МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ

Дніпропетровська державна медична академія

Колесніков Андрій Миколайович

УДК 616-008.3/.5:618.3-06:616.8-009.24-08-039.35

ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ТА КРИТЕРІЇ АДЕКВАТНОСТІ ІНТЕНСИВНОЇ ТЕРАПІЇ ПОЛІОРГАННИХ ПОРУШЕНЬ ПРИ ВАЖКОМУ ГЕСТОЗІ

14.01.30 – анестезіологія та інтенсивна терапія

аВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Дніпропетровськ - 2002

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького Міністерства охорони здоров’я України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Черній Володимир Ілліч,

завідувач кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини

невідкладних станів ФПО Донецького державного медичного

університета ім.М.Горького

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Шлапак Ігор Порфірійович,

завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Київської

медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупіка

лауреат Державної премії України в галузі науки та техніки,

доктор медичних наук, професор Клігуненко Олена Миколаївна

завідуюча кафедрою анестезіології, інтенсивної та гіпербаротерапії

ФПО Дніпропетровської державної медичної академії

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О. О. Богомольця

(м.Київ) Міністерства охорони здоров?я України

Захист відбудеться “13” вересня 2002 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої

ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії

(49044, м.Дніпропетровськ, вул. Дзержинського,9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної

медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий “ 7 ” серпня 2002 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Кобеляцький Ю.Ю.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Незважаючи на велику кількість наукових праць з діагностики і профілактики важкого гестозу (прееклампсії різного ступеня важкості та еклампсії), частота вагітностей і пологів, ускладнених гестозом, в Україні становить від 10 до 15%, а в структурі материнської смертності вони займають 3–4 місце [Б.М.Венцківський, Р.В.Богатирьова, 1999; А.Г.Коломийцева, 1999; В.І.Кулаков, Л.Є.Мурашко,1998]. За даними літератури, аналіз незадовільних результатів терапії гестозів виявив, що у більшості випадків можна було б уникнути як летальних випадків, так і важких ускладнень, що призводять до інвалідізації жінок [В.І.Кулаков і співавт. 2000]. Основними помилками, що ведуть до ускладнень, є недооцінка ступеня важкості стану вагітної, особливо при моносимптомних клінічних формах гестозу, неадекватна терапія та необґрунтована пролонгація вагітності [А.В.Куліков і співавт.,2001; В.М.Кустаров, В.А.Лінде, 2000].

За сучасними поглядами на проблему важкого гестозу, прееклампсія та еклампсія розглядаються як поліорганна недостатність. Багатьма авторами запропоновано розглядати синдром системного запального відгуку на моделі гестозу [І.Д.Медведінський і співавт., 2000; В.В.Строганов, 1999; Д.Н.Кіншт і співавт.,1999]. Однак причини розвитку такого важкого ускладнення під час перебігу вагітності залишаються невідомими. Наявність понад 40 теорій розвитку даного ускладнення обумовила розробку такої ж кількості схем інтенсивної терапії, які у своїй більшості суперечать одна одній [Р.Н.Степанова і співавт, 1999; Г.М.Савельєва і співавт., 1998; Б.Піпкін, 1998].

Тому з’ясування особливостей патогенезу, виявлення провідних пускових моментів та розробку комплексу діагностичних критеріїв поліорганної недостатності при важкому гестозі з метою оцінки адекватності етіопатогенетичної інтенсивної терапії та зменшення відсотка важких органних і поліорганних порушень у вагітних, роділей та породілей можна вважати актуальним.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота є фрагментом планової наукової праці Донецького державного медичного університету ім. М.Горького “Принципи діагностики та інтенсивної терапії системного запального відгуку організму на вплив агресії” (№ держ. реєстрації 0198U007053).

Мета дослідження полягає у поліпшенні результатів комплексного лікування вагітних, роділей та породілей із важкими формами гестозу шляхом розробки патогенетичних діагностичних критеріїв поліорганної недостатності для оцінки адекватності та оптимізації інтенсивної терапії у даної категорії пацієнток.

Для досягнення мети були висунуті такі завдання:

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Об'єкт дослідження: вагітні, роділлі та породіллі із важким гестозом (прееклампсією різного ступеня важкості та еклампсією).

Предмет дослідження: поліорганна недостатність в пацієнток із важким гестозом та визначення критеріїв адекватності інтенсивної терапії.

Методи дослідження. Програма обстеження пацієнток з метою оцінки ступеня прояву поліорганної недостатності, що має такі розділи: 1) клінічний — встановлення діагнозу, визначення ступеня важкості поліорганних порушень, визначення ступеня важкості церебральних порушень, контроль ефективності лікування; 2) лабораторний — підтвердження клінічного діагнозу при клініко — біохімічному обстеженні крові та сечі пацієнток; 3) імунологічний — виявлення цитокінів, що характеризують синдром системного запального відгуку; визначення функціональної активності гуморальної і клітинної ланок імунітету; виявлення аутоімунного ураження ділянок головного мозку та його ступеня; виявлення бактеріальної алергізації; 4) інструментальний — вивчення типу центральної гемодинаміки за допомогою біполярної реографії та встановлення порушень кровопостачання головного мозку методом реоенцефалографії; 5) статистичний — оцінка вірогідності здобутих показників.

Наукова новизна роботи. Визначені особливості патогенезу та запропонована й обґрунтована схема розвитку поліорганної недостатності при важкому гестозі. Вперше за допомогою бальної оцінки створено систему діагностики ступеня важкості органної та поліорганної недостатності та оцінки адекватності інтенсивної терапії в пацієнток із важким гестозом. Вперше при імунологічному обстеженні вагітних, роділей та породілей із важким гестозом встановлено аутоімунне ураження структур головного мозку та виявлено ступінь важкості ураження. Доведена наявність порушення функції гематоенцефалічного барєру у пацієнток із важким гестозом. Виявлено роль церебральної недостатності у формуванні ПОН при важкому гестозі та вплив її на перебіг захворювання. Вперше розроблено схему оцінки ступеня важкості гестозу за критеріями неврологічних порушень.

Практичне значення здобутих результатів. Розроблено бальну методику визначення ступеня важкості органної та поліорганної недостатності у пацієнток із важким гестозом, яка дозволяє, встановити шляхи посиндромної інтенсивної терапії в залежності від конкретної клінічної ситуації та оцінити її адекватність. Розроблено методику діагностики аутоімунного ураження головного мозку у вагітних, роділей та породілей із прееклампсією та еклампсією. На підставі проведених досліджень розроблено та впроваджено в практику методику неврологічного обстеження пацієнток із прееклампсією та еклампсією, що дозволяє діагностувати ступінь важкості гестозу в залежності від виявлених неврологічних дефіцитів.

Розроблені діагностичні критерії та запропоновані напрямки корекції інтенсивної терапії дозволяють підвищити ефективність лікування пацієнток із важким гестозом, а саме знизити частоту поліорганних порушень важкого і вкрай важкого ступеня (в пацієнток із ПЕ важкого ступеня з 24,4% і 3,12% до 0%, в пацієнток із еклампсією з 35,36% і 9,88% до 0%), збільшити відсоток пацієнток без ПОН (при ПЕ важкого ступеня до 63,4%, при еклампсії до 47,8%), внаслідок зниження частоти виникнення гострих порушень мозкового кровообігу з 6,2% до 1,5% та зниження відсотку розвитку еклампсії з 18,5% до 3,6% (за рахунок зниження відсотку післяпологової еклампсії з 7,4% до 0%, за даними ВОСЦЕАД).

Результати роботи впроваджено в методичних рекомендаціях: “Імунодіагностика ураження структур головного мозку у вагітних, роділей та породілей із важким гестозом”. Розроблені методи діагностики, інтенсивної терапії впроваджено в клінічну практику у Донецькому регіональному центрі охорони материнства і дитинства (акт на впровадження від 24.05.02р.), МЛ№3 м.Донецька (акт на впровадження від 10.02.02р.), пологових будинках м.м. Горлівки (акт на впровадження від 25.12.01р.), Шахтарська (акт на впровадження від 15.03.02р.), Макіївки (акт на впровадження від 12.04.02р.), Дебальцево (акт на впровадження від 15.05.02р.), Маріуполя (акт на впровадження від 10.03.02р.), Великоновоселкі (акт на впровадження від 25.04.02р.), Селідова (акт на впровадження від 25.05.02р.).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційна робота виконана автором самостійно на кафедрі анестезіології, інтенсивної терапії і медицини невідкладних станів ФПО Донецького державного медичного університету ім. М.Горького (ДонДМУ), на базі відділення виїзного обласного спеціалізованого центру екстреної акушерської допомоги Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання під керівництвом наукового керівника д.мед.н., професора В.І. Чернія. Усі клінічні, експериментальні, статистичні дослідження проведені автором особисто. Основна ідея дослідження належить автору дисертації. Співавторами, що значаться у списку опублікованих робіт з теми дисертації, здійснювалась науково-консультативна і науково-технічна допомога.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертаційної роботи доповідалися й обговорювалися на III національному конгресі (VII з’їзді) анестезіологів України (Одеса, 2000 р.), асоціації акушерів-гінекологів України (Івано-Франківськ, 2000 р.), міжнародної конференції нейрофізіологів, присвяченої ювілею кафедри фізіології ДонДМУ (Донецьк, 2001 р.); асоціації анестезіологів Донецької області (2001 р.); лікарських конференціях Донецького обласного реанімаційного центру (2000, 2001 р.р.). Дисертація пройшла апробацію на фаховому семінарі за спеціальністю 14.01.30 — анестезіологія та інтенсивна терапія — спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 Дніпропетровської державної медичної академії.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 15 робіт у наукових спеціалізованих виданнях (4 самостійно), у тому числі 9 робіт у виданнях, рекомендованих ВАК (з них самостійно 2 роботи), видана 1 монографія, отримано 3 деклараційних патенти України на винахід.

Обсяг та структура дисертації. Робота складається з вступу, 5 розділів (огляду літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділів власних досліджень), аналізу та узагальнення одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаної літератури. Дисертація викладена на 152 сторінках машинописного тексту, ілюстрована 37 таблицями і 16 рисунками. Перелік літератури містить 158 джерел (104 — кирилицею, 54 — латиницею). Ілюстрації, таблиці та покажчик використаних літературних джерел займають 42 сторінки машинописного тексту.

ОСНОВНА ЧАСТИНА

В основу роботи покладено дані рандомізованого контролюємого клінічного обстеження 195 вагітних, роділей та породілей, віком від 15 до 25 років після 24–25 тижня гестаційного періоду, які перебували на лікуванні у пологових будинках Донецької області та у Донецькому обласному клінічному територіальному медичному об'єднанні з 1997 по 2001 рік з приводу важкого гестозу. Залежно від ступеня важкості гестозу (за X МКХ) при надходженні до стаціонару пацієнтки були розділені на 4 групи: I — з прееклампсією (ПЕ) легкого ступеня важкості — 20 пацієнток; II — з ПЕ середнього ступеня важкості — 20 пацієнток; III — з ПЕ важкого ступеня — 140 пацієнток; IV — з еклампсією — 15 пацієнток. Контрольну групу склали 30 жінок з фізіологічною вагітністю після 22 тижня гестаційного періоду. На підставі проведеного динамічного комплексного обстеження пацієнток I–IV груп виявлено особливості патогенезу розвитку поліорганної недостатності при важкому гестозі та розроблено критерії адекватності і напрямки корекції інтенсивної терапії. На основі обстеження пацієнток контрольної групи проведена перевірка виявлених клініко-діагностичних закономірностей.

Обстеження пацієнток включало загальноклінічні, неврологічні, імунологічні та інструментальні дослідження. При аналізі клінічних та біохімічних показників крові і сечі враховували, що при вагітності в організмі жінки відбуваються певні зміни, на які спиралися при інтерпретації результатів.

Для встановлення неврологічного дефіциту досліджували тонус вегетативної нервової системи (за А.М.Вейном, 1998), оцінювали ступінь енцефалопатії (за шкалою Конна-Лібертала, 1983), виявляли відхілення нормальних рефлексів, а також появу патологічних (кистьових, ступневих, орального автоматизму), оцінювали ступінь непритомності (за шкалою GPCS, 1984). Стан клітинного імунітету оцінювали визначенням популяційного й субпопуляційного сполучення Т-клітин (CD 2, CD 4, CD 8), NK-клітин (CD 16) за допомогою відповідної тест-системи МКА (моноклональні антитіла). Стан В-системи імунітету — виявленням кількісного сполучення В-клітин (CD 22) з використанням МКА, визначенням кількості сумарних імуноглобулінів класів M, G, A (по Mancini et al., 1965), циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) у сироватці крові. Рівень системного запального відгуку оцінювали визначенням цитокінів: IL 2 (CD 25) — метод МКА, інтерлейкінів 1, 4, 6, 8 та фактору некрозу пухлин ФНП (TNF) за допомогою твердофазного імуноферментного аналізу (ІФА). Дослідження проводили згідно стандартного протоколу, що додається до набору реагентів. Для вирішення питання про можливість аутоімунного ураження головного мозку при важкому гестозі використовували реакцію імунолейколізу (РІЛ) із мозковими антигенами до загального мозку (АГ зм), кори великих півкуль (АГ к), гіпоталамуса (АГ г) і мозочка (АГ м). Для встановлення бактеріальної алергізації використовували РІЛ із бактеріальними антигенами до стафілококу, стрептококу, пневмококу та ентерококу. Стан фагоцитозу визначали за фагоцитарною активністю нейтрофілів, інтенсивністю фагоцитозу і за показником завершеного фагоцитозу (Коста Є.А., Стенко М.І., 1978). Бактеріцидну, біохімічно обумовлену, перекисну активність нейтрофілів досліджували в тесті відновлення нітросинього тетразоля вільним внутрішньоклітинним киснем (НСТ-тест) (Нагоєв В.С., Шубіч М.Г., 1981). Виразність волемічних та судинних розладів досліджували методом біполярної реографії (Kubicek, 1966). Визначали серцевий (СІ) і ударний (УІ) індекси, частоту серцевих скорочень (ЧСС), загальний периферичний опір судин (ЗПОС), середній артеріальний тиск (САТ). Методом реоенцефалографії (Ярулін Х.Х., 1967) визначали імпеданс, коефіцієнт асиметрії (КА), довжину хвиль і .

Комплексне обстежування пацієнток III–IV груп проводили при надходженні до стаціонару та на 1, 3, 6 і 9 добу лікування в післяпологовому періоді, всеосяжне імунологічне дослідження проводили в пацієнток III і IV груп при надходженні до стаціонару та на 9 добу лікування. Обстежування пацієнток I–II груп проводили при надходженні до стаціонару та на 9 добу післяпологового періоду.

Обробка результатів, здобутих у ході досліджень, а також їх графічна інтерпретація виконана за допомогою стандартного пакету прикладних ліцензійних програм “Offise Professional 97” і “Statistika for Windows” (версія 5.0.) фірми “StatSoft inc.”. Обчислювали значення середньої арифметичної (М), середнього квадратичного відхилення (), помилки визначення середньої арифметичної (m). З огляду на нечислену IV групу, рівень вагомості розходжень (р) порівнюваних групових середніх значень, обчислювали використовуючи критерій F — Фішера, який рекомендований для невеликих за обсягом вибірок [С.Гланд, 1998; Салатіч А.І., 1978]. Для визначення напрямку динаміки змін показників використовувався критерій знаків.

Результати власних досліджень. На підставі даних проведених досліджень було розроблено шкалу оцінки ступеня важкості поліорганної недостатності у вагітних, роділей та породілей (табл.1), з можливістю визначення за даною шкалою ступеня недостатності окремого органа чи системи, ступеня важкості поліорганної недостатності (ПОН), ступеня важкості гестозу та оцінки адекватності проведеної інтенсивної терапії (ІТ). Комплексне обстежування органів і систем пацієнток проводили за основними напрямками: центральна нервова система (ЦНС), серцево-судинна система (ССС), система дихання, печінка та система гемостазу, нирки, система імунітету. Для кожної системи виділені основні патогенетичні діагностичні критерії.

Для оптимізації оцінки ступеня важкості органної недостатності застосовували бальну оцінку: де 0 балів — нормальні середньо-статистичні показники; 1 бал — нормальні показники для вагітної жінки; 2–3 бали — показники, які компенсуються на тлі ІТ; 4–5 балів — показники, корекція яких утруднена або неможлива на тлі ІТ.

Оцінку ступеня важкості органної недостатності здійснювали за градацією: задовільний — коли показники знаходились у межах норми для вагітної жінки; компенсація — коли порушення функції органа чи системи компенсувалось діяльністю інших органів чи систем; субкомпенсація — коли компенсація функції органа чи системи можлива за допомогою ІТ; декомпенсація — коли компенсація порушення функції органа чи системи не можлива за допомогою ІТ і потребує протезування (штучна вентиляція легенів, еферентні засоби та ін.). За допомогою діагностичних критеріїв оцінювали ступінь важкості органної (по горизонталі) та поліорганної (по вертикалі) недостатності (табл.2).

Таблиця 1

Діагностичні критерії ступеня важкості органної та поліорганної недостатності в пацієнток із важким гестозом

Органи та системи | Ступінь недостатності

Задовіль-ний | Компенсо-ваний | Субкомпенсо-ваний | Декомпенсо-ваний

ЦНС |

ТДЕ ступінь | I

(1 бал) | I–II

(2 бали) | II–III

(4 бали) | IV

(5 балів)

РІЛ із нейро-антигенами,% | 15–20

(1 бал) | 20–25

(2 бали) | 25–30

(3 бали) | Більш 30

(4 бали)

ЦІК,

од.опт.г. | До 70

(0 балів) | 70–110

(1 бал) | 110–200

(2 бали) | 100(приРІЛ)

або 200

(3 бали)

ССС |

АТ середній,

мм рт.ст. | До 90

(0 балів) | До 100

(1 бал) | 100–130

(2 бали) | 130 або60

(3 бали)

ЧСС,

уд.у хв. | До 80

(0 балів) | До 100

(1 бал) | 100–110

(2 бали) | 110

(3 бали)

Тип гемодинаміки | Эу- або гіпер-кінетичний

(0 балів) | Гіперкіне-тичний

(0 балів) | Эу- або гіпокінетич-ний

(1 бал) | Гіпокінетичний

(2 бали)

ЗПОС,

дін/(с. см-5) | До 1500

(0 балів) | 1500

(0 балів) | 1500

(1 бал) | 2500

(2 бали)

Система дихання | Частота дихальних рухів,

ЧДР у хв. | До 20

(0 балів) | До 24

(1 бал) | 24–32

киснева підтримка

(4 бали) | ШВЛ

(5 балів)

Печінка та система

гемостазу

|

Загальний білок крові,г/л | До 65

(0 балів) | 60–65

(1 бал) | 60

(2 бали) | 50

(3 бали)

ПТІ,

% | 105–100

(0 балів) | 110–95

(1 бал) | 110 або 95

(2 бали) | 60

(3 бали)

АСТ/АЛТ |

1

(0 балів) | 1–1,3

(0 балів) | 1

(2 бали) | 0,5

(3 бали)

Білірубін

мкмоль/л | заг | 10–12

(0 балів) | До 30

(1 бал) | 30

(2 бали) | Приріст 10 на добу

(3 бали)

пр | 0

(0 балів) | 0–6

(0 балів) | 10

(4 бали) | Приріст 10 на добу

(5 балів)

Здатність зсі-датися крові за Лі -Уайтом, сек | 245–300

(1 бал) | 245–200

300–360

(2 бали) | 480 або 180

(3 бали) | 600

(4 бали)

АЧР,

сек | 102–109

(1 бал) | 115–65

(2 бали) | 65 або 115

(3 бали) | 130

(4 бали)

ТПГ,

сек | 308–320

(1 бал) | 250–600

(2 бали) | 600

(3 бали) | 800

(4 бали)

ДВЗ — синдром | -

(0 балів) | -

(1 бал) | +

(4 бали) | ++

(5 балів)

Закінчення табл. 1

Органи та системи | Ступінь недостатності

Задовіль-ний | Компенсо-ваний | Субкомпенсо-ваний | Декомпенсо-ваний

Нирки

| Діурез, мл/год | 50

(1 бал) | 40–60

(2 бали) | 20 або 200

(3 бали) | 10

(4 бали)

Білок сечі (разова пор-ція), г/л | До 0,03

(1 бал) | До 1

(2 бали) | 1,5

(3 бали) | 6

(4 бали)

Сечовина крові,

ммоль/л | До 7

(0 балів) | До 9

(1 бал) | 10

(2 бали) | 30

(3 бали)

Креатинін крові,

ммоль/л | До 0,1

(0 балів) | До 0,3

(1 бал) | До 0,8

(2 бали) | 0,8

(3 бали)

Імунна система |

Л І І | До 1,7

(1 бал) | До 3

(2 бали) | 5

(3 бали) | 1

(4 бали)

РІЛ із бактері-альними антигенами,% | 15–20

(0 балів) | 20–25

(1 бал) | 25–30

(2 бали) | 30

(3 бали)

Т — систе-ма | Тх | N

(1 бал) |

(2 бали) | N

(1 бал) |

(3 бали)

Тс |

(1 бал) |

(2 бали) |

(2 бали) |

(2 бали)

Тх / Тс | 1,57

(1 бал) |

(2 бали) |

(1 бал) |

(3 бали)

В — систе-ма | В лімф. | N

(0 балів) |

(1 бал) |

(2 бали) |

(2 бали)

Ig |

(1 бал) | N

(0 балів) |

(1 бал) |

(2 бали)

ММС | N

(0 балів) |

(1 бал) |

(2 бали) |

(5 балів)

Рівень цитокінів | N

(0 балів) |

(1 бал) |

(2 бали) |

(3 бали)

Таблиця 2

Оцінка ступеня важкості органної та поліорганної недостатності в пацієнток із важким гестозом

Органи та системи | Ступінь недостатності

Задовіль-ний | Компенсо-ваний | Субкомпенсо-ваний | Декомпенсо-ваний

ЦНС | 0–2 бали | 2–5 балів | 5–9 балів | 9–12 балів

ССС | 0 балів | 0–2 бали | 2–10 балів | 10–15 балів

Система дихання | 0 балів | 1 бал | 4 бали | 5 балів

Печінка та система гемостазу |

0–3 бали |

3–10 балів |

10–25 балів |

25–34 бали

Нирки | 0–2 бали | 2–6 балів | 6–10 балів | 10–14 балів

Імунна система | 0–5 балів | 5–12 балів | 12–16 балів | 16–27 балів

Кількість балів | 0–10 | 10–30 | 30–50 | 50–80

Ступінь важкості ПОН | Норма | Легкий ступінь | Середній ступінь | Важкий ступінь

Більш, ніж 80 балів — вкрай важкий ступінь

Ступінь важкості гестозу | Норма або ПЕ легкого ступеня | ПЕ середнього ступеня | ПЕ важкого ступеня | Еклампсія

У 92% пацієнток I групи не було виявлено поліорганних порушень; у 67% пацієнток II групи виявлявся легкий ступінь ПОН та у 33% — ПОН середнього ступеня. Найбільш важкий загальний стан визначався у пацієнток III та IV груп, які знаходились на лікуванні у палатах або відділеннях інтенсивної терапії, що було обумовлено ступенем ПОН. У пацієнток III групи легкий ступінь ПОН визначався у 27,88%, середній — у 44,6%, важкий — у 24,4% та вкрай важкий — у 3,12%. В IV досліджуваній групі ПОН легкого ступеня був виявлений у 14,6%, середнього ступеня — у 40,16%, важкого ступеня — у 35,36% та у 9,88% жінок відзначався вкрай важкий ступень ПОН.

У 80% жінок II групи, 90% жінок III групи та у 100% жінок IV групи важкість стану відзначалась суб- або декомпенсацією ЦНС, а у 25% пацієнток I групи недостатність ЦНС була практично одиничною патологічною ознакою гестозу при надходженні до стаціонару. В зв’язку з цим, були визначені ведучі розлади центральної та вегетативної нервової систем, об'єднані терміном токсико — дисциркуляторна енцефалопатія (ТДЕ). Розроблено комплексну оцінку ступеня важкості гестозу за критеріями неврологічних порушень, де при ПЕ легкого ступеня визначалась ТДЕ I ступеня, при ПЕ середнього ступеня — ТДЕ I–II ст., при ПЕ важкого ступеня — ТДЕ II–III ст, при еклампсії — III–IV ст. Як один з механізмів розвитку ТДЕ у пацієнток із гестозом, нами була вивчена можливість аутоімунного ураження головного мозку при цій патології (табл.3). Виявлено, що при зростанні ступеня аутоімунного ураження нейротканини зростав ступінь важкості гестозу та ступінь важкості ТДЕ. При виявленні алергізації до нейротканини констатували порушення захисної функції ГЕБ. При ПЕ легкого ступеня функція ГЕБ відносно збережена та визначалася фонова і легкого ступеня алергізація до аутонейротканини, при ПЕ середнього ступеня і важкого — спостерігався прорив ГЕБ та сильний ступінь аутоалергізації, а при еклампсії було визначено тотальне порушення захисної функції ГЕБ з аутоімунним ураженням структур головного мозку сильного ступеня. За рівнем антитіл до антигенів із ділянок головного мозку визначали локалізацію прориву ГЕБ з прогнозуванням наступного аутоімунного ураження відповідної зони головного мозку.

Таблиця 3

Показники аутоалергізації до мозкової тканини (РІЛ), її ступеня (ЦІК) та ступеня важкості ТДЕ в пацієнток із важким гестозом при надходженні до стаціонару

Групи пацієнток | Показники РІЛ із нейроантигенами, % | ЦІК | Ступінь ТДЕ, %

АГ ом | АГ к | АГ м | АГ г | од.опт.густ | Нор-ма | I | II | III | IV

Контроль (n=30) | 13,90,8 | 13,20,8 | 13,20,8 | 13,20,8 | 60,52,13 | 100 | - | - | - | -

I (n=20) | 20,36,1* | 5,50,86** | 17,33,2* | 8,52,02* | 405,7* | 60 | 40,0 | - | - | -

II (n=20) | 27,67,5* | 23,68,4* | 31,86,1# | 32,23,5& | 123,414,5* | 20 | 35,0 | 40 | 5 | -

III (n=140) | 23,61,5* | 24,31,7* | 24,21,5* | 29,811& | 187,64,1* | 10 | 10,4 | 45 | 30 | 4,6

IV (n=15) | 36,51,9* | 31,53,3** | 32,63,3# | 31,52,5& | 741,67* | - | 10,0 | 33,8 | 40 | 16,2

Примітки: *р 0,05, у порівнянні з контрольною групою

** р 0,05, у порівнянні з II , III групою

#р 0,05, у порівнянні з I и III групою

& р 0,05, у порівнянні з I групою

Динаміку аутоімунного процесу оцінювали за допомогою реакції урахування ЦІК. При цьому, високий рівень аутоалергізації до нейротканини за даними РІЛ та низький рівень ЦІК характеризували важку ступінь аутоімунного ураження, коли при відсутності циркуляції імунних комплексів, імунний процес йшов у нейротканині. Підвищення рівня ЦІК та зниження рівня РІЛ на тлі ІТ корелювали з поліпшенням загального стану пацієнток та зниженням ступеня важкості ТДЕ.

З огляду на патогенез розвитку ПОН та ССЗВ ми вивчали імунні порушення, супроводжуючі важкий гестоз. У 15% пацієнток III групи та 45% пацієнток IV групи визначалась субкомпенсована недостатність імунної системи. У 5% пацієнток з еклампсією визначалась її декомпенсація.

Ознаками ССЗВ у пацієнток III групи ми вважали підвищення рівнів ФНП до 17128,45 пкг/мл, IL6 — до 105,6338,02 пкг/мл, IL1 — до 405,0878,52 пкг/мл, IL8 — до 476,73130,4 пкг/мл (“медіаторну пожежу”), а стан імунної системи оцінювали, як “фазу напруги” з тенденцією до імунодефіциту, що характеризувалося підвищенням рівнів Т-загальних лімфоцитів до 1,510,16 г/л, співвідношення Тх/Тс до 1,860,3, В-лімфоцитів до 0,380,06 г/л, на тлі знижених показників IL2 до 181,85% та NK-клітин до 0,210,04г/л. При цьому підвищення рівнів алергізації за даними РІЛ з бактеріальними антигенами (до середнього ступеня), високі рівні ЛІІ (2,70,3), НСТ-тесту (21,061,63%), лізоциму (9,090,41г/л), Ig G (11,220,8г/л) характеризували наявність існування, поруч з аутоімунною, бактеріальної ланки (хронічного походження) стимуляції ССЗВ при ПЕ важкого ступеня.

Ознаками ССЗВ у пацієнток IV групи було також підвищення рівнів ФНП до 90,8813,23 пкг/мл, IL6 — до 56,69,3 пкг/мл, IL1 — до 26372,92 пкг/мл, але це підвищення було незначним у порівнянні з III групою. Це обумовлювалось станом імунної системи, який характеризувався як імунодефіцит або “фаза катаболізму”, коли спостерігалося зниження рівнів IL8 до 19,163,1%, IL2 — до 14,22,18%, кількості Т-загальних лімфоцитів до 0,520,05 г/л (з високим співвідношенням Тх/Тс до 2,180,39), NK-клітин до 0,090,03 г/л, В-лімфоцитів до 0,090,01 г/л. На цьому тлі значно високий рівень ЛІІ (5,20,9), підвищення рівнів Ig M (на тлі В-імунодефіциту) до 1,090,23 г/л, НСТ-тесту до 31,91,97% у сукупності з високім рівнем алергізації за даними РІЛ до стрептококу (29,51,2%), характеризувало наявність існування бактеріальної ланки (гострого походження) стимуляції ССЗВ і у пацієнток з еклампсією.

Таким чином, ми припускаємо, що патогенез розвитку ССЗВ при важкому гестозі має як аутоімунну, так і бактеріальну стимуляцію, а виявлені зміни характеризувалися як “загроза розвитку септичного процесу” [за А.Л.Костюченком, 2000] у пацієнток з важким гестозом.

Розвиток синдрому ПОН при важкому гестозі з розладом в органах та системах ми розглядали під кутом аутоімунного ураження головного мозку з порушенням провідної імунонейроендокринної та адренергічної регуляції, враховуючи цитотоксичний вплив цитокінів (рис.1).

При цьому, розвиток недостатності функцій печінки та системи гемостазу субкомпенсованого (у 10% пацієнток ІІІ та ІV групи) або декомпенсованого (у 2% пацієнток ІІІ групи та 5% пацієнток ІV групи) ступеня обумовлював розвиток синдрому ДВЗ, який посилював ступінь ПОН у цих жінок.

Згідно з припускаємих особливостей патогенезу ПОН у пацієнток з важким гестозом, ступінь важкості ТДЕ адекватно відображував зміну загального стану пацієнток на тлі ІТ (рис.1). Зниження ж ступеня важкості ТДЕ було можливим тільки за рахунок ліквідації провідних патологічних впливів: аутоімунного ураження головного мозку, ССЗВ, ДВЗ-синдрому та їх патологічних проявів: загального артеріолоспазму, системного ендотеліозу та загрози септичного процесу.

Інтенсивну терапію призначали з урахуванням виявлення індивідуальних особливостей органних порушень, використовуючи розроблену шкалу діагностики ступеня важкості поліорганних порушень в пацієнток із важким гестозом (табл.4).

Рис. 1. Патофізіологічні особливості розвитку ПОН при важкому гестозі

Переривання вагітності (за акушерськими показаннями) у періоді до 6–12 годин з моменту надходження до стаціонару шляхом операції кесаріва розтину було проведено у 88,7% пацієнток III групи, та у 86,7% пацієнток IV групи. Тому, враховуючи акушерську сітуацію з необхідністю негайного переривання вагітності, інтенсивна терапія пацієнткам III та IV груп призначалась вже в передпологовому/передопераційному періоді. Адекватність призначеної ІТ досліджували в післяпологовому (післяопераційному) періоді. Для оцінки адекватності інтенсивної терапії провідною була зміна кількості балів від початкових показників по горизонталі та по вертикалі (табл.1,2). При зниженні кількості балів оцінювали терапію як адекватну, при підвищенні — як неадекватну та корегували її посиндромною ІТ (за показниками органної недостатністі).

Таблиця 4

Провідні напрямки ІТ та оцінка її адекватності в пацієнток із важким гестозом

Органи, системи та термін початку ІТ за балами | Провідні напрямки інтенсивної терапії | Клініко-діагностичні критерії адекватності

ЦНС

Більш, ніж 5 балів | Замісна терапія недостатності блакитної плями — клофелін (до 0,3 мг/добу); відновлення захисної функції ГЕБ — дексаметазон (0,1–0,5 мг/кг/добу); поліпшення кровопостачання головного мозку — актовегін (4–16 мг/кг/доб); посилення анаболічної функції астроглі — СЗП, ноотропи. | 1) зниження ступеня ТДЕ;

2) зниження рівня РІЛ з нейроантигенами менш, ніж 25%;

3) рівень ЦІК менш, ніж 110 од.опт.г.

4) поліпшення показників РЕГ

ССС

Більш, ніж 2 бали | Магнезіальна терапія, інфузія нітроглі-церину (12,5 мкг/хв); відновлення онкотичного стану крові; об’єм інфузійної терапії — індивідуально за показниками ЦГД та темпу діурезу, якість — за співвідношенням розчинів

білки : колоїди : глюкоза : сольові

= 1,5 : 1 : 1 : 1,5 | 1) тип гемодинаміки еу-або гіперкинетич-ний;

2) зниження ЗПОС;

3) ЧСС менш, ніж 100 за хв.;

4) АТ середній менш, ніж 100 мм.рт.ст.

Система дихання

Більш, ніж 4 бали | Киснева підтримка або ШВЛ до регресії набряку головного мозку та порушень ССС | 1) ЧДР менш, ніж 24 за хв.

Печінка та система гемостазу

Більш, ніж 10 балів | СЗП (як донатор білків, факторів зсування, фібринолітичних складових, природних антикоагулянтів, антипротеаз і антитромбіну III); запобігання розвитку ДВЗ-синдрому (стандартна терапія) | 1) білок крові більш, ніж 60 г/л;

2) відсутність проявів ДВЗ-синдрому;

3) стабілізація гемостазіограми

Нирки

Більш, ніж 6 балів | Поліпшення мікроциркуляції — пентоксіфілін (2–3мг/кг/доб); захист ниркового епітелія — ліпін (10–70 мг/кг/доб); корекція порушень ССС; нормалізація ОЦК | 1) діурез 40–60 мл/год;

2) білок сечі у разовій порції менш, ніж 1 г/л

Імунна система

Більш, ніж 12 балів | Емпірична антибактеріальна терапія — цефалоспоріни ІІІ (цефтріаксон), амікацин, метранідазол; відновлення онкотичного стану; при підвищенні рівня ЦІК більш, ніж 200 од.опт.г.— еферентні засоби | 1) зниження рівня РІЛ з бактеріальними антигенами менш, ніж 25%;

2) підвищення рівнів IL2 та IL4;

3) зниження рівнів IL6 та IL8

4) стабілізація імунограми

При цьому в пацієнток III групи вірогідне поліпшення показників гемодинаміки з регресією проявів ниркової недостатності відзначалося на 1 добу лікування в післяпологовому періоді, вірогідне ж поліпшення загального стану, що відбивалось зниженням ступеня важкості ТДЕ, відбувалося не раніше 3–4 доби, зі стабілізацією стану до 6 доби. У пацієнток IV групи період до 3 доби ІТ післяпологового періоду можна вважати найбільш критичним (ізолінія в динаміці показників). Вірогідна ж тенденція до поліпшення спостерігалася не раніше 6 доби, зі стабілізацією стану не раніше 9 доби.

Таким чином, розроблені клініко — діагностичні методики дозволили адекватно оцінити важкість стану пацієнток на етапах інтенсивної терапії і обрати на їхній основі найбільш раціональні лікувально-тактичні заходи, дозволяючі підвищити ефективність і поліпшити результати терапії пацієнток із важким гестозом (рис.2).

Рис.2. Динаміка зміни ступеня важкості поліорганних порушень у пацієнток із ПЕ важкого ступеня та еклампсією на тлі ІТ

ВИСНОВКИ.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ.

1.

2.

3.

4.

5.