,05). Також, зросла кількість акцелерацій та їх амплітуда в 1,8 раз (р<0,05). Кількість децелерацій залишилося на одному рівні, амплітуда децелерацій знизилася на 8,7% (з 16,23 + 2,5 до 14,81 + 0,24) (р<0,05). Зросла амплітуда миттєвих осциляцій. Відмічено також активацію рухів плода в 1,5- 2 рази.

Лікування вважали ефективним за умов нормалізації клінічних, параклінічних показників, пролонгування вагітності до 38-40 тижневого терміну і сприятливих наслідків для матері й плода.

Під час лікування виявилося значне поліпшення загального самовідчуття вагітних. Усі вагітні народили в належний строк, випадків прогресування загрози переривання вагітності не спостерігалось. Перинатальних втрат не було: всі вагітні ІІ-ої групи народили живих доношених дітей, 7,4% (6 осіб) І-ої групи мали передчасні пологи. 93,8% (76 особи) і 97,0% (97 осіб) І-ої та ІІ-ої груп були розродженні через природні пологові шляхи, 6,2% (5 осіб) та 3,0% (3 особи) відповідно – за допомогою кесарського розтину.

Всі новонароджені оцінювалися при народженні за шкалою Апгар: 89% (89 дітей) з ІІ-ої групи отримали на 1-ій хвилині життя оцінку 8 балів, через 5 хвилин – 8-9 балів, 11% (11 дітей) – 7 балів на 1-ій хвилині, тобто мали легкий ступень асфіксії, через 5 хвилин оцінка зросла до 8 балів.

Новонароджені від вагітних І-ої групи мали легкий ступень асфіксії в 23,4% (19 дітей), асфіксія помірного ступеня важкості спостерігалась в 19,7% (16 дітей) та асфіксія високого ступеня – 2,5% (2 дітей).

Перинатальна захворюваність склала 23,4% у дітей, народжених від вагітних І групи та 9,8% у дітей, народжених від вагітних ІІ групи. Випадків перинатальної смертності не було.

Як свідчать отримані дані - застосування комплексного лікування у вагітних з невиношуванням є достатньо ефективним і може бути впроваджено в практичну охорону здоров’я.

Висновки

Конституція людини, як біологічна основа, відображає відповідну реактивність організму і виконує певну роль в етіопатогенезі невиношування вагітності.

1. Результати дослідження дозволяють стверджувати, що невиношування вагітності визначається переважно - у 58,0 % вагітних доліхоморфного та в 31,0 % випадків жінок мезоморфного соматотипів, виявлена перевага астеничного (56,9%) та мезопластичного (30,4%) типів по Галанту-Чтецову.

2. У жінок із невиношуванням вагітності зменшені показники кісткового та жирового компонентів, відповідно, на 5,0 % і 18,2 %; та на 3,14% збільшений вміст м`язової тканини.

3. У вагітних із невиношуванням відбуваються значні гормональні зміни, які характеризуються збільшенням вмісту естрадіолу до 65,95 + 1,2 нмоль/л в 16-23 тижні і 71,65 + 1,3 нмоль/л в 24-28 тижнів; а також вірогідним зниженням прогестерону до 150,96 + 15,6 нмоль/л в 16-23 тижні і 205,92 + 18,93 нмоль/л у 24-28 тижнів та кортизолу до 1049,19 + 11,65 нмоль/л в 16-23 тижні та 1105,57 + 13,11 нмоль/л у 24-28 тижнів вагітності.

4. В якості конституціонально-біологічної предиспозиції, що сприяє формуванню умов для нормального перебігу вагітності, може виступати певний функціональний стан півкуль головного мозку, дослідження якого, за станом сенсорних асиметрій, дозволило визначити, що при домінуванні правої півкулі перебіг вагітності є менше сприятливим, ніж при інших його функціональни станах. Невиношування вагітності частіше розвивається у осіб з гіпостенічним типом реагування та домінування невротичних депресивних станів, які склали відповідно 36,5 % і 67,4%.

5. Результати кореляційного аналізу між гормонами, які визначалися в крові обстежених жінок, та даними їх антропологічного обстеження при невиношуванні вагітності показали, що між рівнем естрадіолу та довжиною тіла існує обернений зв`язок середньої сили (r =-0,47). Такий зв`язок існує також і між естрадіолом та довжиними розмірами кінцівок тіла. Виявлені достовірні позитивні зв’язки середньої сили між рівнем прогестерону і вагою тіла жінок із невиношуванням вагітності (r = 0,45) та товщиною жирових складок на животі та спині (r = 0,57).

6. На основі вивчення соматотипу, результатів комплексної оцінки психологічного статусу, гормональних, лабораторних показників розроблена діагностично-прогностична модель невиношування вагітності, вірогідність безпомилкового прогнозу _85,0 %.

7. Удосконалений комплекс лікування при невиношуванні вагітності, з застосуванням донора оксиду азоту – трансдермального нітрогліцерину, забезпечує непреривний токоліз та покращання стану плоду (за даними кордіотокографії), регулює гормональні взаємовідносини в організмі вагітної.

Практичні редомендації

1. Для оцінки ступеня ризику невиношування вагітності запропоновано нову методику клініко-математичного і індивідуального прогнозування невиношування вагітності, яка враховує конституцію жінки, а саме соматотипологічні та психологічні особливості. Створена таблиця індивідуального прогнозування невиношування вагітності. Несприятливий прогноз по невиношуванню вагітності відповідає сумі прогностичних коефіцієнтів понад -54.

2. Для лікування невиношування вагітності рекомендується застосовувати трансдермальну форму нітрогліцерину, зокрема, нітро-дур за наступною методикою: по 0,4 – 0,2 мг на 10-11 годин на ділянку проекції дна матки на передньочеревну стінку справа протягом 2 тижнів.

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Венцківським Б.М., Костюк А.Л., Беловим О.О. Прогнозування невиношування вагітності шляхом комплексної оцінки соматотипо-логічного та психологічного статусу вагітної //ПАГ.-2001.-№ 6.- С.70-72. (дисертант виконала збір матеріалу та провела статистичну обробку матеріалу).

2. Костюк А.Л. Конституційні особливості жінок з невиношуванням вагітності // Вісник морфології.-1999.-№ 2.-С. 216-217.

3. Костюк А.Л. Нові аспекти у лікуванні невиношування вагітності //Вісник Вінницького державного медичного університету.-2000.-№ 1.-С. 108-109.

4. Костюк А.Л. Психологічні особливості вагітних жінок із загрозою переривання вагітності // Вісник морфології. – 2000. - № 1.-С. 132-133.

5. Костюк А.Л., Жук С.І. Прогнозування невиношування вагітності // Вісник Вінницького державного медичного університету.-2001- № 1.- С. 130-132. (дисертант виконала збір матеріалу та провела статистичну обробку матеріалу).

6. Костюк А.Л. Альтернативні методи комплексного лікування невиношування вагітності //Збірник наукових праць Асоціації акушер-гінекологів України.- Київ,2001.- С. 335-337.

7. Костюк А.Л. Конституція жінок і невиношування вагітності // Збірник наукових праць І Міжнародного конгресу з інтегративної антропології. –Тернопіль,1995. –С.195-196.

8. Костюк А.Л., С.І. Жук Спосіб лікування невиношування вагітності / Деклараційний патент на винахід за № 36073 А від 16.04.2001р. (Дисертанту належить ідея, визначення прототипів та клінічна апробація способу лікування)

Анотація

Костюк А.Л. Клініко-антропологічне прогнозування, профілактика та лікування невиношування вагітності – Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01. – акушерство і гінекологія. – Вінницький державний медичний університет ім. М.І.Пирогова, Вінниця, 2002.

У роботі вперше виявлено зв’язок між конституцією жінок та невиношуванням вагітності з урахуванням соматотипологічних особливостей (виміром різнонаправлених ознак – поздовжніх, поперечних, обхватних і оцінкою компонентного складу тіла вагітних), комплексного вивчення психологічного статусу вагітних і дослідження сенсорної асиметрії головного мозку вагітних, вивченням біохімічних показників.

На основі вивчення конституції вагітних розроблено прогнозування та математичне моделювання невиношування вагітності. Вірогідність безпомилкового прогнозу невиношування вагітності при використанні даної діагностично-прогностичної моделі складає 85%.

Запропоноване комплексне лікування невиношування вагітності, яке містить систему для забезпечення безперервного токолізу – трансдермальну форму нітрогліцерину – нітро-дур пластир.

Ключові слова: невиношування вагітності, соматотипологія, конституція, гормональний гомеостаз, кольпоцитологія, лікування, прогнозування, математичне моделювання.

Аннотация

Костюк А.Л. Клинико-антропологическое прогнозирование, профилактика и лечение невынашивания беременности. – Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01. – акушерство и гинекология. – Винницкий государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, Винница, 2002.

В работе впервые комплексно изучены конституциональные особенности беременных женщин с нормальным течением беременности и угрозой ее прерывания. Изучение конституции беременных включало оценку соматотипов с учетом разнонаправленных признаков (поперечных, обхватных, продольных), которые характеризуют формы и размеры тела. Дополнительно изучено компонентный состав тела беременных и установлено, что при невынашивании уменьшены показатели костного и жирового компонентов и увеличен мышечный компонент.

При изучении психологического состояния беременных исследуемых групп установлено, что у женщин с угрозой прерывания беременности преобладают гипостенические черты характера в сочетании с депрессивными состояниями при доминанте правого полушария головного мозга. При проведении гормональных исследований установлено, что у женщин с угрозой прерывания беременности происходит увеличение концентрации эстрадиола в зависимости от срока беременности и снижение концентрации прогестерона и кортизола по сравнению с женщинами, беременность которых протекает физиологически.

В работе впервые установлена корреляционная взаимосвязь между данными антропологического исследования при невынашивании и гормонами: так между уровнем эстрадиола и длиной тела существует обратная связь средней силы (r=-0,47). Такая же связь существует между уровнем эстрадиола и длиной конечностей тела. Выявлены достоверные положительные связи между средней силы между уровнем прогестерона и весом женщины с невынашиванием беременности (r=0,55) и толщиной жировых складок на животе и спине (r=0,57).

На основании изучения соматотипа, результатов комплексной оценки социально-психологического статуса, гормональных, лабораторных показателей разработана диагностически-прогностическая модель невынашивания беременности, вероятность безошибочного прогноза – 85%.

Полученные результаты в сочетании с разработанной математи-ческой моделью и данных гормональных исследований, рекомендованы для комплексного прогнозирования преждевременного прерывания беременности.

Предложен комплекс лечебных мероприятий с применением нитроглицериновой системы (нитро-дур пластырь) для непрерывного токолиза, которая является удобной в применении; сравнительным исследованием с традиционным методом лечения доказана клиническая эффективность.

Ключевые слова: невынашивание беременности, соматотип, конституция, гормональный гомеостаз, кольпоцитология, лечение, прогнозирование, математическое моделирование.

SUMMARY

Kostyuk A.L. – Incomplete pregnancy: clinico-anthropological prognosis, prophylactics and treatment. Manuscript.

Thesis for the scientific degree of medical sciences in speciality

Vinnitsa State Medical University, Ministry of Public Health Services, Ukraine, Vinnitsa, 2002.

Key words: Incomplete pregnancy, somatotype, constitution, harmonal haemostasis, colpocytology, treatment, prognosis, mathematical modulation.

During this study for the first time , it was discovered that, an association between body constitution and incomplete pregnancy exists, which is related with somatotype specifications. (anthropological measurements: longitudinal, transverse, circumferical measurements), psychological status of pregnant women and sensory asymmetrical investigation of brain.

On the basis of calculated results from the data, a diagnostic and prognostic model was formed.

For the management of incomplete pregnancy, transdermal nitroglycerine is introduced as a supplement to its complex treatment. The overall safety and efficacy of transdermal nitroglycerine in term-gestation are well established.